Lách to_Trần Khuê Tú_Y09B

Họ và tên: Trần Khuê Tú

Lớp:Y2009B      Tổ 10




                     HỘI CHỨNG LÁCH TO

I. Đại cương.
   I.1. Đặc điểm giải phẫu của lách:

    + Lách là một tạng nhỏ, trọng lượng khoảng 120 - 150g, nằm sâu trong ổ bụng, núp dưới vòm
hoành trái. Bình thường không thể sờ thấy được lách. Hình chiếu của lách trên thành ngực hay
nói cách khác là diện đục sinh lý của lách có trục dọc theo xương sườn X bên trái. Giới hạn trên -
dưới nằm trong khoảng xương sườn IX - XI. Cực sau của lách cách đường gai sống 3 - 4cm,
cực trước gần sát đường nách sau.
    + Cuống lách được cấu tạo bởi các tĩnh mạch, động mạch lách, bạch mạch và thần kinh của
lách xếp thành tng tầng từ trên xuống dưới. Tĩnh mạch lách đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên
rồi về tĩnh mạch cửa.
    + Lách được bao bởi một vỏ liên kết và cơ trơn.
    + Lách liên quan với góc trái của đại tràng ngang ở phía dưới; với bờ cong lớn và túi hơi dạ
dày, thùy trái của gan ở phía trước; với thận và tuyến thượng thận trái ở phía sau và với thân và
đuôi tụy ở phía trong. Khi phát hiện lách to cần phân biệt với u của các tạng kể trên.

   + Lách có cấu trúc đặc biệt, kết hợp chặt chẽ giữa tổ chức lymphô, gọi là tủy trắng và tổ chức
huyết quản, gọi là tủy đỏ. Như vậy lách là một cơ quan lymphô - huyết quản.
I.2. Chức năng sinh lý chính của lách :

  + Tham gia sản xuất tế bào lymphô. ở giai đoạn bào thai lách còn sản xuất cả bạch cầu hạt,
hồng cầu, tiểu cầu.
  + Phá hủy các tế bào máu già cỗi, giữ lại sắt, protein và các chất cần thiết để tạo tế bào máu
mới. Dự trữ máu cho cơ thể. Khi lách co vào hoặc giãn ra tham gia điều hoà khối lượng máu
cũng như khối lượng tế bào máu trong tuần hoàn.
  + Lách còn tham gia chống nhiễm trùng cho cơ thể bằng cách thanh lọc các vi khuẩn và vật lạ
ở máu.


II .Khám lách
 II.1. Thao tác khám lách với tư thế bệnh nhân nằm ngửa:

    a) Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc:
  + Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay duỗi thẳng, hai chân co 45o, đầu quay bên trái, thở sâu bằng
bụng.
  + Thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân, bộc lộ vùng khám: kéo áo của bệnh nhân lên sát đường
vú, quần kéo sát xuống gai chậu trước trên.

   b) Kiểm tra xem lách có to không và xác định giới hạn của lách:
  + Tay trái thầy thuốc để áp mạng sườn trái của bệnh nhân, tay phải áp cả lòng bàn tay vào
bụng bệnh nhân sờ theo nhịp thở lần lượt:
      - Từ hố chậu phải hướng lên hạ sườn trái.
      - Tiếp theo từ hạ sườn phải sang hạ sườn trái.
      - Cuối cùng từ hố chậu trái lên hạ sườn trái.




   + Sờ nhẹ nhàng, liên tục, chú ý không nhấc hẳn bàn tay khỏi thành bụng. Nếu lách to, bờ lách
sẽ chạm vào ngón tay thầy thuốc theo nhịp thở, cần đánh dấu vị trí sờ thấy trên thành bụng.+ Từ
các điểm đã đánh dấu trên người ta vẽ được giới hạn của lách trên thành bụng. Thông thường
lách to ra theo đường nách - rốn. Khi lách to ra theo hướng sang phải thì người ta gọi là lách
ngang, trong trường hợp này cần phân biệt kỹ với thùy trái của gan. Một số trường hợp lách to
theo hướng xuống hố chậu trái, nên người ta gọi là lách dọc.




    c) Cách xác định độ lớn của lách:
       Điểm xa nhất trên giới hạn của lách ở thành bụng so với bờ sườn trái chính là cực trước
của lách.Từ cực trước kẻ một đường vuông góc với bờ sườn trái, chiều dài của đường này tính
bằng cm chính là độ lớn của lách trên thành bụng. Sau đó gõ từ cực trước dọc ra sau theo xương
sườn X hoặc liên sườn IX bên trái, giới hạn vùng đục của lách và vùng vang của phổi chính là
cực sau của lách.Nối cực trước với cực sau thì sẽ được trục dọc của lách. Cần phải đo chiều dài
của trục này tính bằng cm. Cuối cùng cần gõ theo các đường nách bên trái từ trên xuống dưới để
xác định diện đục của lách trên thành ngực.

     d) Xác định các tính chất của lách:
       Dùng bàn tay sờ dọc theo giới hạn trong của lách, trong nhiều trường hợp nếu lách rất to
và chắc sẽ sờ thấy bờ răng cưa của nó. Tiếp theo day nhẹ trên bề mặt lách xem có nhẵn hay sần
sùi hoặc u cục. Đồng thời ấn nhẹ xem lách mềm hay chắc, rắn và có đau không. Sau đó kiểm tra
lại tính chất di động theo nhịp thở của lách và dùng hai bàn tay kiểm tra xem có di động sang các
phía không (để phân biệt với một số u trong ổ bụng). Cuối cùng kiểm tra dấu hiệu chạm thắt lưng
để phân biệt với một u ngoài phúc mạc hoặc thận to.


 II.2.Khám lách với tư thế bệnh nhân nằm nghiêng:


   Khi thầy thuốc không sờ thấy lách ở tư thế nằm bệnh nhân ngửa thì phải khám với tư thế
nằm nghiêng. ở tư thế này lách sẽ đổ ra trước và xuống dưới nhiều hơn.
Bệnh nhân nằm nghiêng phải, chân phải duỗi, chân trái co tay để lên đầu.
a) Sờ lách:
      Tay trái thầy thuốc để ở mạng sườn trái bệnh nhân và hơi ấn nhẹ, bàn tay phải áp sát vào
thành bụng và bảo bệnh nhân thở sâu bằng bụng, sau đó thầy thuốc ấn các đầu ngón tay sâu dưới
bờ sườn trái ở thì thở ra, ở thì thở vào nếu lách to sẽ chạm vào ngón tay thầy thuốc. Cũng có thể
dùng tay phải móc sâu vào dưới bờ sườn trái để kiểm tra lách. Phải làm đi làm lại 2 - 3 lần để
cảm giác chính xác được lách.

       b) Gõ lách:
       Gõ dọc theo xương sườn X và gian sườn IX - X trái, từ gai sống ra trước. Giao điểm vùng
vang của phổi và vùng đục của lách là cực sau hoặc giới hạn sau của lách, cần đánh dấu lại. Tiếp
theo, giao điểm giữa vùng đục của lách và vùng vang của phổi là cực trước hoặc giới hạn trước
của lách, cần đánh dấu lại. Nếu giới hạn trước của diện đục lách vượt qua đường nách sau thì xác
định là lách có to.

  II.3. Nghe lách:
Trường hợp đã xác định lách to, thì cần phải nghe lách; vùng nghe lách là toàn bộ diện đục của
lách và phần lách to trên thành bụng. Khi nghe cần chú ý phát hiện: có tiếng thổi hay không?
(trường hợp thông động- tĩnh mạch), có tiếng cọ màng lách hay không?. Tiếng cọ màng lách có
thể xuất hiện khi viêm quanh lách (ta có thể nghe thấy sột soạt như xé vải).




