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Continuidade de Cuidados em
Situações Complexas
20/4/2018
António José Lopes de Almeida (Lisboa)
|Enfermeiro; Mestre em Enfermagem|
Enfermeiro – Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente de Neurocríticos, Hospital
de São José, CHLC, Lisboa
Professor Assistente Convidado – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL)
Vogal Representante da Secção de Enfermagem - Sociedade Portuguesa de Cuidados
Intensivos (SPCI)
Continuity of Care in Complex Situations
Por onde começar?
Continuity of Care in Complex Situations
Continuity of Care in Complex Situations
Temas a debater
• Doente critico
• Preparação do regresso a casa
• Planeamento da alta
– Conceito
– Tipos de alta
• Enfermagem e a dificuldade no planeamento da
alta
• A continuidade dos cuidados domicilio
– Conceito de prestado de cuidados ou cuidados
informal
Continuity of Care in Complex Situations
Continuity of Care in Complex Situations
Continuity of Care in Complex Situations
Continuity of Care in Complex Situations
Continuity of Care in Complex Situations
Continuity of Care in Complex Situations
Continuity of Care in Complex Situations
Pensar Enfermagem Vol. 19 N.º 1 1º Semestre de 2015
Estratégias utilizadas pelos enfermeiros na interação
com a Família da Pessoa em Situação crítica
Apoiar no Luto
•Permitir presença nos últimos momentos de
vida/despedida;
•Facultar apoio espiritual;
•Fornecer medicação calmante;
Promover a Presença
•Flexibilidade no horário de visitas;
•Incentivo verbal à presença;
•Conforto físico (cadeiras, wc, etc...)
Comunicar Eficazmente
•Relação Empática;
•Respeitar a confidencialidade;
•Escutar preocupações;
•Apoio emocional;
Participar no Cuidado
•Permitir toque e manifestações de carinho;
•Colaborar na higiene bucal, gestão da dor,
alimentação, mobilizações e cinesioterapia
respiratória;
•Incentivar a comunicação verbal para a
orientação na pessoa,
•tempo e espaço.
Ciência & Saúde Coletiva, 22(3):841-853, 2017
A continuidade de cuidados de saúde
na perspectiva dos utentes
A continuidade de cuidados garante a melhoria da qualidade dos cuidados
prestados, contribui para a diminuição dos custos e apresenta-se como
uma estratégia adequada e uma política a seguir pelos serviços de saúde
O sistema de saúde assenta nos Cuidados de Saúde Primários (CSP),
devendo estes situar-se junto das comunidades. São o primeiro nível de
contacto com o SNS para os indivíduos, família e comunidade
A continuidade de cuidados de saúde
na perspetiva dos utentes
É um direito dos cidadãos que assume ainda maior relevo quando estes
requerem cuidados/intervenções multiprofissionais dirigidos para as
situações crónicas ou complexas de que são portadores
A continuidade de cuidados de saúde
na perspectiva dos utentes
A continuidade dos cuidados inicia-se no serviço onde a pessoa é atendida,
o que exige a necessidade de se efectivarem contactos e de
operacionalizar a preparação precoce da alta
Neste contexto, a família é um elo fundamental pelo que é necessário
reflectir acerca da informação prestada e o modo de o fazer, dado o
estado de vulnerabilidade da família
Pessoa
Comunidade
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Continuity of Care in Complex Situations
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Ciência & Saúde Coletiva, 22(3):841-853, 2017
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Dimensões da Continuidade de
Cuidados
Continuidade da Relação
Continuidade da Informação
Continuidade da Gestão
Continuidade Longitudinal
Continuidade Flexível
Dimensões da Continuidade de
Cuidados
Continuidade da Relação
Dimensão: Vínculo médico/enfermeiro-utente
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Continuidade da Informação
Continuidade da Gestão
Continuidade Longitudinal
Continuidade Flexível
Continuidade do
Relacionamento (por
vezes referido como
interpessoal) – quando
há uma contínua
relação terapêutica
entre um utente e um
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cuidados
Dimensões da Continuidade de
Cuidados
Continuidade da Relação
Dimensão: Vínculo médico/enfermeiro-utente
Dimensão: Vínculo especialista-utente
Continuidade da Informação
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Continuidade da Gestão
Continuidade Longitudinal
Continuidade Flexível
quando a informação, a
partir de anteriores
eventos e circunstâncias
pessoais, é usada para
garantir a continuidade
dos cuidados
Dimensões da Continuidade de
Cuidados
Continuidade da Relação
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Continuidade da Informação
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Continuidade Longitudinal
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DE
ALTAS
Alta hospitalar
Consiste no “fim da permanência
do doente num estabelecimento
de saúde com internamento,
resultante de uma das seguintes
situações: saída com parecer
médico favorável, óbito e saída
contra parecer médico”.
