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CAPÍTULO 24
755-- Outras Modalidades Diagnósticas e Terapêuticas

C O L A B O R A Ç Õ E S D E: JOHN P. LAMPIGNANO, M ED, RT (R) (CT)
C O L A B O R A D O R E S NAS E D I Ç Õ E S A N TE R I O R E S: JOAN RADKE, BS, RT (R), RUSSELL RITENOUR, PHD
COMTEÚDO

Medicina Nuclear
Definição e introdução, 756 Aplicações clínicas, 756
Equipe de medicina nuclear, 757
Rádio-oncologia
Definição e introdução, 758
Braquiterapia, teleterapia e aceleradores lineares, 758
Equipe de rádio-oncologia, 758
Ultra-sonografia
Definição, introdução e história, 759
Princípios de ultra-sonografia, 760
Limitações e vantagens, 760
Equipe de obtenção de imagens de ultra-sonografia, 760 Aplicações clínicas, 761
Definição de termos e referências, 762

Ressonância Magnética
Definição e introdução, 763
Comparação com a radiografia e a tomografia computadorizada, 763 Princípios físicos da RM, 764
Interação dos núcleos com os campos magnéticos, 765
Precessão, 765
Enviando um sinal de rádio aos núcleos em precessão, 765 . Ressonância, 766
Recebendo sinal dos tecidos corporais, 766
Relaxamento em T1 e T2 e densidade spin, 767
Gradiente de campos magnéticos, 768
Obtenção de imagens multicorte, 768
Ressonância Magnética-cont.
Componentes do Sistema de RM
Magnetos:
Magnetos resistivos, 769
Magnetos permanentes, 770
Magnetos supercondutores, 770
Bobinas de gradiente, 771
Bobinas de radiofreqüência (RF), 771
Sistema de suporte eletrônico, 772
Computador e mostrador, 772
Sumário do processo e dos componentes da RM, 772
Aplicações clínicas
Contra-indicações, 773
Preparo do paciente, 773
Aliviando a ansiedade do paciente, 773
Monitoração do paciente, 773
Considerações básicas de segurança:
Risco potencial de projéteis, 774
Considerações de segurança adicionais, 775
Riscos ocupacionais, 775
História do paciente, 775
Contrastes, 776
Aspectos anatômicos, 776
Imagens ponderadas em T1, 777
Imagens ponderadas em T2, 777
Planos de orientação, 777
Exames de RM, 777
Obtenção de imagens do encéfalo, 778
Obtenção de imagens da coluna, 779
Obtenção de imagens das articulações e dos membros, 780
Obtenção de imagens do abdome e da pelve, 781
Definição de termos, 782
Referências, 784
756-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS

A intenção deste capítulo é apresentar aos estudantes quatro modalidades de obtenção de imagens relacionadas entre si: medicina nuclear,
rádio-oncologia, ultra-sonografr., e ressonância magnética.
Nas instalações de saúde atuais, espera-se que os trabalhadores sejam mais "multifuncionais" em suas atribuições e responsabilidades. Na
radiologia, por exemplo, espera-se que o técnico seja flexível e hábil em uma ampla gama de procedimentos, com possível treinamento múltiplo
e certificação em mais de uma modalidade. Todos os técnicos devem entender pelo menos os princípios básicos e os possíveis procedimentos
e exames que podem ser realizados em cada uma dessas modalidades.
Este capítulo não apenas fornece ao estudante e ao técnico informações necessárias sobre essas quatro modalidades e suas funções, mas
também ajuda a determinar se é desejável treinamento adicional em uma ou mais das modalidades. Treinamento clínico avançado, juntamente
com estudos e certificados adicionais, está disponível em cada uma dessas modalidades.
MEDICINA NUCLEAR

Definição e Introdução
A medicina nuclear envolve o uso de materiais radioativos denominados
radiofármacos no estudo e no tratamento de várias condições clínicas e doenças.
Radiofármacos específicos denominados traçadores são introduzidos no corpo por
injeção, inalação e/ou oralmente para avaliar órgãos e funções metabólicas
específicos. Esses traçadores se concentram em órgãos específicos, que
permitem que eles emitam radiação gama que é medida por uma câmera
gama ou de cintilação. Com base na intensidade do sinal, a função de um
órgão em particular pode ser determinada.
A tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT), introduzida
em 1979, fornece vistas tridimensionais da anatomia. A SPECT utiliza um a
três detectores de câmera gama que rodam 3600 ao redor do paciente para
coletar sinais que estão sendo emitidos pelo corpo. Esses dados são então
reconstruídos por um computador em várias perspectivas seccionais para
produzir imagens de corte (varreduras) da anatomia.


Aplicações Clínicas
As aplicações da medicina nuclear estão crescendo através de avanços na
obtenção de imagens digitais e de radiofármacos mais eficientes. Pelo fato
de que radionuclídeos selecionados se concentrarão em órgãos ou tecidos
específicos, diferentes tipos de traçadores de radionuclídeos podem ser
utilizados para avaliar esses órgãos, sistemas orgânicos e várias funções
fisiológicas. Um dos radionuclídeos mais comumente utilizados é o tecnécio
99m (99mTc). Diferentes formas de tecnécio são utilizadas para estudos do
encéfalo, coração, rim, fígado e sistema esquelético.

Cintilografia Óssea
A cintilografia óssea é um estudo do sistema esquelético que utiliza uma
forma de T c99m injetada por via intravenosa. O tecnécio é absorvido pelo
osso e fornece um estudo do sistema musculoesquelético para condições
anormais, tais como metástase, fraturas por estresse ou outras lesões ósseas.
Os radiologistas podem precisar realizar radiografias estreitamente colimadas
de "pontos quentes" esqueléticos, conforme determinado pelas cintilografias ósseas.
757-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS

Estudos Geniturinários
Os estudos nucleares geniturinários fornecem uma avaliação tanto anatômica
quanto funcional dos rins. Essa modalidade é excelente para a avaliação de um
transplante renal.

Cintilografia do Encéfalo
Os estudos de SPECT-perfusão cerebral avaliarão o encéfalo quanto a várias
condições neurológicas, incluindo AVC, doença de Alzheimer e doença de
Parkinson (veja Fig. 24.2 para amostras de cintilografias do encéfalo).

Estudos Gastrintestinais
Os estudos gastrintestinais que utilizam radiofármacos são numerosos. Através
da administração oral ou de injeções intravenosas, procedimentos tais como
esvaziamento gástrico, varreduras hepatobiliares, estudos de refluxo gastresofágico
e varreduras do fígado e do baço podem ser realizados. Em muitos casos, tanto a
aparência anatômica quanto à função do órgão podem ser avaliadas.
Um exame gastrintestinal comum realizado com o uso da medicina nuclear é a
avaliação do divertículo de Meckel. O divertículo de Meckel é um defeito ou bolsa
congênito na parede do neo. Embora a maioria dos divertículos de Meckel seja
assintomática, eles podem sangrar ou infectar. A medicina nuclear é considerada
o padrão ouro na localização precisa dessa alteração.

Estudos do Coração (Cardíacos)
Um dos procedimentos de SPECT mais comuns é o estudo de perfusão
miocárdica com tálio, no qual tálio ou cardiolito radioativo é injetado por via
intravenosa e perfundido através do coração. O paciente é então levado a se
exercitar em uma esteira ou lhe é administrado um vasodilatador, que é um
agente que causa dilatação dos vasos sanguíneos, resultando em fluxo
sanguíneo aumentado. A ação do exercício, ou do vasodilatador, irá demonstrar
o grau de perfusão do tálio ou do cardiolito através de todo o músculo cardíaco.
Esse procedimento, combinado com uma segunda varredura de repouso, pode
mostrar defeitos da perfusão miocárdica na parede ventricular, ou sinais de
um infarto do miocárdio, um "ataque cardíaco" resultante de fluxo sanguíneo
subitamente diminuído, causando morte de músculo cardíaco (miocárdio).

Exames Pulmonares
O exame de ventilação perfusão pulmonar é um procedimento de medicina nuclear comum utilizado para afastar embolia pulmonar, DPOC e
câncer de pulmão. Durante a fase de ventilação da varredura pulmonar, o paciente inala gás xenônio-133 durante o início do procedimento.
Imagens são obtidas rapidamente para determinar se existem alterações no pulmão (Fig. 24.3). Um exame de perfusão pulmonar é então
realizado. O exame de ventilação pulmonar tem que preceder o exame de perfusão pulmonar. Albumina radioativa é injetada por via IV durante
essa fase da varredura pulmonar. A fase de perfusão do estudo revela a presença de possíveis êmbolos pulmonares.Para auxiliar na detecção
precoce de câncer de pulmão, a FDA (Food and Drug Administration) aprovou um peptídeo radiomarcado denominado"Neo Tect" para ajudar a
determinar se uma lesão pulmonar é benigna ou maligna. Lesões com menos de 1 cm podem ser detectadas com esse procedimento.

Exame de Captação da Tireóide
Exames de captação da tireóide são obtidos para avaliar as funções da glândula tireóide (Fig. 24.4). O radiofármaco iodeto de sódio (1311) é
administrado oralmente, com uma leitura de seguimento da tireóide realizada a intervalos predeterminados, tais como 6 horas e 24 horas. O
hipertireoidismo (tireóide imperativa) resultará em uma leitura de absorção mais alta, que pode indicar doença de Graves (bócio tóxico nodular
múltiplo, também conhecido como doença de Plummer). Uma leitura da tireóide mais baixa indica hipotireoidismo (atividade reduzida). Essa
condição é muito mais comum em mulheres do que em homens.
Equipe de Medicina Nuclear
Os procedimentos de medicina nuclear são realizados por uma equipe de profissionais, incluindo os seguintes:
1. Técnico em medicina nuclear: Esse técnico tem uma boa formação em física da radiação, anatomia e fisiologia, segurança de radiação,
computadores e procedimentos de obtenção de imagens. Suas responsabilidades incluem o manuseio, a avaliação e a administração de
radionuclídeos. A segurança do paciente é fundamental em medicina nuclear, e é essencial que a quantidade correta de radionuclídeo seja
administrada ao paciente. Níveis excessivos de radionuclídeos administrados ao paciente podem lesionar o órgãoalvo.
Uma vez que as imagens tenham sido produzidas, o técnico em medicina nuclear tem que realizar análise estatística dos dados e processar
digitalmente as imagens.
No caso de extravasamento de radionuclídeos, o técnico precisará determinar a localização dos vazamentos, desconta minar a área e descartar
apropriadamente materiais contaminados.
2. Médico especialista em medicina nuclear: Esse radiologista recebeu treinamento adicional na realização e na interpretação de procedimentos
de medicina nuclear. O radiologista em medicina nuclear está licenciado para adquirir e utilizar materiais radioativos.
3. Físico em medicina nuclear: Esse indivíduo recebeu treinamento avançado em física nuclear, computadores e segurança de radiação. As
responsabilidades do físico nuclear incluem o manuseio e o preparo de materiais radioativos e a calibração e a manutenção do equipamento de
obtenção de imagens.
O físico freqüentemente funciona como o funcionário de segurança do departamento de radiação.
758

OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊLlTICAS
RÁDIO- ONCOLOGIA (TERAPIA)
Definição e Introdução
A rádio-oncologia, comumente denominada terapia através de radiação ou
radioterapia, envolve o uso de radiação ionizante para o tratamento do câncer
e de algumas doenças benignas. O câncer é a segunda causa de morte nos
Estados Unidos e Canadá, depois das doenças cardíacas.
A cirurgia, a quimioterapia e a radioterapia são os métodos de tratamento do
câncer. A radiação é freqüentemente combinada com a quimioterapia se um
tumor é muito complexo ou se encontra entrincheirado em outro tecido e não
pode ser removido cirurgicamente. A cirurgia, quando é possível, é comumente
seguida ou por quimioterapia ou pela radioterapia, ou por uma combinação de
ambas. Infelizmente, em certos casos, o câncer está muito avançado ou é muito
complexo para responder a qualquer método de tratamento. Nesses casos, a
radioterapia pode ser usada como tratamento paliativo para reduzir os tumores
e aliviar a pressão e a dor, resultando em melhor qualidade de vida.
Braquiterapia e Teleterapia
Existem dois tipos de tratamento pela radiação: o tipo com radiação interna,
denominado braquiterapia, e os tipos com feixe externo, denominados teleterapia.
A radiação interna inclui a inserção de nuclídeos radioativos de baixa intensidade
dentro do corpo, colocados em estreita proximidade com o tumor ou tecido
canceroso. O câncer de próstata é um candidato comum a esse tipo de tratamento.
A teleterapia é a aplicação de radiação de feixe externo, que historicamente é de
três tipos: unidades do tipo de raios X, raio gama de cobalto 60 e acelerador linear.
Unidades de cobalto 60 emitindo raios gama de alta energia de cerca de i ,25 meV
foram o padrão por muitos anos para tratamento tissular mais profundo. Os tipos de
raios X e de cobalto ainda podem ser utilizados em algumas localizações, mas
foram substituídos amplamente por aceleradores lineares, que têm tanto sistemas
de capacidade mais baixa quanto mais alta, de 4 milhões de volts até 30 milhões
de volts (4 a 30 MeV).
Aceleradores Lineares
o acelerador linear que emite raios X ou feixe de elétrons é capaz de produzir raios X de alta energia quando um alvo (anodo) é colocado no
caminho da corrente de alta energia em aceleração emitidos do filamento (catodo). A faixa de energia dos raios X emitidos é controlada por alta
voltagem aplicada ao feixe de elétrons em aceleração que atinge o alvo ou anodo, de forma semelhante à de um tubo de raios X do tipo de
diagnóstico geral.
Esse mesmo equipamento, removendo-se o anodo ou alvo para fora do feixe de elétrons, também é capaz de projetar um feixe de elétrons de
energias seleciona das diretamente no sítio do tecido que se encontra em tratarnento. A energia desse feixe de elétrons emitido é controlada
pela voltagem aplicada.
A projeção desses elétrons diretamente no tecido canceroso é mais eficaz no tratamento de tecido raso ou superficial do que raios X de energia
mais alta ou raios gama. A energia do tipo de feixe de elétrons penetrará no tecido apenas na profundidade do câncer superficial e, assim, não
afetará ou danificará o tecido sadio subjacente mais profundo.
Cânceres profundamente situados, entretanto, são mais bem tratados através de raios X de alta energia conforme produzidos pelo acelerador
linear, ou de raios gama de alta energia emitidos por unidades de cobalto. Essa radiação de alta energia é distribuída diretamente ao tecido
canceroso situado profundamente dentro das partes do corpo com o menor dano possível ao tecido normal circunjacente
SIMULAÇÃO
A simulação é um primeiro passo importante na determinação da área e do volume de tecido a ser tratado. Isso é obtido utilizando-se imagens
radiográficas obtidas com um tipo de máquina de fluoroscopia através de raios X diagnóstica e/ou imagens de TC ou RM das regiões afetadas a
serem tratadas. Essa informação é carregada em um programa de computador sofisticado, para ajudar a determinar os vários ângulos e a
profundidade do tratamento. Tatuagens permanentes e distintas estão em grande parte substituindo as múltiplas e óbvias marcações na pele
que eram necessárias para tratamentos de radioterapia. Se a área de tratamento é a região da cabeça ou do pescoço exposta, as marcações
são feitas em uma máscara especialmente projetada e estreitamente ajustada.
Equipe de Rádio..oncologia
A equipe de trabalhadores em rádio-oncologia e suas responsabilidades gerais são as seguintes:
1. Radioterapeuta: Esse técnico é responsável pela programação e administração de tratamento radioterápico e pela manutenção de registros.
O radioterapeuta é responsável pela obtenção de radiografias preliminares das regiões afetadas. Eles podem ser solicitados a utilizar
fluoroscopia para determinar as dirnensões do campo de tratamento, após o que suas marcações são feitas na pele do paciente.
O terapeuta deve possuir boa capacidade de comunicação e ter empatia e entendimento especiais pelos pacientes para interagir efetivamente
com eles e com outros membros da equipe de assistência médica, sabendo que os pacientes que eles vêem regularmente têm uma doença
potencialmente terminal.
2. Ródio-oncologista: Esse médico especialista prescreve o tratamento necessário e a área a ser tratada.
3. Dosimetrista médico: Essa pessoa educada em dosimetria delineia o plano para obtenção da dosagem desejada para o tecido canceroso
como determinado pelo oncologista.
4. Físico de radiação médica: Esse físico de saúde clínica aconselha o oncologista e o dosimetrista sobre técnicas de tratamento e cálculos de
dosagem. Essa pessoa é responsável também pela manutenção e calibração do equipamento.
759-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS

ULTRA - SONOGRAFIA
Definição e Introdução
A ultra-sonografia (US) é uma técnica de obtenção de imagens que usa ondas
sonoras de alta freqüência para produzir imagens de órgãos e estruturas do corpo.
Essas imagens são produzidas pelo registro das reflexões (ecos) das ondas
ultra-sônicas dirigi das para o interior do corpo.
Os termos técnicos para US comumente usados na obtenção de imagens e no
seu registro são ultra-sonografia ou ultra-som (freqüência ultra-alta). O termo
ecossonografia também pode ser usado para esse processo de obtenção de imagens.
As freqüências das ondas sonoras ouvidas pelo ouvido humano são chamadas
de som audível. Ondas sonoras com freqüências mais altas do que o som audível
são chamadas de ultra-som ou ultra-sônicas, significando ondas sonoras de
freqüência "ultra-alta" que estão acima do som audível. A faixa de ondas sonoras
ouvidas pelo ouvido humano é, aproximadamente, de 20 Hz a 20 kHz (20 a 20.000
ciclos por segundo). Para o ultra-som clínico, a faixa de ondas sonoras usada é de
1 a 17 MHz (1 a 17 milhões de ciclos por segundo). As ondas sonoras dessa
freqüência são transmissíveis apenas em líquidos e sólidos, não em ar ou gás.
A obtenção de imagens por ultra-som é indolor e inócua, porque não está
envolvida qualquer ionização tissular. Estudos não revelaram quaisquer efeitos
biológicos adversos associados com o uso do ultra-som. Isso o torna uma
modalidade de obtenção de imagens segura e preferida para certos exames
radiossensíveis, tais como os de obstetrícia, nos quais o feto é poupado de
qualquer exposição à radiação.

História
o nascimento do ultra-som pode ser encontrado na Primeira Guerra Mundial
ou logo depois, com o desenvolvimento do sanar. Ele foi mais completamente
desenvolvido durante a Segunda Guerra Mundial. O sonar é uma técnica de
envio de ondas sonoras através da água e de observação dos ecos de retorno
para identificar objetos submersos. Após a guerra, pesquisadores médicos
exploraram e desenvolveram formas de aplicar esses conceitos ao diagnóstico
médico.
Modo A: A primeira unidade de ultra-som no modo A foi construída no Japão
no início dos anos 1950. Imagens de ultra-som no modo A representavam a
anatomia por uma série de "blips" vistos em um monitor. A altura desses blips
representava a intensidade do eco de retorno.
Modo B: No final dos anos 1950, pesquisadores nos Estados Unidos, no
Japão e na Europa projetaram dispositivos de ultra-som bidimensionais em
escala cinza, chamados de modo B. O uso da escala cinza permitia que a
intensidade dos ecos de retorno fosse representada por vários graus de cinza.
Um conversor de vídeo-scan amplifica e processa esses ecos e os mostra
em um monitor em escala cinza.
Dinâmico em tempo real: Nos anos 1970, avanços na eletrônica e a introdução
de computadores produziram obtenção de imagens em tempo real ou dinâmicas,
o que permite aos médicos e técnicos visualizar a anatomia durante a varredura
efetiva.Dopp/er: A US por Doppler foi utilizada primeiramente no Japão para
estudar estruturas vasculares e o comportamento do sangue circulante. Mais
tarde, nos anos 1980, avanços na tecnologia resultaram no ultrasom por Doppler
com fluxo colorido, que mostra o fluxo sanguíneo em várias cores para indicar
velocidade e direção.
Sistema digital: Sistemas digitais mais novos foram primeiramente introduzidos no
início dos anos 1990. Eles convertem a imagem de ultrasom em um formato digital
para processamento, manipulação, visualização e armazenamento. A imagem
pode também ser transmitida para sítios remotos, assim como todas as imagens
do tipo digital.
Sistemas digitais mais novos de alta definição estão agora disponíveis, os quais
oferecem um aumento significativo na extensão dinâmica, a extensão total de sinais,
do mais forte ao mais fraco, que podem ser recebidos e gravados por esses sistemas.
760-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS
Princípios de Ultra-sonografia
Transdutor: Um transdutor converte energia de uma forma para outra. Um
transdutor de ultra-som converte energia elétrica em energia ultrasônica. Esse
transdutor contém um material cerâmico especial que cria o som de alta
freqüência quando uma corrente elétrica passa através dele, fazendo-o vibrar.
Esse processo é denominado efeito piezelétrico. Esse termo, que significa
"pressão elétrica", descreve a propriedade de certos cristais (tais como o quartzo)
de se expandir e se contrair em resposta à aplicação de um campo elétrico.
Durante um exame com ultra-som, o transdutor, que produz as ondas ultra-sônicas,
é colocado diretamente na superfície da pele, sobre a qual é aplicado um gel.
Esse gel assegura que não haja perda de sinal como um resultado de ar
encarcerado entre a face do transdutor e a superfície da pele.
Diferentes transdutores de freqüência estão disponíveis para propósitos
específicos. Por exemplo, um tipo de transdutor de freqüência mais alta,
de 5 a 7 MHz, é usado para um abdome médio ou pequeno, resultando em
resolução mais alta mas penetração mais baixa. Para um paciente maior, um
transdutor de freqüência mais baixa de 3,5 MHz irá diminuir a resolução mas
aumentar a penetração. Transdutores intraluminais de até 17 MHz são usados
quando é exigida penetração mínima para a resolução mais alta.
Ecos: Uma vez que as ondas sonoras sejam produzidas, elas são direcionadas
para o interior do corpo. Elas viajam através do corpo até atingirem uma
barreira tissular que reflete a onda sonora para o transdutor. Essas ondas
sonoras que são refletidas por estruturas internas de volta para o transdutor
são denominadas ecos. Assim, o transdutor age tanto como um transmissor
quanto como um receptor; ele tanto envia quanto recebe essas ondas de eco,
e as converte em voltagens elétricas. Durante o processo de obtenção de
imagens, o transdutor envia uma pequena descarga de energia ultra-sônica
seguida por um período de silêncio enquanto ouve o eco de retomo. Isso é
chamado de sistema pulsado de obtenção de imagens, em vez de uma energia
ultrasônica do tipo de onda contínua, mais comumente usada em sistemas
de ultra-som terapêutico. Esses ecos de retorno são então medidos e mostrados
no monitor de visualização como vários matizes de cinza, de acordo com sua
intensidade e com o tempo que leva para esses ecos retomarem ao transdutor.
Imagens ultra-sônicas: Essas imagens podem ser vistas diretamente em um
monitor como uma imagem em tempo real e/ou gravadas em um filme ou fita de
vídeo para visualização posterior e armazenamento. Unidades digitais mais novas
convertem essas imagens em formato digital para processamento e
armazenamento, conforme já foi descrito.
Cada imagem é uma representação de uma fatia ou secção fina de anatomia
mostrada como uma imagem bidimensional de certa forma semelhante às imagens
de TC ou RM, embora de aparência muito defequerente.
Plano de orientação: O plano de orientação produzido varia de acordo com a
forma com que o transdutor é seguro. Uma varredura transversal produzirá uma
imagem que lembra uma varredura de TC axial ou transversal. Uma varredura
longitudinal produz um tipo sagital de perspectiva.
Limitações e Vantagens                                                         tenham que ser altamente competentes em anatomia, fisiologia,
o ultra-som tem certas limitações e vantagens quando comparado                 equipamento especializado e procedimentos, o ultra-sonografista
a outras modalidades de obtenção de imagens. Estruturas ósseas                 também tem que fornecer uma interpretação inicial das imagens.
e preenchidas por ar provam ser barreiras para as ondas sonoras                O ultra-sonografista tem que ter uma compreensão profunda da
de alta freqüência do ultra-som. Logo, anatomia circundada por                 fisiopatologia e da anatomia seccional para fornecer uma
osso é de difícil visualização pelo ultra-som. Grandes quantidades             avaliação completa de uma estrutura ou sistema particulares.
de gás retido dentro do intestino também irão limitar a efetividade            Assim como ocorre com outros técnicos de obtenção de imagens,
do ultra-som do abdome. O ultra-som, entretanto, destaca-se na                 os ultra-sonografistas também têm que possuir excelentes
diferenciação entre estruturas sólidas e císticas (preenchidas por             habilidades de comunicação para obter uma história completa do
líquido) no corpo. O ultra-som também tem a vantagem de                        paciente e para comunicar com precisão impressões e achados ao
avaliação dinâmica de estruturas articulares durante movimentos                radiologista.
articulares, o que exames de RM, TC ou artrografia radiográfica                Radiologista: A maioria dos radiologistas registra dos em
não podem fornecer.                                                            conselhos pode interpretar imagens de ultra-som. Em alguns
A US se tomou o "padrão ouro" para exames do pâncreas, do                      casos, um departamento terá um radiologista que se especializou
fígado, da vesícula biliar e do útero. Por não usar qualquer                   em ultra-som. Eles trabalham em conjunto com o sonografista
radiação ionizante, o ultra-som é seguro para utilização em                    para garantir que um exame correto e completo foi obtido. O
exames da pelve e do feto durante a gravidez, e substituiu exames              radiologista confirmará e documentará os achados do
de raios X tais como a pelvimetria na determinação de medições                 sonografista.
da saída pélvica e da posição fetal.
Equipe de Obtenção de Imagens de Ultra-sonografia
Ultra-sonografista: o papel do ultra-sonografista é um pouco
diferente daquele do técnico de radiologia, do técnico de medicina
nuclear ou do radioterapeuta. Embora todos esses profissionais
761-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS
Aplicações Clínicas
Diferenças em tipos de tecidos são demonstradas por vários graus de cinza
no monitor ou meio de registro. Muitas estruturas de tecido mole irão produzir
ecos internos, que freqüentemente indicam ductos e estruturas vasculares.

