OBESIDAD Y SINDROME METABOLICO EN PEDIATRIA: Criterios y algoritmo diagnóstico. Metas en el tratamiento - Dra. Carmen Elena Quiroz Hernández (Endocrinóloga Pediátrica)

1. DRA.CARMEN ELENA QUIROZ HERNANDEZ
ENDOCRINOLOGO PEDIATRA
POSGRADO EN “DIABETES EN EL NIÑO Y
ADOLESCENTE”
EGRESADA DEL HIM
IMSS- HGZ47
MAESTRIA EN COMPETENCIAS EDUCATIVAS

2.  La OMS estimó que en febrero de 2010 a nivel
mundial existían mil millones de adultos con
sobrepeso y 300 millones de obesos.
 Para el 2015 se calcula habrá 2.300 millones de
adultos con sobrepeso y 700 millones con
obesidad.
 Se estima que el 44% de los casos de DM, 23% de
cardiopatía isquémica, y el 7% de determinados
cánceres están relacionados con el exceso de
peso.

4.  PREVALENCIA NACIONAL COMBINADA DE
ESCOLARES CON SOBREPESO Y OBESIDAD EN
EL 2012 ES DEL 34.4%. Es decir 5 millones
664 mil
 Y 35% de adolescentes tiene sobrepeso u
obesidad, es decir 6 millones de personas
entre los 12 y 19 años.
Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la
Obesidad y la Diabetes. 1era edición, 2013

5. ◦ Esperanza de vida haya disminuido: Contrario a
toda la lógica civilizatoria, antievolutiva.
◦ ENSANUT 2012: Representan una amenaza de
sustentabilidad del sistema de salud
 La OCDE señala que una persona con
sobrepeso gasta 25% más en servicios de salud
y gana 18% menos que el resto de la población
sana secundario a un mayor ausentismo
laboral.
Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la
Obesidad y la Diabetes. 1era edición, 2013

6.  Aumento de la disponibilidad a bajo costo de
alimentos procesados.
 Aumento del consumo de comida rápida y
comida preparada fuera de casa
 Disminución del tiempo disponible para la
preparación de alimentos
 Exposición a publicidad de alimentos que
facilitan la tarea cotidiana
 Disminución de la actividad física general de la
población.
Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la
Obesidad y la Diabetes. 1era edición, 2013

7. 1984
• Adquisición de
verduras -29.3%
a
• Leche -26.7%
1998
• Carnes -18.8%
Consumo de
Refrescos
embotellados
En 1998 37.2%
1999 48%
2006 60%
Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad
y la Diabetes. 1era edición, 2013

8. 38% realizo una o
dos actividades
58.6% refiere no haber realizado
ninguna actividad física desde 12
meses previos a la entrevista
2.5% tres
actividades
Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la
Obesidad y la Diabetes. 1era edición, 2013

10.  Por otra parte los sistemas de salud han
fallado en la aplicación de las herramientas
de PREVENCION DE ENFERMEDADES.
 LOS INTRUMENTOS DIRIGIDOS A LA PREVENCION Y
CUIDADOS DE LA SALUD SON LA MEJOR
HERRAMIENTA TERAPEUTICA EN CUALQUIER
MOMENTO DE LA INTERVENCION MEDICA.
Expanding the Role of Primary Care in the Prevention and Treatment of Childhood
Obesity: A Review of Clinicand Community-Based Recommendations and Interventions
Michaela Vine, Margaret B. Hargreaves, Ronette R. Briefel, and Cara Orfield Journal of
Obesity Volume 2013, Article ID 172035,

11.  De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana para
el Tratamiento Integral de la Obesidad (NOM–
174-SSA1-1998):
◦ Es una enfermedad caracterizada por el exceso de
tejido adiposo en el organismo.
◦ Es una alteración de evolución crónica que se refleja
en el aumento de peso provocado por la excesiva
acumulación de tejido graso, consecuencia del
desequilibrio entre la energía ingerida y el gasto de la
misma; esto ultimo es causa del 90% de los casos.

12.  Se define como obesidad cuando el IMC es > p
95 para edad y sexo. Y al Sobre peso cuando el
IMC es > p85 <p95.
 El peso para la estatura debe utilizarse con la
finalidad de establecer el diagnostico de
obesidad en menores de 2 años o en niños cuya
estatura se encuentre mas de 2 desviaciones por
debajo de la medida poblacional, considerando
que cuando sea de 110 a 119% con respecto al
ideal se debe diagnosticar sobrepeso, entre 120
y 129% es diagnostico de obesidad y cuando sea
superior de 130 la obesidad es grave.

