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Organização dos serviços de primeira
linha no Québec.
Será que a mescla das formações dos
integrantes é suficientemente sólida
Dr Luc Boileau, Presidente e Diretor Geral
Instituto Nacional de Saúde Pública do Québec – INSPQ
Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Serviços Sociais – INESSS
2 de fevereiro de 2014
Tema principal:
"A formação de profissionais responsáveis ​pela atenção primária:
responsabilidade compartilhada pela administração pública, pelas
instituições de ensino superior e associações profissionais"

Metodologia:
• Pouquíssimo tempo…
• Enfoque em médicos, enfermeiros e assistentes sociais…
• Interpelação das autoridades responsáveis pelo ensino superior,
pelos conselhos profissionais e principais entidades.
Linhas gerais da apresentação
• Visão geral do INSPQ e do INESSS
• Principais características do sistema de saúde do
Québec
• Evolução da organização da atenção primária
• Formação dos integrantes de atenção primária
• Resultados do sistema de atenção primária
• Conclusão
O INSPQ Y INESSS piscar de olhos
O INSPQ – INESSS
• Missão central de Estado
•

Criado por lei

•

Vínculo direto com o ministro

•

Presidente e Diretor Geral (PDG) nomeado pelo Conselho de
Ministros (decreto)
INSPQ et INESSS

Instituto Nacional de Saúde Pública (INSPQ)
Ser núcleo de conhecimentos especializados e de
referência para a saúde pública do Québec e oferecer
serviços nacionais de saúde pública
Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Serviços
Sociais (INESSS)
Promover a excelência clínica e a utilização eficaz dos
recursos no setor da santé e serviços sociais
INSPQ y INESSS na rede de saúde e serviços
sociais

Régie de l’assurance maladie
Instituto Nacional de Saúde Pública do
Québec
et
Institut national d’excellence en santé et
en services sociaux

L’essentiel du sistema de saúde pública
Principais características
do sistema de saúde do Québec… e do
Canadá
13 províncias e territórios
Bismack ou Beveridge?

Grandes modelos…cada vez
mais convergentes
10
Lei canadense de saúde (1964… 1984)
Administração pública
Intégralité **
Universalidade
Transferência interterritorial de
serviços
Acessibilidade

« * Serviços clínicos necessários »
« Guia » e superfaturamento
13 sistemas distintos…
Setor bem financiado…
Crescimento maior que
PNB…PIB…
Expectativa de vida e gastos totais com
saúde
Setor bem financiado
Crescimento verso PIB (OECD 2009)
Québec
População: 8 milhões de habitantes
Densidade demográfica: 4,9 hab./km2
Esperançã de vida no nascimento:
acima de 81 anos


Homens: 79 anos



Mulheres: 83 anos

Idade média: 42 anos
65 anos e +: 15%  27% em 2031
65 anos e + ≥ 0 à 14 anos
2,2 médicos por 1000 habitantes
1,6 leito grave por 1000 habitantes
Gasto per capita = CAD$ 4.500
11,4% do PIB

1,7 million km2
Responsabilidades do Québec
Segundo a Constituição, Québec exerce competência
exclusive em relação à:

•Organização, administração e financiamento do
sistema de saúde e de serviços sociais
•Prestação des serviços de saúde à população em seu
território
•Leis profissionais
(Código de profissões)
Importância do setor da saúde
•cerca de 7% da mão-de-obra ativa
•Quase metade do orçamento do Québec (48%)

•Gastos totais dasaúde pública (71,2%) e privada
(28,8 %), representando mais de12% du PIB
Orçamento 2013-2014:73 bilhões sendo 64
bilhões para programas

Mission Santé et Services
sociaux

6.77%
9,00%

Mission Soutien aux personnes
et aux familles

47,80%

26.86%

Mission Éducation et Culture

Mission Économie et
Environnement
Mission Gouverne et Justice

9.57%
Distribuição em função do orçamento
sociossanitário: 31 bilhões
Atendimentos
15%
Seguro
medicamento
9%

Autres
14%

Organismos
comunitários 2%

Administração
central
1%

estabelecimentos
(cinq missões)
59%
Médicos
• Formados com solidez e enquadrados profissionalmente
• Empreendedores independentes

• Remuneraods pela RAMQ
• Impossibilidade de travalhar no sistema público e no
« privado », exceto alguns casos

• Fora dos estabelecimentos, organizados em parceria
público-privado
• Dentre os mais bem pagos do mundo
• Organização de atenção primária em mutação: Grupos
de Medicina de Família…
Comparado ao Brasil
• Sistema de saúde universel e integral (atendimento
médico necessário)

• Gama completa de serviços de saúde e serviços
sociais
• Sólida implantação há mais de 40 anos

• Ausência relativa de sistema privado
• Médicos: Empreendedores
independentes, remunerados por ato, maioria das
vezes em parceria publico-privado
Comparado ao Brasil (suite)
• Desafios constantes…

• Sistema de Estado com governança em três níveis:
Nacional – Regional – Local
• Sistema de « saúde pública » integrado ao sistema
de saúde
• Falta de participação das municipalidade, exceto
em ações de promoção da saúde e fiscalização
higiênica.
Algumas problemáticas sanitárias
Fecundidade no Québec
 Au Québec, l'indice synthétique de fécondité (ISF) a connu une hausse
depuis les années 80, passant de 1,6 en 1981 à 1,7 en 2010.

 Le Québec est en-deçà du seuil de remplacement des
générations, établit à 2,1 enfants par femme, qui lui permettrait de
renouveler sa population.

