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COMANDO DA AERONÁUTICA
CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE
ACIDENTES AERONÁUTICOS
RELATÓRIO FINAL
A - Nº 093/CENIPA/2010
OCORRÊNCIA: ACIDENTE
AERONAVE: PT-JAR
MODELO: U 206F
DATA: 05 MAI 2001
RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001
2/13
ADVERTÊNCIA
Conforme a Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de
Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – SIPAER – planejar, orientar, coordenar,
controlar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes aeronáuticos.
A elaboração deste Relatório Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e
hipóteses levantadas, sendo um documento técnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em
relação às circunstâncias que contribuíram ou podem ter contribuído para desencadear esta
ocorrência.
Não é foco do mesmo quantificar o grau de contribuição dos fatores contribuintes,
incluindo as variáveis que condicionaram o desempenho humano, sejam elas individuais,
psicossociais ou organizacionais, e que interagiram, propiciando o cenário favorável ao acidente.
O objetivo exclusivo deste trabalho é recomendar o estudo e o estabelecimento de
providências de caráter preventivo, cuja decisão quanto à pertinência a acatá-las será de
responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nível mais alto
na hierarquia da organização para a qual estão sendo dirigidas.
Este relatório não recorre a quaisquer procedimentos de prova para apuração de
responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da
Convenção de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurídico brasileiro através do
Decreto n º 21.713, de 27 de agosto de 1946.
Outrossim, deve-se salientar a importância de resguardar as pessoas responsáveis pelo
fornecimento de informações relativas à ocorrência de um acidente aeronáutico. A utilização deste
Relatório para fins punitivos, em relação aos seus colaboradores, macula o princípio da "não
autoincriminação" deduzido do "direito ao silêncio", albergado pela Constituição Federal.
Consequentemente, o seu uso para qualquer propósito, que não o de prevenção de futuros
acidentes, poderá induzir a interpretações e a conclusões errôneas.
RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001
3/13
ÍNDICE
SINOPSE...............................................................................................................................4
GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS................................................5
1 INFORMAÇÕES FACTUAIS ..............................................................................................6
1.1 Histórico da ocorrência....................................................................................................6
1.2 Danos pessoais ...............................................................................................................6
1.3 Danos à aeronave ...........................................................................................................6
1.4 Outros danos...................................................................................................................6
1.5 Informações acerca do pessoal envolvido.......................................................................6
1.5.1 Informações acerca dos tripulantes..............................................................................6
1.5.2 Aspectos operacionais..................................................................................................7
1.6 Informações acerca da aeronave ....................................................................................8
1.7 Informações meteorológicas............................................................................................8
1.8 Auxílios à navegação.......................................................................................................8
1.9 Comunicações.................................................................................................................8
1.10 Informações acerca do aeródromo................................................................................8
1.11 Gravadores de voo ........................................................................................................8
1.12 Informações acerca do impacto e dos destroços ..........................................................8
1.13 Informações médicas, ergonômicas e psicológicas.......................................................8
1.13.1 Aspectos médicos.......................................................................................................8
1.13.2 Informações ergonômicas ..........................................................................................8
1.13.3 Aspectos psicológicos ................................................................................................8
1.14 Informações acerca de fogo ..........................................................................................9
1.15 Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave.........................9
1.16 Exames, testes e pesquisas..........................................................................................9
1.17 Informações organizacionais e de gerenciamento ........................................................9
1.18 Informações adicionais..................................................................................................9
1.19 Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação.........................................9
2 ANÁLISE ............................................................................................................................9
3 CONCLUSÃO...................................................................................................................10
3.1 Fatos..............................................................................................................................10
3.2 Fatores contribuintes .....................................................................................................10
3.2.1 Fator Humano.............................................................................................................10
3.2.2 Fator Material .............................................................................................................11
4 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA OPERACIONAL (RSO).......................................11
5 AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA ....................................................12
6 DIVULGAÇÃO..................................................................................................................12
7 ANEXOS...........................................................................................................................13
RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001
4/13
SINOPSE
O presente Relatório Final refere-se ao “acidente” ocorrido com a aeronave PT-
JAR, modelo U 206 F, em 05 MAI 2001, tipificado como perda de controle em voo.
Ao realizar uma curva, imediatamente após a decolagem, a aeronave chocou-se
contra uma árvore e colidiu contra uma cerca na lateral da pista, vindo a pilonar.
O piloto e um passageiro faleceram dias após o acidente. Um passageiro sofreu
lesões graves e dois sofreram lesões leves.
A aeronave teve danos graves.
RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001
5/13
GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS
ABAG Associação Brasileira de Aviação Geral
ANAC Agência Nacional de Aviação Civil
CA Certificado de Aeronavegabilidade
CCF Certificado de Capacidade Física
CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
CG Centro de Gravidade
CHT Certificado de Habilitação Técnica
DAC Departamento de Aviação Civil
DIPAA Divisão de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
DIVOP Divulgação Operacional
IFR Instruments Flight Rules – Regras de vôo por instrumentos
LAT Latitude
LONG Longitude
MLTE Multimotor terrestre
MNTE Monomotor terrestre
PCM Piloto Comercial Avião
PPR Piloto Privado Avião
RAB Registro Aeronáutico Brasileiro
RSO Recomendação de Segurança Operacional
SERAC Serviço Regional de Aviação Civil
SERIPA Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
SIPAER Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
SNFX Designativo de localidade – Aeródromo de São Felix do Xingu
UTC Coordinated Universal Time – Tempo Universal Coordenado
RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001
6/13
Modelo: U 206 F
Matrícula: PT-JARAERONAVE
Fabricante: Cessna Aircraft
Operador:
Particular
Data/hora: 05 MAI 2001 / 13:30UTC
Local: Aeródromo de São Felix do Xingu
Lat. 06º38’25”S – Long. 051º59’24”W
OCORRÊNCIA
Município – UF: São Felix do Xingu – PA
Tipo:
Perda de controle em voo
1 INFORMAÇÕES FACTUAIS
1.1 Histórico da ocorrência
O voo consistia do transporte de quatro passageiros, do aeródromo de São Félix do
Xingu, PA (SNFX) com destino à Fazenda Canopus.
