1. LUCRARE DE DIPLOMA
“INGRIJIREA PACIENTULUI CU
TULBURARE AFECTIVA BIPOLARA-
EPISODUL MANIACAL”
MOTTO:
“Daca exista un adevar al nebuniei el nu poate fi decat tragic de unde extrema ambiguitate ce
caracterizeaza atitudinea tuturor societatilor si tuturor culturilor vis-à-vis de nebuni.”
R. Jaccard
CUPRINS
ARGUMENT 1
1.DESCRIEREABOLII 2
1.1.INTRODUCERE 2
1.2.DEFINITIE.ISTORIC 3
1.3.SUBTIPURI 3
1.4.EPIDEMIOLOGIE 3
1.5.ETIOLOGIE 4
1.6.PREZENTARE CLINICA
1.6.1.EPISODUL MANIACAL
1.6.1.1.FORME CLINICE
1.6.2.EPISODUL DEPRESIV
1.6.3.EPISODUL MIXT
1.7.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1.8.EVOLUTIE
1.9.EVALUAREA MANIEI
1.10.ORGANIZAREA TRATAMENTULUI

2. 1.10.1.TRATAMENT ACCES MANIACAL
1.10.2.TRATAMENTUL DE INTRETINERE AL TULBURARII AFECTIVE BIPOLARE
1.10.2.1.TRATAMENTUL VIRAJULUI MANIACALIN TIMPUL TERAPIEI PROFILACTICE
1.10.3.TERAPIA PSIHOSOCIALA A TULBURARII AFECTIVE BIPOLARE
1.10.4.CREATIVITATEA IN BOLILE AFECTIVE,CU IMPLICATII IN ARTTERAPIE
2.NURSING PSIHIATRIC IN TULBURAREA AFECTIVA BIPOLARA
2.1.PRINCIPII DE BAZA IN NURSINGUL PSIHIATRIC
2.2.ROLUL SI ATRIBUTIILE ASISTENTULUI MEDICAL IN PROCESUL DE NURSING PSIHIATRIC
2.3.COMUNICAREA DINTRE ASISTENTUL MEDICAL SI PACIENTUL CU TULBURARE AFECTIVA
BIPOLARA
3.STUDIU DE CAZ
3.1.STUDIU DE CAZ STAREA LA INTERNARE
3.2.DIAGNOSTICE DE NURSING SI INTERVENTII TERAPEUTICE
3.3.DIAGNOSTIC DE NURSING SI INTERVENTII TERAPEUTICE
3.4.CONCLUZIILE STUDIILOR
BIBLIOGRAFIE
ARGUMENT
Desfasurandu-mi activitatea profesionala de asistent medical in cadrul Centrului de Recuperare si
Reabilitare Neuropsihiatrica, am luat contact cu o gama larga de afectiuni psihice, cu diverse forme de
manifestare a acestora, cu demersurile terapeutice farmacologice si psihologice, precum si cu procesul
de ingrijire axat pe interventia recuperatorie personalizata.
Nursingul psihiatric fiind un domeniu aparte de nursingul caracteristic bolilor somatice, desi
interactioneaza cu acesta, s-a nascut necesitatea stringenta de a ma specializa in acest domeniu,
aprofundand informatiile despre psihicul omului cu patologia acestuia.
Exercitarea profesiunii de asistent medical trebuie sa aiba un fundament stiintific, iar practicarea stiintei
pretinde cercetare sistematizata. Astfel, prin construirea unui sistem coerent de cunostinte si aplicatii
practice, se impune o activitate organizata de ingrijire sanitara.
Profesia noastra isi are originea in a asigura nevoile de baza ale omului, privit in mod holistic ca unitate
psiho-somatica. Punctul de plecare in procesul de nursing psihiatric trebuie sa se afle in universul trairilor

3. pacientului.Pe aceasta baza putem formula planuri de ingrijire realiste. Acordarea continua a activitatii la
situatia specifica a bolnavului face din aceasta profesie o adevarata arta.
Procesul de cercetare teoretica si practica a unei afectiuni psihice m-a condus la construirea unei gandiri
critice si independente si mi-a oferit fundamente clare privind modul de a ma raporta la pacient si la
problemele lui individuale de ingrijire.
1.DESCRIEREA BOLII.
1.1.INTRODUCERE
Dispozitia (timia) se defineste ca un ton emotional pervaziv care influenteaza profund punctul de vedere
si perceptia de sine, a altora si a mediului in general.
Trairile afective, oscilatiile normale, motivate ale timiei sunt supuse legii polaritatii: pornind de la starea
de echilibru care semnifica trairea eutimica, unele modificari din mediu sau din structura personalitatii
individului tind sa schimbe echilibrul anterior, amplificand trairea, deplasand-o spre un pol sau altul,
determinand distimia. Aceasta recunoaste o gama de nuante cu intindere intre polul negativ si cel pozitiv
al afectivitatii, intre depresie si euforie, stari care pot atinge o intensitate psihotica si care sunt cu totul
diferite de tristetea sau veselia fiziologica.
Tulburarile de dispozitie sunt caracterizate de exagerari patrunzatoare, prelungite si “infirmizante” ale
dispozitiei si afectivitatii, asociate cu disfunctii comportamentale, psihologice, cognitive, neurochimice si
psihomotorii.
Anormalitatile dispozitiei se insotesc de multiple semne si simptome care afecteaza aproape toate
domeniile de functionare. Simptomele vegetative includ modificari ale somnului, apetitului, libidoului si
energiei.
Clasificarea tulburarilor de dispozitie se face tinandu-se cont de cativa factori:
-prezenta sau absenta sindromului maniacal;
-intensitatea si complexitatea manifestarilor sindroamelor afective;
-durata de manifestare a episoadelor afective;
-recurenta episoadelor;
-factori precipitanti sau etiologici (valabili pentru DSM IV).
Dupa prezenta sau absenta sindromului maniacal se face principala impartire a bolii afective in doua
categorii cu particularitati clinico-genetice bine definite:
*tulburarile depresive in care manifestarile maniacale nu apar niciodata (tulburarea depresiva
recurenta);
*tulburarile bipolare in care manifestarile maniacale sunt obligatorii in evolutia bolii.
Clinic, tulburarea afectiva bipolara ofera cele doua aspecte polar opuse ale timiei: euforia si depresia
care se succed la acelasi bolnav la un interval oarecare de timp, sub forma accesului maniacal sau sub
forma accesului depresiv.

4. CLASIFICARE DSM-IV-TR TULBURARI DE DISPOZITIE
TULBURARI DEPRESIVE
-Tulburarea depresiva majora
*un singur episod
*recurenta
-Tulburarea distimica
-Tulburarea depresiva nespecificata in alt mod
TULBURARI BIPOLARE
-Tulburarea bipolara tip I
*un singur episod maniacal
*cel mai recent episod: hipomaniacal
*cel mai recent episod: maniacal
*cel mai recent episod: mixt
*cel mai recent episod: depresiv
*cel mai recent episod: nespecific
-Tulburarea bipolara tip II
-Tulburarea ciclotimica
-Tulburarea bipolara nespecificata in alt mod
-Tulburarea de dispozitie datorata unei conditii medicale generale
-Tulburarea de dispozitie indusa de substante medicamentoase (de ex., droguri psihoactive -
cocaina- sau medicatie -agenti anti-neoplazici, rezerpina).
1.2.DEFINITIE.ISTORIC
Tulburarea afectiva bipolara, cunoscuta inaintea introducerii taxonomiilor moderne ca “psihoza maniaco-
depresiva”,este cea mai dramatica forma de manifestare a tulburarilor afective.
Boala a fost separata de celelalte psihoze de catre Kraepelin (1889) dar legatura dintre melancolie si
manie a fost observata de Hipocrate si Areteu din Capadocia.
In acceptia lui Kraepelin, boala se caracterizeaza prin episoade maniacale si depresive care survin la
acelasi pacient. In 20-25% din cazuri afectiunea se manifesta in acest mod, iar in 75% din cazuri pacientii
fac sau doar episoade depresive (90% din ei), sau doar episoade expansive (10%).
Boala bipolara este una dintre cele doua tulburari afective majore. Cealalta este tulburarea afectiva
unipolara (doar cu episoade depresive sau maniacale).