Na saída com parecer médico
favorável está incluída a saída para
o domicílio, ambulatório do
estabelecimento de saúde ou
transferência para outra
instituição
(Instituto Nacional de Estatística (INE), 2005).
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Alta hospitalar
A alta hospitalar é definida como a saída dos doentes que estiveram pelo
menos uma noite no hospital, onde estão incluídos os óbitos ocorridos
durante este período
A taxa de alta hospitalar representa o número de doentes que saíram do
hospital após receberem cuidados de saúde e é considerada um importante
indicador da atividade hospitalar
(OCDE, 2012)
Destino após a alta (do internamento)
Taxa de
duração em
cuidados
agudos -
OCDE 2015
OCDE 2015 – taxa de alta hospitalar
Conclusões:
Constata-se que é importante
implementar um plano integrado de
preparação da alta hospitalar, a iniciar-
se no momento da admissão, que
envolva toda a equipa multidisciplinar,
o doente e a sua família.
Isto permitirá diminuir a duração do
internamento, reduzir os custos a ele
inerentes e minimizar os efeitos
negativos que resultam de uma
hospitalização
O planeamento de Alta Hospitalar, quando bem realizado,
promove melhorias na saúde da pessoa e diminuições do
numero de reinternamentos hospitalares
Delfini MG, Miyoshi NSB, Alves D. Consenso de dados mínimos: Instrumento essencial na transição de pacientes. RESC 2015 Abr;2(4):e94.
A alta hospitalar é um processo e não um
evento isolado. Deve envolver o
desenvolvimento e a implementação de
um plano para facilitar a transferência do
doente do hospital para um local
apropriado. Enquanto a maioria das
pessoas recebe tratamento hospitalar e
posteriormente retorna à sua vida
habitual, uma percentagem de pessoas
necessita de cuidados adicionais
01
(Health & Social Care Joint Unit and
Change Agents Team, 2003)
Alta Hospitalar
Alta Hospitalar
Uma adequada gestão da alta
hospitalar é essencial para a
satisfação do doente, a
qualidade dos cuidados e para
a disponibilidade de camas,
para internamentos eletivos
ou situações de emergência
01
(The Health Boards Executive,
2003)
Alta Hospitalar
O Plano de Alta consiste, tal como o nome
indica, na criação de um plano de alta
individual para o doente, antes da saída
deste do hospital, com a finalidade da
promoção da continuidade dos cuidados,
de contenção de custos hospitalares e de
contribuição para os resultados de saúde
do indivíduo, permitindo assim uma
integração entre os diferentes níveis de
cuidados
01
(Shepperd et al,. 2008)
DGS (2004)
As necessidades físicas e
psicossociais do doente e do
cuidador após a alta hospitalar
devem ser avaliadas o mais
precocemente possível.
O doente, o cuidador e os
profissionais devem delinear
em conjunto um plano de
cuidados a cumprir e fazer uma
previsão dos equipamentos,
serviços de apoio e
compromissos que serão
necessários.