13. Actividad física
Genéticas
Alimentación obesidad
Hábitos de
sueño
Factores psico
emocionales
PEEG O PBEG
Matroambiente
Int. J. Environ. Res. Public Health 2012,
9
Early Origins of Child Obesity: Bridging
Disciplines and Phases of Development -
September 30–October 1, 2010

14. Objeto
droga
Persona
adictiva
Persona
Familia
Factores
socio
culturales
“La comida no es adictiva. Sí
lo es la conexión del individuo
con ella”

16. Manifestaciones depresivas

18. Programación
de la función
de órganos y
tejidos

19. EXOGENA
NUTRICIONAL 95%
Desequilibrio
ingesta/gasto
ENDOGENA
ORGANICA 1-5%
Endocrina
hipotiroidismo
Cushing
Deficiencia de GH
Insulinoma
Genética
Obesidad
relacionada a
síndromes.
Lesión
hipotalámica
Núcleos: VMH,
ARC, PVM, DMH
LHA
NPY Y
MELANOCORTINA
CCK, GLP-1,
GRELINA,
INSULINA, LEPTINA

20. R.
OB
LEPTINA
NPY
AgRP
EFECTO EN LA INDUCCION DE TRH,
CRH, OXITOCINA
RESPUESTA CONDUCTUAL Y TONO
PARASIMAPTICO MEDIADO POR
NOREPNEFRINA
GASTO CALORICO
LA INGESTA
POMC
MSH +MCR4  INGESTA
CART
LEPTINA
NPY
AgRP
NAH
GASTO CALORICO
LA INGESTA
NA, SEROTONINA, CORTISOL

22. Anales Sis San Navarra v.28 n.3 Pamplona sep-dic.
2005

23.  Anamnesis
◦ Intrauterinos
◦ Alimentación láctea y ablactación
◦ Desarrollo psicomotor
◦ Antecedentes de traumatismos craneoencefálicos
◦ Intervenciones quirúrgicas o enfermedades graves
◦ Relaciones familiares y sociales
◦ Recordatorio de alimentos
◦ Recordatorio de actividad física
◦ Reconocer el estado de salud del resto de los
integrantes de la familia, distinguir el tipo de
familia en el que se desenvuelve.

24.  Exploración física.
◦ Talla alta
◦ Velocidad de crecimiento normal o acelerada.
◦ Edad ósea normal o acelerada
◦ Obesidad generalizda, 1/3 de predominio troncal.
◦ Genitales incluidos.
◦ Estrias cutaneas palidas o rosadas.
◦ Puede existir una relación con pubertad acelerada.
◦ Tipo de distribución grasa
◦ Pliegue subescapular, perimetro braquial,
cirunferencia abdominal y de cadera

25. fenotipo
Normal
Talla
Normal o elevada
Maduración ósea
Acelerada Normal
Obesidad
nutricional
Baja
Maduracion osea
Retrasada
Endocrinopatias
GH,
hipotiroidismo,Ma
uriac.
Dismórfico: Ss/Si,
brazada
Sindromes
Acelerada
Endocrinopatias
Cushing,
Prader Willi,
Alstrom, LMB,
Cohen, vázquez,
corticoides, PP
otros.

26.  Peso al nacimiento tiene una influencia sobre
el riesgo de obesidad en la infancia.
 Un peso elevado entre los 6-12 meses
implica un riesgo 2-3 veces mayor de cursar
con obesidad en la infancia y en la vida
adulta.
 Un 75% de los adolescentes obesos serán
adultos obesos.

27. Obesidad
Problemas
ortopedi-cos
Psicosocial
es
Hiperlipide
mia
Hiperco-lesterolemia
Apnea
obstructiv
a
Hiperten-sión
Diabetes
Mellitus
tipo 2
Síndrome
metabólico

30.  En 1923: Kylin describió la asociación de HTA,
hiperglucemia y gota..
 En 1956: Vague describió un tipo de obesidad
androide asociada a hiperuricemia y riesgo
cardiovascular.
 EN 1960: Avogaro y Crepaldi muestran que en 6
pacientes con obesidad, hipertrigliceridemia y
colesterol alto, mejoran con una dieta baja en
caloria s y CHOS.
 Estudios epidemiológicos, como el realizado en
la población de Framingham, han demostrado
que los factores de riesgo cardiovascular en la
mayoría de las ocasiones se presentan
agrupados.

31.  En 1977: Haller emplea el término de SM para la
asociación entre obesidad, DM2 e HGNA
 En 1988: Reaven expuso la asociación de
intolerancia a la glucosa, HTA, hiper
trigliceridemia y la disminución de cHDL con el
nombre de síndrome X, destacando su impacto
en la morbilidad y mortalidad cardiovascular.
 Posteriormente, se han añadido otros
componentes como la microalbuminuria, la
EHNA, alteraciones pro coagulantes y pro
inflamatorias, la hiperferritinemia y la hiper
homocisteinemia, entre otras.
 Sin embargo, ha sido la obesidad visceral el
componente que se ha incorporado como más
definitorio.

32.  El síndrome metabólico se caracteriza por
resistencia a la insulina en las células blanco y
una falla en la liporregulación a nivel del
tejido no adiposo que ocasiona lipotoxicidad
y disfunción mitocondrial. y cuyo sustento
epidemiológico es la presencia de obesidad
abdominal.

33.  En general se reporta una prevalencia del 3-4% en la
infancia a partir de los reportes de dos estudios el
Bogalusa Hearth Study y el Cardiovascular Risk in
Young Finns Study.
 En México en le estudio de Rodríguez –Moran con
965 niños y adolescentes del noreste del país,
refieren una prevalencia de síndrome metabólico que
varia entre 3.8 y hasta 7.8% dependiendo los
criterios utilizados.
 Cardoso y cols. informan una prevalencia del 12.5%
de SM en adolescentes en la Cdad de México, sienedo
el componente más frecuente los niveles bajos de
cHDL en 38% de los casos.
 En Campeche, Juárez y cols. reportan que 20% de
escolares con sobrepeso presentan SM y el 51% tiene
resistencia a la insulina.