Indice synthétique de fécondité, Québec
Enfant par femme

2

1,73

1,66

1,58

1,45

1,37

2009

2007

2005

2003

2001

1999

1997

1995

1993

1991

1989

1987

1985

1983

1981

1
Envelhecimento


En 2031, 1 personne sur 4 sera âgée de 65 ans et plus, ce qui représentera
2,3 millions de personnes dont 300 000 aînés de 85 ans et plus.
Actuellement, on compte 1,2 million de personnes de 65 ans et plus.



Le Québec devrait enregistrer l’un des taux d’accroissement les plus élevés
du nombre de personnes de 65 ans et plus parmi les pays de l’OCDE.
Évolution de la proportion des 65 ans et plus, Québec
26.1

30

Femmes
Hommes

16.5
22.6

10.7

%

12.8
7.6
2026 à 2030

2021 à 2025

2016 à 2020

2011 à 2015

2006 à 2010

2001 à 2005

1996 à 2000

1991 à 1995

1986 à 1990

1981 à 1985

0
Expectativa de vida no nascimento
Espérance de vie à la naissance, Québec, 1981 à 2009
85

83,5 ans
81,3 ans
80

Années

79,1 ans

75

Hommes
Femmes

70

65

De 2005 à 2009, l’écart entre les régions ayant les espérances de vie à la naissance la plus élevée et la
moins élevée est de 15 ans.
Distribuição de óbitos por causa e sexo

Hommes (%)

Femmes (%)

Autres
causes, 32.4
Tumeurs
malignes, 34.7

Traumatismes
non
intentionnels, 4
.2
Maladies
Voies
vasculaires
cérébrales, 4.0 respiratoires
inférieures, 5.0

Maladies du
coeur, 19.6

Autres
causes, 35.3

Maladie
d'Alzheimer, 5.
0
Maladies

Voies
vasculaires
respiratoires
cérébrales, 5.6 inférieures, 4.8

Source : Compilation spéciale, Analyse de la santé des populations, INSPQ, 2013

Tumeurs
malignes, 31.1

Maladies du
coeur, 18.2
Distribuição de óbitos por grupos de causa e idade

Répartition (%)
100%
90%

Autres causes

80%
Suicide

70%

Traumatismes non
intentionnels

60%
50%

Appareil digestif

40%
Appareil respiratoire
30%
20%

Appareil circulatoire

10%

Tumeurs malignes

0%
Groupe d'âge (ans)

Source : Infocentre de santé publique, INSPQ, 2013
Doenças crônicas




De plus en plus de Québécois vivent plus longtemps avec une ou plusieurs maladies chroniques.
En 2009‐2010, 44 % des Québécois de 20 ans et plus avaient au moins une maladie chronique.
Les maladies chroniques touchent plus fortement les personnes plus âgées, les femmes et les
personnes à faible revenu.

Nombre de maladies chroniques selon l'âge, population de 12 ans
et plus, Québec, 2005
100%

1

95

8

92

1

13

2

5
10

14

29

5

25
30

35

85

33

57
27



19

19

0%
12-19 ans
20-24 ans
25-44 ans
45-64 ans
65-79 chroniques serait plus
De 2000-2001 à 2005, l’augmentation de la prévalence des maladiesans 80 ans et plus
3 maladies et plus
1 maladie
0 maladie
marquée au Québec qu’ailleurs au Canada. 2 maladies
Visão geral da saúde dos quebequenses

Em geral:

No entanto,…

 Expectativa de vida



Obesidade

 Mortalidade infantil



Câncer 

 Doença cardiovascular 



Diabetes 



Doenças crônicas



Infecções transmissíveis
sexualmente e por sangue



Disparidades sociais de saúde
…



…

 Mortalidade pós
traumatismo

 …
Disparidades sociais e mortalidade
prematura

600.0

Taux de mortalité prématurée selon la défavorisation matérielle et
sociale,
Québec, 1989-1993 et 2004-2008

Taux pour 100 000 personnes

1989-1993

2004-2008

500.0
400.0
300.0
200.0
100.0
0.0
Q1

Q2

Q3

Q4

Q5

Q1

Q2

Q3

Q4

Q5

Fav

Déf

La défavorisation matérielle et sociale dans l’ensemble de la population est associée à environ 1 décès
prématuré sur 4 en 2004-2008, une proportion non négligeable quand on sait que la majorité d’entre
eux pourraient être évités.
Evolução da organização da
atenção primária
Rede de serviços
Nível local:
• Estabelecimentos, médicos e ONG
• Gama completa (atenção primária no hospital)
• Assumir o atendimento de pacientes vulnáveis
• Ação em relação aos determinantes
Nível regional:
• Serviços médicos especializados
• Proteção de crianças e jovens
• Centros de readaptação
• Saúde pública
Nível nacional:
• Hospitais Gerais universitários
• Hospitais Gerais afiliados e institutos universitários
• Quatro redes universitárias integradas de saúde
2004: Criação dos centros de saúde e serviços
sociais - Princípios fundadores
 Integração das missões (comunitária, hospitalar, longo prazo)
 Integração saúde-serviços sociais (desde1970)
 « Responsabilidade da população »
 Hierarquização dos serviços
Responsabilidade da população
Responsabilidade da população
 Os parceiros de um determinado território local comparitlham
coletivament a responsabilidade em relação à saúde e ao bemestar da população em função do conjunto de
necessidade, atuando para:
− Atuando progressivamente em relação aos determinantes da
saúde em colaboração com outros setores de atividades;
− Tornar acessível uma série de serviços dos mais completos
possíveis, de maneira contínua e cobrindo desde prevenção até
readaptação;
− Garantir que as pessoas sejam cuidadas dentro do sistema de
atendimentos e de serviços.
Redes locias de serviços
Territoire local
Entreprises d’économie
Entreprises d’économie
sociale
sociale

