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Carregado porMonisciaKieza
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Apresentação de Ortopedia - Fratura de Tornozelo

Apresentação para Curso de Medicina - Ortopedia

Saúde◦
FRATURAS DO TORNOZELO Kenner Vargas, Moniscia Kieza, Suzane Sanches Turma 100 Maio de 2026 Universidade Federal de Uberlândia - UFU Faculdade de Medicina - FAMED Curso de Graduação em Medicina Saúde Individual VIII Área de Urgência/ Emergência - Traumatologia/ Ortopedia Prof. Roberto Luciano
O QUE A HISTÓRIA DIZ Identificadas nas múmias do Egito, reconhecidas e tratadas por Hipócrates no século V antes de Cristo Mais de 25 séculos depois, as fraturas do tornozelo, embora de alta incidência, ainda apresentam consideráveis desafios a serem vencidos pelos ortopedistas nos tempos atuais. Importantes estudos a partir dos séculos XVIII e XX desencadearam grandes avanços no entendimento dessas fraturas. Decorrentes de forças diretas ou, com mais frequência, de forças indiretas (rotacionais, axiais e translacionais), há uma sequência de lesões ligamentares ou osteoligamentares que podem alterar a intrínseca relação do tálus na pinça articular e, dependendo da energia do trauma, também do envelope de partes moles..
A articulação do tornozelo é constituída por três ossos: tíbia, fíbula e tálus. Apresenta três superfícies articulares distintas: tibiotalar, fibulotalar e sindesmose tibiofibular distal. O tornozelo permite movimentos de dorsiflexão, flexão plantar e rotação do pé nos eixos axial e coronal. Sua articulação é congruente em todas as posições do tálus, desde a flexão plantar total até a dorsiflexão completa. ANATOMIA
Sua estabilidade é determinada pelas relações ósseas intrínsecas da tíbia com a fíbula e pelo forte complexo ligamentar existente entre esses ossos, o tálus e o calcâneo, formando um anel osteoligamentar. As fraturas muitas vezes rompem o anel em mais de um lugar. Se um dos ossos for fraturado, muitas vezes um ligamento sofre ruptura grave no mesmo instante. Se a fratura romper duas ou mais estruturas no anel, o tornozelo fica instável. ANATOMIA
MECANISMO DE TRAUMA Fraturas do tornozelo são comuns e podem resultar de múltiplos mecanismos de lesão, mas lesão ao correr ou saltar é mais comum. São decorrentes de um mecanismo torsional, podendo estar associado a forças axiais ou translacionais e que ocorrem de acordo com a posição do pé e a direção da energia envolvida no momento do trauma. Basicamente, o pé pode estar supinado (inversão) ou pronado (eversão), acompanhado de forças associadas de adução, abdução ou rotação externa. A supinação é a combinação da rotação do tornozelo de fora para dentro, adução do retropé e inversão do antepé, enquanto a pronação é uma combinação da rotação do tornozelo de dentro para fora, abdução do retropé e eversão do antepé. A posição do pé associado ao movimento torsional desencadeará uma sequência de eventos gerando diversos padrões de lesões ósseas (fraturas maleolares) e/ou ligamentares, como descrito por Lauge-Hansen.
