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Dr. Milton T. Tanaka
INTRODUÇÃO Incidentalomas : 9% população 0,35 - 5% = CT 8% = necrópsia Funcionantes / não funcionantes : 90% adenomas corticais assintomáticos 10% funcionantes (50% feocromocitomas subclínicos) Carcinoma 1ário: raros 80% = funcionantes + Cushing 90% = massa > 6 cm Metástases : mama, pulmão, rim, melanoma
QUADRO CLÍNICO TUMORES FUNCIONANTES : Síndrome de Cushing: hipercortisolismo Síndrome de Conn: hiperaldosteronismo Feocromocitoma Síndrome virilizante
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
INVESTIGAÇÃO RADIOLÓGICA Critérios para Diferenciação: BENIGNA X MALIGNA 3 GRUPOS: A - Morfológicos B - Histológicos C - Fisiológicos
A - CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS AVALIA  = tamanho, textura, forma, alterações no seguimento BENIGNA : < 3 cm, não aumenta no seguimento homogênea, contornos lisos MALIGNA : > 3 cm, aumenta no seguimento heterogênea, irregular
B - CRITÉRIOS HISTOLÓGICOS CT: densitometria Benigna = hipodensa (   10 u.H.) Maligna = iso ou hiperdensa (> 10 u.H.) RNM : imagem por desvio químico lesões mais escuras quando ricas em gordura Biópsia percutânea : guiadas por CT técnicas anteriores inconclusivas
C - CRITÉRIOS FISIOLÓGICOS Baseiam-se nas diferenças fisiológicas de perfusão por contraste nas lesões: Sensibilidade 86% / Especificidade 96%  % Desimpregnação Absoluta =  FP: densidade logo após injeção FT: densidade após 15 min SC: densidade antes do contraste Benigna: PDA > 60% Indeterminada: PDA < 60% FP - FT FP - SC x 100
TRATAMENTO INDICAÇÃO CIRÚRGICA : Lesões funcionantes Massa adrenal maligna Suspeita de malignidade Massa adrenal > 5 cm Lesões entre 3 a 5 cm (idade < 50 anos) ACOMPANHAMENTO : Lesões < 3 cm não funcionantes Massa entre 3 e 5 cm (idade > 50 anos)
CIRURGIA TIPOS DE ACESSO CIRÚRGICO : Lombotomia clássica Lombotomia dorsal Laparotomia subcostal = Chevron Toracolaparotomia: massas > 6 cm “ Laparoscopia” - tumores até 6 cm
LAPAROSCOPIA - HISTÓRICO 1992  =  J. Petelin : acesso peritoneal anterior ( II Congresso Internacional de Cirurgia Endoscópica - Bordaux - França) Gagner : acesso peritoneal lateral - Síndrome de Cushing e feocromocitoma Gaur : acesso retroperitoneal - balão dissector  Ano 2000  =  350 trabalhos / 1500 adrenalectomias (Lísias H. Castilho)
INDICAÇÃO ABERTA x LAPAROSCÓPICA Thompson G.B. et al. Surgery. 122: 1132-1136, 1997 Bendineli et al. Minerva Chir. 53: 871, 1998 Yoshimura et al. J. Endourol. 12: 555-559, 1998 Shen W.T. et al. Arch Surg. 134: 628-631, 1999 Dudley N.E. et al. BR J. Surg. 86: 656-660, 1999
FREQUÊNCIA John Hopkins University - Baltimore 1998
PERMANÊNCIA HOSPITALAR - CONVALESCÊNCIA John Hopkins University - Baltimore 1998
CUSTOS: Laparoscópica x Aberta John Hopkins University - Baltimore 1998
TABELA I : CASUÍSTICA Terachi T. et al. 2000
TABELA II: COMPLICAÇÕES INTRA-OPERATÓRIAS Terachi T. et al. 2000
TABELA III: COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS Terachi T. et al. 2000
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ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA “ GOLD STANDARD” Massas maiores ? Potencial maligno ?