No momento da rotação para a decolagem, com aproximadamente 450 metros de
corrida no solo, o piloto comandou uma curva à esquerda. A aeronave perdeu sustentação,
chocou-se contra uma árvore e, em seguida, contra uma cerca situada na lateral da pista,
pilonado em seguida.
1.2 Danos pessoais
Lesões Tripulantes Passageiros Terceiros
Fatais 01 01 -
Graves - 01 -
Leves 01 01 -
Ilesos - - -
1.3 Danos à aeronave
A aeronave teve danos graves, sendo considerada irrecuperável.
1.4 Outros danos
Não houve.
1.5 Informações acerca do pessoal envolvido
1.5.1 Informações acerca do tripulante
Horas Voadas
Totais 1.500:00
Totais nos últimos 30 dias 22:00
Totais nas últimas 24 horas 02:30
Neste tipo de aeronave 500:00
Neste tipo, nos últimos 30 dias 22:00
Neste tipo, nas últimas 24 horas 02:30
Obs.: Os dados relativos às horas voadas foram obtidos através de
declaração do proprietário da aeronave.
1.5.1.1 Formação
O piloto realizou o curso de Piloto Privado Avião (PPR) no Aeroclube do Pará, em
1988.
1.5.1.2 Validade e categoria das licenças e certificados
RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001
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O piloto possuía a licença de Piloto Comercial (PCM) e estava com os Certificados
de Habilitação Técnica (CHT) nas classes de Monomotor Terrestre (MNTE), Multimotor
Terrestre (MLTE) e de Voo por Instrumentos (IFR) vencidos.
1.5.1.3 Qualificação e experiência de voo
O piloto não estava qualificado, mas possuía experiência suficiente para realizar o
tipo de voo.
1.5.1.4 Validade da inspeção de saúde
O piloto estava com o Certificado de Capacidade Física (CCF) vencido.
1.5.2 Aspectos operacionais
O voo consistia do transporte de quatro passageiros e 238 Kg de carga, do
aeródromo de São Félix do Xingu, PA (SNFX), até Fazenda Canopus, cuja pista não estava
homologada para a operação.
A aeronave possuía assentos e cintos disponíveis para um tripulante e três
passageiros, mas havia cinco pessoas a bordo.
Durante a decolagem da pista 13 de São São Félix do Xingu, o piloto rodou a
aeronave a aproximadamente 450 metros da cabeceira e, logo ao sair do solo, iniciou uma
curva à esquerda.
A aeronave perdeu sustentação, chocando-se contra uma árvore e em seguida
colidindo contra uma cerca situada na lateral da pista, vindo a pilonar.
O peso básico da aeronave era de 1.952lb e o peso máximo de decolagem era de
3.500lb.
No momento do acidente, a aeronave estava abastecida com 378lb de
combustível. Considerando o peso de 165lb para cada passageiro, obteve-se o total de
825lb e mais a carga de 524,7lb, a qual se encontrava na parte traseira da aeronave, sem
amarração.
A aeronave estava com o peso total de 3.679,7lb no momento da decolagem,
portanto 179,7lb acima do peso máximo permitido pelo fabricante.
Analisando a ficha de peso e balanceamento, observou-se que o CG da aeronave,
no momento do acidente, estava além do limite traseiro.
Os dados de decolagem no manual de operações da aeronave consideravam que,
para uma decolagem com o peso de 3.600lb, flapes a 20º, vento calmo e temperatura de
59ºF, seria necessário um comprimento de pista de 900ft. A tal distância, no entanto,
dever-se-ia acrescentar 10% para cada 20ºF de temperatura acima daquela. Portanto,
levando em consideração que a temperatura local era de 40ºC, ou seja, 104ºF, chegamos
à necessidade de 1.080ft de pista para a decolagem da aeronave.
O bordo de ataque do avião, próximo à ponta da asa esquerda, possuía um reparo
provisório, feito com fita adesiva, acompanhando o perfil aerodinâmico da asa, realizado
em decorrência de um incidente ocorrido anteriormente.
Durante a ação inicial, testemunhas afirmaram que era comum o piloto realizar
decolagens “ousadas”, exigindo do avião a sua melhor performance na corrida de
decolagem e, por vezes, tirando a aeronave do solo rapidamente.
RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001
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1.6 Informações acerca da aeronave
A aeronave, número de série U20602149, foi fabricada pela Cessna Aircraft, em
1973. O certificado de aeronavegabilidade (CA) estava suspenso.
A última inspeção, do tipo “100 horas”, foi realizada em 15 AGO 2000 pela oficina
GUAER – Guararapes Aeronaves e Revisões Ltda.
A última Revisão Geral, do tipo “1.700 horas”, foi realizada em 20 JAN 2000 pela
oficina GUAER – Guararapes Aeronaves e Revisões Ltda.