34.  El SM es complejo, poligénico, multifactorial
en su origen, y los criterios de definición
distan de estar internacionalmente
consensuados.
 En un reciente informe conjunto de la
American Diabetes Association (ADA) y la
European Association for the Study of
Diabetes (EASD), se efectúa una serie de
puntualizaciones sobre el concepto de SM.

35.  El concepto de síndrome alude a que todos sus
componentes tienen la misma base
fisiopatológica.
 Señala la necesidad de incluir algunos otros
factores de riesgo CV.
 Además señala que cada uno de los componentes
generan un riesgo en si, y nunca es mayor a la
suma de sus componentes.
 El tratamiento del SM no difiere del que deba
ejecutarse de manera individual con cada uno de
los componentes.
Clin Invest Arterioscl. 2006;18(6):244-60

36.  Por lo tanto, y hasta que nuevos estudios arrojen
luz sobre algunos de estos problemas, el informe
de la ADA/EASD ha formulado las siguientes
propuestas:
◦ Los adultos con un factor de riesgo cardiovascular mayor
deben ser evaluados para descartar la presencia asociada
de otros factores.
◦ Establecer la etiqueta diagnóstica de SM puede crear la
impresión de que el riesgo cardiovascular es mayor que el
de sus componentes o de otros factores de riesgo.
◦ Todos los factores de riesgo cardiovascular deben ser
tratados de forma individual e intensa y no debería
asumirse como tratamiento unificador exclusivo del SM el
empleo de fármacos que reducen la insulino resistencia.

37.  La obesidad contribuye a la HTA, al descenso
del cHDL, y al aumento de los triglicéridos, así
como a la aparición de RI. Sobre todo la
obesidad abdominal y visceral.
 El tejido adiposo  libera una serie de
mediadores como los ácidos grasos no
esterificados (AGNE), las citocinas, la resistina,
la adiponectina, la leptina y el inhibidor del
activador del plasminógeno (PAI-1). El exceso
de AGNE y citocinas induciría la aparición de RI.
 Y aunque la susceptibilidad genética es
esencial, el SM es infrecuente en ausencia de
obesidad e inactividad física.

39. Elementos del SM
 A diferencia de otros
componentes del SM que son
consecuencia, la obesidad visceral
puede ser inicio de la
etiopatogenia de la
hiperinsulinemia/ RI.
 A mayor índice de masa corporal
(IMC) se presentará
hiperinsulinemia posprandial y
una relativamente baja
sensibilidad a la insulina.
 En algunas poblaciones como las
del sur de Asia, hay una notable RI
incluso con un IMC < 25, lo cual
puede explicar el exceso de
prevalencia de diabetes tipo 2 y
de enfermedad cardiovascular.
 La fuerte conexión entre la
obesidad y los factores de riesgo
ha llevado al Adult Treatment
Panel III (ATPIII) a definir el SM
esencialmente como una
agrupación de complicaciones
metabólicas acompañantes de la
obesidad
Grundy SM, Hansen B, Smith SC Jr,
Cleeman JL, Kahn RA. Clinical
management of metabolic
syndrome. Conference on scientific
issues related to management.
Circulation. 2004;109:551-6.

40.  Se define como un deterioro de en la habilidad de la
insulina plasmática para promover en
concentraciones normales la disposición de glucosa,
suprimir la glucogenólisis e inhibir el gasto de VLDL.
 De manera practica niveles en ayunas mayores de
15mcUI/ml o bien mayor de 75 mcUI/ml a los 120
minutos en una CTOG.
 El estándar de oro es la pinza euglucémica, pero en la
practica se realiza el HOMA ya que muestra una
excelente correlación clínica y se considera el punto
de cohorte menor a 3 en la edad pediátrica.
 El modelo homeostático de resistencia a la insulina (HOMA) =
[insulina sérica en ayunas (μU/ml) × glucemia en ayunas (mmol/l)] /
22,5.

41.  Los términos SM y síndrome de RI se han empleado
de forma indistinta, pero no son sinónimos.
 La RI no es una entidad nosológica, sino un estado
fisiopatológico que favorece la aparición de varias
alteraciones que se relacionan con un mayor riesgo
de ciertas enfermedades.
 La RI no desemboca necesariamente en los factores
de riesgo o enfermedades relacionadas con el SM y
éstos pueden aparecer, asimismo, en ausencia de RI.
 El concepto de SM es una aproximación clínica cuyo
sentido es detectar situaciones que induzcan a
realizar cambios en el estilo de vida para reducir el
riesgo de aparición de enfermedad cardiovascular y
diabetes. Se trata en definitiva de una herramienta
diagnóstica.

