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O TAMANHO DOO TAMANHO DO
PROBLEMAPROBLEMA
Quantos hipertensos existem no Brasil?Quantos hipertensos existem no Brasil?
 Estimativa de Prevalência de Hipertensão Arterial (1998)Estimativa de Prevalência de Hipertensão Arterial (1998)
• 13 milhões13 milhões se considerar cifras de PA > 160 e/ou 95 mmHgPA > 160 e/ou 95 mmHg
• 30 milhões30 milhões se considerar cifras entre 140-159 e/ou 90-94 mmHg140-159 e/ou 90-94 mmHg
• 15 milhões nem sabem que são hipertensos15 milhões nem sabem que são hipertensos
Qual o custo social da hipertensão?Qual o custo social da hipertensão?
Óbitos: 929.023Óbitos: 929.023 ((Brasil- 1998)Brasil- 1998)
 Doenças Cardiovasculares : 256.333 (32,43%)Doenças Cardiovasculares : 256.333 (32,43%)
• Hipertensão:Hipertensão: 20.875 ( 8,14% das DCV)20.875 ( 8,14% das DCV)
• Doença cérebro vascular: 81.632 (32,56% das DCV)Doença cérebro vascular: 81.632 (32,56% das DCV)
• 80%80% HA: 66.772HA: 66.772
• Doença isquêmica do coração:75.745 (29,55% das DCV)Doença isquêmica do coração:75.745 (29,55% das DCV)
• 40%40% HA: 30.298HA: 30.298
Hipertensão Arterial: Total 117.945 (46,01% das DCV)Hipertensão Arterial: Total 117.945 (46,01% das DCV)
Qual o custo social da hipertensão?Qual o custo social da hipertensão?
INTERNAÇÕES (SUS)INTERNAÇÕES (SUS) →→ 07/ 2000 - 06/ 200107/ 2000 - 06/ 2001
Todas as causas: 11.800.155Todas as causas: 11.800.155
 Doenças Cardiovasculares : 1.143.955 (9,69%)Doenças Cardiovasculares : 1.143.955 (9,69%)
• Hipertensão:Hipertensão: 171.009 ( 14,95% das DCV)171.009 ( 14,95% das DCV)
• Doença cérebro vascular: 157.052 (13,72% das DCV)Doença cérebro vascular: 157.052 (13,72% das DCV)
• 80%80% HA: 125.642HA: 125.642
• Doença isquêmica do coração: 155.718 (13,61% das DCV)Doença isquêmica do coração: 155.718 (13,61% das DCV)
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Hipertensão Arterial: Total 358.938 (31,37% das DCV)Hipertensão Arterial: Total 358.938 (31,37% das DCV)
O QUE ÉO QUE É
HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
OU PRESSÃO ALTA?OU PRESSÃO ALTA?
H i p e r t e n s ã o A r t e r i a l o u
P r e s s ã o A l t a é q u a n d o a
p r e s s ã o q u e o s a n g u e f a z n a
p a r e d e d a s a r t é r i a s , p a r a e l e
s e m o v i m e n t a r, é m u i t o
f o r t e , f i c a n d o a c i m a d o s
l i m i t e s n o r m a i s .
E x p l i c a r e i :
M I N I S T É R I O D A S A Ú D E
C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
O s a n g u e c i r c u l a p e l o c o r p o
h u m a n o g r a ç a s a o e f e i t o
i m p u l s o r d o c o r a ç ã o . . .
. . . Q u e a t u a c o m o s e
f o s s e u m a b o m b a .
M I N I S T É R I O D A S A Ú D E
C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
Ocoração trabalha emdois tempos
Quando se dilata
(diástole)
enche-se de sangue
Quando se contrai
(sístole)
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DIÁSTOLE SÍSTOLE
Graças a esses movimentos de contração e dilatação o
sangue circula permanentemente
pelos vasos sangüíneos (artérias e veias).
Q u a n d o o c o r a ç ã o s e
c o n t r a i t e m o s u m a
p r e s s ã o m á x i m a
( s i s t ó l i c a )
A o s e m e d i r e s t a p r e s s ã o
s e d e t e r m i n a m d u a s p r e s s õ e s :
M Á X IM A
M Í N I M A Q u a n d o e l e s e d i l a t a
t e m o s u m a p r e s s ã o
m ín i m a
( d i a s t ó l i c a )
A p r e s s ã o a r t e r i a l é a p r e s s ã o q u e o s a n g u e e x e r c e
n a p a r e d e d a s a r t é r i a s . E é m e d i d a e m m i l ím e t r o s
d e m e r c ú r i o .
