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Comprehensive Medical Semiotics: General Physical Examination Techniques and Diagnostic Signs

Detailed overview of general physical examination including inspection, consciousness levels, speech, gait, facial diagnosis, posture, body types, and skin alterations for clinical assessment.

Saúde e medicina◦
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SEMIOLOGIA MÉDICA - Módulo 03 EXAME FÍSICO GERAL Monitor: Pedro Henrique Miranda Braga Referência: PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
→ O QUE É O EXAME FÍSICO GERAL? "O exame físico geral é a parte do exame físico que avalia o estado geral do paciente por meio de inspeção, palpação e ausculta, antes do exame dos aparelhos e sistemas, fornecendo dados fundamentais para o diagnóstico." — Porto, Semiologia Médica, 8ª ed. 1ª ETAPA Realizado ANTES do exame dos aparelhos (cardiovascular, respiratório etc.) INSPEÇÃO Método predominante — a maioria dos dados é obtida apenas olhando o paciente NORTEADOR Orienta toda a sequência do exame físico especial que vem a seguir
📋 EXAME FÍSICO GERAL (EFG) OBS: Não existe um rígido sequenciamento para avaliar os componentes do exame físico geral. Em muitos pacientes são suas próprias condições clínicas que vão estabelecer a sequência a ser seguida. 01 Estado Geral 02 Nível de Consciência 03 Fala e linguagem 04 Marcha 05 Fácies 06 Marcha 07 Biótipo / Constituição 08 Pele 09 Fâneros 10 Mucosas 11 Tecido Celular Subcutâneo 12 Linfonodos 13 Peso / Altura / IMC
01 ESTADO GERAL "Estado geral é a avaliação global do paciente, obtida principalmente pela inspeção, refletindo as condições de saúde no momento do exame." — Porto BEG Bom Estado Geral Paciente corado, hidratado, eupneico, consciente, orientado, sem sinais de sofrimento agudo REG Regular Estado Geral Sinais discretos de comprometimento sistêmico: palidez leve, cansaço, taquicardia discreta, mas sem sofrimento importante MEG Mau Estado Geral Aspecto toxemiado, prostrado, caquético, sudoreico, com sinais evidentes de sofrimento agudo ou doença grave O QUE OBSERVAR AO ENTRAR NO QUARTO: ▸ Posição espontânea na cama (decúbito, posição antálgica) ▸ Expressão de dor, sofrimento ou ansiedade ▸ Coloração da pele e mucosas visíveis ▸ Padrão respiratório (ritmo, esforço, uso de musculatura acessória) ▸ Nível de alerta e cooperação com o examinador
02 NÍVEL DE CONSCIÊNCIA Porto — Avaliação qualitativa e quantitativa AVALIAÇÃO QUALITATIVA: Lúcido e Orientado Orientado em tempo, espaço, pessoa. Responde adequadamente Confuso / Desorientado Desorientação em tempo e/ou espaço. Raciocínio lentificado Obnubilado Sonolento. Responde ao estímulo verbal, mas com latência Torpor / Estupor Responde apenas a estímulos dolorosos intensos Coma Ausência de resposta mesmo a estímulos dolorosos ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG): Abertura Ocular (O) 4 — Espontânea 3 — À voz (som) 2 — À dor (pressão) 1 — Ausente Resposta Verbal (V) 5 — Orientado 4 — Confuso 3 — Palavras inapropriadas (palavras soltas) 2 — Sons incompreensíveis (gemidos) 1 — Ausente Resposta Motora (M) 6 — Obedece ordens 5 — Localiza dor 4 — Flexão normal 3 — Flexão anormal 2 — Extensão 1 — Ausente 15 Normal 9–14 TCE Moderado ≤ 8 Coma → IOT
03/ 04 FALA, LINGUAGEM E MARCHA 05 — FALA E LINGUAGEM Disfonia: Alteração da qualidade da voz (rouca, bitonal) — laringe, nervo vago Disartria: Dificuldade na articulação das palavras — lesão cerebelar, Parkinson, AVC Afasia: Perda ou alteração da linguagem — lesão do córtex dominante (AVC, tumor) Disfemia: Gagueira — distúrbio fluência, origem funcional ou orgânica Bradilalia: Fala lentificada — hipotireoidismo, depressão, encefalopatia Taquilalia: Fala acelerada — mania, hipertireoidismo, ansiedade, cocaína 06 — MARCHA Marcha em tesoura: Paralisia cerebral, espasticidade bilateral — pernas cruzadas Marcha anserina: "Pato" — miopatias proximais (DMD, polimiosite) Marcha ceifante: AVC hemiplégico — perna rígida, circundução do pé Marcha atáxica cerebelar: Base alargada, ziguezague, tontura — lesão cerebelar Marcha atáxica sensitiva: Olha para o chão, piora no escuro — tabes dorsalis, B12 Marcha parkinsoniana: Passos curtos, anteropulsão, braços sem balançar, festinação Porto: Avaliar fala e marcha durante a consulta, sem necessidade de teste formal — a observação espontânea já é suficiente na maioria dos casos.