42. La relación de la RI con los diferentes
componentes del síndrome metabólico
 La RI se ha
considerado como
el hecho central en
la patogenia del SM
y el nexo entre los
distintos elementos
que lo componen.
 Los mecanismos
que regulan esta
relación no están
claros.
Obesidad
Resistencia
a la
insulina
Dislipidemia
aterogénica
Estado
proinflamatorio
Glucotoxicidad
Estado
protrombótico.
Hipertensión
arterial

44. FACTORES VASOCONSTRICTORES ( ENDOTELINA Y Angiotensina II/ VASODILATADORES
(ON, prostaciclinas) FACTORES INHIBIDORES Y PROMOTORES DE CRECIMIENTO, FACTORES
PROATEROGENICOS Y ANTI ATEROGENICOS, FACTORES PROCOAGULANTES /ANTICOAG.
ANTIAGREGANTES.
CETP: Proteína transportadora de ester de colesterilo
PAI-1: FACTOR INHIBIDOR DE PLASMINÓGENO-1
INHIBICION DE LA
FIBRINOLISIS
+FIBRINOGENO

46. X CTOG si
>100mg/dl
IDF 2007
AHA
12-19 >90 >100 < p10 > p90 >100mg/dl
SM = 3 O MAS CRITERIOS

47. TRATAMIENTO
INTEGRAL
INDIVIDUALIZADO
E INTEGRAL

48.  De acuerdo al comité de expertos de la AAP
◦ Promover estrategias para generar cambios a un
estilo de vida saludable.
◦ Estructurar un plan para el manejo de peso
◦ Intervención multidisciplinaria
◦ Tratamiento en caso necesario en tercer nivel.
Con el fin de aumentar la probabilidad de pérdida de
peso y el MANTENIMIENTO.

49. Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la
Diabetes. 1era edición, 2013

50. Niños y niñas por un
México sin Obesidad

51.  Observatorio epidemiológico de la Salud
relacionado con el sobrepeso, la obesidad y
las enfermedades no transmisibles.
 Atención integral:
 Suministros eficientes de insumos y medicamentos
 Capacitación de personal
 Centros de atención especializado
Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la
Obesidad y la Diabetes. 1era edición, 2013

52.  El nivel óptimo del estado de salud debe
significar no sólo la ausencia de
enfermedades, sino el estado de completo
bienestar físico, mental y el bienestar social
World Health Organization (WHO), Preventing and
Managing
the Global Epidemic, WHO Consultation on Obesity,
June 1997,
WHO, Geneva, Switzerland, 1998.

53.  GARANTIZAR A TRAVES DE UNA TERAPIA
INDIVIDUALIZADA E INTEGRAL:
◦ Disminución de peso
◦ Cambios en la composición corporal
◦ Mantenimiento
◦ Recuperación de complicaciones o comorbilidades.
◦ Desarrollo de perspectivas futuras
◦ Independencia

54. Reducción
calórica
Aumento
de la
actividad
física
Reducción
de peso
Journal of Obesity Volume 2013, Article ID 437206,.
http://dx.doi.org/10.1155/2013/437206
Participatory Action Research in the Implementing Process of Evidence-Based
Intervention to Prevent Childhood Obesity: Project Design of the ‘‘Healthy Future’’
Study. Gudbjørg Ø and Kjell Morten Stormark

55.  Hay discrepancia durante la atención
médica sobre métodos de tratamiento y
prevenciones y en que momentos deben ser
iniciados.
 Por eso es necesario incluir en la practica
médica tratamientos basados en evidencia.

56. Acad. Pediatr. 2013; 13(3):243-250.

57.  La primera encaminada a evitar el sobrepeso y obesidad
en menores de 2-18 años a través de las siguientes
recomendaciones:
◦ 1) comer ≥ 5 porciones de frutas / verduras / día,
◦ 2) limitar el tiempo de TV a ≤ 2 horas / día,
◦ 3) realizar ≥ 1 hora / día de actividad física (AF),
◦ 4) eliminar el consumo de bebidas azucaradas
◦ 5) limitar el consumo de comida rápida y comer fuera
◦ 6) comer preferentemente en familia.
 El riesgo de sobrepeso u obesidad en el pre escolar es
mayor si la madre tiene sobre peso.
 Padres e hijos comparten patrones de actividades y
hábitos y preferencias alimenticias.
Acad. Pediatr. 2013; 13(3):243-250.

58.  Etapa 2: Estructurar manejo de peso
◦ Dieta balanceada con pocos alimentos de alto
contenido energetico
◦ Estructurar alimentos y colaciones durante el día (5)
◦ Más de una hora de actividad fisica al día
◦ Menos de 1 hrs de sedentarismo
◦ Monitorizar las actividades
◦ Reforzar los objetivos
 p85-94 mantener peso
 p95-99 disminución de peso gradual 0.5kg por mes
 >p99 disminución de no mas de 1 kg por semana
◦ Consejería motivacional
◦ Detectar conflictos y resolverlos
◦ Cumplimiento de objetivo en los primeros 6 meses.

59.  Etapa 3:
◦ Estructurar programa de ejercicio y plan alimentario
para generar un balance energético negativo
◦ Objetivos a corto plazo
◦ Impacto familiar
◦ Visitas domiciliadas
◦ Visitas al hospital semanales las primeras 8-12
semanas
◦ Seguimiento por medio de IMC y CC como medias
de adiposidad general o visceral. También se puede
hacer uso de bio impedanciometría.

60.  Etapa 4:
◦ Canalizar a tercer nivel donde debido al gran riesgo
cardiovascular y poca respuesta a los niveles
anteriores se decida tener como opciones:
 Dieta altamente restrictiva
 Medicación
 Cirugía

61. Alimentación Actividad física
Vigilancia psico emocional
Medicación en caso de
complicaciones
Programas basados
en la familia.

