Diagnosi e terapia medica della de e terapia medica

1. Prof. Giovanni Alei
“Diagnostica strumentale
della DE e terapia medica

2. ANATOMIA DEL PENE

3. Sezione frontale del pene: preparato istologico

4. ANATOMIA DEL PENE

5. Power Doppler: arteria cavernosa ed
arteriole elicine

6. Detumescenza Erezione

9. • Sistema ortosimpatico
• Sistema parasimpatico
• Sistema somatico
INNERVAZIONE DEL
PENE

10. (da: Carson et al., 1999)

11. FASI DELL’EREZIONE (Lue, 1983)
(da: Eardley, 1998)

12. DISFUNZIONE ERETTILE (DE) :
definizione
DSM-IV: “persistente o ricorrente incapacità
di ottenere o mantenere una erezione peniena
adeguata per il completamento della attività
sessuale”
DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994
 NIH Consensus Development Panel on
Impotence: “inabilità ad ottenere o mantenere
una erezione adeguata per una soddisfacente
attività sessuale”
NIH Consensus Developmente Panel on Impotence, JAMA 1993, 270:83

13. Disfunzione Erettile (MMAS)
Diffusione & Gravità
Assenza di
disfunzione erettile
(48%)
Disfunzione erettile
(52%)
Completa
(10%)
Moderata
(25%)
Lieve
(17%)
Uomini tra i 40 ed i 70
anni
1. Feldman HA, et al. J Urol. 1994;151:54-61.

14. 0
20
40
60
80
40 50 60 70
Età (anni)
39%
48%
57%
67%
Diffusione(%)
DE Completa
DE Moderata
DE Lieve
1. Feldman HA, et al. J Urol. 1994;151:54-61.
Prevalenza di DE in base all’età
(N=1209)
D-5

15. Projected incidence of ED
1995-2025
Aytac IA, et al. BJU Int 1999; 84: 50-56.
Age-adjusted increase in incidence between 1995 and 2025:
World total increase is 170 million (from 152 million to 322 million)
North America
South & Central
America and the
Caribbean
Africa
Europe Asia
Oceania
1995 2025
1.0
1.9
1995 2025
11.5
30.8
1995 2025
11.9
21.1
1995 2025
10.5
26.1
1995 2025
86.9
199.9
1995 2025
30.1
42.8

16. Dagli studi epidemiologici emerge che
la disfunzione erettile:
 Ha una prevalenza estremamente elevata (35-65%
degli adulti > 50 anni)
 L’incidenza aumenta con l’età
 E’ una condizione ingravescente
 E’ una condizione largamente non diagnosticata e
non trattata
 Incide pesantemente sulla qualità della vita
 Può essere la prima presentazione di malattie quali
il diabete mellito, la patologia aterosclerotica e la
depressione

17. NON ORGANICHE
20-40%
ORGANICHE
Vascolari 30-40%
Neurogena 3-10%
Endocrina
TE 7-10%
PRL 2-3%
Iatrogena 15-20%
60-80%
DISFUNZIONE ERETTILE - CAUSE
Generalizzata 15-25%
Situazionale 5-15%

18. Fattori di Rischio della DE
• Malattie
–Cardiache – Vascolari - Neurologiche
–Ipertensione
–Diabete
• Interventi Chirurgici & Traumi
• Farmacoterapia e radioterapie
• Fattori legati allo stile di vita

19. MMAS: Incidence of ED
new cases/year/1000 men
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
overall hypertensives diabetics heart disease
26
42.5
50.7
58.3
Derby CA, et al:Urology, 56:302, 2000

20. ASSOCIAZIONE DI PIU’ FATTORI
RISCHIO PER D.E.
RISCHIO DE
(OR)
Fumatore 2.0
Fumatore Diabetico 5.1
Fumatore Cardiopatico 8.4
Fum./Cardiop./Diabetico 11.9 !!!

21. Fattore di Rischio
Interventi Chirurgici
• Procedure chirurgiche
– lesioni di nervi
– vasi sanguigni
• Incisione transuretrale della prostata (TUIP)
• Resezione transuretrale della prostata (TURP)
• Basso addome
– ileostomia
– colostomia
• Radioterapia (circa 70% )

22. Antihypertensive agents and ED
Diuretics
• Chlorthalidone
• HCTZ
• Spironolactone
-Blockers
• Tamsulosin
• Terazosin
-Blockers
• Propranolol
• Atenolol
• Labetalol
Central -agonists
• Guanabenz
• Guanadrel
• Guanethidine
Sympatholytics
• Methyldopa
• Clonidine
• Reserpine
Vasodilators
• Hydralazine
Adapted from Finger WW et al. J Fam Pract 1997;44:33-43.