FíGADO E VEsíCULA BILlAR
Uma cintilografias hepática produz uma imagem do fígado com vários ecos
internos. O fígado é um exemplo de uma estrutura ecogênica com ecos internos
variados representando ductos biliares e ramos das veias hepáticas e portais.
Estruturas císticas são demonstradas por uma região "livre de ecos" ou
anecóica circundada por uma margem ou borda bem-definida. A vesícula
biliar é um excelente exemplo de estrutura "preenchida por líquido" ou
anecóica. Um cálculo no interior da vesícula biliar ou dos ductos biliares
pode ser demonstrado pela interface acústica ou "sombreamento" que é
produzido. A região atrás do cálculo irá produzir uma sombra ou uma área
destituída de sinal.

ABDOME GERAL
Existem numerosas aplicações para o ultra-som do abdome. Além da vesícula
biliar e do fígado, o baço, o pâncreas e os rins podem ser examinados. Pelo
fato de poder diferenciar entre massas císticas e sólidas, o ultra-som pode
detectar coleções anormais de líquido e pode fornecer orientação durante
biopsias. Para compensar o artefato criado por um estômago cheio de gases,
líquidos ou agentes de contraste podem ser administrados ao paciente antes
do procedimento.

Ginecologia e Obstetrícia. As aplicações ginecológicas e obstétricas do
ultra-som são vastas. Os estudos transvaginais são populares porque
produzem mais imagens diagnósticas do útero e dos ovários do que a
varredura convencional. As massas dentro do útero e região circunjacente
são bem-definidas com o ultra-som. Acúmulos anormais de líquido circundando
o útero podem ser facilmente detectados.
O ultra-som se tornou o meio mais comum para a avaliação do feto e do
abdome grávido. Defeitos congênitos do feto podem ser detectados com o
uso do ultra-som. Indicações precoces de espinha bífida, hidrocefalia e defeitos
cardíacos podem ser visualizadas antes do nascimento.
Utilizando-se orientação por ultra-som, uma agulha pode retirar um volume de
líquido amniótico intra-uterino para análise genética. Essa análise é realizada
para determinar se quaisquer condições genéticas podem estar presentes no
feto. Esse procedimento é denominado amniocentese. O diagnóstico precoce
dessas condições pode permitir ao médico tomar medidas para corrigir ou
monitorar uma condição antes do nascimento.

CORAÇÃO
A ecocardiografia é um estudo por ultra-som do coração. A ecocardiografia irá
detectar derrame pericárdico, fornecer informações sobre as quatro câmaras
e diagnosticar defeitos septais e doença valvar cardíaca. Esses exames
podem medir a fração de ejeção, o volume sistólico e o movimento do
folheto valvar dentro do coração.
MAMA
Como o ultra-som pode ser utilizado para diferenciar entre massas císticas
ou sólidas, ele é, assim, freqüentemente utilizado como um adjunto à
mamografia radiográfica para esse propósito.
762-- NOUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS
OLHO
A US é usada em oftalmologia para a detecção de descolamento de retina,
hemorragia vítrea ou corpos estranhos intra-oculares.
ESTRUTURAS VASCULARES
O ultra-som por Doppler permite o estudo de estruturas vasculares e do fluxo
sanguíneo dentro delas. Um transdutor Doppler transmite uma freqüência de
ultra-som fixa sobre um objeto em movimento (sangue circulante). Como
resultado dessa interação, um desvio na freqüência transmitida é refletida de
volta para os transdutores. Esse "desvio na freqüência" produz um efeito
chamado desvio Doppler. O desvio Doppler ajuda a determinar a direção e a
velocidade do sangue circulante. Cor pode ser adicionada aos dados recebidos
pelo transdutor para indicar a direção do sangue circulante. Com o Doppler de
fluxo colorido, o fluxo sanguíneo na direção do transdutor é mostrado como azul,
e o fluxo sanguíneo que se afasta do transdutor, como vermelho. Esse código de
cores não pode ser confundido com fluxo sanguíneo arterial versus venoso.
Ele indica a direção do fluxo sanguíneo em relação ao transdutor, e não a fonte do fluxo sanguíneo.
Com o uso da técnica de fluxo colorido, áreas de estenose, fluxo restrito ou formação de placas podem ser detectadas dentro de um vaso.
Aneurismas, trombose venosa profunda e malformações vasculares podem ser demonstrados com ultra-som por Doppler. O ultra-som por
Doppler está substituindo a venografia convencional do membro inferior. Ele fornece uma forma eficiente de detectar trombos venosos pro-
fundos na porção inferior da perna sem o uso de meios de contraste iodado
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO MUSCULOESQUELÉTICO
Um uso mais recente do ultra-som nos Estados Unidos é a obtenção de imagens musculoesqueléticas das articulações, tais como ombro,
punho, quadril, joelho e tornozelo. Esses exames são não-invasivos e possibilitam uma avaliação dinâmica de tecidos moles dentro das
articulações, tais como roturas do manguito rotador, lesões bursais, rotura ou danos a estruturas nervosas, tendões e ligamentos. Esses
procedimentos musculoesqueléticos podem ser usados como um complemento à RM, mais onerosos, ou como uma triagern para a sua
realização. A US tem a vantagem da avaliação dinâmica durante movimentos articulares, e está, por isso, se tornando uma ferramenta
diagnóstica adicional valiosa em medicina esportiva.
DEFINiÇÃO DE TERMOS DE SONOGRAFIA
Anecóica: Uma estrutura anatômica ou região do corpo que não produz eco
Artefato: Um eco que não representa um objeto real e/ou uma estrutura anatômica
Comprimento de onda: A distância entre cada onda de ultra-som
Dispersão retrógrada: É o aspecto da energia acústica refletido de volta à fonte de origem
Doppler de fluxo colorido: Uma técnica de ultra-som que mede a velocidade e a direção do sangue no interior de um vaso; as alterações na
velocidade e na direção são vistas como matizes diferentes de vermelho e azul
Eco: É a medição da intensidade da energia acústica recebida de estruturas anatôrnicas
Ecogênica: Uma estrutura anatômica ou região do corpo que possui estruturas produtoras de eco
Ecossonografia pulsada: Técnicas de ultra-som que usam um único transdutor para enviar descargas curtas de ultra-som para o interior do
corpo e alternativamente ouvindo os ecos
Efeito Doppler: Alteração na freqüência ou no comprimento de onda das ondas sonoras refletidas de estruturas ou do meio em movimento.
Escala cinza: A exibição de vários níveis de brilho ou intensidade de eco representados em matizes de cinza
Freqüência: O número de ondas de ultra-som por segundo
Hiperecóica: Uma estrutura anatômica ou região do corpo que produz mais ecos do que o normal
Hipoecóica: Uma estrutura anatômica ou região do corpo que produz menos ecos do que o normal
Imagem bidimensional: Uma imagem que possui tanto largura quanto altura
Isoecóica: Uma estrutura anatômica ou região do corpo que produz um grau de ecos semelhante àquele do tecido circunjacente
Modo B: Abreviatura de módulo de modulação de brilho; base para todas as imagens de ultra-som em escala de cinza; ecos convertidos em
pontos brilhantes que variam de intensidade de acordo com a força do eco
Obtenção de imagens em tempo real: Imagens de ultra-som que demonstram movimentos dinâmicos ou alterações dentro de uma estrutura
em tempo real
Onda: Energia acústica que viaja através de um meio
Reflexão: Energia acústica refletida por uma estrutura que interfere com o caminho esperado da onda acústica
Sombra acústica: Perda do sinal acústico de estruturas situadas atrás de um objeto que bloqueia ou interfere com o sinal; por exemplo, a
sombra produzida por um cálculo localizado no interior da vesícula biliar
SONAR: Abreviatura para "Sound Navigation and Ranging" (Navegação e Rastreamento por Som); instrumento naval usado para detectar
objetos sob a água
Sonografia: O processo de geração de imagens por ultra-som
Transdutor: Um dispositivo que contém tipos específicos de cristais que sofrem estresse mecânico para produzir uma onda de ultra-som;
funciona como um transmissor e receptor do sinal de ultra-som:
Transmissão direta: Processo de obtenção de imagens pela transmissão do sinal acústico através de um objeto ou estrutura e captação da
energia transmitida em sua superfície oposta
Ultra-som: Ondas sonoras que excedem um nível de freqüência de 20.000 ciclos por segundo (20 kHz); para ultra-som diagnóstico, usa
freqüências sonoras entre 1 e 17 mHz.
Ultra-som com Doppler: Aplicação do efeito Doppler ao ultra-som para detectar desvios de freqüência e de velocidade de uma estrutura ou do
meio em movimento; o ultra-som com Doppler é utilizado para exames de fluxo sanguíneo do corpo
Velocidade do som: A razão com que o som passa através de um meio particular; varia grandernente entre estruturas contendo gás, ar, gordura
e osso
763-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Definição e Introdução
A obtenção de imagens através de ressonância magnética pode ser definida
como o uso de campos magnéticos e ondas de rádio para obter uma imagem
matematicamente reconstruída. Essa imagem representa diferenças entre
vários tecidos do paciente no número de núcleos e na freqüência em que
esses núcleos se recuperam da estimulação por ondas de rádio na
presença de um campo magnético.
Tem se tornado cada vez mais popular referir-se aos departamentos de
radiologia como centros de diagnóstico por imagem. Essa nova terminologia
se deve em parte ao uso aumentado da obtenção de imagens por ressonância
magnética. A necessidade para os técnicos de ter um conhecimento básico
de RM se torna mais importante à medida que a RM continua a evoluir em
sua habilidade de mostrar processos patológicos.
Com o aumento no número de sconners de RM disponíveis, os técnicos
continuam a ser chamados para assumir posições na equipe da seção de
RM da radiologia. Muitos estudantes de técnica radiológica terão a oportunidade
de observar e de participar de exames de pacientes com a utilização de RM,
e todos os técnicos devem saber os princípios básicos da RM e como eles
diferem da produção de raios X e da obtenção de imagens radiográficas.

Comparação com a Radiografia
Os raios X são ondas eletromagnéticas e, como tal, podem ser descritos em
termos de seu comprimento de onda, freqüência e quantidade de energia que
cada "pacote de ondas", ou fóton, carrega. Um fóton de raios X típico usado
em obtenção de imagens clínicas pode ter um comprimento de onda de 10-11
metros, uma freqüência de 1019 hertz (Hz, ciclos/s) e uma energia de 60.000 e
létron volts (eV) (Fig. 24.17).
A obtenção de imagens com raios X é possível porque o fóton tem energia
suficiente para ionizar átomos. O padrão de fótons transmitido através do
paciente constitui uma imagem radiográfica que pode então ser capturada por
um receptor de imagem tal como um filme. O fato de que fótons de raios X têm
energia suficiente para ionizar átomos implica que algum pequeno risco biológico
está associado a um exame radiográfico.
É possível obter uma imagem do corpo através do uso de ondas eletromagnéticas
que tenham energia bem abaixo da exigida para ionizar átomos, reduzindo assim
(quando não eliminando) a ameaça de dano biológico para o paciente. A técnica
de obtenção de imagens através de ressonância magnética (RM) faz uso da porção
de rádio do espectro eletromagnético, no qual os fótons têm comprimentos de onda
relativamente longos, de 103 a 10-2 metros, com freqüências de apenas 105
a 1010 Hz. Um fóton típico usado em RM tem uma energia de apenas 10-7 eV
(um décimo de milionésimo de um elétron volt). (Veja Fig. 24.18.)

Comparação com a Tomografia Computadorizada
Nas aplicações clínicas, a RM é freqüentemente comparada com a tomografia
computadorizada (TC) , porque a RM, assim como a TC, mostra imagens em
seções. Os sconners de TC adquirem dados que são manipulados pelo computador
para formar seções axiais ou transversais (Fig. 24.19). Vistas coronais e sagitais
podem também ser reconstruídas tanto com a TC quanto com a RM.
764-- OUTRAS MODALIDADES DIAGN6STICAS E TERAPÊUTICAS

Aplicações Clínicas
05 técnicos de RM e de TC necessitam de um conhecimento profundo de
anatomia (incluindo anatomia seccional) para a visualização precisa de
imagens obtidas de vários planos ou seções. Um conhecimento completo
de pontos de referência ósseos, órgãos e posicionamento de vasos irá
possibilitar aos técnicos interpretar apropriadamente as imagens para
determinar se as varreduras cobriram adequadamente a região de interesse.
Os técnicos de RM também precisam ter um entendimento de como fatores
técnicos afetam a produção de sinais. Esses fatores técnicos influenciam no
contraste e na resolução espacial. Portanto, o técnico precisa utilizar esses
fatores técnicos para uma qualidade de imagem ótima.
A TC mostra um avanço no contraste de tecidos moles sobre a obtenção de
imagens através da radiografia convencional. Essa habilidade para mostrar
contraste de tecidos moles é denominada resolução de contraste. O sistema
de obtenção de imagens através de RM é mais sensível à natureza molecular
dos tecidos e assim permite uma excelente resolução de contraste, conforme
mostrado nessas seções através de RM. Por exemplo, a RM é sensível à
pequena diferença na composição tissular das substâncias cinzenta e branca
normais do encéfalo. Logo, a RM está substituindo a TC como estudo de
escolha para doenças envolvendo o SNC, especialmente para o exame de
patologia da substância branca.
Enquanto a TC e a radiografia convencional medem a atenuação do feixe de
raios X, a RM usa uma técnica que estimula o corpo a produzir um sinal de
radiofreqüência e usa uma antena ou bobina de recepção para medir esse sinal.
O diagnóstico de doenças tais como aquelas que envolvem o SNC pode ser
feito com a RM através de comparações entre o sinal produzido no tecido
normal e o sinal produzido no tecido alterado.
Por não utilizar radiação ionizante, a RM é considerada mais segura do que a
TC em termos de dano tissular biológico. Embora o scanner de RM não use
radiação ionizante, considerações de segurança, no entanto, têm que ser
identificadas e entendidas, conforme demonstrado nas páginas seguintes.

Princípios Físicos da RM
Certos núcleos no corpo irão absorver e remitir ondas de rádio de freqüências
específicas quando esses núcleos estão sob a influência de um campo magnético.
Esses sinais de rádio reoimitidos contêm informação sobre o paciente que é
capturada por um receptor ou antena. O sinal elétrico da antena é transmitido
através de um conversor "analógico-digital" (A a D) e então para um computador,
onde uma imagem do paciente é reconstruída matematicamente.
Os componentes principais do sistema de RM estão mostrados na Fig. 24.23 e
são discutidos com maiores detalhes mais adiante neste capítulo. Entretanto,
antes de iniciar um estudo dos componentes ou do equipamento de um sistema
de RM, os princípios físicos da obtenção de imagens através de RM serão discutidos.
765-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS

INTERAÇÃO DOS NÚCLEOS COM OS CAMPOS MAGNÉTICOS
A BASE DA OBTENÇÃO DE IMAGENS ATRAVÉS DE RM)
A obtenção de imagens radiográficas envolve a interação de raios X com
os elétrons que circundam os núcleos dos átomos, enquanto a obtenção de
imagens através de RM envolve a interação de ondas de rádio (e campos
magnéticos estáveis) com os núcleos isoladamente. Nem todos os núcleos
respondem a campos magnéticos. Uma lista de núcleos encontrados no
corpo que são eles mesmos magnéticos (aqueles que têm números ímpares
de prótons ou nêutrons) e, logo, apropriados para estudos de ressonância
magnética é mostrada à direita. Embora teoricamente existam alguns desses
núcleos apropriados, atualmente a maioria das obtenções de imagens é
realizada com núcleos de hidrogênio (prótons únicos).
Uma razão para essa preferência é que uma grande quantidade de hidrogênio
está presente em qualquer organismo. Isso é evidente pelo fato de que há dois
átomos de hidrogênio em cada molécula de água e de que o corpo é constituído
por aproximadamente 85% de água. O hidrogênio também está contido dentro
de muitas outras moléculas. Assim, um centímetro cúbico (cm3) típico do corpo
pode conter aproximadamente 1.022 átomos de hidrogênio, cada um dos quais
é capaz de enviar e receber sinais de rádio. Outros núcleos não existem com
tal abundância e, portanto, não irão fornecer um sinal tão forte.

PRECESSÃO
A obtenção de imagens através de ressonância magnética é possível porque um núcleo magnético oscilará ao redor de um forte campo
magnético estático (imutável). O fenômeno de precessão ocorre sempre que um objeto em rotação é influenciado por uma força externa. Três
exemplos de precessão são mostrados na Fig. 24.24. Um topo rotatório, quando influenciado pela força da gravidade, oscila ao redor da linha
definida pela direção da força gravitacional. Na aplicação de RM, um próton em rotação (núcleo de hidrogênio) oscila quando colocado em um
campo magnético forte. Um terceiro exemplo é a própria Terra, que oscila devido à interação entre as forças do sol e dos planetas.A taxa de
precessão de um próton em um campo magnético aumenta à medida que a força do campo magnético aumenta. A taxa de precessão dos
prótons em um sistema de RM é difícil de imaginar. Os prótons em um sistema de baixo campo podem oscilar a 5.000.000 ciclos por segundo.
(Veja Fig. 24.24.) É mostrado que o topo em rotação oscila em uma taxa de um ciclo por segundo, e a Terra em apenas 0,004 ciclo por século.

ENVIANDO UM SINAL DE RÁDIO AOS NÚCLEOS EM PRECESSÃO
Depois que o campo magnético estático foi aplicado, a precessão dos núcleos no paciente pode ser influenciada ainda por ondas de rádio,
porque uma onda de rádio contém um campo magnético variável com o tempo. Um efeito da onda de rádio é levar o núcleo a oscilar em um
ângulo maior. Quanto mais tempo a onda de rádio é aplicada ao paciente, maior o ângulo de precessão. No exemplo mostrado na Fig. 24.25, a
onda de rádio foi aplicada por tempo suficiente para levar o núcleo a mudar de uma posição quase vertical (paralela ao campo magnético
estático) para uma posição horizontal (em ângulo reto com o campo magnético estático). Entretanto, mesmo essa duração das ondas de rádio
suficiente para alterar a precessão dos núcleos para uma posição quase horizontal parece curta em relação aos eventos da vida diária. Dizemos
que a onda de rádio é aplicada ao paciente em um "pulso" que pode durar por uma fração de segundo durante a fase "de envio" do processo de
RM.
NÚCLEOS APROPRIADOS PARA RM

 1       H      Hidrogênio
 1
 13      C       Carbono
 6
 14      N       Nitrogênio
 7
 17      O       Oxigênio
 8
 39      K       Potássio
 19
 19      F         Flúor
 9
 23      Na        Sódio
 11
 31      P        Fósforo
 15

Núcleos que são magnéticos (número ímpar de prótons ou nêutrons).
O hidrogênio é o mais abundante no corpo.
766-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS

RESSONÂNCIA
As ondas de rádio afetam os núcleos em precessão, porque o campo magnético
variável com o tempo da onda de rádio muda na mesma razão com que o núcleo
oscila. Isso significa que, à medida que o núcleo roda, o campo magnético parece
ter efeito máximo em "empurrar" o núcleo para longe do campo magnético estático
exatamente no tempo apropriado. Esse entrosamento de uma força com um
sistema que se modifica periodicamente é um exemplo do conceito de "ressonância".
Outro exemplo comum de ressonância é quando uma criança é empurrada em um
balanço. Quando empurramos uma criança em um balanço, naturalmente empurramos
a criança em "ressonância". Ou seja, aplicamos força ao balanço em uma freqüência
que se iguala à freqüência com que o balanço retorna a nós. Sabemos que aplicar
nossa energia ern qualquer outra freqüência não terá nenhum efeito útil. Assim, o
princípio da ressonância explica por que usamos ondas de radiofreqüência aplicadas
em pulsos para a obtenção de imagens através de RM. As ondas de rádio (devido
ao seu comprimento de onda específico) encontram-se em ressonância com os
núcleos em precessão. Isso explica o uso de ondas de rádio na RM, em vez de
outras ondas eletromagnéticas, tais como as microondas ou a luz visível, as quais,
devido ao seu comprimento de onda, não estariam em ressonância com os
núcleos em precessão.

RECEBENDO O SINAL DE RM DOS TECIDOS CORPORAIS
Por ser o próprio núcleo um magneto minúsculo, à medida que roda ele emite
ondas eletromagnéticas. Essas ondas emitidas de núcleos do interior dos
tecidos corporais são captadas por uma antena ou bobina receptara durante
a fase de "recepção" do processo de obtenção de imagens através de RM
(Fig. 24.27). Esse sinal elétrico obtido da bobina receptora é enviado a um
computador. A imagem do paciente é então reconstruída pelo computador.
Várias técnicas matemáticas podem ser usadas para construir uma imagem
a partir das ondas de rádio recebidas. Algumas técnicas são semelhantes
àquelas usadas na tomografia computadorizada.
O sinal recebido é descrito em relação aos sinais ou ruídos aleatórios
sobrepostos que também são captados pela antena. A relação sinal! ruído
(RSR ou S/R) é usada para descrever a contribuição relativa do sinal
verdadeiro do tecido e do ruído aleatório.