Deve ainda ser referenciada
uma pessoa de contacto (no
hospital ou na comunidade)
para o fornecimento de
respostas a questões
relacionadas com o pós-alta
hospitalar.
Referenciação do
doente critico na REDE
Referenciação de
Utentes
Hospital Comunidade
Centro de saúde:
• Médico
• Enfermeiro
• Assistente social
Equipa de Gestão de
altas (EGA)
RNCCI
Equipa coordenadora
local (ECL)
Ministérios do Trabalho
e da Solidariedade
Social e da Saúde
Comunidade =
domicilio, hospital
privado ou outro local
de residência
CRITÉRIOS DE
REFERENCIAÇÃO
NA RNCCI
Frequência da prestação de cuidados
domiciliários superior a uma vez por dia
Prestação de cuidados domiciliários que
exceda 1h e 30 minutos por dia e pelo menos
três dias por semana
Necessidades de cuidados domiciliários, para
além dos dias úteis ou fora do horário
compreendido entre as 8 h e as 20 h
Necessidade de cuidados que requeira um
grau de diferenciação que exceda a equipa
básica, por ex. Fisioterapia, Psicologia, Terapia
Ocupacional
Transição
de
Cuidados
Para todos os doentes, com exceção
daqueles que são transferidos para uma
unidade de cuidados continuados, o
momento da alta é um momento de
transição do hospital para casa, que
envolve uma transferência de
responsabilidade da equipa de cuidados
de saúde secundários para a de primários
(Kripalani et al., 2007).
Continuity of Care in Complex Situations
Continuity of Care in Complex Situations
INFORMAÇÃO versus
COMUNICAÇÃO
Qualidade da nota
de alta
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utilizados de
forma
eficaz, os
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alta
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readmissões
hospitalares
HOSPITAL DOMICILIO
INFORMAÇÃO
ADEQUADA
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Investigador Michael Helfenbein Universidade de Yale
PREPARAÇAO DO REGRESSO A
CASA
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Nutrição
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Continuity of Care in Complex Situations
Cuidar no domicílio face às
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Enfermeiro de familia
Enfermeiro Especialista em Enfermagem de
Saúde Familiar
Papel do enfermeiro
De entre as competências apontam-se:
• Considera a família como unidade de cuidados, promove a capacitação da mesma face às exigências e
especificidades do seu desenvolvimento;
• Reconhece a complexidade do sistema familiar, considerando as suas propriedades de globalidade e
auto organização, que lhe confere uma organização estrutural específica;
• Concebe a família como uma unidade em transformação, sujeita a transições normativas decorrentes
dos seus processos de desenvolvimento inerentes ao ciclo vital;
• Considera a família como unidade de cuidados, focaliza-se tanto na família como um todo, quanto nos
seus membros individualmente, prestando cuidados específicos nas diferentes fases do ciclo de vida da
família;
• Realiza a avaliação, qualquer que seja o contexto da prestação de cuidados à família, nas dimensões
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Continuity of Care in Complex Situations
Papel do enfermeiro
Reduz as readmissões e agiliza a coordenação do
atendimento, ao mesmo tempo em que oferece
alternativas para o atendimento
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Continuity of Care in Complex Situations
Telesaúde
O Telesaúde irá abranger todos os aspectos da saúde e será parte
integrante do relacionamento doente/profissional de saúde
tecnologia que melhora a coordenação dos cuidados pós-alta em um continuum de cuidados cada vez adequado
Telesaúde
Pode melhorar a qualidade de atendimento ao doente
Pode colmatar a qualidade das notas de alta com conteúdo
insuficiente
No acompanhamento dos doentes crónicos, os enfermeiros podem
controlar diversos detalhes do dia-a-dia do tratamento, incluindo
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retorno a consultas. Conversando com a pessoa podem ainda passar
orientações sobre saúde e nutrição, de acordo com o tipo de doença
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que identificar o início de alguma complicação