         Dưới đây là cách khám lách, mời thầy và các bạn click vào đường link:

              http://www.youtube.com/watch?v=inDjrPKEk0Y

III. Chẩn đoán lách to
Qua thăm khám lâm sàng người thầy thuốc phải xác định được:
   Có đúng là lách to không ?

   Lách to thường có những đặc tính lâm sàng chính sau:
      - Sờ thấy ở vùng hạ sườn trái
      - Sờ thấy bờ răng cưa (khi lách to nhiều).
      - Di động theo nhịp thở, không di động tự do các phía.
      - Gõ đục và vùng đục liên tục với vùng đục sinh lý của lách.
      - Dấu hiệu chạm thắt lưng âm tính.
      - Các tính chất khác của lách như: mật độ chắc hay mềm, bề mặt nhẵn hay có u cục, có
đau hay không đau...


 IV. Chẩn đoán phân biệt
    Lách to cần phân biệt với:
      - U góc đại tràng trái: khối u thường tròn, có thể di động các phía, không di động theo nhịp
thở, gõ thường vang. Lâm sàng có hội chứng bán tắc ruột (Koenig).

      - Thận trái to: khối u nằm sâu, dấu hiệu chạm thắt lưng (+), gõ có thể vang (do phía trước
có ruột), không di động theo nhịp thở

      - U tuyến thượng thận trái: lâm sàng có triệu chứng tăng huyết áp từng cơn. Sờ khối u
giống như u thận.
      - U dạ dày: thường nằm ở thượng vị, không di động theo nhịp thở.

      - U thùy trái của gan: gõ đục liên tục với vùng đục của gan.

Ngoài ra còn cần phân biệt với u tuỵ, u mạc treo...

  V. Các bệnh thường có lách to (chẩn đoán nguyên nhân)
V.1. Các bệnh truyền nhiễm, ký sinh trùng và viêm:

    - Sốt rét: là bệnh phổ biến nhất gây lách to ở nước ta hiện nay.

         * Nếu sốt rét tiên phát thường lách chỉ to vừa phải.

         * Nếu sốt rét tái phát dai dẳng lách có thể rất to.

       Những người sống lâu ở vùng sốt rét lưu hành nặng dù không có biểu hiện sốt rét nhưng
lách cũng có thể to. Vì vậy những bệnh nhân có lách to lại có tiền sử sốt rét hoặc ở vùng sốt rét
lưu hành thì nhất thiết phải kiểm tra kỹ ký sinh trùng sốt rét trong máu.
     - Bệnh Kala - azar: do ký sinh trùng Leishmania, lách rất to, tăng bạch cầu đơn nhân trong
máu.Lao lách: lách to vừa phải nhưng đau. Có hội chứng nhiễm độc lao. Có thể kết hợp lao gan,
X quang ổ bụng có thể thấy nốt vôi hoá

     - Các trường hợp nhiễm khuẩn huyết, thương hàn, osler... lách thường to ít, mềm, đau.
Lâm sàng thường có sốt kéo dài, suy kiệt, rối loạn tiêu hoá, tim mạch.
      - Một số bệnh nhiễm virus cũng có thể có lách to. Đặc biệt, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân
truyền nhiễm lách to kèm theo hạch to và sốt, trong máu xuất hiện nhiều bạch cầu đơn nhân và
lymphô kích thích.

     - Bệnh lý tự miễn có thể có lách to vừa phải:
         + Lupus ban đỏ (LED): sốt kéo dài, tổn thương đa cơ quan, ban cánh bướm, tế bào
hargraves (+), kháng thể kháng nhân (+)...
         + Hội chứng Felty: viêm khớp dạng thấp ở trẻ em, có lách to.

  V.2. Lách to trong bệnh máu và cơ quan tạo máu:

     - Bệnh bạch cầu tủy mạn: lách rất to, thường quá rốn bạch cầu tăng rất cao, trong máu xuất
hiện các giai đoạn phát triển của dòng bạch cầu hạt từ non đến trưởng thành, nhiễm sắc thể
Ph1(+).
    - Bệnh bạch cầu lymphô mạn: lách to trong 50% trường hợp. Hạch to toàn thân, đối xứng.
Bạch cầu tăng vừa phải, tỷ lệ lymphocyte rất cao. Tình trạng thâm ngấm lymphô ở tủy xương và
các cơ quan phủ tạng. Thường chỉ gặp ở người trên 50 tuổi.
    - Bệnh bạch cầu cấp: lách to rõ trong thể lymphô, to ít và có thể không to trong thể tủy, kèm
theo gan to, đau xương ức, thiếu máu, chảy máu, sốt, nhiễm khuẩn, tỷ lệ blaste trong tủy > 30%.

    - Thiếu máu huyết tán:
     . Huyết tán cấp tính hậu phát thường lách to ít và đau, kèm theo thiếu máu và vàng da nặng.
     . Huyết tán mạn tính bẩm sinh thường lách khá to kèm theo gan to, biến đổi xương, thiếu
máu có khi nhẹ hoặc vừa phải, vàng da ít.
    - Bệnh đa hồng cầu: da hồng đỏ, đặc biệt da mặt, niêm mạc miệng, kết mạc mắt đỏ tươi,
nhiều tia huyết quản, lách to vừa phải. Xét nghiệm hồng cầu tăng rất cao, hematocrit tăng, thể
tích khối hồng cầu toàn thể tăng rõ.
     - Cường lách: lách có thể to ít trong giai đoạn đầu, to vừa phải vào giai đoạn sau, thường
không đau, không sốt, không vàng da, xét nghiệm máu có thể giảm ba dòng: hồng cầu lưới ở
máu ngoại vi tăng. Tủy giầu tế bào tăng sinh phản ứng mạnh hồng cầu.

V.3. Lách to trong các bệnh của hệ thống tĩnh mạch cửa:

     - Xơ gan: lách thường to vừa phải, cũng có khi rất to kèm theo hội chứng suy chức năng
gan. Cần siêu âm, soi ổ bụng, sinh thiết gan để xác định.
    - Bệnh Banti (xơ lách nguyên phát): lách to đơn độc kéo dài kèm theo các dấu hiệu cường
chức năng lách (giảm các tế bào máu ngoại vi, hồng cầu lưới tăng, tủy xương giầu tế bào). Sau
vài năm tiến triển mới có gan to và xơ gan.
    - Các trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa khác có lách to:
    Trên gan:
  + Viêm màng ngoài tim co thắt.
  + Hội chứng Budd Chiarri (tắc tĩnh mạch trên gan).
    Dưới gan:
  + Tắc tĩnh mạch cửa.
  + Hội chứng Banti (xơ tĩnh mạch lách, tĩnh mạch cửa trước, sau đó mới xơ lách).

 V.4. U, nang lách:
   + U lành:
      - U máu
      - Nang sau chấn thương hoặc vỡ lách trong bao: có tiền sử chấn thương tại vùng lách, đau
âm ỉ kéo dài ở mạng sườn trái lan lên nách, có thể sốt.
   + U ác:
        Ung thư nguyên phát tại lách thường đau nhiều, lách sờ cứng chắc, xù xì..., sút cân
nhanh.