AVALIAÇÃO CLÍNICA 1. PESQUISA PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA DE SUPORTE DE VIDA EM TRAUMA (ATLS)--> A AVALIAÇÃO PRIMÁRIA DO ATLS DEVE SER REALIZADA NA ORDEM DE A A E PARA DESCARTAR QUAISQUER LESÕES COM RISCO DE VIDA 2. AVALIAÇÃO NEUROVASCULAR--> A COR E A TEMPERATURA DO PÉ DEVEM SER AVALIADAS. SE HOUVER QUALQUER SUSPEITA CLÍNICA DE COMPROMETIMENTO VASCULAR OU ABAULAMENTO DA PELE, DEVE-SE TENTAR IMEDIATAMENTE A REDUÇÃO URGENTE DO TORNOZELO . 3. AVALIAÇÃO DOS TECIDOS MOLES--> A PELE COMPROMETIDA EM UM TORNOZELO DEFORMADO EXIGE REDUÇÃO E IMOBILIZAÇÃO URGENTES PARA MINIMIZAR O ESTIRAMENTO DOS TECIDOS MOLES. 4. EXAME DA FÍBULA PROXIMAL--> É ESSENCIAL PARA GARANTIR QUE NENHUMA LESÃO MAIS GRAVE SEJA NEGLIGENCIADA. A FRATURA DE MAISONNEUVE OCORRE NA FÍBULA PROXIMAL E ESTÁ FREQUENTEMENTE ASSOCIADA A LESÃO SINDESMÓTICA NO TORNOZELO. A LESÃO DA SINDESMOSE É A RUPTURA DOS LIGAMENTOS QUE UNEM A TÍBIA E A FÍBULA NA PARTE INFERIOR DA PERNA. COMUM EM ESPORTES DE CONTATO E QUEDAS, PROVOCA DOR ACIMA DO TORNOZELO AO APOIAR O PÉ OU GIRÁ-LO PARA FORA
REGRAS DE OTTAWA PARA TORNOZELO RADIOGRAFIAS DO TORNOZELO DEVEM SER SOLICITADAS QUANDO UM PACIENTE APRESENTAR DOR OU SENSIBILIDADE EM QUALQUER UM DOS MALÉOLOS, ACOMPANHADA POR PELO MENOS UM DOS SEGUINTES CRITÉRIOS: SENSIBILIDADE ÓSSEA : HÁ SENSIBILIDADE NA BORDA POSTERIOR OU NA PONTA (DENTRO DE 6 CM) DO MALÉOLO LATERAL OU MEDIAL. ESSA SENSIBILIDADE LOCALIZADA PODE INDICAR UMA FRATURA OU LESÃO SIGNIFICATIVA NAS ESTRUTURAS ÓSSEAS AO REDOR DO TORNOZELO. INCAPACIDADE DE SUPORTAR PESO : O PACIENTE É INCAPAZ DE SUPORTAR PESO TANTO NO MOMENTO DA LESÃO QUANTO NA CHEGADA AO PRONTO-SOCORRO. A CAPACIDADE DE SUPORTAR PESO É AVALIADA PELA CAPACIDADE DO PACIENTE DE DAR PELO MENOS 4 PASSOS DE FORMA INDEPENDENTE. A INCAPACIDADE DE SUPORTAR PESO É UM INDICADOR CRÍTICO DE MAIOR GRAVIDADE DA LESÃO E EXIGE EXAMES DE IMAGEM ADICIONAIS PARA AVALIAR FRATURAS OU OUTRAS LESÕES.