05 FÁCIES — DIAGNÓSTICO PELA EXPRESSÃO FACIAL Fácies Hipocrática Desnutrição severa; câncer terminal Olhos fundos e opacos, nariz afilado, pele pálida e pegajosa, lábios cianóticos, expressão de sofrimento intenso Fácies de Cushing Hipercortisolismo Face em 'lua cheia', eritema malar bilateral, hirsutismo facial, acne Fácies Mixedematosa Hipotireoidismo Edema periorbital, pálpebras túmidas, expressão apática, cabelo ressecado e quebradiço, macroglossia Fácies Basedowiana Hipertireoidismo / Graves Exoftalmia bilateral, olhar fixo e assustado, retração palpebral, face emagrecida e ansiosa Fácies Acromegálica Acromegalia Prognatismo, nariz e orelhas grandes, supercílios proeminentes, macroglicia, mãos e pés espessos Fácies Parkinsoniana Doença de Parkinson Hipomimia (expressão em máscara), redução do piscar, seborreia facial, olhar fixo, salivação
05 FÁCIES — DIAGNÓSTICO PELA EXPRESSÃO FACIAL Fácies Mongolóide Sindrome de Down Fenda palpebral seu elemento característico, uma prega cutânea (epicanto) que torna os olhos oblíquos, bem distantes um do outro, lembrando o tipo de olhos dos chineses Fácies Etílica Alcoolismo crônico Rubor facial, telangiectasias, rinofima, edema facial matinal, conjuntivas hiperemiadas, hálito alcoólico Fácies Renal Insuficiência renal crônica Palidez amarelada (urochromos), edema periorbitário matinal, olhar cansado, pele ressecada Fácies Adenoideana Hipertrofia de adenoides Boca permanentemente aberta, olhar vago e sonolento, nariz pequeno, olheiras, mais comum em crianças Fácies de Depressão Depressão maior Comissuras labiais rebaixadas, olhar triste, supercílios em ômega de Veraguth, hipomimia
05 FÁCIES — DIAGNÓSTICO PELA EXPRESSÃO FACIAL Fácies Hipocrática Desnutrição severa; câncer terminal Olhos fundos e opacos, nariz afilado, pele pálida e pegajosa, lábios cianóticos, expressão de sofrimento intenso
05 FÁCIES — DIAGNÓSTICO PELA EXPRESSÃO FACIAL Fácies de cushing (cushinoide ou lua cheia) S Síndrome de Cushing por hiperfunção da adrenal Face em 'lua cheia', eritema malar bilateral, hirsutismo facial, acne, obesidade centrípeta
05 FÁCIES — DIAGNÓSTICO PELA EXPRESSÃO FACIAL Fácies mixedematosa Hipotireoidismo ou mixedema Rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca, espessada e com acentuação de seus sulcos. As pálpebras tornam-se infiltradas e enrugadas. Os supercílios são escassos e os cabelos secos e sem brilho + desânimo e apatia
05 FÁCIES — DIAGNÓSTICO PELA EXPRESSÃO FACIAL Fácies Basedowiana Hipertireoidismo Os olhos são salientes (exoftalmia) e brilhantes, destacando-se sobremaneira no rosto magro. A expressão fisionômica indica vivacidade. Contudo, às vezes, tem um aspecto de espanto e ansiedade.
