Este documento proporciona información sobre los anestésicos locales, incluyendo su historia, propiedades, mecanismo de acción, farmacocinética y farmacodinamia. Describe las diferencias entre los principales anestésicos locales como la lidocaína, bupivacaína y ropivacaína. Explica cómo factores como la dosis, el lugar de administración y la presencia de vasoconstrictores afectan la actividad anestésica.

1. Anestésicos
Locales
Degreéf Silvestre
Residente de anestesiología
HPN

2. •Introducción
•Propiedades Fisicoquímicas
•Farmacocinética
•Farmacodinamia
•Farmacología comparada
•Toxicidad

3. Introducción • Albert Niemman sintetiza en 1860 la
cocaína pero no es hasta 1884 que el
Dr. Karl Koller comienza a hacer uso
clínico de la misma.
• 1905 Einhorn sintetiza la procaína, y
recién en 1947 se sintetiza la
lidocaína, primer fármaco del grupo
de las aminoamidas
Anéstesico Local Año de síntesis
Cocaína 1884
Procaína 1905
Tetracaína 1930
Lidocaína 1947
Bupivacaína 1960
Ropivacaína 1997
Levobupivacaína 1995

4. Estructura química

5. Propiedades fisicoquímicas
• Liposolubilidad
Desde el punto de vista quimico, la
membrana celular concentra más la
forma básica que la forma protonada.
Los compuestos mas hidrófobos se
obtienen aumentando el tamaño
de los residuos alquilos. Éstos son más
potentes y producen bloqueos de
mayor duración.
Por ej: Así, a pesar de tener una pKa idéntico,
la etidocaína , más liposoluble, es más potente
que la lídocaina.
Narahashi y Frazier (1971)
Los AL cuyo Coeficiente de partición
Otcanol/tampón es superior a 1 atraviesan
rápidamente las capas
lipoproteicas.

6. Propiedades fisicoquímicas
• pKa
El pKa se define como el PH al que el 50 % de la molecula se encuentra en forma no
ionizada y el 50 % en forma protonada. Sólo la forma no ionizada atraviesa las
membranas celular. Todos los AL son bases débiles cuyo pKa está entre 7.6
(mepivacaina) y 8.9 (procaína)
Cuando el pKa se encuentra cercano al PH fisiológico una proporción importante se
encuentra en forma no ionizada, de ahí que la latencia de acción es corta. Al
contrario cuanto mayor es el pKa, mayor es la proporción de la forma ionizada y la
latencia es más larga.
Por tanto, todas las causas que producen acidosis extracelular (infección por Ej. )
prolongan la latencia de los AL al aumentar el porcentaje de forma ionizada.

8. Unión a proteínas
• Los AL del grupo de las aminoamidas se unen sobre todo a la albúmina y al orosomucoide.
• La albúmina tiene una afinidad débil por los AL pero una capacidad de unión importante
debido a su abundancia relativa. La orosomucoide (producción hepática) tiene gran afinidad
pero una capacidad de fijación pequeña.
• Los niveles de alfa 1 glicoproteína aumentan tras el infarto de miocardio, neoplasias,
enfermedades autoinmunitarias, quemaduras, anomalías hematológicas , obesidad e
insuficiencia renal y disminuyen durante la enfermedad crónica del hígado, síndrome
nefrítico, gastroenteropatías con pérdida de proteínas,así como durante la administración de
estrógenos y en el embarazo.
• La duración de acción de los AL se correlaciona con el porcentaje de unión a proteínas. Cuanto
más elevado es éste, más larga es la duración de acción. La fijación reduce la cantidad
disponible para actuar sobre el nervio, pero constituye un deposito funcional que libera
progresivamente los mismos.

9. Existe una gran variación inter
Individual en cuanto a la
cantidad de oromucosido. Por
tanto, ésta sería
una de las razones por las
cuales existe una variación
considerable en cuanto a la
duración del efecto de fármacos
como la Bupivacaína,

10. En resumen…
• Liposolubilidad: Determina la potencia del anestésico local.
Bupivacaína = Ropivacaína  Lidocaína
• Unión a proteínas: Determina la duración del efecto.
Bupivacaina  Ropivacaina  Lidocaina
• Pka: Determina la velocidad de instauración de su efecto.
Cuanto menor es el Pka, menor es la concentración de base
no ionizada (droga activa
Lidocaina  Bupivacaina  Ropivacaina

11. ¿Cómo actúan los AL?