Continuity of Care in Complex Situations
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Continuity of Care in Complex Situations
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Continuity of Care in Complex Situations
Obrigado
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  • 1. Continuidade de Cuidados em Situações Complexas 20/4/2018 António José Lopes de Almeida (Lisboa) |Enfermeiro; Mestre em Enfermagem| Enfermeiro – Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente de Neurocríticos, Hospital de São José, CHLC, Lisboa Professor Assistente Convidado – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL) Vogal Representante da Secção de Enfermagem - Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (SPCI)
  • 6. Temas a debater • Doente critico • Preparação do regresso a casa • Planeamento da alta – Conceito – Tipos de alta • Enfermagem e a dificuldade no planeamento da alta • A continuidade dos cuidados domicilio – Conceito de prestado de cuidados ou cuidados informal
  • 14. Pensar Enfermagem Vol. 19 N.º 1 1º Semestre de 2015
  • 15. Estratégias utilizadas pelos enfermeiros na interação com a Família da Pessoa em Situação crítica Apoiar no Luto •Permitir presença nos últimos momentos de vida/despedida; •Facultar apoio espiritual; •Fornecer medicação calmante; Promover a Presença •Flexibilidade no horário de visitas; •Incentivo verbal à presença; •Conforto físico (cadeiras, wc, etc...) Comunicar Eficazmente •Relação Empática; •Respeitar a confidencialidade; •Escutar preocupações; •Apoio emocional; Participar no Cuidado •Permitir toque e manifestações de carinho; •Colaborar na higiene bucal, gestão da dor, alimentação, mobilizações e cinesioterapia respiratória; •Incentivar a comunicação verbal para a orientação na pessoa, •tempo e espaço.
  • 16. Ciência & Saúde Coletiva, 22(3):841-853, 2017
  • 17. A continuidade de cuidados de saúde na perspectiva dos utentes A continuidade de cuidados garante a melhoria da qualidade dos cuidados prestados, contribui para a diminuição dos custos e apresenta-se como uma estratégia adequada e uma política a seguir pelos serviços de saúde O sistema de saúde assenta nos Cuidados de Saúde Primários (CSP), devendo estes situar-se junto das comunidades. São o primeiro nível de contacto com o SNS para os indivíduos, família e comunidade
  • 18. A continuidade de cuidados de saúde na perspetiva dos utentes É um direito dos cidadãos que assume ainda maior relevo quando estes requerem cuidados/intervenções multiprofissionais dirigidos para as situações crónicas ou complexas de que são portadores
  • 19. A continuidade de cuidados de saúde na perspectiva dos utentes A continuidade dos cuidados inicia-se no serviço onde a pessoa é atendida, o que exige a necessidade de se efectivarem contactos e de operacionalizar a preparação precoce da alta Neste contexto, a família é um elo fundamental pelo que é necessário reflectir acerca da informação prestada e o modo de o fazer, dado o estado de vulnerabilidade da família
  • 24. Ciência & Saúde Coletiva, 22(3):841-853, 2017
  • 26. Dimensões da Continuidade de Cuidados Continuidade da Relação Continuidade da Informação Continuidade da Gestão Continuidade Longitudinal Continuidade Flexível
  • 27. Dimensões da Continuidade de Cuidados Continuidade da Relação Dimensão: Vínculo médico/enfermeiro-utente Dimensão: Vínculo especialista-utente Continuidade da Informação Continuidade da Gestão Continuidade Longitudinal Continuidade Flexível Continuidade do Relacionamento (por vezes referido como interpessoal) – quando há uma contínua relação terapêutica entre um utente e um ou mais prestadores de cuidados
  • 28. Dimensões da Continuidade de Cuidados Continuidade da Relação Dimensão: Vínculo médico/enfermeiro-utente Dimensão: Vínculo especialista-utente Continuidade da Informação Dimensão: Transferência de informação clínica Continuidade da Gestão Continuidade Longitudinal Continuidade Flexível quando a informação, a partir de anteriores eventos e circunstâncias pessoais, é usada para garantir a continuidade dos cuidados