62. • El tratamiento centrado en la familia se refiere a
intervenciones diseñadas para identificar y alterar la forma
en miembros de la familia interactúan, se comunican, y se
apoyan unos a otros con respecto al comportamiento de
nutrición y estilo de vida.
•Existen varios tipos de enfoques de terapia familiar que
incluyen la el sistema de terapia de Bowen, la terapia familiar
estructural, y terapia familiar centrada en soluciones, entre
otros.

63.  El Centro para el Control y Prevención de
Enfermedades, la AMA, y la AAP tienen como prioridad
de intervención la ENTREVISTA MOTIVACIONAL, donde
la enfermera junto con la familia formulan un plan de
atención que es consistente con los valores y
prioridades de la familia
 La entrevista motivacional es una técnica de
comunicación que se destaca como un método para
ayudar a la gente a cambiar su comportamiento con
una base de datos amplia que comprende más de 200
ensayos clínicos aleatorios que han surgido y está
mostrando efectos positivos.
W.R.Miller and S.Rollnick,Motivational Interviwing: Preparing People for
Change, Guilford, New York, NY, USA, 3rd edition, 2013.

64. Alteración en uno de los integrantes:
estrés, ansiedad en otro de los
integrantes
Propicia una Triangulación, en
donde otro miembro de la familia
influirá sobre la diada para
solidarizarse con uno o ambos
integrantes y con ello fortalecer las
acciones o boicotearlas.

65. La
diferenciación
del yo
Distinguir procesos
intra psíquicos
Reconocer que puede
ser influenciado por
las emociones y
pensamientos de otros
miembros de la familia
Problemas
durante la
fase de estres
Conflicto de los
cuidadores
Disfunción del cuidador
Deterioro de 1 o más
hijos
Distanciamiento
emocional
Problemas
globales
Proceso de proyección
de la familia
Información multi
generacional.
Fusión emocional
Posición en la familia
Proceso emocional
social

66.  Muchos estudios mencionan que la reducción
de la actividad física de los niños y
adolescentes es la causa del exceso de
adiposidad. La realidad e que esta asociada a
serios problemas alimentarios.
Interdisciplinary Aspects of Childhood Obesity and Physical
Fitness. Jana Palízková, Françoise Rovillé-Sausse, and Denes
Molnár
Journal of Obesity Volume 2013

67. Recomendaciones de ingesta energética diaria
según edad y sexo
1 año 2-3
años
4-8
años
9-13
años
14-18
años
kcal 900 1000
Femeni
no
1200 1600 1800
Masculi
no
1400 1800 2200
Estas recomendaciones están basadas en
sedentarismo, se requieren de 100-200 kcal. si
tienen una actividad moderada y de 300-400 si
es alta FMC 2012:19(3)129-36

68.  Si tenemos a un paciente con obesidad
moderada es necesario el descenso
paulatino de peso aproximadamente de 0.5
-1 kg por mes, se puede recomendar una
dieta equilibrada al 70% de sus
requerimientos basales.
 Si es un paciente con obesidad grave o
mórbida es necesario programar descensos
de peso de 1-2 kg por mes para lo cual se
puede proponer una dieta equilibrada al
60-50% de sus requerimientos basales.

69.  Cuando hablamos de dietas equilibradas
son aquellas que contienen 50-55% de
carbohidratos, 30-35% de grasas y 15-20
% de proteínas.
 Mismas que deberán ser divididas en 4-5
tiempos durante el día
 Dejando del total de las calorías
◦ 20% desayuno
◦ 15 % de almuerzo
◦ 30% comida
◦ 15% de merienda
◦ 20% cena

70.  La porción pediatrica del estudio europeo Diogenes
(dieta, genes y obesidad ) realizado en 8 ciudades
europeas, se examinó el efecto de diversas dietas en 26
semanas.
 LP + LGI
 LP + HGI
 HP +LGI
 HP+ HGI; and control
 De los 800 niños reclutados solo 465 , o sea el 58%
completo el estudio.
 Se observó que las modificaciones en IG o CP afectaron la
composición corporal.
 Las dietas con LP and HGI incrementaban la grasa
corporal en 1.5%
 Pero las de HP+ LGI DISMINUYERON EL PORCENTAJE DE
SOBREPESO
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013 January ; 56(1):
99–109

71.  En una época donde la tecnología y los
medios electrónicos han influenciado las
maneras de comunicación, interacción,
actividad --de los niños y adolescentes-- se
vuelve un reto de salud pública la promoción
de la actividad física para alcanzar un estado
de bienestar.

72.  Es actividad física “cualquier movimiento
corporal producido por los músculos que
conllevan a un gasto de energía”; ejercicio físico
es “la actividad física planeada, estructurada y
repetitiva con el fin de adquirir, mantener o
mejorar la forma física, se entiende como
deporte a la “actividad física que se rige por
normas y puede ser o no de naturaleza
competitiva y por último, la forma física, es el
conjunto de atributos morfológicos, dinámicos,
hormonales y metabólicos que se adquieren
cuando se realiza un ejercicio físico de forma
habitual, programada y progresiva.
GUTIERREZ, S.M. El valor del deporte en la educación integral del ser humano. Rev de
Educación, 335 (2004), pp. 105-126.
CAGIGAL, J.M. La incidencia de la práctica físico-deportiva de los padres hacia sus hijos
durante la infancia y la adolescencia. Educación Física y Deportes (65), pp.100-104.