  V.5. Bệnh rối loạn chuyển hoá: như bệnh Gaucher (rối loạn chuyển hoá glycozylxeramid),
bệnh Niemann-Pick (rối loạn chuyển hoá sphingomyelin) cũng thường có lách to hoặc rất to.
  Nguồn: http://www.smartimagebase.com/anatomy-of-the-lymphatic-system/view-item?
ItemID=12655

        http://www.youtube.com/watch?v=inDjrPKEk0Y

      http://www.benhhoc.com/index.php?do=viewarticle&artid=772&title=hoi-chung-lach-
to                http://www.leishrisk.net/leishrisk/Default.aspx?
Menu=MenuMain&MIID=34&WPID=40&L=E

         Triệu chứng học ngoại khoa trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TPHCM

         Triệu chứng học ngoại khoa trường Đại học Y Dược TPHCM
Bệnh học ngoại khoa trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TPHCM

Recomendados

KHÁM DẤU HIỆU MẤT NƯỚC TRÊN BỆNH NHÂN TIÊU CHẢY por
KHÁM DẤU HIỆU MẤT NƯỚC TRÊN BỆNH NHÂN TIÊU CHẢYKHÁM DẤU HIỆU MẤT NƯỚC TRÊN BỆNH NHÂN TIÊU CHẢY
KHÁM DẤU HIỆU MẤT NƯỚC TRÊN BỆNH NHÂN TIÊU CHẢYSoM
67.4K visualizações16 slides
KHÁM HỆ NIỆU por
KHÁM HỆ NIỆUKHÁM HỆ NIỆU
KHÁM HỆ NIỆUSoM
47.3K visualizações13 slides
Phân tích Công thức máu por
Phân tích Công thức máuPhân tích Công thức máu
Phân tích Công thức máuSỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
27.1K visualizações7 slides
PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI por
PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔIPHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI
PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔISoM
40.6K visualizações17 slides
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU THƯƠNG VỊ CẤP por
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU THƯƠNG VỊ CẤPTIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU THƯƠNG VỊ CẤP
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU THƯƠNG VỊ CẤPSoM
15.6K visualizações10 slides
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA por
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓATIẾP CẬN BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓASoM
25.6K visualizações12 slides

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

HỘI CHỨNG THẬN HƯ por
HỘI CHỨNG THẬN HƯHỘI CHỨNG THẬN HƯ
HỘI CHỨNG THẬN HƯSoM
100.2K visualizações96 slides
Tăng áp tĩnh mạch cửa por
Tăng áp tĩnh mạch cửaTăng áp tĩnh mạch cửa
Tăng áp tĩnh mạch cửaHùng Lê
43.8K visualizações21 slides
BỆNH ÁN MẪU NHIỄM TRÙNG TIỂU por
BỆNH ÁN MẪU NHIỄM TRÙNG TIỂUBỆNH ÁN MẪU NHIỄM TRÙNG TIỂU
BỆNH ÁN MẪU NHIỄM TRÙNG TIỂUSoM
23.8K visualizações64 slides
CÁC BƯỚC ĐỌC ECG por
CÁC BƯỚC ĐỌC ECGCÁC BƯỚC ĐỌC ECG
CÁC BƯỚC ĐỌC ECGSoM
21.6K visualizações80 slides
Dẫn lưu kehr por
Dẫn lưu kehrDẫn lưu kehr
Dẫn lưu kehrhoang truong
18.8K visualizações21 slides
KHÁM ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINH por
KHÁM ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINHKHÁM ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINH
KHÁM ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINHSoM
46.4K visualizações15 slides

Mais procurados(20)

HỘI CHỨNG THẬN HƯ por SoM
HỘI CHỨNG THẬN HƯHỘI CHỨNG THẬN HƯ
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
SoM100.2K visualizações
Tăng áp tĩnh mạch cửa por Hùng Lê
Tăng áp tĩnh mạch cửaTăng áp tĩnh mạch cửa
Tăng áp tĩnh mạch cửa
Hùng Lê43.8K visualizações
BỆNH ÁN MẪU NHIỄM TRÙNG TIỂU por SoM
BỆNH ÁN MẪU NHIỄM TRÙNG TIỂUBỆNH ÁN MẪU NHIỄM TRÙNG TIỂU
BỆNH ÁN MẪU NHIỄM TRÙNG TIỂU
SoM23.8K visualizações
CÁC BƯỚC ĐỌC ECG por SoM
CÁC BƯỚC ĐỌC ECGCÁC BƯỚC ĐỌC ECG
CÁC BƯỚC ĐỌC ECG
SoM21.6K visualizações
Dẫn lưu kehr por hoang truong
Dẫn lưu kehrDẫn lưu kehr
Dẫn lưu kehr
hoang truong18.8K visualizações
KHÁM ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINH por SoM
KHÁM ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINHKHÁM ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINH
KHÁM ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINH
SoM46.4K visualizações
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG por SoM
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNGXUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
SoM47K visualizações
CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI por SoM
CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔICHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI
CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI
SoM45.9K visualizações
HỘI CHỨNG MÀNG NÃO por SoM
HỘI CHỨNG MÀNG NÃOHỘI CHỨNG MÀNG NÃO
HỘI CHỨNG MÀNG NÃO
SoM82K visualizações
Bài giảng Xuất huyết tiêu hóa por trongnghia2692
Bài giảng Xuất huyết tiêu hóaBài giảng Xuất huyết tiêu hóa
Bài giảng Xuất huyết tiêu hóa
trongnghia269293.6K visualizações
Khám phản xạ por Dr NgocSâm
Khám phản xạKhám phản xạ
Khám phản xạ
Dr NgocSâm50.7K visualizações
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XƠ GAN por SoM
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XƠ GANTIẾP CẬN BỆNH NHÂN XƠ GAN
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XƠ GAN
SoM26.9K visualizações
PHÂN TÍCH KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH por SoM
PHÂN TÍCH KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCHPHÂN TÍCH KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
PHÂN TÍCH KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
SoM115K visualizações
Bệnh án Nhi Viêm phổi.docx por SoM
Bệnh án Nhi Viêm phổi.docxBệnh án Nhi Viêm phổi.docx
Bệnh án Nhi Viêm phổi.docx
SoM38.8K visualizações
Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính por Bệnh Hô Hấp Mãn Tính
Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tínhBệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Bệnh Hô Hấp Mãn Tính77.6K visualizações
CÁC HỘI CHỨNG HUYẾT HỌC por SoM
CÁC HỘI CHỨNG HUYẾT HỌCCÁC HỘI CHỨNG HUYẾT HỌC
CÁC HỘI CHỨNG HUYẾT HỌC
SoM13.6K visualizações
HỘI CHỨNG TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA por SoM
HỘI CHỨNG TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬAHỘI CHỨNG TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA
HỘI CHỨNG TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA
SoM29.7K visualizações
KHÁM BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG - KHÁM TUYẾN GIÁP por SoM
KHÁM BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG - KHÁM TUYẾN GIÁPKHÁM BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG - KHÁM TUYẾN GIÁP
KHÁM BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG - KHÁM TUYẾN GIÁP
SoM30.8K visualizações

Destaque

Tắc động mạch_HOANG MAI Y09A por
Tắc động mạch_HOANG MAI Y09ATắc động mạch_HOANG MAI Y09A
Tắc động mạch_HOANG MAI Y09ASinh viên Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
823 visualizações19 slides
Sieu am lach por
Sieu am lachSieu am lach
Sieu am lachDien Dr
15.3K visualizações5 slides
Online Policy Primer: Gmail por
Online Policy Primer: GmailOnline Policy Primer: Gmail
Online Policy Primer: Gmailpookiefly
1K visualizações31 slides
Репутация глобальный взгляд IPSOS 2013-rus por
Репутация глобальный взгляд IPSOS 2013-rusРепутация глобальный взгляд IPSOS 2013-rus
Репутация глобальный взгляд IPSOS 2013-rusОлег Муковозов
1.2K visualizações40 slides
Drug addiction por
Drug addiction   Drug addiction
Drug addiction Ana Rincón González
597 visualizações20 slides
LowCountryVolkswagen.com_AAA Cell Phones And Driving Research Update por
LowCountryVolkswagen.com_AAA Cell Phones And Driving Research UpdateLowCountryVolkswagen.com_AAA Cell Phones And Driving Research Update
LowCountryVolkswagen.com_AAA Cell Phones And Driving Research UpdateLowCountry Volkswagen
188 visualizações18 slides

Destaque(20)

