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FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS
     FACULDADES INTEGRADAS DEFERNANDÓPOLIS




           DANIELE NOGUEIRA POSSETI
        JULIANA MAYUMI KAWAMATA VEIGA




  AVALIAÇÃO DO USO DE ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-
ESTEROIDES, ANALGÉSICOS E ANTIPIRÉTICOS NA REDE
          PÚBLICA DE PALMEIRA D’OESTE




                FERNANDÓPOLIS
                     2011
DANIELE NOGUEIRA POSSETI
           JULIANA MAYUMI KAWAMATA VEIGA




AVALIAÇÃO DO USO DE ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDES,
ANALGÉSICOS E ANTIPIRÉTICOS NA REDE PÚBLICA DE PALMEIRA
                        D’OESTE




                  Trabalho de conclusão de curso apresentado à
                  Banca Examinadora do Curso de Graduação em
                  Farmácia      da     Fundação      Educacional  de
                  Fernandópolis como exigência parcial para obtenção
                  do título de bacharel em farmácia.


                  Orientador: Prof. MSc. Giovanni Carlos de Oliveira




      FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS
                 FERNANDÓPOLIS – SP
                          2011
DANIELE NOGUEIRA POSSETI
                      JULIANA MAYUMI KAWAMATA VEIGA




      AVALIAÇÃO DO USO DE ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDES,
      ANALGÉSICOS E ANTIPIRÉTICOS NA REDE PÚBLICA DE PALMEIRA
                                      D’OESTE




                                Trabalho de conclusão de curso aprovado como
                                requisito parcial para obtenção do título de bacharel
                                em farmácia.

                                Aprovado em: 17 de novembro de 2011.




        Banca examinadora                     Assinatura               Conceito
Prof. MSc. Giovanni Carlos de
Oliveira
Prof. MSc. Roney Eduardo Zaparoli
Profa. MSc.
Vania Luiza Ferreira Lucatti Sato




                      Prof. MSc. Giovanni Carlos de Oliveira
                         Presidente da Banca Examinadora
“Aos meus pais, pelo carinho, apoio e confiança que
depositaram em mim. Á minha irmã por toda a
paciência que me dedicou. À minha filha, que é a
razão de toda a minha vida, motivo pelo qual eu
cheguei ao fim de mais uma jornada”.

                        Daniele Nogueira Posseti
“Dedico a Deus, razão de tudo o que somos e o que
fazemos. À minha mãe, minha irmã, meus avôs e
meus primos, pelo amor, carinho, compreensão e
exemplo de vida. Ao meu super companheiro, pelo
amor, incentivo, apoio incondicional e suporte
emocional. Obrigada por fazerem parte do meu
mundo”.
                 Juliana Mayumi Kawamata Veiga
AGRADECIMENTOS




      Agradecemos a Deus, que sempre ilumina nosso caminho.

      Aos nossos pais que nos ensinaram ser mulheres de garra, força e coragem e
que em todos os momentos estavam ao nosso lado, ansiosos e torcendo por nós.

      Ao nosso orientador Prof. MSc. Giovanni Carlos de Oliveira, por todo seu
empenho e dedicação, nos mantendo firmes no propósito de realizar um trabalho de
qualidade. Gratas somos por sua ajuda, compreensão, paciência e amizade
despertada durante esta jornada.

      À secretária da saúde Sra. Maria Lucia Servello, à farmacêutica responsável
pela farmácia municipal de Palmeira d’Oeste, Daniela Tineli Marques Mingati e aos
usuários da rede publica do município que colaboraram nos fornecendo dados
importantes para realização desse trabalho.
“Mas nós vibramos em outra frequência. Sabemos
que não é bem assim. Se fosse fácil achar o
caminho das pedras. Tantas pedras no caminho,
não seria ruim”.
                          Engenheiros do Hawaí
RESUMO


A inflamação é uma resposta dos organismos vivos a uma agressão ou uma lesão
tecidual. Os sintomas característicos de um processo inflamatório é a dor, calor,
rubor, tumor e a perda de funções da área inflamada. Os anti-inflamatórios são
capazes de minimizar os danos causados pela inflamação, diminuindo o processo de
defesa do organismo sendo medicamentos sintomáticos que possuem como
mecanismo de ação a inibição da síntese de prostaglandinas, mediador químico
produzido pelo organismo, que participa dos processos da inflamação e febre. Este
estudo teve por objetivo analisar o uso de anti-inflamatórios, analgésicos e
antipiréticos na rede pública de Palmeira d’Oeste, através de um levantamento de
dados direto realizado com 100 usuários de medicamentos da farmácia municipal. A
unidade de análise é a relação municipal de medicamentos essenciais (Remume).
Os medicamentos selecionados na rede pública do referido município são o ácido
acetilsalicílico, diclofenaco sódico, dipirona sódica, dipirona + cloridrato de prometa-
zina + cloridrato de adifenina, ibuprofeno, nimesulida e o paracetamol. Por meio dos
estudos e pesquisas considerou-se que de 100 indivíduos entrevistados, todos
estavam utilizando ou já haviam utilizado essa classe de medicamentos e que entre
eles, os mais utilizados são a dipirona sódica, apontando 27,5% e o nimesulida com
23,4%. Entre os menos utilizados está o ibuprofeno com 4,1%, que segundo a
relação nacional de medicamentos essenciais (Rename) 2010 é o anti-inflamatório
de melhor escolha. Entre esses usuários, 26% faziam uso dos mesmos sem
prescrição médica, afirmando que acreditam na eficácia dos mesmos, o que
comprova o grande índice do uso irracional dessa classe farmacológica. O
nimesulida é um fármaco que não consta na Rename 2010 por apresentar alto risco
de hapatotoxicidade e reações adversas, principalmente em crianças. O diclofenaco
sódico foi excluído da Rename desde a 3ª edição, optando-se pela inclusão do
dipirona que possui eficácia igual ou superior ao diclofenaco se administrada por via
parenteral. Tanto o diclofenaco quanto o nimesulida constam na Remume de
Palmeira d’Oeste. Portando, seria viável ao município que selecionassem os
medicamentos da Remume de acordo com a Rename, garantindo assim, uma
melhor eficácia, além de um menor custo ao adquirirem esses medicamentos, já que
o menor preço é um dos critérios de seleção da Rename.


Palavras-chave: Anti-inflamatório. Analgésico. Antipirético. Rede pública.
ABSTRACT


Inflammation is a response of living organisms to an injury or tissue damage. The
characteristic symptoms of an inflammatory process is pain, heat, redness, and loss
of tumor functions of the inflamed area. The anti-inflammatory drugs are able to
minimize the damage caused by inflammation, reducing the process of defense being
symptomatic medications that have as a mechanism of action to inhibition of
prostaglandin synthesis, chemical mediator produced by the body, which participates
in the processes of inflammation and fever. This study aimed to analyze the use of
anti-inflammatory, analgesic and antipyretic in the public Palmeira d'Oeste, through a
direct survey data conducted with 100 drug users from the local pharmacy. The unit
of analysis is the relationship of local essential drugs (Remume). The selected drugs
in the public of that city are acetylsalicylic acid, diclofenac sodium, sodium dipyrone,
dipyrone + hydrochloride + zina promise adifenina hydrochloride, ibuprofen,
nimesulide and paracetamol. Through studies and research it was found that 100
individuals interviewed, all were using or had used this class of drugs and that
between them, the most commonly used are sodium dipyrone, pointing nimesulide
and 27.5% with 23.4 %. Among the least used is 4.1% with ibuprofen, which
according to the national list of essential medicines (Rename) 2010 and anti-
inflammatory of choice. Among these users, 26% were using the same non-
prescription drugs, saying they believe in the efficacy of the same, which proves the
high rates of irrational use of this pharmacological class. The nimesulide is a drug
that is not in the Rename 2010 to present hapatotoxicidade and high risk of adverse
reactions, especially in children. Diclofenac sodium was excluded from the Rename
from the 3rd edition, opting for inclusion of dipyrone that has equal or superior
efficacy to diclofenac is administered parenterally. Both diclofenac and nimesulide
listed on Remume the Palmeira d'Oeste. Porting would be viable to the municipality
in selecting drugs Remume according to Rename, thereby ensuring a more effective,
and a lower cost to acquire these drugs, since the lowest price is one of the criteria
for selection of Rename.


Key words: Anti-inflammatory. Analgesic. Antipyretic. Public network.
LISTA DE TABELAS


Tabela 1 -   Relação de anti-inflamatórios não-esteroides, analgésicos e anti-   22
             piréticos inclusos na Rename 2010.

Tabela 2 -   Medicamento de referência do ácido acetilsalicílico                 23
Tabela 3 -   Medicamentos de referência do diclofenaco de sódio                  24
Tabela 4 -   Medicamento de referência da dipirona sódica                        25
Tabela 5 -   Medicamentos de referência de dipirona + cloridrato de prometazi-   26
             na + cloridrato de adifenina

Tabela 6 -   Medicamentos de referência do Ibuprofeno                            27
Tabela 7 -   Medicamento de referência da nimesulida                             28
Tabela 8 -   Medicamentos de referência do Paracetamol                           29
Tabela 9 -   Medicamentos disponibilizados na rede pública de Palmeira
                                                                                 31
             d’Oeste suas respectivas formas farmacêuticas e concentrações
             farmacológicas
LISTA DE FIGURAS


Figura 1 -   Faixa etária dos usuários que utilizam medicamentos anti-           32
             inflamatórios não-esteroides, analgésicos e antipiréticos na rede
             pública de Palmeira d’Oeste (n=100)
Figura 2 -   Sexo das pessoas que buscam medicamentos anti-inflamatórios         32
             não-esteroides, analgésicos e antipiréticos na rede pública de
             Palmeira d’Oeste (n=100)
Figura 3 -   Usuários que utilizam ou já utilizaram anti-inflamatórios não-      33
             esteroides, analgésicos e antipiréticos (n=100)
Figura 4 -   Medicamentos anti-inflamatórios não-esteroides, analgésicos e       34
             antipiréticos utilizados na Rede Pública de Palmeira d’Oeste
             (n=100)
Figura 5 -   Pessoas que utilizam o medicamento prescrito por um médico ou       35
             não (n=100)
Figura 6 -   Pessoas que utilizam o medicamento nos horários prescritos por      35
             um médico ou não e que utilizam sem indicação (n=100)

Figura 7 -   Pessoas que obtiveram o efeito esperado utilizando anti-            36
             inflamatórios não esteróides, analgésicos e antipiréticos (n=100)

Figura 8 -   Pessoas que perceberam algum efeito inesperado ao fazer uso de      36
             anti-inflamatórios não-esteroides, analgésicos e antipiréticos
             (n=100)
Figura 9 -   Pessoas que fazem uso de anti-inflamatórios não-esteroides,         37
             analgésicos e antipiréticos em combinação com outros medi-
             camentos (n=100)
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS


AINE – Anti-inflamátorio não-esteroide.
BMC – Musculoskeletal Disorders.
COX – Cicloxigenase.
ECA – Enzima Conversora de Angiotensina.
ESF – Estratégia de Saúde da Família.
FDA – Food and Drug Administration.
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
OMS – Organização Mundial da Saúde.
Rename – Relação Nacional de Medicamentos Essenciais.
Remume – Relação Municipal de Medicamentos Essenciais.
SNC – Sistema Nervoso Central.
SUS – Sistema Único de Saúde.
SUMÁRIO



INTRODUÇÃO......................................................................................................       13


1 PROCESSO INFLAMATÓRIO..........................................................................                      15

                                                                                                                       17
2 HISTÓRIA DOS ANTI-INFLAMATÓRIOS........................................................

                                                                                                                       19
3 ANTI-INFLAMATÓRIOS...................................................................................

                                                                                                                       22
       3.1 Ácido Acetilsalicílico................................................................................


       3.2 Diclofenaco Sódico..................................................................................        23


       3.3 Dipirona Sódica.......................................................................................      24


       3.4 Dipirona + cloridrato de prometazina + cloridrato de adifenina...............                               25

                                                                                                                       26
      3.5 Ibuprofeno................................................................................................


       3.6 Nimesulida...............................................................................................   27


       3.7 Paracetamol............................................................................................     28


4 MÉTODO...........................................................................................................    30

                                                                                                                       31
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO........................................................................


6 CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................                   38


                                                                                                                       40
REFERÊNCIAS....................................................................................................
13



                                  INTRODUÇÃO


      Anti-inflamatórios   são   medicamentos      utilizados     no   tratamento   da
sintomatologia da inflamação, tendo evidentes, além da ação anti-inflamatória, ação
analgésica e antipirética. Pode-se dividir essa classe de medicamentos em duas
partes: anti-inflamatórios esteroides, também conhecidos como hormonais ou
corticosteróides, que possuem ação mineralocorticóide (hormônios envolvidos no
equilíbrio da regulação de sódio e água corporal), e os anti-inflamatórios não-
esteroides ou não hormonais, que atuam inibindo a síntese das prostaglandinas,
inibindo a enzima cicloxigenase (COX) (FUCHS; WANMACHER; FERREIRA, 2006).
      O ácido acetilsalicílico foi o primeiro anti-inflamatório a ser sintetizado em
1859, e posteriormente várias outras drogas com ação semelhante foram sendo
desenvolvidas (BRUNTON; LAZO; PARKER, 2006).
      Anti-inflamatório não-esteroide (AINE) foi a classe terapêutica escolhida para
a realização deste trabalho. A ação anti-inflamatória dos AINEs deve-se à inibição da
enzima cicloxigenase (COX 1 e 2), que consequentemente inibirá a produção das
prostaglandinas. Novos AINEs, inibidores seletivos da COX-2, foram desenvolvidos
e têm ação preferencialmente no processo inflamatório, evitando efeitos colaterais
na secreção gástrica (SILVA, 2006).
      Os AINEs são eficazes em dores de baixa a média intensidade, podendo ser
administrados no pós-operatório em algumas cirurgias. Além disso, atuam no
hipotálamo reduzindo a temperatura em processos febris e na inflamação, sendo
muito importantes no tratamento de distúrbios musculoesqueléticos. O efeito
colateral mais comum tende a induzir ulceração gástrica (SILVA, 2006).
      O presente trabalho é um estudo transversal e descritivo que tem por objetivo
geral avaliar o uso de anti-inflamatórios não-esteroides, analgésicos e antipiréticos
disponibilizados na rede pública de Palmeira d’Oeste. Tem como objetivos
específicos verificar os tipos desses fármacos na               Relação Municipal de
Medicamentos Essenciais (Remume); se esses medicamentos são dispensados com
prescrição médica além de observar as possíveis interações medicamentosas
existentes.
      O referido município abriga 9.584 habitantes, segundo o censo demográfico
2010 realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (BRASIL, 2010a).
Atualmente, este município conta com doze médicos que atendem na rede pública,
14



distribuídos em um Centro de Saúde, dois postos de atendimento à família
“Estratégia de Saúde da Família” (ESF), um Pronto Atendimento e uma Santa Casa.
       Parte dos medicamentos é adquirida pela prefeitura municipal, porém sua
grande maioria é cedida pelo governo estadual através do programa Dose Certa,
que é um programa de assistência farmacêutica básica da secretaria de saúde do
estado de São Paulo e consiste no fornecimento de medicamentos para os
municípios do estado (SÃO PAULO, 2010).
       Este trabalho foi dividido em três capítulos, sendo que o primeiro relata sobre
o processo inflamatório, caracterizado por danos teciduais, causados por agentes de
caráter nocivo, sendo de fundamental importância em casos de lesões e na resposta
inflamatória.
       O segundo capítulo discorre a respeito da história dos anti-inflamatórios,
ressaltando a importância do ácido acetilsalicílico como precursor dos AINEs e sua
facilidade   de   acesso,   apontando    Hoffmann    como    responsável    por   seu
aprimoramento e lançamento no mercado.
       O terceiro capítulo aponta para os anti-inflamatórios como sendo uma classe
de medicamentos utilizados após a aparição de sintomas, com comprovada eficácia.
São divididos em anti-inflamatórios esteroides ou não-esteroides. Ambos atuam na
regressão do processo inflamatório sendo que, os primeiros são conhecidos também
como corticosteróides ou hormonais.
       Os anti-inflamatórios não-esteroides ou não hormonais são medicamentos
indicados no caso de dor associada á inflamação, tendo como principal mecanismo
de ação a inibição das prostaglandinas (mediador químico que participa
significativamente na patologia do processo inflamatório).
15