RElAXAMENTO
Quando o pulso de radiofreqüência que foi enviado ao núcleo termina, os
núcleos estão oscilando conjuntamente em fase. Logo que o pulso de
radiofreqüência é desligado, os núcleos começam a retornar a uma configuração
mais aleatória, em um processo chamado relaxamento. À medida que os
núcleos relaxam, o sinal de RM recebido dos núcleos em precessão diminui.
A taxa de relaxamento nos fornece informação sobre tecidos normais e processos
patológicos nos tecidos. Assim, o relaxamento influencia a aparência da imagem
de RM. O relaxamento pode ser dividido em duas categorias, conforme mostrado
na Fig. 24.28. Essas são comumente denominadas relaxamento T1 e T2.
767-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPtUTICAS

Relaxamento T1 Essa categoria de relaxamento ocorre quando as rotações
começam a oscilar com ângulos cada vez menores, ou seja, de uma posição
quase horizontal ou transversal para uma posição mais vertical (veja
Fig. 24.29). Esse processo, denominado relaxamento do tipo de spin meio
ou longitudinal (T1), leva o sinal de RM a sofrer uma diminuição de força.
Definimos o tempo necessário para a redução desse sinal a 37% do seu
valor máximo como T1 (veja Fig. 24.29).

Relaxamento T2 Quando as rotações começam a oscilar fora de fase, o
resultado é denominado relaxamento transversal ou do tipo spinspin. Isso é
chamado relaxamento T2. Observe na Fig. 24.30 que os núcleos ao longo
do topo do gráfico estão "em fase" no início, mas eles saem de fase conforme
indicado pela direção das setas. À medida que ocorre o relaxamento T2, o
sinal de RM irá sofrer uma diminuição de força. O tempo necessário para que
o sinal de RM se reduza a 37% do seu valor máximo é definido como T2
(veja Fig. 24.29).
O ritmo desses dois tipos de alterações de relaxamento, T1 e T2, seguindo-se
à exposição à radiofreqüência (aplicada em ressonância), constitui a base
primária a partir da qual a imagem de RM é reconstruída. Entretanto, um
terceiro fator, densidade spin, também desempenha um pequeno papel na
determinação da aparência da imagem de RM.

Densidade Spin Um sinal mais forte será recebido se a quantidade de núcleos
de hidrogênio que estão presentes em um dado volume de tecido estiver
aumentada. Entretanto, essa quantidade, chamada de "densidade protônica
" ou "densidade spin", é um contribuinte menor para a aparência de uma imagem
de RM, porque os tecidos cujas imagens são produzidas pelo próton (núcleo de
hidrogênio) não diferem marcadamente em densidade spin. Uma consideração
mais importante, conforme discutido acima, é que os núcleos que compõem
tecidos diferentes dentro do corpo respondem a taxas de relaxamento
diferentes, T1 e T2.

SUMÁRIO
A força do sinal de RM, conforme recebida por uma antena ou bobina receptora,
é usada para definir o brilho de cada ponto da imagem do paciente. Assim, as
diferenças entre as densidades T 1, T2 e spin dos tecidos produzem diferenças
no brilho relativo de pontos na imagem.
Os fatores primários que determinam a força do sinal e, conseqüentemente, o
brilho de cada parte da imagem ou o contraste da imagem são a densidade spin
e as taxas de relaxamento T1 e 12. Outros fatores tais como o sangue circulante
ou a presença de material de contraste também desempenham um papel, mas
estão além do objetivo desta discussão introdutória.
A obtenção de imagens através de ressonância magnética é uma forma
fundamentalmente diferente de olhar para o corpo quando comparada a
outras modalidades de obtenção de imagens. Por exemplo, na radiografia,
a densidade física (gramas por cm3) e o número atômico dos tecidos
determinam a aparência da imagem. A taxa de recuperação de átomos de
suas interações com raios X não é importante na radiografia. Na RM, entretanto,
a taxa de recuperação dos núcleos após a aplicação de ondas de rádio
(taxa de relaxamento) é o fator mais importante na determinação da imagem
de RM. Isso fornece a base para a imagem de RM conforme vista na
Fig. 24.31. Alta densidade tissular tal como em uma estrutura óssea densa
não resulta em contraste de imagem na obtenção de imagens por RM.
Conforme pode ser visto nessa varredura de RM sagital da cabeça, tecidos
moles tais como substância cinzenta e branca do encéfalo, o tronco
encefálico e o corpo caloso são claramente visualizados devido à resposta
dos núcleos nesses tecidos, conforme descrito acima.
768-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS

GRADIENTE DE CAMPOS MAGNÉTICOS
Crítico para o entendimento do método de reconstrução de imagens usado
em RM é o conceito de um gradiente ou de uma mudança de força de campo
magnético através de uma certa região ou "corte" de tecido corporal. O
gradiente do campo magnético é usado para obter informações de regiões
ou cortes específicos de tecido corporal. O conhecimento da localização
exata da origem dos sinais de RM recebidos do interior do paciente permite
ao computador reconstruir a imagem de RM.
Como já foi exposto, a força do campo magnético determina a taxa de precessão
dos núcleos. A taxa de precessão determina o valor exato da freqüência de onda
de rádio que estará em ressonância com os núcleos. O sistema de RM envia e
recebe ondas de rádio dos núcleos apenas quando esses núcleos estão
oscilando na mesma freqüência que a da onda de rádio, ou seja, em freqüência
de ressonância. Assim, um sistema de RM altera o gradiente ou a força do
campo magnético através de uma certa região ou corpo de tecido corporal de
forma que o sistema receberá o sinal de RM apenas de núcleos que oscilam
dentro daquela região ou corte. O computador pode decodificar essas e outras
informações, tais como densidade de spin e relaxamento T1 e T2, podendo
assim reconstruir a imagem de RM.
O uso de gradientes de campos magnéticos na RM é semelhante sob vários
aspectos ao uso de colimações de raios X na TC (tomografia computadorizada),
na qual informações de cortes específicos de tecido irradiado são utilizadas para
reconstruir a imagem de Te Os campos magnéticos de gradiente são produzidos
por "bobinas de gradiente" localizadas no interior do magneto principal do sistema.
Os gradientes de campos magnéticos são muito mais fracos do que o campo
magnético estático produzido pelo magneto principal do sistema de RM. O
campo de gradiente contribui para ou aumenta a força do campo magnético
estático sobre algumas regiões do paciente e diminui a força do campo estático
sobre outras regiões do paciente. Pelo fato de a força do campo magnético
determinar a freqüência de precessão dos núcleos, essa, por sua vez,
determina a freqüência do sinal de RM produzido a partir daquela região.
Assim, os campos de gradiente levam diferentes regiões do paciente a
produzir sinais de RM em freqüências ligeiramente diferentes. (Veja Fig. 24.32.)

Sumário
A força do sinal de RM é determinada pelo número de núcleos por unidade
de volume (densidade spin) e pela orientação dos núcleos em relação ao
campo magnético estático (relaxamento TC) e em relação uns aos outros
(relaxamento T2).
A localização da origem do sinal de RM no interior do paciente pode ser
determinada pela freqüência do sinal de RM. A aplicação dos gradientes de
campos magnéticos assegura-nos de que a freqüência do sinal de RM
variará de uma localização para outra dentro do paciente e de que o
computador pode, assim, produzir uma imagem única do paciente.

OBTENÇÃO DE IMAGENS MULTICORTE
A Fig. 24.33 mostra a obtenção de imagens multicorte da cabeça. Observe
pelas estruturas anatômicas visualizadas nessas várias imagens que cada
imagem representa uma reconstrução de dados recebidos pelo computador
através de bobinas receptoras à medida que a força do campo magnético foi
variada ou mudada através de regiões ou cortes específicos dos tecidos corporais.
769--- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPtUTICAS

Componentes do Sistema de RM
A aplicação do princípio da ressonância magnética no hospital moderno exige
uma coleção impressionante de equipamento de ponta. Os cinco componentes
principais do sistema de RM são mostrados na Fig. 24.34 e são discutidos na
seção seguinte. Eles são os seguintes:
1. Magneto
2. Bobinas de gradiente
3. Bobinas de radiofreqüência
4. Sistemas de suporte eletrônico
5. Computador e monitor

MAGNETOS
O componente do sistema de RM mais visível e provavelmente o mais
freqüentemente discutido é o magneto. O magneto fornece o campo magnético
estático (de força constante) poderoso em torno do qual os núcleos oscilam.
Existem três tipos possíveis de magnetos no sistema de RM. Cada um deles
tem características únicas. Eles compartilham um propósito comum, entretanto,
de criação de um campo magnético que é medido em unidades tesla.* As
forças de campo usadas clinicamente variam de 0,1 a 3 tesla. Em comparação,
o campo magnético da Terra é de aproximadamente 0,00005 tesla (Fig. 24.35).
As forças de campo estáticas que circundam o magneto, chamadas de campos
magnéticos em franja, são algumas vezes medidas em gauss.t Um tesla é igual
a 10.000 gauss.
Magnetos Resistivos O primeiro tipo de magneto a ser descrito é o magneto
resistivo (Fig. 24.36), que trabalha no princípio do eletromagneto. Um campo
magnético é criado pela passagem de uma corrente elétrica através de uma
bobina de fio. Os magnetos resistivos necessitam de grandes quantidades de
energia elétrica, muitas vezes maiores do que aquelas exigidas para o
equipamento de radiografia típico, para fornecer as altas correntes necessárias
para a produção de campos magnéticos de alta freqüência. O custo dessa
energia elétrica tem que ser considerado como parte do custo de operação
da unidade.
Além disso, as altas correntes elétricas produzem calor, que tem que ser
dissipado com um sistema de refrigeração. O calor é produzido pela
resistência do fio ao fluxo de eletricidade. Essa resistência atua como um tipo
de "fricção" que produz calor e, em última instância, limita a quantidade
de corrente que pode ser produzida. Sistemas resistivos típicos produzem
forças de campo magnético de até 0,3 tesla.

*Nikola Testa, 1856-1943, pesquisador norte-americano (nascido na Croácia) em fenômenos eletromagnéticos. Testa é uma unidade de
densidade de fluxo magnético igual a 1 weber por metro quadrado (unidade de medição do SI).
tCar! F. Causs, físico alemão, 1777-1855. Um gauss é uma medição da densidade de fluxo magnético em linhas de fluxo por centímetro
quadrado (unidade de medição do GCS).
770-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS

Magnetos Permanentes Um segundo tipo de magneto que pode ser usado
na RM é o magneto permanente. Os altos custos operacionais associados
com os outros dois tipos de magnetos, notadamente a energia elétrica e
os criogênios, são evitados no sistema de magneto permanente (Fig. 24.37).
Certos materiais podem receber propriedades magnéticas permanentes.
Um exemplo de um magneto permanente muito pequeno desse tipo é o
magneto usado para fixar anotações em portas de refrigeradores. Para o
uso na RM, certos magnetos permanentes de grande porte podem ser feitos
com forças de campo de até 0,3 tesla, o mesmo que o magneto do tipo resistivo.
O custo inicial do magneto permanente está em algum lugar entre os dos
outros dois tipos. Como nenhuma energia elétrica é necessária para esse
magneto, o custo operacional é quase desprezível. Uma desvantagem, no
entanto, pode ser a inabilidade para desligar a força do campo magnético.
Se objetos de metal incidentalmente se alojarem no interior do magneto, eles
têm que ser removidos contra a energia total do campo magnético.

Magnetos Supercondutores O terceiro tipo, e o mais comum, de magneto
de grande porte em uso é o magneto supercondutor, que também usa o
princípio do eletromagneto. Além disso, ele usa uma propriedade que é
demonstrada por alguns materiais a temperaturas extremamente baixas, a
propriedade de supercondutividade. Um material supercondutivo é um material
que perdeu toda a resistência à corrente elétrica. Quando isso ocorre, grandes
correntes elétricas podem ser mantidas essencialmente sem qualquer uso de
energia elétrica. Assim, os custos elétricos de funcionamento de um magneto
supercondutor são desprezíveis.
Um fator significativo, entretanto, é o custo de fornecimento desses materiais
 de resfriamento a baixas temperaturas, chamados criogênios. Os dois
criogênios comumente empregados são o nitrogênio líquido (- 195,8°C)
e o hélio líquido (- 268,9°C). O custo de manutenção desse sistema de
resfriamento intensivo é da mesma ordem ou magnitude, ou até maior, do
que os custos elétricos de um sistema resistivo. O custo inicial é também o
mais alto dos três tipos de magnetos.
Forças de campo magnético mais altas são possíveis com o magneto
supercondutor, com valores tão altos quanto 2 ou 3 tesla para uso clínico.
Um novo sistema de obtenção de imagens ultra-rápido de 3 tesla foi introduzido
no ano 2000 pela Philips Medical Systems, desenvolvido em conjunto com a
Universidade de Zurique, na Suíça. (Sistemas de 2 T eram os maiores
sistemas disponíveis até então.) O campo magnético mais forte permite
uma relação sinal-ruído melhorada, que otimiza o mapeamento cerebral e
as aquisições de encéfalo em tempo real.

Desenho Cônico com Interior Curto A Fig. 24.39 demonstra um magneto
supercondutor moderno com um interior cênico e curto (60 cm) para ajudar
a aliviar as ansiedades claustrofobias dos pacientes. (O desenho externo
e a aparência desses sistemas são semelhantes tanto para o modelo de
1,5 quanto para o modelo de 3 1.)

Sistema de RM Aberto Um outro sistema de RM totalmente aberto é
mostrado na Fig. 24.40. Essa é uma unidade do tipo de magneto resistivo
de 0,23 T. Certos outros fabricantes têm magnetos semelhantes abertos
do tipo permanente. Uma empresa tem agora um tipo supercondutor aberto
disponível, e várias unidades semelhantes maiores, de até 1 T, estão
sendo projetadas.
Todas essas unidades do tipo aberto menores são mais lentas, exigindo
assim tempos de exame maiores, e são restritas a funções de RM básicas.
Esses tipos abertos são úteis para crianças ou adultos com claustrofobia,
que não podem tolerar os limites fechados dos sistemas maiores.
771- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS

BOBINAS DE GRADIENTE
Além dos magnetos poderosos, um segundo componente importante do
sistema de RM é a bobina de gradiente. Conforme já foi descrito, os
gradientes dos campos magnéticos levam núcleos em diferentes localizações
no interior do paciente a oscilar em ritmos ligeiramente diferentes, permitindo
ao computador determinar a localização dentro do paciente a partir da qual o
sinal de RM recebido se originou. Essa informação é, evidentemente, crucial
para a reconstrução de uma imagem do paciente. Os campos de gradiente
são muito mais fracos do que os campos magnéticos estáticos, e podem ser
produzidos por bobinas relativamente simples.
Uma configuração típica das bobinas de gradiente é mostrada na Fig. 24.41.
Um sistema de RM pode conter três jogos de bobinas de gradiente, permitindo
que um gradiente seja aplicado nas três direções - x,
ye z. Essas bobinas, denominadas bobinas de gradiente x, y e z, estão
localizadas dentro do magneto principal do sistema e não são visíveis
externamente. Ajustando-se eletronicamente a quantidade de corrente
nesses três jogos de bobinas, é possível obter um gradiente em qualquer
direção. Essa flexibilidade permite que um sistema de obtenção de imagens
através de ressonância magnética obtenha imagens em qualquer orientação
dentro do paciente.

BOBINAS DE RADIOFREQÜÊNCIA (RF)
Um terceiro componente chave do sistema de RM são as bobinas de
radiofreqüência (RF) ou "de emissão e recepção". Essas bobinas de RF
agem como antenas para produzir e detectar as ondas de rádio que são
denominadas de "sinal" de RM.
Uma bobina de RF típica é também embutida ou contida na armação do
magneto e, assim, não é especificamente visível. Essas bobinas de RF
embutidas, algumas vezes denominadas bobinas corporais, envolvem o
paciente completamente, incluindo a mesa na qual o paciente se deita,
conforme indicado pelas setas na Fig. 24.42.
Os desenhos das bobinas de RF variam dessa bobina corporal grande e
embutida a bobinas de volume total circunferênciais menores separadas,
que também envolvem a parte que está sendo submetida à obtenção de
imagens. Exemplos dessas são a bobina de cabeça e a bobina para
membros (extremidades) (letras A e O na Fig. 24.43).
Algumas bobinas de superfície, tais como a bobina para ombro, são
colocadas na área a ser submetida à obtenção de imagens. Geralmente,
esse tipo de bobina de superfície é usado para a obtenção de imagens
de estruturas mais superficiais. Uma exposição de uma variedade de
bobinas circunferenciais de volume total e de superfície é mostrada na
Fig. 24.43.
Um outro tipo de bobina de RF freqüentemente usada é a bobina em arranjo
de fase (phased array) (não mostrada). Essas consistem em múltiplas bobinas
e receptores que são agrupados em conjunto. Cada bobina é independente
da outra e tem o seu próprio receptor, que permite cobertura de amplo campo
de visão para uso na obtenção de imagens da coluna.
Fig. 24.41 Bobinas de gradiente.
772-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS

SISTEMA DE SUPORTE ELETRÔNICO
OS sistemas de suporte eletrônico, que constituem o quarto componente
do sistema de RM, fornecem voltagem e corrente para todas as partes do
sistema de RM, tais como as bobinas de gradiente, o sistema de resfriamento,
o magneto e o computador. O consumo de energia varia de cerca de 25
quilowatts em sistemas de magneto permanente a 150 quilowatts em sistemas
resistivos.
O transmIssor e o receptor de RF, são também parte do sistema de suporte
eletrônico.Essa parte do sistema desempenha as mesmas funções dos
transmissores e receptores de comunicação através de rádio para radiodifusão .
Ela envia os pulsos de ondas de radio para o interior do paciente e recebe os
 sinais de RM do paciente. ( As bobinas emissora e receptora de RF, conforme
descrito na página precedente, são parte desse sistema.) O transmissor de RF
também contém amplificadores que reforçam a força de sinais de rádio
relativamente fracos recebidos da profundidade de um paciente no interior
do magneto.

COMPONENTE DE COMPUTADOR E MOSTRADOR
O quinto e último componente do sistema de RM inclui os monitores do
computador e do display. O computador processa informações de todas as
partes do sistema de RM. Durante uma varredura, ele controla o ritmo dos
pulsos para coincidir com alterações nas forças de gradiente do campo. Após
uma varredura, ele reconstrói a imagem do paciente usando técnicas que
são semelhantes àquelas usadas na tomografia computadorizada.
O computador contém dispositivos de memória tanto internos quanto externos.
A memória interna permite ao computador manipular os milhões de bits de
informação necessários para definir uma imagem do paciente. A memória
externa inclui os vários tipos de meios de armazenamento magnético, tais
como discos rígidos e discos ópticos que são usados para armazenar
informações para uso futuro. O console do operador contendo os controles
do computador e o monitor de exposição está freqüentemente localizado
em uma sala adjacente com uma grande janela. Esse console contém os
controles usados pelo técnico para selecionar seqüências de pulso, ajustar
os vários parâmetros ajustáveis pelo operador, tais como o número de médias
de sinais e o tempo de repetição de pulso (TR), e para iniciar a varredura.
Os controles no monitor permitem que o brilho e o contraste sejam alterados
para destacar características significativas na Imagem.
Estações de exibição independentes adicionais, localizadas fora do sistema
de RM (em salas totalmente separadas), são freqüentemente incluídas para
permitir que as imagens sejam visualizadas e processadas ao mesmo
tempo em que outros pacientes estão sendo escameados.

SUMÁRIO DO PROCESSO DE OBTENÇÃO DE IMAGENS DE RM E COMPONENTES DO SISTEMA
                   ETAPA                           COMPONENTE                             RESULTADO
1. Aplicação do campo magnético estático. Magneto                          Os núcleos se alinham e oscilam.
2. Aplicação dos gradientes de campo
                                                                           Os núcleos oscilam em uma freqüência
magnético
                                          Bobinas de gradiente             particular para permitir seleção de
(variação de força do campo magnético
                                                                           cortes.
sobre o paciente).
                                                                           Os núcleos na área do corte oscilam em
3. Aplicação dos pulsos de RF.            Bobina ou antena emissora de RF
                                                                           fase em um ângulo maior.
                                                                           O sinal elétrico é recebido dos núcleos e
4. Receptor do sinal de RF.               Bobina ou antena receptora de RF
                                                                           enviado ao computador.
5. Conversão do sinal ern imagem.         Computador e monitor             A imagem reconstruída é exibida.
773-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS
Aplicações Clínicas
CONTRA-INDICAÇÕES
Existem certas contra-indicações absolutas para o exame do paciente através
de RM, conforme mostrado à direita.
Embora não seja uma contra-indicação absoluta, a gravidez também é
freqüentemente considerada uma contra-indicação. Quando um exame de
RM é indicado durante a gravidez, um consentimento informado deve ser
obtido e documentado clinicamente.
PREPARO DO PACIENTE
Cada pessoa envolvida na programação e no preparo do paciente desempenha
um papel chave em uma RM bem-sucedida. Um formulário resumido ou uma
brochura explicando o exame pode ser fornecido quando o compromisso é
 programado. Ganhar a confiança do paciente é uma preocupação importante,
porque, quanto mais relaxado e confortável o paciente estiver, maior a
probabilidade de um exame bemsucedido. Deve-se permitir tempo suficiente
para inquirir sobre a história do paciente, explicar o exame detalhada mente,
remover todos os objetos metálicos e assegurar que o paciente esteja
confortável. Informações a serem incluídas durante o preparo de um paciente
para uma varredura de RM podem incluir explicações sobre os seguintes itens:
1. Uma descrição do sconner de RM
2. A importância de permanecer imóvel
3. O barulho que eles irão ouvir
4. A extensão de tempo que uma seqüência irá durar
5. O sistema de comunicação de duas vias e a monitorização que irá ocorrer
6. A ausência de radiação ionizante
7. A importância de remover todos os objetos metálicos
Algumas seqüências de pulso geram um ruído de alto volume que está associado com o uso de gradiente. O paciente tem que ser
informado sobre isso, e pode ser necessária proteção de ouvido durante essas seqüências.

ALIVIANDO A ANSIEDADE DO PACIENTE
A abertura ou o interior do magneto (armação) na qual o paciente é posicionado na maca ou mesa de varredura para a obtenção de imagens
por RM é mostrada na Fig. 24.45. Esse pode ser um espaço bastante estreito e confinado, e alguns pacientes com tendências claustrofóbicas
podem se tornar ansiosos ou até mesmo alarmados por isso. Existem algumas controvérsias sobre se deve ser comunicado ao paciente que
pode ocorrer claustrofobia, mas em geral é considerado melhor não mencionar o potencial para claustrofobia. O técnico em RM, entretanto, tem
que estar preparado se o paciente mencionar claustrofobia, situação na qual podem ser tomadas medidas para assegurar que o paciente tenha
o mínimo de ansiedade possível. A claustrofobia pode ocorrer bastante espontaneamente uma vez que o paciente esteja no magneto. As
seguintes opções podem ser usadas para reduzir a ansiedade e obter um exame bem-sucedido:
1. Música e técnicas de relaxamento; os pacientes fecham os olhos e pensam em algo agradável.
2. Mova o paciente lentamente através do magneto.
3. Permita a presença de um membro da família na sala durante o exame. O membro da família pode segurar a mão ou o pé do paciente,
lembrando ao paciente que o sconner é aberto em ambas as extremidades.
Em algumas situações, pode ser necessária sedação. O tipo de sedação e as contra-indicações variam dependendo das rotinas

CONTRA-INDICAÇÃO ABSULUTAS PARA RM*
Marca-passos
Clipes ferromagnéticos para aneurisma
Fragmentos metálicos no olho
Implantes cocleares
Prótese valvar cardíaca Starr-Edwards modelo pré-6000
Bombas internas de infusão de drogas Neuroestimuladores
Estimuladores de crescimento ósseo
*Shellock FG, Crues JV: Safety consideration in Magnetic Resonance Imaging. MRI Oecisions 2:25,1988.
departamentais. O paciente tem que ser monitorizado atentamente caso esteja sedado, e não pode ser autorizado a viajar sozinho para casa
após a sedação.