As cadernetas foram consideradas desatualizadas, já que não foram registradas as
horas de voo realizadas após a última inspeção.
1.7 Informações meteorológicas
Não havia informações meteorológicas disponíveis para o piloto. Conforme
testemunhos, as condições eram favoráveis à realização do voo. Não havia nebulosidade
significativa e a temperatura era de 40ºC.
1.8 Auxílios à navegação
Nada a relatar.
1.9 Comunicações
Nada a relatar.
1.10 Informações acerca do aeródromo
O aeródromo era público, homologado, administrado pela Prefeitura Municipal de
São Felix do Xingu.
A pista era de asfalto, com cabeceiras 13/31, dimensões de 1.600m de
comprimento e 33m de largura e elevação de 656ft.
1.11 Gravadores de voo
Não requeridos e não instalados.
1.12 Informações acerca do impacto e dos destroços
Os destroços foram movimentados durante o resgate dos ocupantes da aeronave.
1.13 Informações médicas, ergonômicas e psicológicas
1.13.1 Aspectos médicos
A inspeção de saúde do piloto estava vencida.
1.13.2 Informações ergonômicas
Nada a relatar.
1.13.3 Aspectos psicológicos
1.13.3.1 Informações individuais
O piloto tinha uma boa convivência familiar, de acordo com declarações de sua
esposa, e era tido como companheiro e participante dos negócios da família. Dedicava-se à
administração dos negócios e realizava voos esporádicos.
RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001
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1.13.3.2 Informações psicossociais
Nada a relatar.
1.13.3.3 Informações organizacionais
O piloto normalmente operava a aeronave na presença do proprietário,
executando, sempre os procedimentos previstos (sic). Nos últimos tempos, fora autorizado
pelo proprietário a utilizar a aeronave em sua ausência.
De acordo com declarações do proprietário, o piloto ficou extremamente motivado
em voar, relegando alguns princípios de segurança de vôo (sic), como a utilização da
aeronave com excesso de peso.
Havia um acordo entre o piloto e o proprietário da aeronave que consistia da
utilização da aeronave, de forma amigável, como meio de locomoção, sem fins comerciais
(sic).
1.14 Informações acerca de fogo
Não houve fogo.
1.15 Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave
Um dos passageiros não estava utilizando o assento e seus acessórios, sofrendo
lesões graves e vindo a falecer dias após o acidente.
1.16 Exames, testes e pesquisas
Nada a relatar.
1.17 Informações organizacionais e de gerenciamento
Nada a relatar.
1.18 Informações adicionais
Nada a relatar.
1.19 Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação
Nada a relatar.
2 ANÁLISE
A aeronave estava com o peso acima do máximo permitido pelo fabricante e com o
Centro de Gravidade (CG) além do limite traseiro (a carga estava concentrada na seção
traseira da cabine).
Essa configuração (nariz da aeronave mais leve e a cauda mais pesada) contribuiu
para que a aeronave ficasse com uma tendência de “cabrar” após a decolagem. O piloto,
ao iniciar a rotação e, de imediato, iniciar uma curva à esquerda, acabou colocando a
aeronave em uma situação de estol.
Como não havia altura suficiente para uma recuperação efetiva, o piloto acabou
perdendo o controle da aeronave, colidindo contra uma árvore e a cerca de proteção do
aeródromo.
RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001
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O piloto iniciou a rotação após uma corrida de aproximadamente 450m, enquanto,
para aquela configuração e condições locais, seriam necessários 1.080m para efetuar a
decolagem, embora restassem, ainda, cerca de 700 m de pista disponíveis.
É possível que o reparo realizado na ponta da asa esquerda tenha contribuído para
a perda de controle da aeronave, em razão da alteração do perfil aerodinâmico.
3 CONCLUSÃO
3.1 Fatos
a) o piloto estava com o CCF vencido;
b) o piloto estava com o Certificado de Habilitação Técnica (CHT) vencido;
c) o piloto não estava habilitado a realizar o voo;
d) a aeronave estava com o CA suspenso;
e) a aeronave estava fora dos limites de peso e balanceamento;
f) o piloto rodou a aeronave a, aproximadamente, 450 metros da cabeceira;
g) o piloto, ao sair do solo iniciou uma curva à esquerda;
h) aeronave perdeu sustentação, chocando-se contra uma árvore e, em seguida,
contra a cerca existente na lateral da pista, vindo a pilonar;
i) testemunhos afirmaram que era comum o piloto realizar decolagens “ousadas”;
j) o bordo de ataque da aeronave, próximo à ponta da asa esquerda, possuía um
reparo provisório de fita adesiva;
k) a aeronave teve danos graves;
l) o piloto e um passageiro faleceram dias após o acidente;
m) e um passageiro sofreu lesões graves e dois sofreram lesões leves.
3.2 Fatores contribuintes
3.2.1 Fator Humano
3.2.1.1 Aspecto Médico
Apesar de o piloto estar com o CCF vencido, não foram encontradas evidências de
que o aspecto médico tenha contribuído para a ocorrência.