5. 1.3.SUBTIPURI
A. TULBURAREA BIPOLARA I in care cel putin un episod maniacal este (sau nu) asociat cu un episod
depresiv.
B. TULBURAREA BIPOLARA II in care nu s-a identificat un episod maniacal, ci cel putin unul
hipomaniacal si cel putin unul depresiv.
C. CICLOTIMIA: simptome hipomaniacale alternate cu simptome subdepresive pentru cel putin 2 ani;
(hipomania nu implica afectarea functionalitatii bolnavului, care nu necesita internare).
D. MANIA PURA: dispozitie iritabila/euforica.
E. MANIA MIXTA: episoade mixte cu dispozitie depresiva.
F. TULBURAREA CU CICLURI RAPIDE: cel putin patru episoade (de orice fel,
depresive/maniacale) intr-un an.
1.4.EPIDEMIOLOGIE
Incidenta tulburarii bipolare este de 1,2% cazuri noi/an la barbati si 1,8% cazuri noi/an la femei.
Conform DSM-IV-TR, prevalenta tulburarilor bipolare pe durata vietii este urmatoarea:
Tulburare bipolara tip I – 0,4-1,6% ;
Tulburare bipolara tip II – cca 5% ;
Tulburare bipolara tip I sau II, cu ciclare rapida – 5-15% din persoanele cu tulburare bipolara
Tulburare ciclotimica – 0,4-1,0%.
Episoadele depresive predomina in raport cu mania, insa mania poate fi mai redutabila prin durata
tulburarilor, rezistenta la tratament, riscul crescut de cronicizare si numarul important de forme usoare
(hipomanii), greu de diferentiat de unele tulburari de conduita.
Perioada de risc pentru debutul bolii se intinde de la 15 la 60 de ani dar cel mai frecvent boala debuteaza
intre 15-20 de ani (varsta medie 19 ani). Debuteaza rar dupa 40 de ani si, daca totusi apare, trebuie
suspectate cauze organice. 6% din cei cu boala bipolara fac o comorbiditate cu abuz de substanta
psihoactiva.
Varsta de debut este mai mica decat la tulburarea depresiva unipolara (numai cu episoade depresive)
care apare mai frecvent intre 35 si 45 de ani. Boala bipolara apare in mod egal la femei si
barbati(M:F=1:1), in timp ce in tulburarea depresiva unipolara, raportul este in favoarea
femeilor(M:F=1:2).
Din punct de vedere socio-cultural, riscul de aparitie a bolii este mai mare cand exista antecedente
familiale de manie/boala bipolara, precum si in grupurile socio-economice mai ridicate.
Episoadele depresive si maniacale din tulburarea afectiva bipolara sunt de obicei separate de perioade
de normalitate, iar episoadele revin stabilind un ciclu de evolutie diferit de la caz la caz. Daca nu sunt
tratate, durata de normalitate dintre episoade descreste progresiv iar durata episoadelor creste.

6. Un subgrup mic de pacienti cu tulburare bipolara manifesta modele ciclice de la 4 episoade/an pana la
episoade care se succed la fiecare 24 de ore. Acest subtip este mai des intalnit la femei. Exista o corelatie
directa intre durata ciclurilor si severitatea bolii.
1.5.ETIOLOGIE
A.BIOLOGICA.
1.IPOTEZA MONOAMINELOR (noradrenalina, dopamina) al caror nivel ar fi crescut in sistemul limbic.
Ipotezele privind cauza biochimica a maniei subliniaza excesul relativ de noradrenalina si posibil
dopamina, cu deficite privind disponibilitatea 5HT si Ach. In mare se poate spune ca depresia apare ca o
consecinta a deficitului de amine biogene iar mania se datoreaza unui exces al acestor amine la nivelul
sinapselor centrale. Nu s-a raportat ca un agonist 5HT sa dea o exacerbare a simptomelor spre manie la
cei cu hipomanie, ceea ar sugera ca un stimul serotoninergic ar putea declansa un episod maniacal, dar
nu este suficient in sine. Daca in depresie, captarea 5HT plachetara este redusa, in manie captarea este
crescuta inainte de tratament si se normalizeaza la cei vindecati.
Agentii dopaminomimetici ca amfetamina, piribedilul, bromocriptina si L-dopa pot initia mania la
pacientii predispusi, in timpul remisiunii. Alta dovada a implicarii sistemului dopaminergic vine din
eficacitatea NL (antagonisti dopaminergici) care atenueaza eficient simptomele bolii. Foarte putina
atentie s-a acordat sistemului colinergic. Exista date experimentale care demonstreaza ca
medicamentele colinomimetice si anticolinesterazele au proprietati antimanice, cu toate ca efectele sunt
de scurta durata. Efectele acestora constau in reducerea simptomelor de nucleu afectiv si a componentei
locomotorii a afectiunii dar nu si pe ideile de grandoare si expansivitate.
2.REGLAREA NEUROENDOCRINA.
In general, anormalitatile neuroendocrine reflecta perturbari ale inputului de amine biogene catre
hipotalamus. Functiile imunitare sunt descrescute atat in depresie,cat si in manie.
3.SOMN.
In manie sunt frecvente trezirile repetate si descresterea duratei totale a somnului.
4.IPOTEZA KINDLING asimileaza modelul epilepsiei. Consta in stimularearepetata subliminala neuronala
care genereaza potential de actiune si, ca in epilepsie, la nivel cerebral o descarcare hipersincrona
neuronala generalizata. Cu cat episoadele ar fi mai precoce, cu atat mai dese (ceea ar reproduce modelul
epilepsiei). Ipoteza are un argument solid in eficacitatea medicatiei anticonvulsivante moderne utilizate
chiar in interventia de prima linie in tulburarea bipolara (carbamazepina, valproat) si constituind clasa
medicatiei stabilizatoare a dispozitiei in psihiatrie.
5.IPOTEZA GENETICA arata, in studiile pe gemeni, ca ar fi responsabila de 60% din heritabilitatea bolii
bipolare, restul de 40% datorandu-se influentelor mezologice.
Riscul transmisiei genetice a tulburarii bipolare I se exprima in urmatoarele procente: 25% daca un
parinte este afectat, 50-75% daca ambii parinti au boala, 33-90% pentru geaman monozigot care are
aceasta afectiune, 5-25% in cazul unui geaman dizigot cu tulburare bipolara I (risc de transmisie la
celalalt geaman).80-90% din pacientii bipolari au rude apropiate care sufera de depresie.