Pharmacies communautaires
Pharmacies communautaires
Pharmacies communautaires

Instance locale

Organismes
Organismes
communautaires
communautaires

Regroupement d’un ou de
Centre de santé et de
plusieurs CLSC,
.
services sociaux
CHSLD et CHSGS*
(Regroupement de
CLSC, CHSLD et CH)

Centres
hospitaliers

Ressources
non institutionnelles

Médecins

Médecins
(GMF, cliniques
(GMF, cliniques
médicales)
médicales)

Ressources privées

Ressources non
Ressources
institutionnelles
non institutionnelles

Ressources privées
Ressources privées

Centre jeunesse

39

Centres de
réadaptation

Autres
secteurs
d’activité :
éducation,
municipal,
etc.
Redes Locais de Serviços (RLS)

• Oferecer aos cidadãos serviços dotados de maior
acessibilidade, melhor coordenação, mais personalizados e
não fragmentados
• Assegurar melhor gestão de pessoal
• Atuar para melhorar o bem-estar e a saúde da população
• Aproximar o processo decisório daqueles que oferecem
serviços ou dos usuários
• Fortalecer a parceria com os diversos integrantes envolvidos
nos serviços de atenção primária, secundária e terciária
• Mobilizar os profissionais da saúde e favorecer a participação
dos mesmos na organização e gestão de serviços
(Roy, Litvak & Paccaud, 2012)
Papel crucial do exercício em rede
Hierarquização e programas
Redes Universitárias Integradas de Saúde
(RUIS)
4 RUIS: uma para cada faculdade de medicina
implantada em proporção idêntica de territórios
Mandato: Integrar o desenvolvimento dos serviços e as
missões acadêmicas
 Ensino
 Pesquisa
 Avaliação de tecnologias
RUIS
Recursos humanos

Cerca de 6,8% da mão de obra ativa do Québec

Médicos remunerados pela Agência de Saúde Pública
do Québec (RAMQ)


8500 clínicos gerais, sendo 1,05 por 1000 habitantes



9300 especialistas, sendo 1,16 por 1000 habitantes

Pessoal da rede


53 mil enfermeiros, sendo 6,65 por 1000 habitantes



12 mil outros profissionais da saúde, sendo 1,40 por 1000 habitantes



16 ml profissionais de serviços sociais, sendo 1,96 por 1 000 habitantes
Rede de saúde e serviços sociais
Régie de l’assurance maladie
Instituto Nacional de Saúde Pública do
Québec
et
Institut national d’excellence en santé et
en services sociaux

94
Visão geral do Grupo de Medicina de
Família (GMF)
Objetivos do GMF
 Proporcionar à população quebequense, que esteja
interessada, acessibilidade a médicos de família
 Ampliar a prestação e melhorar a qualidade e a organização
dos serviços médicos de atenção primária
 Assegurar:

 Acessibilidade
 Cuidados globais da condição de saúde
 Continuidade dos serviços de atendimento ao
paciente cadastrado junto a um médico integrante
dos GMFs.
 Desenvolver vínculos complementares com a rede
Visão geral do Grupo de Medicina de
Família (GMF)
O que é o GMF?
É um bloco formal e principalmente organizacional de médicos
de família que escolhe coletivamente disponibilizar serviços:









Oriundos de distintos segmentos: consultórios, Centros de Saúde e de
Serviços Sociais (CSSS), Unidades de Médicos de Família (UMF);
Que trabalham em equipe;
Que atuam em estreita colaboração com enfermeiros;
Que oferdem serviços médicos de atenção primária;
Que possibilitam que os pacientes em geral cadastrem-se voluntariamente
junto a médicos do grupo;
Que proporcionam acessibilidade a pacientes independente do território a
que pertencem;
E que dão respostas adaptadas através de serviços 24 horas, de segunda a
domingo (Info-Santé e serviços de plantão).
Formação de profissionais da área de
atenção primária
Pontos de referência
• O ensino primário, secundário e técnico é praticamente gratuito no Québec
…

• O ensino superior é de baixo custo e amplamente subisidiado.
• Vasto leque de formações disponibilizado na rede de ensino.
• Québec é a única jurisdição do mundo da francofonia que oferece formação
em enfermagem desde o nível pré-técnico até doutorado e pós-doutorado.
• O que seria então a atenção primária no Québec?
• Consultório médico/Grupo de Médico de Família (GMF);
• Centros de Saúde Pública (CLSC) - Centros de Saúde e de Serviços
Sociais (CSSS);
• Organismos comunitários;

• Urgências/plataformas hospitalares e técnicas;
• Etc.
Pontos de referência (cont.)

• Há 25 anos, todo médico de atenção primária deve concluir
formação de nível de pós-graduação em "medicina de família » (2
anos de estudos);
• A grande tendência é incentivar os "enfermeiros clínicos
especializados" (500 no Québec) a atuarem em GMF e atenção
primária, ou que concluam pelo menos o bacharelado (3 anos de
estudos superiores);
• Assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, etc.
precisam, todos sem exceção, ter concluído ensino superior (3
anos).
Pontos de referência (cont.)
• Os programas de cursos são revisados periodicamente com o apoio dos
"conselhos profissionais";
• Comprometimento dos "conselhos profissionais" em relação aos
sistemas de "preservação das competências" através de distintos
elementos propulsores;
• Os "conselhos profissionais" estão diretamente implicados na
"preservação das competências" (validação, informação) com a
colaboração do ensino superior, conselhos regionais e "associações
profissionais";
• Conquistas recentes vinculadas à:
• Área de competência interprofissional;
• Delegação de procedimento;

• Receita coletiva.
Pontos de referência (cont.)