M I N I S T É R I O D A S A Ú D E
C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
EXISTEEXISTE
UMNÚMEROUMNÚMERO
MÁGICO?MÁGICO?
Segundo as V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial paraSegundo as V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial para
adultos considera-se pressões normais abaixo de 130 mmHg paraadultos considera-se pressões normais abaixo de 130 mmHg para
pressão máxima e abaixo de 85 mmHg para mínimapressão máxima e abaixo de 85 mmHg para mínima
Os níveis pressóricos considerados ÓTIMOS são 120/80 mmHgOs níveis pressóricos considerados ÓTIMOS são 120/80 mmHg
QUAL A CAUSA DAQUAL A CAUSA DA
HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
OU PRESSÃO ALTA?OU PRESSÃO ALTA?
Na maioria das vezes não
conseguimos saber com precisão
a causa da hipertensão arterial,
mas sabemos que muitos fatores
tanto os
podem ser
igualmente responsáveis.
não modificáveis como os
modificáveis
HEREDITARIEDADE
Algumas pessoas herdam a predisposição
à hipertensão arterial, que pode
apresentar-se em vários membros
de uma família.
IDADE
O envelhecimento
aumenta o risco da
hipertensão arterial
em ambos os sexos.
FATORES NÃO MODIFICÁVEISFATORES NÃO MODIFICÁVEIS
RAÇA
A hipertensão é mais
comum em pessoas da
raça negra
FATORES MODIFICÁVEISFATORES MODIFICÁVEIS
OBESIDADEOBESIDADE
É um fator de risco para hipertensão
arterial
FATORES MODIFICÁVEISFATORES MODIFICÁVEIS
FATORES MODIFICÁVEISFATORES MODIFICÁVEIS
FATORES MODIFICÁVEISFATORES MODIFICÁVEIS
ESTRESSE
Excesso de trabalho,
angústia, preocupações e
ansiedade, podem ser
responsáveis pela
elevação da
pressão arterial.
M I N I S T É R I O D A S A Ú D E
C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
D o r e s d e c a b e ç a , h e m o r r a g i a n a s a l ,
c a n s a ç o e x c e s s i v o , p o d e m s e r a l g u n s .
Q u a n t o à s c o n s e q u ê n c i a s a l g u m a s
p o d e m s e r b a s t a n t e g r a v e s t a i s c o m o :
M I N I S T É R I O D A S A Ú D E
C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
Derrame
Cerebral
Diminuição
da visão
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na retina
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nas
artérias
Dano sério
nos rins
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CONSEQUÊNCIAS DA PRESSÃO ALTA
“ A u m e n t o d a m a s s a
m u s c u l a r d o c o r a ç ã o . “
I S T O É R U I M !
C O N S E Q U Ê N C I A D A P R E S S Ã O A L TA
M I N I S T É R I O D A S A Ú D E
C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
CONSEQUÊNCIA DA PRESSÃO ALTA
Artéria normal
“Artéria entupida.“
Artéria com
aterosclerose
C O N S E Q U Ê N C I A D A P R E S S Ã O A L TA
“ D a n o s é r i o n o s r i n s . “
M I N I S T É R I O D A S A Ú D E
C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
C O N S E Q U Ê N C I A D A P R E S S Ã O A L T A
“ A u m e n t a o r i s c o d e d e r r a m e “
M I N I S T É R I O D A S A Ú D E
C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
C O N S E Q U Ê N C I A D A P R E S S Ã O A L TA
“ D i m i n u i ç ã o d a v i s ã o . “
M I N I S T É R I O D A S A Ú D E
C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
Como tratar?Como tratar?
Após confirmado o aumentoApós confirmado o aumento
da pressão arterial: você éda pressão arterial: você é
hipertenso.hipertenso.
Vamos ao tratamento!Vamos ao tratamento!
Bem, primeiro, para o indivíduo saber se éBem, primeiro, para o indivíduo saber se é
hipertenso, basta medir sua pressão arterialhipertenso, basta medir sua pressão arterial
Não medicamentosoNão medicamentoso
ou mudanças no estiloou mudanças no estilo
de vidade vida
MedicamentosoMedicamentoso
Como pode ser o tratamento?Como pode ser o tratamento?
Sendo hipertenso,
com um tratamento
adequado, pode-se
controlar a
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levando o paciente
a ter uma vida
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normal.