1 PROCESSO INFLAMATÓRIO



      O processo inflamatório é a resposta a um dano tecidual, que pode ser
provocado por uma infinidade de agentes nocivos, como infecções, lesões físicas ou
até mesmo anticorpos. A capacidade de responder a uma inflamação é fundamental
diante de lesões e patógenos do ambiente, sendo que em algumas situações a
resposta inflamatória pode prolongar-se, não trazendo benefício aparente e chega a
ter inúmeras reações adversas (BRUNTON; LAZO; PARKER, 2006).
      Segundo Brasileiros Filho (2004), a inflamação é caracterizada pela reação
dos tecidos vascularizados a algum tipo de agressor, e define-se pela saída de
células do sangue e líquidos para o interstício.
      É uma reação defensiva, vascular e celular, caracterizada pelo combate a
elementos agressores que venham a entrar em contato com o tecido conjuntivo,
como traumas, bactérias patogênicas ou substâncias químicas irritantes (CAMPOS;
PADILHA; BOER, 2007).
      Guyton e Hall (1998) afirmam que a intensidade do processo inflamatório
depende da intensidade e do grau da lesão. Para exemplificar, pode-se citar a
invasão de estafilococos nos tecidos, que liberam toxinas que podem ser letais às
células, onde, em contrapartida, o processo inflamatório desenvolve-se rapidamente.
      A capacidade de desenvolver uma reação inflamatória é fundamental para
manutenção da vida, diante de lesões e patógenos a que o ambiente nos submete.
Em algumas ocasiões, a resposta inflamatória pode acontecer de forma exagerada e
prolongada, não trazendo benefícios e, em certos casos, acarretam graves reações
adversas (BRUNTON; LAZO; PARKER, 2006).
      Brasileiros Filho (2004), afirma que as causas da inflamação, apesar de
serem variadas, têm o mecanismo de aparecimento definido igualmente. O agente
inflamatório estimula a liberação de mediadores, que quando agem nos receptores
das células de microcirculação e nos leucócitos, geram o aumento da
permeabilidade vascular e exsudação do plasma e de células sanguíneas para o
interstício. Os estímulos que levam esses mediadores, levam também à liberação de
mediadores com efeitos anti-inflamatórios, que são responsáveis pela proteção à
possíveis efeitos nocivos dessas células e pela redução da exsudação.
16



      Como mecanismo de ação, citocinas são liberadas, espalhando-se pelo tecido
conjuntivo. Ao perceberem essas citocinas, os macrófagos migram para a área de
lesão, liberando outras citocinas, na intenção de atraírem mais macrófagos, ativando
também os mastócitos, que são células encarregadas da degranulação da histamina
e da heparina (BRASILEIROS FILHO, 2004).
      Ao ser liberada a histamina provoca uma vasodilatação e consequente
aumento da permeabilidade, permitindo que os neutrófilos presentes na corrente
sanguínea migrem para a área lesionada, fagocitando os patógenos, restando para
os macrófagos à limpeza de toda a área comprometida pela lesão (BRASILEIROS
FILHO, 2004).
      Entretanto, ainda existe a presença de antígenos no local, que fazem com
que os plasmócitos liberem anticorpos para promover a inativação desses antígenos.
Terminado esse processo, os neutrófilos morrem, as células restantes se
degeneram, acarretando na formação de pus. Após a liberação desse pus, o
mecanismo de reparação da área lesionada inicia-se através da cicatrização dos
tecidos (CAMPOS; PADILHA; BOER, 2007).
      De acordo com Brunton; Lazo e Parker (2006), independentemente do
estímulo inicial, a resposta inflamatória vai incluir sempre o edema (aumento da
quantidade de líquido extracelular proveniente da vasodilatação), a dor, o calor
(devido ao aumento de suprimento sanguíneo na área lesionada), e rubor
(vermelhidão causada pela vasodilatação, já que os vãos sanguíneos se aproximam
da pele).
      Estão diretamente envolvidos nos processos inflamatórios, os macrófagos,
que constituem a primeira linha de defesa contra infecções, estando presentes no
local da inflamação em minutos. Os neutrófilos são considerados a segunda linha de
defesa, surgindo ao longo da primeira hora após ter sido iniciado o processo de
inflamação, invadindo a área lesionada a partir do sangue (GUYTON; HALL, 1998).
17



2 HISTÓRIA DOS ANTI-INFLAMATÓRIOS



         O uso da casca do salgueiro para o alívio da febre, foi atribuído a Hipócrates,
porém foi em 1763 que o Reverendo Edmundo Stone documentou a descoberta em
uma carta enviada ao presidente da Royal Society. Em 1829, Reroux cristalizou a
salicina e em 1836, Pina isolou a ácido salicílico (BRUNTON; LAZO; PARKER,
2006).
         Em 1859, o ácido salicílico foi sintetizado por Kolbe, porém só foi produzido
industrialmente em 1874, sendo utilizado para o tratamento de gota, febre reumática
e antipirético em geral. Por ter gosto desagradável e efeitos adversos acentuados,
começou a ser melhor estudado por Hoffmann, químico dos Laboratórios Bayer,
tendo descoberto nesse estudo os trabalhos do francês Gerhard, que havia acetilado
o ácido salicílico, diminuindo seus efeitos adversos, porém sem sucesso na melhora
da eficácia do medicamento. Foi só em 1899, com o retorno de Hoffmann à Bayer,
que o ácido acetilsalicílico começou a ser testado em humanos e posteriormente
comercializado (BRUNTON; LAZO; PARKER, 2006).


                       O ácido salicílico é um ácido orgânico simples com pKa de 3,0. Os
                       salicilatos são rapidamente absorvidos no estômago e na porção
                       superior do intestino delgado, produzindo níveis máximos de
                       salicilato dentro de 1-2 horas (KATZUNG, 2006).


         Mesmo com a descoberta de muitos medicamentos novos, o ácido
acetilsalicílico continua sendo o mais utilizado e servindo de padrão para a
comparação com outros fármacos. Por ser um fármaco de fácil acesso e ter
subestimados seus efeitos tóxicos, já provocou a morte por envenenamento em
crianças (BRUNTON; LAZO; PARKER, 2006).
         No caso dos processos inflamatórios, quando ocorre uma resposta
exagerada, faz-se necessária a intervenção medicamentosa, entrando em ação o
uso dos anti-inflamatórios. Porém a inibição inespecifica das cicloxigenases, em
especial a COX-1, acarreta em inúmeros efeitos adverso, já que essa isoforma tem
ação protetora do estômago e mantém a homeostase renal (SILVA; PERASSOLO;
SUYENAGA, 2010).
         Para minimizar esses efeitos indesejados, buscou-se fármacos inibidores
específicos da COX-2, que diminuíssem principalmente os efeitos adversos
18



gastrintestinais. Com esse propósito, obteve-se uma segunda geração de AINEs,
chamada de coxibes, sendo o celecoxibe o primeiro AINE seletivo introduzido no
mercado em 1998, aprovado pela Food and Drug Administration (FDA). No ano
seguinte o rofecoxibe, seguido de vários outros inibidores específicos da COX-2
foram lançados no mercado (SILVA; PERASSOLO; SUYENAGA, 2010).
19



3 ANTI-INFLAMATÓRIOS



      Os anti-inflamatórios são a classe de medicamentos mais vendida no mundo,
juntamente com os analgésicos e antipiréticos, correspondendo a mais ou menos
30% dos fármacos utilizados no mundo (HILÁRIO; TERRERI; LEN, 2006).
      São medicamentos sintomáticos que não alteram a história natural da doença,
porém controlam a as manifestações da mesma de uma forma inespecífica. São
indicados no caso de desconfortos causados por processos inflamatórios, e podem
ser classificados em esteroides e não-esteroides (FUCHS; WANMACHER;
FERREIRA, 2006).
      Os anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs) tem seu uso empregado
principalmente em casos de dor associada à inflamação ou lesão tecidual. Sua
eficácia também foi comprovada no tratamento em casos de artrite reumatóide
(SILVA, 2006).
      Os AINEs são um grupo de compostos químicos heterogêneos, que não
possuem relação entre si, embora a grande maioria derive de ácidos orgânicos. Seu
mecanismo de ação deriva da capacidade dessas substâncias de inibir a produção
de prostaglandina, mediador químico que participa na patogenia da inflamação e da
febre (BRUNTON; LAZO; PARKER, 2006).
      A membrana celular é constituída principalmente por fosfolipídeos. Quando
essa membrana é lesionada a enzima fosfolipase é ativada por citocinas pós
inflamatórias que resultam na degradação dos fosfolipídeos, com consequente
produção de ácido araquidônico que ao ser metabolizado, forma os leucotrienos
através das lipoxigenases e as prostaglandinas pela cicloxigenase (HILÁRIO;
TERRERI; LEN, 2006).
      As prostaglandinas são     mediadores    químicos   envolvidos em    vários
processos, tanto fisiológicos quanto patológicos, podendo ser citados como
exemplos a vasodilatação e vasoconstrição, relaxamento e contração da
musculatura uterina, hipotensão, metabolismo ósseo, ovulação, aumento do fluxo
sanguíneo renal, inibição da secreção gástrica do ácido, entre outros (HILÁRIO;
TERRERI; LEN, 2006).
      São protetoras da mucosa gástrica, inibindo a secreção do ácido do estômago
e aumentando o fluxo sanguíneo local, além de promover a produção de muco.
20



Quando aumentada a produção das prostaglandinas, a sensibilidade à dor e à febre
é aumentada, agindo como coadjuvante da resposta inflamatória (HILÁRIO;
TERRERI; LEN, 2006).
      De acordo com Fuchs; Wanmacher e Ferreira (2006), a COX-1, também
chamada de constitutiva, está presente fisiologicamente, e é responsável pela
produção das prostaglandinas em sítios renais e gástricos. Por outro lado, a COX-2,
surge apenas em locais de inflamação, sendo também chamada de induzível.
      A COX-1 está presente na maioria dos tecidos. Em quadros inflamatórios a
atividade desta isoforma não parece se alterar, ou tem apenas aumento de 2 a 4
vezes. A COX-2 encontra-se em pequenas quantidades em tecidos como cérebro,
rins, pâncreas, testículos, porém diante de um quadro inflamatório, aumenta em
cerca de 20 vezes ou mais (KUMMER; COELHO, 2002).
      Com o intuito de potencializar os efeitos dos anti-inflamatórios e reduzir
efeitos adversos, pesquisas foram direcionadas na busca de medicamentos com
maior seletividade pela COX-2, tais como o celecoxib, rofecoxib, parecoxib e
valdecoxib. Sendo assim, tendo como sítio de ação, as enzimas da cicloxigenase, o
ácido acetilsalicílico e outros AINEs deixam de inibir a via das lipoxigenases, não
alterando por tanto, a formação dos leucotrienos que também interferem na
inflamação (KUMMER; COELHO, 2002).
      O ácido acetilsalicílico acetila a COX-1 e COX-2, inativando-as de forma
irreversível. Quando acetilada a COX-2 produz um ecosanóide que origina uma
substância capaz de potencializar o efeito anti-inflamatório do ácido acetilsalicílico.
Os demais AINEs, em sua maioria têm efeito reversível (KUMMER; COELHO, 2002).
      Todos os AINEs não-seletivos têm similar ação anti-inflamatória. O ácido
acetilsalicílico, por ser o mais antigo e mais estudado, serve como modelo para
comparações e investigações clínicas. Em estudos nos últimos 10 anos, não se teve
relato de nenhum outro medicamento com eficácia melhor que a do ácido
acetilsalicílico, porém há diferentes respostas terapêuticas para cada tipo de
paciente (FUCHS; WANMACHER; FERREIRA, 2006).
      Os salicilatos são rapidamente absorvidos por via oral, em sua maioria pelo
intestino delgado, tendo seu pico de concentração plasmática em cerca de duas
horas após administração. São encontrados de forma livre ou ligados às proteínas
plasmáticas, em especial a albumina. A parte livre dos salicilatos distribui-se de
forma rápida, podendo atravessar as barreiras hematoencefálica e placentária. Sua
21



biodisponibilidade é de 68% quando administrado por via oral. Embora sua
biotransformação ocorra em vários tecidos do corpo, o fígado é que tem maior
relevância nas reações bioquímicas desse fármaco (SILVA, 2006).
      Com a descoberta de novas isoformas de cicloxigenase, e a conclusão de
que a COX-2 é induzida e só aparece em processos inflamatórios, buscou-se o
desenvolvimento de novas drogas mais específicas e mais seletivas, com reduzidos
efeitos adversos, dando origem então a uma segunda classe de anti-inflamatórios
inibidores da COX-2, chamada de Coxibes. A nimesulida, etodolaco e o meloxicam
fazem parte da primeira geração de inibidores seletivos da COX-2 (SILVA, 2006).
      Os inibidores seletivos da COX-2 têm efeitos analgésicos, antipiréticos a anti-
inflamatórios parecidos com os efeitos dos AINEs não seletivos, porém seus efeitos
adversos são reduzidos sobre o aparelho gastrointestinal. Por outro lado, esses
fármacos têm demonstrado pouco impacto sobre a agregação plaquetária, que é
mediada pela COX-1, sendo assim, não oferece os efeitos cardioprotetores
observado com os inibidores não seletivos (SILVA, 2006).
      Os AINEs costumam ser indicados como analgésicos suaves, sendo porém,
importante considerar o tipo e a intensidade da dor, para que seja possível avaliar a
eficácia analgésica. A dor que acompanha o processo inflamatório ou a lesão resulta
de um estímulo ao local das fibras da dor e de hiperalgesia (BRUNTON; LAZO;
PARKER, 2006).
      Em artigo publicado pela BMC Musculoskeletal Disorders, afirma-se que os
analgésicos são mais eficazes em pacientes com histórico de dor crônica, que
administram regularmente e preventivamente o fármaco. Afirmou-se que em
condições crônicas, como por exemplo, a artrite, os analgésicos tendem a ser
prescritos para a administração conforme a necessidade, principalmente em casos
onde a intensidade da dor varia (BLAMEY et al., 2009).
      Analgésicos são indicados em caso de dores leves a moderadas, que podem
ou não estar associadas a uma reação inflamatória. Por ter alívio rápido e eficaz,
tem um amplo consumo e em sua maioria sem prescrição médica. Entre os
fármacos de primeira escolha, estão o paracetamol e o ácido acetilsalicílico
(BLAMEY et al., 2009).
      Com a utilização de doses apropriadas, o paracetamol raramente causa
efeitos adversos, porém em países europeus está relacionado a intoxicações
medicamentosas graves. Seu uso é indicado para crianças e idosos e pode ser
22



utilizado por gestantes por não causar efeitos indesejados no lactente (FUCHS;
WANMACHER; FERREIRA, 2006).
      Com a intenção de atualizar listas estaduais e municipais de medicamentos
fornecidos pelo governo, o Ministério da Saúde criou a Relação Nacional de
Medicamentos Essenciais (Rename), que orienta os prescritores, padroniza as
produções farmacêuticas e colabora no desenvolvimento de novas tecnologias na
área farmacológica. A Rename seve para padronizar e racionalizar as ações no
contexto da assistência farmacêutica, servindo como base para o uso racional de
fármacos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e a seleção dos medicamentos é feita
de acordo com as necessidades nacionais (BRASIL, 2010c).
      A tabela abaixo mostra os anti-inflamatórios não-esteroides, analgésicos e
antipiréticos inclusos na Rename 2010.