23. ANAMNESI
Sessuale
• Natura del problema
• Modalità d’esordio
• Grado di disabilità
• Fattori precipitanti
• Traumi sessuali
• Conformaz. genitali
Generale
• Anamnesi medica
• Anamnesi psichiatrica
• Interventi chirurgici
• Traumi pelvici
• Farmaci
• Alcool
• Fumo

24. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813.
Miller TA. Am Fam Phys. 2001;61:95-104.
NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA. 1993;270:83-90.
Cause
organiche
Vascolari
Neurologiche
Ormonali
Patologie peniene
intrinseche
Iatrogene mediche
Iatrogene chirurgiche
Disfunzione Erettile: patogenesi
organica o funzionale ?

25. Aizenberg D et al. J Clin Psych. 1995;56:137-141.
Araujo AB et al. Am J Epidemiol. 2000;152:533-541.
Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813.
Shabsigh R et al. Urology. 1998;52:848-852.
Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22:767-773.
Usta MF et al. Urology. 2001;57:758-762.
Cause
psicogene
Depressione
Ansia da prestazione
Relazionali
Disfunzione Erettile: patogenesi
organica o funzionale ?

26. PSICOGENAORGANICA MISTA
Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22:767-773.
Disfunzione Erettile: patogenesi
organica o funzionale ?

27. DIAGNOSI DIFFERENZIALE

28. QUESTIONARI
SULL’ATTIVITA’ SESSUALE
• IIEF 15
• IIEF 5
• questionario partner
International Index of Erectile
Function (IIEF)

29. Approccio diagnostico essenziale al paziente
con Disfunzione Erettile
Tests di laboratorio indispensabili
• Prolattina e testosterone plasmatico
1st International Consultation on Erectile Dysfunction, Parigi, Luglio 1999
Tests di laboratorio facoltativi
• Glicemia
• Ormoni tiroidei
• Profilo lipidico
• PSA

30. Diagnostica strumentale della
Disfunzione Erettile
• BIOTESIOMETRIA
• GSA (genito Sensory Analayzer)
• RIGISCAN NOTTURNO
• FIC TEST (AVSS)
• ECOCOLOR DOPPLER PENIENO DIN.
• CAVERNOSOMETRIA

31. BIOTESIOMETRIA PENIENA:
Definizione
Determinazione della sensibilità
pallestesica (vibratoria)
elicitata da una vibrazione indotta.
“La diagnostica strumentale della disfunzione erettile”

32. BIOTESIOMETRIA PENIENA:
Razionale Diagnostico
Considerata come prima indagine
neurologica nella valutazione della integrità
della via nervosa periferica andando ad
indagare il livello soglia dei recettori
periferici
( Corpuscoli del Pacini )
“La diagnostica strumentale della disfunzione erettile”

33. BIOTESIOMETRIA PENIENA:
“La diagnostica strumentale della disfunzione erettile”

35. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili”
BIOTESIOMETRIA PENIENA:
Tecnica d’esame
• L’Esaminatore pone la punta del vibratore
a contatto con alcune superfici cutanee
peniene e di riferimento,
indi procede ad aumentare progressivamente
l’ampiezza dello stimolo fino alla percezione
del paziente ( livello soglia ).

36. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili”
BIOTESIOMETRIA PENIENA:
Valutazione dei risultati
INDICE DESTRO
INDICE SINISTRO
CORPO CAVERNOSO DESTRO
CORPO CAVERNOSO SINISTRO
GLANDE

37. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili”
BIOTESIOMETRIA PENIENA:

38. The GSA:
Genito Sensory
Analayzer
For
Quantitative
Sensory Nerve
Evaluation

39. GSA Thermal Probe
GSA thermal probe
– close up
GSA thermal probe

40. GSA Vibratory probe
GSA Vibratory Probe

41. GSA Male Accessory -
Thermal
GSA Male Accessory
- Vibratory
GSA Male Accessories

42. RIGIDOMETRIA NOTTURNA
COMPUTERIZZATA
DEFINIZIONE
E’ la monitorizzazione mediante sistema
Rigiscan dell’attività erettile notturna
fisiologicamente presente
“La diagnostica strumentale della disfunzione erettile”

43. “Il pene non obbedisce all'ordine del suo
padrone, che tenta di farlo erigere o
ridurre a piacimento.
Invece il pene si erige liberamente
mentre il suo padrone è addormentato.
Bisogna dire che il pene ha una sua
mente, con uno sforzo di
immaginazione.”
Leonardo Da Vinci