12. Como regla general las fibras nerviosas pequeñas son más susceptibles a los AL que la grandes y las
fibras mielínicas se bloquean antes que las amielínicas. Inversamente, las fibras más grandes
demoran más en recuperarse

13. Mecanismo de acción
1. Las soluciones del anestésico local se depositan en
las proximidades de nervio. La eliminación a partir
de éste punto depende de la unión de los AL al
tejido, de la eliminación por la circulación y de la
hidrolisis local. El resultado es la entrada de las
moléculas libres restantes a la vaina del nervio.
2. Las moléculas atraviesan las membranas de los
axones y se acumulan en el axoplasma. La velocidad
y la extensión dependen de la pKa del fármaco y de
la lipofilia.
3. La unión del AL a los sitios dependientes de voltaje
de los canales de Na+ impide la apertura al inhibir
los cambios conformacionales.
4. Durante el inicio y la recuperación del potencial de
acción el bloqueo es incompleto y las fibras
parcialmente bloqueadas se inhiben más mediante
la estimulación repetida.
5. En caso de los AL predomina el bloqueo en reposo y
la ruta primaria es la hidrófoba, desde el interior de
la membrana axónica.
6. La velocidad de inicio y recuperación depende de la
difusión relativamente lenta del anestésico local
hacía dentro y fuera del nervio, y no de su más
rápida fijación y disociación de los canales iónicos.
Un blloqueo eficaz desde el punto de vista clínico
puede lograrse con fármacos AL que se disocien de
los canales de Na+ en pocos segundos.

14. Farmacocinetica
• Distribución local
1)Naturaleza de la droga
2)El lugar de inyección
3)La posición del paciente
• Absorción
La riqueza en tejido graso y el flujo sanguíneo local son las principales variables de
regulación de la velocidad de absorción sanguineal. De forma general, la velocidad de
resorción crece de la siguiente manera:
Anestesia raquídea < Bloqueo del plexo braquial < Intección peridural < Inyección caudal <
Inyección intercostal < inyección intrapleural < aplicación tópica de las vías aéreas.
Clinicamente, esto significa que una dosis de AL es potencialmente tóxica por una vía y no
por otra. Por ej 400mg de lidocaína para un bloqueo intercostal produce una concentración
plásmatica de 7micro gramos / ml lo cúal puede generar signos de toxicidad en algunos
pacientes y la misma dosis para un bloqueo del plexo braquial solo alcanza 4 microgramos
por ml

15. Metabolismo y excreción
• Anestésicos locales tipo éster: A través de la colineterasa
plasmática. La procaína es hidrolizada a aminoetanol y áciddo
para aminobenzoico, principal responsable de las reacciones
adversas de éste.
• Anestésicos locales tipo amida: Los anestésicos locales de este
tipo son metabolizados en el citocromo P450. El mismo se
encuentra en la membrana mitocondrial especialmente a nivel
hepático. Dicha metabolización es oxigeno dependiente. Los
metabolitos tiene excreción urinaria y renal, aunque sólo el 10%
de la lidocaína administrada se elimina por el riñón en forma no
metabolizada.

16. Efectos farmacodinámicos
• Actividad anestésica local:
1)Potencia anestésica
2)Latencia de acción
3)Duración
4)Bloqueo diferencial
• Factores que modifican la actividad de la anestesia
1)Dosis
2)Lugar de administración
3)Coadyuvantes vasoconstrictores
4)Modificación del PH
5)Embarazo

17. Actividad anestésica local

18. Actividad anestésica local
• Elección del AL en base a los objetivos que queremos lograr:
LIDOCAINA
BUPIVACAINA
ROPIVACAINA
FIBRAS MOTORAS
FIBRAS SOMATICAS
FIBRAS SENSITIVAS
FIBRAS AUTONOMAS
Dr. J. Leonardo Masri / Médico anestesiólogo /Instituto de investigaciones neurológicas, FLENI/ Coordinador docente de Farmacología / Curso superior de especialistas / Unidad docente AAARBA, UBA.

19. Factores que modifican la actividad de la
anestesia
• Dosis: El aumento de la dosis de AL acorta la latencia y prolonga la duración del
bloqueo anestésico. El volumen es, al contrario, un factor determinante de la extensión
del mismo.
Para un volumen idéntico (10ml) de bupivacacina 0,125% o de 05%, la latencia y la
duración es < con la última
• Coadyuvantes vasoconstrictores: La drenalina, fenilefrina y nafazolina. generan una
disminución en la velocidad de resorción aumentando así la duración de acción de los
AL.
El efecto es mayor con los AL de acción corta. Es de especial utilidad como refuerzo en
los bloqueos regionales, salvo con la ropivacaina que posee un potente efecto
vasoconstrictor propio.