      Tabela 1 – Relação de anti-inflamatórios não-esteroides, analgésicos e anti-
                 piréticos inclusos na Rename 2010.
              Denominação genérica                   Apresentação

            Ácido acetilsalicílico          Comprimido 500mg
            Dipirona sódica                 Solução injetável 500mg/mL
                                            Comprimido 200mg e 300mg
            Ibuprofeno
                                            Solução oral 50mg/mL
                                            Comprimido 500mg
            Paracetamol
                                            Solução oral 200mg/mL
             Fonte: Brasil, 2010c



      3.1 Ácido Acetilsalicílico



      É um AINE não seletivo, com ação analgésica, anti-inflamatória e antipirética,
além de ser um antiagregante plaquetário. É Indicado em casos de dores leves a
moderadas, cefaléias, febre, processos inflamatórios, profilaxia e tratametno de
doenças tromboembolíticas. Seu pico de efeito é de 1 a 2 horas, tendo duração no
organismo de até 6 horas, sendo completamente biotransformado no fígado e
excretado pela urina (BRASIL, 2010b).
      Interage com o ácido valpróico; pode potencializar os efeitos dos
anticoagulantes, já que é um antiagregante plaquetário; aumenta o risco de
sangramento gástrico de administrado concomitantemente ao celecoxibe; pode
resultar no aumento de efeitos adversos gastrintestinais quando administrado com
23



cetorolaco; aumenta o risco de ulcerações com corticóides sistêmicos; pode diminuir
os efeitos diuréticos da furosemida; o ibuprofeno pode reduzir os efeitos
antiplaquetário do ácido acetilsalicílico; o metotrexato pode ter sua toxicidade
aumentada, entre outras interações (BRASIL, 2010b).
       O medicamento de referência do ácido acetilsalicílico e suas respectivas
formas farmacêuticas e concentrações farmacológicas encontrados no mercado
pode ser verificado na Tabela 2.


                 Tabela 2 - Medicamento de referência do ácido acetilsalicílico
                                ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
     Nomes Comerciais                  Laboratório     Formas farmacêuticas
                                                       Comprimidos
                                                       efervescentes: 500mg
                                                       Comprimidos revestidos:
   Aspirina®                     Bayer S.A.
                                                       100mg, 300mg
                                                       Comprimidos: 100mg,
                                                       500mg
  Fonte: Consulta remédios, 2011.



       3.2 Diclofenaco Sódico



       O diclofenaco sódico pode ser administrado por via oral, retal, intramuscular e
intravenosa. Possui administração rápida e completa num período de 10 minutos e
atinge seu pico de nível plasmático num tempo de 0,3 a 2 horas. É completamente
metabolizado no fígado e sua excreção é feita via renal e pelas fezes (ESTRADA et
al., 2006).
       Possui ação anti-inflamatória, analgésica e antipirética, sendo um derivado do
ácido fenilacético. Tem indicação em inúmeros processos inflamatórios como artrite
reumatóide, osteoartrite, cólica renal, cirurgias e dismenorréia, já que esse fármaco é
um excelente inibidor da COX, levando, desta forma, a uma considerável redução da
prostaglandina (GARCIA FILHO et al., 2006).
       Dentre as reações adversas mais comuns pode-se citar dor de cabeça,
tontura,      vômitos,   indigestão   e   dor    abdominal.     Pode    causar    interações
medicamentosas se administrando com inibidores seletivos de recaptação da
serotonina, digoxina, diuréticos, inibidores da ECA ou beta-bloqueadores, outros
24



AINEs, corticóides, anticoagulantes, antidiabéticos, com exceção da insulina,
metotrexato, ciclosporinas e antibacterianos quinolônicos (BRASIL, 2009a).
      Na Tabela 3 verificam-se alguns medicamentos de referência de diclofenaco
de sódio e suas respectivas formas farmacêuticas e concentrações farmacológicas
encontrados no mercado.


              Tabela 3 - Medicamentos de referência do diclofenaco de sódio
                               DICLOFENACO SÓDICO
    Nomes Comerciais                Laboratórios            Formas farmacêuticas
  Artren®                      Merck S.A.                  Cápsulas: 100mg
                               Zodiac Produtos             Comp. de desintegração
  Flodin Duo®
                               Farmacêuticos S.A.          lenta: 150mg
                                                           Comprimidos revestidos
                                                           de desintegração lenta:
                                                           100mg, 75mg, 50mg
  Voltaren®                    Novartis Biociências        Injetável: 75mg/ml
                               S.A.                        Sol. oftálmica: 1mg/ml
                                                           Supositório: 50mg
                                                           Emulgel: 1g/100g
  Fonte: Consulta remédios, 2011.



      3.3 Dipirona Sódica


      A dipirona foi introduzida no mercado mundial há mais de 100 anos e circula
no Brasil há mais de 70 anos gerando um consumo em torno de 10 mil toneladas por
ano em todo o mundo. É um fármaco derivado da pirazolona, e tem ação terapêutica
comprovada em casos de febre e dor. Também conhecida como metamizol, tem
efeito similar ao dos AINEs e opióides fracos (DANIELI; LEAL, 2003).
      Interage com o cetorolaco, aumentando os efeitos adversos gastrintestinais,
com a ciclosporina, aumentando o risco de toxicidade da mesma; diuréticos, lítio e
metrotexato podem ter seus efeitos potencializados aumentando o risco de
toxicidade dos mesmos (BRASIL, 2010b).
      A Tabela 4 apresenta o medicamento de referência de dipirona sódica e suas
respectivas formas farmacêuticas e concentrações farmacológicas encontrados no
mercado.
25



                 Tabela 4 - Medicamento de referência da dipirona sódica
                                     DIPIRONA SÓDICA
       Nome Comercial                   Laboratório         Formas Farmacêuticas
                                                            Comp.: 1000mg, 500mg
                                                            Solução oral: 500mg/ml,
                                Sanofi-Aventis              50mg/ml
   Novalgina®
                                Farmacêutica Ltda.          Sol. Injetável: 500mg/ml
                                                            Supositório: 300mg,
                                                            1000mg
   Fonte: Consulta remédios, 2011.



       3.4 Dipirona + cloridrato de prometazina + cloridrato de adifenina


       Apresenta ação terapêutica analgésica, antiespasmódica e antipirética. É uma
associação utilizada para potencializar a ação terapêutica do fármaco (BRASIL,
2009b).
       É indicado em casos de manifestação de dor em geral, em casos de febre,
cólicas do trato gastrointestinal, cólicas renais, cólicas hepáticas, cefaléia, mialgias e
dores pós-operatórios (BRASIL, 2009b).
       Interage com bebidas alcoólicas, podendo ter seus efeitos potencializados.
Não é indicada a administração simultânea com depressores do SNC nem com
ciclosporina, podendo ocasionar a redução da mesma (BRASIL, 2009b).
       Alguns medicamentos de referência da associação de dipirona + cloridrato de
prometazina + cloridrato de adifenina e suas respectivas formas farmacêuticas e
concentrações farmacológicas encontrados no mercado (Tabela 5).
26



     Tabela 5 - Medicamentos de referência de dipirona + cloridrato de prometazina +
                cloridrato de adifenina
    DIPIRONA SÓDICA + CLORIDRATO DE PROMETAZINA + CLORIDRATO
                           DE ADIFENINA
     Nomes Comerciais       Laboratório    Formas Farmacêuticas
                                           Gotas: 500mg/1,5ml +
  Dorilen®             Legrand             5mg/1,5 ml +
                                           10mg/1,5ml
                                           Comprimidos: 500mg +
                                           10mg+ 5mg
                       Farmasa Laboratório
  Lisador®                                 Gotas: 500mg + 10mg +
                       Americano de
                                           5mg
                       farmacoterapia S.A.
                                           Solução injetável:
                                           750mg + 25mg + 25mg.
  Fonte: Consulta remédios, 2011.



      3.5 Ibuprofeno



      O ibuprofeno é um inibidor da prostaglandina, prescrito para o tratamento de
febre recomendado a partir dos seis meses de idade. Esse fármaco faz parte da lista
de medicamentos essenciais da Organização Mundial da Saúde (OMS), sendo
considerado o anti-inflamatório que menos provoca problemas gastrintestinais
(MAGNI; SCHEFFER; BRUNIERA, 2011).
      Sua concentração máxima no organismo é atingida após 1-2 horas de
administração oral e sua meia vida varia de 2-3 horas. É excretado de forma rápida
pela urina como forma de metabólitos e seus conjugados (ROJAS et al., 2007).
      Possui metabolização hepática e excreção renal, podendo interagir com o
ácido acetilsalicílico, reduzindo seus efeitos; aminoglicosídeos, aumentando suas
concentrações    plasmáticas;       anticoagulantes,   potencializando   seus    efeitos;
bloqueadores de receptor da angiotensina, reduzindo os efeitos dos anti-
hipertensivos; cetorolaco, aumentando os efeitos adversos gastrintestinais, dentre
outras interações (BRASIL, 2010b).
      A Tabela 6 apresenta alguns medicamentos de referência do ibuprofeno e
suas respectivas formas farmacêuticas e concentrações farmacológicas encontrados
no mercado.
27



                  Tabela 6 - Medicamentos de referência do Ibuprofeno
                                     IBUPROFENO
     Nomes Comerciais                  Laboratório          Formas farmacêuticas
                                Boeringer Ingelheim do
   Buscofem®                    Brasil Química e           Cápsulas: 400mg
                                Farmacêutica Ltda
                                                           Cápsulas: 400mg
                                Wyeth Indústria
   Advil®                                                  Comprimidos revestidos:
                                Farmacêutica Ltda
                                                           200mg
                                                           Comprimidos revestidos:
                                Abbott Laboratório do      200mg, 400mg, 600mg
   Dalsy®
                                Brasil Ltda.               Suspensão oral:
                                                           100mg/ml
                                Farmasa Laboratório
                                                           Comprimidos: 300mg,
   Artril®                      americano de
                                                           600mg
                                farmacoterapia S.A.
                                                           Comprimidos revestidos:
   Motrin®                      Pfizer Ltda
                                                           600mg
                                Mantecorp Indústria        Solução oral: 100mg/ml
   Alivium®                     Química e Farmacêutica     Suspensão oral:
                                Ltda                       50mg/ml
  Fonte: Consulta remédios, 2011.




      3.6 Nimesulida



      A nimesulida é um AINE seletivo da COX-2 e está presente no grupo
terapêutico dos analgésicos e antipiréticos. É um medicamento relativamente
seguro, por não possuir efeitos colaterais significativos no sistema gastroduodenal, e
tem seu início de ação no caso de administração oral de 1,6 a 3,1 horas (AHMED;
UPADHYAYA; SETH, 2010).
      Ocorrem      interações       medicamentosas    se   associada    aos   seguintes
medicamentos: fenofibrato, ácido salicílico, ácido valpróico, tolbumina, ácido
acetilsalicílico, metotrexato, varfarina, fenitoína, lítio e probenecida. Pode ser
administrada com alimentos, porém recomenda-se que não seja ingerida com
alimentos que provoquem irritação no estômago (BRASIL, 2009c).
      A Tabela 7 apresenta o medicamento de referência da nimesulida e suas
respectivas formas farmacêuticas e concentrações farmacológicas encontrados no
mercado.
28



                  Tabela 7 - Medicamento de referência da nimesulida
                                    NIMESULIDA
     Nomes comerciais               Laboratório           Formas farmacêuticas
                                                         Comprimidos: 100mg
                                                         Comp. dispersível:100mg
                               Aché Laboratórios         Solução oral: 50mg/ml
  Nisulid®                                               Granulado: 100mg
                               Farmacêuticos S.A.
                                                         Susp. oral: 10mg/ml
                                                         Supositório: 100mg
                                                         Gel: 20mg
  Fonte: Consulta remédios, 2011.



      3.7 Paracetamol



      O paracetamol é um fármaco utilizado em dores leves a moderadas, febre e
enxaqueca. Possui absorção rápida e incompleta, variando de acordo com a forma
farmacêutica. É metabolizado no fígado e excretado pela urina, tendo seu pico de
concentração plasmática de 10 a 60 minutos e seus efeitos têm início com menos de
1 hora após a administração (BRASIL, 2010b).
      Anticoagulantes cumarínicos podem aumentar o risco de sangramento se
administrados juntamente com paracetamol; a carbamazepina pode ter aumentado o
risco de hepatotoxicidade, se administrados fora das doses usuais, assim como a
ingestão de etanol; a fenitoína pode diminuir a eficácia do paracetamol, dentre
outras possíveis interações (BRASIL, 2010b).
      A Tabela 8 apresenta alguns medicamentos de referência do paracetamol e
suas respectivas formas farmacêuticas e concentrações farmacológicas encontrados
no mercado.
29



               Tabela 8 - Medicamentos de referência do Paracetamol
                                  PARACETAMOL
  Nomes Comerciais                 Laboratórios         Forma Farmacêutica
                                                       Comp. efervescente:
Sonridor®                    GlaxoSmithKline
                                                       500mg
                                                       Comp. revestidos:
                                                       500mg, 650mg, 750mg
                             Jansen- Cilag
Tylenol®                                               Sol. Oral: 200mg/ml
                             Farmacêutica Ltda
                                                       Suspensão oral:
                                                       100mg/ml, 32mg/ml
                             Procter & Gamble
Vick Pyrena®                 Higiene e cosméticos      Pó: 500mg
                             Ltda.
Fonte: Consulta remédios, 2011.
30



4 MÉTODO


      Este trabalho é um estudo transversal, descritivo sobre os anti-inflamatórios
não-esteroides, analgésicos e antipiréticos realizado na rede pública do município de
Palmeira d’Oeste entre os dias 18 a 26 do mês de agosto de 2011.
      O levantamento de dados foi realizado através de um questionário composto
por dez questões, direcionado a 100 usuários de medicamentos, onde as perguntas
foram feitas diretamente aos mesmos.
      A unidade de análise é a Relação Municipal de Medicamentos Essenciais
(Remume) no que se refere a anti-inflamatórios não-esteroides, analgésicos e
antipiréticos disponibilizados na Farmácia Municipal.
      Para que a pesquisa pudesse ser efetuada, contou-se com a autorização e a
colaboração da secretária da saúde do município e da farmacêutica responsável da
unidade de análise.


      Fonte de dados:


   Relação Nacional de Medicamentos Essenciais 2010 (Rename 2010):
    forneceu o elenco de referência nacional de medicamentos essenciais, utilizada
    como padrão ouro para a avaliação dos medicamentos selecionados pelos
    municípios.
   Relação Municipal de Medicamentos Essenciais (Remume): forneceu o
    elenco dos medicamentos selecionados pelo município.
   Formulário Terapêutico Nacional 2010 (FTN): forneceu informações sobre as
    indicações dos medicamentos selecionados na Rename 2010.
31



5 RESULTADOS E DISCUSSÃO


      Verificou-se “in loco” e através da relação municipal de medicamentos
essenciais cedida pelo departamento de assistência farmacêutica da cidade de
Palmeira     d’Oeste   que,   os    medicamentos    anti-inflamatórios   não-esteroides,
analgésicos e antipiréticos selecionados foram: ácido acetilsalicílico, diclofenaco
sódico, dipirona sódica, ibuprofeno, nimesulida, paracetamol e um medicamento em
associação, composto por dipirona sódica + cloridrato prometazina + cloridrato de
adifenina conforme mostra a Tabela 9.