Sieu am lach por Dien Dr
Sieu am lachSieu am lach
Sieu am lach
Dien Dr15.3K visualizações
Online Policy Primer: Gmail por pookiefly
Online Policy Primer: GmailOnline Policy Primer: Gmail
Online Policy Primer: Gmail
pookiefly1K visualizações
Репутация глобальный взгляд IPSOS 2013-rus por Олег Муковозов
Репутация глобальный взгляд IPSOS 2013-rusРепутация глобальный взгляд IPSOS 2013-rus
Репутация глобальный взгляд IPSOS 2013-rus
Олег Муковозов1.2K visualizações
LowCountryVolkswagen.com_AAA Cell Phones And Driving Research Update por LowCountry Volkswagen
LowCountryVolkswagen.com_AAA Cell Phones And Driving Research UpdateLowCountryVolkswagen.com_AAA Cell Phones And Driving Research Update
LowCountryVolkswagen.com_AAA Cell Phones And Driving Research Update
LowCountry Volkswagen188 visualizações
отраслевой доклад 2014. интернет в россии por Олег Муковозов
отраслевой доклад 2014. интернет в россииотраслевой доклад 2014. интернет в россии
отраслевой доклад 2014. интернет в россии
Олег Муковозов4.3K visualizações
TMKu 2013: OOH Planning and Buying por The Media Kitchen
TMKu 2013: OOH Planning and BuyingTMKu 2013: OOH Planning and Buying
TMKu 2013: OOH Planning and Buying
The Media Kitchen4.3K visualizações
350 Presentation por Sander Buitelaar
350 Presentation350 Presentation
350 Presentation
Sander Buitelaar309 visualizações
PostgreSQL and Open Source in the Brazilian Armed Forces por ldosso
PostgreSQL and Open Source in the Brazilian Armed ForcesPostgreSQL and Open Source in the Brazilian Armed Forces
PostgreSQL and Open Source in the Brazilian Armed Forces
ldosso342 visualizações
Iwa 5-minuti-madensmau por Marta Leo
Iwa 5-minuti-madensmauIwa 5-minuti-madensmau
Iwa 5-minuti-madensmau
Marta Leo315 visualizações
LowCountryVolkswagen.com_AAA Aggressive Driving Research Update por LowCountry Volkswagen
LowCountryVolkswagen.com_AAA Aggressive Driving Research UpdateLowCountryVolkswagen.com_AAA Aggressive Driving Research Update
LowCountryVolkswagen.com_AAA Aggressive Driving Research Update
LowCountry Volkswagen234 visualizações
Mobile 101 Class 1: Technology and Mobile Behavior por The Media Kitchen
Mobile 101 Class 1: Technology and Mobile BehaviorMobile 101 Class 1: Technology and Mobile Behavior
Mobile 101 Class 1: Technology and Mobile Behavior
The Media Kitchen864 visualizações
Ka Lehkhabu 4 Na Nghilh Ni I Awm Lo por Ellis Pachuau
Ka Lehkhabu 4 Na Nghilh Ni I Awm LoKa Lehkhabu 4 Na Nghilh Ni I Awm Lo
Ka Lehkhabu 4 Na Nghilh Ni I Awm Lo
Ellis Pachuau3.4K visualizações
Endoglin negatively regulates transforming growth factor β1 induced por Ana Rincón González
Endoglin negatively regulates transforming growth factor β1 inducedEndoglin negatively regulates transforming growth factor β1 induced
Endoglin negatively regulates transforming growth factor β1 induced
Ana Rincón González390 visualizações
Social Media Overview por The Media Kitchen
Social Media OverviewSocial Media Overview
Social Media Overview
The Media Kitchen588 visualizações
Отраслевой доклад 2016. Полиграфия России por Олег Муковозов
Отраслевой доклад 2016. Полиграфия РоссииОтраслевой доклад 2016. Полиграфия России
Отраслевой доклад 2016. Полиграфия России
Олег Муковозов1.1K visualizações
ecarepresentation por Nexus Ecare
ecarepresentationecarepresentation
ecarepresentation
Nexus Ecare247 visualizações

Similar a Lách to_Trần Khuê Tú_Y09B

Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa thể không điển hình por
Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa thể không điển hìnhChẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa thể không điển hình
Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa thể không điển hìnhBs. Nhữ Thu Hà
61.8K visualizações20 slides
B23 apxe gan por
B23 apxe ganB23 apxe gan
B23 apxe ganĐào Đức
3.7K visualizações21 slides
Bệnh trĩ-rhm39 por
Bệnh trĩ-rhm39Bệnh trĩ-rhm39
Bệnh trĩ-rhm39Thanh Len Tran Thi
1K visualizações36 slides
Bệnh trĩ-rhm39- đã sửa por
Bệnh trĩ-rhm39- đã sửaBệnh trĩ-rhm39- đã sửa
Bệnh trĩ-rhm39- đã sửaThanh Len Tran Thi
332 visualizações36 slides
VIÊM RUỘT THỪA por
VIÊM RUỘT THỪAVIÊM RUỘT THỪA
VIÊM RUỘT THỪAGreat Doctor
79.4K visualizações104 slides
Chuyen de-viem-ruot-thua-171103070102 por
Chuyen de-viem-ruot-thua-171103070102Chuyen de-viem-ruot-thua-171103070102
Chuyen de-viem-ruot-thua-171103070102đào bùi
93 visualizações104 slides

Similar a Lách to_Trần Khuê Tú_Y09B(20)

Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa thể không điển hình por Bs. Nhữ Thu Hà
Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa thể không điển hìnhChẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa thể không điển hình
Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa thể không điển hình
Bs. Nhữ Thu Hà 61.8K visualizações
B23 apxe gan por Đào Đức
B23 apxe ganB23 apxe gan
B23 apxe gan
Đào Đức3.7K visualizações
Bệnh trĩ-rhm39- đã sửa por Thanh Len Tran Thi
Bệnh trĩ-rhm39- đã sửaBệnh trĩ-rhm39- đã sửa
Bệnh trĩ-rhm39- đã sửa
Thanh Len Tran Thi332 visualizações
VIÊM RUỘT THỪA por Great Doctor
VIÊM RUỘT THỪAVIÊM RUỘT THỪA
VIÊM RUỘT THỪA
Great Doctor79.4K visualizações
Chuyen de-viem-ruot-thua-171103070102 por đào bùi
Chuyen de-viem-ruot-thua-171103070102Chuyen de-viem-ruot-thua-171103070102
Chuyen de-viem-ruot-thua-171103070102
đào bùi93 visualizações
Khám tiêu hóa bụng por angTrnHong
Khám tiêu hóa bụngKhám tiêu hóa bụng
Khám tiêu hóa bụng
angTrnHong1.1K visualizações
Khám tiêu hóa bụng por angTrnHong
Khám tiêu hóa bụngKhám tiêu hóa bụng
Khám tiêu hóa bụng
angTrnHong336 visualizações
Khám tiêu hóa bụng por angTrnHong
Khám tiêu hóa bụngKhám tiêu hóa bụng
Khám tiêu hóa bụng
angTrnHong864 visualizações
Cam nang benh tri por namcqm
Cam nang benh triCam nang benh tri
Cam nang benh tri
namcqm824 visualizações
Viem ruot thua cap por phanhuynhtiendat
Viem ruot thua capViem ruot thua cap
Viem ruot thua cap
phanhuynhtiendat13.6K visualizações
Viem ruot thua cap (update) por phanhuynhtiendat
Viem ruot thua cap (update)Viem ruot thua cap (update)
Viem ruot thua cap (update)
phanhuynhtiendat13.5K visualizações
TRIỆU CHỨNG HỌC TỤY LÁCH.pptx por Duy Linh Nguyen
TRIỆU CHỨNG HỌC TỤY LÁCH.pptxTRIỆU CHỨNG HỌC TỤY LÁCH.pptx
TRIỆU CHỨNG HỌC TỤY LÁCH.pptx
Duy Linh Nguyen2 visualizações
HỘI CHỨNG TẮC MẬT por SoM
HỘI CHỨNG TẮC MẬTHỘI CHỨNG TẮC MẬT
HỘI CHỨNG TẮC MẬT
SoM44.8K visualizações
Bệnh trĩ - thầy Kỳ Phương por Emma Nguyễn
Bệnh trĩ - thầy Kỳ PhươngBệnh trĩ - thầy Kỳ Phương
Bệnh trĩ - thầy Kỳ Phương
Emma Nguyễn18.3K visualizações
QUY TRÌNH ĐỌC CT BUNG- DR TRUONG.pdf por EnglishDadDaughter
QUY TRÌNH ĐỌC CT BUNG- DR TRUONG.pdfQUY TRÌNH ĐỌC CT BUNG- DR TRUONG.pdf
QUY TRÌNH ĐỌC CT BUNG- DR TRUONG.pdf
EnglishDadDaughter57 visualizações
VIÊM RUỘT THỪA CẤP por SoM
VIÊM RUỘT THỪA CẤPVIÊM RUỘT THỪA CẤP
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
SoM54.3K visualizações
Viêm ruột thừa Y3 YDS por Ngo Tan
Viêm ruột thừa Y3 YDSViêm ruột thừa Y3 YDS
Viêm ruột thừa Y3 YDS
Ngo Tan13.5K visualizações
SƠ CỨU CÁC VẾT THƯƠNG por SoM
SƠ CỨU CÁC VẾT THƯƠNGSƠ CỨU CÁC VẾT THƯƠNG
SƠ CỨU CÁC VẾT THƯƠNG
SoM16.9K visualizações