3.2.1.2 Aspecto psicológico
a) Atitude – contribuiu
O piloto adquiriu o hábito de realizar decolagens “exibicionistas”, presenciadas por
outras pessoas em diferentes ocasiões.
b) Excesso de autoconfiança – contribui
O piloto adquiriu a crença exagerada em sua performance como aviador, o que o
induziu à perda da capacidade crítica, sem condições de reconhecer e respeitar os limites
impostos pela aeronave.
c) Descaso com operações e procedimentos – contribuiu
Embora conhecedor do estado de avaria da asa esquerda da aeronave, bem como
do excesso de peso, da suspensão do certificado de aeronavegabilidade e do vencimento
RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001
11/13
dos seus certificados de capacidade física e de habilitação técnica, o piloto prosseguiu com
o voo.
3.2.1.3 Aspecto operacional
a) Aplicação dos comandos – contribuiu
O piloto comandou a rotação da aeronave e imediatamente iniciou curva à
esquerda, estando com excesso de peso, com o CG fora dos limites, à baixa altura e com
pouca velocidade, o que levou a aeronave à condição de estol.
b) Indisciplina de voo – contribuiu
O piloto violou normas operacionais e regulamentos, ao realizar o voo com as
habilitações e o CCF vencidos, com o Certificado de Aeronavegabilidade da aeronave
suspenso e sem respeitar os limites operacionais da aeronave.
c) Julgamento de pilotagem – contribuiu
O piloto não avaliou corretamente todos os aspectos relativos à sua decolagem, ao
utilizar pouca pista para rodar, alcançando, portanto insuficiente velocidade para decolar, e
ao iniciar uma curva de alta performance, logo após a rotação, estando a aeronave, com
excesso de peso e em localidade com elevada temperatura ambiente.
d) Planejamento de voo – contribuiu
O piloto planejou o voo sem considerar o peso máximo de decolagem e a
distribuição interna dos passageiros e da carga, contribuindo para que o CG ficasse fora
dos limites previstos.
Não avaliou, também, em seu planejamento, a performance da aeronave para
aquela configuração e condições reinantes.
e) Supervisão gerencial – contribuiu
O proprietário permitiu a operação da aeronave com o certificado de
aeronavegabilidade suspenso, por um piloto com as habilitações e o CCF vencidos, com
um “remendo” no bordo de ataque da asa esquerda.
3.2.2 Fator Material
Não contribuiu.
4 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA OPERACIONAL (RSO)
É o estabelecimento de uma ação que a Autoridade Aeronáutica ou Elo-SIPAER emite
para o seu âmbito de atuação, visando eliminar ou mitigar o risco de uma condição latente ou a
consequência de uma falha ativa.
Sob a ótica do SIPAER, é essencial para a Segurança Operacional, referindo-se a um
perigo específico e devendo ser cumprida num determinado prazo.
Recomendações de Segurança de Voo emitidas pelo SERAC-1
Ao SERAC-1, recomenda-se:
RSV (A)014/A/2002 – SERAC 1 Emitida em 21 MAI 2002
1) Intensificar a fiscalização no Aeroporto Municipal de São Félix do Xingu, a fim de
impedir os voos com as aeronaves e pilotos com irregularidade na documentação, bem
como em situações que comprometam a segurança de voo.
RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001
12/13
RSV (A)015/A/2002 – SERAC 1 Emitida em 21 MAI 2002
2) Utilizar os ensinamentos colhidos nesta investigação e incluir o item “Peso e
Balanceamento” nos eventos que venha a realizar em prol da segurança de voo, tais como
seminários, palestras e fóruns.
RSV (A)016/A/2002 – SERAC 1 Emitida em 21 MAI 2002
3) Emitir uma DIVOP sobre a investigação em questão e encaminhá-la para a
DIPAA e todos os SERAC, a fim de que sejam divulgadas às Escolas e Aeroclubes.
À Prefeitura de São Félix do Xingu, recomenda-se:
RSV (A)017/A/2002 – SERAC 1 Emitida em 21 MAI 2002
1) Providenciar para que ocorra um acompanhamento mais efetivo das operações
naquele aeródromo, registrando informações como passageiros e cargas transportados,
destino dos voo, nome e código DAC dos pilotos, entre outras.
Ao proprietário da aeronave, recomenda-se:
RSV (A)018/A/2002 – SERAC 1 Emitida em 21 MAI 2002
1) Atentar para o fato de que a operação de sua aeronave é de sua inteira
responsabilidade, o que requer uma constante supervisão. A responsabilidade da mesma
só poderá ser delegada ao operador mediante processo engendrado no Registro
Aeronáutico Brasileiro.
Recomendações de Segurança Operacional emitidas pelo CENIPA
À Agência Nacional de Aviação Civil, (ANAC), recomenda-se:
RSO (A) 252 /2010 – CENIPA Emitida em 06 / 12 / 2010
1) Analisar a possibilidade de elaborar um Manual de Proprietário de Aeronave,
destinado às pessoas físicas (operadores privados), a ser entregue na data de aquisição da
aeronave, contendo as principais obrigações e os regulamentos específicos quanto à sua
utilização.
5 AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA
1) O investigador reuniu-se com o proprietário da aeronave e na oportunidade lhe
esclareceu sobre as normas operacionais infringidas neste acidente, dando maior
importância na falha da supervisão. Foram sugeridas medidas preventivas, em nível de
supervisão, para evitar futuros acidentes.
2) O SERAC-1 incluiu no seu planejamento de missões fiscalizações esporádicas
no aeroporto de São Félix do Xingu, a fim de orientar e fiscalizar os pilotos e as aeronaves
que operam naquela região.
6 DIVULGAÇÃO
Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC);
Associação Brasileira de Aviação Geral (ABAG);
Prefeitura Municipal de São Félix do Xingu;
Operador da aeronave; e
SERIPA I, II, III, IV, V, VI e VII.
RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001
13/13
7 ANEXOS
Não há.
Em, 06 / 12 / 2010

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Acidente com a Aeronave PT-JAR em 05 de maio de 2001

  • 1. COMANDO DA AERONÁUTICA CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS RELATÓRIO FINAL A - Nº 093/CENIPA/2010 OCORRÊNCIA: ACIDENTE AERONAVE: PT-JAR MODELO: U 206F DATA: 05 MAI 2001
  • 2. RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001 2/13 ADVERTÊNCIA Conforme a Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – SIPAER – planejar, orientar, coordenar, controlar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes aeronáuticos. A elaboração deste Relatório Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e hipóteses levantadas, sendo um documento técnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em relação às circunstâncias que contribuíram ou podem ter contribuído para desencadear esta ocorrência. Não é foco do mesmo quantificar o grau de contribuição dos fatores contribuintes, incluindo as variáveis que condicionaram o desempenho humano, sejam elas individuais, psicossociais ou organizacionais, e que interagiram, propiciando o cenário favorável ao acidente. O objetivo exclusivo deste trabalho é recomendar o estudo e o estabelecimento de providências de caráter preventivo, cuja decisão quanto à pertinência a acatá-las será de responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nível mais alto na hierarquia da organização para a qual estão sendo dirigidas. Este relatório não recorre a quaisquer procedimentos de prova para apuração de responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da Convenção de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurídico brasileiro através do Decreto n º 21.713, de 27 de agosto de 1946. Outrossim, deve-se salientar a importância de resguardar as pessoas responsáveis pelo fornecimento de informações relativas à ocorrência de um acidente aeronáutico. A utilização deste Relatório para fins punitivos, em relação aos seus colaboradores, macula o princípio da "não autoincriminação" deduzido do "direito ao silêncio", albergado pela Constituição Federal. Consequentemente, o seu uso para qualquer propósito, que não o de prevenção de futuros acidentes, poderá induzir a interpretações e a conclusões errôneas.
  • 3. RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001 3/13 ÍNDICE SINOPSE...............................................................................................................................4 GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS................................................5 1 INFORMAÇÕES FACTUAIS ..............................................................................................6 1.1 Histórico da ocorrência....................................................................................................6 1.2 Danos pessoais ...............................................................................................................6 1.3 Danos à aeronave ...........................................................................................................6 1.4 Outros danos...................................................................................................................6 1.5 Informações acerca do pessoal envolvido.......................................................................6 1.5.1 Informações acerca dos tripulantes..............................................................................6 1.5.2 Aspectos operacionais..................................................................................................7 1.6 Informações acerca da aeronave ....................................................................................8 1.7 Informações meteorológicas............................................................................................8 1.8 Auxílios à navegação.......................................................................................................8 1.9 Comunicações.................................................................................................................8 1.10 Informações acerca do aeródromo................................................................................8 1.11 Gravadores de voo ........................................................................................................8 1.12 Informações acerca do impacto e dos destroços ..........................................................8 1.13 Informações médicas, ergonômicas e psicológicas.......................................................8 1.13.1 Aspectos médicos.......................................................................................................8 1.13.2 Informações ergonômicas ..........................................................................................8 1.13.3 Aspectos psicológicos ................................................................................................8 1.14 Informações acerca de fogo ..........................................................................................9 1.15 Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave.........................9 1.16 Exames, testes e pesquisas..........................................................................................9 1.17 Informações organizacionais e de gerenciamento ........................................................9 1.18 Informações adicionais..................................................................................................9 1.19 Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação.........................................9 2 ANÁLISE ............................................................................................................................9 3 CONCLUSÃO...................................................................................................................10 3.1 Fatos..............................................................................................................................10 3.2 Fatores contribuintes .....................................................................................................10 3.2.1 Fator Humano.............................................................................................................10 3.2.2 Fator Material .............................................................................................................11 4 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA OPERACIONAL (RSO).......................................11 5 AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA ....................................................12 6 DIVULGAÇÃO..................................................................................................................12 7 ANEXOS...........................................................................................................................13
  • 4. RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001 4/13 SINOPSE O presente Relatório Final refere-se ao “acidente” ocorrido com a aeronave PT- JAR, modelo U 206 F, em 05 MAI 2001, tipificado como perda de controle em voo. Ao realizar uma curva, imediatamente após a decolagem, a aeronave chocou-se contra uma árvore e colidiu contra uma cerca na lateral da pista, vindo a pilonar. O piloto e um passageiro faleceram dias após o acidente. Um passageiro sofreu lesões graves e dois sofreram lesões leves. A aeronave teve danos graves.