1. RADIOGRAFIAS SIMPLES RADIOGRAFIAS SIMPLES (RAIOS-X) SÃO REALIZADAS PRECOCEMENTE PARA AVALIAR LESÕES NO TORNOZELO. A RADIOGRAFIA ANTEROPOSTERIOR DO TORNOZELO É ÚTIL PARA AVALIAR O EDEMA DE TECIDOS MOLES, O QUE PODE REVELAR FRATURAS MAIS SUTIS QUE PODERIAM PASSAR DESPERCEBIDAS DE OUTRA FORMA. A INCIDÊNCIA LATERAL DO TORNOZELO FORNECE INFORMAÇÕES CRUCIAIS SOBRE O MALÉOLO POSTERIOR E A CÚPULA DO TÁLUS EM RELAÇÃO À MORTISE DISTAL. ESSA INCIDÊNCIA É ESSENCIAL PARA DETERMINAR SE O TÁLUS ESTÁ DESLOCADO ANTERIORMENTE OU POSTERIORMENTE. A VISTA DA MORTISE É PARTICULARMENTE IMPORTANTE PARA AVALIAR A MORTISE DO TORNOZELO, QUE CONSISTE NO PLATÔ TIBIAL, NOS MALÉOLOS MEDIAL E LATERAL E NA CÚPULA DO TÁLUS. PARA OBTER ESSA VISTA, A PERNA DEVE SER ROTACIONADA INTERNAMENTE DE 15 A 20 GRAUS ENQUANTO O TORNOZELO É DORSIFLETIDO. ESSE POSICIONAMENTO PERMITE UMA AVALIAÇÃO CLARA DO ALINHAMENTO DO TÁLUS E DO ALARGAMENTO DA SINDESMOSE. ALÉM DESSAS INCIDÊNCIAS PADRÃO, INCIDÊNCIAS COM CARGA E COM ESTRESSE EM ROTAÇÃO EXTERNA PODEM SER INDICADAS PARA AVALIAR A ESTABILIDADE DA FRATURA E DESCARTAR LESÕES DO LIGAMENTO DELTOIDE E DA SINDESMOSE. ADEMAIS, A OBTENÇÃO DE RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS DA TÍBIA E DA FÍBULA É VALIOSA PARA DESCARTAR FRATURAS DA FÍBULA PROXIMAL ASSOCIADAS À LESÃO DE MAISONNEUVE. MODALIDADES DE IMAGEM O TERMO MORTISE DO TORNOZELO (OU ENCAIXE TALOCRURAL) REFERE-SE À ESTRUTURA ANATÔMICA EM FORMATO DE GARFO OU ENCAIXE. FORMADA PELO OSSO DA PERNA (TÍBIA) E PELOS OSSOS LATERAIS (MALÉOLOS), ELA TRAVA O OSSO DO PÉ (TÁLUS), FORMANDO A PRINCIPAL ARTICULAÇÃO DE SUSTENTAÇÃO. [1, 2, 3] A CÚPULA DO TÁLUS (OU DOMO TALAR) É A SUPERFÍCIE SUPERIOR DO OSSO TÁLUS LOCALIZADA NO TORNOZELO. ARTICULADA COM A TÍBIA E A FÍBULA, É INTEGRALMENTE COBERTA POR CARTILAGEM E ESSENCIAL PARA OS MOVIMENTOS DE FLEXÃO E EXTENSÃO DO PÉ. A SINDESMOSE NO TORNOZELO ATUA COMO UM "CINTO" QUE IMPEDE QUE A TÍBIA E A FÍBULA SE SEPAREM QUANDO O TORNOZELO SUPORTA PESO E IMPACTOS. ELA É FORMADA PRINCIPALMENTE POR TRÊS LIGAMENTOS.
2. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA É VALIOSA PARA AVALIAR LESÕES COMPLEXAS DO TORNOZELO E FORNECE INFORMAÇÕES DETALHADAS SOBRE AS SUPERFÍCIES ARTICULARES, CONFIGURAÇÕES DE FRATURA E O GRAU DE COMINUIÇÃO ÓSSEA. ESSE NÍVEL DE DETALHE É CRUCIAL PARA AVALIAR COM PRECISÃO A EXTENSÃO DA LESÃO E DETERMINAR A MELHOR ABORDAGEM CIRÚRGICA. A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA É FREQUENTEMENTE UTILIZADA NO PLANEJAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COMPLEXAS DO TORNOZELO, EM CASOS NOS QUAIS AS RADIOGRAFIAS CONVENCIONAIS PODEM NÃO FORNECER DETALHES SUFICIENTES. OS CIRURGIÕES PODEM ELABORAR UMA ESTRATÉGIA DE TRATAMENTO MAIS PRECISA E EFICAZ AO VISUALIZAR AS COMPLEXIDADES DO PADRÃO DA FRATURA, INCLUINDO O ENVOLVIMENTO DA SUPERFÍCIE ARTICULAR E DAS ESTRUTURAS ADJACENTES. A IMAGEM DE ALTA RESOLUÇÃO TAMBÉM PODE AUXILIAR NA IDENTIFICAÇÃO DE OUTRAS LESÕES SUTIS QUE PODERIAM PASSAR DESPERCEBIDAS NA RADIOGRAFIA, GARANTINDO UMA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA ABRANGENTE. ALÉM DO PLANEJAMENTO CIRÚRGICO, AS TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS SÃO ÚTEIS PARA AVALIAR FRATURAS DO MALÉOLO POSTERIOR. A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PODE REVELAR O TAMANHO, A ORIENTAÇÃO E O DESLOCAMENTO DAS FRATURAS DO MALÉOLO POSTERIOR, PERMITINDO QUE OS CIRURGIÕES TOMEM DECISÕES INFORMADAS SOBRE AS TÉCNICAS DE FIXAÇÃO E A NECESSIDADE DE ESTABILIZAÇÃO ADICIONAL. MODALIDADES DE IMAGEM
3. IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM) É UMA FERRAMENTA DIAGNÓSTICA VALIOSA PARA AVALIAR CONDIÇÕES LIGAMENTARES E DE OUTROS TECIDOS MOLES DO TORNOZELO. AS IMAGENS DE ALTA RESOLUÇÃO DA RM PERMITEM A VISUALIZAÇÃO DETALHADA DE ESTRUTURAS ÓSSEAS E DE TECIDOS MOLES, TORNANDO-A PARTICULARMENTE ÚTIL NOS SEGUINTES CENÁRIOS: ENTORSE DO LIGAMENTO DELTOIDE : A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM) PODE AVALIAR EFICAZMENTE A INTEGRIDADE DO LIGAMENTO DELTOIDE, QUE É CRUCIAL PARA ESTABILIZAR A REGIÃO MEDIAL DO TORNOZELO. A RM PODE AJUDAR A DETERMINAR A GRAVIDADE DA ENTORSE E IDENTIFICAR LESÕES ASSOCIADAS. ENTORSE DO COMPLEXO LIGAMENTAR LATERAL : A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA TAMBÉM PODE AVALIAR LESÕES DO COMPLEXO LIGAMENTAR LATERAL, INCLUINDO O LIGAMENTO TALOFIBULAR ANTERIOR, O LIGAMENTO CALCANEOFIBULAR E O LIGAMENTO TALOFIBULAR POSTERIOR. ESSE EXAME DE IMAGEM AJUDA A DETERMINAR A EXTENSÃO DA ENTORSE E ORIENTA AS DECISÕES DE TRATAMENTO. RUPTURA SINDESMÓTICA : A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA É PARTICULARMENTE ÚTIL PARA DIAGNOSTICAR LESÕES SINDESMÓTICAS QUE ENVOLVEM OS LIGAMENTOS QUE CONECTAM A TÍBIA DISTAL E A FÍBULA. ESSAS LESÕES PODEM AFETAR SIGNIFICATIVAMENTE A ESTABILIDADE DO TORNOZELO E PODEM EXIGIR ABORDAGENS DE TRATAMENTO ESPECÍFICAS. LESÕES CONDRAIS : A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PODE DETECTAR LESÕES CONDRAIS OU