MONITORAÇÃO DO PACIENTE
A monitoração do paciente pode exigir tranqüilização freqüente durante a varredura ou durante os intervalos entre as seqüências de pulso. Se
for fornecida tranqüilização durante o exame, o paciente tem que ser lembrado de que não pode se mover ou falar durante a aquisição de
dados.
A monitoração do paciente sedado é difícil devido à extensão do interior do magneto. As preocupações principais são se os pacientes estão
respirando e se têm oxigênio suficiente. Observar as incursões respiratórias é geralmente suficiente para assegurar a respiração, mas um
oxímetro de pulso pode ser usado para verificar uma troca adequada de O2 e CO2. O campo magnético e a interferência de RF podem causar
problemas na operação desse equipamento de monitoração, e, portanto, apresentam algumas limitações.
Sumário As principais preocupações no preparo de um paciente para um exame de RM são as seguintes:
1. Pesquisar contra-indicações
2. Explicar o exame (reduzindo a ansiedade e o medo do paciente) 3. Remover todos os objetos metálicos
4. Assegurar o conforto do paciente
774-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS

Considerações Básicas de Segurança
Preocupações de segurança para o técnico, o paciente e o pessoal médico
têm que ser reconhecidas e são devidas à interação dos campos magnéticos
com objetos metálicos e tecidos. Durante uma varredura de RM, pacientes
assim como outras pessoas na área imediata são expostas a campos
magnéticos estáticos, induzidos por gradiente (variáveis com o tempo) e
de radiofreqüência (RF).
Preocupações com segurança na RM resultando da interação desses campos
magnéticos com tecidos e objetos metálicos são as seguintes:
1. Risco potencial de projéteis
2. Interferência elétrica com implantes
3. Torque de objetos metálicos
4. Aquecimento local de tecidos e objetos metálicos
5. Interferência elétrica com as funções normais das células nervosas e das
fibras musculares
Cada uma dessas cinco preocupações com segurança será discutida,
iniciando-se com os riscos potenciais de projéteis.
RISCO POTENCIAL DE PROJÉTEIS
Um campo magnético estático envolve o magneto e é denominado campo
magnético adventício. Certos itens não são permitidos dentro desses campos
adventícios, e a monitoração é essencial antes de se permitir que qualquer
pessoa entre na sala do magneto. Cartazes de alerta e sistemas de segurança
para portas têm que estar em uso para evitar que pessoal não-autorizado entre
em áreas restritas dentro do campo magnético adventício.
Os campos magnéticos adventícios são geralmente medidos em gauss (G).
A força do campo adventício é inversamente proporcional ao cubo da distância
a partir do interior do magneto; portanto, o perigo de projéteis se torna maior à
medida que se chega mais próximo do magneto. Por exemplo, em um sistema
de obtenção de imagens de 1,5 tesla, um objeto ferromagnético a 0,9 m de
distância terá uma força 10 vezes maior que a da gravidade; e a 2,1 m sua
força se igualaria à da gravidade (Fig. 24.47). Se um pequeno objeto
ferromagnético fosse solto
próximo ao magneto, ele poderia se tornar letal quando atingisse uma'
velocidade final de 64 quilômetros por hora no momento em que chegasse
ao centro do magneto.*
No caso de um código (parada respiratória ou cardíaca), o paciente tem que
ser primeiramente removido da sala de varredura e todo o pessoal alertado
sobre o procedimento de rotina de resposta para eliminar a possibilidade de
que objetos metálicos se tornem projéteis perigosos.
Geralmente, os equipamentos para pacientes, tais como tanques de O2,
bombas IV, equipamento para monitoração do paciente, cadeiras de rodas
e carrinhos não são permitidos dentro da linha de 50 gauss, embora alguns
equipamentos especiais tenham sido projetados para serem usados
especificamente em RM.

INTERFERÊNCIA ELÉTRICA COM IMPLANTES ELETROMECÂNICOS
Uma segunda preocupação importante é um possível dano a componentes
eletrônicos e à função de marca-passos cardíacos; portanto, esses não são
permitidos dentro da linha de 5 gauss. Além de o campo magnético estático
poder causar possíveis danos aos marca-passos cardíacos, os pulsos de RF
podem induzir voltagem nas derivações dos marca-passos.
Outros dispositivos que podem ser afetados adversamente pela RM são
implantes cocleares, neuroestimuladores, bombas de infusão de drogas i
implantadas e estimuladores de crescimento ósseo. Objetos tais como fitas
magnéticas, cartões de crédito e relógios analógicos também podem ser
afetados, e devem portanto ser mantidos fora da linha de 10 gauss.

*Williams KD, Drayer BP: BNI quorter/y 5: 1, 1989.
775--OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS

TORQUE DE OBJETOS METÁLICOS
A terceira preocupação com segurança envolve objetos metálicos, tais como clipes cirúrgicos localizados dentro ou sobre o corpo do paciente e
sua interação com o campo estático. O campo magnético pode causar torque ou um movimento de torção do objeto e dano ao tecido que
circunda o sítio cirúrgico.
A contra-indicação mais importante nessa categoria é para pacientes com clipes para aneurisma intracraniano. Foi demonstrado que vários
clipes para aneurisma apresentam torque quando expostos ao campo magnético estático usado em RM. Os clipes para aneurisma seriam
considerados uma contra-indicação, a não ser que o tipo exato seja conhecido e tenha sido provado que não é ferromagnético.*
É recomendada cautela para todos os pacientes com colocação recente de clipes cirúrgicos. Próteses de substituição do estapédio podem ser
consideradas uma contra-indicação. Pacientes com objetos metálicos estranhos tais como balas, granadas e especialmente objetos metálicos
intra-oculares têm que ser investigados cuidadosamente. Radiografias convencionais de investigação podem estar indicadas.
AQUECIMENTO LOCAL DE TECIDOS E OBJETOS METÁLICOS
Uma quarta área de preocupação é com o aquecimento local de tecidos e grandes objetos metálicos dentro do corpo do paciente. Os pulsos de
RF que passam através do corpo do paciente causam aquecimento tissular. Esse aquecimento é medido em Wjkg (watts por quilograma) e é
denominado TAE, ou taxa de absorção específica. Os técnicos têm que se preocupar com os limites da TAE, embora os sconners de RM
possam ser equipados para regular os parâmetros de modo que os limites da TAE não sejam ultrapassados. Freqüentemente o técnico tem que
inserir o peso do paciente para que esse cálculo seja feito.
O calor produzido é dependente do número de cortes, do ângulo de inversão, do número de médias de sinal, do TR e do tipo de tecido. O corpo
é capaz de dispersar o calor através dos processos circulatórios e evaporativos normais. Nos níveis de RF usados na RM, não foi demonstrada
a ocorrência de qualquer aquecimento tissular biologicamente prejudicial.
Essa, entretanto, é uma razão pela qual as gestantes não são examinadas de rotina. O aumento na temperatura fetal pode ser danoso. Os
efeitos disso para a RM não foram totalmente documentados.
INTERFERÊNCIA ELÉTRICA COM AS FUNÇÕES NORMAIS DAS CÉLULAS NERVOSAS E DAS FIBRAS MUSCULARES
Campos magnéticos induzidos por gradiente modificando-se rapidamente podem causar corrente elétrica nos tecidos. Essa pode ser grande o
suficiente para interferir com a função normal das células nervosas e das fibras musculares. Exemplos disso incluem sensações de lampejos de
luz e fibrilação ventricular. A alteração máxima de campo magnético de gradiente permitida na RM é pelo menos 10 vezes mais baixa do que o
valor de limiar para a fibrilação e, portanto, não tem sido considerada um problema sério.
Riscos Ocupacionais
Até o presente momento nenhum efeito biológico adverso a longo prazo foi documentado para técnicos que trabalham em departamentos de
*Heiken JP, Brown JJ. Monuol of clinicol mognetic ressononce imoging, ed 2, 1991, Raven Press.
RM. Como precaução, alguns centros de RM recomendam que técnicas que estejam grávidas permaneçam fora da sala de varredura quando
os gradientes estão pulsando. Radiobiólogos continuam a investigar a possibilidade e a ocorrência de efeitos adversos como resultado de
campos eletromagnéticos.
História do Paciente
Uma história completa do paciente tem que ser obtida antes da varredura. Quando há indicação de contraste, uma história de alergia tem que
ser obtida. Um formulário de informação é fornecido ao paciente antes do exame como uma preparação para as questões que se seguirão. O
paciente é interrogado em relação às histórias cirúrgica, de acidentes e ocupacional. Se houver desconhecimento quanto a um implante, o exa-
me pode ter que ser retardado até que uma descrição exata tenha sido obtida.
Também pode ser necessário que se obtenham primeiramente radiografias convencionais. Próteses para membros são magnéticas, e têm que
ser removidas antes que se entre na sala de varredura. Elas podem se transformar em projéteis. Delineador permanente e outros tipos de
maquiagem para os olhos podem conter fragmentos metálicos e podem causar desconforto.
MODELO DE FICHA DE INFORMAÇÃO SOBRE RM
Você foi encaminhado 00 Centro de Imagens de Ressonância Magnética para um exame que o seu médico acha que poderá fornecer
informações diagnósticos úteis sobre sua condição física. A obtenção de imagens através de ressonância magnética (RM) é uma técnica que irá
fornecer imagens do interior do seu corpo. Esses exame consiste em colocá-lo dentro de um grande magneto. Sinais de rádio serão
transmitidos para o interior do seu corpo. Isso irá fazer com que seu corpo emita sinais de rádio fracos, que são captados por uma antena e
organizados em um quadro ou imagem por um computador. O exame demorará cerca de uma hora. Os únicos desconfortos serão permanecer
deitado(a) no centro confinado do magneto por um período de tempo, e o nível de ruído envolvido no exame.
Por favor, informe-nos se você foi submetido(a) a cirurgia do ouvido interno, se tem certos metais no corpo por cirurgia ou acidente, ou se tem
qualquer um dos seguintes aparelhos ou condições:
Marca-passo cardíaco
Implante eletrônico
Clipe para aneurisma no encéfalo
Fragmentos metálicos
Metal no interior e/ou removido do(s) olho(s)
Próteses oculares
Gravidez
Nada que possa ser atraído para um magneto deve entrar na sala de exame. Você pode ou não receber uma injeção de um contraste para
melhorar a capacidade diagnóstica do exame. Esse contraste é injetado em uma de suas veias. A maioria dos pacientes não experimenta
nenhum efeito por essa injeção.
O seu radiologista ficará feliz em responder a quaisquer questões específicas que você possa ter acerca do procedimento, antes ou depois do
exame.
Neste momento, por favor esvazie todos os seus bolsos e tire o relógio, brincos, colares, cordões e qualquer coisa do seu cabelo que contenha
metal. Você pode ser solicitado(a) a se trocar e vestir um avental hospitalar.
Seu nome:
Seu peso:
(Cortesia dos Hospitais e Clínicas da Universidade de lowa.)
776-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS

Contrastes
Os contrastes tornaram-se cada vez mais populares para exames de RM.
Um contraste popular é o Gado/ínio-DTPA (Gd-DTPA).* Ele é administrado
tipicamente em uma dose de 0,2 ml/kg, com a velocidade de injeção não
excedendo 10 ml/min. A injeção pode ser seguida por um f/ush de solução salina.
O paciente pode experimentar uma sensação no local da injeção e deve ser
observado durante e após a injeção quanto a possíveis reações. O Gd-DTPA tem
uma toxicidade mais baixa e tem menos efeitos colaterais do que o contraste iodado.
A principal via de excreção dos agentes de contraste é através dos rins; portanto,
a insuficiência renal seria uma contra-indicação para o seu uso. A gravidez também
pode ser uma contra-indicação para o uso de Gd-DTPA.
O Gd-DTPA é considerado um agente para magnético e encurta o tempo de
relaxamento T1 e T2 dos prótons de água. De maneira geral, o Gd-DTPA acelera
o ritmo com que os prótons de água se alinham com o campo magnético principal.
Isso resulta em maior sinal de RM e em contraste mais alto, especialmente em
áreas onde o gadolínio cruza a barreira hematoencefálica (BHE). (A barreira
hematoencefálica é a barreira seletiva que separa o sangue do parênquima do
sistema nervoso central.) O agente de contraste permanece confinado
intravascularmente por um período de tempo, a não ser que a barreira
hematoencefálica tenha sido danificada por processos patológicos. O GdDTPA
é geralmente usado em seqüências de pulso ponderadas em T1.
O Gd-DTPA melhora a visualização de tumores pequenos e de tumores
liso intensos com o encéfalo normal. O uso mais freqüente do GdDTPA é na
avaliação do sistema nervoso central. O Gd-DTPA é útil para a avaliação de
meningiomas, neurinoma do acústico, schwannomas, cordomas e tumores
hipofisários. (Veja o final do capítulo para definições.)
Esse contraste freqüentemente ajuda a diferenciar doenças primárias (tumores)
de efeitos secundários (edema). Além disso, ele ajuda na avaliação de
metástases, infecções, processos inflamatórios e infartos cerebrais subagudos.
Na coluna vertebral, o Gd-DTPA aumenta a sensibilidade na detecção de
tumores primários e secundários e pode ajudar a diferenciar fibrose de doença
discal recorrente na coluna pós_ operatória.
Aspectos Anatômicos
IMAGENS PONDERADAS EM T1
Para maximizar a diferença em intensidade de sinal baseada em tempos de
relaxamento T1, o TR na seqüência de pulso é reduzido. Uma seqüência com
TR curto e com TE curto produz uma imagem ponderada em T1 (TR de 350 a
800 ms e TE de 30 ms ou menos). Isso permite que estruturas com tempos de
relaxamento curtos T1 apareçam brilhantes (gordura, líquidos proteinógenos,
sangue subagudo) e que estruturas com T1 longo apareçam escuras (neoplasia,
edema, inflamação, líquido puro, LCR). Um aspecto a ser lembrado na obtenção
de imagens ponderadas em T1 é que, à medida que o TR é encurtado, a razão
total sinal-ruído diminui.

IMAGENS PONDERADAS EM T2
A obtenção de imagens ponderadas em T2 emprega uma seqüência de pulso
com TR longo e TE longo (TR de 2000 ms e TE de 60 a 80 ms). À medida que
o TE é alongado, o contraste em T2 aumenta; entretanto, o sinal-ruído total
diminui. As estruturas em uma imagem ponderada em T2 irão mostrar inversão
de contraste em relação às estruturas na imagem ponderada em TC.
Estruturas com T2 longo aparecem brilhantes (neoplasias, edema, inflamação,
líquido puro, LCR). Estruturas com T2 curto aparecem escuras (estruturas com
ferro, tais como produtos de degradação do sangue).
*Gadolínio - Um elemento raro que é metálico e muito magnético; símbolo: Gd-DTPA (ácido dietileno-triaminopenta-acético).
777-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNOSTICAS E TERAPÊUTICAS
SUMÁRIO DAS IMAGENS PONDERADAS EM T1 E T2
Embora o relaxamento T1 e T2 ocorram simultaneamente, eles são independentes
entre si. O T1 do tecido mais biológico está na faixa de 200 a 2.000 ms. O
relaxamento T2 na maioria dos tecidos encontra-se na faixa de 20 a 300 ms,
embora a água tenha um T2 na faixa de 2.000 ms. (Veja o quadro à direita.)
Observe que o tempo de relaxamento T1 é maior ou igual ao tempo de
relaxamento T2 para qualquer tecido dado. As seqüências de pulso são
geralmente escolhidas para acentuar a diferença entre os tempos de
relaxamento de diferentes tecidos. O contraste entre os tecidos é obtido na
imagem de RM final pela acentuação dessas diferenças. Entretanto,
independentemente de quanto a seqüência de pulso é alterada, se existem
poucos prótons de hidrogênio móveis (como é o caso do osso cortical e do ar),
a imagem será preta.
Essas diferenças nos tempos de relaxamento permitem ao computador distinguir entre diferentes tipos de tecidos. Lembre-se de que a
aparência de um tipo específico de tecido em imagens de RM não está relacionada à atenuação do feixe de raios X como na obtenção de
imagens por TC, porque a energia dos raios X não é utilizada. Em vez disso, a obtenção de imagens de RM reflete a taxa e a força do sinal que
está sendo emitido durante o relaxamento pelos núcleos estimulados de tecidos específicos. Estão relacionadas abaixo as aparências de vários
tecidos na obtenção de imagens ponderadas em T1 e em T2.O osso, em geral, não produz um sinal tanto no relaxamento T1quanto T2 e,
portanto, aparece preto em uma RM. Isso se deve aos prótons de hidrogênio firmemente unidos encontrados no osso cortical. A medula óssea
vermelha, no entanto, pode ser exibida como cinza na obtenção de imagens ponderadas em TC.No caso do ar, os núcleos estimulados não
produzem um sinal dentro do tempo destinado tanto para a obtenção de imagens ponderadas em T1quanto em n. Assim, eles também
aparecem pretos. O sangue circulante ou o líquido cefalorraquidiano (LCR) dentro de um vaso passa alémdas bobinas receptaras antes que o
sinal possa ser coletado na obtenção de imagens ponderadas em T1. Assim, áreas de osso cortical, ar, sangue circulante ou LCR serão
mostrados como regiões escuras sem sinal, na obtenção de imagens em Tl.Entretanto, alguns desses tipos de tecidos, tais como o LCR/água,
aparecem brilhantes na obtenção de imagens ponderadas em n mais longas, conforme pode ser visto comparando-se as imagens em T1 e em
T2 à direita.
PLANOS DE ORIENTAÇÃO
Ao contrário da TC, diferentes planos de orientação podem ser obtidos sem alterar a posição do paciente. As bobinas de gradiente determinam
a orientação da anatomia. Os dados podem ser coletados tanto no piano transversal quanto nos planos sagital ou coronal. Cada plano de
orientação produz uma perspectiva limpa da anatomia, diferentemente de uma imagem reformatada de Te, que pode produzir uma aparência
mais "granulosa" nas orientações coronal ou sagital.
Exames de RM
OS exames de RM mais comuns envolvendo o encéfalo, a coluna, os membros e articulações, o abdome e a pelve serão descritos nas páginas
seguintes.Um número crescente de opções de software está disponível para seleção, dependendo do paciente e de considerações patológicas.
Tanto imagens ponderadas em T1 quanto em T2 são adquiridas, permitindo um exame e um diagnóstico completos.O objetivo principal é a
obtenção de imagens de boa qualidade em um limite de tempo aceitável. Ao se escolher opções de software, é dada atenção para que o tempo
de varredura, a resolução, a relação S/N e o número de cortes estejam dentro de limites aceitáveis.
COMPARAÇÃO DE DENSIDADES PROTAÕNICAS REPRESENTATIVAS
TECISO                          DENSIDADE PROTÔNICA T1 (ms)                T2 (ms)
LCR                             10,8                           2.000       250
Substância cinzenta             10,5                           475         118
Substância branca               11,0                           300         133
Gordura                         10,9                           150         150
Músculo                         11,0                           450         64
Fígado                          10,0                           250         44
*Comparação de densidades protônicas representativas e de valores T1 e T2 para
vários tipos de tecidos de força de campo média.

APARÊNCIA DE IMAGENS PODERADAS EM T1 E T2
TIPO DE TECIDO                  T1           T2
Osso cortical                   Escura       Escura
Medula óssea vermelha           Cinza-clara  Cinza-escura
Ar                              Escura       Escura
Gordura                         Brilhante    Escura
Substância branca do encéfalo   Cinzaclara   Cinza-escura
Substância cinzenta do encéfalo Cinza-escura Cinza-clara
LCR/água                        Escura       Brilhante
Músculo                         Cinza-escura Cinza-escura
Vasos                           Escura       Escura
778-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS
OBTENÇÃO DE IMAGENS DO ENCÉFALO
Estruturas Mais Bem Demonstradas
Substância cinzenta, substância branca, tecido nervoso, núcleos da base,
ventrículos, tronco encefálico
Patologia Demonstrada
Doenças da substância branca, especialmente esclerose múltipla e outros
distúrbios desmielinizantes; neoplasias; doenças infecciosas, incluindo
aquelas associadas a AIDS e herpes; distúrbios hemorrágicos;AVC; e
distúrbios isquêmicos.
Contraste Gd-DTPA com imagens ponderadas em T1; o Gd-DTPA
comprovadamente auxilia no diagnóstico de um número maior de diversas
alterações encefálicas
Fatores Técnicos
Bobina padrão para cabeça
Bobinas de superfície usadas para regiões anatômicas menores, tais
como para um exame de órbita ou de ATM
Seqüências ponderadas em T 1
Seqüências ponderadas em T2
posição da Parte
Paciente em decúbito dorsal, cabeça primeiramente
Cabeça repousando confortavelmente na bobina para cabeça . Cabeça e
bobina centralizadas para o magneto principal Imagens ponderadas em T1:
As imagens ponderadas em T1 são usadas para demonstrar a estrutura
anatõmica. Estudos ponderados em T1 com Gd-DTPA são mais bem
utilizados para melhorar a detecção e para caracterizar lesões identificadas
em imagens ponderadas em T1 e T2.
Imagens ponderadas em T2: As imagens ponderadas em T2 são efetivas
na demonstração de patologias e do edema que está associa- . do com a
alteração. As condições demonstradas nas imagens ponderadas em T2
incluem infarto, trauma, inflamação, degeneração, neoplasia e sangramento.
Comparações com a TC: A RM provou ter uma resolução de contraste para
tecidos moles superior, capacidades de obtenção de imagens multiplanar e
nenhuma radiação ionizante, quando comparada com a Te. A RM é superior
à TC na obtenção de imagens da fossa posterior e do tronco encefálico,
devido à ausência de artefato ósseo, e na detecção de pequenas alterações
no conteúdo de água dos tecidos.
Em casos em que é importante a identificação de pequenas calcificações, a
TC é preferível à RM, porque a RM geralmente é insensível a pequenas
calcificações. A TC e a radiografia convencional continuam sendo os exames
de escolha na obtenção de imagens do encéfalo para diagnosticar fraturas
do calvário. O paciente muito grave, com monitoração e equipamento de
suporte à vida, é freqüentemente submetido àTe, assim como o paciente de
trauma. Isso se deve ao tempo de exame mais rápido, à tolerância à
movimentação do paciente, à habilidade para monitorar o paciente
adequadamente, à habilidade para mostrar sangramento agudo e fraturas
e aos componentes físicos do equipamento de suporte à vida.
779--OUTRAS MODALIDADES DIAGN6STICAS E TERAPÊUTICAS
OBTENÇÃO DE IMAGENS DA COLUNA
Estruturas Mais Bem Demonstradas Medula espinhal, tecido nervoso,
discos intervertebrais, medula óssea, espaços das facetas articulares,
veia basivertebral, ligamento amarelo

Patologia Demonstrada Hemiação e degeneração discais, alterações da
medula óssea, neoplasias, doenças inflamatórias e desmielinizantes e alterações
congênitas e do desenvolvimento

Contraste
É usado Gd-DTPA com imagens ponderadas em T1.
Essas imagens são adquiridas através da área alterada. O Gd-DTPA realça
tumores e é útil no pós-operatório para ajudar a diferenciar fibrose de doença
discal recorrente.