  • 5. RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001 5/13 GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS ABAG Associação Brasileira de Aviação Geral ANAC Agência Nacional de Aviação Civil CA Certificado de Aeronavegabilidade CCF Certificado de Capacidade Física CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos CG Centro de Gravidade CHT Certificado de Habilitação Técnica DAC Departamento de Aviação Civil DIPAA Divisão de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos DIVOP Divulgação Operacional IFR Instruments Flight Rules – Regras de vôo por instrumentos LAT Latitude LONG Longitude MLTE Multimotor terrestre MNTE Monomotor terrestre PCM Piloto Comercial Avião PPR Piloto Privado Avião RAB Registro Aeronáutico Brasileiro RSO Recomendação de Segurança Operacional SERAC Serviço Regional de Aviação Civil SERIPA Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SIPAER Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SNFX Designativo de localidade – Aeródromo de São Felix do Xingu UTC Coordinated Universal Time – Tempo Universal Coordenado
  • 6. RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001 6/13 Modelo: U 206 F Matrícula: PT-JARAERONAVE Fabricante: Cessna Aircraft Operador: Particular Data/hora: 05 MAI 2001 / 13:30UTC Local: Aeródromo de São Felix do Xingu Lat. 06º38’25”S – Long. 051º59’24”W OCORRÊNCIA Município – UF: São Felix do Xingu – PA Tipo: Perda de controle em voo 1 INFORMAÇÕES FACTUAIS 1.1 Histórico da ocorrência O voo consistia do transporte de quatro passageiros, do aeródromo de São Félix do Xingu, PA (SNFX) com destino à Fazenda Canopus. No momento da rotação para a decolagem, com aproximadamente 450 metros de corrida no solo, o piloto comandou uma curva à esquerda. A aeronave perdeu sustentação, chocou-se contra uma árvore e, em seguida, contra uma cerca situada na lateral da pista, pilonado em seguida. 1.2 Danos pessoais Lesões Tripulantes Passageiros Terceiros Fatais 01 01 - Graves - 01 - Leves 01 01 - Ilesos - - - 1.3 Danos à aeronave A aeronave teve danos graves, sendo considerada irrecuperável. 1.4 Outros danos Não houve. 1.5 Informações acerca do pessoal envolvido 1.5.1 Informações acerca do tripulante Horas Voadas Totais 1.500:00 Totais nos últimos 30 dias 22:00 Totais nas últimas 24 horas 02:30 Neste tipo de aeronave 500:00 Neste tipo, nos últimos 30 dias 22:00 Neste tipo, nas últimas 24 horas 02:30 Obs.: Os dados relativos às horas voadas foram obtidos através de declaração do proprietário da aeronave. 1.5.1.1 Formação O piloto realizou o curso de Piloto Privado Avião (PPR) no Aeroclube do Pará, em 1988. 1.5.1.2 Validade e categoria das licenças e certificados
  • 7. RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001 7/13 O piloto possuía a licença de Piloto Comercial (PCM) e estava com os Certificados de Habilitação Técnica (CHT) nas classes de Monomotor Terrestre (MNTE), Multimotor Terrestre (MLTE) e de Voo por Instrumentos (IFR) vencidos. 1.5.1.3 Qualificação e experiência de voo O piloto não estava qualificado, mas possuía experiência suficiente para realizar o tipo de voo. 1.5.1.4 Validade da inspeção de saúde O piloto estava com o Certificado de Capacidade Física (CCF) vencido. 1.5.2 Aspectos operacionais O voo consistia do transporte de quatro passageiros e 238 Kg de carga, do aeródromo de São Félix do Xingu, PA (SNFX), até Fazenda Canopus, cuja pista não estava homologada para a operação. A aeronave possuía assentos e cintos disponíveis para um tripulante e três passageiros, mas havia cinco pessoas a bordo. Durante a decolagem da pista 13 de São São Félix do Xingu, o piloto rodou a aeronave a aproximadamente 450 metros da cabeceira e, logo ao sair do solo, iniciou uma curva à esquerda. A aeronave perdeu sustentação, chocando-se contra uma árvore e em seguida colidindo contra uma cerca situada na lateral da pista, vindo a pilonar. O peso básico da aeronave era de 1.952lb e o peso máximo de decolagem era de 3.500lb. No momento do acidente, a aeronave estava abastecida com 378lb de combustível. Considerando o peso de 165lb para cada passageiro, obteve-se o total de 825lb e mais a carga de 524,7lb, a qual se encontrava na parte traseira da aeronave, sem amarração. A aeronave estava com o peso total de 3.679,7lb no momento da decolagem, portanto 179,7lb acima do peso máximo permitido pelo fabricante. Analisando a ficha de peso e balanceamento, observou-se que o CG da aeronave, no momento do acidente, estava além do limite traseiro. Os dados de decolagem no manual de operações da aeronave consideravam que, para uma decolagem com o peso de 3.600lb, flapes a 20º, vento calmo e temperatura de 59ºF, seria necessário um comprimento de pista de 900ft. A tal distância, no entanto, dever-se-ia acrescentar 10% para cada 20ºF de temperatura acima daquela. Portanto, levando em consideração que a temperatura local era de 40ºC, ou seja, 104ºF, chegamos à necessidade de 1.080ft de pista para a decolagem da aeronave. O bordo de ataque do avião, próximo à ponta da asa esquerda, possuía um reparo provisório, feito com fita adesiva, acompanhando o perfil aerodinâmico da asa, realizado em decorrência de um incidente ocorrido anteriormente. Durante a ação inicial, testemunhas afirmaram que era comum o piloto realizar decolagens “ousadas”, exigindo do avião a sua melhor performance na corrida de decolagem e, por vezes, tirando a aeronave do solo rapidamente.