7. Nici una din asocierile genetice nu a fost replicata constant. S-au raportat asocieri intre tulburarile
dispozitionale, in special tulburarea bipolara I, si markeri genetici de pe cromozomii 5,11 si X.
Alte studii sugereaza ca factorii de mediu sunt implicate in dezvoltarea bolii.
Studiile psihanalitice arata ca si relatiile de familie incordate pot agrava tulburarea afectiva bipolara.
6.IPOTEZA NEUROANATOMICA. IMPLICARI ALE SISTEMULUI LIMBIC,
HIPOTALAMUSULUI SI GANGLIONILOR BAZALI.
B. PSIHOSOCIALA.
1.PSIHANALITICA.
Pierderea simbolica sau reala a unei persoane iubite (obiect al iubirii), perceputa ca rejectie. Mania si
euforia sunt considerate defense impotriva depresiei subiacente. Supraeul rigid serveste la pedepsirea
persoanei cu sentimente de vinovatie pentru impulsurile inconstiente sexuale sau agresive.
2.COGNITIVA.
Triada cognitiva a lui Aaron Beck: (1)imagine de sine negativa; (2)interpretare a trairilor; (3)privire
negativa asupra viitorului.
3.EVENIMENTELE DE VIATA STRESANTE.
Preceda adesea primele episoade ale tulburarilor de dispozitie.Evenimentele de acest fel pot sa cauzeze
modificari neuronale permanente, care predispun persoana la episoade ulterioare ale tulburarii
dispozitiei.
TESTE DE LABORATOR SI PSIHOLOGICE
-Testul de supresie la dexametazona
Nonsupresia (DST pozitiv) este cauzata de hipersecretia de cortizol, secundara hiperactivitatii axului
hipotalamo-hipofizo-suprarenal. Utilitatea clinica a DST este limitata , din cauza frecventei rezultatelor
fals-pozitive si fals-negative. Eliberarea redusa de TSH ca rsapuns la administrarea de hormon eliberator
al tirotropinei (TRH) se raporteaza atata in depresie cat si in manie. Eliberarea de prolactina ca raspuns la
triptofan este descrescuta.
-Teste psihologice
*Scale de cotare.
Pot fi utilizate pentru asistenta in diagnostic si in evaluarea eficacitatii tratamentului. Scala de Cotare a
Maniei Young (Young Mania Rating Scale) se scoreaza de catre examinator.
*Testul Rorschach.
Set standardizat ce consta din 10 pete de cerneala, cotate de examinator.

8. *Testul de aperceptie tematica (TAT).
Serie de 30 de imagini ce infatiseaza situatii si evenimente interpersonale ambigue. Pacientul creeaza o
povestire despre fiecare scena. Depresivii vor crea povestiri deprimante, iar maniacalii – povestiri mai
grandioase si
mai dramatice.
-Imagistica cerebrala.
Lipsesc modificarile cerebrale majore.Se poate constata marirea ventriculilor
PSIHODINAMICA
In manie, simtamintele de inadecvare si de devalorizare sunt convertite, prin negare, formare de reactie
si proiectie, in deliruri grandioase.
1.6.PREZENTARE CLINICA
Pacientii cu boala bipolara difera de cei cu alte forme de depresie prin modul lor de a oscila intre
depresie si manie, separate prin episoade normale.
Exista asa-numitele “stari mixte” care amesteca elementele depresive cu elemente de excitatie. De
obicei, acestea apar cand dispozitia se inverseaza.
Durata in timp a acestui ciclu variaza de la o persoana la alta.
Toti pacientii care prezinta clinic un episod maniacal, hipomaniacal, mixt-ca si cei care asociaza la
episoade de tip maniacal, hipomaniacal, mixt, unul depresiv-sunt considerati bipolari.
1.6.1.EPISODUL MANIACAL
Bolnavii care se afla in faza maniacala simt un atac brusc de exaltare, de euforie sau iritabilitate extrema
care se dezvolta in decurs de cateva zile pana la o deteriorare grava.
Aspectul pacientului: mimica este expresiva, bogata, clientul este extrem de comunicativ, femeile sunt
fardate exagerat sau imbracate in culori vii si combinatiineobisnuite.
Tabloul clinic:
-dipozitie iritabila/euforica la care se asociaza 4(daca este iritabila), respectiv 3 din urmatoarele 7 semne
cardinale ale maniei:
*distractibilitatea;
*insomnia (difera de insomnia din depresie care echivaleaza cu scaderea duratei somnului si oboseala
consecutive; in manie, scade nevoia de somn, pacientul nefiind afectat in nivelul de energie, care este
chiar crescut);
*sentimentul de marire si grandoare care este consecinta inflatiei autostimei (variaza de la incredere
crescuta in fortele proprii, pana la intensitate deliranta);
*fuga de idei;

9. *hiperactivitatea (sociala, sexuala, profesionala);
*logoree;
*dezinhibitie (verbala, sexuala, in maniera de a sofa, in cheltuirea banilor, in initiative neasteptate de a
calatori).
Diagnosticul se poate stabili daca exista aceste simptome, avand o evolutie clinica particulara, dupa cum
urmeaza:
O perioada distincta de dispozitie crescuta, euforica, expansiva=buna dispozitie; veselie sau iritabilitate-
sarcasm, comentarii tendentioase, anormala si persistenta, durand cel putin o saptamana (sau orice
durata daca a fost necesara spitalizarea).
In timpul perioadei de perturbare a dispozitiei au persistat si au fost prezente intr-un grad semnificativ
urmatoarele simptome:
-stima de sine exagerata sau grandoare;
-scaderea nevoii de somn (de ex., se simte refacut dupa numai 3 ore de somn);
-logoree (mai locvace decat in mod uzual) sau presiunea vorbirii (se simte presat sa vorbeasca continuu);
vorbeste tare, cu voce sigura, discurs greu de intrerupt, alert;poate pastra coerenta dar are tendinta la
jocuri de cuvinte, calambururi, onomatopee, asociatii prin asonanta, rima; se poate ajunge si la un limbaj
destructurat fonetic si semantic.
-lingvistic-nu se evidentiaza dezorganizari severe de tip structural, lexical; in faze severe stil ludic de
comunicare;
-fuga de idei sau impresia ca gandurile sunt accelerate;
-distractibilitate (atentia este atrasa prea usor de stimuli externi fara importanta sau irelevanti);
-capacitatea de judecata-superficiala, formala, situationala, noncauzala; considera ca stie totul, cunoaste
totul; in consecinta, se angajeaza in diverse actiuni;
-imaginatia si capacitatea creativa sunt scazute si deturnate;
-cresterea activitatii, care devine multipla, dezordonata, incoerenta (la serviciu sau la scoala, ori din
punct de vedere sexual) sau agitatie psihomotorie;
-implicare excesiva in activitati placute care au un inalt potential de consecinte nedorite (de ex., face
cumparaturi excesive, indiscretii sexuale sau investitii in afaceri nesabuite);
-sistem pulsional dezinhibat in plan sexual, alimentar;
-sociofilie, spirit gregar, disponibilitate de relationare-intruziv,solicitant, independent, prietenos,
stabileste imediat relatii, gratifica partenerul de discutie;
-trairea timpului: pacientul “devora” prezentul, traieste numai prezentul;
-psihomotricitate exacerbata, de la excitatie motorize moderata pana al hiperkinezie nestapanita (furor
maniacal, dezlantuire motorie), manifestari clastice si agresive, deci manie colerosa si violenta.