   Tabela 9 - Medicamentos disponibilizados na rede pública de Palmeira d’Oeste e suas
              respectivas formas farmacêuticas e concentrações farmacológicas
                                                                  Concentração
      Medicamento                  Forma Farmacêutica
                                                                 Farmacológica
Ácido acetilsalicílico        Comprimidos                    100mg
Diclofenaco sódico            Comprimidos                    50mg
Dipirona sódica               Gotas                          500mg/mL
Dipirona + cloridrato de
                                                             500mg/1,5mL +
prometazina + cloridrato      Gotas
                                                             5mg/1,5mL + 10mg/1,5mL
de adifenina
                              Comprimidos                    600mg
Ibuprofeno
                              Gotas                          50mg/mL
                              Comprimidos                    100mg
Nimesulida
                              Gotas                          50mg/mL
                              Comprimidos                    750mg
Paracetamol
                              Gotas                          200mg/mL
Fonte: Relação municipal de medicamentos essenciais de Palmeira D’Oeste. Elaboração
       própria.


      Considerando que a inflamação é uma resposta dos organismos vivos a uma
agressão ou uma lesão tecidual e seus sintomas característicos são: dor, calor,
rubor, tumor e a perda de funções da área inflamada, deve-se questionar até que
ponto risco/benefício é favorável ao paciente o uso de anti-inflamatórios não-
esteroides, analgésicos e antipiréticos de forma abusiva como comprovou-se em
estudos realizados, já que estas substâncias como qualquer outra também trazem
reações adversas, causando danos aos pacientes.
      Neste estudo observou-se que a maioria dos usuários (26%) que buscam
medicamentos anti-inflamatórios não-esteroides, analgésicos e antipiréticos na rede
pública de Palmeira d’Oeste tem idade entre 15 a 25 anos e que pacientes do sexo
feminino apontaram com 61% dos que mais utilizam esses fármacos (Figuras 1 e 2).
32



      Segundo Garcia (2007) o sexo feminino sente mais dor e está mais
susceptível a essa sensação, por isso são mais comuns em mulheres dores nos
ombros, no abdômen, dores de cabeça entre outras. Portanto, este estudo está de
acordo com os estudos realizados que mostram a maior procura de fármacos que
reduzem as dores, pelo sexo feminino.


  Figura 1 – Faixa etária dos usuários que utilizam medicamentos anti-inflamatórios, anal-
             gésicos e antipiréticos na rede pública de Palmeira d’Oeste (n=100)

        30%

        25%
                                                                         15 - 25 anos
        20%                                                              26 - 35 anos
                                                                         36 - 45 anos
        15%
                                                                         46 - 55 anos
        10%                                                              56 - 65 anos
                                                                         66 - 75 anos
         5%

         0%

      Fonte: Elaboração própria




Figura 2 – Sexo das pessoas que buscam medicamentos anti-inflamatórios não-esteroides,
           analgésicos e antipiréticos na rede pública de Palmeira d’Oeste (n=100)

        70%
        60%
        50%
        40%                                                                feminino
        30%                                                                maculino

        20%
        10%
         0%

      Fonte: Elaboração própria

      Foi possível verificar que todos os entrevistados afirmaram que utilizam ou já
utilizaram esses tipos de medicamentos, em um tratamento de aproximadamente
cinco a sete dias (Figura 3).
      Segundo Hawkey et al., (2000) e Avilés et al., (1998), os AINEs constituem
um grupo terapêutico de interesse, pois têm propriedades analgésicas, antipiréticas
33



e anti-inflamatórias que os tornam muito atraentes, tanto para os médicos quanto
para os pacientes, portanto, são amplamente prescritos e consequentemente
amplamente utilizados.
       Em estudos de Ribeiro; Sevalho e César (2007) 6,6% de 533 indivíduos
estudados relataram o uso de três ou mais anti-inflamatórios não-esteroides num
período de 30 dias. Nesse mesmo estudo evidenciou que a principal característica
de seus entrevistados foi de uso esporádico de AINEs e por período inferior a sete
dias (51,4%), o que comprova o grande índice de uso dessa classe farmacológica.


 Figura 3 – Usuários que utilizam ou já utilizaram anti-inflamatórios não-esteroides, analgé-
            sicos e antipiréticos (n=100)

        120%

        100%
                                                                     pessoas que
         80%
                                                                     utilizam ou já
                                                                     utilizaram
         60%
                                                                     pessoas que
         40%
                                                                     nunca utilizaram
         20%

          0%

       Fonte: Elaboração própria



       Dos medicamentos incluídos na pesquisa, todos eram utilizados por pacientes
da rede pública, exceto o cetoprofeno (anti-inflamatório e analgésico), que não é
disponibilizado na farmácia municipal. Os mais utilizados são dipirona sódica,
correspondendo a 27,5% e nimesulida a 23,4%. Entre os menos utilizados está o
ibuprofeno apontando somente 4,1%. O Ibuprofeno é o anti-inflamatório não-
esteróide de melhor escolha segundo a Rename 2010, Porém é um medicamento
ainda pouco conhecido por esses usuários, já que além de ser um fármaco de custo
mais elevado que outros AINEs, é adquirido com recursos próprios da prefeitura do
município (Figura 4).
34



Figura 4 – Medicamentos anti-inflamatórios não-esteroides, analgésicos e antipiréticos utili-
           zados na Rede Pública de Palmeira d’Oeste (n=100)

         30%

         25%
                                                                   ácido acetilsalicílico
         20%                                                       diclofenaco de sódio
                                                                   dipirona
         15%
                                                                   ibuprofeno
         10%                                                       nimesulida

         5%                                                        paracetamol

         0%


      Fonte: Elaboração própria



      Quanto ao uso do medicamento com prescrição médica, verificou-se que
entre os entrevistados, 74% fazem uso desses medicamentos com a prescrição,
porém 26% não têm a prescrição, mas os usuários afirmaram que da mesma forma
fazem o uso, pois acreditam na eficiência e eficácia dos mesmos, já que haviam
administrados anteriormente e conseguido alcançar os efeitos desejados. Dos
entrevistados, 66% afirmaram administrar os medicamentos sempre nos horários
indicados, seguindo as orientações do médico; 13%, mesmo possuindo a prescrição
médica, disseram não seguir a posologia corretamente e 21% faziam a
administração sem indicação médica. (Figuras 5 e 6).
      Os AINEs integram o grupo dos fármacos mais comumente prescritos em
todo o mundo e estão entre os mais utilizados nas práticas de automedicação
(PORTEOUS et al., 2005).
      Loyola Filho; Costa e Uchoa (2004) verificaram que a influencia de pessoas
próximas, a não percepção de gravidades futuras, a familiaridade e o fácil acesso a
alguns medicamentos, bem como a disponibilidade e a percepção do atendimento
médico    recebido    com     pouca     qualidade,    são    fatores    determinantes       da
automedicação.
      Em estudos de Ribeiro; Sevalho e César (2007) ao avaliarem o motivo do uso
de AINEs de acordo com a fonte de indicação, observaram que o uso como
analgésico e antipirético ocorreram, na maioria das vezes, por automedicação. Os
resultados deste trabalho estão de acordo com esse estudo, afirmando o alto índice
de automedicação.
35



 Figura 5 – Pessoas que utilizam o medicamento prescrito por um médico ou não (n=100)

        80%
        70%
        60%
        50%                                                prescrito por um médico
        40%
                                                           não prescrito por um
        30%                                                médico
        20%
        10%
         0%

      Fonte: Elaboração própria




Figura 6 - Pessoas que utilizam o medicamento nos horários prescritos por um médico ou
           não e que utilizam sem indicação(n=100)

        70%
                                                           utilizam o medicamento
        60%                                                nos horários prescritos
        50%
        40%                                                não utilizam o
                                                           medicamento nos
        30%                                                horários prescritos
        20%                                                utilizam o medicamento
        10%                                                sem prescrição médica

         0%

      Fonte: Elaboração própria


      Dos entrevistados, 94% não perceberam nenhum efeito inesperado fazendo o
uso desses medicamentos, enquanto 6% se queixaram de náuseas e desconfortos
gástricos. Quanto à obtenção do efeito esperado, 95% o obtiveram, por realizarem
administração correta, de acordo com orientações médicas, e 5% disseram que não
perceberam tanta eficácia ao utilizar os medicamentos, possivelmente provenientes
do uso excessivo e sem indicação médica (Figuras 7 e 8).
      Entre os efeitos mais comuns estão os danos gastrointestinais, que podem ir
do desconforto abdominal até a erosão da mucosa, chegando ao sangramento e
perfuração. (LUZ et al., 2006).
36



Figura 7 - Pessoas que obtiveram o efeito esperado utilizando anti-inflamatórios não-este-
           roides, analgésicos e antipiréticos (n=100)

        80%
        70%
        60%
        50%                                                  prescrito por um médico
        40%
                                                             não prescrito por um
        30%                                                  médico
        20%
        10%
         0%




Figura 8 - Pessoas que perceberam algum efeito inesperado ao fazer uso de anti-inflamató-
           rios não-esteroides, analgésicos e antipiréticos (n=100)

        100%
         90%
         80%
         70%
                                                              não perceberam nenhum
         60%
                                                              efeito inesperado
         50%
         40%                                                  perceberam algum efeito
                                                              inesperado
         30%
         20%
         10%
          0%


       Fonte: Elaboração própria


       Entre os 100 indivíduos entrevistados, 72% fazem uso dessa classe
combinado a outros medicamentos, enquanto 28% não fazem uso de outros. Entre
esses 72% o mais utilizado segundo pesquisas, é o omeprazol, um antiulceroso,
para proteção da mucosa gástrica durante o uso dos anti-inflamatórios (Figura 9).
       Kummer e Coelho (2002) relataram que lesões agudas gastrointestinais estão
entre os efeitos colaterais mais frequentes e graves associados com AINEs
convencionais e que o risco de perfuração e ulceração gástrica apresenta incidência
três a quatro vezes maiores em usuários destes compostos, o que comprova o alto
índice de uso de omeprazol, associado aos AINEs.
37



Figura 9 - Pessoas que fazem uso de anti-inflamatórios não-esteróides, analgésicos e anti-
           piréticos em combinação com outros medicamentos (n=100)

          80%
          70%
          60%
          50%                                                 fazem uso de outros
                                                              medicamentos
          40%
                                                              não fazem uso de outros
          30%                                                 medicamentos
          20%
          10%
           0%


         Fonte: Elaboração própria


         Através dos dados obtidos, analisados e discutidos neste trabalho, fica claro
falta de informação e até mesmo a falta de um acompanhamento profissional para
orientar e conscientizar as pessoas de que medicamento deve ser utilizado com
cautela, pois as consequências podem ser sérias. Um trabalho muito importante é o
de atenção farmacêutica que tem por objetivo maior, a utilização adequada e
racional dos fármacos garantindo assim a qualidade de vida do paciente. O
profissional da saúde deve estar atento sempre, e, ser a peça fundamental para
levar a informação às pessoas que necessitam de intervenção quando for
necessário e ajudando a solucionar os problemas de saúde que atribulam o seu dia
a dia.
38



                              CONSIDERAÇÕES FINAIS


      A partir deste estudo, verificou-se que há uso abusivo dessa classe
terapêutica,   considerando    a   porcentagem   de   pacientes   que   utilizam   os
medicamentos sem a prescrição médica. Sem possuírem conhecimento a respeito
da causa da inflamação, essas pessoas se automedicam, impedindo que o sistema
de defesa aja. Dessa maneira, pode ocorrer camuflagem dos sintomas, e doenças
mais graves.
      O anti-inflamatório não-esteroide de melhor escolha, selecionado pela
REMUME, é o ibuprofeno por possuir menores riscos de provocar doenças
gastrointestinais, porém constatou-se que é o menos utilizado pelos usuários
entrevistados, por ser um medicamento de custo mais elevado que outros AINEs
que além de ser um fármaco ainda pouco conhecido pelos pacientes, é adquirido
com recursos próprios da prefeitura do município (BRASIL, 2010b).
      O analgésico e antipirético de melhor escolha é o paracetamol por sua
eficácia e maior segurança nas doses recomendadas, que além de não demonstrar
contra-indicações a crianças, grávidas e idosos e não acarretar efeitos indesejáveis
ao lactente, também não possui efeitos adversos gástricos ou plaquetários (BRASIL,
2010b). É importante lembrar, que muitos profissionais da saúde, como médicos e
dentistas, entre outros, desconhecem os efeitos desses fármacos, sendo de
responsabilidade do profissional farmacêutico esclarecer esses pontos, inclusive aos
próprios usuários desses medicamentos, visando a melhoria da qualidade de vida e
promoção do uso racional dos mesmos.
      Fármaco não aprovado pela FDA, a nimesulida não consta na Rename 2010
por apresentar alto risco de hapatotoxicidade e reações adversas, principalmente em
crianças (OLIVEIRA, 2011).
      O diclofenaco sódico foi excluído da Rename desde a 3ª edição, optando-se
pela inclusão do dipirona já que possui eficácia igual ou superior ao diclofenaco se
administrada por via parenteral, além da análise de outros critérios como custo,
comodidade posológica e toxicidade (BRASIL, 2010d). Tanto o diclofenaco quanto a
nimesulida constam na Remume de Palmeira d’Oeste. Portando, seria viável ao
município que selecionassem os medicamentos da Remume de acordo com a
Rename, garantindo assim, uma melhor eficácia, além de um menor custo ao
39



adquirirem esses medicamentos, já que o menor preço é um dos critérios de seleção
da Rename.
40



                                   REFERÊNCIAS


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de anti-inflamatorios no esteroides en atención primaria. Atención Primaria Journal
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bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&nextAction=lnk&base=MEDLINE&e
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BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
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Formulário terapêutico nacional 2010: Rename 2010. 2. ed. Brasília, 2010b.
Disponível em: < http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/FTN_2010.pdf>.
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41



BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos.
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43



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SILVA, P. Farmacologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 1369 p.
44



                              APÊNDICES


APÊNDICE A – Questionário destinado aos 100 usuários entrevistados na Rede
             Pública de Palmeira d’Oeste

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Avaliação do uso de anti inflamatórios não-esteroides, analgésicos e antip…