44. RAZIONALE TEORICO
Durante le fasi REM del sonno fisiologico
di un adulto si registrano dai 3 ai 5 episodi
erettili, che monitorizzati adeguatamente,
possono fornire precisi ragguagli
sull'eziopatogenesi di un deficit erettivo
RIGIDOMETRIA NOTTURNA COMPUTERIZZATA

45. RIGIDOMETRIA NOTTURNA COMPUTERIZZATA

46. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili”
RIGIDOMETRIA NOTTURNA
COMPUTERIZZATA
TECNICA D’ESAME
Utilizzando l’apposita fascia contenitiva,
il paziente colloca il computer ad una
coscia e posiziona i due anelli ponendoli
rispettivamente alla base ed alla punta
(prossimalmente al solco coronale) del
pene, indi accende il computer……..

47. RIGIDOMETRIA NOTTURNA COMPUTERIZZATA

48. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili”
RIGIDOMETRIA NOTTURNA
COMPUTERIZZATA
TECNICA D’ESAME
Il sistema Rigiscan Plus è in grado di
immagazzinare dati relativi fino a 10
ore di monitorizzazione nelle quali la
tumescenza, la rigidità e le
caratteristiche di ogni singolo evento
erettile vengono registrati ed
immagazzinati………

49. RIGIDOMETRIA NOTTURNA COMPUTERIZZATA

50. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili”
RIGIDOMETRIA NOTTURNA COMPUTERIZZATA
LIMITI: FALSI POSITIVI DA:
*Disturbo del sonno da ingombro dell’apparecchio: “effetto prima
notte” (necessità di almeno 2-3 notti di monitorizzazioni
domiciliari, impiego di ipnoinducenti a basse dosi)
*Disturbo del sonno “maggiore” (necessità di laboratorio del
sonno con contemporanee registrazioni EEG)
*Scarsa destrezza manuale del paziente nell’uso dell’apparecchio
N.B. E’ importante che il medico abbia informazione sulla qualità
del sonno .Miniquestionario da consegnare con l’apparecchio.

51. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili”
RIGIDOMETRIA NOTTURNA COMPUTERIZZATA
VANTAGGI
* Fondamentale nella diagnosi differenziale tra deficit
erettili organici e psicogeni (mai falsi negativi)
*Fornisce una valutazione e documentazione grafica
dell’attività erettile peniena
* Non invasivo
* Ripetibile

52. A.V.S.S.
(Audio Visual Sexual Stimulation)
DEFINIZIONE:
E’ la monitorizzazione in tempo reale (Real
Time), mediante apparecchio Rigiscan Plus,
di un evento erettile farmacologicamente
indotto, in corso di videostimolazione.

53. “A.V.S.S. (Audio Visual Sexual
Stimulation)”
MATERIALI:
L’opportuna esecuzione dell’esame si avvale di :
A) Ambiente “ideale” Comfort,
isolamento acustico.
B) Impianto video con “lettore” e trasmissione
audio a distanza.
C) Sistema Rigiscan Plus
D) Hardware e Software dedicati per l’analisi e
l’interpretazione dei dati.

54. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili”
“A.V.S.S. (Audio Visual Sexual Stimulation)”
MATERIALI:
L’opportuna esecuzione dell’esame si avvale di :
A) Ambiente “ideale” Comfort, isolamento
acustico.
B) Impianto video con “lettore” e trasmissione audio a
distanza.
C) Sistema Rigiscan Plus
D) Hardware e Software dedicati per l’analisi e
l’interpretazione dei dati.

56. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili”
”A.V.S.S. (Audio Visual Sexual Stimulation)”
TECNICA D’ESAME
*…. Se l’erezione non avrà raggiunto una
rigidità maggiore del 70%
- Ulteriori ICI con incremento dosaggio PGE1
-Eventuali cocktails (fentolamina, papaverina
et).

58. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili”
“A.V.S.S. (Audio Visual Sexual Stimulation)”
Relazione Risposta/ Indirizzo Eziopatogenetico:
*Ottima dopo sola videostimolazione:
PSICOGENO
*Assente con entrambi gli stimoli :
-Incompleto blocco venoso
-Arteriogenico
Integrazione diagnostica con Ecocolordoppler
penieno dinamico eo Cavernosometra
VASCOLAR
E

59. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili”
“A.V.S.S. (Audio Visual Sexual Stimulation)”
DEFICIT ARTERIOGENICO
TRACCIATI CON EPISODI ERETTILI
NON VALIDI

60. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili”
“A.V.S.S. (Audio Visual Sexual Stimulation)”
DEFICIT VENOGENICO
TRACCIATI DA INCOMPLETO BLOCCO AL
DEFLUSSO VENOSO (FUGA)
1) Con eventuale dissociazione base-punta.
2) Tendenti ad un rapido e progressivo decremento
della rigidità.
3) A “pettine” (rigidità fugace).

61. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili”
“A.V.S.S. (Audio Visual Sexual Stimulation)”
VANTAGGI
* Indispensabile per l’ottimizzazione e la
personalizzazione della posologia dei farmaci
vasoattivi.
* Concorre in minima parte alla diagnosi
differenziale in molti deficit erettili.
* E’ facilmente ripetibile.

62. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili”
“A.V.S.S. (Audio Visual Sexual Stimulation)”
LIMITI
* Soggettività della risposta a stimolo erotico visivo
(soprattutto senza PGE1; indaginosa ed inattendibile la
personalizzazione dello stimolo)
* Disturbo da inibizione psicologica (importanza
dell’isolamento acustico e del rapporto personale con il
medico)
*Tracciati patologici , necessitano di integrazione con
Ecocolor doppler eo power doppler eo
cavernosometria.

63. ECOCOLOR DOPPLER
PENIENO DINAMICO
• valuta deficit arteriosi o veno-
occlusivi

64. “Ecocolor doppler penieno dinamico”

65. “Ecocolor doppler penieno dinamico”
Arteria cavernosa
Dopo l’individuazione
delle arterie cavernose
si esegue
Farmacoinfusione con
PGE1.
“La diagnostica strumentale della disfunzione erettile”

66. “Ecocolor doppler penieno dinamico”
IMPOTENZA SU BASE VASCOLARE
a) Ridotto flusso arterioso
b) Insufficienza dei meccanismi veno-
occlusivi
c) Entrambe le cause combinate
“La diagnostica strumentale della disfunzione erettile”

67. CAVERNOSOMETRIA
DINAMICA
Determina l’entità di una disfunzione
venocclusiva (DVO) cavernosa o
“FUGA VENOSA” nei pazienti in cui
l’anamnesi, il Rigiscan notturno e
l’ecocolordoppler siano suggestivi per
DVO

68. “Cavernosometria Dinamica”

70. “Cavernosometria Dinamica”

71. ATTUALI ORIENTAMENTI TERAPEUTICI
• Terapia psico-sessuologica
• Terapia medica
* ormoni (testosterone)
* Inibitori fosfodiesterasi
• Farmacoterapia intracavernosa
•TERAPIA CHIRURGICA

72. Farmaci orali
“Terapia della disfunzione erettile”

73. Farmaci orali
levitra
“Terapia della disfunzione erettile”

74. cialis
Farmaci orali
“Terapia della disfunzione erettile”

75. Il gioco inizia
quando agisce
la pillola
“Terapia della disfunzione erettile”

76. Mio marito ha preso una compressa
di viagra ..ma
si è bloccata in gola!!
“Terapia della disfunzione erettile”

77. La Farmacoterapia Intracavernosa si
basa sull'iniezione di farmaci vasoattivi
all’interno dei corpi cavernosi allo scopo
di produrre un’erezione valida e
duratura tale da consentire un
soddisfacente rapporto sessuale
“Terapia della disfunzione erettile”

78. “Farmacoprotesi”
CENNI STORICI
• 1980 Virag: Papaverina endovenosa
• 1983 Brindley: Autoiniezione di fentolamina durante
meeting American Urological Association
• 1985 Hedlung H.: Primo studio sulle PGE1 e rilassamento
del muscolo liscio del corpo cavernoso
• 1985 Zorgnotti e Le Fleur: Associazione di papaverina e
fentolamina nella terapia dei deficit erettili
• 1986 Ishii: Second Meeting of Impotence: Primo rapporto
sulla PGE1
• 1994: Oltre ottanta studi clinici pubblicati nella diagnosi e
nel trattamento del deficit erettile

79. Farmacoterapia Intracavernosa
Self Intra Cavernous Injection
(SICI )
• Autoinfusione
• Terapia riabilitativa

80. • PROSTAGLANDINA E1 (Alprostadil)
• FENTOLAMINA
• PAPAVERINA
• COCKTAIL
“Terapia della disfunzione erettile”

81. • Pazienti con disfunzione erettile
psicogena
• Pazienti arteriogenici lievi e moderati
(diabetici)
• Pazienti venogenici lievi e moderati
• Pazienti neurogenici
• Riabilitazione
INIEZIONI INTRACAVERNOSE
indicazioni

82. “Farmacoprotesi”
PAPAVERINA CARATTERISTICHE
CHIMICHE:
• Alcaloide dell’oppio
• Favorisce il rilasciamento della muscolatura
liscia particolarmente quella vascolare
• Emivita 1-2 ore
• Metabolismo epatico (Ph 2,8-3,8)