10. Elemente facultative:
*idei delirante concordante cu dispozitia-de supraestimare, supraevaluare; de grandoare, putere, relatie,
filiatie;
*idei delirante incongruente-de persecutie, urmarire, prejudiciu;
*manifestari halucinatorii;
*manifestari catatonice;
*sentimente de derealizare si depersonalizare.
Acestea trebuie sa aiba o durata sub doua saptamani in absenta tulburarilor afective predominante.
Simptomele nu indeplinesc criteriile de episod afectiv mixt.
Perturbarea de dispozitie este suficient de severa pentru a determina o deteriorare semnificativa in
functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, ori sa necesite spitalizare
(pentru a preveni vatamarea sa sau a altora sau daca exista elemente psihotice).
Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., abuz de drog sau de
un medicament sau un alt tratament ) ori ale unei conditii medicale generale(de ex., hipertiroidismul).
Episoadele asemanatoare celor maniacale si care sunt clar cauzate de tratamentul antidepresiv somatic
de ex., de medicamente antidepresive triciclice, terapie electroconvulsivanta, fototerapie, nu trebuie sa
conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolara I.
Mania este o stare de euforie, sentimente de omnipotenta si incredere nelimitata in fortele proprii,
descrisa doar de o minoritate de pacienti. Majoritatea maniacalilor au iritabilitate (80%), dispozitie
expansiva (72%) si labilitate dispozitionala (69%).Simptomele cele mai frecvente sunt: vorbirea
precipitata (98%), logoreea (89%), agitatia psihomotorie (87%), nevoia scazuta de somn
(81%),hipersexualitatea (57%), comportament extravagant (55%).
Mai putin intalnite sunt: violenta (49%), religiozitatea (39%), regresia pronuntata (28%) si catatonia
(22%).
Tulburari cognitive nonpsihotice frecvente in manie sunt: grandoarea (78%), fuga de idei (71%) si
distractibilitatea (68%). Inatentia , indecizia si retardul psihomotor apar mai ales in tulburarea bipolara.
Tulburarile de perceptie apar de regula in cursul episoadelor maniacale. Cel putin 2/3 din pacienti
prezinta simptome psihotice in cursul unui episod afectiv.
SIMPTOMELE MANIEI.
COMPARATIE INTRE CRITERIILE DSM IV SI ICD 10
DSM IV ICD 10
1A Dispozitie euforica + +
1B Dispozitie instabila + +

11. 2 Supraestimare si idei de grandoare + +
3 Nevoie scazuta desomn + +
4 Logoree + +
5 Fuga de idei + +
6 Distractibilitate + +
7A Cresterea activitatilor sociale sau a contactelor + +
7B Agitatie psihomotorie + +
8 Comportament de risc + +
9 Cresterea comportamentului sexual +
Tulburarile somatice sunt constante, strans legate de cele psihice. Ele se traduc printr-o exagerare a
tonusului simpatic exprimata prin tahicardie, midriaza si cresterea secretiei sudorale.
Desi setea si foamea sunt accentuate si bolnavul mananca destul de mult, in cursul episodului maniacal
se constata o scadere ponderala (cauzata, cel putin in parte, de starea de agitatie care antreneaza un
catabolism accentuat).
1.6.1.1.FORME CLINICE
A. MANIA ACUTA se prezinta asa cum a fost descrisa mai sus.
B. MANIA SUPRAACUTA SAU COLEROASA difera de precedenta prin intensitatea extrem de mare a
starii de agitatie psihomotorie si gravitatea tuturor celorlalte simptome.
C. MANIA CONFUZIVA este o forma a starii maniacale dominata de incoerenta, la care se adauga
aparitia unor tulburari de constiinta.
In aceste ultime doua forme, prin supraadaugarea refuzului alimentar, a deshidratarii si hipertermiei la
agitatia psihomotorie extrema, se poate ajunge la stari deosebit de grave, care pot pune viata bolnavului
in pericol.
D. HIPOMANIA reprezinta o stare maniacala atenuata, in care fenomenele clinice nu ies cu mult in
afara normalitatii.
E. MANIA CRONICA este o stare maniacala permanenta, care nu mai remite, de obicei de
intensitate usoara sau moderata, caracterizata in primul rand prin tendinta bolnavilor spre
colectionarism si a se impodobi cu diverse obiecte.
1.6.2.EPISODUL DEPRESIV
Depresia este o stare opusa celei maniacale, caracteristicile sale fundamentale fiind reprezentate de
dispozitia trista, inhibitia proceselor intelectuale si inhibitia psihomotorie.
SIMPTOME

12. COMPARATIE INTRE CRITERIILE DSM IV SI ICD 10
DSM IV ICD 10
1 Stare depresiva in majoritatea zilei, aproape in fiecare zi + +
2 Interes puternic diminuat si lipsa placerii in toate sau
aproape toate activitatile in majoritatea zilei, aproape
in fiecare zi
+ +
3 Pierderea energiei sau oboseala aproape in fiecare zi + +
4 Lipsa de incredere si autostima scazuta + +
5 Autorepros sau sentimente de vina inadecvata sau
excesiva aproape in fiecare zi
+ +
6 Ganduri recurente de moarte sau suicid sau orice tip de
comportament suicidar
+ +
7 Diminuarea capacitatii de concentrare sau indecizie
aproape in fiecare zi
+ +
8 Agitatie sau lentoare psihomotorie aproape in fiecare zi + +
9 Insomnie sau hipersomnie aproape in fiecare zi + +
10 Modificari de apetit (crestere sau descrestere) corelate
cu modificari ale greutatii
+ +
1.6.3.EPISODUL MIXT
In evolutia bolii pot exista si episoade in care se amesteca simptomele de tip maniacal cu cele de tip
depresiv. Este caracteristica schimbarea rapida a dispozitiei, astfel incat in cursul aceleiasi zile se pot
intalni ambele stari. Criteriile DSM IV pentru episodul mixt sunt urmatoarele:
A. Sunt satisfacute criteriile, atat pentru episodul maniacal, cat si pentru episodul depresiv major (cu
exceptia duratei) aproape in fiecare zi, in cursul unei perioade de cel putin o saptamana.
B. Perturbarea afectiva este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in
functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, sau pentru a necesita
spitalizare (spre a preveni vatamarea sa sau a altora sau cand exista elemente psihotice).
C. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., abuz de drog, de
medicament sau un tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
1.7.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Consta in eliminarea maniei secundare urmatoarelor cause:
-abuzul de substante, intoxicatie sau sevraj (alcool, amfetamine, cocaina);