  • 8. RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001 8/13 1.6 Informações acerca da aeronave A aeronave, número de série U20602149, foi fabricada pela Cessna Aircraft, em 1973. O certificado de aeronavegabilidade (CA) estava suspenso. A última inspeção, do tipo “100 horas”, foi realizada em 15 AGO 2000 pela oficina GUAER – Guararapes Aeronaves e Revisões Ltda. A última Revisão Geral, do tipo “1.700 horas”, foi realizada em 20 JAN 2000 pela oficina GUAER – Guararapes Aeronaves e Revisões Ltda. As cadernetas foram consideradas desatualizadas, já que não foram registradas as horas de voo realizadas após a última inspeção. 1.7 Informações meteorológicas Não havia informações meteorológicas disponíveis para o piloto. Conforme testemunhos, as condições eram favoráveis à realização do voo. Não havia nebulosidade significativa e a temperatura era de 40ºC. 1.8 Auxílios à navegação Nada a relatar. 1.9 Comunicações Nada a relatar. 1.10 Informações acerca do aeródromo O aeródromo era público, homologado, administrado pela Prefeitura Municipal de São Felix do Xingu. A pista era de asfalto, com cabeceiras 13/31, dimensões de 1.600m de comprimento e 33m de largura e elevação de 656ft. 1.11 Gravadores de voo Não requeridos e não instalados. 1.12 Informações acerca do impacto e dos destroços Os destroços foram movimentados durante o resgate dos ocupantes da aeronave. 1.13 Informações médicas, ergonômicas e psicológicas 1.13.1 Aspectos médicos A inspeção de saúde do piloto estava vencida. 1.13.2 Informações ergonômicas Nada a relatar. 1.13.3 Aspectos psicológicos 1.13.3.1 Informações individuais O piloto tinha uma boa convivência familiar, de acordo com declarações de sua esposa, e era tido como companheiro e participante dos negócios da família. Dedicava-se à administração dos negócios e realizava voos esporádicos.
  • 9. RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001 9/13 1.13.3.2 Informações psicossociais Nada a relatar. 1.13.3.3 Informações organizacionais O piloto normalmente operava a aeronave na presença do proprietário, executando, sempre os procedimentos previstos (sic). Nos últimos tempos, fora autorizado pelo proprietário a utilizar a aeronave em sua ausência. De acordo com declarações do proprietário, o piloto ficou extremamente motivado em voar, relegando alguns princípios de segurança de vôo (sic), como a utilização da aeronave com excesso de peso. Havia um acordo entre o piloto e o proprietário da aeronave que consistia da utilização da aeronave, de forma amigável, como meio de locomoção, sem fins comerciais (sic). 1.14 Informações acerca de fogo Não houve fogo. 1.15 Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave Um dos passageiros não estava utilizando o assento e seus acessórios, sofrendo lesões graves e vindo a falecer dias após o acidente. 1.16 Exames, testes e pesquisas Nada a relatar. 1.17 Informações organizacionais e de gerenciamento Nada a relatar. 1.18 Informações adicionais Nada a relatar. 1.19 Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação Nada a relatar. 2 ANÁLISE A aeronave estava com o peso acima do máximo permitido pelo fabricante e com o Centro de Gravidade (CG) além do limite traseiro (a carga estava concentrada na seção traseira da cabine). Essa configuração (nariz da aeronave mais leve e a cauda mais pesada) contribuiu para que a aeronave ficasse com uma tendência de “cabrar” após a decolagem. O piloto, ao iniciar a rotação e, de imediato, iniciar uma curva à esquerda, acabou colocando a aeronave em uma situação de estol. Como não havia altura suficiente para uma recuperação efetiva, o piloto acabou perdendo o controle da aeronave, colidindo contra uma árvore e a cerca de proteção do aeródromo.
  • 10. RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001 10/13 O piloto iniciou a rotação após uma corrida de aproximadamente 450m, enquanto, para aquela configuração e condições locais, seriam necessários 1.080m para efetuar a decolagem, embora restassem, ainda, cerca de 700 m de pista disponíveis. É possível que o reparo realizado na ponta da asa esquerda tenha contribuído para a perda de controle da aeronave, em razão da alteração do perfil aerodinâmico. 3 CONCLUSÃO 3.1 Fatos a) o piloto estava com o CCF vencido; b) o piloto estava com o Certificado de Habilitação Técnica (CHT) vencido; c) o piloto não estava habilitado a realizar o voo; d) a aeronave estava com o CA suspenso; e) a aeronave estava fora dos limites de peso e balanceamento; f) o piloto rodou a aeronave a, aproximadamente, 450 metros da cabeceira; g) o piloto, ao sair do solo iniciou uma curva à esquerda; h) aeronave perdeu sustentação, chocando-se contra uma árvore e, em seguida, contra a cerca existente na lateral da pista, vindo a pilonar; i) testemunhos afirmaram que era comum o piloto realizar decolagens “ousadas”; j) o bordo de ataque da aeronave, próximo à ponta da asa esquerda, possuía um reparo provisório de fita adesiva; k) a aeronave teve danos graves; l) o piloto e um passageiro faleceram dias após o acidente; m) e um passageiro sofreu lesões graves e dois sofreram lesões leves. 3.2 Fatores contribuintes 3.2.1 Fator Humano 3.2.1.1 Aspecto Médico Apesar de o piloto estar com o CCF vencido, não foram encontradas evidências de que o aspecto médico tenha contribuído para a ocorrência. 3.2.1.2 Aspecto psicológico a) Atitude – contribuiu O piloto adquiriu o hábito de realizar decolagens “exibicionistas”, presenciadas por outras pessoas em diferentes ocasiões. b) Excesso de autoconfiança – contribui O piloto adquiriu a crença exagerada em sua performance como aviador, o que o induziu à perda da capacidade crítica, sem condições de reconhecer e respeitar os limites impostos pela aeronave. c) Descaso com operações e procedimentos – contribuiu Embora conhecedor do estado de avaria da asa esquerda da aeronave, bem como do excesso de peso, da suspensão do certificado de aeronavegabilidade e do vencimento