Fatores Técnicos
Coluna cervical: Bobina de superfície planar, flexível ou de quadratura .
Coluna tóraco-Iombar: Bobina de superfície planar (veja setas)
Seqüência ponderada em T1
Seqüência ponderada em T2
Com controle através dos batimentos cardíacos (quando há suspeita de
mielopatia)

Posição da Parte
Paciente em decúbito dorsal, cabeça primeiramente para coluna cervical,
cabeça ou pés primeiramente para coluna torácica e pés primeiramente para
coluna lombar
Anatomia de interesse centralizada para a bobina de superfície
Bobina de superfície e paciente centralizados em relação ao magneto principal
Imagens ponderadas em T1: As imagens ponderadas em T1 são úteis para
mostrar detalhes anatômicos tais como raízes nervosas circundadas por gordura,
informações referentes a discos, vértebras, facetas articulares e forames
intervertebrais. Elas também são úteis na avaliação de cistos, siringomielia
e lipomas.
Imagens ponderadas em T2: As imagens ponderadas em T2 são necessárias na
avaliação de doença discal, alterações medulares, tumores e alterações
inflamatórias. Imagens gradiente-eco (GE) ou spin-eco usando ponderação
em T2 produzem um efeito mielográfico mostrando nítido contraste entre a
medula e o LCR.
Comparação com a TC: As principais vantagens da RM sobre a TC são que ela
não exige o uso de contraste intratecal (dentro de uma bainha) para avaliar a medula
espinhal e o espaço subaracnóide e que ela cobre grandes áreas da coluna em
uma única tomada sagital. A TC se mantém essencial para a avaliação de trauma
medular significativo.
Embora a necessidade de mielografia tenha diminuído, ela ainda é útil em casos
selecionados. A mielografia combinada com a TC é útil quando a movimentação
do paciente ou escoliose grave tomam a RM subótima.
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  • 1. CAPÍTULO 24 755-- Outras Modalidades Diagnósticas e Terapêuticas C O L A B O R A Ç Õ E S D E: JOHN P. LAMPIGNANO, M ED, RT (R) (CT) C O L A B O R A D O R E S NAS E D I Ç Õ E S A N TE R I O R E S: JOAN RADKE, BS, RT (R), RUSSELL RITENOUR, PHD COMTEÚDO Medicina Nuclear Definição e introdução, 756 Aplicações clínicas, 756 Equipe de medicina nuclear, 757 Rádio-oncologia Definição e introdução, 758 Braquiterapia, teleterapia e aceleradores lineares, 758 Equipe de rádio-oncologia, 758 Ultra-sonografia Definição, introdução e história, 759 Princípios de ultra-sonografia, 760 Limitações e vantagens, 760 Equipe de obtenção de imagens de ultra-sonografia, 760 Aplicações clínicas, 761 Definição de termos e referências, 762 Ressonância Magnética Definição e introdução, 763 Comparação com a radiografia e a tomografia computadorizada, 763 Princípios físicos da RM, 764 Interação dos núcleos com os campos magnéticos, 765 Precessão, 765 Enviando um sinal de rádio aos núcleos em precessão, 765 . Ressonância, 766 Recebendo sinal dos tecidos corporais, 766 Relaxamento em T1 e T2 e densidade spin, 767 Gradiente de campos magnéticos, 768 Obtenção de imagens multicorte, 768 Ressonância Magnética-cont. Componentes do Sistema de RM Magnetos: Magnetos resistivos, 769 Magnetos permanentes, 770 Magnetos supercondutores, 770 Bobinas de gradiente, 771 Bobinas de radiofreqüência (RF), 771 Sistema de suporte eletrônico, 772 Computador e mostrador, 772 Sumário do processo e dos componentes da RM, 772 Aplicações clínicas Contra-indicações, 773 Preparo do paciente, 773 Aliviando a ansiedade do paciente, 773 Monitoração do paciente, 773 Considerações básicas de segurança: Risco potencial de projéteis, 774 Considerações de segurança adicionais, 775 Riscos ocupacionais, 775 História do paciente, 775 Contrastes, 776 Aspectos anatômicos, 776 Imagens ponderadas em T1, 777 Imagens ponderadas em T2, 777 Planos de orientação, 777 Exames de RM, 777 Obtenção de imagens do encéfalo, 778 Obtenção de imagens da coluna, 779 Obtenção de imagens das articulações e dos membros, 780 Obtenção de imagens do abdome e da pelve, 781 Definição de termos, 782 Referências, 784
  • 2. 756-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS A intenção deste capítulo é apresentar aos estudantes quatro modalidades de obtenção de imagens relacionadas entre si: medicina nuclear, rádio-oncologia, ultra-sonografr., e ressonância magnética. Nas instalações de saúde atuais, espera-se que os trabalhadores sejam mais "multifuncionais" em suas atribuições e responsabilidades. Na radiologia, por exemplo, espera-se que o técnico seja flexível e hábil em uma ampla gama de procedimentos, com possível treinamento múltiplo e certificação em mais de uma modalidade. Todos os técnicos devem entender pelo menos os princípios básicos e os possíveis procedimentos e exames que podem ser realizados em cada uma dessas modalidades. Este capítulo não apenas fornece ao estudante e ao técnico informações necessárias sobre essas quatro modalidades e suas funções, mas também ajuda a determinar se é desejável treinamento adicional em uma ou mais das modalidades. Treinamento clínico avançado, juntamente com estudos e certificados adicionais, está disponível em cada uma dessas modalidades. MEDICINA NUCLEAR Definição e Introdução A medicina nuclear envolve o uso de materiais radioativos denominados radiofármacos no estudo e no tratamento de várias condições clínicas e doenças. Radiofármacos específicos denominados traçadores são introduzidos no corpo por injeção, inalação e/ou oralmente para avaliar órgãos e funções metabólicas específicos. Esses traçadores se concentram em órgãos específicos, que permitem que eles emitam radiação gama que é medida por uma câmera gama ou de cintilação. Com base na intensidade do sinal, a função de um órgão em particular pode ser determinada. A tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT), introduzida em 1979, fornece vistas tridimensionais da anatomia. A SPECT utiliza um a três detectores de câmera gama que rodam 3600 ao redor do paciente para coletar sinais que estão sendo emitidos pelo corpo. Esses dados são então reconstruídos por um computador em várias perspectivas seccionais para produzir imagens de corte (varreduras) da anatomia. Aplicações Clínicas As aplicações da medicina nuclear estão crescendo através de avanços na obtenção de imagens digitais e de radiofármacos mais eficientes. Pelo fato de que radionuclídeos selecionados se concentrarão em órgãos ou tecidos específicos, diferentes tipos de traçadores de radionuclídeos podem ser utilizados para avaliar esses órgãos, sistemas orgânicos e várias funções fisiológicas. Um dos radionuclídeos mais comumente utilizados é o tecnécio 99m (99mTc). Diferentes formas de tecnécio são utilizadas para estudos do encéfalo, coração, rim, fígado e sistema esquelético. Cintilografia Óssea A cintilografia óssea é um estudo do sistema esquelético que utiliza uma forma de T c99m injetada por via intravenosa. O tecnécio é absorvido pelo osso e fornece um estudo do sistema musculoesquelético para condições anormais, tais como metástase, fraturas por estresse ou outras lesões ósseas. Os radiologistas podem precisar realizar radiografias estreitamente colimadas de "pontos quentes" esqueléticos, conforme determinado pelas cintilografias ósseas.
  • 3. 757-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS Estudos Geniturinários Os estudos nucleares geniturinários fornecem uma avaliação tanto anatômica quanto funcional dos rins. Essa modalidade é excelente para a avaliação de um transplante renal. Cintilografia do Encéfalo Os estudos de SPECT-perfusão cerebral avaliarão o encéfalo quanto a várias condições neurológicas, incluindo AVC, doença de Alzheimer e doença de Parkinson (veja Fig. 24.2 para amostras de cintilografias do encéfalo). Estudos Gastrintestinais Os estudos gastrintestinais que utilizam radiofármacos são numerosos. Através da administração oral ou de injeções intravenosas, procedimentos tais como esvaziamento gástrico, varreduras hepatobiliares, estudos de refluxo gastresofágico e varreduras do fígado e do baço podem ser realizados. Em muitos casos, tanto a aparência anatômica quanto à função do órgão podem ser avaliadas. Um exame gastrintestinal comum realizado com o uso da medicina nuclear é a avaliação do divertículo de Meckel. O divertículo de Meckel é um defeito ou bolsa congênito na parede do neo. Embora a maioria dos divertículos de Meckel seja assintomática, eles podem sangrar ou infectar. A medicina nuclear é considerada o padrão ouro na localização precisa dessa alteração. Estudos do Coração (Cardíacos) Um dos procedimentos de SPECT mais comuns é o estudo de perfusão miocárdica com tálio, no qual tálio ou cardiolito radioativo é injetado por via intravenosa e perfundido através do coração. O paciente é então levado a se exercitar em uma esteira ou lhe é administrado um vasodilatador, que é um agente que causa dilatação dos vasos sanguíneos, resultando em fluxo sanguíneo aumentado. A ação do exercício, ou do vasodilatador, irá demonstrar o grau de perfusão do tálio ou do cardiolito através de todo o músculo cardíaco. Esse procedimento, combinado com uma segunda varredura de repouso, pode mostrar defeitos da perfusão miocárdica na parede ventricular, ou sinais de um infarto do miocárdio, um "ataque cardíaco" resultante de fluxo sanguíneo subitamente diminuído, causando morte de músculo cardíaco (miocárdio). Exames Pulmonares O exame de ventilação perfusão pulmonar é um procedimento de medicina nuclear comum utilizado para afastar embolia pulmonar, DPOC e câncer de pulmão. Durante a fase de ventilação da varredura pulmonar, o paciente inala gás xenônio-133 durante o início do procedimento. Imagens são obtidas rapidamente para determinar se existem alterações no pulmão (Fig. 24.3). Um exame de perfusão pulmonar é então realizado. O exame de ventilação pulmonar tem que preceder o exame de perfusão pulmonar. Albumina radioativa é injetada por via IV durante essa fase da varredura pulmonar. A fase de perfusão do estudo revela a presença de possíveis êmbolos pulmonares.Para auxiliar na detecção precoce de câncer de pulmão, a FDA (Food and Drug Administration) aprovou um peptídeo radiomarcado denominado"Neo Tect" para ajudar a determinar se uma lesão pulmonar é benigna ou maligna. Lesões com menos de 1 cm podem ser detectadas com esse procedimento. Exame de Captação da Tireóide Exames de captação da tireóide são obtidos para avaliar as funções da glândula tireóide (Fig. 24.4). O radiofármaco iodeto de sódio (1311) é administrado oralmente, com uma leitura de seguimento da tireóide realizada a intervalos predeterminados, tais como 6 horas e 24 horas. O hipertireoidismo (tireóide imperativa) resultará em uma leitura de absorção mais alta, que pode indicar doença de Graves (bócio tóxico nodular múltiplo, também conhecido como doença de Plummer). Uma leitura da tireóide mais baixa indica hipotireoidismo (atividade reduzida). Essa condição é muito mais comum em mulheres do que em homens. Equipe de Medicina Nuclear Os procedimentos de medicina nuclear são realizados por uma equipe de profissionais, incluindo os seguintes: 1. Técnico em medicina nuclear: Esse técnico tem uma boa formação em física da radiação, anatomia e fisiologia, segurança de radiação, computadores e procedimentos de obtenção de imagens. Suas responsabilidades incluem o manuseio, a avaliação e a administração de radionuclídeos. A segurança do paciente é fundamental em medicina nuclear, e é essencial que a quantidade correta de radionuclídeo seja administrada ao paciente. Níveis excessivos de radionuclídeos administrados ao paciente podem lesionar o órgãoalvo. Uma vez que as imagens tenham sido produzidas, o técnico em medicina nuclear tem que realizar análise estatística dos dados e processar digitalmente as imagens. No caso de extravasamento de radionuclídeos, o técnico precisará determinar a localização dos vazamentos, desconta minar a área e descartar apropriadamente materiais contaminados. 2. Médico especialista em medicina nuclear: Esse radiologista recebeu treinamento adicional na realização e na interpretação de procedimentos de medicina nuclear. O radiologista em medicina nuclear está licenciado para adquirir e utilizar materiais radioativos. 3. Físico em medicina nuclear: Esse indivíduo recebeu treinamento avançado em física nuclear, computadores e segurança de radiação. As responsabilidades do físico nuclear incluem o manuseio e o preparo de materiais radioativos e a calibração e a manutenção do equipamento de obtenção de imagens. O físico freqüentemente funciona como o funcionário de segurança do departamento de radiação.
  • 4. 758 OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊLlTICAS RÁDIO- ONCOLOGIA (TERAPIA) Definição e Introdução A rádio-oncologia, comumente denominada terapia através de radiação ou radioterapia, envolve o uso de radiação ionizante para o tratamento do câncer e de algumas doenças benignas. O câncer é a segunda causa de morte nos Estados Unidos e Canadá, depois das doenças cardíacas. A cirurgia, a quimioterapia e a radioterapia são os métodos de tratamento do câncer. A radiação é freqüentemente combinada com a quimioterapia se um tumor é muito complexo ou se encontra entrincheirado em outro tecido e não pode ser removido cirurgicamente. A cirurgia, quando é possível, é comumente seguida ou por quimioterapia ou pela radioterapia, ou por uma combinação de ambas. Infelizmente, em certos casos, o câncer está muito avançado ou é muito complexo para responder a qualquer método de tratamento. Nesses casos, a radioterapia pode ser usada como tratamento paliativo para reduzir os tumores e aliviar a pressão e a dor, resultando em melhor qualidade de vida. Braquiterapia e Teleterapia Existem dois tipos de tratamento pela radiação: o tipo com radiação interna, denominado braquiterapia, e os tipos com feixe externo, denominados teleterapia. A radiação interna inclui a inserção de nuclídeos radioativos de baixa intensidade dentro do corpo, colocados em estreita proximidade com o tumor ou tecido canceroso. O câncer de próstata é um candidato comum a esse tipo de tratamento. A teleterapia é a aplicação de radiação de feixe externo, que historicamente é de três tipos: unidades do tipo de raios X, raio gama de cobalto 60 e acelerador linear. Unidades de cobalto 60 emitindo raios gama de alta energia de cerca de i ,25 meV foram o padrão por muitos anos para tratamento tissular mais profundo. Os tipos de raios X e de cobalto ainda podem ser utilizados em algumas localizações, mas foram substituídos amplamente por aceleradores lineares, que têm tanto sistemas de capacidade mais baixa quanto mais alta, de 4 milhões de volts até 30 milhões de volts (4 a 30 MeV). Aceleradores Lineares o acelerador linear que emite raios X ou feixe de elétrons é capaz de produzir raios X de alta energia quando um alvo (anodo) é colocado no caminho da corrente de alta energia em aceleração emitidos do filamento (catodo). A faixa de energia dos raios X emitidos é controlada por alta voltagem aplicada ao feixe de elétrons em aceleração que atinge o alvo ou anodo, de forma semelhante à de um tubo de raios X do tipo de diagnóstico geral. Esse mesmo equipamento, removendo-se o anodo ou alvo para fora do feixe de elétrons, também é capaz de projetar um feixe de elétrons de energias seleciona das diretamente no sítio do tecido que se encontra em tratarnento. A energia desse feixe de elétrons emitido é controlada pela voltagem aplicada. A projeção desses elétrons diretamente no tecido canceroso é mais eficaz no tratamento de tecido raso ou superficial do que raios X de energia mais alta ou raios gama. A energia do tipo de feixe de elétrons penetrará no tecido apenas na profundidade do câncer superficial e, assim, não afetará ou danificará o tecido sadio subjacente mais profundo. Cânceres profundamente situados, entretanto, são mais bem tratados através de raios X de alta energia conforme produzidos pelo acelerador linear, ou de raios gama de alta energia emitidos por unidades de cobalto. Essa radiação de alta energia é distribuída diretamente ao tecido canceroso situado profundamente dentro das partes do corpo com o menor dano possível ao tecido normal circunjacente SIMULAÇÃO A simulação é um primeiro passo importante na determinação da área e do volume de tecido a ser tratado. Isso é obtido utilizando-se imagens radiográficas obtidas com um tipo de máquina de fluoroscopia através de raios X diagnóstica e/ou imagens de TC ou RM das regiões afetadas a serem tratadas. Essa informação é carregada em um programa de computador sofisticado, para ajudar a determinar os vários ângulos e a profundidade do tratamento. Tatuagens permanentes e distintas estão em grande parte substituindo as múltiplas e óbvias marcações na pele que eram necessárias para tratamentos de radioterapia. Se a área de tratamento é a região da cabeça ou do pescoço exposta, as marcações são feitas em uma máscara especialmente projetada e estreitamente ajustada. Equipe de Rádio..oncologia A equipe de trabalhadores em rádio-oncologia e suas responsabilidades gerais são as seguintes: 1. Radioterapeuta: Esse técnico é responsável pela programação e administração de tratamento radioterápico e pela manutenção de registros. O radioterapeuta é responsável pela obtenção de radiografias preliminares das regiões afetadas. Eles podem ser solicitados a utilizar fluoroscopia para determinar as dirnensões do campo de tratamento, após o que suas marcações são feitas na pele do paciente. O terapeuta deve possuir boa capacidade de comunicação e ter empatia e entendimento especiais pelos pacientes para interagir efetivamente com eles e com outros membros da equipe de assistência médica, sabendo que os pacientes que eles vêem regularmente têm uma doença potencialmente terminal. 2. Ródio-oncologista: Esse médico especialista prescreve o tratamento necessário e a área a ser tratada. 3. Dosimetrista médico: Essa pessoa educada em dosimetria delineia o plano para obtenção da dosagem desejada para o tecido canceroso como determinado pelo oncologista. 4. Físico de radiação médica: Esse físico de saúde clínica aconselha o oncologista e o dosimetrista sobre técnicas de tratamento e cálculos de dosagem. Essa pessoa é responsável também pela manutenção e calibração do equipamento.
  • 5. 759-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS ULTRA - SONOGRAFIA Definição e Introdução A ultra-sonografia (US) é uma técnica de obtenção de imagens que usa ondas sonoras de alta freqüência para produzir imagens de órgãos e estruturas do corpo. Essas imagens são produzidas pelo registro das reflexões (ecos) das ondas ultra-sônicas dirigi das para o interior do corpo. Os termos técnicos para US comumente usados na obtenção de imagens e no seu registro são ultra-sonografia ou ultra-som (freqüência ultra-alta). O termo ecossonografia também pode ser usado para esse processo de obtenção de imagens. As freqüências das ondas sonoras ouvidas pelo ouvido humano são chamadas de som audível. Ondas sonoras com freqüências mais altas do que o som audível são chamadas de ultra-som ou ultra-sônicas, significando ondas sonoras de freqüência "ultra-alta" que estão acima do som audível. A faixa de ondas sonoras ouvidas pelo ouvido humano é, aproximadamente, de 20 Hz a 20 kHz (20 a 20.000 ciclos por segundo). Para o ultra-som clínico, a faixa de ondas sonoras usada é de 1 a 17 MHz (1 a 17 milhões de ciclos por segundo). As ondas sonoras dessa freqüência são transmissíveis apenas em líquidos e sólidos, não em ar ou gás. A obtenção de imagens por ultra-som é indolor e inócua, porque não está envolvida qualquer ionização tissular. Estudos não revelaram quaisquer efeitos biológicos adversos associados com o uso do ultra-som. Isso o torna uma modalidade de obtenção de imagens segura e preferida para certos exames radiossensíveis, tais como os de obstetrícia, nos quais o feto é poupado de qualquer exposição à radiação. História o nascimento do ultra-som pode ser encontrado na Primeira Guerra Mundial ou logo depois, com o desenvolvimento do sanar. Ele foi mais completamente desenvolvido durante a Segunda Guerra Mundial. O sonar é uma técnica de envio de ondas sonoras através da água e de observação dos ecos de retorno para identificar objetos submersos. Após a guerra, pesquisadores médicos exploraram e desenvolveram formas de aplicar esses conceitos ao diagnóstico médico. Modo A: A primeira unidade de ultra-som no modo A foi construída no Japão no início dos anos 1950. Imagens de ultra-som no modo A representavam a anatomia por uma série de "blips" vistos em um monitor. A altura desses blips representava a intensidade do eco de retorno. Modo B: No final dos anos 1950, pesquisadores nos Estados Unidos, no Japão e na Europa projetaram dispositivos de ultra-som bidimensionais em escala cinza, chamados de modo B. O uso da escala cinza permitia que a intensidade dos ecos de retorno fosse representada por vários graus de cinza. Um conversor de vídeo-scan amplifica e processa esses ecos e os mostra em um monitor em escala cinza. Dinâmico em tempo real: Nos anos 1970, avanços na eletrônica e a introdução de computadores produziram obtenção de imagens em tempo real ou dinâmicas, o que permite aos médicos e técnicos visualizar a anatomia durante a varredura efetiva.Dopp/er: A US por Doppler foi utilizada primeiramente no Japão para estudar estruturas vasculares e o comportamento do sangue circulante. Mais tarde, nos anos 1980, avanços na tecnologia resultaram no ultrasom por Doppler com fluxo colorido, que mostra o fluxo sanguíneo em várias cores para indicar velocidade e direção. Sistema digital: Sistemas digitais mais novos foram primeiramente introduzidos no início dos anos 1990. Eles convertem a imagem de ultrasom em um formato digital para processamento, manipulação, visualização e armazenamento. A imagem pode também ser transmitida para sítios remotos, assim como todas as imagens do tipo digital. Sistemas digitais mais novos de alta definição estão agora disponíveis, os quais oferecem um aumento significativo na extensão dinâmica, a extensão total de sinais, do mais forte ao mais fraco, que podem ser recebidos e gravados por esses sistemas.