  • 1. FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FACULDADES INTEGRADAS DEFERNANDÓPOLIS DANIELE NOGUEIRA POSSETI JULIANA MAYUMI KAWAMATA VEIGA AVALIAÇÃO DO USO DE ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO- ESTEROIDES, ANALGÉSICOS E ANTIPIRÉTICOS NA REDE PÚBLICA DE PALMEIRA D’OESTE FERNANDÓPOLIS 2011
  • 2. DANIELE NOGUEIRA POSSETI JULIANA MAYUMI KAWAMATA VEIGA AVALIAÇÃO DO USO DE ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDES, ANALGÉSICOS E ANTIPIRÉTICOS NA REDE PÚBLICA DE PALMEIRA D’OESTE Trabalho de conclusão de curso apresentado à Banca Examinadora do Curso de Graduação em Farmácia da Fundação Educacional de Fernandópolis como exigência parcial para obtenção do título de bacharel em farmácia. Orientador: Prof. MSc. Giovanni Carlos de Oliveira FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FERNANDÓPOLIS – SP 2011
  • 3. DANIELE NOGUEIRA POSSETI JULIANA MAYUMI KAWAMATA VEIGA AVALIAÇÃO DO USO DE ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDES, ANALGÉSICOS E ANTIPIRÉTICOS NA REDE PÚBLICA DE PALMEIRA D’OESTE Trabalho de conclusão de curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em farmácia. Aprovado em: 17 de novembro de 2011. Banca examinadora Assinatura Conceito Prof. MSc. Giovanni Carlos de Oliveira Prof. MSc. Roney Eduardo Zaparoli Profa. MSc. Vania Luiza Ferreira Lucatti Sato Prof. MSc. Giovanni Carlos de Oliveira Presidente da Banca Examinadora
  • 4. “Aos meus pais, pelo carinho, apoio e confiança que depositaram em mim. Á minha irmã por toda a paciência que me dedicou. À minha filha, que é a razão de toda a minha vida, motivo pelo qual eu cheguei ao fim de mais uma jornada”. Daniele Nogueira Posseti
  • 5. “Dedico a Deus, razão de tudo o que somos e o que fazemos. À minha mãe, minha irmã, meus avôs e meus primos, pelo amor, carinho, compreensão e exemplo de vida. Ao meu super companheiro, pelo amor, incentivo, apoio incondicional e suporte emocional. Obrigada por fazerem parte do meu mundo”. Juliana Mayumi Kawamata Veiga
  • 6. AGRADECIMENTOS Agradecemos a Deus, que sempre ilumina nosso caminho. Aos nossos pais que nos ensinaram ser mulheres de garra, força e coragem e que em todos os momentos estavam ao nosso lado, ansiosos e torcendo por nós. Ao nosso orientador Prof. MSc. Giovanni Carlos de Oliveira, por todo seu empenho e dedicação, nos mantendo firmes no propósito de realizar um trabalho de qualidade. Gratas somos por sua ajuda, compreensão, paciência e amizade despertada durante esta jornada. À secretária da saúde Sra. Maria Lucia Servello, à farmacêutica responsável pela farmácia municipal de Palmeira d’Oeste, Daniela Tineli Marques Mingati e aos usuários da rede publica do município que colaboraram nos fornecendo dados importantes para realização desse trabalho.
  • 7. “Mas nós vibramos em outra frequência. Sabemos que não é bem assim. Se fosse fácil achar o caminho das pedras. Tantas pedras no caminho, não seria ruim”. Engenheiros do Hawaí
  • 8. RESUMO A inflamação é uma resposta dos organismos vivos a uma agressão ou uma lesão tecidual. Os sintomas característicos de um processo inflamatório é a dor, calor, rubor, tumor e a perda de funções da área inflamada. Os anti-inflamatórios são capazes de minimizar os danos causados pela inflamação, diminuindo o processo de defesa do organismo sendo medicamentos sintomáticos que possuem como mecanismo de ação a inibição da síntese de prostaglandinas, mediador químico produzido pelo organismo, que participa dos processos da inflamação e febre. Este estudo teve por objetivo analisar o uso de anti-inflamatórios, analgésicos e antipiréticos na rede pública de Palmeira d’Oeste, através de um levantamento de dados direto realizado com 100 usuários de medicamentos da farmácia municipal. A unidade de análise é a relação municipal de medicamentos essenciais (Remume). Os medicamentos selecionados na rede pública do referido município são o ácido acetilsalicílico, diclofenaco sódico, dipirona sódica, dipirona + cloridrato de prometa- zina + cloridrato de adifenina, ibuprofeno, nimesulida e o paracetamol. Por meio dos estudos e pesquisas considerou-se que de 100 indivíduos entrevistados, todos estavam utilizando ou já haviam utilizado essa classe de medicamentos e que entre eles, os mais utilizados são a dipirona sódica, apontando 27,5% e o nimesulida com 23,4%. Entre os menos utilizados está o ibuprofeno com 4,1%, que segundo a relação nacional de medicamentos essenciais (Rename) 2010 é o anti-inflamatório de melhor escolha. Entre esses usuários, 26% faziam uso dos mesmos sem prescrição médica, afirmando que acreditam na eficácia dos mesmos, o que comprova o grande índice do uso irracional dessa classe farmacológica. O nimesulida é um fármaco que não consta na Rename 2010 por apresentar alto risco de hapatotoxicidade e reações adversas, principalmente em crianças. O diclofenaco sódico foi excluído da Rename desde a 3ª edição, optando-se pela inclusão do dipirona que possui eficácia igual ou superior ao diclofenaco se administrada por via parenteral. Tanto o diclofenaco quanto o nimesulida constam na Remume de Palmeira d’Oeste. Portando, seria viável ao município que selecionassem os medicamentos da Remume de acordo com a Rename, garantindo assim, uma melhor eficácia, além de um menor custo ao adquirirem esses medicamentos, já que o menor preço é um dos critérios de seleção da Rename. Palavras-chave: Anti-inflamatório. Analgésico. Antipirético. Rede pública.
  • 9. ABSTRACT Inflammation is a response of living organisms to an injury or tissue damage. The characteristic symptoms of an inflammatory process is pain, heat, redness, and loss of tumor functions of the inflamed area. The anti-inflammatory drugs are able to minimize the damage caused by inflammation, reducing the process of defense being symptomatic medications that have as a mechanism of action to inhibition of prostaglandin synthesis, chemical mediator produced by the body, which participates in the processes of inflammation and fever. This study aimed to analyze the use of anti-inflammatory, analgesic and antipyretic in the public Palmeira d'Oeste, through a direct survey data conducted with 100 drug users from the local pharmacy. The unit of analysis is the relationship of local essential drugs (Remume). The selected drugs in the public of that city are acetylsalicylic acid, diclofenac sodium, sodium dipyrone, dipyrone + hydrochloride + zina promise adifenina hydrochloride, ibuprofen, nimesulide and paracetamol. Through studies and research it was found that 100 individuals interviewed, all were using or had used this class of drugs and that between them, the most commonly used are sodium dipyrone, pointing nimesulide and 27.5% with 23.4 %. Among the least used is 4.1% with ibuprofen, which according to the national list of essential medicines (Rename) 2010 and anti- inflammatory of choice. Among these users, 26% were using the same non- prescription drugs, saying they believe in the efficacy of the same, which proves the high rates of irrational use of this pharmacological class. The nimesulide is a drug that is not in the Rename 2010 to present hapatotoxicidade and high risk of adverse reactions, especially in children. Diclofenac sodium was excluded from the Rename from the 3rd edition, opting for inclusion of dipyrone that has equal or superior efficacy to diclofenac is administered parenterally. Both diclofenac and nimesulide listed on Remume the Palmeira d'Oeste. Porting would be viable to the municipality in selecting drugs Remume according to Rename, thereby ensuring a more effective, and a lower cost to acquire these drugs, since the lowest price is one of the criteria for selection of Rename. Key words: Anti-inflammatory. Analgesic. Antipyretic. Public network.
  • 10. LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Relação de anti-inflamatórios não-esteroides, analgésicos e anti- 22 piréticos inclusos na Rename 2010. Tabela 2 - Medicamento de referência do ácido acetilsalicílico 23 Tabela 3 - Medicamentos de referência do diclofenaco de sódio 24 Tabela 4 - Medicamento de referência da dipirona sódica 25 Tabela 5 - Medicamentos de referência de dipirona + cloridrato de prometazi- 26 na + cloridrato de adifenina Tabela 6 - Medicamentos de referência do Ibuprofeno 27 Tabela 7 - Medicamento de referência da nimesulida 28 Tabela 8 - Medicamentos de referência do Paracetamol 29 Tabela 9 - Medicamentos disponibilizados na rede pública de Palmeira 31 d’Oeste suas respectivas formas farmacêuticas e concentrações farmacológicas
  • 11. LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Faixa etária dos usuários que utilizam medicamentos anti- 32 inflamatórios não-esteroides, analgésicos e antipiréticos na rede pública de Palmeira d’Oeste (n=100) Figura 2 - Sexo das pessoas que buscam medicamentos anti-inflamatórios 32 não-esteroides, analgésicos e antipiréticos na rede pública de Palmeira d’Oeste (n=100) Figura 3 - Usuários que utilizam ou já utilizaram anti-inflamatórios não- 33 esteroides, analgésicos e antipiréticos (n=100) Figura 4 - Medicamentos anti-inflamatórios não-esteroides, analgésicos e 34 antipiréticos utilizados na Rede Pública de Palmeira d’Oeste (n=100) Figura 5 - Pessoas que utilizam o medicamento prescrito por um médico ou 35 não (n=100) Figura 6 - Pessoas que utilizam o medicamento nos horários prescritos por 35 um médico ou não e que utilizam sem indicação (n=100) Figura 7 - Pessoas que obtiveram o efeito esperado utilizando anti- 36 inflamatórios não esteróides, analgésicos e antipiréticos (n=100) Figura 8 - Pessoas que perceberam algum efeito inesperado ao fazer uso de 36 anti-inflamatórios não-esteroides, analgésicos e antipiréticos (n=100) Figura 9 - Pessoas que fazem uso de anti-inflamatórios não-esteroides, 37 analgésicos e antipiréticos em combinação com outros medi- camentos (n=100)
  • 12. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AINE – Anti-inflamátorio não-esteroide. BMC – Musculoskeletal Disorders. COX – Cicloxigenase. ECA – Enzima Conversora de Angiotensina. ESF – Estratégia de Saúde da Família. FDA – Food and Drug Administration. IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. OMS – Organização Mundial da Saúde. Rename – Relação Nacional de Medicamentos Essenciais. Remume – Relação Municipal de Medicamentos Essenciais. SNC – Sistema Nervoso Central. SUS – Sistema Único de Saúde.
  • 13. SUMÁRIO INTRODUÇÃO...................................................................................................... 13 1 PROCESSO INFLAMATÓRIO.......................................................................... 15 17 2 HISTÓRIA DOS ANTI-INFLAMATÓRIOS........................................................ 19 3 ANTI-INFLAMATÓRIOS................................................................................... 22 3.1 Ácido Acetilsalicílico................................................................................ 3.2 Diclofenaco Sódico.................................................................................. 23 3.3 Dipirona Sódica....................................................................................... 24 3.4 Dipirona + cloridrato de prometazina + cloridrato de adifenina............... 25 26 3.5 Ibuprofeno................................................................................................ 3.6 Nimesulida............................................................................................... 27 3.7 Paracetamol............................................................................................ 28 4 MÉTODO........................................................................................................... 30 31 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO........................................................................ 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................. 38 40 REFERÊNCIAS....................................................................................................
  • 14. 13 INTRODUÇÃO Anti-inflamatórios são medicamentos utilizados no tratamento da sintomatologia da inflamação, tendo evidentes, além da ação anti-inflamatória, ação analgésica e antipirética. Pode-se dividir essa classe de medicamentos em duas partes: anti-inflamatórios esteroides, também conhecidos como hormonais ou corticosteróides, que possuem ação mineralocorticóide (hormônios envolvidos no equilíbrio da regulação de sódio e água corporal), e os anti-inflamatórios não- esteroides ou não hormonais, que atuam inibindo a síntese das prostaglandinas, inibindo a enzima cicloxigenase (COX) (FUCHS; WANMACHER; FERREIRA, 2006). O ácido acetilsalicílico foi o primeiro anti-inflamatório a ser sintetizado em 1859, e posteriormente várias outras drogas com ação semelhante foram sendo desenvolvidas (BRUNTON; LAZO; PARKER, 2006). Anti-inflamatório não-esteroide (AINE) foi a classe terapêutica escolhida para a realização deste trabalho. A ação anti-inflamatória dos AINEs deve-se à inibição da enzima cicloxigenase (COX 1 e 2), que consequentemente inibirá a produção das prostaglandinas. Novos AINEs, inibidores seletivos da COX-2, foram desenvolvidos e têm ação preferencialmente no processo inflamatório, evitando efeitos colaterais na secreção gástrica (SILVA, 2006). Os AINEs são eficazes em dores de baixa a média intensidade, podendo ser administrados no pós-operatório em algumas cirurgias. Além disso, atuam no hipotálamo reduzindo a temperatura em processos febris e na inflamação, sendo muito importantes no tratamento de distúrbios musculoesqueléticos. O efeito colateral mais comum tende a induzir ulceração gástrica (SILVA, 2006). O presente trabalho é um estudo transversal e descritivo que tem por objetivo geral avaliar o uso de anti-inflamatórios não-esteroides, analgésicos e antipiréticos disponibilizados na rede pública de Palmeira d’Oeste. Tem como objetivos específicos verificar os tipos desses fármacos na Relação Municipal de Medicamentos Essenciais (Remume); se esses medicamentos são dispensados com prescrição médica além de observar as possíveis interações medicamentosas existentes. O referido município abriga 9.584 habitantes, segundo o censo demográfico 2010 realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (BRASIL, 2010a). Atualmente, este município conta com doze médicos que atendem na rede pública,
  • 15. 14 distribuídos em um Centro de Saúde, dois postos de atendimento à família “Estratégia de Saúde da Família” (ESF), um Pronto Atendimento e uma Santa Casa. Parte dos medicamentos é adquirida pela prefeitura municipal, porém sua grande maioria é cedida pelo governo estadual através do programa Dose Certa, que é um programa de assistência farmacêutica básica da secretaria de saúde do estado de São Paulo e consiste no fornecimento de medicamentos para os municípios do estado (SÃO PAULO, 2010). Este trabalho foi dividido em três capítulos, sendo que o primeiro relata sobre o processo inflamatório, caracterizado por danos teciduais, causados por agentes de caráter nocivo, sendo de fundamental importância em casos de lesões e na resposta inflamatória. O segundo capítulo discorre a respeito da história dos anti-inflamatórios, ressaltando a importância do ácido acetilsalicílico como precursor dos AINEs e sua facilidade de acesso, apontando Hoffmann como responsável por seu aprimoramento e lançamento no mercado. O terceiro capítulo aponta para os anti-inflamatórios como sendo uma classe de medicamentos utilizados após a aparição de sintomas, com comprovada eficácia. São divididos em anti-inflamatórios esteroides ou não-esteroides. Ambos atuam na regressão do processo inflamatório sendo que, os primeiros são conhecidos também como corticosteróides ou hormonais. Os anti-inflamatórios não-esteroides ou não hormonais são medicamentos indicados no caso de dor associada á inflamação, tendo como principal mecanismo de ação a inibição das prostaglandinas (mediador químico que participa significativamente na patologia do processo inflamatório).