• A Federação de Clínicos Gerais tem implicação exemplar na
preservação e no desenvolvimento das competências…
• Formação alguma é moldada aos organismos comunitários, emobra
a maioria dos integrantes seja formada ou preparada;
• A administração pública presta apoio à formação, presevação e
participa da coordenação (política de formação e apoio financeiro de
1%)
• Apoio indireto através de políticas de pesquisa e transferência de
conhecimentos.
Pontos de referência (cont.)

• As Associações Quebequenses de Estabelecimentos de Saúde e de
Seviços Sociais (AQESSS) participam ativamente na formação e no
reconhecimento do empenho, assim como o Ministério e outros
órgãos;
• Sistema central de denúncias de erros e queixas
(estabelecimentos, conselhos profissionais).
Projeto promissor:
Iniciativa de Compartilhamento de Conhecimentos e
Desenvolvimento de Competências (IPCDC)

57
Consórcio IPCDC
Iniciativa de Compartilhamento de Conhecimentos e
Desenvolvimento de Competências (IPCDC) para enfrentar o
desafio da responsabilidade populacional
• Ampla participação do MSSS, das agências regionais, dos CSSS, dos
estabelecimentos de ensino superior, do INSPQ e de representantes
de associações de estabelecimentos e de uma fundação de pesquisa
canadense;
• Desenvolvimento da formação de ensino superior nas áreas da saúde
pública, gestão de mudanças e responsabilidade populacional: nítida
progressão em favor da gestão em redes e da ação em determinantes;
• Ferramenta de mudança e inovação na saúde;
• Sucesso garantido e esperado.
Quais resultados foram obtidos?
Quais resultados foram obtidos?

Taux ajustés d'hospitalisation liée à des conditions propices aux
soins ambulatoires, Québec
1995-96 à 2011-12
Taux pour 10 000 personnes de 0-74 ans

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Source : Infocentre de santé publique, INSPQ, 2013
Quais resultados foram obtidos? (cont.)

Taux ajustés de mortalité évitable,
Québec, 1981 à 2009
Taux pour 100 000 personnes de 0-74 ans

300

250

200

150

100

50

0

CIM9
Source : Infocentre de santé publique, INSPQ, 2013

CIM-10
Quais resultados foram obtidos? (cont.)

Worse
performance

120
103,1

Better
performance

Amenable Mortality
Deaths per 100,000 population

100
82,3
80

Mean

68,1

68,3

58,8

40

20

0
FRA

System
archetype

81,2

74
65,1

60

86,1

CAN

11

ITA

SWE

IRE

22

UK

NET

GER

USA

33

4

5

Source: 1. WHO Statistics 2010 2. Gay et al. Mortality Amenable to Health Care in 31 OECD
Countries, OECD, 2011
Visão geral do Grupo de Medicina de
Família (GMF)
Acesso dos cidadãos quebequenses a médicos de família
No Québec, 75% da população tem médico de família:


51% dos homens de 18 a 34 anos



92% das mulheres acima de 65 anos

Dentre os 25% que estão sem médicos de família:


10% procuram constantemente por médicos de família e não consquem
encontrar um médicos que os aceitem no cadastro.



78,9% das pessoas que não têm médicos de família possuem um local em que
costumam ir para fazer consultas sobre seus problemas de saúde.

.
Fonte:Sondagem sobre o acesso a médicos de família nas regiões do Québec, MSSS e SOM
Cidadãos quebequenses
• > 20% não tem acesso a médico de família

• 2/3 acham difícil conseguir atendimento em horários
desfavoráveis (dia, noite, madrugada, fim de
semana)
• 78 dias de espera em média para ser atendido por
médico especialista
• 1/3 dirige-se às urgências para atendimentos não
urgentes
• 2/3 consideram necessários que ocorram mudanças
importantes e profundas
Média de profissionais da saúde não médicos
Au Québec, dans les cliniques, le nombre moyen de professionnels de la santé non médecins est
de 6,1. C’est l’un des résultats les plus élevés parmi l’ensemble des pays. Au Canada, cette
moyenne est de 4,0. Cette différence s’explique par la proportion plus importante de médecins qui
travaillent en CLSC ou en milieu hospitalier au Québec.

Question : « Combien y a-t-il de
professionnels de santé non
médecins équivalents temps plein
(infirmières, thérapeutes et autres
cliniciens) dans votre cabinet? »
Conclusão e
agradecimentos
Conclusão
• Sistema público sólido, competente e importante para todos;
• Estabelecimentos de ensino incontestáveis;
• Profissionais bem formados e acompanhados com frequência;
• Muitas instâncias que participam do sistema com empenho de
coordenação;
• Controle da qualidade local e perceptível.
Conclusão
• Administração pública menos pesada devido às competências
locais e preservadas;
• Maior desempenho a ser aprimorado especialmente no acesso à
atenção primária;
• Avanço a ser alcançado no reconhecimento das áreas de
competências, delegação de procedimento e receita coletiva;

• Incentivos a serem reorientados em relação à remuneração.
Conclusão (cont.)
•

Ferramentas a serem integradas, principalmente informatização;