Esse tratamento poderá
estender-se por
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Nos casos em que o
indivíduo não
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SEGUNDO:
Reduza a ingestão
de alimentos com
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PRACOMEÇAR:
Fuja do sal.
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Prefira alimentos
frescos. E que
tenham pouco sal.
QUARTO:
Relaxe!
Muitas pessoas
conseguem
controlar sua
pressão apenas
com alimentação
apropriada.
Permita-me agora, demonstrar o que
seria uma dieta para hipertensão arterial.
- Frutas frescas e sucos
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- Cereais
RECOMENDADOS
ALIMENTOS
N Ã O R E C O M E N D A D O S
- F r i t u r a s
- C r e m e d e l e i t e
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- F r i o s
- E m b u t i d o s ( s a l s i c h a ,
l i n g u i ç a , p r e s u n t o ,
m o r t a d e l a , s a l a m e ,
c o p a , e t c . )
- B a n h a
- E n l a t a d o s
A L I M E N T O S
M I N I S T É R I O D A S A Ú D E
C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
D e v e - s e p a r a r t o t a l m e n t e
d e u s a r b e b i d a a l c o ó l i c a .
M I N I S T É R I O D A S A Ú D E
C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
N o t e b e m , o s e x e r c íc i o s f ís i c o s
d e v e m s e r o r i e n t a d o s p e l o
m é d i c o p a r a q u e n ã o s e j a m
p r e j u d i c i a i s .
E x e r c íc i o s q u e e x i j a m g r a n d e s
e s f o r ç o s f ís i c o s n ã o s ã o
r e c o m e n d a d o s .
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C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
PRATIQUE
Caminhada pelo bairro
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o e x c e s s o d e p e s o .
C o n s e r v a r o b o m
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o e s t r e s s e f a v o r e c e r
o r e l a x a m e n t o .
M I N I S T É R I O D A S A Ú D E
C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
Lembre-se que promoção de saúde e prevenção de
doenças são os maiores aliados para se viver com
saúde e com qualidade.
Por isso, siga as regras básicas de hábitos de vida
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3. Hipertensao

  • 1.
  • 2. O TAMANHO DOO TAMANHO DO PROBLEMAPROBLEMA
  • 3. Quantos hipertensos existem no Brasil?Quantos hipertensos existem no Brasil?  Estimativa de Prevalência de Hipertensão Arterial (1998)Estimativa de Prevalência de Hipertensão Arterial (1998) • 13 milhões13 milhões se considerar cifras de PA > 160 e/ou 95 mmHgPA > 160 e/ou 95 mmHg • 30 milhões30 milhões se considerar cifras entre 140-159 e/ou 90-94 mmHg140-159 e/ou 90-94 mmHg • 15 milhões nem sabem que são hipertensos15 milhões nem sabem que são hipertensos
  • 4. Qual o custo social da hipertensão?Qual o custo social da hipertensão? Óbitos: 929.023Óbitos: 929.023 ((Brasil- 1998)Brasil- 1998)  Doenças Cardiovasculares : 256.333 (32,43%)Doenças Cardiovasculares : 256.333 (32,43%) • Hipertensão:Hipertensão: 20.875 ( 8,14% das DCV)20.875 ( 8,14% das DCV) • Doença cérebro vascular: 81.632 (32,56% das DCV)Doença cérebro vascular: 81.632 (32,56% das DCV) • 80%80% HA: 66.772HA: 66.772 • Doença isquêmica do coração:75.745 (29,55% das DCV)Doença isquêmica do coração:75.745 (29,55% das DCV) • 40%40% HA: 30.298HA: 30.298 Hipertensão Arterial: Total 117.945 (46,01% das DCV)Hipertensão Arterial: Total 117.945 (46,01% das DCV)
  • 5. Qual o custo social da hipertensão?Qual o custo social da hipertensão? INTERNAÇÕES (SUS)INTERNAÇÕES (SUS) →→ 07/ 2000 - 06/ 200107/ 2000 - 06/ 2001 Todas as causas: 11.800.155Todas as causas: 11.800.155  Doenças Cardiovasculares : 1.143.955 (9,69%)Doenças Cardiovasculares : 1.143.955 (9,69%) • Hipertensão:Hipertensão: 171.009 ( 14,95% das DCV)171.009 ( 14,95% das DCV) • Doença cérebro vascular: 157.052 (13,72% das DCV)Doença cérebro vascular: 157.052 (13,72% das DCV) • 80%80% HA: 125.642HA: 125.642 • Doença isquêmica do coração: 155.718 (13,61% das DCV)Doença isquêmica do coração: 155.718 (13,61% das DCV) • 40%40% HA: 62.287HA: 62.287 Hipertensão Arterial: Total 358.938 (31,37% das DCV)Hipertensão Arterial: Total 358.938 (31,37% das DCV)
  • 6. O QUE ÉO QUE É HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL OU PRESSÃO ALTA?OU PRESSÃO ALTA?