  • 16. 15 1 PROCESSO INFLAMATÓRIO O processo inflamatório é a resposta a um dano tecidual, que pode ser provocado por uma infinidade de agentes nocivos, como infecções, lesões físicas ou até mesmo anticorpos. A capacidade de responder a uma inflamação é fundamental diante de lesões e patógenos do ambiente, sendo que em algumas situações a resposta inflamatória pode prolongar-se, não trazendo benefício aparente e chega a ter inúmeras reações adversas (BRUNTON; LAZO; PARKER, 2006). Segundo Brasileiros Filho (2004), a inflamação é caracterizada pela reação dos tecidos vascularizados a algum tipo de agressor, e define-se pela saída de células do sangue e líquidos para o interstício. É uma reação defensiva, vascular e celular, caracterizada pelo combate a elementos agressores que venham a entrar em contato com o tecido conjuntivo, como traumas, bactérias patogênicas ou substâncias químicas irritantes (CAMPOS; PADILHA; BOER, 2007). Guyton e Hall (1998) afirmam que a intensidade do processo inflamatório depende da intensidade e do grau da lesão. Para exemplificar, pode-se citar a invasão de estafilococos nos tecidos, que liberam toxinas que podem ser letais às células, onde, em contrapartida, o processo inflamatório desenvolve-se rapidamente. A capacidade de desenvolver uma reação inflamatória é fundamental para manutenção da vida, diante de lesões e patógenos a que o ambiente nos submete. Em algumas ocasiões, a resposta inflamatória pode acontecer de forma exagerada e prolongada, não trazendo benefícios e, em certos casos, acarretam graves reações adversas (BRUNTON; LAZO; PARKER, 2006). Brasileiros Filho (2004), afirma que as causas da inflamação, apesar de serem variadas, têm o mecanismo de aparecimento definido igualmente. O agente inflamatório estimula a liberação de mediadores, que quando agem nos receptores das células de microcirculação e nos leucócitos, geram o aumento da permeabilidade vascular e exsudação do plasma e de células sanguíneas para o interstício. Os estímulos que levam esses mediadores, levam também à liberação de mediadores com efeitos anti-inflamatórios, que são responsáveis pela proteção à possíveis efeitos nocivos dessas células e pela redução da exsudação.
  • 17. 16 Como mecanismo de ação, citocinas são liberadas, espalhando-se pelo tecido conjuntivo. Ao perceberem essas citocinas, os macrófagos migram para a área de lesão, liberando outras citocinas, na intenção de atraírem mais macrófagos, ativando também os mastócitos, que são células encarregadas da degranulação da histamina e da heparina (BRASILEIROS FILHO, 2004). Ao ser liberada a histamina provoca uma vasodilatação e consequente aumento da permeabilidade, permitindo que os neutrófilos presentes na corrente sanguínea migrem para a área lesionada, fagocitando os patógenos, restando para os macrófagos à limpeza de toda a área comprometida pela lesão (BRASILEIROS FILHO, 2004). Entretanto, ainda existe a presença de antígenos no local, que fazem com que os plasmócitos liberem anticorpos para promover a inativação desses antígenos. Terminado esse processo, os neutrófilos morrem, as células restantes se degeneram, acarretando na formação de pus. Após a liberação desse pus, o mecanismo de reparação da área lesionada inicia-se através da cicatrização dos tecidos (CAMPOS; PADILHA; BOER, 2007). De acordo com Brunton; Lazo e Parker (2006), independentemente do estímulo inicial, a resposta inflamatória vai incluir sempre o edema (aumento da quantidade de líquido extracelular proveniente da vasodilatação), a dor, o calor (devido ao aumento de suprimento sanguíneo na área lesionada), e rubor (vermelhidão causada pela vasodilatação, já que os vãos sanguíneos se aproximam da pele). Estão diretamente envolvidos nos processos inflamatórios, os macrófagos, que constituem a primeira linha de defesa contra infecções, estando presentes no local da inflamação em minutos. Os neutrófilos são considerados a segunda linha de defesa, surgindo ao longo da primeira hora após ter sido iniciado o processo de inflamação, invadindo a área lesionada a partir do sangue (GUYTON; HALL, 1998).
  • 18. 17 2 HISTÓRIA DOS ANTI-INFLAMATÓRIOS O uso da casca do salgueiro para o alívio da febre, foi atribuído a Hipócrates, porém foi em 1763 que o Reverendo Edmundo Stone documentou a descoberta em uma carta enviada ao presidente da Royal Society. Em 1829, Reroux cristalizou a salicina e em 1836, Pina isolou a ácido salicílico (BRUNTON; LAZO; PARKER, 2006). Em 1859, o ácido salicílico foi sintetizado por Kolbe, porém só foi produzido industrialmente em 1874, sendo utilizado para o tratamento de gota, febre reumática e antipirético em geral. Por ter gosto desagradável e efeitos adversos acentuados, começou a ser melhor estudado por Hoffmann, químico dos Laboratórios Bayer, tendo descoberto nesse estudo os trabalhos do francês Gerhard, que havia acetilado o ácido salicílico, diminuindo seus efeitos adversos, porém sem sucesso na melhora da eficácia do medicamento. Foi só em 1899, com o retorno de Hoffmann à Bayer, que o ácido acetilsalicílico começou a ser testado em humanos e posteriormente comercializado (BRUNTON; LAZO; PARKER, 2006). O ácido salicílico é um ácido orgânico simples com pKa de 3,0. Os salicilatos são rapidamente absorvidos no estômago e na porção superior do intestino delgado, produzindo níveis máximos de salicilato dentro de 1-2 horas (KATZUNG, 2006). Mesmo com a descoberta de muitos medicamentos novos, o ácido acetilsalicílico continua sendo o mais utilizado e servindo de padrão para a comparação com outros fármacos. Por ser um fármaco de fácil acesso e ter subestimados seus efeitos tóxicos, já provocou a morte por envenenamento em crianças (BRUNTON; LAZO; PARKER, 2006). No caso dos processos inflamatórios, quando ocorre uma resposta exagerada, faz-se necessária a intervenção medicamentosa, entrando em ação o uso dos anti-inflamatórios. Porém a inibição inespecifica das cicloxigenases, em especial a COX-1, acarreta em inúmeros efeitos adverso, já que essa isoforma tem ação protetora do estômago e mantém a homeostase renal (SILVA; PERASSOLO; SUYENAGA, 2010). Para minimizar esses efeitos indesejados, buscou-se fármacos inibidores específicos da COX-2, que diminuíssem principalmente os efeitos adversos
  • 19. 18 gastrintestinais. Com esse propósito, obteve-se uma segunda geração de AINEs, chamada de coxibes, sendo o celecoxibe o primeiro AINE seletivo introduzido no mercado em 1998, aprovado pela Food and Drug Administration (FDA). No ano seguinte o rofecoxibe, seguido de vários outros inibidores específicos da COX-2 foram lançados no mercado (SILVA; PERASSOLO; SUYENAGA, 2010).
  • 20. 19 3 ANTI-INFLAMATÓRIOS Os anti-inflamatórios são a classe de medicamentos mais vendida no mundo, juntamente com os analgésicos e antipiréticos, correspondendo a mais ou menos 30% dos fármacos utilizados no mundo (HILÁRIO; TERRERI; LEN, 2006). São medicamentos sintomáticos que não alteram a história natural da doença, porém controlam a as manifestações da mesma de uma forma inespecífica. São indicados no caso de desconfortos causados por processos inflamatórios, e podem ser classificados em esteroides e não-esteroides (FUCHS; WANMACHER; FERREIRA, 2006). Os anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs) tem seu uso empregado principalmente em casos de dor associada à inflamação ou lesão tecidual. Sua eficácia também foi comprovada no tratamento em casos de artrite reumatóide (SILVA, 2006). Os AINEs são um grupo de compostos químicos heterogêneos, que não possuem relação entre si, embora a grande maioria derive de ácidos orgânicos. Seu mecanismo de ação deriva da capacidade dessas substâncias de inibir a produção de prostaglandina, mediador químico que participa na patogenia da inflamação e da febre (BRUNTON; LAZO; PARKER, 2006). A membrana celular é constituída principalmente por fosfolipídeos. Quando essa membrana é lesionada a enzima fosfolipase é ativada por citocinas pós inflamatórias que resultam na degradação dos fosfolipídeos, com consequente produção de ácido araquidônico que ao ser metabolizado, forma os leucotrienos através das lipoxigenases e as prostaglandinas pela cicloxigenase (HILÁRIO; TERRERI; LEN, 2006). As prostaglandinas são mediadores químicos envolvidos em vários processos, tanto fisiológicos quanto patológicos, podendo ser citados como exemplos a vasodilatação e vasoconstrição, relaxamento e contração da musculatura uterina, hipotensão, metabolismo ósseo, ovulação, aumento do fluxo sanguíneo renal, inibição da secreção gástrica do ácido, entre outros (HILÁRIO; TERRERI; LEN, 2006). São protetoras da mucosa gástrica, inibindo a secreção do ácido do estômago e aumentando o fluxo sanguíneo local, além de promover a produção de muco.
  • 21. 20 Quando aumentada a produção das prostaglandinas, a sensibilidade à dor e à febre é aumentada, agindo como coadjuvante da resposta inflamatória (HILÁRIO; TERRERI; LEN, 2006). De acordo com Fuchs; Wanmacher e Ferreira (2006), a COX-1, também chamada de constitutiva, está presente fisiologicamente, e é responsável pela produção das prostaglandinas em sítios renais e gástricos. Por outro lado, a COX-2, surge apenas em locais de inflamação, sendo também chamada de induzível. A COX-1 está presente na maioria dos tecidos. Em quadros inflamatórios a atividade desta isoforma não parece se alterar, ou tem apenas aumento de 2 a 4 vezes. A COX-2 encontra-se em pequenas quantidades em tecidos como cérebro, rins, pâncreas, testículos, porém diante de um quadro inflamatório, aumenta em cerca de 20 vezes ou mais (KUMMER; COELHO, 2002). Com o intuito de potencializar os efeitos dos anti-inflamatórios e reduzir efeitos adversos, pesquisas foram direcionadas na busca de medicamentos com maior seletividade pela COX-2, tais como o celecoxib, rofecoxib, parecoxib e valdecoxib. Sendo assim, tendo como sítio de ação, as enzimas da cicloxigenase, o ácido acetilsalicílico e outros AINEs deixam de inibir a via das lipoxigenases, não alterando por tanto, a formação dos leucotrienos que também interferem na inflamação (KUMMER; COELHO, 2002). O ácido acetilsalicílico acetila a COX-1 e COX-2, inativando-as de forma irreversível. Quando acetilada a COX-2 produz um ecosanóide que origina uma substância capaz de potencializar o efeito anti-inflamatório do ácido acetilsalicílico. Os demais AINEs, em sua maioria têm efeito reversível (KUMMER; COELHO, 2002). Todos os AINEs não-seletivos têm similar ação anti-inflamatória. O ácido acetilsalicílico, por ser o mais antigo e mais estudado, serve como modelo para comparações e investigações clínicas. Em estudos nos últimos 10 anos, não se teve relato de nenhum outro medicamento com eficácia melhor que a do ácido acetilsalicílico, porém há diferentes respostas terapêuticas para cada tipo de paciente (FUCHS; WANMACHER; FERREIRA, 2006). Os salicilatos são rapidamente absorvidos por via oral, em sua maioria pelo intestino delgado, tendo seu pico de concentração plasmática em cerca de duas horas após administração. São encontrados de forma livre ou ligados às proteínas plasmáticas, em especial a albumina. A parte livre dos salicilatos distribui-se de forma rápida, podendo atravessar as barreiras hematoencefálica e placentária. Sua
  • 22. 21 biodisponibilidade é de 68% quando administrado por via oral. Embora sua biotransformação ocorra em vários tecidos do corpo, o fígado é que tem maior relevância nas reações bioquímicas desse fármaco (SILVA, 2006). Com a descoberta de novas isoformas de cicloxigenase, e a conclusão de que a COX-2 é induzida e só aparece em processos inflamatórios, buscou-se o desenvolvimento de novas drogas mais específicas e mais seletivas, com reduzidos efeitos adversos, dando origem então a uma segunda classe de anti-inflamatórios inibidores da COX-2, chamada de Coxibes. A nimesulida, etodolaco e o meloxicam fazem parte da primeira geração de inibidores seletivos da COX-2 (SILVA, 2006). Os inibidores seletivos da COX-2 têm efeitos analgésicos, antipiréticos a anti- inflamatórios parecidos com os efeitos dos AINEs não seletivos, porém seus efeitos adversos são reduzidos sobre o aparelho gastrointestinal. Por outro lado, esses fármacos têm demonstrado pouco impacto sobre a agregação plaquetária, que é mediada pela COX-1, sendo assim, não oferece os efeitos cardioprotetores observado com os inibidores não seletivos (SILVA, 2006). Os AINEs costumam ser indicados como analgésicos suaves, sendo porém, importante considerar o tipo e a intensidade da dor, para que seja possível avaliar a eficácia analgésica. A dor que acompanha o processo inflamatório ou a lesão resulta de um estímulo ao local das fibras da dor e de hiperalgesia (BRUNTON; LAZO; PARKER, 2006). Em artigo publicado pela BMC Musculoskeletal Disorders, afirma-se que os analgésicos são mais eficazes em pacientes com histórico de dor crônica, que administram regularmente e preventivamente o fármaco. Afirmou-se que em condições crônicas, como por exemplo, a artrite, os analgésicos tendem a ser prescritos para a administração conforme a necessidade, principalmente em casos onde a intensidade da dor varia (BLAMEY et al., 2009). Analgésicos são indicados em caso de dores leves a moderadas, que podem ou não estar associadas a uma reação inflamatória. Por ter alívio rápido e eficaz, tem um amplo consumo e em sua maioria sem prescrição médica. Entre os fármacos de primeira escolha, estão o paracetamol e o ácido acetilsalicílico (BLAMEY et al., 2009). Com a utilização de doses apropriadas, o paracetamol raramente causa efeitos adversos, porém em países europeus está relacionado a intoxicações medicamentosas graves. Seu uso é indicado para crianças e idosos e pode ser
  • 23. 22 utilizado por gestantes por não causar efeitos indesejados no lactente (FUCHS; WANMACHER; FERREIRA, 2006). Com a intenção de atualizar listas estaduais e municipais de medicamentos fornecidos pelo governo, o Ministério da Saúde criou a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), que orienta os prescritores, padroniza as produções farmacêuticas e colabora no desenvolvimento de novas tecnologias na área farmacológica. A Rename seve para padronizar e racionalizar as ações no contexto da assistência farmacêutica, servindo como base para o uso racional de fármacos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e a seleção dos medicamentos é feita de acordo com as necessidades nacionais (BRASIL, 2010c). A tabela abaixo mostra os anti-inflamatórios não-esteroides, analgésicos e antipiréticos inclusos na Rename 2010. Tabela 1 – Relação de anti-inflamatórios não-esteroides, analgésicos e anti- piréticos inclusos na Rename 2010. Denominação genérica Apresentação Ácido acetilsalicílico Comprimido 500mg Dipirona sódica Solução injetável 500mg/mL Comprimido 200mg e 300mg Ibuprofeno Solução oral 50mg/mL Comprimido 500mg Paracetamol Solução oral 200mg/mL Fonte: Brasil, 2010c 3.1 Ácido Acetilsalicílico É um AINE não seletivo, com ação analgésica, anti-inflamatória e antipirética, além de ser um antiagregante plaquetário. É Indicado em casos de dores leves a moderadas, cefaléias, febre, processos inflamatórios, profilaxia e tratametno de doenças tromboembolíticas. Seu pico de efeito é de 1 a 2 horas, tendo duração no organismo de até 6 horas, sendo completamente biotransformado no fígado e excretado pela urina (BRASIL, 2010b). Interage com o ácido valpróico; pode potencializar os efeitos dos anticoagulantes, já que é um antiagregante plaquetário; aumenta o risco de sangramento gástrico de administrado concomitantemente ao celecoxibe; pode resultar no aumento de efeitos adversos gastrintestinais quando administrado com
