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ANEXO I - LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA 
TRABALHOS EM ALTURA E UTILIZAÇAO DE 
ANDAIMES 
Página 1 de 2 
Data: 
Equipe: 
Local: 
Serviço a ser realizado: 
Nome /Assinatura do responsável por esta verificação: Data: 
RECOMENDAÇÕES: 
1)Se houver uma resposta “não” para qualquer item da lista de verificação , não executar o serviço até que haja uma 
avaliação pela Segurança do Trabalho. 
2) Trabalhos em Andaimes: A lista de verificação aplica-se somente para andaimes do tipo simplesmente apoiado. Para 
outros tipos, a Segurança do Trabalho deve ser consultada para avaliação antes da montagem. 
A participação do Técnico de Segurança para liberação do serviço se dará somente após a conclusão da montagem. 
LISTA DE VERIFICAÇÃO Sim Não 
ANDAIMES 
1. As pranchas dos andaimes estão isentas de nós 
2. As pranchas estão colocadas lado a lado sem deixar frestas, suas extremidades estão fixadas no 
andaime 
3. As tábuas preenchem totalmente a área de trabalho 
4. O balanço das pranchas tem no máximo 200 mm de balanço e no mínimo 100 mm 
5. O andaime está no prumo 
6. O andaime está montado em piso firme 
7. No andaime existe travessas para contraventamento 
8. O andaime está ancorado firmemente no mínimo em três pontos 
9. O andaime possui guarda-corpo 
10. O guarda-corpo possui altura mínima de 1.20 m, travessa à 0.70 m e rodapé de 0.20 m 
11. O peso sobre a plataforma está limitado a suportar pessoas e materiais de uso 
12. A área sob o andaime está isolada e sinalizada 
13. O andaime está protegido contra colisões de veículos 
14. A estrutura do andaime não apresenta sinais de corrosão 
15. Existe escada para acessar a plataforma 
16. O transporte de ferramentas e materiais para o topo do andaime está sendo feito com auxílio de 
equipamento de içamento 
17. O andaime possui todas as peças necessárias para a sua montagem segura, tais como travas, 
sapatas, parafusos de regulagem, braçadeiras, luvas, pinos e contrapinos 
18. A subida no andaime será feita com cinto de segurança devidamente inspecionado e com dois 
talabartes 
19. Existe suporte / roldana para içamento de materiais, quando houver necessidade de içamento 
20. O empregado está se sentindo em perfeitas condições físicas e emocionais para trabalhar em 
altura 
21. Foi verificado risco de contato do andaime com rede elétrica ou outros equipamentos 
energizados 
22. Proibido o uso sobre o piso de trabalho, escadas, ou outros meios para atingir lugares mais 
altos.
ANEXO I - LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA 
TRABALHOS EM ALTURA E UTILIZAÇAO DE 
ANDAIMES 
Página 2 de 2 
Data: 
LISTA DE VERIFICAÇÃO 
Sim Não 
SERVIÇOS EM TELHADOS 
1. O tipo de telha, seu estado de conservação e resistência permitem trabalhar sobre ela 
2. Todos os materiais e equipamentos necessários à realização dos serviços foram inspecionados e 
estão em bom estado 
3. O trajeto sobre o telhado foi definido visando deslocamento racional, distante da rede elétrica 
4. A área destinada a içamento e movimentação de material foi sinalizada e isolada 
5. Foi definido o local para instalação de cabo guia 
6. O médico do trabalho liberou o empregado para trabalho em altura 
7. As condições climáticas são satisfatórias à execução dos trabalhos 
8.O risco de concentração de carga sobre partes do telhado foi analisado e comentado com os 
trabalhadores 
9. Está se sentindo em perfeitas condições físicas e emocionais para trabalhar sobre o telhado 
10. Foi verificada as condições do cinto de segurança 
SERVIÇOS EM PLATAFORMA ELEVATÓRIA 
O local e posicionamento da plataforma são apropriados 
02. É proibido movimentação de material na área (pontes, talhas, empilhadeiras) 
03. Foi realizado teste de funcionamento no equipamento 
04. O cinto de segurança foi inspecionado 
05. Foram observadas as recomendações do fabricante 
06. Os empregados foram treinados para trabalhos em altura 
07. A área destinada a atividade foi sinalizada e isolada 
08. O empregado está se sentindo em perfeitas condições físicas e emocionais para o trabalho 
SERVIÇOS EM ESCADAS MÓVEIS 
01. A escada possui sapatas antiderrapantes 
02. A escada está em boas condições gerais de conservação 
03. Os degraus estão fixos, limpos e são uniformes 
04. A escada está fixada na extremidade superior 
05. A Inclinação obedece a proporção de 1:4 
06. Há proibição para uso de escada metálica para trabalhos em eletricidade 
07. A escada está colocada a distância segura de barramentos elétricos 
08. O cinto de segurança foi inspecionado 
09. Os empregados foram treinados para trabalhos em altura 
10. O comprimento da escada simples é menor que 7,00m 
11. A área destinada a atividade foi sinalizada e isolada 
12. Há local para fixação do cinto de segurança 
13. O empregado está se sentindo em perfeitas condições físicas e emocionais para trabalhar sobre 
escadas 
SERVIÇOS COM CADEIRAS SUSPENSAS 
01. Foram observadas as recomendações do Fabricante 
02. Foram verificadas as condições gerais da cadeira 
03. Os cabos de aço e cordas estão de acordo com especificação do fabricante 
04. O cinto de segurança é do tipo pára-quedista e está ligado ao trava-quedas e cabo guia 
05. Os empregados foram treinados para trabalhos em altura 
06. Há apenas um executante por equipamento 
07. O empregado está se sentindo em perfeitas condições físicas e emocionais para o trabalho