  • 6. 760-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS Princípios de Ultra-sonografia Transdutor: Um transdutor converte energia de uma forma para outra. Um transdutor de ultra-som converte energia elétrica em energia ultrasônica. Esse transdutor contém um material cerâmico especial que cria o som de alta freqüência quando uma corrente elétrica passa através dele, fazendo-o vibrar. Esse processo é denominado efeito piezelétrico. Esse termo, que significa "pressão elétrica", descreve a propriedade de certos cristais (tais como o quartzo) de se expandir e se contrair em resposta à aplicação de um campo elétrico. Durante um exame com ultra-som, o transdutor, que produz as ondas ultra-sônicas, é colocado diretamente na superfície da pele, sobre a qual é aplicado um gel. Esse gel assegura que não haja perda de sinal como um resultado de ar encarcerado entre a face do transdutor e a superfície da pele. Diferentes transdutores de freqüência estão disponíveis para propósitos específicos. Por exemplo, um tipo de transdutor de freqüência mais alta, de 5 a 7 MHz, é usado para um abdome médio ou pequeno, resultando em resolução mais alta mas penetração mais baixa. Para um paciente maior, um transdutor de freqüência mais baixa de 3,5 MHz irá diminuir a resolução mas aumentar a penetração. Transdutores intraluminais de até 17 MHz são usados quando é exigida penetração mínima para a resolução mais alta. Ecos: Uma vez que as ondas sonoras sejam produzidas, elas são direcionadas para o interior do corpo. Elas viajam através do corpo até atingirem uma barreira tissular que reflete a onda sonora para o transdutor. Essas ondas sonoras que são refletidas por estruturas internas de volta para o transdutor são denominadas ecos. Assim, o transdutor age tanto como um transmissor quanto como um receptor; ele tanto envia quanto recebe essas ondas de eco, e as converte em voltagens elétricas. Durante o processo de obtenção de imagens, o transdutor envia uma pequena descarga de energia ultra-sônica seguida por um período de silêncio enquanto ouve o eco de retomo. Isso é chamado de sistema pulsado de obtenção de imagens, em vez de uma energia ultrasônica do tipo de onda contínua, mais comumente usada em sistemas de ultra-som terapêutico. Esses ecos de retorno são então medidos e mostrados no monitor de visualização como vários matizes de cinza, de acordo com sua intensidade e com o tempo que leva para esses ecos retomarem ao transdutor. Imagens ultra-sônicas: Essas imagens podem ser vistas diretamente em um monitor como uma imagem em tempo real e/ou gravadas em um filme ou fita de vídeo para visualização posterior e armazenamento. Unidades digitais mais novas convertem essas imagens em formato digital para processamento e armazenamento, conforme já foi descrito. Cada imagem é uma representação de uma fatia ou secção fina de anatomia mostrada como uma imagem bidimensional de certa forma semelhante às imagens de TC ou RM, embora de aparência muito defequerente. Plano de orientação: O plano de orientação produzido varia de acordo com a forma com que o transdutor é seguro. Uma varredura transversal produzirá uma imagem que lembra uma varredura de TC axial ou transversal. Uma varredura longitudinal produz um tipo sagital de perspectiva. Limitações e Vantagens tenham que ser altamente competentes em anatomia, fisiologia, o ultra-som tem certas limitações e vantagens quando comparado equipamento especializado e procedimentos, o ultra-sonografista a outras modalidades de obtenção de imagens. Estruturas ósseas também tem que fornecer uma interpretação inicial das imagens. e preenchidas por ar provam ser barreiras para as ondas sonoras O ultra-sonografista tem que ter uma compreensão profunda da de alta freqüência do ultra-som. Logo, anatomia circundada por fisiopatologia e da anatomia seccional para fornecer uma osso é de difícil visualização pelo ultra-som. Grandes quantidades avaliação completa de uma estrutura ou sistema particulares. de gás retido dentro do intestino também irão limitar a efetividade Assim como ocorre com outros técnicos de obtenção de imagens, do ultra-som do abdome. O ultra-som, entretanto, destaca-se na os ultra-sonografistas também têm que possuir excelentes diferenciação entre estruturas sólidas e císticas (preenchidas por habilidades de comunicação para obter uma história completa do líquido) no corpo. O ultra-som também tem a vantagem de paciente e para comunicar com precisão impressões e achados ao avaliação dinâmica de estruturas articulares durante movimentos radiologista. articulares, o que exames de RM, TC ou artrografia radiográfica Radiologista: A maioria dos radiologistas registra dos em não podem fornecer. conselhos pode interpretar imagens de ultra-som. Em alguns A US se tomou o "padrão ouro" para exames do pâncreas, do casos, um departamento terá um radiologista que se especializou fígado, da vesícula biliar e do útero. Por não usar qualquer em ultra-som. Eles trabalham em conjunto com o sonografista radiação ionizante, o ultra-som é seguro para utilização em para garantir que um exame correto e completo foi obtido. O exames da pelve e do feto durante a gravidez, e substituiu exames radiologista confirmará e documentará os achados do de raios X tais como a pelvimetria na determinação de medições sonografista. da saída pélvica e da posição fetal. Equipe de Obtenção de Imagens de Ultra-sonografia Ultra-sonografista: o papel do ultra-sonografista é um pouco diferente daquele do técnico de radiologia, do técnico de medicina nuclear ou do radioterapeuta. Embora todos esses profissionais
  • 7. 761-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS Aplicações Clínicas Diferenças em tipos de tecidos são demonstradas por vários graus de cinza no monitor ou meio de registro. Muitas estruturas de tecido mole irão produzir ecos internos, que freqüentemente indicam ductos e estruturas vasculares. FíGADO E VEsíCULA BILlAR Uma cintilografias hepática produz uma imagem do fígado com vários ecos internos. O fígado é um exemplo de uma estrutura ecogênica com ecos internos variados representando ductos biliares e ramos das veias hepáticas e portais. Estruturas císticas são demonstradas por uma região "livre de ecos" ou anecóica circundada por uma margem ou borda bem-definida. A vesícula biliar é um excelente exemplo de estrutura "preenchida por líquido" ou anecóica. Um cálculo no interior da vesícula biliar ou dos ductos biliares pode ser demonstrado pela interface acústica ou "sombreamento" que é produzido. A região atrás do cálculo irá produzir uma sombra ou uma área destituída de sinal. ABDOME GERAL Existem numerosas aplicações para o ultra-som do abdome. Além da vesícula biliar e do fígado, o baço, o pâncreas e os rins podem ser examinados. Pelo fato de poder diferenciar entre massas císticas e sólidas, o ultra-som pode detectar coleções anormais de líquido e pode fornecer orientação durante biopsias. Para compensar o artefato criado por um estômago cheio de gases, líquidos ou agentes de contraste podem ser administrados ao paciente antes do procedimento. Ginecologia e Obstetrícia. As aplicações ginecológicas e obstétricas do ultra-som são vastas. Os estudos transvaginais são populares porque produzem mais imagens diagnósticas do útero e dos ovários do que a varredura convencional. As massas dentro do útero e região circunjacente são bem-definidas com o ultra-som. Acúmulos anormais de líquido circundando o útero podem ser facilmente detectados. O ultra-som se tornou o meio mais comum para a avaliação do feto e do abdome grávido. Defeitos congênitos do feto podem ser detectados com o uso do ultra-som. Indicações precoces de espinha bífida, hidrocefalia e defeitos cardíacos podem ser visualizadas antes do nascimento. Utilizando-se orientação por ultra-som, uma agulha pode retirar um volume de líquido amniótico intra-uterino para análise genética. Essa análise é realizada para determinar se quaisquer condições genéticas podem estar presentes no feto. Esse procedimento é denominado amniocentese. O diagnóstico precoce dessas condições pode permitir ao médico tomar medidas para corrigir ou monitorar uma condição antes do nascimento. CORAÇÃO A ecocardiografia é um estudo por ultra-som do coração. A ecocardiografia irá detectar derrame pericárdico, fornecer informações sobre as quatro câmaras e diagnosticar defeitos septais e doença valvar cardíaca. Esses exames podem medir a fração de ejeção, o volume sistólico e o movimento do folheto valvar dentro do coração. MAMA Como o ultra-som pode ser utilizado para diferenciar entre massas císticas ou sólidas, ele é, assim, freqüentemente utilizado como um adjunto à mamografia radiográfica para esse propósito.
  • 8. 762-- NOUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS OLHO A US é usada em oftalmologia para a detecção de descolamento de retina, hemorragia vítrea ou corpos estranhos intra-oculares. ESTRUTURAS VASCULARES O ultra-som por Doppler permite o estudo de estruturas vasculares e do fluxo sanguíneo dentro delas. Um transdutor Doppler transmite uma freqüência de ultra-som fixa sobre um objeto em movimento (sangue circulante). Como resultado dessa interação, um desvio na freqüência transmitida é refletida de volta para os transdutores. Esse "desvio na freqüência" produz um efeito chamado desvio Doppler. O desvio Doppler ajuda a determinar a direção e a velocidade do sangue circulante. Cor pode ser adicionada aos dados recebidos pelo transdutor para indicar a direção do sangue circulante. Com o Doppler de fluxo colorido, o fluxo sanguíneo na direção do transdutor é mostrado como azul, e o fluxo sanguíneo que se afasta do transdutor, como vermelho. Esse código de cores não pode ser confundido com fluxo sanguíneo arterial versus venoso. Ele indica a direção do fluxo sanguíneo em relação ao transdutor, e não a fonte do fluxo sanguíneo. Com o uso da técnica de fluxo colorido, áreas de estenose, fluxo restrito ou formação de placas podem ser detectadas dentro de um vaso. Aneurismas, trombose venosa profunda e malformações vasculares podem ser demonstrados com ultra-som por Doppler. O ultra-som por Doppler está substituindo a venografia convencional do membro inferior. Ele fornece uma forma eficiente de detectar trombos venosos pro- fundos na porção inferior da perna sem o uso de meios de contraste iodado AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO MUSCULOESQUELÉTICO Um uso mais recente do ultra-som nos Estados Unidos é a obtenção de imagens musculoesqueléticas das articulações, tais como ombro, punho, quadril, joelho e tornozelo. Esses exames são não-invasivos e possibilitam uma avaliação dinâmica de tecidos moles dentro das articulações, tais como roturas do manguito rotador, lesões bursais, rotura ou danos a estruturas nervosas, tendões e ligamentos. Esses procedimentos musculoesqueléticos podem ser usados como um complemento à RM, mais onerosos, ou como uma triagern para a sua realização. A US tem a vantagem da avaliação dinâmica durante movimentos articulares, e está, por isso, se tornando uma ferramenta diagnóstica adicional valiosa em medicina esportiva. DEFINiÇÃO DE TERMOS DE SONOGRAFIA Anecóica: Uma estrutura anatômica ou região do corpo que não produz eco Artefato: Um eco que não representa um objeto real e/ou uma estrutura anatômica Comprimento de onda: A distância entre cada onda de ultra-som Dispersão retrógrada: É o aspecto da energia acústica refletido de volta à fonte de origem Doppler de fluxo colorido: Uma técnica de ultra-som que mede a velocidade e a direção do sangue no interior de um vaso; as alterações na velocidade e na direção são vistas como matizes diferentes de vermelho e azul Eco: É a medição da intensidade da energia acústica recebida de estruturas anatôrnicas Ecogênica: Uma estrutura anatômica ou região do corpo que possui estruturas produtoras de eco Ecossonografia pulsada: Técnicas de ultra-som que usam um único transdutor para enviar descargas curtas de ultra-som para o interior do corpo e alternativamente ouvindo os ecos Efeito Doppler: Alteração na freqüência ou no comprimento de onda das ondas sonoras refletidas de estruturas ou do meio em movimento. Escala cinza: A exibição de vários níveis de brilho ou intensidade de eco representados em matizes de cinza Freqüência: O número de ondas de ultra-som por segundo Hiperecóica: Uma estrutura anatômica ou região do corpo que produz mais ecos do que o normal Hipoecóica: Uma estrutura anatômica ou região do corpo que produz menos ecos do que o normal Imagem bidimensional: Uma imagem que possui tanto largura quanto altura Isoecóica: Uma estrutura anatômica ou região do corpo que produz um grau de ecos semelhante àquele do tecido circunjacente Modo B: Abreviatura de módulo de modulação de brilho; base para todas as imagens de ultra-som em escala de cinza; ecos convertidos em pontos brilhantes que variam de intensidade de acordo com a força do eco Obtenção de imagens em tempo real: Imagens de ultra-som que demonstram movimentos dinâmicos ou alterações dentro de uma estrutura em tempo real Onda: Energia acústica que viaja através de um meio Reflexão: Energia acústica refletida por uma estrutura que interfere com o caminho esperado da onda acústica Sombra acústica: Perda do sinal acústico de estruturas situadas atrás de um objeto que bloqueia ou interfere com o sinal; por exemplo, a sombra produzida por um cálculo localizado no interior da vesícula biliar SONAR: Abreviatura para "Sound Navigation and Ranging" (Navegação e Rastreamento por Som); instrumento naval usado para detectar objetos sob a água Sonografia: O processo de geração de imagens por ultra-som Transdutor: Um dispositivo que contém tipos específicos de cristais que sofrem estresse mecânico para produzir uma onda de ultra-som; funciona como um transmissor e receptor do sinal de ultra-som: Transmissão direta: Processo de obtenção de imagens pela transmissão do sinal acústico através de um objeto ou estrutura e captação da energia transmitida em sua superfície oposta Ultra-som: Ondas sonoras que excedem um nível de freqüência de 20.000 ciclos por segundo (20 kHz); para ultra-som diagnóstico, usa freqüências sonoras entre 1 e 17 mHz. Ultra-som com Doppler: Aplicação do efeito Doppler ao ultra-som para detectar desvios de freqüência e de velocidade de uma estrutura ou do meio em movimento; o ultra-som com Doppler é utilizado para exames de fluxo sanguíneo do corpo Velocidade do som: A razão com que o som passa através de um meio particular; varia grandernente entre estruturas contendo gás, ar, gordura e osso
  • 9. 763-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Definição e Introdução A obtenção de imagens através de ressonância magnética pode ser definida como o uso de campos magnéticos e ondas de rádio para obter uma imagem matematicamente reconstruída. Essa imagem representa diferenças entre vários tecidos do paciente no número de núcleos e na freqüência em que esses núcleos se recuperam da estimulação por ondas de rádio na presença de um campo magnético. Tem se tornado cada vez mais popular referir-se aos departamentos de radiologia como centros de diagnóstico por imagem. Essa nova terminologia se deve em parte ao uso aumentado da obtenção de imagens por ressonância magnética. A necessidade para os técnicos de ter um conhecimento básico de RM se torna mais importante à medida que a RM continua a evoluir em sua habilidade de mostrar processos patológicos. Com o aumento no número de sconners de RM disponíveis, os técnicos continuam a ser chamados para assumir posições na equipe da seção de RM da radiologia. Muitos estudantes de técnica radiológica terão a oportunidade de observar e de participar de exames de pacientes com a utilização de RM, e todos os técnicos devem saber os princípios básicos da RM e como eles diferem da produção de raios X e da obtenção de imagens radiográficas. Comparação com a Radiografia Os raios X são ondas eletromagnéticas e, como tal, podem ser descritos em termos de seu comprimento de onda, freqüência e quantidade de energia que cada "pacote de ondas", ou fóton, carrega. Um fóton de raios X típico usado em obtenção de imagens clínicas pode ter um comprimento de onda de 10-11 metros, uma freqüência de 1019 hertz (Hz, ciclos/s) e uma energia de 60.000 e létron volts (eV) (Fig. 24.17). A obtenção de imagens com raios X é possível porque o fóton tem energia suficiente para ionizar átomos. O padrão de fótons transmitido através do paciente constitui uma imagem radiográfica que pode então ser capturada por um receptor de imagem tal como um filme. O fato de que fótons de raios X têm energia suficiente para ionizar átomos implica que algum pequeno risco biológico está associado a um exame radiográfico. É possível obter uma imagem do corpo através do uso de ondas eletromagnéticas que tenham energia bem abaixo da exigida para ionizar átomos, reduzindo assim (quando não eliminando) a ameaça de dano biológico para o paciente. A técnica de obtenção de imagens através de ressonância magnética (RM) faz uso da porção de rádio do espectro eletromagnético, no qual os fótons têm comprimentos de onda relativamente longos, de 103 a 10-2 metros, com freqüências de apenas 105 a 1010 Hz. Um fóton típico usado em RM tem uma energia de apenas 10-7 eV (um décimo de milionésimo de um elétron volt). (Veja Fig. 24.18.) Comparação com a Tomografia Computadorizada Nas aplicações clínicas, a RM é freqüentemente comparada com a tomografia computadorizada (TC) , porque a RM, assim como a TC, mostra imagens em seções. Os sconners de TC adquirem dados que são manipulados pelo computador para formar seções axiais ou transversais (Fig. 24.19). Vistas coronais e sagitais podem também ser reconstruídas tanto com a TC quanto com a RM.
  • 10. 764-- OUTRAS MODALIDADES DIAGN6STICAS E TERAPÊUTICAS Aplicações Clínicas 05 técnicos de RM e de TC necessitam de um conhecimento profundo de anatomia (incluindo anatomia seccional) para a visualização precisa de imagens obtidas de vários planos ou seções. Um conhecimento completo de pontos de referência ósseos, órgãos e posicionamento de vasos irá possibilitar aos técnicos interpretar apropriadamente as imagens para determinar se as varreduras cobriram adequadamente a região de interesse. Os técnicos de RM também precisam ter um entendimento de como fatores técnicos afetam a produção de sinais. Esses fatores técnicos influenciam no contraste e na resolução espacial. Portanto, o técnico precisa utilizar esses fatores técnicos para uma qualidade de imagem ótima. A TC mostra um avanço no contraste de tecidos moles sobre a obtenção de imagens através da radiografia convencional. Essa habilidade para mostrar contraste de tecidos moles é denominada resolução de contraste. O sistema de obtenção de imagens através de RM é mais sensível à natureza molecular dos tecidos e assim permite uma excelente resolução de contraste, conforme mostrado nessas seções através de RM. Por exemplo, a RM é sensível à pequena diferença na composição tissular das substâncias cinzenta e branca normais do encéfalo. Logo, a RM está substituindo a TC como estudo de escolha para doenças envolvendo o SNC, especialmente para o exame de patologia da substância branca. Enquanto a TC e a radiografia convencional medem a atenuação do feixe de raios X, a RM usa uma técnica que estimula o corpo a produzir um sinal de radiofreqüência e usa uma antena ou bobina de recepção para medir esse sinal. O diagnóstico de doenças tais como aquelas que envolvem o SNC pode ser feito com a RM através de comparações entre o sinal produzido no tecido normal e o sinal produzido no tecido alterado. Por não utilizar radiação ionizante, a RM é considerada mais segura do que a TC em termos de dano tissular biológico. Embora o scanner de RM não use radiação ionizante, considerações de segurança, no entanto, têm que ser identificadas e entendidas, conforme demonstrado nas páginas seguintes. Princípios Físicos da RM Certos núcleos no corpo irão absorver e remitir ondas de rádio de freqüências específicas quando esses núcleos estão sob a influência de um campo magnético. Esses sinais de rádio reoimitidos contêm informação sobre o paciente que é capturada por um receptor ou antena. O sinal elétrico da antena é transmitido através de um conversor "analógico-digital" (A a D) e então para um computador, onde uma imagem do paciente é reconstruída matematicamente. Os componentes principais do sistema de RM estão mostrados na Fig. 24.23 e são discutidos com maiores detalhes mais adiante neste capítulo. Entretanto, antes de iniciar um estudo dos componentes ou do equipamento de um sistema de RM, os princípios físicos da obtenção de imagens através de RM serão discutidos.
  • 11. 765-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS INTERAÇÃO DOS NÚCLEOS COM OS CAMPOS MAGNÉTICOS A BASE DA OBTENÇÃO DE IMAGENS ATRAVÉS DE RM) A obtenção de imagens radiográficas envolve a interação de raios X com os elétrons que circundam os núcleos dos átomos, enquanto a obtenção de imagens através de RM envolve a interação de ondas de rádio (e campos magnéticos estáveis) com os núcleos isoladamente. Nem todos os núcleos respondem a campos magnéticos. Uma lista de núcleos encontrados no corpo que são eles mesmos magnéticos (aqueles que têm números ímpares de prótons ou nêutrons) e, logo, apropriados para estudos de ressonância magnética é mostrada à direita. Embora teoricamente existam alguns desses núcleos apropriados, atualmente a maioria das obtenções de imagens é realizada com núcleos de hidrogênio (prótons únicos). Uma razão para essa preferência é que uma grande quantidade de hidrogênio está presente em qualquer organismo. Isso é evidente pelo fato de que há dois átomos de hidrogênio em cada molécula de água e de que o corpo é constituído por aproximadamente 85% de água. O hidrogênio também está contido dentro de muitas outras moléculas. Assim, um centímetro cúbico (cm3) típico do corpo pode conter aproximadamente 1.022 átomos de hidrogênio, cada um dos quais é capaz de enviar e receber sinais de rádio. Outros núcleos não existem com tal abundância e, portanto, não irão fornecer um sinal tão forte. PRECESSÃO A obtenção de imagens através de ressonância magnética é possível porque um núcleo magnético oscilará ao redor de um forte campo magnético estático (imutável). O fenômeno de precessão ocorre sempre que um objeto em rotação é influenciado por uma força externa. Três exemplos de precessão são mostrados na Fig. 24.24. Um topo rotatório, quando influenciado pela força da gravidade, oscila ao redor da linha definida pela direção da força gravitacional. Na aplicação de RM, um próton em rotação (núcleo de hidrogênio) oscila quando colocado em um campo magnético forte. Um terceiro exemplo é a própria Terra, que oscila devido à interação entre as forças do sol e dos planetas.A taxa de precessão de um próton em um campo magnético aumenta à medida que a força do campo magnético aumenta. A taxa de precessão dos prótons em um sistema de RM é difícil de imaginar. Os prótons em um sistema de baixo campo podem oscilar a 5.000.000 ciclos por segundo. (Veja Fig. 24.24.) É mostrado que o topo em rotação oscila em uma taxa de um ciclo por segundo, e a Terra em apenas 0,004 ciclo por século. ENVIANDO UM SINAL DE RÁDIO AOS NÚCLEOS EM PRECESSÃO Depois que o campo magnético estático foi aplicado, a precessão dos núcleos no paciente pode ser influenciada ainda por ondas de rádio, porque uma onda de rádio contém um campo magnético variável com o tempo. Um efeito da onda de rádio é levar o núcleo a oscilar em um ângulo maior. Quanto mais tempo a onda de rádio é aplicada ao paciente, maior o ângulo de precessão. No exemplo mostrado na Fig. 24.25, a onda de rádio foi aplicada por tempo suficiente para levar o núcleo a mudar de uma posição quase vertical (paralela ao campo magnético estático) para uma posição horizontal (em ângulo reto com o campo magnético estático). Entretanto, mesmo essa duração das ondas de rádio suficiente para alterar a precessão dos núcleos para uma posição quase horizontal parece curta em relação aos eventos da vida diária. Dizemos que a onda de rádio é aplicada ao paciente em um "pulso" que pode durar por uma fração de segundo durante a fase "de envio" do processo de RM. NÚCLEOS APROPRIADOS PARA RM 1 H Hidrogênio 1 13 C Carbono 6 14 N Nitrogênio 7 17 O Oxigênio 8 39 K Potássio 19 19 F Flúor 9 23 Na Sódio 11 31 P Fósforo 15 Núcleos que são magnéticos (número ímpar de prótons ou nêutrons). O hidrogênio é o mais abundante no corpo.
  • 12. 766-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS RESSONÂNCIA As ondas de rádio afetam os núcleos em precessão, porque o campo magnético variável com o tempo da onda de rádio muda na mesma razão com que o núcleo oscila. Isso significa que, à medida que o núcleo roda, o campo magnético parece ter efeito máximo em "empurrar" o núcleo para longe do campo magnético estático exatamente no tempo apropriado. Esse entrosamento de uma força com um sistema que se modifica periodicamente é um exemplo do conceito de "ressonância". Outro exemplo comum de ressonância é quando uma criança é empurrada em um balanço. Quando empurramos uma criança em um balanço, naturalmente empurramos a criança em "ressonância". Ou seja, aplicamos força ao balanço em uma freqüência que se iguala à freqüência com que o balanço retorna a nós. Sabemos que aplicar nossa energia ern qualquer outra freqüência não terá nenhum efeito útil. Assim, o princípio da ressonância explica por que usamos ondas de radiofreqüência aplicadas em pulsos para a obtenção de imagens através de RM. As ondas de rádio (devido ao seu comprimento de onda específico) encontram-se em ressonância com os núcleos em precessão. Isso explica o uso de ondas de rádio na RM, em vez de outras ondas eletromagnéticas, tais como as microondas ou a luz visível, as quais, devido ao seu comprimento de onda, não estariam em ressonância com os núcleos em precessão. RECEBENDO O SINAL DE RM DOS TECIDOS CORPORAIS Por ser o próprio núcleo um magneto minúsculo, à medida que roda ele emite ondas eletromagnéticas. Essas ondas emitidas de núcleos do interior dos tecidos corporais são captadas por uma antena ou bobina receptara durante a fase de "recepção" do processo de obtenção de imagens através de RM (Fig. 24.27). Esse sinal elétrico obtido da bobina receptora é enviado a um computador. A imagem do paciente é então reconstruída pelo computador. Várias técnicas matemáticas podem ser usadas para construir uma imagem a partir das ondas de rádio recebidas. Algumas técnicas são semelhantes àquelas usadas na tomografia computadorizada. O sinal recebido é descrito em relação aos sinais ou ruídos aleatórios sobrepostos que também são captados pela antena. A relação sinal! ruído (RSR ou S/R) é usada para descrever a contribuição relativa do sinal verdadeiro do tecido e do ruído aleatório. RElAXAMENTO Quando o pulso de radiofreqüência que foi enviado ao núcleo termina, os núcleos estão oscilando conjuntamente em fase. Logo que o pulso de radiofreqüência é desligado, os núcleos começam a retornar a uma configuração mais aleatória, em um processo chamado relaxamento. À medida que os núcleos relaxam, o sinal de RM recebido dos núcleos em precessão diminui. A taxa de relaxamento nos fornece informação sobre tecidos normais e processos patológicos nos tecidos. Assim, o relaxamento influencia a aparência da imagem de RM. O relaxamento pode ser dividido em duas categorias, conforme mostrado na Fig. 24.28. Essas são comumente denominadas relaxamento T1 e T2.