•

Iniciativas promissoras (IPCDC);

•

Grande destaque à pertinência, colaboração, continuidade de
serviços e comprometimento;

•

Consideração necessária da “perspectiva usuário”;

•

Receber retorno por aquilo que está pago...
Pergunta?
Obrigato

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Organização dos serviços de primeira linha no Québec. Será que a mescla das formações dos integrantes é suficientemente sólida

  • 1. Organização dos serviços de primeira linha no Québec. Será que a mescla das formações dos integrantes é suficientemente sólida Dr Luc Boileau, Presidente e Diretor Geral Instituto Nacional de Saúde Pública do Québec – INSPQ Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Serviços Sociais – INESSS 2 de fevereiro de 2014
  • 2. Tema principal: "A formação de profissionais responsáveis ​pela atenção primária: responsabilidade compartilhada pela administração pública, pelas instituições de ensino superior e associações profissionais" Metodologia: • Pouquíssimo tempo… • Enfoque em médicos, enfermeiros e assistentes sociais… • Interpelação das autoridades responsáveis pelo ensino superior, pelos conselhos profissionais e principais entidades.
  • 3. Linhas gerais da apresentação • Visão geral do INSPQ e do INESSS • Principais características do sistema de saúde do Québec • Evolução da organização da atenção primária • Formação dos integrantes de atenção primária • Resultados do sistema de atenção primária • Conclusão
  • 4. O INSPQ Y INESSS piscar de olhos
  • 5. O INSPQ – INESSS • Missão central de Estado • Criado por lei • Vínculo direto com o ministro • Presidente e Diretor Geral (PDG) nomeado pelo Conselho de Ministros (decreto)
  • 6. INSPQ et INESSS Instituto Nacional de Saúde Pública (INSPQ) Ser núcleo de conhecimentos especializados e de referência para a saúde pública do Québec e oferecer serviços nacionais de saúde pública Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Serviços Sociais (INESSS) Promover a excelência clínica e a utilização eficaz dos recursos no setor da santé e serviços sociais
  • 7. INSPQ y INESSS na rede de saúde e serviços sociais Régie de l’assurance maladie Instituto Nacional de Saúde Pública do Québec et Institut national d’excellence en santé et en services sociaux L’essentiel du sistema de saúde pública
  • 8. Principais características do sistema de saúde do Québec… e do Canadá
  • 9. 13 províncias e territórios
  • 10. Bismack ou Beveridge? Grandes modelos…cada vez mais convergentes 10
  • 11. Lei canadense de saúde (1964… 1984) Administração pública Intégralité ** Universalidade Transferência interterritorial de serviços Acessibilidade « * Serviços clínicos necessários » « Guia » e superfaturamento
  • 12. 13 sistemas distintos… Setor bem financiado… Crescimento maior que PNB…PIB…
  • 13. Expectativa de vida e gastos totais com saúde
  • 15. Crescimento verso PIB (OECD 2009)
  • 16. Québec População: 8 milhões de habitantes Densidade demográfica: 4,9 hab./km2 Esperançã de vida no nascimento: acima de 81 anos  Homens: 79 anos  Mulheres: 83 anos Idade média: 42 anos 65 anos e +: 15%  27% em 2031 65 anos e + ≥ 0 à 14 anos 2,2 médicos por 1000 habitantes 1,6 leito grave por 1000 habitantes Gasto per capita = CAD$ 4.500 11,4% do PIB 1,7 million km2
  • 17. Responsabilidades do Québec Segundo a Constituição, Québec exerce competência exclusive em relação à: •Organização, administração e financiamento do sistema de saúde e de serviços sociais •Prestação des serviços de saúde à população em seu território •Leis profissionais (Código de profissões)
  • 18. Importância do setor da saúde •cerca de 7% da mão-de-obra ativa •Quase metade do orçamento do Québec (48%) •Gastos totais dasaúde pública (71,2%) e privada (28,8 %), representando mais de12% du PIB
  • 19. Orçamento 2013-2014:73 bilhões sendo 64 bilhões para programas Mission Santé et Services sociaux 6.77% 9,00% Mission Soutien aux personnes et aux familles 47,80% 26.86% Mission Éducation et Culture Mission Économie et Environnement Mission Gouverne et Justice 9.57%
  • 20. Distribuição em função do orçamento sociossanitário: 31 bilhões Atendimentos 15% Seguro medicamento 9% Autres 14% Organismos comunitários 2% Administração central 1% estabelecimentos (cinq missões) 59%
  • 21. Médicos • Formados com solidez e enquadrados profissionalmente • Empreendedores independentes • Remuneraods pela RAMQ • Impossibilidade de travalhar no sistema público e no « privado », exceto alguns casos • Fora dos estabelecimentos, organizados em parceria público-privado • Dentre os mais bem pagos do mundo • Organização de atenção primária em mutação: Grupos de Medicina de Família…
  • 22. Comparado ao Brasil • Sistema de saúde universel e integral (atendimento médico necessário) • Gama completa de serviços de saúde e serviços sociais • Sólida implantação há mais de 40 anos • Ausência relativa de sistema privado • Médicos: Empreendedores independentes, remunerados por ato, maioria das vezes em parceria publico-privado
  • 23. Comparado ao Brasil (suite) • Desafios constantes… • Sistema de Estado com governança em três níveis: Nacional – Regional – Local • Sistema de « saúde pública » integrado ao sistema de saúde • Falta de participação das municipalidade, exceto em ações de promoção da saúde e fiscalização higiênica.