73.  La predicción en el estilo de vida del
adulto parte de su participación deportiva
durante la niñez y adolescencia. (Van
Reusel, Renson, Lefevere, 1990; Telama,
Yang, Laakso y Viikari, 1996).
 Los jóvenes sedentarios tienen una gran
probabilidad de seguir siendo poco activos
en su tiempo libre durante la edad adulta
(Raitakari y cols., 1994; Telama, Leskinen,
y Yang, 1996)

74.  La prescripción médica que realicemos se
debe basar en aspectos que incluyen:
entorno familiar, económico, social,
cultural, intereses individuales...
Ejercicio Características Nutrientes utilizados Diagnostico
AERÓBICO:
Ejercicio de baja
intensidad y larga
duración: caminar,
correr, nadar, montar
bicicleta
Las necesidades de O2
son satisfechas por el
aparato cardiovascular
y respiratorio
Grasas,
carbohidratos. La
glucosa se metaboliza
vía aeróbica con poca
producción de lactato
Frecuencia cardiaca
menor de 80% del
máximo según edad
y niveles de lactato
menores de 4
mmol/L
ANAERÓBICO:
Ejercicio de gran
intensidad y corta
duración: carreras de
velocidad, picos de
intensidad en fútbol.
natación, tenis, o es
la última etapa de un
ejercicio muy intenso
Las necesidades de O2
no son satisfechas por
el aparato
cardiovascular ni
respiratorio
Carbohidratos,. La
glucosa se metaboliza
por la vía anaeróbica
y se produce mucho
lactato
Frecuencia cardiaca
mayor de 80% del
máximo y niveles de
lactato mayores de 4
mmol/L.

75.  40 minutos diario 5/7 de ejercicio de
moderado a alta intensidad.

76. • Frecuencia: 3 veces
por semana
• Duración: 15 a 30
minutos
• Intensidad: no > al
50% de la FCmáx.
Principiante
4-6 semanas
Progresion
4-5 meses
• Frecuencia: 5 veces por
semana
• Intensidad: 60-80% de la
FC max.
• Duración: hasta
60minutos
• A partir del sexto mes
se mantiene el ritmo,
intensidad y
frecuencia durante
toda la vida.
Mantenimiento

77.  Cuando los EE.UU a través de la FDA)
aprueba un medicamento para adultos, la
edad mínima para el uso autorizado se fija
por lo general a los 16 años.
 En la actualidad, sólo un agente (orlistat)
tiene aprobación de la FDA para el
tratamiento de la obesidad entre los
adolescentes de 12 a 16 años.

78.  Es un inhibidor de lipasa a la que se une en la luz del
tracto gastrointestinal , evitando la hidrolisis de los
triglicéridos a AG hasta en un 30%.
 Como se excreta casi totalmente por heces habitualmente
presentan importante flatulencia e incontienencia fecal .
 Se ve afectada también la absorción de vitaminas
liposolubles por tanto debe suplementarse con vitaminas
D,E, A y beta-caroteno.
 Un estudio multicéntrico randomizado, placebo –controlado
de 539 obesos adolescentes de 12-16 años demostró que
con Orlistat disminuyó su IMC (−0.55 kg/m2) vs placebo
que incrementó +0.31 kg/m2.
 Los cambios en la circunferencia de cintura en el grupo de
orlistat disminuyó −1.33 cm en tanto el grupo placebo
incrementó +0.12 cm, p < 0.05.
 No hubo diferencia en los niveles de glucosa y lipidos.

80.  En el 2011, se dieron a conocer un conjunto de
directrices integradas para la salud cardiovascular y
la reducción del riesgo en los niños y adolescentes,
que incluye recomendaciones actualizadas para la
identificación y el manejo de las dislipidemias,
fueron liberadas por el NHLBI y aprobado por la
Academia Americana de Pediatría (AAP)
◦ Estas directrices no proporcionan recomendaciones claras
para el manejo de los niños con menos de 10 años de edad
con factores concomitantes de riesgo (IMC ≥
95 th percentil, evidencia de enfermedad coronaria) o
complejo dislipidemias mixtas que se asocian con la
obesidad (hipertrigliceridemia, con incrementos leves o
niveles normales de colesterol LDL y disminución de HDL)
National Heart, Lung and
Blood Institute.

81.  Las recomendaciones de cribado universal por
NHLBI es en todos los niños entre las edades de
9 y 11 años (grado de recomendación B).
 O en niños de 2 a 8 años en niños con una o más
de las siguientes condiciones: diabetes,
hipertensión, IMC ≥ 95 percentil, un moderado a
la condición médica de alto riesgo, historia
positiva de tabaquismo o antecedentes
familiares asociados con aumento del riesgo
cardiovascular (recomendación grado B)

82.  La terapia con medicamentos deben basarse
en el promedio de los resultados de por lo
menos 2 perfiles obtenido con más de 3
meses de diferencia (recomendación grado
B).
 Es importante tener en cuenta que la
mayoría de dislipidemias asociadas con la
obesidad no cumplen con los puntos de corte
actuales para el tratamiento farmacológico
particularmente con respecto a los niveles de
colesterol LDL.