TÉCNICA CIRÚRGICA: Acessos Laparoscópicos TRANSPERITONEAL: Lesões bilaterais, extra-adrenais, acesso precoce à veia adrenal Recomendada lesão > 5 cm Paciente obeso - S. Cushing RETROPERITONEAL: Campo cirúrgico menor Pobre referência anatômica - Posterior - Lateral - Anterior - Lateral
TÉCNICA CIRÚRGICA - Transperitoneal  Esquerda
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VASCULARIZAÇÃO VENOSA
ADRENALECTOMIA PARCIAL Janetschek et al, 1997 :  aldosterona e feocromocitoma Walz et al :  adenoma (Cushing) INDICAÇÕES : Síndrome de Conn: 2/3 adenomas (< 2 cm) 2% CA adrenocortical produz aldosterona Tumor em adrenal remanescente  Feocromocitoma hereditário bilateral  (MEN 2, neurofibromatose, Vonn Hippel-Lindau)
ADRENALECTOMIA PARCIAL Recomendações Técnicas : US laparoscópico (7.5 MHz 10 mm) - detecção TU, localização de vasos e plano de dissecção Grampeador vascular Preservação veia adrenal central / irrigação arterial Margem cirúrgica: 5 mm Cola de fibrina Preservar mínimo 50% órgão
CASUÍSTICA: MASTERCLÍNICA - UROLIT
CASUÍSTICA: MASTERCLÍNICA - UROLIT ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA : Alta hospitalar: 2 - 7 dias Tempo cirúrgico: 50min - 4h50min Tamanho da glândula: 1 - 7 cm Via de acesso: transperitoneal lateral Conversão: 1 caso de feocromocitoma
Feocromocitoma para-adrenal  à direita Transperitoneal 4 Portais Bisturi Monopolar
 
 
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS FEOCROMOCITOMA :  -bloqueadores: fenoxibenzamina, prazosina Bloqueadores canais de cálcio  -bloqueadores: arritmias Expansores plasmáticos HIPERALDOSTERONISMO : Espironolactona: hipocalemia
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Adrenalectomia

  • 1. Dr. Milton T. Tanaka
  • 2. INTRODUÇÃO Incidentalomas : 9% população 0,35 - 5% = CT 8% = necrópsia Funcionantes / não funcionantes : 90% adenomas corticais assintomáticos 10% funcionantes (50% feocromocitomas subclínicos) Carcinoma 1ário: raros 80% = funcionantes + Cushing 90% = massa > 6 cm Metástases : mama, pulmão, rim, melanoma
  • 3. QUADRO CLÍNICO TUMORES FUNCIONANTES : Síndrome de Cushing: hipercortisolismo Síndrome de Conn: hiperaldosteronismo Feocromocitoma Síndrome virilizante
  • 5. INVESTIGAÇÃO RADIOLÓGICA Critérios para Diferenciação: BENIGNA X MALIGNA 3 GRUPOS: A - Morfológicos B - Histológicos C - Fisiológicos
  • 6. A - CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS AVALIA = tamanho, textura, forma, alterações no seguimento BENIGNA : < 3 cm, não aumenta no seguimento homogênea, contornos lisos MALIGNA : > 3 cm, aumenta no seguimento heterogênea, irregular
  • 7. B - CRITÉRIOS HISTOLÓGICOS CT: densitometria Benigna = hipodensa (  10 u.H.) Maligna = iso ou hiperdensa (> 10 u.H.) RNM : imagem por desvio químico lesões mais escuras quando ricas em gordura Biópsia percutânea : guiadas por CT técnicas anteriores inconclusivas
  • 8. C - CRITÉRIOS FISIOLÓGICOS Baseiam-se nas diferenças fisiológicas de perfusão por contraste nas lesões: Sensibilidade 86% / Especificidade 96% % Desimpregnação Absoluta = FP: densidade logo após injeção FT: densidade após 15 min SC: densidade antes do contraste Benigna: PDA > 60% Indeterminada: PDA < 60% FP - FT FP - SC x 100