13. -medicatie (steroizi, antidepresive, L-dopa, amphetamine, ACTH, barbiturice, baclofen, brom,
bromocriptina, captopril, cimetidina, corticosteroizi (inclusiv corticotropina), cocaina, ciclosporina,
disulfiram, halucinogene (intoxicatii si flashback-uri), hidralazina, izoniazida, levodopa, metilfenidat,
metrizadima (dupa mielografie), opioide, PCP (fenciclidina), procarbazina, prociclidina, yohimbina);
-boli neurologice (scleroza multipla, sindromul de lob frontal, stroke, epilepsie temporala, traumatism
cerebral, demente subcorticale, encefalita, boala Huntington, paralizie pseudobulbara);
-boli endocrine (sindrom Cushing, hipertiroidism);
-infectii (encefalita, HIV, herpes, sifilis, encefalita virotica);
-boli autoimune.
1.8.EVOLUTIE
In functie de modul de succesiune a fazelor, raportul dintre ele si intervalele lucide, s-au descries mai
multe modele evolutive ale tulburarii affective bipolare:
A. MANIA INTERMITENTA SI MELANCOLIA INTERMITENTA, in care accesele se prezinta intotdeauna sub
aceeasi forma (fie accese maniacale, fie accese melancolice), separate intre ele de perioade de remisiune
completa;
B. MANIA SI MELANCOLIA REMITENTAin care accesele de excitatie maniacala sau de depresie sunt
separate intre ele prin perioade de ameliorare, in care bolnavul ramane fie cu un colorit usor euforic, fie
cu unul depresiv;
C. FORMA ALTERNA in care accesele de manie alterneaza cu accese de melancolie, separate intre ele
prin perioade de remisiune completa;
D. FORMA CIRCULARA caracterizata prin succesiunea neintrerupta a acceselor de manie si melancolie,
fara intervale libere intre ele;
E. PSIHOZA CU DUBLA FORMA caracterizata printr-o succesiune imediata a unui episod maniacal si a
unuia depresiv, urmata de un interval liber, dupa care se repeta episodul maniaco-depresiv.
Boala este, mai mult ca in depresia unipolara, recurenta. De aceea, dupa remisiunea primului episod
maniacal, tratamentul de intretinere va fi mentinut petermen lung.
Exista o relatie sezonala, episoadele maniacale apar mai frecvent vara, cele depressive-iarna sau vara.
Cand episoadele apar exclusiv in relatie cu anotimpurile, vorbim de tulburarea afectiva sezonala. Cand
succesiunea episoadelor este: depresie-iarna si hipomanie-primavara, tulburarea afectiva sezonala se
incadreaza in criteriile subtipului de tulburare bipolara II.
Episoadele netratate se pot prelungi pana la 6-12 luni, spre deosebire de cele maniacale netratate (3-6
luni). Remisiunea este de obicei completa intre episoade, incidenta pe sexe fiind aproximativ egala.
Dat fiind ca pacientii care au exclusiv manie sunt rari, ei seamana din punct de vedere al istoricului
familial, al personalitatii premorbide, varstei de debut, prognosticului pe termen lung, cu cei care sufera
cel putin ocazional de episoade de depresie; acesti pacienti sunt clasificati ca bipolari.

14. Administrarea cronica a unor medicamente poate precipita un episod depresiv major.
Au fost descrise o serie de particularitati ale pacientilor cu tulburari bipolare si ale celor cu tulburari
unipolare.
Argumente pentru polaritate:
-boala bipolara are un debut mai brusc, mai precoce, in timp ce boala unipolara are un debut mai tardiv;
boala bipolara are o evolutie mai trenanta, cu remisiuni mai scurte decat cea unipolara, comorbiditate
mai crescuta cu abuzul de substante psiho-active;
-boala bipolara are o incarcatura genetica mai puternica decat boala unipolara; in antecedentele heredo-
colaterale exista frecvente cazuri de boala afectiva si alcoolism, psihopati;
-sub aspectul personalitatii premorbide, bipolarii sunt mai extravertiti, mai deschisi, mai comunicativi, cu
mai multa initiativa, mai intreprinzatori, oameni ai faptelor, ai actiunilor; unipolarii sunt mai introvertiti,
mai inchisi, mai rezervati, mai putin implicati, cu slaba initiativa, sunt oameni ai ideilor, ai problemelor;
-din punct de vedere terapeutic, bipolarii beneficiaza de tratament cu saruri de litiu (aceste substante ar
exercita o actiune profilactica; nu este vorba de profilaxie intotdeauna dar numeroase observatii atesta
faptul ca episoadele afective care survin sub tratament de intretinere cu litiu sunt mult mai rare si de o
amplitudine mult mai redusa);
-prognosticul in tulburarea bipolara este mai incapacitant profesional, familial, comparativ cu cea
unipolara;
-virajul maniacal la antidepresive triciclice.
1.9.EVALUAREA MANIEI
In evaluarea maniei etapele de urmat sunt:
-stabilirea diagnosticului;
-evaluarea severitatii tulburarilor;
-formarea unei opinii asupra cauzelor;
-evaluarea resurselor sociale ale pacientului;
-aprecierea efectului asupra altor personae.
Diagnosticul depinde de anamneza si de examinare facute cu grija. De cate ori este posibil, anamneza
trebuie luata in aceeasi masura de la rude ca si de la pacient, pentru ca bolnavul poate sa nu recunoasca
proportiile comportamentului sau anormal.
In continuare se apreciaza severitatea. In acest scop este esential sa se ia relatii de la o alta persoana.
Pacientii maniacali sunt adesea capabili sa se autocontroleze in timpul interviului cu medicul si imediat
dupa aceea sa se comporte intr-un mod dezinhibat si plin de grandoare. In stadiile de inceput este usor
sa fii indus in eroare si sa pierzi ocazia de a convinge pacientul sa se interneze inainte de a-si cauza
probleme pe termen lung, de ex. decizii pripite sau extravagante nejustificate.

15. Cauzele tulburarii maniacale sunt in mare masura endogene, dar este importanta identificarea oricaror
evenimente de viata care ar fi putut declansa debutul. In unele cazuri, ele urmeaza bolilor somatice,
tratamentului cu diferite medicamente (in special steroizi) sau interventiilor chirurgicale.
Resursele pacientului si efectul bolii asupra altor persoane trebuie luate in consideratie, informatiile
referindu-se la familie, prieteni si ocupatie. Chiar si pentru cea mai suportiva familie este extreme de
dificil sa ingrijeasca acasa un pacient maniacal mai mult de cateva zile, in afara cazului ca tulburarea este
exceptional de usoara. Responsabilitatile pacientului in ingrijirea copiilor dependenti de el sau in munca
trebuie intotdeauna avute in vedere cu mare atentie.
MEDICAMENTE ANTIMANIACALE.
A. LITIUL. Litiul se foloseste in tratamentul pe termen scurt si in tratamentul profilactic al tulburarii
bipolare I.
1.ACTIUNI FARMACOLOGICE. Dupa ingerare, litiul se absoarbe complet in tractul gastro-intestinal.
Concentratiile serice ating varful in 1,5 ore de la administrarea preparatelor standard si in 4-4,5 ore in
cazul conditionarilor cu eliberare controlata. Litiul nu se leaga de proteinele plasmatice, nu este
metabolizat si se excreta prin rinichi. Semiviata sa plasmatica este initial de 1,3 zile si este de 2,4 zile
dupa administrarea timp de peste un an. Bariera hemato-encefalica nu permite decat trecerea lenta a
litiului; acesta este motivul pentru care o supradoza unica nu cauzeaza toxicitate in mod obligatoriu si, de
asemenea, motivul pentru care intoxicatia cu litiu pe termen lung se rezolva lent. Semiviata litiului este
de aproximativ 20 de ore (doza unica) iar nivelul de echilibru [steady-state] se atinge dupa 5-7 zile de
administrare regulata. Clearance-ul renal al litiului este scazut la persoanele cu insuficienta renala
(frecvent la varstnici). Excretia litiului creste in cursul sarcinii, dar descreste dupa nastere. Litiul se excreta
in laptele matern si, in cantitati nesemnificative, in fecale si sudoare.
2.EFICACITATEA TERAPEUTICA IN EPISODUL MANIACAL. Litiul controleaza mania acuta. El previne
recaderea la aproximativ 80% din persoanele cu tulburare bipolara I si la un procent ceva mai mic de
persoane cu manie mixta sau disforica, cu tulburare bipolara cu ciclare rapida, cu abuz de substante
comorbid sau cu encefalopatie. In concentratii terapeutice, monoterapia cu litiu isi exercita efectul
antimaniacal in una pana la trei saptamani. In consecinta, pentru a controla mania in mod acut, in cursul
primelor cateva saptamani trebuie sa se administreze, de asemenea, o benzodiazepine (de ex.,
clonazepam sau lorazepam) sau un antagonist al receptorilor dopaminici (de ex., haloperidol sau
clorpromazina).
Litiul este eficient la cca 70-80% din persoanele cu tulburare bipolara I, ca profilaxie pe termen lung atat
a episoadelor maniacale cat si a celor depresive.
INTRETINEREA. Tratamentul de intretinere cu litiu descreste marcat frecventa, severitatea si durata
episoadelor maniacale si depresive la persoanele cu recaderi ale tulburarii bipolare I. In cursul
tratamentului cu placebo, in jur de 80% din persoanele cu tulburare bipolara I recad, in timp ce
recaderea are loc la numai aproximativ 35% din persoanele tratate cu litiu. Litiul asigura o profilaxie a
maniei relativ mai eficienta decat cea a depresiei.
Intretinerea cu litiu este indicata aproape intotdeauna dupa un al doilea episod de manie sau depresie
din cadrul tulburarii bipolare I. Intretinerea cu litiu trebuie serios luata in considerare dupa un prim
episod la adolescenti precum si la persoanele care au istoric familial de tulburare bipolara I, care au