  • 7. H i p e r t e n s ã o A r t e r i a l o u P r e s s ã o A l t a é q u a n d o a p r e s s ã o q u e o s a n g u e f a z n a p a r e d e d a s a r t é r i a s , p a r a e l e s e m o v i m e n t a r, é m u i t o f o r t e , f i c a n d o a c i m a d o s l i m i t e s n o r m a i s . E x p l i c a r e i : M I N I S T É R I O D A S A Ú D E C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
  • 8. O s a n g u e c i r c u l a p e l o c o r p o h u m a n o g r a ç a s a o e f e i t o i m p u l s o r d o c o r a ç ã o . . . . . . Q u e a t u a c o m o s e f o s s e u m a b o m b a . M I N I S T É R I O D A S A Ú D E C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
  • 9. Ocoração trabalha emdois tempos Quando se dilata (diástole) enche-se de sangue Quando se contrai (sístole) expulsa o sangue DIÁSTOLE SÍSTOLE Graças a esses movimentos de contração e dilatação o sangue circula permanentemente pelos vasos sangüíneos (artérias e veias).
  • 10. Q u a n d o o c o r a ç ã o s e c o n t r a i t e m o s u m a p r e s s ã o m á x i m a ( s i s t ó l i c a ) A o s e m e d i r e s t a p r e s s ã o s e d e t e r m i n a m d u a s p r e s s õ e s : M Á X IM A M Í N I M A Q u a n d o e l e s e d i l a t a t e m o s u m a p r e s s ã o m ín i m a ( d i a s t ó l i c a ) A p r e s s ã o a r t e r i a l é a p r e s s ã o q u e o s a n g u e e x e r c e n a p a r e d e d a s a r t é r i a s . E é m e d i d a e m m i l ím e t r o s d e m e r c ú r i o . M I N I S T É R I O D A S A Ú D E C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
  • 12. Segundo as V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial paraSegundo as V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial para adultos considera-se pressões normais abaixo de 130 mmHg paraadultos considera-se pressões normais abaixo de 130 mmHg para pressão máxima e abaixo de 85 mmHg para mínimapressão máxima e abaixo de 85 mmHg para mínima Os níveis pressóricos considerados ÓTIMOS são 120/80 mmHgOs níveis pressóricos considerados ÓTIMOS são 120/80 mmHg
  • 13. QUAL A CAUSA DAQUAL A CAUSA DA HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL OU PRESSÃO ALTA?OU PRESSÃO ALTA?
  • 14. Na maioria das vezes não conseguimos saber com precisão a causa da hipertensão arterial, mas sabemos que muitos fatores tanto os podem ser igualmente responsáveis. não modificáveis como os modificáveis
  • 15. HEREDITARIEDADE Algumas pessoas herdam a predisposição à hipertensão arterial, que pode apresentar-se em vários membros de uma família. IDADE O envelhecimento aumenta o risco da hipertensão arterial em ambos os sexos. FATORES NÃO MODIFICÁVEISFATORES NÃO MODIFICÁVEIS RAÇA A hipertensão é mais comum em pessoas da raça negra
  • 16. FATORES MODIFICÁVEISFATORES MODIFICÁVEIS OBESIDADEOBESIDADE É um fator de risco para hipertensão arterial
  • 19. FATORES MODIFICÁVEISFATORES MODIFICÁVEIS ESTRESSE Excesso de trabalho, angústia, preocupações e ansiedade, podem ser responsáveis pela elevação da pressão arterial.