  • 9. TRATAMENTO INDICAÇÃO CIRÚRGICA : Lesões funcionantes Massa adrenal maligna Suspeita de malignidade Massa adrenal > 5 cm Lesões entre 3 a 5 cm (idade < 50 anos) ACOMPANHAMENTO : Lesões < 3 cm não funcionantes Massa entre 3 e 5 cm (idade > 50 anos)
  • 10. CIRURGIA TIPOS DE ACESSO CIRÚRGICO : Lombotomia clássica Lombotomia dorsal Laparotomia subcostal = Chevron Toracolaparotomia: massas > 6 cm “ Laparoscopia” - tumores até 6 cm
  • 11. LAPAROSCOPIA - HISTÓRICO 1992 = J. Petelin : acesso peritoneal anterior ( II Congresso Internacional de Cirurgia Endoscópica - Bordaux - França) Gagner : acesso peritoneal lateral - Síndrome de Cushing e feocromocitoma Gaur : acesso retroperitoneal - balão dissector Ano 2000 = 350 trabalhos / 1500 adrenalectomias (Lísias H. Castilho)
  • 12. INDICAÇÃO ABERTA x LAPAROSCÓPICA Thompson G.B. et al. Surgery. 122: 1132-1136, 1997 Bendineli et al. Minerva Chir. 53: 871, 1998 Yoshimura et al. J. Endourol. 12: 555-559, 1998 Shen W.T. et al. Arch Surg. 134: 628-631, 1999 Dudley N.E. et al. BR J. Surg. 86: 656-660, 1999
  • 13. FREQUÊNCIA John Hopkins University - Baltimore 1998
  • 14. PERMANÊNCIA HOSPITALAR - CONVALESCÊNCIA John Hopkins University - Baltimore 1998
  • 15. CUSTOS: Laparoscópica x Aberta John Hopkins University - Baltimore 1998
  • 16. TABELA I : CASUÍSTICA Terachi T. et al. 2000
  • 17. TABELA II: COMPLICAÇÕES INTRA-OPERATÓRIAS Terachi T. et al. 2000
  • 18. TABELA III: COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS Terachi T. et al. 2000
  • 19. TABELA IV: CONVERSÃO Terachi T. et al. 2000
  • 20. ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA “ GOLD STANDARD” Massas maiores ? Potencial maligno ?
  • 21. TÉCNICA CIRÚRGICA: Acessos Laparoscópicos TRANSPERITONEAL: Lesões bilaterais, extra-adrenais, acesso precoce à veia adrenal Recomendada lesão > 5 cm Paciente obeso - S. Cushing RETROPERITONEAL: Campo cirúrgico menor Pobre referência anatômica - Posterior - Lateral - Anterior - Lateral
  • 22. TÉCNICA CIRÚRGICA - Transperitoneal Esquerda
  • 23. TÉCNICA CIRÚRGICA - Transperitoneal Direita
  • 24. TÉCNICA CIRÚRGICA - Retroperitoneal Esquerda
  • 25. TÉCNICA CIRÚRGICA - Retroperitoneal Direita
  • 27. ADRENALECTOMIA PARCIAL Janetschek et al, 1997 : aldosterona e feocromocitoma Walz et al : adenoma (Cushing) INDICAÇÕES : Síndrome de Conn: 2/3 adenomas (< 2 cm) 2% CA adrenocortical produz aldosterona Tumor em adrenal remanescente Feocromocitoma hereditário bilateral (MEN 2, neurofibromatose, Vonn Hippel-Lindau)
  • 28. ADRENALECTOMIA PARCIAL Recomendações Técnicas : US laparoscópico (7.5 MHz 10 mm) - detecção TU, localização de vasos e plano de dissecção Grampeador vascular Preservação veia adrenal central / irrigação arterial Margem cirúrgica: 5 mm Cola de fibrina Preservar mínimo 50% órgão
  • 30. CASUÍSTICA: MASTERCLÍNICA - UROLIT ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA : Alta hospitalar: 2 - 7 dias Tempo cirúrgico: 50min - 4h50min Tamanho da glândula: 1 - 7 cm Via de acesso: transperitoneal lateral Conversão: 1 caso de feocromocitoma
  • 31. Feocromocitoma para-adrenal à direita Transperitoneal 4 Portais Bisturi Monopolar
  • 32.  
  • 33.  
  • 34. CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS FEOCROMOCITOMA :  -bloqueadores: fenoxibenzamina, prazosina Bloqueadores canais de cálcio  -bloqueadores: arritmias Expansores plasmáticos HIPERALDOSTERONISMO : Espironolactona: hipocalemia