83. “Farmacoprotesi”
PAPAVERINA
• Usata nella diagnostica e in associazione
con PGE1 e fentolamina
Priapismo 11%
Fibrosi 20%
Imprevedibilità della risposta
Ipotensione

84. “Farmacoprotesi”
FENTOLAMINA
Caratteristiche Chimiche
Alfa-bloccante (inibisce i recettori alfa 1 e 2
adrenergici endoteliali e della muscolatura
liscia vascolare)
• Emivita di 30 minuti
• Metabolismo epatico

85. “Farmacoprotesi”
FENTOLAMINA
• Poco usata singolarmente; si associa alle
PGE1 nei pazienti che presentano alti livelli di
ansia o di stress
• Rischi Priapismo - Ipotensione

86. “Farmacoprotesi”
PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
• Metabolismo a livello polmonare
(70-90% in passaggio singolo polmonare)
• Emivita metabolica < 1 min.
• Elevate concentrazioni nei corpi cavernosi ,
dopo somministrazione intracavernosa.
• Irrilevanti livelli periferici di PGE1 e del suo
metabolita (15 oxi-13,14 diidro PGE1)
• Ph 5

87. “Farmacoprotesi”
PROSTAGLANDINE (PGE1)
Meccanismo d’azione
• Rilasciamento della muscolatura liscia del
corpo cavernoso e delle arterie cavernose
• Rilassamento arteriole e sfinteri pre-
capillari; diminuzione delle resistenze
vascolari periferiche

88. “Farmacoprotesi”
DOSAGGI
• 1,25 - 2,5 dosaggio iniziale
• Risposta media ottimale: 10 mcg
• Limite massimo: 40 mcg

89. “Farmacoprotesi”
OTTIMIZZAZIONE DEL DOSAGGIO
• A.V.S.S. ( Audio Visual Sex Stimulation
)

90. “Farmacoprotesi”
PROSTAGLANDINE (PGE1)
Meccanismo d’azione
• Costrizione pareti vascolari venose
diminuzione del deflusso venoso
• Inibizione attività alfa 1 adrenergica dei
tessuti

91. “Farmacoprotesi”
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
• Deficit erettile vasculogenico (arteriogenico eo
venogenico)
•Impotenza psicogena (eventuale associazione
con fentolamina)
• Chirurgia pelvica radicale
• Deficit erettile neurogeno (diabete - traumi
spinali - alcolismo)
• Traumi pelvici

92. FARMACOINFUSIONE
INTRACAVERNOSA DI PGE1 (FIC)
(da: Eardley, 1998)

94. LATENZA DELLA RISPOSTA E DURATA
DELL’EREZIONE CON PGE1
• Tempo di latenza medio di 5-15 minuti
• Durata dell’erezione: dai 30 ai 120 minuti (con
dosaggi medi di 5-15 mcg)
• La quantità di farmaco non influenza il tempo
di latenza, ma influisce sulla rigidità
e sulla durata dell’erezione

95. “Farmacoprotesi”
AVVIAMENTO ALL’AUTOINFUSIONE
• Sessione di insegnamento
• Uso degli iniettori automatici
• Zone d’iniezione
• Effetti collaterali

96. “Farmacoprotesi”
LATENZA DELLA RISPOSTA E DURATA
DELL’EREZIONE CON PGE1
• Tempo di latenza medio di 5-15 minuti
• Durata dell’erezione: dai 30 ai 120 minuti
(con dosaggi medi di 5-15 mcg)
• La quantità di farmaco non influenza il
tempo di latenza, ma influisce sulla rigidità e
sulla durata dell’erezione

97. “Farmacoprotesi”
EFFETTI INDESIDERATI
• Dolore dopo l’infusione
• Ecchimosi sul punto d’iniezione
• Priapismo (1%)
• Fibrosi dei corpi cavernosi (2%)
• Ipotensione posturale (0,02%)

98. “Farmacoprotesi”
SCOPI DELLA FAI
• Permette la ripresa di una buona attività
sessuale (deficit organici e psicogeni)
• Migliora comunque le erezioni spontanee
(“ginnastica vascolare”)
• Terapia dell’eiaculazione precoce

99. “Farmacoprotesi”
DURATA DELLA FAI
Non è definibile esattamente

100. “Farmacoprotesi”
POSSIBILI SVANTAGGI DELLA FAI
• Perdita di spontaneità del rapporto sessuale
• “Macchinosità” nella preparazione e
somministrazione del farmaco
• Non accettazione da parte della partner

101. Vacuum device