  • 24. 23 cetorolaco; aumenta o risco de ulcerações com corticóides sistêmicos; pode diminuir os efeitos diuréticos da furosemida; o ibuprofeno pode reduzir os efeitos antiplaquetário do ácido acetilsalicílico; o metotrexato pode ter sua toxicidade aumentada, entre outras interações (BRASIL, 2010b). O medicamento de referência do ácido acetilsalicílico e suas respectivas formas farmacêuticas e concentrações farmacológicas encontrados no mercado pode ser verificado na Tabela 2. Tabela 2 - Medicamento de referência do ácido acetilsalicílico ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Nomes Comerciais Laboratório Formas farmacêuticas Comprimidos efervescentes: 500mg Comprimidos revestidos: Aspirina® Bayer S.A. 100mg, 300mg Comprimidos: 100mg, 500mg Fonte: Consulta remédios, 2011. 3.2 Diclofenaco Sódico O diclofenaco sódico pode ser administrado por via oral, retal, intramuscular e intravenosa. Possui administração rápida e completa num período de 10 minutos e atinge seu pico de nível plasmático num tempo de 0,3 a 2 horas. É completamente metabolizado no fígado e sua excreção é feita via renal e pelas fezes (ESTRADA et al., 2006). Possui ação anti-inflamatória, analgésica e antipirética, sendo um derivado do ácido fenilacético. Tem indicação em inúmeros processos inflamatórios como artrite reumatóide, osteoartrite, cólica renal, cirurgias e dismenorréia, já que esse fármaco é um excelente inibidor da COX, levando, desta forma, a uma considerável redução da prostaglandina (GARCIA FILHO et al., 2006). Dentre as reações adversas mais comuns pode-se citar dor de cabeça, tontura, vômitos, indigestão e dor abdominal. Pode causar interações medicamentosas se administrando com inibidores seletivos de recaptação da serotonina, digoxina, diuréticos, inibidores da ECA ou beta-bloqueadores, outros
  • 25. 24 AINEs, corticóides, anticoagulantes, antidiabéticos, com exceção da insulina, metotrexato, ciclosporinas e antibacterianos quinolônicos (BRASIL, 2009a). Na Tabela 3 verificam-se alguns medicamentos de referência de diclofenaco de sódio e suas respectivas formas farmacêuticas e concentrações farmacológicas encontrados no mercado. Tabela 3 - Medicamentos de referência do diclofenaco de sódio DICLOFENACO SÓDICO Nomes Comerciais Laboratórios Formas farmacêuticas Artren® Merck S.A. Cápsulas: 100mg Zodiac Produtos Comp. de desintegração Flodin Duo® Farmacêuticos S.A. lenta: 150mg Comprimidos revestidos de desintegração lenta: 100mg, 75mg, 50mg Voltaren® Novartis Biociências Injetável: 75mg/ml S.A. Sol. oftálmica: 1mg/ml Supositório: 50mg Emulgel: 1g/100g Fonte: Consulta remédios, 2011. 3.3 Dipirona Sódica A dipirona foi introduzida no mercado mundial há mais de 100 anos e circula no Brasil há mais de 70 anos gerando um consumo em torno de 10 mil toneladas por ano em todo o mundo. É um fármaco derivado da pirazolona, e tem ação terapêutica comprovada em casos de febre e dor. Também conhecida como metamizol, tem efeito similar ao dos AINEs e opióides fracos (DANIELI; LEAL, 2003). Interage com o cetorolaco, aumentando os efeitos adversos gastrintestinais, com a ciclosporina, aumentando o risco de toxicidade da mesma; diuréticos, lítio e metrotexato podem ter seus efeitos potencializados aumentando o risco de toxicidade dos mesmos (BRASIL, 2010b). A Tabela 4 apresenta o medicamento de referência de dipirona sódica e suas respectivas formas farmacêuticas e concentrações farmacológicas encontrados no mercado.
  • 26. 25 Tabela 4 - Medicamento de referência da dipirona sódica DIPIRONA SÓDICA Nome Comercial Laboratório Formas Farmacêuticas Comp.: 1000mg, 500mg Solução oral: 500mg/ml, Sanofi-Aventis 50mg/ml Novalgina® Farmacêutica Ltda. Sol. Injetável: 500mg/ml Supositório: 300mg, 1000mg Fonte: Consulta remédios, 2011. 3.4 Dipirona + cloridrato de prometazina + cloridrato de adifenina Apresenta ação terapêutica analgésica, antiespasmódica e antipirética. É uma associação utilizada para potencializar a ação terapêutica do fármaco (BRASIL, 2009b). É indicado em casos de manifestação de dor em geral, em casos de febre, cólicas do trato gastrointestinal, cólicas renais, cólicas hepáticas, cefaléia, mialgias e dores pós-operatórios (BRASIL, 2009b). Interage com bebidas alcoólicas, podendo ter seus efeitos potencializados. Não é indicada a administração simultânea com depressores do SNC nem com ciclosporina, podendo ocasionar a redução da mesma (BRASIL, 2009b). Alguns medicamentos de referência da associação de dipirona + cloridrato de prometazina + cloridrato de adifenina e suas respectivas formas farmacêuticas e concentrações farmacológicas encontrados no mercado (Tabela 5).
  • 27. 26 Tabela 5 - Medicamentos de referência de dipirona + cloridrato de prometazina + cloridrato de adifenina DIPIRONA SÓDICA + CLORIDRATO DE PROMETAZINA + CLORIDRATO DE ADIFENINA Nomes Comerciais Laboratório Formas Farmacêuticas Gotas: 500mg/1,5ml + Dorilen® Legrand 5mg/1,5 ml + 10mg/1,5ml Comprimidos: 500mg + 10mg+ 5mg Farmasa Laboratório Lisador® Gotas: 500mg + 10mg + Americano de 5mg farmacoterapia S.A. Solução injetável: 750mg + 25mg + 25mg. Fonte: Consulta remédios, 2011. 3.5 Ibuprofeno O ibuprofeno é um inibidor da prostaglandina, prescrito para o tratamento de febre recomendado a partir dos seis meses de idade. Esse fármaco faz parte da lista de medicamentos essenciais da Organização Mundial da Saúde (OMS), sendo considerado o anti-inflamatório que menos provoca problemas gastrintestinais (MAGNI; SCHEFFER; BRUNIERA, 2011). Sua concentração máxima no organismo é atingida após 1-2 horas de administração oral e sua meia vida varia de 2-3 horas. É excretado de forma rápida pela urina como forma de metabólitos e seus conjugados (ROJAS et al., 2007). Possui metabolização hepática e excreção renal, podendo interagir com o ácido acetilsalicílico, reduzindo seus efeitos; aminoglicosídeos, aumentando suas concentrações plasmáticas; anticoagulantes, potencializando seus efeitos; bloqueadores de receptor da angiotensina, reduzindo os efeitos dos anti- hipertensivos; cetorolaco, aumentando os efeitos adversos gastrintestinais, dentre outras interações (BRASIL, 2010b). A Tabela 6 apresenta alguns medicamentos de referência do ibuprofeno e suas respectivas formas farmacêuticas e concentrações farmacológicas encontrados no mercado.
  • 28. 27 Tabela 6 - Medicamentos de referência do Ibuprofeno IBUPROFENO Nomes Comerciais Laboratório Formas farmacêuticas Boeringer Ingelheim do Buscofem® Brasil Química e Cápsulas: 400mg Farmacêutica Ltda Cápsulas: 400mg Wyeth Indústria Advil® Comprimidos revestidos: Farmacêutica Ltda 200mg Comprimidos revestidos: Abbott Laboratório do 200mg, 400mg, 600mg Dalsy® Brasil Ltda. Suspensão oral: 100mg/ml Farmasa Laboratório Comprimidos: 300mg, Artril® americano de 600mg farmacoterapia S.A. Comprimidos revestidos: Motrin® Pfizer Ltda 600mg Mantecorp Indústria Solução oral: 100mg/ml Alivium® Química e Farmacêutica Suspensão oral: Ltda 50mg/ml Fonte: Consulta remédios, 2011. 3.6 Nimesulida A nimesulida é um AINE seletivo da COX-2 e está presente no grupo terapêutico dos analgésicos e antipiréticos. É um medicamento relativamente seguro, por não possuir efeitos colaterais significativos no sistema gastroduodenal, e tem seu início de ação no caso de administração oral de 1,6 a 3,1 horas (AHMED; UPADHYAYA; SETH, 2010). Ocorrem interações medicamentosas se associada aos seguintes medicamentos: fenofibrato, ácido salicílico, ácido valpróico, tolbumina, ácido acetilsalicílico, metotrexato, varfarina, fenitoína, lítio e probenecida. Pode ser administrada com alimentos, porém recomenda-se que não seja ingerida com alimentos que provoquem irritação no estômago (BRASIL, 2009c). A Tabela 7 apresenta o medicamento de referência da nimesulida e suas respectivas formas farmacêuticas e concentrações farmacológicas encontrados no mercado.
  • 29. 28 Tabela 7 - Medicamento de referência da nimesulida NIMESULIDA Nomes comerciais Laboratório Formas farmacêuticas Comprimidos: 100mg Comp. dispersível:100mg Aché Laboratórios Solução oral: 50mg/ml Nisulid® Granulado: 100mg Farmacêuticos S.A. Susp. oral: 10mg/ml Supositório: 100mg Gel: 20mg Fonte: Consulta remédios, 2011. 3.7 Paracetamol O paracetamol é um fármaco utilizado em dores leves a moderadas, febre e enxaqueca. Possui absorção rápida e incompleta, variando de acordo com a forma farmacêutica. É metabolizado no fígado e excretado pela urina, tendo seu pico de concentração plasmática de 10 a 60 minutos e seus efeitos têm início com menos de 1 hora após a administração (BRASIL, 2010b). Anticoagulantes cumarínicos podem aumentar o risco de sangramento se administrados juntamente com paracetamol; a carbamazepina pode ter aumentado o risco de hepatotoxicidade, se administrados fora das doses usuais, assim como a ingestão de etanol; a fenitoína pode diminuir a eficácia do paracetamol, dentre outras possíveis interações (BRASIL, 2010b). A Tabela 8 apresenta alguns medicamentos de referência do paracetamol e suas respectivas formas farmacêuticas e concentrações farmacológicas encontrados no mercado.
  • 30. 29 Tabela 8 - Medicamentos de referência do Paracetamol PARACETAMOL Nomes Comerciais Laboratórios Forma Farmacêutica Comp. efervescente: Sonridor® GlaxoSmithKline 500mg Comp. revestidos: 500mg, 650mg, 750mg Jansen- Cilag Tylenol® Sol. Oral: 200mg/ml Farmacêutica Ltda Suspensão oral: 100mg/ml, 32mg/ml Procter & Gamble Vick Pyrena® Higiene e cosméticos Pó: 500mg Ltda. Fonte: Consulta remédios, 2011.
  • 31. 30 4 MÉTODO Este trabalho é um estudo transversal, descritivo sobre os anti-inflamatórios não-esteroides, analgésicos e antipiréticos realizado na rede pública do município de Palmeira d’Oeste entre os dias 18 a 26 do mês de agosto de 2011. O levantamento de dados foi realizado através de um questionário composto por dez questões, direcionado a 100 usuários de medicamentos, onde as perguntas foram feitas diretamente aos mesmos. A unidade de análise é a Relação Municipal de Medicamentos Essenciais (Remume) no que se refere a anti-inflamatórios não-esteroides, analgésicos e antipiréticos disponibilizados na Farmácia Municipal. Para que a pesquisa pudesse ser efetuada, contou-se com a autorização e a colaboração da secretária da saúde do município e da farmacêutica responsável da unidade de análise. Fonte de dados:  Relação Nacional de Medicamentos Essenciais 2010 (Rename 2010): forneceu o elenco de referência nacional de medicamentos essenciais, utilizada como padrão ouro para a avaliação dos medicamentos selecionados pelos municípios.  Relação Municipal de Medicamentos Essenciais (Remume): forneceu o elenco dos medicamentos selecionados pelo município.  Formulário Terapêutico Nacional 2010 (FTN): forneceu informações sobre as indicações dos medicamentos selecionados na Rename 2010.
  • 32. 31 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO Verificou-se “in loco” e através da relação municipal de medicamentos essenciais cedida pelo departamento de assistência farmacêutica da cidade de Palmeira d’Oeste que, os medicamentos anti-inflamatórios não-esteroides, analgésicos e antipiréticos selecionados foram: ácido acetilsalicílico, diclofenaco sódico, dipirona sódica, ibuprofeno, nimesulida, paracetamol e um medicamento em associação, composto por dipirona sódica + cloridrato prometazina + cloridrato de adifenina conforme mostra a Tabela 9. Tabela 9 - Medicamentos disponibilizados na rede pública de Palmeira d’Oeste e suas respectivas formas farmacêuticas e concentrações farmacológicas Concentração Medicamento Forma Farmacêutica Farmacológica Ácido acetilsalicílico Comprimidos 100mg Diclofenaco sódico Comprimidos 50mg Dipirona sódica Gotas 500mg/mL Dipirona + cloridrato de 500mg/1,5mL + prometazina + cloridrato Gotas 5mg/1,5mL + 10mg/1,5mL de adifenina Comprimidos 600mg Ibuprofeno Gotas 50mg/mL Comprimidos 100mg Nimesulida Gotas 50mg/mL Comprimidos 750mg Paracetamol Gotas 200mg/mL Fonte: Relação municipal de medicamentos essenciais de Palmeira D’Oeste. Elaboração própria. Considerando que a inflamação é uma resposta dos organismos vivos a uma agressão ou uma lesão tecidual e seus sintomas característicos são: dor, calor, rubor, tumor e a perda de funções da área inflamada, deve-se questionar até que ponto risco/benefício é favorável ao paciente o uso de anti-inflamatórios não- esteroides, analgésicos e antipiréticos de forma abusiva como comprovou-se em estudos realizados, já que estas substâncias como qualquer outra também trazem reações adversas, causando danos aos pacientes. Neste estudo observou-se que a maioria dos usuários (26%) que buscam medicamentos anti-inflamatórios não-esteroides, analgésicos e antipiréticos na rede pública de Palmeira d’Oeste tem idade entre 15 a 25 anos e que pacientes do sexo feminino apontaram com 61% dos que mais utilizam esses fármacos (Figuras 1 e 2).
  • 33. 32 Segundo Garcia (2007) o sexo feminino sente mais dor e está mais susceptível a essa sensação, por isso são mais comuns em mulheres dores nos ombros, no abdômen, dores de cabeça entre outras. Portanto, este estudo está de acordo com os estudos realizados que mostram a maior procura de fármacos que reduzem as dores, pelo sexo feminino. Figura 1 – Faixa etária dos usuários que utilizam medicamentos anti-inflamatórios, anal- gésicos e antipiréticos na rede pública de Palmeira d’Oeste (n=100) 30% 25% 15 - 25 anos 20% 26 - 35 anos 36 - 45 anos 15% 46 - 55 anos 10% 56 - 65 anos 66 - 75 anos 5% 0% Fonte: Elaboração própria Figura 2 – Sexo das pessoas que buscam medicamentos anti-inflamatórios não-esteroides, analgésicos e antipiréticos na rede pública de Palmeira d’Oeste (n=100) 70% 60% 50% 40% feminino 30% maculino 20% 10% 0% Fonte: Elaboração própria Foi possível verificar que todos os entrevistados afirmaram que utilizam ou já utilizaram esses tipos de medicamentos, em um tratamento de aproximadamente cinco a sete dias (Figura 3). Segundo Hawkey et al., (2000) e Avilés et al., (1998), os AINEs constituem um grupo terapêutico de interesse, pois têm propriedades analgésicas, antipiréticas
  • 34. 33 e anti-inflamatórias que os tornam muito atraentes, tanto para os médicos quanto para os pacientes, portanto, são amplamente prescritos e consequentemente amplamente utilizados. Em estudos de Ribeiro; Sevalho e César (2007) 6,6% de 533 indivíduos estudados relataram o uso de três ou mais anti-inflamatórios não-esteroides num período de 30 dias. Nesse mesmo estudo evidenciou que a principal característica de seus entrevistados foi de uso esporádico de AINEs e por período inferior a sete dias (51,4%), o que comprova o grande índice de uso dessa classe farmacológica. Figura 3 – Usuários que utilizam ou já utilizaram anti-inflamatórios não-esteroides, analgé- sicos e antipiréticos (n=100) 120% 100% pessoas que 80% utilizam ou já utilizaram 60% pessoas que 40% nunca utilizaram 20% 0% Fonte: Elaboração própria Dos medicamentos incluídos na pesquisa, todos eram utilizados por pacientes da rede pública, exceto o cetoprofeno (anti-inflamatório e analgésico), que não é disponibilizado na farmácia municipal. Os mais utilizados são dipirona sódica, correspondendo a 27,5% e nimesulida a 23,4%. Entre os menos utilizados está o ibuprofeno apontando somente 4,1%. O Ibuprofeno é o anti-inflamatório não- esteróide de melhor escolha segundo a Rename 2010, Porém é um medicamento ainda pouco conhecido por esses usuários, já que além de ser um fármaco de custo mais elevado que outros AINEs, é adquirido com recursos próprios da prefeitura do município (Figura 4).