  • 29. Dimensões da Continuidade de Cuidados Continuidade da Relação Dimensão: Vínculo médico/enfermeiro-utente Dimensão: Vínculo especialista-utente Continuidade da Informação Dimensão: Transferência de informação clínica Continuidade da Gestão Dimensão: Coerência/Consistência dos cuidados Dimensão: Acessibilidade entre os diferentes níveis Continuidade Longitudinal Continuidade Flexível quando há uma consistente abordagem para gerir os cuidados de saúde de um utente respondendo à sua mudança de necessidades
  • 35. Alta hospitalar Consiste no “fim da permanência do doente num estabelecimento de saúde com internamento, resultante de uma das seguintes situações: saída com parecer médico favorável, óbito e saída contra parecer médico”. Na saída com parecer médico favorável está incluída a saída para o domicílio, ambulatório do estabelecimento de saúde ou transferência para outra instituição (Instituto Nacional de Estatística (INE), 2005). Alta hospitalar Consiste no “fim da permanência do doente num estabelecimento de saúde com internamento, resultante de uma das seguintes situações: saída com parecer médico favorável, óbito e saída contra parecer médico”. Na saída com parecer médico favorável está incluída a saída para o domicílio, ambulatório do estabelecimento de saúde ou transferência para outra instituição (Instituto Nacional de Estatística (INE), 2005).
  • 36. Alta hospitalar A alta hospitalar é definida como a saída dos doentes que estiveram pelo menos uma noite no hospital, onde estão incluídos os óbitos ocorridos durante este período A taxa de alta hospitalar representa o número de doentes que saíram do hospital após receberem cuidados de saúde e é considerada um importante indicador da atividade hospitalar (OCDE, 2012)
  • 37. Destino após a alta (do internamento)
  • 39. OCDE 2015 – taxa de alta hospitalar
  • 40. Conclusões: Constata-se que é importante implementar um plano integrado de preparação da alta hospitalar, a iniciar- se no momento da admissão, que envolva toda a equipa multidisciplinar, o doente e a sua família. Isto permitirá diminuir a duração do internamento, reduzir os custos a ele inerentes e minimizar os efeitos negativos que resultam de uma hospitalização
  • 41. O planeamento de Alta Hospitalar, quando bem realizado, promove melhorias na saúde da pessoa e diminuições do numero de reinternamentos hospitalares Delfini MG, Miyoshi NSB, Alves D. Consenso de dados mínimos: Instrumento essencial na transição de pacientes. RESC 2015 Abr;2(4):e94.
  • 42. A alta hospitalar é um processo e não um evento isolado. Deve envolver o desenvolvimento e a implementação de um plano para facilitar a transferência do doente do hospital para um local apropriado. Enquanto a maioria das pessoas recebe tratamento hospitalar e posteriormente retorna à sua vida habitual, uma percentagem de pessoas necessita de cuidados adicionais 01 (Health & Social Care Joint Unit and Change Agents Team, 2003) Alta Hospitalar
  • 43. Alta Hospitalar Uma adequada gestão da alta hospitalar é essencial para a satisfação do doente, a qualidade dos cuidados e para a disponibilidade de camas, para internamentos eletivos ou situações de emergência 01 (The Health Boards Executive, 2003)
  • 44. Alta Hospitalar O Plano de Alta consiste, tal como o nome indica, na criação de um plano de alta individual para o doente, antes da saída deste do hospital, com a finalidade da promoção da continuidade dos cuidados, de contenção de custos hospitalares e de contribuição para os resultados de saúde do indivíduo, permitindo assim uma integração entre os diferentes níveis de cuidados 01 (Shepperd et al,. 2008)
  • 45. DGS (2004) As necessidades físicas e psicossociais do doente e do cuidador após a alta hospitalar devem ser avaliadas o mais precocemente possível. O doente, o cuidador e os profissionais devem delinear em conjunto um plano de cuidados a cumprir e fazer uma previsão dos equipamentos, serviços de apoio e compromissos que serão necessários. Deve ainda ser referenciada uma pessoa de contacto (no hospital ou na comunidade) para o fornecimento de respostas a questões relacionadas com o pós-alta hospitalar.