  • 13. 767-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPtUTICAS Relaxamento T1 Essa categoria de relaxamento ocorre quando as rotações começam a oscilar com ângulos cada vez menores, ou seja, de uma posição quase horizontal ou transversal para uma posição mais vertical (veja Fig. 24.29). Esse processo, denominado relaxamento do tipo de spin meio ou longitudinal (T1), leva o sinal de RM a sofrer uma diminuição de força. Definimos o tempo necessário para a redução desse sinal a 37% do seu valor máximo como T1 (veja Fig. 24.29). Relaxamento T2 Quando as rotações começam a oscilar fora de fase, o resultado é denominado relaxamento transversal ou do tipo spinspin. Isso é chamado relaxamento T2. Observe na Fig. 24.30 que os núcleos ao longo do topo do gráfico estão "em fase" no início, mas eles saem de fase conforme indicado pela direção das setas. À medida que ocorre o relaxamento T2, o sinal de RM irá sofrer uma diminuição de força. O tempo necessário para que o sinal de RM se reduza a 37% do seu valor máximo é definido como T2 (veja Fig. 24.29). O ritmo desses dois tipos de alterações de relaxamento, T1 e T2, seguindo-se à exposição à radiofreqüência (aplicada em ressonância), constitui a base primária a partir da qual a imagem de RM é reconstruída. Entretanto, um terceiro fator, densidade spin, também desempenha um pequeno papel na determinação da aparência da imagem de RM. Densidade Spin Um sinal mais forte será recebido se a quantidade de núcleos de hidrogênio que estão presentes em um dado volume de tecido estiver aumentada. Entretanto, essa quantidade, chamada de "densidade protônica " ou "densidade spin", é um contribuinte menor para a aparência de uma imagem de RM, porque os tecidos cujas imagens são produzidas pelo próton (núcleo de hidrogênio) não diferem marcadamente em densidade spin. Uma consideração mais importante, conforme discutido acima, é que os núcleos que compõem tecidos diferentes dentro do corpo respondem a taxas de relaxamento diferentes, T1 e T2. SUMÁRIO A força do sinal de RM, conforme recebida por uma antena ou bobina receptora, é usada para definir o brilho de cada ponto da imagem do paciente. Assim, as diferenças entre as densidades T 1, T2 e spin dos tecidos produzem diferenças no brilho relativo de pontos na imagem. Os fatores primários que determinam a força do sinal e, conseqüentemente, o brilho de cada parte da imagem ou o contraste da imagem são a densidade spin e as taxas de relaxamento T1 e 12. Outros fatores tais como o sangue circulante ou a presença de material de contraste também desempenham um papel, mas estão além do objetivo desta discussão introdutória. A obtenção de imagens através de ressonância magnética é uma forma fundamentalmente diferente de olhar para o corpo quando comparada a outras modalidades de obtenção de imagens. Por exemplo, na radiografia, a densidade física (gramas por cm3) e o número atômico dos tecidos determinam a aparência da imagem. A taxa de recuperação de átomos de suas interações com raios X não é importante na radiografia. Na RM, entretanto, a taxa de recuperação dos núcleos após a aplicação de ondas de rádio (taxa de relaxamento) é o fator mais importante na determinação da imagem de RM. Isso fornece a base para a imagem de RM conforme vista na Fig. 24.31. Alta densidade tissular tal como em uma estrutura óssea densa não resulta em contraste de imagem na obtenção de imagens por RM. Conforme pode ser visto nessa varredura de RM sagital da cabeça, tecidos moles tais como substância cinzenta e branca do encéfalo, o tronco encefálico e o corpo caloso são claramente visualizados devido à resposta dos núcleos nesses tecidos, conforme descrito acima.
  • 14. 768-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS GRADIENTE DE CAMPOS MAGNÉTICOS Crítico para o entendimento do método de reconstrução de imagens usado em RM é o conceito de um gradiente ou de uma mudança de força de campo magnético através de uma certa região ou "corte" de tecido corporal. O gradiente do campo magnético é usado para obter informações de regiões ou cortes específicos de tecido corporal. O conhecimento da localização exata da origem dos sinais de RM recebidos do interior do paciente permite ao computador reconstruir a imagem de RM. Como já foi exposto, a força do campo magnético determina a taxa de precessão dos núcleos. A taxa de precessão determina o valor exato da freqüência de onda de rádio que estará em ressonância com os núcleos. O sistema de RM envia e recebe ondas de rádio dos núcleos apenas quando esses núcleos estão oscilando na mesma freqüência que a da onda de rádio, ou seja, em freqüência de ressonância. Assim, um sistema de RM altera o gradiente ou a força do campo magnético através de uma certa região ou corpo de tecido corporal de forma que o sistema receberá o sinal de RM apenas de núcleos que oscilam dentro daquela região ou corte. O computador pode decodificar essas e outras informações, tais como densidade de spin e relaxamento T1 e T2, podendo assim reconstruir a imagem de RM. O uso de gradientes de campos magnéticos na RM é semelhante sob vários aspectos ao uso de colimações de raios X na TC (tomografia computadorizada), na qual informações de cortes específicos de tecido irradiado são utilizadas para reconstruir a imagem de Te Os campos magnéticos de gradiente são produzidos por "bobinas de gradiente" localizadas no interior do magneto principal do sistema. Os gradientes de campos magnéticos são muito mais fracos do que o campo magnético estático produzido pelo magneto principal do sistema de RM. O campo de gradiente contribui para ou aumenta a força do campo magnético estático sobre algumas regiões do paciente e diminui a força do campo estático sobre outras regiões do paciente. Pelo fato de a força do campo magnético determinar a freqüência de precessão dos núcleos, essa, por sua vez, determina a freqüência do sinal de RM produzido a partir daquela região. Assim, os campos de gradiente levam diferentes regiões do paciente a produzir sinais de RM em freqüências ligeiramente diferentes. (Veja Fig. 24.32.) Sumário A força do sinal de RM é determinada pelo número de núcleos por unidade de volume (densidade spin) e pela orientação dos núcleos em relação ao campo magnético estático (relaxamento TC) e em relação uns aos outros (relaxamento T2). A localização da origem do sinal de RM no interior do paciente pode ser determinada pela freqüência do sinal de RM. A aplicação dos gradientes de campos magnéticos assegura-nos de que a freqüência do sinal de RM variará de uma localização para outra dentro do paciente e de que o computador pode, assim, produzir uma imagem única do paciente. OBTENÇÃO DE IMAGENS MULTICORTE A Fig. 24.33 mostra a obtenção de imagens multicorte da cabeça. Observe pelas estruturas anatômicas visualizadas nessas várias imagens que cada imagem representa uma reconstrução de dados recebidos pelo computador através de bobinas receptoras à medida que a força do campo magnético foi variada ou mudada através de regiões ou cortes específicos dos tecidos corporais.
  • 15. 769--- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPtUTICAS Componentes do Sistema de RM A aplicação do princípio da ressonância magnética no hospital moderno exige uma coleção impressionante de equipamento de ponta. Os cinco componentes principais do sistema de RM são mostrados na Fig. 24.34 e são discutidos na seção seguinte. Eles são os seguintes: 1. Magneto 2. Bobinas de gradiente 3. Bobinas de radiofreqüência 4. Sistemas de suporte eletrônico 5. Computador e monitor MAGNETOS O componente do sistema de RM mais visível e provavelmente o mais freqüentemente discutido é o magneto. O magneto fornece o campo magnético estático (de força constante) poderoso em torno do qual os núcleos oscilam. Existem três tipos possíveis de magnetos no sistema de RM. Cada um deles tem características únicas. Eles compartilham um propósito comum, entretanto, de criação de um campo magnético que é medido em unidades tesla.* As forças de campo usadas clinicamente variam de 0,1 a 3 tesla. Em comparação, o campo magnético da Terra é de aproximadamente 0,00005 tesla (Fig. 24.35). As forças de campo estáticas que circundam o magneto, chamadas de campos magnéticos em franja, são algumas vezes medidas em gauss.t Um tesla é igual a 10.000 gauss. Magnetos Resistivos O primeiro tipo de magneto a ser descrito é o magneto resistivo (Fig. 24.36), que trabalha no princípio do eletromagneto. Um campo magnético é criado pela passagem de uma corrente elétrica através de uma bobina de fio. Os magnetos resistivos necessitam de grandes quantidades de energia elétrica, muitas vezes maiores do que aquelas exigidas para o equipamento de radiografia típico, para fornecer as altas correntes necessárias para a produção de campos magnéticos de alta freqüência. O custo dessa energia elétrica tem que ser considerado como parte do custo de operação da unidade. Além disso, as altas correntes elétricas produzem calor, que tem que ser dissipado com um sistema de refrigeração. O calor é produzido pela resistência do fio ao fluxo de eletricidade. Essa resistência atua como um tipo de "fricção" que produz calor e, em última instância, limita a quantidade de corrente que pode ser produzida. Sistemas resistivos típicos produzem forças de campo magnético de até 0,3 tesla. *Nikola Testa, 1856-1943, pesquisador norte-americano (nascido na Croácia) em fenômenos eletromagnéticos. Testa é uma unidade de densidade de fluxo magnético igual a 1 weber por metro quadrado (unidade de medição do SI). tCar! F. Causs, físico alemão, 1777-1855. Um gauss é uma medição da densidade de fluxo magnético em linhas de fluxo por centímetro quadrado (unidade de medição do GCS).
  • 16. 770-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS Magnetos Permanentes Um segundo tipo de magneto que pode ser usado na RM é o magneto permanente. Os altos custos operacionais associados com os outros dois tipos de magnetos, notadamente a energia elétrica e os criogênios, são evitados no sistema de magneto permanente (Fig. 24.37). Certos materiais podem receber propriedades magnéticas permanentes. Um exemplo de um magneto permanente muito pequeno desse tipo é o magneto usado para fixar anotações em portas de refrigeradores. Para o uso na RM, certos magnetos permanentes de grande porte podem ser feitos com forças de campo de até 0,3 tesla, o mesmo que o magneto do tipo resistivo. O custo inicial do magneto permanente está em algum lugar entre os dos outros dois tipos. Como nenhuma energia elétrica é necessária para esse magneto, o custo operacional é quase desprezível. Uma desvantagem, no entanto, pode ser a inabilidade para desligar a força do campo magnético. Se objetos de metal incidentalmente se alojarem no interior do magneto, eles têm que ser removidos contra a energia total do campo magnético. Magnetos Supercondutores O terceiro tipo, e o mais comum, de magneto de grande porte em uso é o magneto supercondutor, que também usa o princípio do eletromagneto. Além disso, ele usa uma propriedade que é demonstrada por alguns materiais a temperaturas extremamente baixas, a propriedade de supercondutividade. Um material supercondutivo é um material que perdeu toda a resistência à corrente elétrica. Quando isso ocorre, grandes correntes elétricas podem ser mantidas essencialmente sem qualquer uso de energia elétrica. Assim, os custos elétricos de funcionamento de um magneto supercondutor são desprezíveis. Um fator significativo, entretanto, é o custo de fornecimento desses materiais de resfriamento a baixas temperaturas, chamados criogênios. Os dois criogênios comumente empregados são o nitrogênio líquido (- 195,8°C) e o hélio líquido (- 268,9°C). O custo de manutenção desse sistema de resfriamento intensivo é da mesma ordem ou magnitude, ou até maior, do que os custos elétricos de um sistema resistivo. O custo inicial é também o mais alto dos três tipos de magnetos. Forças de campo magnético mais altas são possíveis com o magneto supercondutor, com valores tão altos quanto 2 ou 3 tesla para uso clínico. Um novo sistema de obtenção de imagens ultra-rápido de 3 tesla foi introduzido no ano 2000 pela Philips Medical Systems, desenvolvido em conjunto com a Universidade de Zurique, na Suíça. (Sistemas de 2 T eram os maiores sistemas disponíveis até então.) O campo magnético mais forte permite uma relação sinal-ruído melhorada, que otimiza o mapeamento cerebral e as aquisições de encéfalo em tempo real. Desenho Cônico com Interior Curto A Fig. 24.39 demonstra um magneto supercondutor moderno com um interior cênico e curto (60 cm) para ajudar a aliviar as ansiedades claustrofobias dos pacientes. (O desenho externo e a aparência desses sistemas são semelhantes tanto para o modelo de 1,5 quanto para o modelo de 3 1.) Sistema de RM Aberto Um outro sistema de RM totalmente aberto é mostrado na Fig. 24.40. Essa é uma unidade do tipo de magneto resistivo de 0,23 T. Certos outros fabricantes têm magnetos semelhantes abertos do tipo permanente. Uma empresa tem agora um tipo supercondutor aberto disponível, e várias unidades semelhantes maiores, de até 1 T, estão sendo projetadas. Todas essas unidades do tipo aberto menores são mais lentas, exigindo assim tempos de exame maiores, e são restritas a funções de RM básicas. Esses tipos abertos são úteis para crianças ou adultos com claustrofobia, que não podem tolerar os limites fechados dos sistemas maiores.
  • 17. 771- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS BOBINAS DE GRADIENTE Além dos magnetos poderosos, um segundo componente importante do sistema de RM é a bobina de gradiente. Conforme já foi descrito, os gradientes dos campos magnéticos levam núcleos em diferentes localizações no interior do paciente a oscilar em ritmos ligeiramente diferentes, permitindo ao computador determinar a localização dentro do paciente a partir da qual o sinal de RM recebido se originou. Essa informação é, evidentemente, crucial para a reconstrução de uma imagem do paciente. Os campos de gradiente são muito mais fracos do que os campos magnéticos estáticos, e podem ser produzidos por bobinas relativamente simples. Uma configuração típica das bobinas de gradiente é mostrada na Fig. 24.41. Um sistema de RM pode conter três jogos de bobinas de gradiente, permitindo que um gradiente seja aplicado nas três direções - x, ye z. Essas bobinas, denominadas bobinas de gradiente x, y e z, estão localizadas dentro do magneto principal do sistema e não são visíveis externamente. Ajustando-se eletronicamente a quantidade de corrente nesses três jogos de bobinas, é possível obter um gradiente em qualquer direção. Essa flexibilidade permite que um sistema de obtenção de imagens através de ressonância magnética obtenha imagens em qualquer orientação dentro do paciente. BOBINAS DE RADIOFREQÜÊNCIA (RF) Um terceiro componente chave do sistema de RM são as bobinas de radiofreqüência (RF) ou "de emissão e recepção". Essas bobinas de RF agem como antenas para produzir e detectar as ondas de rádio que são denominadas de "sinal" de RM. Uma bobina de RF típica é também embutida ou contida na armação do magneto e, assim, não é especificamente visível. Essas bobinas de RF embutidas, algumas vezes denominadas bobinas corporais, envolvem o paciente completamente, incluindo a mesa na qual o paciente se deita, conforme indicado pelas setas na Fig. 24.42. Os desenhos das bobinas de RF variam dessa bobina corporal grande e embutida a bobinas de volume total circunferênciais menores separadas, que também envolvem a parte que está sendo submetida à obtenção de imagens. Exemplos dessas são a bobina de cabeça e a bobina para membros (extremidades) (letras A e O na Fig. 24.43). Algumas bobinas de superfície, tais como a bobina para ombro, são colocadas na área a ser submetida à obtenção de imagens. Geralmente, esse tipo de bobina de superfície é usado para a obtenção de imagens de estruturas mais superficiais. Uma exposição de uma variedade de bobinas circunferenciais de volume total e de superfície é mostrada na Fig. 24.43. Um outro tipo de bobina de RF freqüentemente usada é a bobina em arranjo de fase (phased array) (não mostrada). Essas consistem em múltiplas bobinas e receptores que são agrupados em conjunto. Cada bobina é independente da outra e tem o seu próprio receptor, que permite cobertura de amplo campo de visão para uso na obtenção de imagens da coluna. Fig. 24.41 Bobinas de gradiente.
  • 18. 772-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS SISTEMA DE SUPORTE ELETRÔNICO OS sistemas de suporte eletrônico, que constituem o quarto componente do sistema de RM, fornecem voltagem e corrente para todas as partes do sistema de RM, tais como as bobinas de gradiente, o sistema de resfriamento, o magneto e o computador. O consumo de energia varia de cerca de 25 quilowatts em sistemas de magneto permanente a 150 quilowatts em sistemas resistivos. O transmIssor e o receptor de RF, são também parte do sistema de suporte eletrônico.Essa parte do sistema desempenha as mesmas funções dos transmissores e receptores de comunicação através de rádio para radiodifusão . Ela envia os pulsos de ondas de radio para o interior do paciente e recebe os sinais de RM do paciente. ( As bobinas emissora e receptora de RF, conforme descrito na página precedente, são parte desse sistema.) O transmissor de RF também contém amplificadores que reforçam a força de sinais de rádio relativamente fracos recebidos da profundidade de um paciente no interior do magneto. COMPONENTE DE COMPUTADOR E MOSTRADOR O quinto e último componente do sistema de RM inclui os monitores do computador e do display. O computador processa informações de todas as partes do sistema de RM. Durante uma varredura, ele controla o ritmo dos pulsos para coincidir com alterações nas forças de gradiente do campo. Após uma varredura, ele reconstrói a imagem do paciente usando técnicas que são semelhantes àquelas usadas na tomografia computadorizada. O computador contém dispositivos de memória tanto internos quanto externos. A memória interna permite ao computador manipular os milhões de bits de informação necessários para definir uma imagem do paciente. A memória externa inclui os vários tipos de meios de armazenamento magnético, tais como discos rígidos e discos ópticos que são usados para armazenar informações para uso futuro. O console do operador contendo os controles do computador e o monitor de exposição está freqüentemente localizado em uma sala adjacente com uma grande janela. Esse console contém os controles usados pelo técnico para selecionar seqüências de pulso, ajustar os vários parâmetros ajustáveis pelo operador, tais como o número de médias de sinais e o tempo de repetição de pulso (TR), e para iniciar a varredura. Os controles no monitor permitem que o brilho e o contraste sejam alterados para destacar características significativas na Imagem. Estações de exibição independentes adicionais, localizadas fora do sistema de RM (em salas totalmente separadas), são freqüentemente incluídas para permitir que as imagens sejam visualizadas e processadas ao mesmo tempo em que outros pacientes estão sendo escameados. SUMÁRIO DO PROCESSO DE OBTENÇÃO DE IMAGENS DE RM E COMPONENTES DO SISTEMA ETAPA COMPONENTE RESULTADO 1. Aplicação do campo magnético estático. Magneto Os núcleos se alinham e oscilam. 2. Aplicação dos gradientes de campo Os núcleos oscilam em uma freqüência magnético Bobinas de gradiente particular para permitir seleção de (variação de força do campo magnético cortes. sobre o paciente). Os núcleos na área do corte oscilam em 3. Aplicação dos pulsos de RF. Bobina ou antena emissora de RF fase em um ângulo maior. O sinal elétrico é recebido dos núcleos e 4. Receptor do sinal de RF. Bobina ou antena receptora de RF enviado ao computador. 5. Conversão do sinal ern imagem. Computador e monitor A imagem reconstruída é exibida.
  • 19. 773-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS Aplicações Clínicas CONTRA-INDICAÇÕES Existem certas contra-indicações absolutas para o exame do paciente através de RM, conforme mostrado à direita. Embora não seja uma contra-indicação absoluta, a gravidez também é freqüentemente considerada uma contra-indicação. Quando um exame de RM é indicado durante a gravidez, um consentimento informado deve ser obtido e documentado clinicamente. PREPARO DO PACIENTE Cada pessoa envolvida na programação e no preparo do paciente desempenha um papel chave em uma RM bem-sucedida. Um formulário resumido ou uma brochura explicando o exame pode ser fornecido quando o compromisso é programado. Ganhar a confiança do paciente é uma preocupação importante, porque, quanto mais relaxado e confortável o paciente estiver, maior a probabilidade de um exame bemsucedido. Deve-se permitir tempo suficiente para inquirir sobre a história do paciente, explicar o exame detalhada mente, remover todos os objetos metálicos e assegurar que o paciente esteja confortável. Informações a serem incluídas durante o preparo de um paciente para uma varredura de RM podem incluir explicações sobre os seguintes itens: 1. Uma descrição do sconner de RM 2. A importância de permanecer imóvel 3. O barulho que eles irão ouvir 4. A extensão de tempo que uma seqüência irá durar 5. O sistema de comunicação de duas vias e a monitorização que irá ocorrer 6. A ausência de radiação ionizante 7. A importância de remover todos os objetos metálicos Algumas seqüências de pulso geram um ruído de alto volume que está associado com o uso de gradiente. O paciente tem que ser informado sobre isso, e pode ser necessária proteção de ouvido durante essas seqüências. ALIVIANDO A ANSIEDADE DO PACIENTE A abertura ou o interior do magneto (armação) na qual o paciente é posicionado na maca ou mesa de varredura para a obtenção de imagens por RM é mostrada na Fig. 24.45. Esse pode ser um espaço bastante estreito e confinado, e alguns pacientes com tendências claustrofóbicas podem se tornar ansiosos ou até mesmo alarmados por isso. Existem algumas controvérsias sobre se deve ser comunicado ao paciente que pode ocorrer claustrofobia, mas em geral é considerado melhor não mencionar o potencial para claustrofobia. O técnico em RM, entretanto, tem que estar preparado se o paciente mencionar claustrofobia, situação na qual podem ser tomadas medidas para assegurar que o paciente tenha o mínimo de ansiedade possível. A claustrofobia pode ocorrer bastante espontaneamente uma vez que o paciente esteja no magneto. As seguintes opções podem ser usadas para reduzir a ansiedade e obter um exame bem-sucedido: 1. Música e técnicas de relaxamento; os pacientes fecham os olhos e pensam em algo agradável. 2. Mova o paciente lentamente através do magneto. 3. Permita a presença de um membro da família na sala durante o exame. O membro da família pode segurar a mão ou o pé do paciente, lembrando ao paciente que o sconner é aberto em ambas as extremidades. Em algumas situações, pode ser necessária sedação. O tipo de sedação e as contra-indicações variam dependendo das rotinas CONTRA-INDICAÇÃO ABSULUTAS PARA RM* Marca-passos Clipes ferromagnéticos para aneurisma Fragmentos metálicos no olho Implantes cocleares Prótese valvar cardíaca Starr-Edwards modelo pré-6000 Bombas internas de infusão de drogas Neuroestimuladores Estimuladores de crescimento ósseo *Shellock FG, Crues JV: Safety consideration in Magnetic Resonance Imaging. MRI Oecisions 2:25,1988. departamentais. O paciente tem que ser monitorizado atentamente caso esteja sedado, e não pode ser autorizado a viajar sozinho para casa após a sedação. MONITORAÇÃO DO PACIENTE A monitoração do paciente pode exigir tranqüilização freqüente durante a varredura ou durante os intervalos entre as seqüências de pulso. Se for fornecida tranqüilização durante o exame, o paciente tem que ser lembrado de que não pode se mover ou falar durante a aquisição de dados. A monitoração do paciente sedado é difícil devido à extensão do interior do magneto. As preocupações principais são se os pacientes estão respirando e se têm oxigênio suficiente. Observar as incursões respiratórias é geralmente suficiente para assegurar a respiração, mas um oxímetro de pulso pode ser usado para verificar uma troca adequada de O2 e CO2. O campo magnético e a interferência de RF podem causar problemas na operação desse equipamento de monitoração, e, portanto, apresentam algumas limitações. Sumário As principais preocupações no preparo de um paciente para um exame de RM são as seguintes: 1. Pesquisar contra-indicações 2. Explicar o exame (reduzindo a ansiedade e o medo do paciente) 3. Remover todos os objetos metálicos 4. Assegurar o conforto do paciente