83.  El primer paso propuesto para el manejo de los
niños con niveles elevados de colesterol LDL (≥
130-250 mg / dL) o TG (≥ 100 mg/dL-500 mg /
dL en niños <10 años; ≥ 130-500 mg / dL en
niños 10-19 años) es una intervención centrada
en la dieta y estilo de vida modificación durante al
menos 3 a 6 meses (grado A y B de
recomendación)
 En los niños con niveles elevados de TG, la
reducción de la ingesta de hidratos de carbono
simples y la pérdida de peso puede reducir
efectivamente los TG. Cuando se asocia con la
obesidad, la disminución de la ingesta calórica y
el aumento de los niveles de actividad son
también de primera importancia.

84.  Las pautas del NHLBI recomiendan que los
niños menores de 10 años de edad no
deben ser tratados con medicamentos a
menos que tengan la hiperlipidemia
primaria grave o una condición de alto
riesgo que se asocia con una morbilidad
médica grave (recomendación C).
 En los niños con niveles normales de
colesterol LDL que tienen menos de 10
años de edad con niveles de TG entre 100
y 200 mg / dL o entre 10 y 19 años con
niveles de TG entre 130 y 200 mg / dl la
dieta y la modificación del estilo de vida,
estan recomendadas (grado D).

85.  Si los niveles de TG son entre 200 y 499
mg / dl, puede considerarse el tratamiento
con ácidos grasos ω-3 (grado D).
 Si el colesterol LDL también es ≥ 145 mg
/ dl considerar tratamiento con una
estatina o fibrato.
 Actualmente no existen recomendaciones
específicas para aumentar el colesterol
HDL en este grupo de edad.

86.  Estatinas
◦ 6/7 estatinas son aprobadas por la FDA PARA USO
PEDIATRICO para reducir el colesterol LDL en niños
con hipercolesterolemia familiar. La pravastatina
(20 mg) es la única estatina indicada para su uso
en niños de 8 años en adelante; lovastatina,
simvastatina, fluvastatina, atorvastatina,
pravastatina (40 mg) y rosuvastatina son aprobados
para su uso en niños de 10 años o mayores.

87.  Inhibidores de la absorción del colesterol
◦ Bloqueo de la C1-like 1 proteína de Niemann-Pick
que media la absorción intestinal de colesterol y
aumenta el aclaramiento de colesterol LDL. La
ezetimiba es el único de su clase en el mercado y se
ha observado una máxima eficacia acompañado de
simvastatina en mayores de 10 años y es altamente
eficaz en niños menores pero >5 a.
 Derivados del ácido fíbrico.
◦ En la actualidad, el uso de los derivados del ácido
fíbrico se limita principalmente a los niños con un
aumento grave de TGS (≥ 500 mg / dL) en situación
de riesgo para la pancreatitis. No estan aprobados
por la FDA en niños.

88.  Resinas de fijación
◦ Colestiramina, colestipol, colesevelam: no han sido
aprobadas por la FDA y se ha demostrado en estudios
que sola baja niveles de colesterol 7-19%, pero una
ligera elevación de Trigliceridos.
 Omega 3
◦ No existen aun recomendaciones especificas para niños
y su uso en la disminución de triglicéridos aunque en
adultos se han demostrado altamente eficaces.
 Niacina
◦ reduce el colesterol LDL y los niveles de TG y aumenta
el colesterol HDL, disminuyendo la producción hepática
y la liberación de lipoproteínas de muy baja densidad
(VLDL). También es el único medicamento conocido
para reducir la lipoproteína (a) . Solo existe un estudio
realizado en niños y no hubo ningún cambio en TG o
los niveles de colesterol HDL, por el contrario muchos
efectos adversos.

89.  El 50% de las causas secundarias de HTA es debido a
obesidad.
 Por lo tanto el principal objetivo de tratamiento en
esta causa esta dirigido a la regulación de peso e
IMC.
 De acuerdo a los valores emitidos por FTNA en el
2004 se considera una TA normal cuando es menor
de la p90, prehipertensión >p90 pero <p95 e HTA
cuando es mayor a la p95 de acuerdo a edad y sexo,
en mediciones por lo menos 3 en diferentes
ocasiones.
 El tratamiento farmacológico esta indicado de
manera especifica en obesidad severa acompañada
de HTA. O bien, cuando se demuestra daño a órgano
blanco.
Ital J Pediatr. 2013; 39: 20

90.  Objetivos:
 Evitar el sobrepeso
 Si hay HTA en sobrepeso: reducir gradualmente el peso
hasta llegar a peso ideal
 Si hay HTA en obesidad: disminuir 1-2 kg al mes hasta llegar
al peso ideal, y observar reducción de cifras tensionales.
 Recomendaciones:
 Actividades físicas moderadas o vigorosas 40 min 3-4 veces
por semana
 Evitar la ingesta de sal, favorecer el desayuno, evitar
gaseosas o productos de alto contenido calórico. Favorecer
los alimentos saludables.
 Involucrar al entorno en los cambios de estilo de vida
 Establecer objetivos realistas.
Ital J Pediatr. 2013; 39: 20

92.  Indicado en pacientes con obesidad grave con
IMC >35 pero <40 kg/m2 con comorbilidades y
que fallaron a la terapia de intervencion
 En pacientes con obesidad morbida con IMC
>40kg/m2
 Los procedimientos bariátricos principales
incluyen la banda gástrica ajustable
laparoscópica (BGAL), que es puramente
restrictivo, y el bypass gástrico Roux-en-Y (BPG)
que emplea una combinación de enfoques
restrictivos y de malabsorción

93.  Un meta-análisis de la cirugía bariátrica
reveló que el porcentaje medio de pérdida de
exceso de peso fue del 47,5% para los
pacientes que se sometieron a la banda
gástrica y el 61,6% para los sometidos a
bypass gástrico.
 El peso se estabiliza a los 2 años del
posoperatorio .