Mais de Sinh viên Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong tắc ruột cơ học_Lê Khưu Duy Anh_ Y... por
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong tắc ruột cơ học_Lê Khưu Duy Anh_ Y...Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong tắc ruột cơ học_Lê Khưu Duy Anh_ Y...
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong tắc ruột cơ học_Lê Khưu Duy Anh_ Y...Sinh viên Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
10K visualizações6 slides
Hội chứng tắc ruột_Trần Nguyễn Quốc Anh_Y09A por
Hội chứng tắc ruột_Trần Nguyễn Quốc Anh_Y09AHội chứng tắc ruột_Trần Nguyễn Quốc Anh_Y09A
Hội chứng tắc ruột_Trần Nguyễn Quốc Anh_Y09ASinh viên Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
2.7K visualizações42 slides
X-quang tắc ruột_Nguyễn Việt Châu_Y09A por
X-quang tắc ruột_Nguyễn Việt Châu_Y09AX-quang tắc ruột_Nguyễn Việt Châu_Y09A
X-quang tắc ruột_Nguyễn Việt Châu_Y09ASinh viên Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
1.1K visualizações54 slides
Viêm tụy cấp_Ngô Hà Lệ Chi_Y09B por
Viêm tụy cấp_Ngô Hà Lệ Chi_Y09BViêm tụy cấp_Ngô Hà Lệ Chi_Y09B
Viêm tụy cấp_Ngô Hà Lệ Chi_Y09BSinh viên Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
4.5K visualizações33 slides
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong tắc ruột cơ học_Lê Khưu Duy Anh_ Y... por
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong tắc ruột cơ học_Lê Khưu Duy Anh_ Y...Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong tắc ruột cơ học_Lê Khưu Duy Anh_ Y...
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong tắc ruột cơ học_Lê Khưu Duy Anh_ Y...Sinh viên Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
29.1K visualizações6 slides
VIÊM PHÚC MẠC_Lê Thành Đạt _Y2009A por
VIÊM PHÚC MẠC_Lê Thành Đạt _Y2009AVIÊM PHÚC MẠC_Lê Thành Đạt _Y2009A
VIÊM PHÚC MẠC_Lê Thành Đạt _Y2009ASinh viên Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
16.4K visualizações10 slides

Mais de Sinh viên Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch(20)

Último

BÀI TẬP DẠY THÊM TOÁN 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - CẢ NĂM (9 CHƯƠNG, LÝ THUYẾT, BÀ... por
BÀI TẬP DẠY THÊM TOÁN 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - CẢ NĂM (9 CHƯƠNG, LÝ THUYẾT, BÀ...BÀI TẬP DẠY THÊM TOÁN 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - CẢ NĂM (9 CHƯƠNG, LÝ THUYẾT, BÀ...
BÀI TẬP DẠY THÊM TOÁN 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - CẢ NĂM (9 CHƯƠNG, LÝ THUYẾT, BÀ...Nguyen Thanh Tu Collection
25 visualizações931 slides
HỆ THỐNG LÝ THUYẾT VÀ BÀI TẬP PHẦN PHẢN ỨNG HÓA HỮU CƠ CHƯƠNG TRÌNH THPT CHUY... por
HỆ THỐNG LÝ THUYẾT VÀ BÀI TẬP PHẦN PHẢN ỨNG HÓA HỮU CƠ CHƯƠNG TRÌNH THPT CHUY...HỆ THỐNG LÝ THUYẾT VÀ BÀI TẬP PHẦN PHẢN ỨNG HÓA HỮU CƠ CHƯƠNG TRÌNH THPT CHUY...
HỆ THỐNG LÝ THUYẾT VÀ BÀI TẬP PHẦN PHẢN ỨNG HÓA HỮU CƠ CHƯƠNG TRÌNH THPT CHUY...Nguyen Thanh Tu Collection
26 visualizações102 slides
Luận Văn Học Viện Văn Hóa Nghệ Thuật Dân Tộc Việt Bắc.doc por
Luận Văn Học Viện Văn Hóa Nghệ Thuật Dân Tộc Việt Bắc.docLuận Văn Học Viện Văn Hóa Nghệ Thuật Dân Tộc Việt Bắc.doc
Luận Văn Học Viện Văn Hóa Nghệ Thuật Dân Tộc Việt Bắc.docDịch vụ viết đề tài trọn gói 0934.573.149
10 visualizações30 slides
Luận Văn Lý Luận Chung Về Doanh Thu, Chi Phí, Kết Quả Kinh Doanh Và Kế Toán D... por
Luận Văn Lý Luận Chung Về Doanh Thu, Chi Phí, Kết Quả Kinh Doanh Và Kế Toán D...Luận Văn Lý Luận Chung Về Doanh Thu, Chi Phí, Kết Quả Kinh Doanh Và Kế Toán D...
Luận Văn Lý Luận Chung Về Doanh Thu, Chi Phí, Kết Quả Kinh Doanh Và Kế Toán D...Dịch vụ viết đề tài trọn gói 0934.573.149
7 visualizações231 slides
4. Khảo sát và phỏng vấn.pdf por
4. Khảo sát và phỏng vấn.pdf4. Khảo sát và phỏng vấn.pdf
4. Khảo sát và phỏng vấn.pdfFred Hub
11 visualizações12 slides
2. Khoa học và nghiên cứu xã hội.pdf por
2. Khoa học và nghiên cứu xã hội.pdf2. Khoa học và nghiên cứu xã hội.pdf
2. Khoa học và nghiên cứu xã hội.pdfFred Hub
10 visualizações7 slides

Último(20)