  • 25. Fecundidade no Québec  Au Québec, l'indice synthétique de fécondité (ISF) a connu une hausse depuis les années 80, passant de 1,6 en 1981 à 1,7 en 2010.  Le Québec est en-deçà du seuil de remplacement des générations, établit à 2,1 enfants par femme, qui lui permettrait de renouveler sa population. Indice synthétique de fécondité, Québec Enfant par femme 2 1,73 1,66 1,58 1,45 1,37 2009 2007 2005 2003 2001 1999 1997 1995 1993 1991 1989 1987 1985 1983 1981 1
  • 26. Envelhecimento  En 2031, 1 personne sur 4 sera âgée de 65 ans et plus, ce qui représentera 2,3 millions de personnes dont 300 000 aînés de 85 ans et plus. Actuellement, on compte 1,2 million de personnes de 65 ans et plus.  Le Québec devrait enregistrer l’un des taux d’accroissement les plus élevés du nombre de personnes de 65 ans et plus parmi les pays de l’OCDE. Évolution de la proportion des 65 ans et plus, Québec 26.1 30 Femmes Hommes 16.5 22.6 10.7 % 12.8 7.6 2026 à 2030 2021 à 2025 2016 à 2020 2011 à 2015 2006 à 2010 2001 à 2005 1996 à 2000 1991 à 1995 1986 à 1990 1981 à 1985 0
  • 27. Expectativa de vida no nascimento Espérance de vie à la naissance, Québec, 1981 à 2009 85 83,5 ans 81,3 ans 80 Années 79,1 ans 75 Hommes Femmes 70 65 De 2005 à 2009, l’écart entre les régions ayant les espérances de vie à la naissance la plus élevée et la moins élevée est de 15 ans.
  • 28. Distribuição de óbitos por causa e sexo Hommes (%) Femmes (%) Autres causes, 32.4 Tumeurs malignes, 34.7 Traumatismes non intentionnels, 4 .2 Maladies Voies vasculaires cérébrales, 4.0 respiratoires inférieures, 5.0 Maladies du coeur, 19.6 Autres causes, 35.3 Maladie d'Alzheimer, 5. 0 Maladies Voies vasculaires respiratoires cérébrales, 5.6 inférieures, 4.8 Source : Compilation spéciale, Analyse de la santé des populations, INSPQ, 2013 Tumeurs malignes, 31.1 Maladies du coeur, 18.2
  • 29. Distribuição de óbitos por grupos de causa e idade Répartition (%) 100% 90% Autres causes 80% Suicide 70% Traumatismes non intentionnels 60% 50% Appareil digestif 40% Appareil respiratoire 30% 20% Appareil circulatoire 10% Tumeurs malignes 0% Groupe d'âge (ans) Source : Infocentre de santé publique, INSPQ, 2013
  • 30. Doenças crônicas    De plus en plus de Québécois vivent plus longtemps avec une ou plusieurs maladies chroniques. En 2009‐2010, 44 % des Québécois de 20 ans et plus avaient au moins une maladie chronique. Les maladies chroniques touchent plus fortement les personnes plus âgées, les femmes et les personnes à faible revenu. Nombre de maladies chroniques selon l'âge, population de 12 ans et plus, Québec, 2005 100% 1 95 8 92 1 13 2 5 10 14 29 5 25 30 35 85 33 57 27  19 19 0% 12-19 ans 20-24 ans 25-44 ans 45-64 ans 65-79 chroniques serait plus De 2000-2001 à 2005, l’augmentation de la prévalence des maladiesans 80 ans et plus 3 maladies et plus 1 maladie 0 maladie marquée au Québec qu’ailleurs au Canada. 2 maladies
  • 31. Visão geral da saúde dos quebequenses Em geral: No entanto,…  Expectativa de vida  Obesidade  Mortalidade infantil  Câncer   Doença cardiovascular   Diabetes   Doenças crônicas  Infecções transmissíveis sexualmente e por sangue  Disparidades sociais de saúde …  …  Mortalidade pós traumatismo  …
  • 32. Disparidades sociais e mortalidade prematura 600.0 Taux de mortalité prématurée selon la défavorisation matérielle et sociale, Québec, 1989-1993 et 2004-2008 Taux pour 100 000 personnes 1989-1993 2004-2008 500.0 400.0 300.0 200.0 100.0 0.0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Fav Déf La défavorisation matérielle et sociale dans l’ensemble de la population est associée à environ 1 décès prématuré sur 4 en 2004-2008, une proportion non négligeable quand on sait que la majorité d’entre eux pourraient être évités.
  • 33. Evolução da organização da atenção primária
  • 34. Rede de serviços Nível local: • Estabelecimentos, médicos e ONG • Gama completa (atenção primária no hospital) • Assumir o atendimento de pacientes vulnáveis • Ação em relação aos determinantes Nível regional: • Serviços médicos especializados • Proteção de crianças e jovens • Centros de readaptação • Saúde pública Nível nacional: • Hospitais Gerais universitários • Hospitais Gerais afiliados e institutos universitários • Quatro redes universitárias integradas de saúde
  • 35. 2004: Criação dos centros de saúde e serviços sociais - Princípios fundadores  Integração das missões (comunitária, hospitalar, longo prazo)  Integração saúde-serviços sociais (desde1970)  « Responsabilidade da população »  Hierarquização dos serviços
  • 36. Responsabilidade da população Responsabilidade da população  Os parceiros de um determinado território local comparitlham coletivament a responsabilidade em relação à saúde e ao bemestar da população em função do conjunto de necessidade, atuando para: − Atuando progressivamente em relação aos determinantes da saúde em colaboração com outros setores de atividades; − Tornar acessível uma série de serviços dos mais completos possíveis, de maneira contínua e cobrindo desde prevenção até readaptação; − Garantir que as pessoas sejam cuidadas dentro do sistema de atendimentos e de serviços.