  • 35. 34 Figura 4 – Medicamentos anti-inflamatórios não-esteroides, analgésicos e antipiréticos utili- zados na Rede Pública de Palmeira d’Oeste (n=100) 30% 25% ácido acetilsalicílico 20% diclofenaco de sódio dipirona 15% ibuprofeno 10% nimesulida 5% paracetamol 0% Fonte: Elaboração própria Quanto ao uso do medicamento com prescrição médica, verificou-se que entre os entrevistados, 74% fazem uso desses medicamentos com a prescrição, porém 26% não têm a prescrição, mas os usuários afirmaram que da mesma forma fazem o uso, pois acreditam na eficiência e eficácia dos mesmos, já que haviam administrados anteriormente e conseguido alcançar os efeitos desejados. Dos entrevistados, 66% afirmaram administrar os medicamentos sempre nos horários indicados, seguindo as orientações do médico; 13%, mesmo possuindo a prescrição médica, disseram não seguir a posologia corretamente e 21% faziam a administração sem indicação médica. (Figuras 5 e 6). Os AINEs integram o grupo dos fármacos mais comumente prescritos em todo o mundo e estão entre os mais utilizados nas práticas de automedicação (PORTEOUS et al., 2005). Loyola Filho; Costa e Uchoa (2004) verificaram que a influencia de pessoas próximas, a não percepção de gravidades futuras, a familiaridade e o fácil acesso a alguns medicamentos, bem como a disponibilidade e a percepção do atendimento médico recebido com pouca qualidade, são fatores determinantes da automedicação. Em estudos de Ribeiro; Sevalho e César (2007) ao avaliarem o motivo do uso de AINEs de acordo com a fonte de indicação, observaram que o uso como analgésico e antipirético ocorreram, na maioria das vezes, por automedicação. Os resultados deste trabalho estão de acordo com esse estudo, afirmando o alto índice de automedicação.
  • 36. 35 Figura 5 – Pessoas que utilizam o medicamento prescrito por um médico ou não (n=100) 80% 70% 60% 50% prescrito por um médico 40% não prescrito por um 30% médico 20% 10% 0% Fonte: Elaboração própria Figura 6 - Pessoas que utilizam o medicamento nos horários prescritos por um médico ou não e que utilizam sem indicação(n=100) 70% utilizam o medicamento 60% nos horários prescritos 50% 40% não utilizam o medicamento nos 30% horários prescritos 20% utilizam o medicamento 10% sem prescrição médica 0% Fonte: Elaboração própria Dos entrevistados, 94% não perceberam nenhum efeito inesperado fazendo o uso desses medicamentos, enquanto 6% se queixaram de náuseas e desconfortos gástricos. Quanto à obtenção do efeito esperado, 95% o obtiveram, por realizarem administração correta, de acordo com orientações médicas, e 5% disseram que não perceberam tanta eficácia ao utilizar os medicamentos, possivelmente provenientes do uso excessivo e sem indicação médica (Figuras 7 e 8). Entre os efeitos mais comuns estão os danos gastrointestinais, que podem ir do desconforto abdominal até a erosão da mucosa, chegando ao sangramento e perfuração. (LUZ et al., 2006).
  • 37. 36 Figura 7 - Pessoas que obtiveram o efeito esperado utilizando anti-inflamatórios não-este- roides, analgésicos e antipiréticos (n=100) 80% 70% 60% 50% prescrito por um médico 40% não prescrito por um 30% médico 20% 10% 0% Figura 8 - Pessoas que perceberam algum efeito inesperado ao fazer uso de anti-inflamató- rios não-esteroides, analgésicos e antipiréticos (n=100) 100% 90% 80% 70% não perceberam nenhum 60% efeito inesperado 50% 40% perceberam algum efeito inesperado 30% 20% 10% 0% Fonte: Elaboração própria Entre os 100 indivíduos entrevistados, 72% fazem uso dessa classe combinado a outros medicamentos, enquanto 28% não fazem uso de outros. Entre esses 72% o mais utilizado segundo pesquisas, é o omeprazol, um antiulceroso, para proteção da mucosa gástrica durante o uso dos anti-inflamatórios (Figura 9). Kummer e Coelho (2002) relataram que lesões agudas gastrointestinais estão entre os efeitos colaterais mais frequentes e graves associados com AINEs convencionais e que o risco de perfuração e ulceração gástrica apresenta incidência três a quatro vezes maiores em usuários destes compostos, o que comprova o alto índice de uso de omeprazol, associado aos AINEs.
  • 38. 37 Figura 9 - Pessoas que fazem uso de anti-inflamatórios não-esteróides, analgésicos e anti- piréticos em combinação com outros medicamentos (n=100) 80% 70% 60% 50% fazem uso de outros medicamentos 40% não fazem uso de outros 30% medicamentos 20% 10% 0% Fonte: Elaboração própria Através dos dados obtidos, analisados e discutidos neste trabalho, fica claro falta de informação e até mesmo a falta de um acompanhamento profissional para orientar e conscientizar as pessoas de que medicamento deve ser utilizado com cautela, pois as consequências podem ser sérias. Um trabalho muito importante é o de atenção farmacêutica que tem por objetivo maior, a utilização adequada e racional dos fármacos garantindo assim a qualidade de vida do paciente. O profissional da saúde deve estar atento sempre, e, ser a peça fundamental para levar a informação às pessoas que necessitam de intervenção quando for necessário e ajudando a solucionar os problemas de saúde que atribulam o seu dia a dia.
  • 39. 38 CONSIDERAÇÕES FINAIS A partir deste estudo, verificou-se que há uso abusivo dessa classe terapêutica, considerando a porcentagem de pacientes que utilizam os medicamentos sem a prescrição médica. Sem possuírem conhecimento a respeito da causa da inflamação, essas pessoas se automedicam, impedindo que o sistema de defesa aja. Dessa maneira, pode ocorrer camuflagem dos sintomas, e doenças mais graves. O anti-inflamatório não-esteroide de melhor escolha, selecionado pela REMUME, é o ibuprofeno por possuir menores riscos de provocar doenças gastrointestinais, porém constatou-se que é o menos utilizado pelos usuários entrevistados, por ser um medicamento de custo mais elevado que outros AINEs que além de ser um fármaco ainda pouco conhecido pelos pacientes, é adquirido com recursos próprios da prefeitura do município (BRASIL, 2010b). O analgésico e antipirético de melhor escolha é o paracetamol por sua eficácia e maior segurança nas doses recomendadas, que além de não demonstrar contra-indicações a crianças, grávidas e idosos e não acarretar efeitos indesejáveis ao lactente, também não possui efeitos adversos gástricos ou plaquetários (BRASIL, 2010b). É importante lembrar, que muitos profissionais da saúde, como médicos e dentistas, entre outros, desconhecem os efeitos desses fármacos, sendo de responsabilidade do profissional farmacêutico esclarecer esses pontos, inclusive aos próprios usuários desses medicamentos, visando a melhoria da qualidade de vida e promoção do uso racional dos mesmos. Fármaco não aprovado pela FDA, a nimesulida não consta na Rename 2010 por apresentar alto risco de hapatotoxicidade e reações adversas, principalmente em crianças (OLIVEIRA, 2011). O diclofenaco sódico foi excluído da Rename desde a 3ª edição, optando-se pela inclusão do dipirona já que possui eficácia igual ou superior ao diclofenaco se administrada por via parenteral, além da análise de outros critérios como custo, comodidade posológica e toxicidade (BRASIL, 2010d). Tanto o diclofenaco quanto a nimesulida constam na Remume de Palmeira d’Oeste. Portando, seria viável ao município que selecionassem os medicamentos da Remume de acordo com a Rename, garantindo assim, uma melhor eficácia, além de um menor custo ao
  • 40. 39 adquirirem esses medicamentos, já que o menor preço é um dos critérios de seleção da Rename.
  • 41. 40 REFERÊNCIAS AHMED, M.; UPADHYAYA, P.; SETH, V. Comparison of analgesic effects of nimesulide, paracetamol, and their combination in animal models. Indian Journal of Pharmacology, India, v. 42, n. 6, dez. 2010. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2991691/?tool=pmcentrez>. Acesso em: 04 nov. 2011. AVILÉS, C.R.; CALERO, M.J.M.; SÁNCHEZ, V.; M.; ROMERO, C. A. L. Uso racional de anti-inflamatorios no esteroides en atención primaria. Atención Primaria Journal 1998. Disponível em: < http://bases.bireme.br/cgi- bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&nextAction=lnk&base=MEDLINE&e xprSearch=9741172&indexSearch=UI&lang=i>. Acesso em: 12 nov. 2011. BLAMEY, R et. al. Patterns of analgesic use, pain and self-efficacy: a cross-sectional study of patients attending a hospital rheumatology clinic. BCM Musculoskelet Disor, v.10, 2009. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2777148/?tool=pmcentrez>. Acesso em: 20 out. 2011. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Lisador, 2009b. Disponível em: <http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM[25595-1-0].PDF>. Acesso em: 04 nov. 2011 BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Nisulid, 2009c. Disponível em: <http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM[25311-2-0].PDF>. Acesso em: 04 nov. 2011. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Voltaren, 2009a. Disponível em: <http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM[26187-1-0].PDF>. Acesso em: 04 nov. 2011. BRASILEIROS FILHO, G. Bogliolo patologia geral. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. 367 p. BRASIL. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. IBGE cidades 2010a. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/cidadesat/painel/painel.php?codmun=353520#>. Acesso em: 20 out. 2011. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Formulário terapêutico nacional 2010: Rename 2010. 2. ed. Brasília, 2010b. Disponível em: < http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/FTN_2010.pdf>. Acesso em: 09 nov. 2011.
  • 42. 41 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Relação nacional de medicamentos essenciais: Rename. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2010c. BRASIL. Secretaria de Estado da Saúde. Assistência Farmacêutica. São Paulo, 2010d. Disponível em: <http://www.saude.sp.gov.br/content/assistencia_farmaceutica.mmp>. Acesso em: 14 nov. 2011. BRUNTON, L. L.; LAZO, J. S.; PARKER, K. L. As bases farmacológicas da terapêutica. 11. ed. Rio de Janeiro: MacGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2006.1821 p. CAMPOS, M. L.; PADILHA, M. C.; BOER, N. C. P. Fisiologia humana básica aplicada a área da saúde. 1. ed. São Paulo, 2007. 308 p. CONSULTA REMÉDIOS. Disponível em: <http://www.consultaremedios.com.br/>. Acesso em: 12 nov. 2011. DANIELI, P.; LEAL, M. B. Avaliação da segurança da dipirona: uma revisão. Revista Brasileira de Farmácia, v. 84, n. 1, 2003. Disponível em: <http://www.rbfarma.org.br/images/edicoes-em- pdf/2003/RBF_V84_N1_2003/RBF_V84_N1_2003_PAG_17_20.pdf>. Acesso em: 04 nov. 2011. ESTRADA, C. L. P.; IDAMARIS, L. R.; MARILIN, R. R.; ALEXIS, M. N. Analgesia preventiva con tramadol y diclofenaco en cirugía maxilofacial. Revista Colombiana de Anestesiologia, vol. 34, n. 1, 2006. Disponível em: <http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120- 33472006000100003&lang=pt>. Acesso em: 26 out. 2011. FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. Farmacologia clínica: fundamentos da terapêutica racional. 3. ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2006. 1074 p. GARCIA FILHO et al. Ensaio clínico randomizado, duplo-cego, comparativo entre a associação de cafeína, carisoprodol, diclofenaco sódico e paracetamol e a ciclobenzaprina, para avaliação da eficácia e segurança no tratamento de pacientes com lombalgia e lombociatalgia aguda. Acta Ortopedia Brasileira. São Paulo, v. 14, n. 1, 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/aob/v14n1/a02v14n1.pdf>. Acesso em: 13 nov. 2011. GARCIA, J. B. S. Ano Internacional de Combate a Dor na mulher. Jornal Dor Ano VII, 4º Trimestre de 2007. Disponível em: <http://dor.org.br/images/jornal26.pdf>. Acesso em: 12 nov. 2011. GUYTON, A.; HALL, J. E. Fisiologia humana e mecanismos das doenças. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. 639 p.
  • 43. 42 HAWKEY, C.J.; CULLEN, D.J.E., PEARSON, G.; HOLMES, S.; DOHERTY, M.; WILSON, J.V. et al. Pharmacoepidemiology of non-steroidal anti-inflammatory drug use in Nottingham general practices. Aliment Pharmacol Ther, 2000. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10651658>. Acesso em: 12 nov. 2011. HILÁRIO, M. O. E.; TERRERI, M. T.; LEN, C. A. Anti-inflamatórios não-hormonais: inibidores da cicloxigenase 2. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 82, n. 5, nov. 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0021- 75572006000700011&script=sci_arttext#fig1>. Acesso em: 10 nov. 2011 KATSUNG, B. G. Farmacologia básica & clínica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 991 p. KUMMER, C. L.; COELHO, T. C. R. B. Cycloxygenase-2 inhibitors nonsteroid anti- inflammatory drugs: current issues. Revista Brasileira de Anestesiologia, vol. 52, n. 4, 2002. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034- 70942002000400014>. Acesso em: 13 nov. 2011. LOYOLA FILHO, A. I.; COSTA, M. F. L.; UCHOA, E. Bambuí Project: a qualitative approach to self-medication. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, n. 6, 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/csp/v20n6/25.pdf>. Acesso em: 12 nov. 2011. LUZ, T. C. B.; ROZENFELD, S.; LOPES, C. S.; FAERSTEIN, E. Fatores associados ao uso de antiinflamatórios não esteróides. Revista Brasileira de Emidemiologia, v. 9 n. 4, p. 514 – 526, 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v9n4/11.pdf>. Acesso em 12 nov. 2011. MAGNI, A. M.; SSHEFFER, D. K.; BRUNIERA, P. Comportamento dos antitérmicos ibuprofeno e dipirona los Crianças febris. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, vol. 87, n. 1, 2011. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021- 75572011000100007&lang=pt>. Acesso em: 27 out. 2011. OLIVEIRA, G. C. Relações municipais de medicamentos essenciais no estado de São Paulo: uma análise sob a ótica da essencialidade. Sorocaba, 2011. PORTEOUS, T.; BOND, C.; HANNAFORD, P.; SINCLAIR, H. How and why are non-prescription analgesics used in Scotland? Family Practice, 2005. Disponível em: <http://fampra.oxfordjournals.org/content/22/1/78.full>. Acesso em: 13 nov. 2011. RIBEIRO, A. Q.; SEVALHO, G.; CÉSAR, C. C. Utilização prévia de antiinflamatórios não-esteróides por pacientes encaminhados para endoscopia em um hospital universitário brasileiro. Revista de Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada, v. 28, n. 1, p. 67 – 75, 2007. Disponível em: <http://www.fcfar.unesp.br/revista_pdfs/vol28n1/trab8.pdf>. Acesso em: 11 nov. 2011.
  • 44. 43 ROJAS, O. V.; ORTIZ, M. G.; ORTIZ, J.; ISASI, J.; YANTAS, D.; FIESTAS, V. Estudio de bioequivalencia del ibuprofeno genérico 400mg tabletas. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica, vol. 24, n. 4, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726- 46342007000400006&lng=es&nrm=iso>. Acesso em: 27 out. 2011. SÃO PAULO. Fundação para o remédio popular. Dose Certa. São Paulo, 2010. Disponível em: <http://www.furp.sp.gov.br/>. Acesso em: 11 nov. 2011. SILVA, P. C.; PERASSOLO, M. S.; SUYENAGA, E. S.; Benefícios e riscos do uso de coxibes. Revista Eletrônica de Farmácia, v. 7, n. 2, mai, 2010. Disponível em: <http://www.revistas.ufg.br/index.php/REF/article/view/11857/7800>. Acesso em: 13 nov. 2011. SILVA, P. Farmacologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 1369 p.
  • 45. 44 APÊNDICES APÊNDICE A – Questionário destinado aos 100 usuários entrevistados na Rede Pública de Palmeira d’Oeste