94.  NOMBRE: S.Q.C.M.
 EDAD: 15AÑOS
 SEXO.MASCULINO
 APN. Masculino que nace de la segunda gesta de madre de 32años, de embarazo que cursa
con complicaciones desde el segundo trimestre por ganancia de peso acelerada por parte de la
madre y desarrollo de intolerancia al ayuno desde el mes 7, tratada solamente con plan
nutricional con aparente control aunque la ganancia de peso al final del embarazo reporta la
madre fue de 16 kg. Nace a la semana 39, vía cesárea por DCP con peso de 3810gr y talla de
52 cm con calificación de Apgar de 8/9, se mantiene en vigilancia por mala adaptación
pulmonar por 48 hrs.
 APNP. Padre con escolaridad licenciatura y madre contadora publica, ambos trabajan, su
hermano mayor actualmente de 19 años estudiante, todos cursan con cierto grado de
obesidad. Habitan en casa propia con todos los servicios públicos.
 DPM: Normal, se encuentra cursando el 3er grado de secundaria con aprovechamiento regular.
La madre refiere que es un chico muy inteligente pero que ha cursado con problemas de
bulling en la escuela desde aproximadamente 4to de primaria y pese a que ahora es menor las
ocasiones en que es molestado lo refiere como un chico solitario y callado. No ha cambiado de
escuela desde la primaria.
 ALIMENTACION: Alimentado con fórmula y seno materno los dos primeros meses
posteriormente solo con fórmula con transiciones de acuerdo a edad. Ablactación a los 4
meses con fruta y cereales, y al mes siguiente con verdura, carnes a los 6 meses, jugos a los 6
meses. Incorporado a la dieta familiar a los 12 meses, leche entera desde los 14 meses, refiere
la madre que hasta los 4-5 años tomaba en promedio 0.750-1 litro de leche diario. Su dieta se
basaba en pastas sobre todo, porque no le gustaba la verdura ni masticar carne, la fruta la
come un poco mejor. A partir de los 6años come un poco mas de carne 7/7, pastas 7/7, otros
cereales 7/7, fruta 1-2raciones /7
 Verdura 1/7, agua solamente 500ml al dia, refresco diario, jugos diario natural. La hora de las
comidas regularmente las hacen frente a televisor y están a cargo de la supervisión de una de
las abuelas.
 ACTIVIDAD FISICA: Es inconstante, nada en la escuela 1 vez por semana, fuera de la escuela va
al deportivo 1 vez por semana. Horas de televisión 1hora, horas de video juegos 3-4hrs.
 DESARROLLO PUBERAL: Inicia a los 9 años con actividad apócrina, nota un estirón desde los 11
años y que deja ha dejado de crecer “tanto” desde hace 1 año. Del crecimiento de vello púbico
y genital el menor presta poca información.

95.  PADECIMIENTO ACTUAL:
 Es llevado a consulta por interés de los padres y del menor por bajar de
peso. Refiere aumento de peso desde los 4 años de edad, dolor en
rodillas y tobillos, despertarse cansado, ronca desde los 9-10 años y
que este cansancio permanece durante la tarde, no es estreñido, ni se le
cae el cabello.
 EXPLORACION FISICA:
 Peso: 90.5kg Talla: 175 Talla materna:160 paterna: 170
TBF: 174 IMC: ____
 FC: 76X´ FR: 22X´ TA: 134/70 PA: 98
PT: 27MM
 Se encuentra paciente bien conformado con obesidad generalizada,
distribución en manzana, con acantosis nigricans en pliegues cuello,
axila, inguinales, también se observa en pliegue de codo e interdigitales,
cabello seco, piel seca, presenta estrías pálidas en abdomen y muslos en
zona alta. No hay presencia de bocio. Tanner púbico V, genital V. Pene
incluido de características normales. Resto sin relevancia.

96.  Laboratarios:

 Biometria hemática: Hb 14.6 g/dl, hto 43.9 %, VCM 80.3 fl,
HCM 26.7 pg (28-32) CMCH 33 g/ dl, LT 11.8 miles7ml
plaq 386000.

 Perfil tiroideo: TSH 8.5 uU/ml, T3T 170 ng/dl, T4T 11.5
ng/dl, T4L 1.5 pg/ml

 Quimica sanguinea: Triglicéridos 110 mg/dl, Colestetol
total: 200mg/dl, HDL 47 mg/dl, cLDL 180mg/dl.

 Glucosa basal: 98mg/dl Insulina basal 18 mUI/ml.

 Pruebas de función hepáticas normales.