  • 47. Referenciação de Utentes Hospital Comunidade Centro de saúde: • Médico • Enfermeiro • Assistente social Equipa de Gestão de altas (EGA) RNCCI Equipa coordenadora local (ECL) Ministérios do Trabalho e da Solidariedade Social e da Saúde Comunidade = domicilio, hospital privado ou outro local de residência
  • 48. CRITÉRIOS DE REFERENCIAÇÃO NA RNCCI Frequência da prestação de cuidados domiciliários superior a uma vez por dia Prestação de cuidados domiciliários que exceda 1h e 30 minutos por dia e pelo menos três dias por semana Necessidades de cuidados domiciliários, para além dos dias úteis ou fora do horário compreendido entre as 8 h e as 20 h Necessidade de cuidados que requeira um grau de diferenciação que exceda a equipa básica, por ex. Fisioterapia, Psicologia, Terapia Ocupacional
  • 49. Transição de Cuidados Para todos os doentes, com exceção daqueles que são transferidos para uma unidade de cuidados continuados, o momento da alta é um momento de transição do hospital para casa, que envolve uma transferência de responsabilidade da equipa de cuidados de saúde secundários para a de primários (Kripalani et al., 2007).
  • 53. Qualidade da nota de alta Quando utilizados de forma eficaz, os resumos de alta reduzem as readmissões hospitalares
  • 58. Cuidar no domicílio face às exigências da transição
  • 59. Enfermeiro de familia Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Familiar
  • 60. Papel do enfermeiro De entre as competências apontam-se: • Considera a família como unidade de cuidados, promove a capacitação da mesma face às exigências e especificidades do seu desenvolvimento; • Reconhece a complexidade do sistema familiar, considerando as suas propriedades de globalidade e auto organização, que lhe confere uma organização estrutural específica; • Concebe a família como uma unidade em transformação, sujeita a transições normativas decorrentes dos seus processos de desenvolvimento inerentes ao ciclo vital; • Considera a família como unidade de cuidados, focaliza-se tanto na família como um todo, quanto nos seus membros individualmente, prestando cuidados específicos nas diferentes fases do ciclo de vida da família; • Realiza a avaliação, qualquer que seja o contexto da prestação de cuidados à família, nas dimensões estrutura, desenvolvimento e funcionamento;
  • 62. Papel do enfermeiro Reduz as readmissões e agiliza a coordenação do atendimento, ao mesmo tempo em que oferece alternativas para o atendimento Comunidade Família Pessoa
  • 65. O Telesaúde irá abranger todos os aspectos da saúde e será parte integrante do relacionamento doente/profissional de saúde tecnologia que melhora a coordenação dos cuidados pós-alta em um continuum de cuidados cada vez adequado
  • 66. Telesaúde Pode melhorar a qualidade de atendimento ao doente Pode colmatar a qualidade das notas de alta com conteúdo insuficiente No acompanhamento dos doentes crónicos, os enfermeiros podem controlar diversos detalhes do dia-a-dia do tratamento, incluindo horários de medicação, realização de exames periódicos e datas de retorno a consultas. Conversando com a pessoa podem ainda passar orientações sobre saúde e nutrição, de acordo com o tipo de doença de cada um, bem como estimulá-lo a procurar auxílio médico assim que identificar o início de alguma complicação
  • 68. Informar a pessoa/familiares para melhorar os resultados
  • 70. Conceito de vulnerabilidade Vulnerabilidade = vulnerável São termos empregados para designar suscetibilidade das pessoas a problemas ou danos
  • 71. Conceito de vulnerabilidade “Vulnerabilidade expressa de um modo geral a possibilidade de alguém ser ferido. Ser vulnerável significa estar suscetível a sofrer danos” Morais, I. (2010)