16. sisteme de sprijin deficitare, care nu au avut factori precipitanti ai primului episode, care se gasesc la risc
ridicat de sinucidere, care sunt in varsta de 30 de ani sau mai mult, care au avut debut brusc al primului
lor episod, care au avut un prim episod de tip maniacal sau care sunt de sex masculin. Litiul este, de
asemenea, un tratament eficient la persoanele cu tulburare ciclotiomica severa.
Necesitatea instituirii tratamentului de intretinere inca dupa primul episod maniacal este reclamata de
urmatorii factori: (1)fiecare episod maniacal creste riscul de episoade ulterioare; (2)la pacientii
responsivi la litiu, recaderile au o probabilitate de aparitie de 28 de ori mai mare dupa intreruperea
litiului; (3)exista prezentari de cazuri care descriu bolnavi care au fost initial responsive la litiu, apoi au
incetat sa mai ia litiu si, in cursul episoadelor ulterioare, nu au mai fost responsivi la litiu.
Raspunsul la tratamentul cu litiu este de o asemenea natura, incat continuarea tratamentului de
intretinere se asociaza adesea cu eficacitate crescanda si cu reducerea mortalitatii. Prin urmare, faptul
ca, dupa o perioada relativ scurta de tratament de intretinere cu litiu, are loc un episod de manie sau de
depresie, nu constituie neaparat un indiciu de insucces al tratamentului. Totusi, monoterapia cu litiu
poate incepe sa isi piarda eficacitatea dupa cativa ani de aplicare cu succes. In acest caz, poate fi util
tratamentul suplimentar cu carbamazepina sau valproat.
Dozajele de intretinere ale litiului pot adeseori sa fie adaptate in vederea obtinerii unor concentratii
serice sau plasmatice ceva mai scazute decat acelea care sunt necesare pentru tratamentul maniei acute.
Daca utilizarea litiului trebuie oprita, dozajul trebuie sa fie redus treptat. Discontinuarea brusca a terapiei
cu litiu se asociaza cu risc crescut de recurenta rapida a episoadelor maniacale sau depresive.
3.DOZAJ SI ORIENTARI CLINICE.
a.INVESTIGATIILE MEDICALE INITIALE. Inainte ca medicul psihiatru sa prescrie litiu, un alt medic trebuie
sa efectueze o examinare de rutina somatica si de laborator a bolnavului. Examinarea de laborator
trebuie sa includa masurarea concentratiei creatininei serice (sau a concentratiei creatininei in urina din
24 de ore, daca medicul are vreun motiv de suspiciune in privinta integritatii functiei renale), electrolitii,
testele functiei tiroidiene (hormonul stimulator al tiroidei, triiodtironina si tiroxina), hemoleucograma
completa, EKG si testul de sarcina la femeile de varsta fertila.
b.RECOMANDARI DE DOZAJ. Dozajul initial pentru majoritatea persoanelor adulte este de 300 mg din
conditionarea obisnuita de trei ori pe zi. Dozajul initial la persoanele varstnice sau la persoanele cu
afectari renale trebuie sa fie de 300 mg o data sau de doua ori pe zi. Dozajul final intre 900 si 1.200 mg/zi
produce de obicei o concentratie terapeutica de 0,8-1,2 mEq/L. Dozajul de intretinere se poate
administra fie in doua-trei prize egale ale conditionarii obisnuite, fie intr-o singura priza a conditionarii cu
eliberare sustinuta care echivaleaza cu prizele zilnice combinate ale conditionarii cu eliberare obisnuita.
Utilizarea prizelor multiple reduce tulburarile gastrice si evita varfurile ridicate unice ale concentratiilor
litiului.
c.CONCENTRATIILE PLASMATICE SI SERICE. Masurarea concentratiilor serice si plasmatice ale litiului
constituie o metoda de evaluare standard. Valorile respective servesc drept baza a ajustarii dozelor.
Concentratiile litiului trebuie determinate de rutina la fiecare 2-6 luni, precum si cu promptitudine la
persoanele suspectate de necomplianta cu dozajul prescris, la cele care manifesta semne de toxicitate
sau la cele care se gasesc in cursul unei modificari a dozajului.