  • 11. RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001 11/13 dos seus certificados de capacidade física e de habilitação técnica, o piloto prosseguiu com o voo. 3.2.1.3 Aspecto operacional a) Aplicação dos comandos – contribuiu O piloto comandou a rotação da aeronave e imediatamente iniciou curva à esquerda, estando com excesso de peso, com o CG fora dos limites, à baixa altura e com pouca velocidade, o que levou a aeronave à condição de estol. b) Indisciplina de voo – contribuiu O piloto violou normas operacionais e regulamentos, ao realizar o voo com as habilitações e o CCF vencidos, com o Certificado de Aeronavegabilidade da aeronave suspenso e sem respeitar os limites operacionais da aeronave. c) Julgamento de pilotagem – contribuiu O piloto não avaliou corretamente todos os aspectos relativos à sua decolagem, ao utilizar pouca pista para rodar, alcançando, portanto insuficiente velocidade para decolar, e ao iniciar uma curva de alta performance, logo após a rotação, estando a aeronave, com excesso de peso e em localidade com elevada temperatura ambiente. d) Planejamento de voo – contribuiu O piloto planejou o voo sem considerar o peso máximo de decolagem e a distribuição interna dos passageiros e da carga, contribuindo para que o CG ficasse fora dos limites previstos. Não avaliou, também, em seu planejamento, a performance da aeronave para aquela configuração e condições reinantes. e) Supervisão gerencial – contribuiu O proprietário permitiu a operação da aeronave com o certificado de aeronavegabilidade suspenso, por um piloto com as habilitações e o CCF vencidos, com um “remendo” no bordo de ataque da asa esquerda. 3.2.2 Fator Material Não contribuiu. 4 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA OPERACIONAL (RSO) É o estabelecimento de uma ação que a Autoridade Aeronáutica ou Elo-SIPAER emite para o seu âmbito de atuação, visando eliminar ou mitigar o risco de uma condição latente ou a consequência de uma falha ativa. Sob a ótica do SIPAER, é essencial para a Segurança Operacional, referindo-se a um perigo específico e devendo ser cumprida num determinado prazo. Recomendações de Segurança de Voo emitidas pelo SERAC-1 Ao SERAC-1, recomenda-se: RSV (A)014/A/2002 – SERAC 1 Emitida em 21 MAI 2002 1) Intensificar a fiscalização no Aeroporto Municipal de São Félix do Xingu, a fim de impedir os voos com as aeronaves e pilotos com irregularidade na documentação, bem como em situações que comprometam a segurança de voo.
  • 12. RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001 12/13 RSV (A)015/A/2002 – SERAC 1 Emitida em 21 MAI 2002 2) Utilizar os ensinamentos colhidos nesta investigação e incluir o item “Peso e Balanceamento” nos eventos que venha a realizar em prol da segurança de voo, tais como seminários, palestras e fóruns. RSV (A)016/A/2002 – SERAC 1 Emitida em 21 MAI 2002 3) Emitir uma DIVOP sobre a investigação em questão e encaminhá-la para a DIPAA e todos os SERAC, a fim de que sejam divulgadas às Escolas e Aeroclubes. À Prefeitura de São Félix do Xingu, recomenda-se: RSV (A)017/A/2002 – SERAC 1 Emitida em 21 MAI 2002 1) Providenciar para que ocorra um acompanhamento mais efetivo das operações naquele aeródromo, registrando informações como passageiros e cargas transportados, destino dos voo, nome e código DAC dos pilotos, entre outras. Ao proprietário da aeronave, recomenda-se: RSV (A)018/A/2002 – SERAC 1 Emitida em 21 MAI 2002 1) Atentar para o fato de que a operação de sua aeronave é de sua inteira responsabilidade, o que requer uma constante supervisão. A responsabilidade da mesma só poderá ser delegada ao operador mediante processo engendrado no Registro Aeronáutico Brasileiro. Recomendações de Segurança Operacional emitidas pelo CENIPA À Agência Nacional de Aviação Civil, (ANAC), recomenda-se: RSO (A) 252 /2010 – CENIPA Emitida em 06 / 12 / 2010 1) Analisar a possibilidade de elaborar um Manual de Proprietário de Aeronave, destinado às pessoas físicas (operadores privados), a ser entregue na data de aquisição da aeronave, contendo as principais obrigações e os regulamentos específicos quanto à sua utilização. 5 AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA 1) O investigador reuniu-se com o proprietário da aeronave e na oportunidade lhe esclareceu sobre as normas operacionais infringidas neste acidente, dando maior importância na falha da supervisão. Foram sugeridas medidas preventivas, em nível de supervisão, para evitar futuros acidentes. 2) O SERAC-1 incluiu no seu planejamento de missões fiscalizações esporádicas no aeroporto de São Félix do Xingu, a fim de orientar e fiscalizar os pilotos e as aeronaves que operam naquela região. 6 DIVULGAÇÃO Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC); Associação Brasileira de Aviação Geral (ABAG); Prefeitura Municipal de São Félix do Xingu; Operador da aeronave; e SERIPA I, II, III, IV, V, VI e VII.
  • 13. RF A-093/CENIPA/2010 PT-JAR 05 MAI 2001 13/13 7 ANEXOS Não há. Em, 06 / 12 / 2010