  • 20. 774-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS Considerações Básicas de Segurança Preocupações de segurança para o técnico, o paciente e o pessoal médico têm que ser reconhecidas e são devidas à interação dos campos magnéticos com objetos metálicos e tecidos. Durante uma varredura de RM, pacientes assim como outras pessoas na área imediata são expostas a campos magnéticos estáticos, induzidos por gradiente (variáveis com o tempo) e de radiofreqüência (RF). Preocupações com segurança na RM resultando da interação desses campos magnéticos com tecidos e objetos metálicos são as seguintes: 1. Risco potencial de projéteis 2. Interferência elétrica com implantes 3. Torque de objetos metálicos 4. Aquecimento local de tecidos e objetos metálicos 5. Interferência elétrica com as funções normais das células nervosas e das fibras musculares Cada uma dessas cinco preocupações com segurança será discutida, iniciando-se com os riscos potenciais de projéteis. RISCO POTENCIAL DE PROJÉTEIS Um campo magnético estático envolve o magneto e é denominado campo magnético adventício. Certos itens não são permitidos dentro desses campos adventícios, e a monitoração é essencial antes de se permitir que qualquer pessoa entre na sala do magneto. Cartazes de alerta e sistemas de segurança para portas têm que estar em uso para evitar que pessoal não-autorizado entre em áreas restritas dentro do campo magnético adventício. Os campos magnéticos adventícios são geralmente medidos em gauss (G). A força do campo adventício é inversamente proporcional ao cubo da distância a partir do interior do magneto; portanto, o perigo de projéteis se torna maior à medida que se chega mais próximo do magneto. Por exemplo, em um sistema de obtenção de imagens de 1,5 tesla, um objeto ferromagnético a 0,9 m de distância terá uma força 10 vezes maior que a da gravidade; e a 2,1 m sua força se igualaria à da gravidade (Fig. 24.47). Se um pequeno objeto ferromagnético fosse solto próximo ao magneto, ele poderia se tornar letal quando atingisse uma' velocidade final de 64 quilômetros por hora no momento em que chegasse ao centro do magneto.* No caso de um código (parada respiratória ou cardíaca), o paciente tem que ser primeiramente removido da sala de varredura e todo o pessoal alertado sobre o procedimento de rotina de resposta para eliminar a possibilidade de que objetos metálicos se tornem projéteis perigosos. Geralmente, os equipamentos para pacientes, tais como tanques de O2, bombas IV, equipamento para monitoração do paciente, cadeiras de rodas e carrinhos não são permitidos dentro da linha de 50 gauss, embora alguns equipamentos especiais tenham sido projetados para serem usados especificamente em RM. INTERFERÊNCIA ELÉTRICA COM IMPLANTES ELETROMECÂNICOS Uma segunda preocupação importante é um possível dano a componentes eletrônicos e à função de marca-passos cardíacos; portanto, esses não são permitidos dentro da linha de 5 gauss. Além de o campo magnético estático poder causar possíveis danos aos marca-passos cardíacos, os pulsos de RF podem induzir voltagem nas derivações dos marca-passos. Outros dispositivos que podem ser afetados adversamente pela RM são implantes cocleares, neuroestimuladores, bombas de infusão de drogas i implantadas e estimuladores de crescimento ósseo. Objetos tais como fitas magnéticas, cartões de crédito e relógios analógicos também podem ser afetados, e devem portanto ser mantidos fora da linha de 10 gauss. *Williams KD, Drayer BP: BNI quorter/y 5: 1, 1989.
  • 21. 775--OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS TORQUE DE OBJETOS METÁLICOS A terceira preocupação com segurança envolve objetos metálicos, tais como clipes cirúrgicos localizados dentro ou sobre o corpo do paciente e sua interação com o campo estático. O campo magnético pode causar torque ou um movimento de torção do objeto e dano ao tecido que circunda o sítio cirúrgico. A contra-indicação mais importante nessa categoria é para pacientes com clipes para aneurisma intracraniano. Foi demonstrado que vários clipes para aneurisma apresentam torque quando expostos ao campo magnético estático usado em RM. Os clipes para aneurisma seriam considerados uma contra-indicação, a não ser que o tipo exato seja conhecido e tenha sido provado que não é ferromagnético.* É recomendada cautela para todos os pacientes com colocação recente de clipes cirúrgicos. Próteses de substituição do estapédio podem ser consideradas uma contra-indicação. Pacientes com objetos metálicos estranhos tais como balas, granadas e especialmente objetos metálicos intra-oculares têm que ser investigados cuidadosamente. Radiografias convencionais de investigação podem estar indicadas. AQUECIMENTO LOCAL DE TECIDOS E OBJETOS METÁLICOS Uma quarta área de preocupação é com o aquecimento local de tecidos e grandes objetos metálicos dentro do corpo do paciente. Os pulsos de RF que passam através do corpo do paciente causam aquecimento tissular. Esse aquecimento é medido em Wjkg (watts por quilograma) e é denominado TAE, ou taxa de absorção específica. Os técnicos têm que se preocupar com os limites da TAE, embora os sconners de RM possam ser equipados para regular os parâmetros de modo que os limites da TAE não sejam ultrapassados. Freqüentemente o técnico tem que inserir o peso do paciente para que esse cálculo seja feito. O calor produzido é dependente do número de cortes, do ângulo de inversão, do número de médias de sinal, do TR e do tipo de tecido. O corpo é capaz de dispersar o calor através dos processos circulatórios e evaporativos normais. Nos níveis de RF usados na RM, não foi demonstrada a ocorrência de qualquer aquecimento tissular biologicamente prejudicial. Essa, entretanto, é uma razão pela qual as gestantes não são examinadas de rotina. O aumento na temperatura fetal pode ser danoso. Os efeitos disso para a RM não foram totalmente documentados. INTERFERÊNCIA ELÉTRICA COM AS FUNÇÕES NORMAIS DAS CÉLULAS NERVOSAS E DAS FIBRAS MUSCULARES Campos magnéticos induzidos por gradiente modificando-se rapidamente podem causar corrente elétrica nos tecidos. Essa pode ser grande o suficiente para interferir com a função normal das células nervosas e das fibras musculares. Exemplos disso incluem sensações de lampejos de luz e fibrilação ventricular. A alteração máxima de campo magnético de gradiente permitida na RM é pelo menos 10 vezes mais baixa do que o valor de limiar para a fibrilação e, portanto, não tem sido considerada um problema sério. Riscos Ocupacionais Até o presente momento nenhum efeito biológico adverso a longo prazo foi documentado para técnicos que trabalham em departamentos de *Heiken JP, Brown JJ. Monuol of clinicol mognetic ressononce imoging, ed 2, 1991, Raven Press. RM. Como precaução, alguns centros de RM recomendam que técnicas que estejam grávidas permaneçam fora da sala de varredura quando os gradientes estão pulsando. Radiobiólogos continuam a investigar a possibilidade e a ocorrência de efeitos adversos como resultado de campos eletromagnéticos. História do Paciente Uma história completa do paciente tem que ser obtida antes da varredura. Quando há indicação de contraste, uma história de alergia tem que ser obtida. Um formulário de informação é fornecido ao paciente antes do exame como uma preparação para as questões que se seguirão. O paciente é interrogado em relação às histórias cirúrgica, de acidentes e ocupacional. Se houver desconhecimento quanto a um implante, o exa- me pode ter que ser retardado até que uma descrição exata tenha sido obtida. Também pode ser necessário que se obtenham primeiramente radiografias convencionais. Próteses para membros são magnéticas, e têm que ser removidas antes que se entre na sala de varredura. Elas podem se transformar em projéteis. Delineador permanente e outros tipos de maquiagem para os olhos podem conter fragmentos metálicos e podem causar desconforto. MODELO DE FICHA DE INFORMAÇÃO SOBRE RM Você foi encaminhado 00 Centro de Imagens de Ressonância Magnética para um exame que o seu médico acha que poderá fornecer informações diagnósticos úteis sobre sua condição física. A obtenção de imagens através de ressonância magnética (RM) é uma técnica que irá fornecer imagens do interior do seu corpo. Esses exame consiste em colocá-lo dentro de um grande magneto. Sinais de rádio serão transmitidos para o interior do seu corpo. Isso irá fazer com que seu corpo emita sinais de rádio fracos, que são captados por uma antena e organizados em um quadro ou imagem por um computador. O exame demorará cerca de uma hora. Os únicos desconfortos serão permanecer deitado(a) no centro confinado do magneto por um período de tempo, e o nível de ruído envolvido no exame. Por favor, informe-nos se você foi submetido(a) a cirurgia do ouvido interno, se tem certos metais no corpo por cirurgia ou acidente, ou se tem qualquer um dos seguintes aparelhos ou condições: Marca-passo cardíaco Implante eletrônico Clipe para aneurisma no encéfalo Fragmentos metálicos Metal no interior e/ou removido do(s) olho(s) Próteses oculares Gravidez Nada que possa ser atraído para um magneto deve entrar na sala de exame. Você pode ou não receber uma injeção de um contraste para melhorar a capacidade diagnóstica do exame. Esse contraste é injetado em uma de suas veias. A maioria dos pacientes não experimenta nenhum efeito por essa injeção. O seu radiologista ficará feliz em responder a quaisquer questões específicas que você possa ter acerca do procedimento, antes ou depois do exame. Neste momento, por favor esvazie todos os seus bolsos e tire o relógio, brincos, colares, cordões e qualquer coisa do seu cabelo que contenha metal. Você pode ser solicitado(a) a se trocar e vestir um avental hospitalar. Seu nome: Seu peso: (Cortesia dos Hospitais e Clínicas da Universidade de lowa.)
  • 22. 776-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS Contrastes Os contrastes tornaram-se cada vez mais populares para exames de RM. Um contraste popular é o Gado/ínio-DTPA (Gd-DTPA).* Ele é administrado tipicamente em uma dose de 0,2 ml/kg, com a velocidade de injeção não excedendo 10 ml/min. A injeção pode ser seguida por um f/ush de solução salina. O paciente pode experimentar uma sensação no local da injeção e deve ser observado durante e após a injeção quanto a possíveis reações. O Gd-DTPA tem uma toxicidade mais baixa e tem menos efeitos colaterais do que o contraste iodado. A principal via de excreção dos agentes de contraste é através dos rins; portanto, a insuficiência renal seria uma contra-indicação para o seu uso. A gravidez também pode ser uma contra-indicação para o uso de Gd-DTPA. O Gd-DTPA é considerado um agente para magnético e encurta o tempo de relaxamento T1 e T2 dos prótons de água. De maneira geral, o Gd-DTPA acelera o ritmo com que os prótons de água se alinham com o campo magnético principal. Isso resulta em maior sinal de RM e em contraste mais alto, especialmente em áreas onde o gadolínio cruza a barreira hematoencefálica (BHE). (A barreira hematoencefálica é a barreira seletiva que separa o sangue do parênquima do sistema nervoso central.) O agente de contraste permanece confinado intravascularmente por um período de tempo, a não ser que a barreira hematoencefálica tenha sido danificada por processos patológicos. O GdDTPA é geralmente usado em seqüências de pulso ponderadas em T1. O Gd-DTPA melhora a visualização de tumores pequenos e de tumores liso intensos com o encéfalo normal. O uso mais freqüente do GdDTPA é na avaliação do sistema nervoso central. O Gd-DTPA é útil para a avaliação de meningiomas, neurinoma do acústico, schwannomas, cordomas e tumores hipofisários. (Veja o final do capítulo para definições.) Esse contraste freqüentemente ajuda a diferenciar doenças primárias (tumores) de efeitos secundários (edema). Além disso, ele ajuda na avaliação de metástases, infecções, processos inflamatórios e infartos cerebrais subagudos. Na coluna vertebral, o Gd-DTPA aumenta a sensibilidade na detecção de tumores primários e secundários e pode ajudar a diferenciar fibrose de doença discal recorrente na coluna pós_ operatória. Aspectos Anatômicos IMAGENS PONDERADAS EM T1 Para maximizar a diferença em intensidade de sinal baseada em tempos de relaxamento T1, o TR na seqüência de pulso é reduzido. Uma seqüência com TR curto e com TE curto produz uma imagem ponderada em T1 (TR de 350 a 800 ms e TE de 30 ms ou menos). Isso permite que estruturas com tempos de relaxamento curtos T1 apareçam brilhantes (gordura, líquidos proteinógenos, sangue subagudo) e que estruturas com T1 longo apareçam escuras (neoplasia, edema, inflamação, líquido puro, LCR). Um aspecto a ser lembrado na obtenção de imagens ponderadas em T1 é que, à medida que o TR é encurtado, a razão total sinal-ruído diminui. IMAGENS PONDERADAS EM T2 A obtenção de imagens ponderadas em T2 emprega uma seqüência de pulso com TR longo e TE longo (TR de 2000 ms e TE de 60 a 80 ms). À medida que o TE é alongado, o contraste em T2 aumenta; entretanto, o sinal-ruído total diminui. As estruturas em uma imagem ponderada em T2 irão mostrar inversão de contraste em relação às estruturas na imagem ponderada em TC. Estruturas com T2 longo aparecem brilhantes (neoplasias, edema, inflamação, líquido puro, LCR). Estruturas com T2 curto aparecem escuras (estruturas com ferro, tais como produtos de degradação do sangue). *Gadolínio - Um elemento raro que é metálico e muito magnético; símbolo: Gd-DTPA (ácido dietileno-triaminopenta-acético).
  • 23. 777-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNOSTICAS E TERAPÊUTICAS SUMÁRIO DAS IMAGENS PONDERADAS EM T1 E T2 Embora o relaxamento T1 e T2 ocorram simultaneamente, eles são independentes entre si. O T1 do tecido mais biológico está na faixa de 200 a 2.000 ms. O relaxamento T2 na maioria dos tecidos encontra-se na faixa de 20 a 300 ms, embora a água tenha um T2 na faixa de 2.000 ms. (Veja o quadro à direita.) Observe que o tempo de relaxamento T1 é maior ou igual ao tempo de relaxamento T2 para qualquer tecido dado. As seqüências de pulso são geralmente escolhidas para acentuar a diferença entre os tempos de relaxamento de diferentes tecidos. O contraste entre os tecidos é obtido na imagem de RM final pela acentuação dessas diferenças. Entretanto, independentemente de quanto a seqüência de pulso é alterada, se existem poucos prótons de hidrogênio móveis (como é o caso do osso cortical e do ar), a imagem será preta. Essas diferenças nos tempos de relaxamento permitem ao computador distinguir entre diferentes tipos de tecidos. Lembre-se de que a aparência de um tipo específico de tecido em imagens de RM não está relacionada à atenuação do feixe de raios X como na obtenção de imagens por TC, porque a energia dos raios X não é utilizada. Em vez disso, a obtenção de imagens de RM reflete a taxa e a força do sinal que está sendo emitido durante o relaxamento pelos núcleos estimulados de tecidos específicos. Estão relacionadas abaixo as aparências de vários tecidos na obtenção de imagens ponderadas em T1 e em T2.O osso, em geral, não produz um sinal tanto no relaxamento T1quanto T2 e, portanto, aparece preto em uma RM. Isso se deve aos prótons de hidrogênio firmemente unidos encontrados no osso cortical. A medula óssea vermelha, no entanto, pode ser exibida como cinza na obtenção de imagens ponderadas em TC.No caso do ar, os núcleos estimulados não produzem um sinal dentro do tempo destinado tanto para a obtenção de imagens ponderadas em T1quanto em n. Assim, eles também aparecem pretos. O sangue circulante ou o líquido cefalorraquidiano (LCR) dentro de um vaso passa alémdas bobinas receptaras antes que o sinal possa ser coletado na obtenção de imagens ponderadas em T1. Assim, áreas de osso cortical, ar, sangue circulante ou LCR serão mostrados como regiões escuras sem sinal, na obtenção de imagens em Tl.Entretanto, alguns desses tipos de tecidos, tais como o LCR/água, aparecem brilhantes na obtenção de imagens ponderadas em n mais longas, conforme pode ser visto comparando-se as imagens em T1 e em T2 à direita. PLANOS DE ORIENTAÇÃO Ao contrário da TC, diferentes planos de orientação podem ser obtidos sem alterar a posição do paciente. As bobinas de gradiente determinam a orientação da anatomia. Os dados podem ser coletados tanto no piano transversal quanto nos planos sagital ou coronal. Cada plano de orientação produz uma perspectiva limpa da anatomia, diferentemente de uma imagem reformatada de Te, que pode produzir uma aparência mais "granulosa" nas orientações coronal ou sagital. Exames de RM OS exames de RM mais comuns envolvendo o encéfalo, a coluna, os membros e articulações, o abdome e a pelve serão descritos nas páginas seguintes.Um número crescente de opções de software está disponível para seleção, dependendo do paciente e de considerações patológicas. Tanto imagens ponderadas em T1 quanto em T2 são adquiridas, permitindo um exame e um diagnóstico completos.O objetivo principal é a obtenção de imagens de boa qualidade em um limite de tempo aceitável. Ao se escolher opções de software, é dada atenção para que o tempo de varredura, a resolução, a relação S/N e o número de cortes estejam dentro de limites aceitáveis. COMPARAÇÃO DE DENSIDADES PROTAÕNICAS REPRESENTATIVAS TECISO DENSIDADE PROTÔNICA T1 (ms) T2 (ms) LCR 10,8 2.000 250 Substância cinzenta 10,5 475 118 Substância branca 11,0 300 133 Gordura 10,9 150 150 Músculo 11,0 450 64 Fígado 10,0 250 44 *Comparação de densidades protônicas representativas e de valores T1 e T2 para vários tipos de tecidos de força de campo média. APARÊNCIA DE IMAGENS PODERADAS EM T1 E T2 TIPO DE TECIDO T1 T2 Osso cortical Escura Escura Medula óssea vermelha Cinza-clara Cinza-escura Ar Escura Escura Gordura Brilhante Escura Substância branca do encéfalo Cinzaclara Cinza-escura Substância cinzenta do encéfalo Cinza-escura Cinza-clara LCR/água Escura Brilhante Músculo Cinza-escura Cinza-escura Vasos Escura Escura
  • 24. 778-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS OBTENÇÃO DE IMAGENS DO ENCÉFALO Estruturas Mais Bem Demonstradas Substância cinzenta, substância branca, tecido nervoso, núcleos da base, ventrículos, tronco encefálico Patologia Demonstrada Doenças da substância branca, especialmente esclerose múltipla e outros distúrbios desmielinizantes; neoplasias; doenças infecciosas, incluindo aquelas associadas a AIDS e herpes; distúrbios hemorrágicos;AVC; e distúrbios isquêmicos. Contraste Gd-DTPA com imagens ponderadas em T1; o Gd-DTPA comprovadamente auxilia no diagnóstico de um número maior de diversas alterações encefálicas Fatores Técnicos Bobina padrão para cabeça Bobinas de superfície usadas para regiões anatômicas menores, tais como para um exame de órbita ou de ATM Seqüências ponderadas em T 1 Seqüências ponderadas em T2 posição da Parte Paciente em decúbito dorsal, cabeça primeiramente Cabeça repousando confortavelmente na bobina para cabeça . Cabeça e bobina centralizadas para o magneto principal Imagens ponderadas em T1: As imagens ponderadas em T1 são usadas para demonstrar a estrutura anatõmica. Estudos ponderados em T1 com Gd-DTPA são mais bem utilizados para melhorar a detecção e para caracterizar lesões identificadas em imagens ponderadas em T1 e T2. Imagens ponderadas em T2: As imagens ponderadas em T2 são efetivas na demonstração de patologias e do edema que está associa- . do com a alteração. As condições demonstradas nas imagens ponderadas em T2 incluem infarto, trauma, inflamação, degeneração, neoplasia e sangramento. Comparações com a TC: A RM provou ter uma resolução de contraste para tecidos moles superior, capacidades de obtenção de imagens multiplanar e nenhuma radiação ionizante, quando comparada com a Te. A RM é superior à TC na obtenção de imagens da fossa posterior e do tronco encefálico, devido à ausência de artefato ósseo, e na detecção de pequenas alterações no conteúdo de água dos tecidos. Em casos em que é importante a identificação de pequenas calcificações, a TC é preferível à RM, porque a RM geralmente é insensível a pequenas calcificações. A TC e a radiografia convencional continuam sendo os exames de escolha na obtenção de imagens do encéfalo para diagnosticar fraturas do calvário. O paciente muito grave, com monitoração e equipamento de suporte à vida, é freqüentemente submetido àTe, assim como o paciente de trauma. Isso se deve ao tempo de exame mais rápido, à tolerância à movimentação do paciente, à habilidade para monitorar o paciente adequadamente, à habilidade para mostrar sangramento agudo e fraturas e aos componentes físicos do equipamento de suporte à vida.
  • 25. 779--OUTRAS MODALIDADES DIAGN6STICAS E TERAPÊUTICAS OBTENÇÃO DE IMAGENS DA COLUNA Estruturas Mais Bem Demonstradas Medula espinhal, tecido nervoso, discos intervertebrais, medula óssea, espaços das facetas articulares, veia basivertebral, ligamento amarelo Patologia Demonstrada Hemiação e degeneração discais, alterações da medula óssea, neoplasias, doenças inflamatórias e desmielinizantes e alterações congênitas e do desenvolvimento Contraste É usado Gd-DTPA com imagens ponderadas em T1. Essas imagens são adquiridas através da área alterada. O Gd-DTPA realça tumores e é útil no pós-operatório para ajudar a diferenciar fibrose de doença discal recorrente. Fatores Técnicos Coluna cervical: Bobina de superfície planar, flexível ou de quadratura . Coluna tóraco-Iombar: Bobina de superfície planar (veja setas) Seqüência ponderada em T1 Seqüência ponderada em T2 Com controle através dos batimentos cardíacos (quando há suspeita de mielopatia) Posição da Parte Paciente em decúbito dorsal, cabeça primeiramente para coluna cervical, cabeça ou pés primeiramente para coluna torácica e pés primeiramente para coluna lombar Anatomia de interesse centralizada para a bobina de superfície Bobina de superfície e paciente centralizados em relação ao magneto principal Imagens ponderadas em T1: As imagens ponderadas em T1 são úteis para mostrar detalhes anatômicos tais como raízes nervosas circundadas por gordura, informações referentes a discos, vértebras, facetas articulares e forames intervertebrais. Elas também são úteis na avaliação de cistos, siringomielia e lipomas. Imagens ponderadas em T2: As imagens ponderadas em T2 são necessárias na avaliação de doença discal, alterações medulares, tumores e alterações inflamatórias. Imagens gradiente-eco (GE) ou spin-eco usando ponderação em T2 produzem um efeito mielográfico mostrando nítido contraste entre a medula e o LCR. Comparação com a TC: As principais vantagens da RM sobre a TC são que ela não exige o uso de contraste intratecal (dentro de uma bainha) para avaliar a medula espinhal e o espaço subaracnóide e que ela cobre grandes áreas da coluna em uma única tomada sagital. A TC se mantém essencial para a avaliação de trauma medular significativo. Embora a necessidade de mielografia tenha diminuído, ela ainda é útil em casos selecionados. A mielografia combinada com a TC é útil quando a movimentação do paciente ou escoliose grave tomam a RM subótima.