  • 20. M I N I S T É R I O D A S A Ú D E C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
  • 21. D o r e s d e c a b e ç a , h e m o r r a g i a n a s a l , c a n s a ç o e x c e s s i v o , p o d e m s e r a l g u n s . Q u a n t o à s c o n s e q u ê n c i a s a l g u m a s p o d e m s e r b a s t a n t e g r a v e s t a i s c o m o : M I N I S T É R I O D A S A Ú D E C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
  • 22. Derrame Cerebral Diminuição da visão por lesões na retina Lesão nas artérias Dano sério nos rins Desgaste acelerado no coração por Doenças no Coração (infarto, insuficiência cardíaca e arritmias) CONSEQUÊNCIAS DA PRESSÃO ALTA
  • 23. “ A u m e n t o d a m a s s a m u s c u l a r d o c o r a ç ã o . “ I S T O É R U I M ! C O N S E Q U Ê N C I A D A P R E S S Ã O A L TA M I N I S T É R I O D A S A Ú D E C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
  • 24. CONSEQUÊNCIA DA PRESSÃO ALTA Artéria normal “Artéria entupida.“ Artéria com aterosclerose
  • 25. C O N S E Q U Ê N C I A D A P R E S S Ã O A L TA “ D a n o s é r i o n o s r i n s . “ M I N I S T É R I O D A S A Ú D E C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
  • 26. C O N S E Q U Ê N C I A D A P R E S S Ã O A L T A “ A u m e n t a o r i s c o d e d e r r a m e “ M I N I S T É R I O D A S A Ú D E C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
  • 27. C O N S E Q U Ê N C I A D A P R E S S Ã O A L TA “ D i m i n u i ç ã o d a v i s ã o . “ M I N I S T É R I O D A S A Ú D E C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
  • 29. Após confirmado o aumentoApós confirmado o aumento da pressão arterial: você éda pressão arterial: você é hipertenso.hipertenso. Vamos ao tratamento!Vamos ao tratamento! Bem, primeiro, para o indivíduo saber se éBem, primeiro, para o indivíduo saber se é hipertenso, basta medir sua pressão arterialhipertenso, basta medir sua pressão arterial
  • 30. Não medicamentosoNão medicamentoso ou mudanças no estiloou mudanças no estilo de vidade vida MedicamentosoMedicamentoso Como pode ser o tratamento?Como pode ser o tratamento?
  • 31. Sendo hipertenso, com um tratamento adequado, pode-se controlar a pressão arterial levando o paciente a ter uma vida absolutamente normal. Esse tratamento poderá estender-se por toda a vida. Nos casos em que o indivíduo não possa curar-se.
  • 32.
  • 33. SEGUNDO: Reduza a ingestão de alimentos com muitas calorias e diminuam os alimentos ricos em gordura animal. PRACOMEÇAR: Fuja do sal.
  • 34. TERCEIRO: Prefira alimentos frescos. E que tenham pouco sal. QUARTO: Relaxe! Muitas pessoas conseguem controlar sua pressão apenas com alimentação apropriada.
  • 35. Permita-me agora, demonstrar o que seria uma dieta para hipertensão arterial. - Frutas frescas e sucos - Verduras frescas - Aves - Pescados - Carnes magras - Cereais RECOMENDADOS ALIMENTOS
  • 36. N Ã O R E C O M E N D A D O S - F r i t u r a s - C r e m e d e l e i t e - M a i o n e s e - F r i o s - E m b u t i d o s ( s a l s i c h a , l i n g u i ç a , p r e s u n t o , m o r t a d e l a , s a l a m e , c o p a , e t c . ) - B a n h a - E n l a t a d o s A L I M E N T O S M I N I S T É R I O D A S A Ú D E C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
  • 37. D e v e - s e p a r a r t o t a l m e n t e d e u s a r b e b i d a a l c o ó l i c a . M I N I S T É R I O D A S A Ú D E C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
  • 38.
  • 39. N o t e b e m , o s e x e r c íc i o s f ís i c o s d e v e m s e r o r i e n t a d o s p e l o m é d i c o p a r a q u e n ã o s e j a m p r e j u d i c i a i s . E x e r c íc i o s q u e e x i j a m g r a n d e s e s f o r ç o s f ís i c o s n ã o s ã o r e c o m e n d a d o s . M I N I S T É R I O D A S A Ú D E C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
  • 41. P o r s i s ó , e l e s n ã o d i m i n u e m a t e n s ã o a r t e r i a l , m a s c o n t r i b u e m p a r a r e d u z i r o e x c e s s o d e p e s o . C o n s e r v a r o b o m e s t a d o d o c o r a ç ã o e a r t é r i a s , a l i v i a r o e s t r e s s e f a v o r e c e r o r e l a x a m e n t o . M I N I S T É R I O D A S A Ú D E C o o r d e n a ç ã o d e D o e n ç a s C r ô n ic o - D e g e n e r a t iv a s
  • 42. Lembre-se que promoção de saúde e prevenção de doenças são os maiores aliados para se viver com saúde e com qualidade. Por isso, siga as regras básicas de hábitos de vida saudáveis e estimule os pacientes e as pessoas que você conhece a fazerem o mesmo. Seja feliz! Obrigada!