05 FÁCIES — DIAGNÓSTICO PELA EXPRESSÃO FACIAL Fácies Acromegálica Hipertireoidismo Saliência das arcadas supraorbitárias, proeminência das maçãs do rosto e maior desenvolvimento do maxilar inferior, além do aumento do tamanho do nariz, lábios e orelhas
05 FÁCIES — DIAGNÓSTICO PELA EXPRESSÃO FACIAL Fácies Parkinsoniana Doença de Parkinson A cabeça inclina-se um pouco para frente e permanece imóvel nessa posição. O olhar fixo, os supercílios elevados e a fronte enrugada conferem ao paciente uma expressão de espanto.
05 FÁCIES — DIAGNÓSTICO PELA EXPRESSÃO FACIAL Fácies Mongolóide Sindrome de Down Fenda palpebral seu elemento característico, uma prega cutânea (epicanto) que torna os olhos oblíquos, bem distantes um do outro, lembrando o tipo de olhos dos chineses
05 FÁCIES — DIAGNÓSTICO PELA EXPRESSÃO FACIAL Fácies Renal Edema que predomina ao redor dos olhos. Completa o quadro a palidez cutânea. É observada nas doenças renais, particularmente na síndrome nefrótica e na glomerulonefrite aguda
05 FÁCIES — DIAGNÓSTICO PELA EXPRESSÃO FACIAL Fácies Adenoidiana Nariz pequeno e afilado e a boca sempre entreaberta. Aparece nos indivíduos com hipertrofia das adenoides, as quais dificultam a respiração pelo nariz ao obstruírem os orifícios posteriores das fossas nasais
06 ATITUDE E POSTURA Atitude é a posição que o paciente assume espontaneamente, podendo ser ativa (voluntária), passiva (incapacidade de se mover) ou compulsória (imposta pela doença para aliviar sintomas). ATIVA Paciente se movimenta livremente, sem limitações — compatível com BEG Ex: Saúde ou doença leve PASSIVA Paciente imóvel, sem capacidade de se mover voluntariamente — indica gravidade Ex: Coma, paralisia, MEG COMPULSÓRIA Posição assumida para aliviar dor ou dispneia — valor diagnóstico alto Ex: Ver exemplos abaixo POSTURAS COMPULSÓRIAS DE MAIOR VALOR DIAGNÓSTICO (Porto): Ortopneia: Dispneia em decúbito → melhora sentado. Insuf. cardíaca congestiva, asma grave Posição genupeitoral: "De prece maometana" — alivio de derrame pericárdico Decúbito lateral com pernas fletidas: Posição fetal — peritonite, pancreatite aguda Posição antálgica lombar: Inclinação lateral — hérnia de disco, cólica renal Agachamento (squatting): Cardiopatias congênitas cianóticas (Tetralogia de Fallot) Porto: A atitude compulsória é um sinal semiológico valioso — sempre perguntar se a posição melhora ou piora a dor/dispneia.