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  • 1. ANEXO I - LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA TRABALHOS EM ALTURA E UTILIZAÇAO DE ANDAIMES Página 1 de 2 Data: Equipe: Local: Serviço a ser realizado: Nome /Assinatura do responsável por esta verificação: Data: RECOMENDAÇÕES: 1)Se houver uma resposta “não” para qualquer item da lista de verificação , não executar o serviço até que haja uma avaliação pela Segurança do Trabalho. 2) Trabalhos em Andaimes: A lista de verificação aplica-se somente para andaimes do tipo simplesmente apoiado. Para outros tipos, a Segurança do Trabalho deve ser consultada para avaliação antes da montagem. A participação do Técnico de Segurança para liberação do serviço se dará somente após a conclusão da montagem. LISTA DE VERIFICAÇÃO Sim Não ANDAIMES 1. As pranchas dos andaimes estão isentas de nós 2. As pranchas estão colocadas lado a lado sem deixar frestas, suas extremidades estão fixadas no andaime 3. As tábuas preenchem totalmente a área de trabalho 4. O balanço das pranchas tem no máximo 200 mm de balanço e no mínimo 100 mm 5. O andaime está no prumo 6. O andaime está montado em piso firme 7. No andaime existe travessas para contraventamento 8. O andaime está ancorado firmemente no mínimo em três pontos 9. O andaime possui guarda-corpo 10. O guarda-corpo possui altura mínima de 1.20 m, travessa à 0.70 m e rodapé de 0.20 m 11. O peso sobre a plataforma está limitado a suportar pessoas e materiais de uso 12. A área sob o andaime está isolada e sinalizada 13. O andaime está protegido contra colisões de veículos 14. A estrutura do andaime não apresenta sinais de corrosão 15. Existe escada para acessar a plataforma 16. O transporte de ferramentas e materiais para o topo do andaime está sendo feito com auxílio de equipamento de içamento 17. O andaime possui todas as peças necessárias para a sua montagem segura, tais como travas, sapatas, parafusos de regulagem, braçadeiras, luvas, pinos e contrapinos 18. A subida no andaime será feita com cinto de segurança devidamente inspecionado e com dois talabartes 19. Existe suporte / roldana para içamento de materiais, quando houver necessidade de içamento 20. O empregado está se sentindo em perfeitas condições físicas e emocionais para trabalhar em altura 21. Foi verificado risco de contato do andaime com rede elétrica ou outros equipamentos energizados 22. Proibido o uso sobre o piso de trabalho, escadas, ou outros meios para atingir lugares mais altos.
  • 2. ANEXO I - LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA TRABALHOS EM ALTURA E UTILIZAÇAO DE ANDAIMES Página 2 de 2 Data: LISTA DE VERIFICAÇÃO Sim Não SERVIÇOS EM TELHADOS 1. O tipo de telha, seu estado de conservação e resistência permitem trabalhar sobre ela 2. Todos os materiais e equipamentos necessários à realização dos serviços foram inspecionados e estão em bom estado 3. O trajeto sobre o telhado foi definido visando deslocamento racional, distante da rede elétrica 4. A área destinada a içamento e movimentação de material foi sinalizada e isolada 5. Foi definido o local para instalação de cabo guia 6. O médico do trabalho liberou o empregado para trabalho em altura 7. As condições climáticas são satisfatórias à execução dos trabalhos 8.O risco de concentração de carga sobre partes do telhado foi analisado e comentado com os trabalhadores 9. Está se sentindo em perfeitas condições físicas e emocionais para trabalhar sobre o telhado 10. Foi verificada as condições do cinto de segurança SERVIÇOS EM PLATAFORMA ELEVATÓRIA O local e posicionamento da plataforma são apropriados 02. É proibido movimentação de material na área (pontes, talhas, empilhadeiras) 03. Foi realizado teste de funcionamento no equipamento 04. O cinto de segurança foi inspecionado 05. Foram observadas as recomendações do fabricante 06. Os empregados foram treinados para trabalhos em altura 07. A área destinada a atividade foi sinalizada e isolada 08. O empregado está se sentindo em perfeitas condições físicas e emocionais para o trabalho SERVIÇOS EM ESCADAS MÓVEIS 01. A escada possui sapatas antiderrapantes 02. A escada está em boas condições gerais de conservação 03. Os degraus estão fixos, limpos e são uniformes 04. A escada está fixada na extremidade superior 05. A Inclinação obedece a proporção de 1:4 06. Há proibição para uso de escada metálica para trabalhos em eletricidade 07. A escada está colocada a distância segura de barramentos elétricos 08. O cinto de segurança foi inspecionado 09. Os empregados foram treinados para trabalhos em altura 10. O comprimento da escada simples é menor que 7,00m 11. A área destinada a atividade foi sinalizada e isolada 12. Há local para fixação do cinto de segurança 13. O empregado está se sentindo em perfeitas condições físicas e emocionais para trabalhar sobre escadas SERVIÇOS COM CADEIRAS SUSPENSAS 01. Foram observadas as recomendações do Fabricante 02. Foram verificadas as condições gerais da cadeira 03. Os cabos de aço e cordas estão de acordo com especificação do fabricante 04. O cinto de segurança é do tipo pára-quedista e está ligado ao trava-quedas e cabo guia 05. Os empregados foram treinados para trabalhos em altura 06. Há apenas um executante por equipamento 07. O empregado está se sentindo em perfeitas condições físicas e emocionais para o trabalho