20. Factores que modifican la actividad
de la anestesia
• Modificación del PH: El efecto de los AL sobre la conducción nerviosa está reforzado in vitro por la
presencia de bicarbonatos (alcalinización) en el medio de una preparación de nervio aislado.
Se manifiesta esencialmente por una disminución de la latencia y una disminución de la
concentración mínima inhibitoria. Como hablamos antes, lo contrario ocurre con la acidificación.
• Embarazo: La extensión de las anestesias perimedulares es más importante durante el embarazo
debido a factores mecánicos que aumentan la difusión de AL y a factores hormonales
(Principalmente el aumento de la progesterona)
La dosis de AL necesaria para cada metámera a bloquear está inversamente relacionada con la
concentración de progesterona en LCR. Es necesario disminuir aproximadamente el 30% de la dosis
en mujeres embarazadas.

21. Farmacología comparada
• Desde 1905 fue reemplazada por la procaína. Mas tarde aparecieron la
clorprocaina y la tetracaína.
• Las acciones clínicamente deseables de la cocaína son bloqueo de los impulsos
nerviosos, a causa de sus propiedades anestésicas locales, y vasoconstricción
local, consecutiva a inhibición de la recaptación de noradrenalina.
• Su alta toxicidad se debe al bloqueo de la captacion de catecolaminas en los
sistemas nerviosos tanto central como periferico. Sus propiedades euforicas se
deben primordialmente a la inhibicion de la captacion de catecolaminas, en
particular la dopamina, en el SNC.
Cocaína

22. Procaina
• La procaina, introducida en 1905, fue el primer anestésico local sintético y es
un aminoester. Ha sido sustituido por agentes nuevos y en la actualidad se le
usa solo en anestesia por infiltración y a veces en bloqueos nerviosos con fin
diagnostico. Esto se debe a su baja potencia, la lentitud de su inicio de accion y
la duracion breve de esta.
• Su hidrolisis rápida en ácido para amino benzoico explica los accidentes de tipo
alérgico descritos en la literatura.

23. Clorprocaína• Derivado halogenado de la procaína se caracteriza por una latencia y una
duración de acción (30-60 minutos) cortos, con toxicidad sistémica reducida.
• Carece de interés para la anestesia topoca, pero se puede emplear en
bloqueos periféricos (solución al 1%) E
• El riesgo neurotóxico en caso de inyección subaracnoidea accidental ha sido
atribuida a al metabisulfito , utilizado como conservante.

24. Tetracaína
• Este medicamento es un aminoester de larga accion. Es mucho mas potente
y de accion mas prolongada que la procaina.
• La tetracaina puede mostrar toxicidad sistemica aumentada, porque se
metaboliza con mayor lentitud que los otros esteres anestesicos locales de
uso frecuente. En la actualidad se usa extensamente para la anestesia
raquidea, cuando se requiere un fármaco de accion prolongada.
• La teracaina al 1 % es el anestésico local de referencia para la anestesia
raquídea en EE UU.

25. Lidocaína
• La lidocaína se absorbe con rapidez después de su administración parenteral y desde el tubo
digestivo y vías respiratorias. Aunque es eficaz cuando se utiliza sin algún vasoconstrictor, en
presencia de adrenalina disminuyen su velocidad de absorción y su toxicidad, y suele
prolongarse su acción.
• Además de las presentaciones inyectables, existen presentaciones para aplicación tópica,
oftálmica, mucosa y transdérmica de lidocaína.
• Toxicidad. Los efectos adversos de la lidocaina que se observan al incrementar la dosis
consisten en somnolencia, zumbidos de oidos,disgeusia, mareos y fasciculaciones. Conforme se
incremente ladosis, sobrevendran convulsiones, coma y depresion respiratoria.Suele
producirse depresion cardiovascular de importancia clinicacon concentraciones sericas de
lidocaina que producen efectos notablesen el SNC. Los metabolitos de xilidida de
monoetilglicinay xilidida de glicina pueden contribuir a la produccion de algunosde estos
efectos adversos.
• La dosis máxima administrable en inyección única varía de 200 a 400 mg para soluciones sin
adrenalina a 500 mg (7mg/kg) en solución con adrenalina

26. Lidocaína como anti arrítmico
• Antiarritmico Ib
• Disminuye la despolarización, automatismo y excitabilidad en los ventrículos durante la fase
diastólica mediante acción sobre los tejidos, sin involucrar al sistema autónomo.
• Tto. de las arritmias ventriculares, como aquellas que resultan de un IAM, toxicidad por digital,
cirugía cardíaca o cateterismo cardíaco.
• Ajustar según necesidades individuales, basándose en la respuesta clínica. Infus. IV continua
(generalmente tras una dosis de carga) en ads. de 20-50 mcg/kg a una velocidad de 1-4 mg/min.
Máx.: 300 mg/kg (ads. con p.c. medio de 70 kg). Niños: 30 mcg/kg a una velocidad de 1-4 mg/min.
Ancianos, I.H., I.R., ICC, alteración del flujo sanguíneo hepático, reducir la dosis y la velocidad de
infusión a la mitad.