17. Cel mai frecvent se recomanda 1,0-1,5 mEq/L in tratamentul maniei acute si 0,4-0,8 mEq/L in
tratamentul de intretinere.
4.PRECAUTIUNI SI REACTII ADVERSE. Mai putin de 20% din pacientii care iau litiu nu resimt nici un efect
advers, iar efectele adverse semnificative se manifesta la cel putin 30% din cei care fac tratament cu litiu.
Efectele adverse cele mai frecvente ale tratamentului cu litiu sunt: deranjamentele gastrice, cresterea in
greutate, tremorul, astenia si afectarea cognitiva usoara.
B. VALPROATUL. Valproatul este un medicament de prima linie in tratamentul tulburarii bipolare I, cel
putin egal ca eficacitate si siguranta cu litiul. Conditionarile disponibile includ acidul valproic (Depakene),
o mixtura de acid valproic si valproat de sodiu in proportie de 1:1 (Depakote) si valproatul de sodiu
injectabil (Depacon). Fiecare dintre aceste forme farmaceutice este echivalenta terapeutic cu celelalte,
pentru ca la pH fiziologic, acidul valproic disociaza in ioni valproici (“valproat”).
1.ACTIUNI FARMACOLOGICE. Toate conditionarile valproatului se absorb rapid si complet dupa
administrarea orala. Semiviata in starea de echilibru dynamic stabil (steady-state) a valproatului este de
8-17 ore, iar concentratiile plasmatice eficiente din punct de vedere clinic pot fi mentinute de obicei prin
administrarea de una, doua, trei sau patru ori pe zi. La concentratii serice ale valproatului mai mari de
50-100 µg/mL, legarea de proteine se satureaza, iar concentratiile de valproat liber, eficient terapeutic,
cresc.
2.EFICIENTA TERAPEUTICA IN EPISODUL MANIACAL. Valproatul controleaza eficient simptomele
maniacale la aproximativ 2/3 din pacientii cu manie acuta. Valproatul reduce, de asemenea, simptomele
psihiatrice generale si necesitatea dozelor suplimentare de benzodiazepine sau de antagonisti ai
receptorului dopaminic. Pacientii maniacali raspund, de obicei, in decurs de una pana la patru zile dupa
ce concentratiile serice ale valproatului au crescut la peste 50 µg/mL. In cazul folosirii strategiilor de
dozare treptata, aceasta concentratie serica se poate realiza in decurs de o saptamana de la instituirea
tratamentului, dar strategiile mai noi de incarcare orala rapida realizeaza concentratii serice terapeutice
in decurs de o zi si pot sa controleze simptomele maniacale in decurs de 5 zile. Efectele anti-maniacale
pe termen scurt ale valproatului pot sa fie augmentate prin asocierea litiului, carbamazepinei sau a
antagonistilor receptorului dopaminic. Antagonistii serotoninei-dopaminei (antipsihoticele atipice) si
gabapentinul (Neurontin) pot, de asemenea, sa potenteze efectele valproatului, chiar daca mai putin
rapid. Din cauza profilului mai favorabil al efectelor sale adverse cognitive, dermatologice, tiroidiene si
renale, valproatul este preferat fata de litiu in tratamentul maniei acute la copii si la persoanele
varstnice.
cEFICIENTA TERAPEUTICA IN TRATAMENTUL DE INTRETINERE. Valproatul este eficient in tratamentul de
intretinere al tulburarii bipolare I, consemnandu-se episoade maniacale mai putine, mai putin severe si
mai scurte. In comparatiile directe, valproatul este cel putin la fel de eficient ca litiul si este mai bine
tolerat ca acesta. In comparatie cu litiul, valproatul poate fi deosebit de eficient la persoanele cu
tulburare bipolara I cu ciclare rapida si cu ciclare ultra-rapida, cu manie disforica sau mixta si cu manie
secundara unei conditii medicale generale, precum si la persoanele cu comorbiditate prin abuz de
substante sau atacuri de panica sau la cele care nu au manifestat raspuns complet favorabil la
tratamentul cu litiu. Asocierea valproatului cu litiu poate fi mai eficienta decat monoterapia cu litiu.

18. La persoanele cu tulburare bipolara I, tratamentul de intretinere cu valproat reduce marcat frecventa si
severitatea episoadelor maniacale, dar nu este decat putin pana la moderat eficient din punctul de
vedere al prevenirii episoadelor depresive.
Eficacitatea profilactica a valproatului poate fi augmentata prin asocierea de litiu, carbamazepina,
antagonisti ai receptorului dopaminic, antagonisti ai serotoninei-dopaminei, medicamente antidepresive,
gabapentin sau lamotrigina.
3.ORIENTARI CLINICE.
a.EVALUAREA PRE-TRATAMENT. Evaluarea pre-tratament trebuie sa includa de rutina formula leucocitara
si trombocitemia, masurarea concentratiilor transaminazelor hepatice si testul de sarcina, daca este
cazul. Amilazemia si testele coagularii sangelui trebuie efectuate daca se suspecteaza preexistenta unei
boli pancreatice sau a unei coagulopatii.
b.DOZAJ SI ADMINISTRARE. Valproatul este disponibil intr-o serie de conditionari si dozaje. In
tratamentul maniei acute, pentru accelerarea controlului sim ptomelor se poate folosi o strategie de
incarcare orala cu 20-30 mg/kg pe zi. Acest regim este de obicei bine tolerat, dar poate cauza sedare
excesiva si tremor la persoanele varstnice. Stabilizarea rapida a comportamentului agitat se poate realiza
printr-o perfuzie intravenoasa cu valproat. In absenta maniei acute, este mai bine ca tratamentul
medicamentos sa se instituie treptat, astfel incat efectele secundare frecvente reprezentate de greturi,
varsaturi si sedare sa fie reduse la minimum. Dozajul in prima zi trebuie sa fie de 250 mg, administrate la
masa. Acest dozaj se poate creste la 250 mg oral de trei ori pe zi, in decurs de 3-6 zile.
Concentratiile plasmatice integrale pot fi evaluate dimineata, inainte de administrarea primei prize
zilnice a medicamentului. Concentratiile plasmatice terapeutice pentru controlul convulsiilor se inscriu
intre 50-150 mg/mL, dar de obicei sumt bine tolerate concentratiile de pana la 200 mg/mL. Este judicios
sa se foloseasca aceeasi gama de concentratii si pentru tratamentul tulburarilor mintale; majoritatea
studiilor controlate au utilizat 50-100 mg/mL.
Majoritatea persoanelor ating concentratiile plasmatice terapeutice la un dozaj de 1.200-1.500 mg/zi,
administrate in doua prize egale. Odata ce simptomele sunt bine controlate, intreaga doza zilnica se
poate administra intr-o singura priza, la culcare.
c.MONITORIZAREA DE LABORATOR. La o luna dupa instituirea tratamentului si, ulterior, la fiecare 6-24
luni trebuie sa se determine formula leucocitara si trombocitemia, precum si concentratiile
transaminazelor hepatice. Totusi, din cauza ca monitorizarea, chiar frecventa, nu poate sa prezica
toxicitatea severa de organ, este prudent ca, atunci cand i se dau pacientului instructiunile necesare, sa
se puna accentul pe necesitatea evaluarii prompte a oricaror stari patologice nou aparute. Cresterile
asimptomatice ale concentratiilor transaminazelor, pana la de trei ori limita superioara a normalului,
sunt frecvente si nu necesita nici o modificare a dozajului.
4.PRECAUTIUNI SI REACTII ADVERSE. Tratamentul cu valproat este in general sigur si bine tolerat, iar
valproatul are o probabilitate mai mica decat litiul de a fi discontinuat din cauza efectelor adverse.
Efectele adverse cele mai frecvente sunt: greata, varsaturile, dispepsia si diareea. Efectele gastro-
intestinale sunt, in general, mai frecvente in prima luna de tratament, in special daca dozajul este crescut
rapid. Acidul valproic netamponat are o probabilitate mai mare de a cauza simptome gastro-intestinale
decat conditionarile de dilvaproex dispersabile cu invelis enteric sau cele cu eliberare intarziata.