  • 37. Redes locias de serviços Territoire local Entreprises d’économie Entreprises d’économie sociale sociale Pharmacies communautaires Pharmacies communautaires Pharmacies communautaires Instance locale Organismes Organismes communautaires communautaires Regroupement d’un ou de Centre de santé et de plusieurs CLSC, . services sociaux CHSLD et CHSGS* (Regroupement de CLSC, CHSLD et CH) Centres hospitaliers Ressources non institutionnelles Médecins Médecins (GMF, cliniques (GMF, cliniques médicales) médicales) Ressources privées Ressources non Ressources institutionnelles non institutionnelles Ressources privées Ressources privées Centre jeunesse 39 Centres de réadaptation Autres secteurs d’activité : éducation, municipal, etc.
  • 38. Redes Locais de Serviços (RLS) • Oferecer aos cidadãos serviços dotados de maior acessibilidade, melhor coordenação, mais personalizados e não fragmentados • Assegurar melhor gestão de pessoal • Atuar para melhorar o bem-estar e a saúde da população • Aproximar o processo decisório daqueles que oferecem serviços ou dos usuários • Fortalecer a parceria com os diversos integrantes envolvidos nos serviços de atenção primária, secundária e terciária • Mobilizar os profissionais da saúde e favorecer a participação dos mesmos na organização e gestão de serviços
  • 39. (Roy, Litvak & Paccaud, 2012)
  • 40. Papel crucial do exercício em rede
  • 42. Redes Universitárias Integradas de Saúde (RUIS) 4 RUIS: uma para cada faculdade de medicina implantada em proporção idêntica de territórios Mandato: Integrar o desenvolvimento dos serviços e as missões acadêmicas  Ensino  Pesquisa  Avaliação de tecnologias
  • 43. RUIS
  • 44. Recursos humanos Cerca de 6,8% da mão de obra ativa do Québec Médicos remunerados pela Agência de Saúde Pública do Québec (RAMQ)  8500 clínicos gerais, sendo 1,05 por 1000 habitantes  9300 especialistas, sendo 1,16 por 1000 habitantes Pessoal da rede  53 mil enfermeiros, sendo 6,65 por 1000 habitantes  12 mil outros profissionais da saúde, sendo 1,40 por 1000 habitantes  16 ml profissionais de serviços sociais, sendo 1,96 por 1 000 habitantes
  • 45. Rede de saúde e serviços sociais Régie de l’assurance maladie Instituto Nacional de Saúde Pública do Québec et Institut national d’excellence en santé et en services sociaux 94
  • 46. Visão geral do Grupo de Medicina de Família (GMF) Objetivos do GMF  Proporcionar à população quebequense, que esteja interessada, acessibilidade a médicos de família  Ampliar a prestação e melhorar a qualidade e a organização dos serviços médicos de atenção primária  Assegurar:  Acessibilidade  Cuidados globais da condição de saúde  Continuidade dos serviços de atendimento ao paciente cadastrado junto a um médico integrante dos GMFs.  Desenvolver vínculos complementares com a rede
  • 47. Visão geral do Grupo de Medicina de Família (GMF) O que é o GMF? É um bloco formal e principalmente organizacional de médicos de família que escolhe coletivamente disponibilizar serviços:        Oriundos de distintos segmentos: consultórios, Centros de Saúde e de Serviços Sociais (CSSS), Unidades de Médicos de Família (UMF); Que trabalham em equipe; Que atuam em estreita colaboração com enfermeiros; Que oferdem serviços médicos de atenção primária; Que possibilitam que os pacientes em geral cadastrem-se voluntariamente junto a médicos do grupo; Que proporcionam acessibilidade a pacientes independente do território a que pertencem; E que dão respostas adaptadas através de serviços 24 horas, de segunda a domingo (Info-Santé e serviços de plantão).
  • 48. Formação de profissionais da área de atenção primária
  • 49. Pontos de referência • O ensino primário, secundário e técnico é praticamente gratuito no Québec … • O ensino superior é de baixo custo e amplamente subisidiado. • Vasto leque de formações disponibilizado na rede de ensino. • Québec é a única jurisdição do mundo da francofonia que oferece formação em enfermagem desde o nível pré-técnico até doutorado e pós-doutorado. • O que seria então a atenção primária no Québec? • Consultório médico/Grupo de Médico de Família (GMF); • Centros de Saúde Pública (CLSC) - Centros de Saúde e de Serviços Sociais (CSSS); • Organismos comunitários; • Urgências/plataformas hospitalares e técnicas; • Etc.
  • 50. Pontos de referência (cont.) • Há 25 anos, todo médico de atenção primária deve concluir formação de nível de pós-graduação em "medicina de família » (2 anos de estudos); • A grande tendência é incentivar os "enfermeiros clínicos especializados" (500 no Québec) a atuarem em GMF e atenção primária, ou que concluam pelo menos o bacharelado (3 anos de estudos superiores); • Assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, etc. precisam, todos sem exceção, ter concluído ensino superior (3 anos).
  • 51. Pontos de referência (cont.) • Os programas de cursos são revisados periodicamente com o apoio dos "conselhos profissionais"; • Comprometimento dos "conselhos profissionais" em relação aos sistemas de "preservação das competências" através de distintos elementos propulsores; • Os "conselhos profissionais" estão diretamente implicados na "preservação das competências" (validação, informação) com a colaboração do ensino superior, conselhos regionais e "associações profissionais"; • Conquistas recentes vinculadas à: • Área de competência interprofissional; • Delegação de procedimento; • Receita coletiva.