27. Bupivacaína
• La bupivacaina es un agente potente que puede producir anestesia duradera. Su accion
prolongada, aunada a su tendencia a generar bloqueo mas sensitivo que motor
• La bupivacaina es mas cardiotoxica que la lidocaina en dosis de eficacia similar. Desde el
punto de vista clinico, esto se manifiestapor arritmias ventriculares graves y depresion del
miocardiodespues de administracion intravascular inadvertida del farmaco.
• Aunque lidocaina y bupivacaina bloquean los conductos de Na+ cardiacos con rapidez
durante la sistole, la bupivacaina se disocia con mucho mayor lentitud que la lidocaina
durante la diastole, de modoque persiste bloqueada una fraccion importante de los
conductos del Na+ al final de la diastole (a frecuencias cardiacas fisiologicas) con
bupivacaina (Clarkson y Hondeghem, 1985). Por tanto, el bloqueoproducido por la
bupivacaina es acumulativo y mucho mayor que elque cabria esperar por su potencia
anestesica local.
• La dosis máxima de inyección única es de 2mg/kg o de 200mg si se utiliza con adrenalina

28. Prilocaína
• Esta es una aminoamida de accion intermedia, con un perfil farmacologico semejante al de la
lidocaina. Las diferencias principales consisten en que origina poca vasodilatacion y, por
tanto,se puede utilizar sin vasoconstrictor si se desea, y su volumen incrementado de
distribucion reduce su toxicidad para el SNC, lo cual la convierte en un agente adecuado
para los bloqueos regionales intravenosos
• El uso de prilocaina esta limitado casi exclusivamente a la odontología puesto que este
farmaco es singular entre los anestesicos locales en cuanto a su tendencia a causar
metahemoglobinemia
• La aparicion de metaheoglobinemia depende de la dosis total administrada, y suele
manifestarse despues de una dosis de 8 mg/kg

29. Mepivacaína
• Este agente es una aminoamida de accion intermedia. Sus propiedades
farmacologicas son similares a las de la lidocaina.
• La mepivacaina es mas toxica para el recién nacido y, por tanto, no se utiliza
para la anestesia obstetrica.
• La toxicidad incrementada de la mepivacaina en el recien nacido se
relaciona, no con su metabolismo mas lento en el individuo de esta edad,
sino con la captacion de iones que produce, a causa del pH mas bajo de la
sangre neonatal y la pKa, de la mepivacaina. Parece tener un indice
terapeutico ligeramente mas alto en el adulto que la lidocaina

30. Etidocaína
• A pesar de tener una estructura muy parecida a la de la lidocaína, se
caracteriza por una liposolubilidad y un porcentaje de unión a proteínas más
importantes y, en consecuencia, por una duración de acción superior a la de
esta última (180 min por vía peridural)
• Su toxicidad es mucho mayor especialmente a nivel miocárdico tras
inyección intravascular accidental. La etidocaína se utiliza a la
concentración del 0,5 al 1,5 %,
• No se emplea para la anestesia raquídea porque, in vitro, forma un
precipitado con el líquido cefalorraquídeo.
• Las dosis máximas son de 300 a 400 mg (4 a 5 mg/kg) en el adulto

31. Ropivacaina
• Su configuración sitúa a la ropivacaína entre la mepivacaína y la
bupivacaína. Sus características farmacocinéticas son superponibles a las de
la bupivacaína
• Es un isómero levógiro, menos tóxico y más de acción más duradera
• induce un bloqueo motor menos intenso que la bupivacaína
• De ahí el interés particular para la utilización en obstetricia y para la
analgesia postoperatoria

32. Toxicidad de los anestésicos locales
• Cómo regla general, es SNC es más susceptible que el cardiovascular
• Los síntomas iniciales son:
1)Vertigo
2)Mareo
3)Alteraciones visuales y auditivas (dificultad para enfocar y acúfenos)
4)Estremecimientos, espasmos y temblores.
5)Convulsiones
6)La hipercapnia y la acidosis aumentan los efectos neurotóxicos.
Reacciones tóxicas en el sistema
nervioso central
Esto se debe a que un aumento en la PaCo2 genera una vasodilatación cerebral con mayor flujo
sanguíneo. A su vez, el interior de las células, rico en co2 durante la hipercapnia, genera que el AL
que difundió hacía el interior de éstas se convierte a su forma protonada y quede retenido en el
citoplasma.
La administración de un AL en forma rápida o a dosis elevadas aumentan la probabilidad de que
esto ocurra. Por lo general las convulsiones producidas por un AL pueden revertirse rápidamente
con la administración de benzodiacepinas endovenosas.