DANOS NA SUPERFÍCIE DA CARTILAGEM DENTRO DA ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO. A IDENTIFICAÇÃO DESSAS LESÕES É IMPORTANTE PARA COMPREENDER O POTENCIAL DE ARTRITE PÓS-TRAUMÁTICA E DETERMINAR AS ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO ADEQUADAS. FRATURAS POR ESTRESSE : A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA TAMBÉM É EFICAZ NO DIAGNÓSTICO DE FRATURAS POR ESTRESSE, QUE PODEM NÃO SER VISÍVEIS EM RADIOGRAFIAS CONVENCIONAIS. A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PODE REVELAR EDEMA ÓSSEO E OUTRAS ALTERAÇÕES ASSOCIADAS A FRATURAS POR ESTRESSE, AUXILIANDO NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PRECOCES. MODALIDADES DE IMAGEM
EXAMES DE IMAGEM RADIOGRAFIAS VÊ O MALÉOLO MEDIAL E A ABERTURA LATERAL. MOSTRA O ESPAÇO ENTRE OS OSSOS (A SINDESMOSE) E SE O TÁLUS ESTÁ NO LUGAR. VÊ FRATURA DO MALÉOLO POSTERIOR E SE O TÁLUS ESTÁ ENCAIXADO NA TÍBIA. SE O PACIENTE TEM DOR NA FÍBULA PERTO DO JOELHO, PEDE RAIO-X DA PERNA TODA (SUSPEITA DE LESÃO DE MAISONNEUVE)
EXAMES DE IMAGEM MEDIMOS OS ESPAÇOS ARTICULARES PARA VER SE ESTÃO DENTRO DO NORMAL OU SE HÁ DESALINHAMENTO. NA INCIDÊNCIA EM ANTEROPOSTERIOR. O VALOR DE REFERÊNCIA PARA A SOBREPOSIÇÃO TIBIOFIBULAR É DE 10 MM (LINHA VERDE-CLARO, PONTILHADA), ENQUANTO A MEDIDA DO ESPAÇO CLARO LATERAL DEVE SER DE, NO MÁXIMO, 5 MM (LINHA VERDE). PARÂMETROS RADIOLÓGICOS NA INCIDÊNCIA EM ANTEROPOSTERIOR DO TORNOZELO: LINHA VERDE- CLARO, ESPAÇO CLARO MEDIAL (< 4 MM); LINHA PRETA, PONTILHADA, LINHA DE SHENTON; LINHAS VERDES, ESPAÇO LIVRE TIBIOFIBULAR DISTAL (4 A 5 MM); LINHA VERDE-CLARO, PONTILHADA, SOBREPOSIÇÃO TIBIOFIBULAR (> 6 MM).
EXAMES DE IMAGEM RADIOGRAFIA SOB ESTRESSE – O "TESTE DA GRAVIDADE" TESTE DA GRAVIDADE. A--> O MEMBRO AFETADO É RODADO EXTERNAMENTE E COLOCADO SOBRE UM APOIO (LENÇÓIS) COM O TORNOZELO LIVRE. B--> RADIOGRAFIA EM ANTEROPOSTERIOR DO TORNOZELO ANTES DO TESTE. C--> RADIOGRAFIA DEPOIS DO TESTE. O TESTE É POSITIVO QUANDO HÁ ABERTURA DO ESPAÇO CLARO MEDIAL EVIDENCIANDO UMA INSTABILIDADE ARTICULAR. SERVE PARA VER SE O TORNOZELO ESTÁ INSTÁVEL (SE OS LIGAMENTOS ROMPERAM DE VERDADE)
EXAMES DE IMAGEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) CLASSIFICAÇÃO TOMOGRÁFICA DAS FRATURAS DO MALÉOLO POSTERIOR. TIPO 1: TRAÇO SIMPLES, FRAGMENTO POSTEROLATERAL. CORRESPONDE A 67% DOS CASOS. TIPO 2: FRATURA COM EXTENSÃO MEDIAL. CORRESPONDE A 19% DOS CASOS. TIPO 3: FRATURA COMINUTIVA OU DO REBORDO POSTERIOR. CORRESPONDE A 14% DOS CASOS.