  • 52. Pontos de referência (cont.) • A Federação de Clínicos Gerais tem implicação exemplar na preservação e no desenvolvimento das competências… • Formação alguma é moldada aos organismos comunitários, emobra a maioria dos integrantes seja formada ou preparada; • A administração pública presta apoio à formação, presevação e participa da coordenação (política de formação e apoio financeiro de 1%) • Apoio indireto através de políticas de pesquisa e transferência de conhecimentos.
  • 53. Pontos de referência (cont.) • As Associações Quebequenses de Estabelecimentos de Saúde e de Seviços Sociais (AQESSS) participam ativamente na formação e no reconhecimento do empenho, assim como o Ministério e outros órgãos; • Sistema central de denúncias de erros e queixas (estabelecimentos, conselhos profissionais).
  • 54. Projeto promissor: Iniciativa de Compartilhamento de Conhecimentos e Desenvolvimento de Competências (IPCDC) 57
  • 55. Consórcio IPCDC Iniciativa de Compartilhamento de Conhecimentos e Desenvolvimento de Competências (IPCDC) para enfrentar o desafio da responsabilidade populacional • Ampla participação do MSSS, das agências regionais, dos CSSS, dos estabelecimentos de ensino superior, do INSPQ e de representantes de associações de estabelecimentos e de uma fundação de pesquisa canadense; • Desenvolvimento da formação de ensino superior nas áreas da saúde pública, gestão de mudanças e responsabilidade populacional: nítida progressão em favor da gestão em redes e da ação em determinantes; • Ferramenta de mudança e inovação na saúde; • Sucesso garantido e esperado.
  • 57. Quais resultados foram obtidos? Taux ajustés d'hospitalisation liée à des conditions propices aux soins ambulatoires, Québec 1995-96 à 2011-12 Taux pour 10 000 personnes de 0-74 ans 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Source : Infocentre de santé publique, INSPQ, 2013
  • 58. Quais resultados foram obtidos? (cont.) Taux ajustés de mortalité évitable, Québec, 1981 à 2009 Taux pour 100 000 personnes de 0-74 ans 300 250 200 150 100 50 0 CIM9 Source : Infocentre de santé publique, INSPQ, 2013 CIM-10
  • 59. Quais resultados foram obtidos? (cont.) Worse performance 120 103,1 Better performance Amenable Mortality Deaths per 100,000 population 100 82,3 80 Mean 68,1 68,3 58,8 40 20 0 FRA System archetype 81,2 74 65,1 60 86,1 CAN 11 ITA SWE IRE 22 UK NET GER USA 33 4 5 Source: 1. WHO Statistics 2010 2. Gay et al. Mortality Amenable to Health Care in 31 OECD Countries, OECD, 2011
  • 60. Visão geral do Grupo de Medicina de Família (GMF) Acesso dos cidadãos quebequenses a médicos de família No Québec, 75% da população tem médico de família:  51% dos homens de 18 a 34 anos  92% das mulheres acima de 65 anos Dentre os 25% que estão sem médicos de família:  10% procuram constantemente por médicos de família e não consquem encontrar um médicos que os aceitem no cadastro.  78,9% das pessoas que não têm médicos de família possuem um local em que costumam ir para fazer consultas sobre seus problemas de saúde. . Fonte:Sondagem sobre o acesso a médicos de família nas regiões do Québec, MSSS e SOM
  • 61. Cidadãos quebequenses • > 20% não tem acesso a médico de família • 2/3 acham difícil conseguir atendimento em horários desfavoráveis (dia, noite, madrugada, fim de semana) • 78 dias de espera em média para ser atendido por médico especialista • 1/3 dirige-se às urgências para atendimentos não urgentes • 2/3 consideram necessários que ocorram mudanças importantes e profundas
  • 62. Média de profissionais da saúde não médicos Au Québec, dans les cliniques, le nombre moyen de professionnels de la santé non médecins est de 6,1. C’est l’un des résultats les plus élevés parmi l’ensemble des pays. Au Canada, cette moyenne est de 4,0. Cette différence s’explique par la proportion plus importante de médecins qui travaillent en CLSC ou en milieu hospitalier au Québec. Question : « Combien y a-t-il de professionnels de santé non médecins équivalents temps plein (infirmières, thérapeutes et autres cliniciens) dans votre cabinet? »
  • 64. Conclusão • Sistema público sólido, competente e importante para todos; • Estabelecimentos de ensino incontestáveis; • Profissionais bem formados e acompanhados com frequência; • Muitas instâncias que participam do sistema com empenho de coordenação; • Controle da qualidade local e perceptível.
  • 65. Conclusão • Administração pública menos pesada devido às competências locais e preservadas; • Maior desempenho a ser aprimorado especialmente no acesso à atenção primária; • Avanço a ser alcançado no reconhecimento das áreas de competências, delegação de procedimento e receita coletiva; • Incentivos a serem reorientados em relação à remuneração.
  • 66. Conclusão (cont.) • Ferramentas a serem integradas, principalmente informatização; • Iniciativas promissoras (IPCDC); • Grande destaque à pertinência, colaboração, continuidade de serviços e comprometimento; • Consideração necessária da “perspectiva usuário”; • Receber retorno por aquilo que está pago...