07 BIÓTIPO / CONSTITUIÇÃO FÍSICA LONGILÍNEO Ectomorfo / Hiperestênico Características: • Alto, magro, pescoço longo e fino • Tórax estreito, longo e plano • Ângulo de Charpy < 90° • Membros longos em relação ao tronco • Musculatura pouco desenvolvida MEDIOLÍNEO Mesomorfo / Normolíneo Características: • Proporções equilibradas entre tronco e membros • Ângulo de Charpy ≈ 90° • Musculatura bem desenvolvida • Considerado o padrão de referência Porto: O ângulo de Charpy (ângulo subcostal) é o melhor parâmetro para diferenciar longilíneo (<90°) de brevílineo (>90°). BREVÍLINEO Endomorfo / Hipostênico Características: • Baixo, largo, pescoço curto e grosso • Tórax alargado e volumoso • Ângulo de Charpy > 90° • Tendência ao acúmulo de gordura central • Membros curtos em relação ao tronco
07 BIÓTIPO / CONSTITUIÇÃO FÍSICA LONGILÍNEO MEDIOLÍNEO Mesomorfo / Normolíneo BREVÍLINEO
08 PELE — ALTERAÇÕES DE COLORAÇÃO PALIDEZ Local: Mucosa conjuntival, palmar, leito ungueal, lábios • Anemia ferropriva (+ comum) • Anemia megaloblástica (B12, folato) • Anemia hemolítica • Hemorragia aguda Graus: +/4+ a 4+/4+ ICTERÍCIA Local: Escleras (primeiro sinal), pele, mucosas — bilirrubina > 2,5 mg/dL • Pré-hepática: hemólise, hematomas • Hepática: hepatite, cirrose • Pós-hepática: coledocolitíase, neoplasia Leve (<3), Moderada (3–10), Grave (>10 mg/dL) CIANOSE Local: Central: lábios, língua, mucosa oral. Periférica: extremidades, leito ungueal • Central: cardiopatia congênita, DPOC grave, TEP • Periférica: vasoconstricção, IC, hipotermia Distinguir central (O₂ não melhora muito) vs periférica ERITROSE Local: Face, tronco, extremidades — pele avermelhada difusa • Policitemia vera • Febre alta • Intoxicação por CO • Rubor medicamentoso (niacina, bloq. Ca) Observar distribuição: localizada vs generalizada
08 PELE — TURGOR, UMIDADE E LESÕES ELEMENTARES TURGOR E ELASTICIDADE • Pinçar a pele do abdome e soltar • Normal: retorna imediatamente • Reduzido: prega persiste → desidratação • Falso turgor normal: obesidade, anasarca • Turgor diminuído na velhice (fisiológico) UMIDADE / SUDORESE • Normodriótica: normal • Seca: desidratação, hipotireoidismo, uremia • Sudorese quente: febre, hipertireoidismo • Sudorese fria: choque, IAM, hipoglicemia • Sudorese noturna: TB, linfoma, HIV TEXTURA E ESPESSURA • Fina e macia: hipertireoidismo, infância • Espessa e rugosa: hipotireoidismo, acromegalia • Seca e descamativa: ictiose, eczema • Endurecida: esclerodermia • Elástica em excesso: Sínd. Ehlers-Danlos LESÕES ELEMENTARES DA PELE Mácula Alteração de cor sem relevo — eritema, vitiligo, equimose Pápula Elevação sólida < 1cm — acne, urticária Vesícula Elevação com líquido claro < 1cm — herpes, varicela Pústula Vesícula com conteúdo purulento — impetigo, acne Nódulo Elevação sólida > 1cm, profunda — cistos, neoplasias Placa Área elevada > 2cm — psoríase, dermatite Úlcera Perda de substância que atinge derme — úlcera varicosa Escama Lâminas de queratina — psoríase, pitiríase
09 FÂNEROS — PELOS, CABELOS E UNHAS CABELO Alopecia areata: Placas de calvície — autoimune Alopecia difusa: Hipotireoidismo, desnutrição, quimioterapia Hirsutismo: Excesso androgênico — SOP, Cushing Cabelo seco/quebradiço: Hipotireoidismo, desnutrição Cabelo sedoso/fino: Hipertireoidismo PELOS Rarefação axilar/pubiana: Hipopituitarismo, insuficiência adrenal Hipertricose: Excesso androgênico, porfiria, medicamentos Pelos pubianos femininos triangulares: Normal na mulher Pelos pubianos em losango: Normal no homem Virilização feminina: Tumor virilizante, SOP grave UNHAS Coiloníquia (colher): Anemia ferropriva Baqueteamento digital: Cardiopatias, pneumopatias crônicas, cirrose Leuconíquia: Hipoalbuminemia, cirrose Unhas de Terry: Cirrose (branca proximal + rósea distal) Pitting (depressões): Psoríase ungueal Onicólise: Hipertireoidismo, trauma, psoríase BAQUETEAMENTO DIGITAL (Porto): Ângulo de Lovibond > 180° (ângulo ungueal-falangeal). Causas: cardiopatias congênitas cianóticas, endocardite, DPOC grave, fibrose pulmonar, cirrose hepática, doença inflamatória intestinal, neoplasias torácicas. Pode ser familiar (benigno).