BÀI TẬP DẠY THÊM TOÁN 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - CẢ NĂM (9 CHƯƠNG, LÝ THUYẾT, BÀ... por Nguyen Thanh Tu Collection
BÀI TẬP DẠY THÊM TOÁN 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - CẢ NĂM (9 CHƯƠNG, LÝ THUYẾT, BÀ...BÀI TẬP DẠY THÊM TOÁN 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - CẢ NĂM (9 CHƯƠNG, LÝ THUYẾT, BÀ...
BÀI TẬP DẠY THÊM TOÁN 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - CẢ NĂM (9 CHƯƠNG, LÝ THUYẾT, BÀ...
Nguyen Thanh Tu Collection25 visualizações
HỆ THỐNG LÝ THUYẾT VÀ BÀI TẬP PHẦN PHẢN ỨNG HÓA HỮU CƠ CHƯƠNG TRÌNH THPT CHUY... por Nguyen Thanh Tu Collection
HỆ THỐNG LÝ THUYẾT VÀ BÀI TẬP PHẦN PHẢN ỨNG HÓA HỮU CƠ CHƯƠNG TRÌNH THPT CHUY...HỆ THỐNG LÝ THUYẾT VÀ BÀI TẬP PHẦN PHẢN ỨNG HÓA HỮU CƠ CHƯƠNG TRÌNH THPT CHUY...
HỆ THỐNG LÝ THUYẾT VÀ BÀI TẬP PHẦN PHẢN ỨNG HÓA HỮU CƠ CHƯƠNG TRÌNH THPT CHUY...
Nguyen Thanh Tu Collection26 visualizações
4. Khảo sát và phỏng vấn.pdf por Fred Hub
4. Khảo sát và phỏng vấn.pdf4. Khảo sát và phỏng vấn.pdf
4. Khảo sát và phỏng vấn.pdf
Fred Hub11 visualizações
2. Khoa học và nghiên cứu xã hội.pdf por Fred Hub
2. Khoa học và nghiên cứu xã hội.pdf2. Khoa học và nghiên cứu xã hội.pdf
2. Khoa học và nghiên cứu xã hội.pdf
Fred Hub10 visualizações
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TIẾNG ANH 2024 - CHỌN LỌC TỪ CÁC... por Nguyen Thanh Tu Collection
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TIẾNG ANH 2024 - CHỌN LỌC TỪ CÁC...TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TIẾNG ANH 2024 - CHỌN LỌC TỪ CÁC...
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TIẾNG ANH 2024 - CHỌN LỌC TỪ CÁC...
Nguyen Thanh Tu Collection26 visualizações
GIÁO ÁN POWERPOINT HOẠT ĐỘNG TRẢI NGHIỆM 8 CÁNH DIỀU – CẢ NĂM THEO CÔNG VĂN 5... por Nguyen Thanh Tu Collection
GIÁO ÁN POWERPOINT HOẠT ĐỘNG TRẢI NGHIỆM 8 CÁNH DIỀU – CẢ NĂM THEO CÔNG VĂN 5...GIÁO ÁN POWERPOINT HOẠT ĐỘNG TRẢI NGHIỆM 8 CÁNH DIỀU – CẢ NĂM THEO CÔNG VĂN 5...
GIÁO ÁN POWERPOINT HOẠT ĐỘNG TRẢI NGHIỆM 8 CÁNH DIỀU – CẢ NĂM THEO CÔNG VĂN 5...
Nguyen Thanh Tu Collection10 visualizações
8 CHỦ ĐỀ LUYỆN THI VÀO LỚP 10 MÔN TOÁN CÓ LỜI GIẢI CHI TIẾT (TÀI LIỆU WORD MÔ... por Nguyen Thanh Tu Collection
8 CHỦ ĐỀ LUYỆN THI VÀO LỚP 10 MÔN TOÁN CÓ LỜI GIẢI CHI TIẾT (TÀI LIỆU WORD MÔ...8 CHỦ ĐỀ LUYỆN THI VÀO LỚP 10 MÔN TOÁN CÓ LỜI GIẢI CHI TIẾT (TÀI LIỆU WORD MÔ...
8 CHỦ ĐỀ LUYỆN THI VÀO LỚP 10 MÔN TOÁN CÓ LỜI GIẢI CHI TIẾT (TÀI LIỆU WORD MÔ...
Nguyen Thanh Tu Collection6 visualizações
3. Chủ đề nghiên cứu.pdf por Fred Hub
3. Chủ đề nghiên cứu.pdf3. Chủ đề nghiên cứu.pdf
3. Chủ đề nghiên cứu.pdf
Fred Hub7 visualizações
BIÊN SOẠN BỘ ĐỀ CUỐI HỌC KÌ 1 MÔN TOÁN 10 KẾT NỐI TRI THỨC - NĂM 2024 (BẢN HS... por Nguyen Thanh Tu Collection
BIÊN SOẠN BỘ ĐỀ CUỐI HỌC KÌ 1 MÔN TOÁN 10 KẾT NỐI TRI THỨC - NĂM 2024 (BẢN HS...BIÊN SOẠN BỘ ĐỀ CUỐI HỌC KÌ 1 MÔN TOÁN 10 KẾT NỐI TRI THỨC - NĂM 2024 (BẢN HS...
BIÊN SOẠN BỘ ĐỀ CUỐI HỌC KÌ 1 MÔN TOÁN 10 KẾT NỐI TRI THỨC - NĂM 2024 (BẢN HS...
Nguyen Thanh Tu Collection8 visualizações
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT HÓA HỌC 2024 - CHỌN LỌC TỪ CÁC TR... por Nguyen Thanh Tu Collection
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT HÓA HỌC 2024 - CHỌN LỌC TỪ CÁC TR...TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT HÓA HỌC 2024 - CHỌN LỌC TỪ CÁC TR...
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT HÓA HỌC 2024 - CHỌN LỌC TỪ CÁC TR...
Nguyen Thanh Tu Collection13 visualizações
2. Phương pháp tiếp cận nghiên cứu.pdf por Fred Hub
2. Phương pháp tiếp cận nghiên cứu.pdf2. Phương pháp tiếp cận nghiên cứu.pdf
2. Phương pháp tiếp cận nghiên cứu.pdf
Fred Hub6 visualizações
CHUYÊN ĐỀ ÔN THI THPT QUỐC GIA 2023 MÔN HÓA HỌC (BẢN HS-GV) (8 CHƯƠNG, LÝ THU... por Nguyen Thanh Tu Collection
CHUYÊN ĐỀ ÔN THI THPT QUỐC GIA 2023 MÔN HÓA HỌC (BẢN HS-GV) (8 CHƯƠNG, LÝ THU...CHUYÊN ĐỀ ÔN THI THPT QUỐC GIA 2023 MÔN HÓA HỌC (BẢN HS-GV) (8 CHƯƠNG, LÝ THU...
CHUYÊN ĐỀ ÔN THI THPT QUỐC GIA 2023 MÔN HÓA HỌC (BẢN HS-GV) (8 CHƯƠNG, LÝ THU...
Nguyen Thanh Tu Collection12 visualizações
BIÊN SOẠN BỘ ĐỀ CUỐI HỌC KÌ 1 MÔN TOÁN 11 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - NĂM 2024 (BẢN ... por Nguyen Thanh Tu Collection
BIÊN SOẠN BỘ ĐỀ CUỐI HỌC KÌ 1 MÔN TOÁN 11 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - NĂM 2024 (BẢN ...BIÊN SOẠN BỘ ĐỀ CUỐI HỌC KÌ 1 MÔN TOÁN 11 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - NĂM 2024 (BẢN ...
BIÊN SOẠN BỘ ĐỀ CUỐI HỌC KÌ 1 MÔN TOÁN 11 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - NĂM 2024 (BẢN ...
Nguyen Thanh Tu Collection18 visualizações
3. Phân tích định tính.pdf por Fred Hub
3. Phân tích định tính.pdf3. Phân tích định tính.pdf
3. Phân tích định tính.pdf
Fred Hub8 visualizações
TÀI LIỆU DẠY THÊM TOÁN 8 CẢ NĂM - DÙNG CHUNG 3 SÁCH (LÝ THUYẾT, LUYỆN TẬP, BÀ... por Nguyen Thanh Tu Collection
TÀI LIỆU DẠY THÊM TOÁN 8 CẢ NĂM - DÙNG CHUNG 3 SÁCH (LÝ THUYẾT, LUYỆN TẬP, BÀ...TÀI LIỆU DẠY THÊM TOÁN 8 CẢ NĂM - DÙNG CHUNG 3 SÁCH (LÝ THUYẾT, LUYỆN TẬP, BÀ...
TÀI LIỆU DẠY THÊM TOÁN 8 CẢ NĂM - DÙNG CHUNG 3 SÁCH (LÝ THUYẾT, LUYỆN TẬP, BÀ...
Nguyen Thanh Tu Collection34 visualizações
BIÊN SOẠN BỘ ĐỀ CUỐI HỌC KÌ 1 MÔN TOÁN 11 KẾT NỐI TRI THỨC - NĂM 2024 (BẢN HS... por Nguyen Thanh Tu Collection
BIÊN SOẠN BỘ ĐỀ CUỐI HỌC KÌ 1 MÔN TOÁN 11 KẾT NỐI TRI THỨC - NĂM 2024 (BẢN HS...BIÊN SOẠN BỘ ĐỀ CUỐI HỌC KÌ 1 MÔN TOÁN 11 KẾT NỐI TRI THỨC - NĂM 2024 (BẢN HS...
BIÊN SOẠN BỘ ĐỀ CUỐI HỌC KÌ 1 MÔN TOÁN 11 KẾT NỐI TRI THỨC - NĂM 2024 (BẢN HS...
Nguyen Thanh Tu Collection11 visualizações
BIÊN SOẠN BỘ ĐỀ CUỐI HỌC KÌ 1 MÔN TOÁN 10 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - NĂM 2024 (BẢN ... por Nguyen Thanh Tu Collection
BIÊN SOẠN BỘ ĐỀ CUỐI HỌC KÌ 1 MÔN TOÁN 10 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - NĂM 2024 (BẢN ...BIÊN SOẠN BỘ ĐỀ CUỐI HỌC KÌ 1 MÔN TOÁN 10 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - NĂM 2024 (BẢN ...
BIÊN SOẠN BỘ ĐỀ CUỐI HỌC KÌ 1 MÔN TOÁN 10 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - NĂM 2024 (BẢN ...
Nguyen Thanh Tu Collection10 visualizações