33. Toxicidad del sistema cardiovascular
• Disminución de la tasa de despolarización de los tejidos de conducción
rápida de las fibras de Purkinje y del muscúlo ventricular.
Se debe a una disminución en la disponibilidad de los canales rápidos de
sodio de las membranas cardiacas
• En el ECG esto se refleja con un aumento del intervalo PR y la duración del
complejo QRS
• Todos los AL ejercen una acción inótropa negativa dependiente de la dosis,
porporcional a la potencia del bloqueo
Efectos cardíacos directos

34. • Concentraciones bajas de lidocaína y bupivacaína producen vasoconstricción
en el músculo cremáster de las ratas
• Concentraciones elevadas, producen vasodilatación tanto en modelos de
tejido aislado como in vivo
• La cocaína es único anestésico local que a cualquier dosis produce
vasoconstricción.
Esto se debe a su capacidad para inhibir la captación de noradrenalina en
las neuronas motoras, y por tanto, potencia la vasoconstricción neurógena.
Efectos vasculares periféricos
directos

35. Toxicidad cardiovascular
comparativa
• La relación entre las dosis necesarias para producir colapso cardiovascular y
la dosis que producen toxicidad del SNC ( es decir, relación CC/SNC ) es
menor para la bupivacaina y la etidocaína que para la lidocaína
• Las arritmias ventriculares y la fibrilación ventricular mortal ocurren más a
menudo con la administración rápida de dosis elevadas de bupivacaina
• La gravidez aumenta la sensibilidad a la bupivacaína.
• La reanimación es más difícil tras un colapso por bupivacaína que por
cualquier otro AL.
• No se recomienda tratar las arritmias ventriculares inducidas por
bupivacaina con lidocaína ni amiodarona.

36. A la hora de realizar bloques con AL se
aconseja:
• Monitorización de las constantes vitales
• Flujometro de pared para O2
• Equípo de manejo de la vía respiratoria capaz de administrar ventilación a presión positiva
• Farmacos para detener las convulsiones , preferiblemente midazolam o tiopental.

37. Tratamiento de la intoxicación grave
por AL
• • AL DETECTAR SIGNOS DE TOXICIDAD GRAVE, AUN SIN LA
APARICIÓN DE PARADA CARDIOPULMONAR, INICIAR INFUSIÓN DE
INTRALIPID AL 20%, (IL 20% ) SEGÚN SIGUIENTE REGIMEN:
RECORDAR:
• • Considerar bypass cardiopulmonar
• Interrumpir la infusión de anestésicos locales
• • Pedir ayuda
• • Si parada cardiopulmonar iniciar medidas de reanimación ( RCP ) •
Control de las convulsiones: diazepam, pentotal, propofol.
• • Arritmias: amiodarona puede ser útil (no existen estudios)

38. • • Continuar las medidas de RCP junto al tratamiento con IL 20%.
• • La recuperación de la parada cardiopulmonar por anestésicos locales
puede durar más de una hora.
• • El propofol no sustituye en ningún caso al Intralipid .
• • Remplazar el kit de Intralipid después de su uso. Añadir nueva caducidad.
• • Informar del caso a LipidRescue en la web: www.lipidrescue.org
• • Si es posible, tomar muestras de sangre en tubo con y sin heparina antes y
después de comenzar la infusión y a intervalos de una hora para determinar
concentración de anestésicos locales y triglicéridos. DEPARTAMENTO DE
ANESTESIA Y REANIMACIÓN

39. USO DE INTRALIPID
• 1. Bolo IV de IL 20% de 1,5 ml/kg en un minuto. (Paciente de70 Kg 100 ml).
• 2. Comenzar infusión de IL 20% a un ritmo de 0,25 ml/kg/min (Paciente de
70 Kg 1.000 ml / hr.
• 3. Repetir bolo con intervalos de 5 min. dos veces si no se ha restaurado una
adecuada circulación
• 4. Pasados 15 min. del inicio de la infusión, incrementar la infusión a 0,5
ml/kg/min. si no se ha restaurado una adecuada circulación
• 5. Continuar la infusión hasta restaurar una adecuada circulación (máximo
8 mL/kg)