10 MUCOSAS Mucosas avaliadas no EFG: conjuntival (palidez/icterícia), oral (hidratação, cor, lesões), lábios (cianose, fissuras) e nasal (quando relevante). MUCOSA CONJUNTIVAL ▸ Pálida: anemia — evertir a pálpebra inferior para avaliar ▸ Ictérica (subictérica): bilirrubina 1,5–2,5 mg/dL — esclera amarelada ▸ Hiperemiada: conjuntivite, policitemia, uso de álcool ▸ Petéquias conjuntivais: endocardite (manchas de Roth), trombocitopenia ▸ Gradação da palidez: +/4+ (discreto) a 4+/4+ (intensa) MUCOSA ORAL E LÁBIOS ▸ Úmida e rósea: normal / boa hidratação ▸ Seca e pastosa: desidratação leve a moderada ▸ Seca com língua em papelão: desidratação grave ▸ Cianose labial: hipoxemia grave (SatO₂ < 85%) ▸ Candidíase oral (sapinho): imunodepressão, corticoide inalatório ▸ Aftas recorrentes: LES, doença de Crohn, doença de Behçet
11 TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO — EDEMA Edema = acúmulo anormal de líquido no interstício. Avaliar: localização, intensidade (+/4+), consistência (mole?duro?), elasticidade, temperatura, sensibilidade, outras alterações da pele. GRADUAÇÃO DO CACIFO +/4+ Cacifo leve, some rapidamente ++/4+ Cacifo moderado, desaparece em 15s +++/4+ Cacifo profundo, desaparece em 1 min ++++/4+ Cacifo muito profundo e persistente EDEMA CARDIOGÊNICO • Bilateral, simétrico, MMII • Cacifo positivo (depressível) • Piora no final do dia • Associado a dispneia, ortopneia • Causas: IC, pericardite constritiva EDEMA RENAL • Periorbitário matinal (marca!) • Generalizado (anasarca na SN) • Cacifo positivo • Proteinúria na SN • Causas: SN, GN aguda EDEMA HEPÁTICO • Ascite proeminente • MMII bilateral • Associado a icterícia, circulação colateral • Angiomas estelares, eritema palmar • Causas: cirrose, TEP portal EDEMA LINFÁTICO • Unilateral ou assimétrico • Sem cacifo (não depressível) • Pele espessa (peau d'orange) • Evolui com fibrose • Causas: filariose, Ca, cirurgia
12 LINFONODOS — LINFADENOPATIAS Avaliar: tamanho (> 1 cm = patológico), consistência, mobilidade, superfície, dor à palpação, temperatura e localização. Pesquisar em todas as cadeias principais. CADEIAS LINFONODAIS A PESQUISAR: ▸ Cervicais (anterior e posterior), submandibulares, submentonianos ▸ Pré e retroauriculares, occipitais ▸ Supraclaviculares (Linfonodo de Virchow — esquerdo = Ca gástrico) ▸ Axilares (grupos anterior, posterior, central, apical) ▸ Epitrocleares (cotovelo medial — sarcoidose, sífilis secundária) ▸ Inguinais (horizontais e verticais) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PELO CARÁTER: Mole, doloroso, móvel → Infecção aguda local ou sistêmica Duro (pétreo), indolor, fixo → Neoplasia maligna (metástase, linfoma) Elástico, indolor, móvel → Linfoma de Hodgkin (característico) Flutuante, doloroso, eritema → Abscessos, linfadenite supurativa Supraclavicular esq. (Virchow) → Ca gástrico, pancreático, pélvico Generalizada + esplenomegalia → Mononucleose, linfoma, leucemia, LES Porto: Linfonodo supraclavicular esquerdo (Virchow / Troisier) = sinal de alarme para neoplasia abdominal ou pélvica.