Lách to_Trần Khuê Tú_Y09B

  • 1. Họ và tên: Trần Khuê Tú Lớp:Y2009B Tổ 10 HỘI CHỨNG LÁCH TO I. Đại cương. I.1. Đặc điểm giải phẫu của lách: + Lách là một tạng nhỏ, trọng lượng khoảng 120 - 150g, nằm sâu trong ổ bụng, núp dưới vòm hoành trái. Bình thường không thể sờ thấy được lách. Hình chiếu của lách trên thành ngực hay nói cách khác là diện đục sinh lý của lách có trục dọc theo xương sườn X bên trái. Giới hạn trên - dưới nằm trong khoảng xương sườn IX - XI. Cực sau của lách cách đường gai sống 3 - 4cm, cực trước gần sát đường nách sau. + Cuống lách được cấu tạo bởi các tĩnh mạch, động mạch lách, bạch mạch và thần kinh của lách xếp thành tng tầng từ trên xuống dưới. Tĩnh mạch lách đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên rồi về tĩnh mạch cửa. + Lách được bao bởi một vỏ liên kết và cơ trơn. + Lách liên quan với góc trái của đại tràng ngang ở phía dưới; với bờ cong lớn và túi hơi dạ dày, thùy trái của gan ở phía trước; với thận và tuyến thượng thận trái ở phía sau và với thân và đuôi tụy ở phía trong. Khi phát hiện lách to cần phân biệt với u của các tạng kể trên. + Lách có cấu trúc đặc biệt, kết hợp chặt chẽ giữa tổ chức lymphô, gọi là tủy trắng và tổ chức huyết quản, gọi là tủy đỏ. Như vậy lách là một cơ quan lymphô - huyết quản.
  • 2. I.2. Chức năng sinh lý chính của lách : + Tham gia sản xuất tế bào lymphô. ở giai đoạn bào thai lách còn sản xuất cả bạch cầu hạt, hồng cầu, tiểu cầu. + Phá hủy các tế bào máu già cỗi, giữ lại sắt, protein và các chất cần thiết để tạo tế bào máu mới. Dự trữ máu cho cơ thể. Khi lách co vào hoặc giãn ra tham gia điều hoà khối lượng máu cũng như khối lượng tế bào máu trong tuần hoàn. + Lách còn tham gia chống nhiễm trùng cho cơ thể bằng cách thanh lọc các vi khuẩn và vật lạ ở máu. II .Khám lách II.1. Thao tác khám lách với tư thế bệnh nhân nằm ngửa: a) Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc: + Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay duỗi thẳng, hai chân co 45o, đầu quay bên trái, thở sâu bằng bụng. + Thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân, bộc lộ vùng khám: kéo áo của bệnh nhân lên sát đường vú, quần kéo sát xuống gai chậu trước trên. b) Kiểm tra xem lách có to không và xác định giới hạn của lách: + Tay trái thầy thuốc để áp mạng sườn trái của bệnh nhân, tay phải áp cả lòng bàn tay vào bụng bệnh nhân sờ theo nhịp thở lần lượt: - Từ hố chậu phải hướng lên hạ sườn trái. - Tiếp theo từ hạ sườn phải sang hạ sườn trái. - Cuối cùng từ hố chậu trái lên hạ sườn trái. + Sờ nhẹ nhàng, liên tục, chú ý không nhấc hẳn bàn tay khỏi thành bụng. Nếu lách to, bờ lách sẽ chạm vào ngón tay thầy thuốc theo nhịp thở, cần đánh dấu vị trí sờ thấy trên thành bụng.+ Từ các điểm đã đánh dấu trên người ta vẽ được giới hạn của lách trên thành bụng. Thông thường lách to ra theo đường nách - rốn. Khi lách to ra theo hướng sang phải thì người ta gọi là lách
  • 3. ngang, trong trường hợp này cần phân biệt kỹ với thùy trái của gan. Một số trường hợp lách to theo hướng xuống hố chậu trái, nên người ta gọi là lách dọc. c) Cách xác định độ lớn của lách: Điểm xa nhất trên giới hạn của lách ở thành bụng so với bờ sườn trái chính là cực trước của lách.Từ cực trước kẻ một đường vuông góc với bờ sườn trái, chiều dài của đường này tính bằng cm chính là độ lớn của lách trên thành bụng. Sau đó gõ từ cực trước dọc ra sau theo xương sườn X hoặc liên sườn IX bên trái, giới hạn vùng đục của lách và vùng vang của phổi chính là cực sau của lách.Nối cực trước với cực sau thì sẽ được trục dọc của lách. Cần phải đo chiều dài của trục này tính bằng cm. Cuối cùng cần gõ theo các đường nách bên trái từ trên xuống dưới để xác định diện đục của lách trên thành ngực. d) Xác định các tính chất của lách: Dùng bàn tay sờ dọc theo giới hạn trong của lách, trong nhiều trường hợp nếu lách rất to và chắc sẽ sờ thấy bờ răng cưa của nó. Tiếp theo day nhẹ trên bề mặt lách xem có nhẵn hay sần sùi hoặc u cục. Đồng thời ấn nhẹ xem lách mềm hay chắc, rắn và có đau không. Sau đó kiểm tra lại tính chất di động theo nhịp thở của lách và dùng hai bàn tay kiểm tra xem có di động sang các phía không (để phân biệt với một số u trong ổ bụng). Cuối cùng kiểm tra dấu hiệu chạm thắt lưng để phân biệt với một u ngoài phúc mạc hoặc thận to. II.2.Khám lách với tư thế bệnh nhân nằm nghiêng: Khi thầy thuốc không sờ thấy lách ở tư thế nằm bệnh nhân ngửa thì phải khám với tư thế nằm nghiêng. ở tư thế này lách sẽ đổ ra trước và xuống dưới nhiều hơn. Bệnh nhân nằm nghiêng phải, chân phải duỗi, chân trái co tay để lên đầu.
  • 4. a) Sờ lách: Tay trái thầy thuốc để ở mạng sườn trái bệnh nhân và hơi ấn nhẹ, bàn tay phải áp sát vào thành bụng và bảo bệnh nhân thở sâu bằng bụng, sau đó thầy thuốc ấn các đầu ngón tay sâu dưới bờ sườn trái ở thì thở ra, ở thì thở vào nếu lách to sẽ chạm vào ngón tay thầy thuốc. Cũng có thể dùng tay phải móc sâu vào dưới bờ sườn trái để kiểm tra lách. Phải làm đi làm lại 2 - 3 lần để cảm giác chính xác được lách. b) Gõ lách: Gõ dọc theo xương sườn X và gian sườn IX - X trái, từ gai sống ra trước. Giao điểm vùng vang của phổi và vùng đục của lách là cực sau hoặc giới hạn sau của lách, cần đánh dấu lại. Tiếp theo, giao điểm giữa vùng đục của lách và vùng vang của phổi là cực trước hoặc giới hạn trước của lách, cần đánh dấu lại. Nếu giới hạn trước của diện đục lách vượt qua đường nách sau thì xác định là lách có to. II.3. Nghe lách: Trường hợp đã xác định lách to, thì cần phải nghe lách; vùng nghe lách là toàn bộ diện đục của lách và phần lách to trên thành bụng. Khi nghe cần chú ý phát hiện: có tiếng thổi hay không? (trường hợp thông động- tĩnh mạch), có tiếng cọ màng lách hay không?. Tiếng cọ màng lách có thể xuất hiện khi viêm quanh lách (ta có thể nghe thấy sột soạt như xé vải). Dưới đây là cách khám lách, mời thầy và các bạn click vào đường link: http://www.youtube.com/watch?v=inDjrPKEk0Y III. Chẩn đoán lách to