EXAMES DE IMAGEM ULTRASSOM E RESSONÂNCIA – PARA LIGAMENTOS (CASOS ESPECIAIS) RM DO TORNOZELO COM LESÃO DO COMPLEXO LIGAMENTAR LATERAL. A--> IMAGEM PONDERADA EM T1. B--> IMAGEM PONDERADA EM T2. NESTES CORTES VISUALIZAM-SE O TÁLUS NO SEU MAIOR EIXO LONGITUDINAL E A FÍBULA EM FORMATO DE “VÍRGULA”. AMBAS AS IMAGENS EVIDENCIAM UMA ÁREA DE TECIDO FIBROCICATRICIAL (SETAS BRANCAS) QUE APONTA A LESÃO DO LIGAMENTO TALOFIBULAR ANTERIOR (LTFA). SÃO MAIS PARA LESÕES LIGAMENTARES PURAS (ENTORSES).
TRATAMENTO. As fraturas de tornozelo são classicamente classificadas pelo sistema Danis-Weber (com base na altura da lesão na fíbula em relação à sindesmose) e pelo sistema. O objetivo é o restabelecimento milimétrico da pinça maleolar, pois desvios maiores que 1 mm no tálus alteram drasticamente a distribuição de carga na articulação, induzindo à degeneração precoce.
Tratamento Cirúrgico: Redução Aberta e Fixação Interna - RAFI): Indicação: Fraturas com desvio, expostas ou instáveis (como as bimaleolares ou trimaleolares). O cirurgião alinha os ossos e os fixa utilizando placas e parafusos de titânio ou aço inoxidável. Tratamento Conservador : Indicação: Fraturas lineares, sem desvio e estáveis (onde os ossos continuam alinhados). Imobilização com gesso ou bota ortopédica (gesso sintético/Robofoot) por cerca de 6 a 8 semanas, sem apoiar o pé no chão inicialmente. TRATAMENTO. CAMINHO 2: CAMINHO 1:
Rigidez Articular por Fibrose: a imobilização prolongada altera as propriedades viscoelásticas do colágeno tecidual. A perda da dorsiflexão (movimento do pé para cima) é a alteração biomecânica mais comum, o que altera o padrão da marcha (fazer o paciente mancar) e sobrecarrega o joelho e o quadril. COMPLICAÇÕES Artrose Pós-Traumática: É a complicação tardia mais severa de longo prazo.
A "Lesão Oculta": O Perigo da Sindesmose Muitas vezes, o osso quebra e cola perfeitamente, mas o paciente continua evoluindo mal. O culpado geralmente é a sindesmose — o conjunto de ligamentos que une a tíbia e a fíbula como se fosse um "zíper". Parafuso de Posição vs. TightRope: Quando um parafuso rigido é usado para manter os ossos unidos, o obietivo é permitir que a sindesmose cicatrize na posição correta. No entanto, esse parafuso impede o movimento natural do tornozelo durante o processo, e geralmente precisa ser removido em uma segunda cirurgia para restaurar a flexibilidade. A inovação: Hoje, usa-se cada vez mais o TightRope (uma espécie de corda de alta resistência com botões metálicos). Ele estabiliza a articulação, mas permite o micromovimento natural dos ossos enquanto o paciente anda, eliminando a necessidade de uma segunda cirurgia para retirada.
PARAFUSO DE POSIÇÃO VS. TIGHTROPE:
O PROTOCOLO DE CURITIBA E A EVIDÊNCIA DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE
THANK YOU!
REFERÊNCIAS: HEBERT, SIZÍNIO; FILHO, TARCÍSIO E.P.B.; XAVIER, RENATO; E OUTROS. ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA . 5. ED. PORTO ALEGRE: ARTMED, 2017. E-BOOK. PÁG.1486. ISBN 9788582713778. DISPONÍVEL EM: HTTPS://INTEGRADA.MINHABIBLIOTECA.COM.BR/READER/BOOKS/9788582713778/. ACESSO EM: 09 JUN. 2026. SHADY HERMENA; SLANE, V. H. ANKLE FRACTURE. DISPONÍVEL EM: <HTTPS://WWW.NCBI.NLM.NIH.GOV/BOOKS/NBK542324/#ARTICLE-17597.S6>. ACESSO EM: 10 JUN. 2026.