12 LINFONODOS
13 PESO, ALTURA, IMC E ESTADO NUTRICIONAL Porto — Avaliação antropométrica como parte obrigatória do EFG ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC = Peso ÷ Altura²): < 18,5 Baixo peso Desnutrição, sarcopenia, osteoporose 18,5–24,9 Peso normal Padrão de referência — menor risco CV 25,0–29,9 Sobrepeso Risco aumentado de HAS, DM, dislipidemia 30,0–34,9 Obesidade grau I Risco alto de síndrome metabólica 35,0–39,9 Obesidade grau II Risco muito alto — avaliar cirurgia bariátrica ≥ 40,0 Obesidade grau III (mórbida) Risco extremo — mortalidade aumentada Circunferência Abdominal (risco CV): ♂ > 102 cm | ♀ > 88 cm → Risco cardiovascular aumentado (Porto / OMS) Perda de peso significativa (Porto): > 5% em 1 mês ou > 10% em 6 meses → Investigar neoplasia, TB, doenças crônicas
SV SINAIS VITAIS — COMPLEMENTO AO EFG Avaliados antes ou conjuntamente ao EFG PRESSÃO ARTERIAL Normal: < 120/80 mmHg ▸ Aferir nos 2 braços na 1ª consulta (Porto) ▸ Diferença > 20 mmHg: coarctação da aorta, dissecção aórtica ▸ HAS: ≥ 140/90 mmHg (2 medidas em 2 ocasiões) - avaliar novas diretrizes* ▸ HAS grave: ≥ 180/120 mmHg (crise hipertensiva) - avaliar novas diretrizes* ▸ Hipotensão postural: queda > 20 PA sistólica ao ortostatismo FREQUÊNCIA CARDÍACA Normal: 60–100 bpm ▸ Taquicardia > 100 bpm: febre, anemia, hipertireoidismo, dor, IC ▸ Bradicardia < 60 bpm: atletas, hipotireoidismo, BAV, digital ▸ Pulso irregular: FA, extrassístoles — auscultar coração ▸ Déficit de pulso: FC auscultatória > pulso radial (FA) ▸ Pulso paradoxal: queda > 10 mmHg na inspiração (tamponamento) FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA Normal: 12–20 irpm ▸ Taquipneia > 20 irpm: dor, febre, TEP, pneumonia, IC ▸ Bradipneia < 12 irpm: depressão SNC, opioides, hipotireoidismo ▸ Cheyne-Stokes: crescente-decrescente — IC grave, AVC ▸ Kussmaul: profunda e regular — acidose metabólica (CAD) ▸ Biot: irregular com apneias — lesão bulbar, meningite TEMPERATURA Normal: 36,0–37,2°C (axilar) ▸ Axilar: referência brasileira — 0,5°C < oral; 1°C < retal ▸ Febre ≥ 38,0°C; hiperpirexia > 41°C ▸ Subfebril / febrícula: 37,3–37,9°C ▸ Hipotermia < 35°C: exposição ao frio, hipotireoidismo grave, sepse ▸ Sempre registrar método e horário da aferição (Porto)
+ MUSCULATURA E ESQUELETO NO EFG MUSCULATURA Hipotrofia muscular (atrofia) Desnutrição, caquexia, imobilidade, desnervação Hipertrofia fisiológica Atletas, trabalho físico intenso Pseudo-hipertrofia DMD de Duchenne — panturrilhas firmes mas substituídas por gordura Fasciculações (contrações breves e espontâneas) ELA, lesão de neurônio motor inferior, uremia Tônus aumentado (rigidez) Parkinsonismo (em roda dentada), meningismo Força muscular reduzida Avaliar por grupos musculares — MRC 0 a 5 ESQUELETO Escoliose Desvio lateral da coluna — funcional ou estrutural Cifose Curva dorsal aumentada — osteoporose, espondilite, velhice Lordose lombar aumentada Obesidade, gravidez, miopatias proximais Tórax em quilha (Pectus carinatum) Doenças respiratórias crônicas na infância Tórax em funil (Pectus excavatum) Síndrome de Marfan, idiopático Deformidades articulares AR (mãos), gota tofácea, osteoartrite (nódulos de Heberden)
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 8ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019. "Olhai para o doente; ele vos dirá o diagnóstico." — Celmo Celeno Porto