  • 5. Qua thăm khám lâm sàng người thầy thuốc phải xác định được: Có đúng là lách to không ? Lách to thường có những đặc tính lâm sàng chính sau: - Sờ thấy ở vùng hạ sườn trái - Sờ thấy bờ răng cưa (khi lách to nhiều). - Di động theo nhịp thở, không di động tự do các phía. - Gõ đục và vùng đục liên tục với vùng đục sinh lý của lách. - Dấu hiệu chạm thắt lưng âm tính. - Các tính chất khác của lách như: mật độ chắc hay mềm, bề mặt nhẵn hay có u cục, có đau hay không đau... IV. Chẩn đoán phân biệt Lách to cần phân biệt với: - U góc đại tràng trái: khối u thường tròn, có thể di động các phía, không di động theo nhịp thở, gõ thường vang. Lâm sàng có hội chứng bán tắc ruột (Koenig). - Thận trái to: khối u nằm sâu, dấu hiệu chạm thắt lưng (+), gõ có thể vang (do phía trước có ruột), không di động theo nhịp thở - U tuyến thượng thận trái: lâm sàng có triệu chứng tăng huyết áp từng cơn. Sờ khối u giống như u thận. - U dạ dày: thường nằm ở thượng vị, không di động theo nhịp thở. - U thùy trái của gan: gõ đục liên tục với vùng đục của gan. Ngoài ra còn cần phân biệt với u tuỵ, u mạc treo... V. Các bệnh thường có lách to (chẩn đoán nguyên nhân)
  • 6. V.1. Các bệnh truyền nhiễm, ký sinh trùng và viêm: - Sốt rét: là bệnh phổ biến nhất gây lách to ở nước ta hiện nay. * Nếu sốt rét tiên phát thường lách chỉ to vừa phải. * Nếu sốt rét tái phát dai dẳng lách có thể rất to. Những người sống lâu ở vùng sốt rét lưu hành nặng dù không có biểu hiện sốt rét nhưng lách cũng có thể to. Vì vậy những bệnh nhân có lách to lại có tiền sử sốt rét hoặc ở vùng sốt rét lưu hành thì nhất thiết phải kiểm tra kỹ ký sinh trùng sốt rét trong máu. - Bệnh Kala - azar: do ký sinh trùng Leishmania, lách rất to, tăng bạch cầu đơn nhân trong máu.Lao lách: lách to vừa phải nhưng đau. Có hội chứng nhiễm độc lao. Có thể kết hợp lao gan, X quang ổ bụng có thể thấy nốt vôi hoá - Các trường hợp nhiễm khuẩn huyết, thương hàn, osler... lách thường to ít, mềm, đau. Lâm sàng thường có sốt kéo dài, suy kiệt, rối loạn tiêu hoá, tim mạch. - Một số bệnh nhiễm virus cũng có thể có lách to. Đặc biệt, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân truyền nhiễm lách to kèm theo hạch to và sốt, trong máu xuất hiện nhiều bạch cầu đơn nhân và lymphô kích thích. - Bệnh lý tự miễn có thể có lách to vừa phải: + Lupus ban đỏ (LED): sốt kéo dài, tổn thương đa cơ quan, ban cánh bướm, tế bào hargraves (+), kháng thể kháng nhân (+)... + Hội chứng Felty: viêm khớp dạng thấp ở trẻ em, có lách to. V.2. Lách to trong bệnh máu và cơ quan tạo máu: - Bệnh bạch cầu tủy mạn: lách rất to, thường quá rốn bạch cầu tăng rất cao, trong máu xuất hiện các giai đoạn phát triển của dòng bạch cầu hạt từ non đến trưởng thành, nhiễm sắc thể Ph1(+). - Bệnh bạch cầu lymphô mạn: lách to trong 50% trường hợp. Hạch to toàn thân, đối xứng. Bạch cầu tăng vừa phải, tỷ lệ lymphocyte rất cao. Tình trạng thâm ngấm lymphô ở tủy xương và các cơ quan phủ tạng. Thường chỉ gặp ở người trên 50 tuổi. - Bệnh bạch cầu cấp: lách to rõ trong thể lymphô, to ít và có thể không to trong thể tủy, kèm theo gan to, đau xương ức, thiếu máu, chảy máu, sốt, nhiễm khuẩn, tỷ lệ blaste trong tủy > 30%. - Thiếu máu huyết tán: . Huyết tán cấp tính hậu phát thường lách to ít và đau, kèm theo thiếu máu và vàng da nặng. . Huyết tán mạn tính bẩm sinh thường lách khá to kèm theo gan to, biến đổi xương, thiếu máu có khi nhẹ hoặc vừa phải, vàng da ít. - Bệnh đa hồng cầu: da hồng đỏ, đặc biệt da mặt, niêm mạc miệng, kết mạc mắt đỏ tươi, nhiều tia huyết quản, lách to vừa phải. Xét nghiệm hồng cầu tăng rất cao, hematocrit tăng, thể
  • 7. tích khối hồng cầu toàn thể tăng rõ. - Cường lách: lách có thể to ít trong giai đoạn đầu, to vừa phải vào giai đoạn sau, thường không đau, không sốt, không vàng da, xét nghiệm máu có thể giảm ba dòng: hồng cầu lưới ở máu ngoại vi tăng. Tủy giầu tế bào tăng sinh phản ứng mạnh hồng cầu. V.3. Lách to trong các bệnh của hệ thống tĩnh mạch cửa: - Xơ gan: lách thường to vừa phải, cũng có khi rất to kèm theo hội chứng suy chức năng gan. Cần siêu âm, soi ổ bụng, sinh thiết gan để xác định. - Bệnh Banti (xơ lách nguyên phát): lách to đơn độc kéo dài kèm theo các dấu hiệu cường chức năng lách (giảm các tế bào máu ngoại vi, hồng cầu lưới tăng, tủy xương giầu tế bào). Sau vài năm tiến triển mới có gan to và xơ gan. - Các trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa khác có lách to: Trên gan: + Viêm màng ngoài tim co thắt. + Hội chứng Budd Chiarri (tắc tĩnh mạch trên gan). Dưới gan: + Tắc tĩnh mạch cửa. + Hội chứng Banti (xơ tĩnh mạch lách, tĩnh mạch cửa trước, sau đó mới xơ lách). V.4. U, nang lách: + U lành: - U máu - Nang sau chấn thương hoặc vỡ lách trong bao: có tiền sử chấn thương tại vùng lách, đau âm ỉ kéo dài ở mạng sườn trái lan lên nách, có thể sốt. + U ác: Ung thư nguyên phát tại lách thường đau nhiều, lách sờ cứng chắc, xù xì..., sút cân nhanh. V.5. Bệnh rối loạn chuyển hoá: như bệnh Gaucher (rối loạn chuyển hoá glycozylxeramid), bệnh Niemann-Pick (rối loạn chuyển hoá sphingomyelin) cũng thường có lách to hoặc rất to. Nguồn: http://www.smartimagebase.com/anatomy-of-the-lymphatic-system/view-item? ItemID=12655 http://www.youtube.com/watch?v=inDjrPKEk0Y http://www.benhhoc.com/index.php?do=viewarticle&artid=772&title=hoi-chung-lach- to http://www.leishrisk.net/leishrisk/Default.aspx? Menu=MenuMain&MIID=34&WPID=40&L=E Triệu chứng học ngoại khoa trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TPHCM Triệu chứng học ngoại khoa trường Đại học Y Dược TPHCM
  • 8. Bệnh học ngoại khoa trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TPHCM