19. Simptomele gastro-intestinale pot raspunde la antagonistii receptorilor histaminic H 2.Alte efecte
adverse frecvente implica sistemul nervos (de ex., sedare, ataxie, dizartrie si tremor). Tremorul indus de
valproat poate sa raspunda bine la tratamentul cu antagonisti ai receptorilor β-adrenergici sau cu
gabapentin. Pentru a trata celelalte efecte adverse neurologice, de obicei este necesar ca dozajul
valproatului sa fie descrescut.
Cresterea in greutate constituie un efect advers, in special in tratamentul pe termen lung, putand fi
tratata cel mai bine prin recomandarea unei diete rezonabile si a exercitiului fizic moderat.
Efectele adverse cele mai severe ale tratamentului cu valproat implica pancreasul si ficatul. Daca la
bolnavul tratat cu valproat apar simptome de letargie, stare de rau general (“maleza”), anorexie, greturi
si varsaturi, edeme si dureri abdominale, medicul trebuie sa ia in considerare posibilitatea hepato-
toxicitatii severe. S-au raportat cazuri rare de pancreatita; acestea apar cel mai frecvent in cursul
primelor 6 luni de tratament, iar ocazional conditia respectiva poate duce la deces.
C.CARBAMAZEPINA. Carbamazepina este eficienta in tratamentul maniei acute si in tratamentul
profilactic al tulburarii bipolare I. Ea este un agent de prima linie, alaturi de litiu si de acidul valproic.
1.EFICIENTA TERAPEUTICA IN EPISODUL MANIACAL. Eficacitatea carbamazepinei in tratamentul maniei
acute este comparabila cu eficacitatea litiului si antipsihoticelor. Carbamazepina este, de asemenea,
eficienta ca agent de a doua linie in prevenirea atat a episoadelor maniacale, cat si a celor depressive din
tulburarea bipolara I, dupa litiu si acid valproic.
2.ORIENTARI CLINICE.
a.DOZAJ SI MOD DE ADMINISTRARE. Carbamazepina este disponibila ca tablete de 100 mg si 200 mg si
ca suspensie ce contine 100 mg/5mL. Dozajul initial uzual este de 200 mg oral de doua ori pe zi; totusi,
dozajul optim este cel de trei ori pe zi, care se atinge prin crestere treptata. Este disponibila o versiune cu
eliberare prelungita, care se preteaza la administrarea de doua ori pe zi, ca tablete de 100 mg, 200 mg si
400 mg. Dozajul trebuie crescut cu maximum 200 mg/zi la fiecare 2-4 zile, pentru a reduce la minimum
aparitia efectelor adverse.
b.CONCENTRATIILE SANGUINE. Pentru probarea eficientei medicamentului in tratamentul unei tulburari
a dispozitiei, este necesara atingerea concentratiilor sanguine anticonvulsivante, care se intind intre 4-12
mg/mL. Dozajul necesar pentru realizarea concentratiilor plasmatice din domeniul terapeutic uzual
variaza intre 400-1.600 mg/zi, cu o medie in jur de 1.000 mg/zi.
3.PRECAUTIUNI SI REACTII ADVERSE. Cele mai rare dar si cele mai grave efecte adverse ale
carbamazepinei sunt discraziile sanguine, hepatita si dermatita exfoliativa. Din alte puncte de vedere,
carbamazepina este relativ bine tolerata de bolnavi, cu exceptia unor efecte usoare gastro-intestinale si
la nivelul SNC, care pot fi reduse semnificativ daca dozajul se creste lent si daca se mentin concentratiile
plasmatice minime, care sunt eficiente.
4.INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE. Din cauza faptului ca induce cateva enzime hepatice,
carbamazepina poate interactiona cu numeroase medicamente.
D.ALTE ANTICONVULSIVANTE. Experienta initiala cu patru anticonvulsivante noi in tratamentul
tulburarilor bipolare pare promitatoare, cu toate ca datele respective sunt limitate in prezent.

20. 1.10.ORGANIZAREA TRATAMENTULUI
Prima decizie se refera la oportunitatea internarii. In toate cazurile, cu exceptia celor foarte usoare,
internarea este recomandata, pentru a proteja pacientul de consecintele propriului sau comportament.
Daca tulburarea nu este prea severa, pacientul va fi de acord, de obicei, sa intre in spital, dupa oarecare
persuasiune. Cand tulburarea este mai severa, este foarte probabil ca va fi necesara internarea
obligatorie.
1.10.1.TRATAMENT ACCES MANIACAL
A. TERAPIA NEUROLEPTICA
Este acreditata ca avand foarte bune rezultate in tratamentul starilor maniacale. Neurolepticele de
electie sunt cele incisive, din clasa butirofenone, de ex. Haloperidol care se administreaza de obicei in
asociere cu un neoroleptic sedative, de ex. fenotiazinic, cum ar fi clorpromazina, levomepromazina,
tioridazina etc.
B.TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTA
Se aplica rar in tratamentul episoadelor maniacale, eventual in starile de mare agitatie psihomotorie sau
in mania supraacuta, confuziva.
C.PSIHOTERAPIA
Pacientii nu sunt permeabili pentru psihoterapie in plin episod psihotic. Odata cu ameliorarea
simptomatologiei sub incidenta tratamentului neuroleptic, ei pot fi inclusi in grupuri psihoterapeutice
unde, de obicei, constituie un element dinamizator.
In episodul acut maniacal este important pentru intregul personal medical sa evite confruntarile marcate
de suparare sau furie, care seivesc adesea pentru ca pacientul exprima solicitari si revendicari cu totul
nerezonabile, ce nu pot fi indeplinite. Adesea este posibila evitarea disputelor profitand de
distractibilitatea pacientului maniacal; in loc de a-i refuza cererile, este mai bines a amanam, sa
tergiversam pana ce atentia sa se indreapta spre un alt subiect pe care poate fi incurajat sa-l urmareasca.
1.10.2.TRATAMENTUL DE INTRETINERE AL
TULBURARII AFECTIVE BIPOLARE
Frecventa crescuta a recurentelor afective, severitatea accentuata a acceselor, precum si scurtarea
fazelor de latenta asimptomatica a fiecarei recurente, constituie motive intemeiate de a continua
tratamentul cu stabilizatoare de dispozitie, dupa remisiunea episoadelor acute de manie sau boala
bipolara.
Litiul este un excelent agent antimanic si un medicament eficient pentru profilaxie.
Carbamazepina, acidul valproic, lamotrigina, gabapentina dovedesc bune calitati profilactice.
Antagonistii serotonin-dopaminergici isi dovedesc utilitatea in profilaxia tulburarilor afective si schizo-
afective, datorita efectului lor antimanic pe termen scurt si antipsihotic pe termen lung.
1.10.2.1.TRATAMENTUL VIRAJULUI MANIACAL

21. IN TIMPUL TERAPIEI PROFILACTICE
Printre preparatele cu cele mai bune efecte antimanice se numara carbamazepina si acidul valproic,
datorita efectelor profilactice pe termen lung.
Clonazepamul si lorazepamul sunt alternative mai sigure pentru managementul fenomenelor acute de
tipul activarii maniacale, in comparatie cu antipsihoticele standard.
Utilizarea clozapinei in tulburarea bipolara la pacientii refractari la saruri de litiu, carbamazepina, acid
valproic este recomandata in special in cazurile cu reciclare rapida si manie disforica.
In concluzie, folosirea mai multor medicamente cu efecte sinergice sau complementare, sub forma
tratamentelor combinate complexe, dintre care nu lipsesc litiul si celelalte stabilizatoare de dispozitie
(carbamazepina, acidul valproic, lamotrigina sau gabapentina si la nevoie clozapina),a permis realizarea
unui obiectiv foarte important in terapia bolilor afective-tratarea formelor refractare de tulburare
bipolara.
Progresele pot fi judecate nu numai dupa starea psihica si comportamentul general, ci si dupa pattern-ul
de somn si dupa recastigarea kilogramelor pierdute pe durata bo
Schimbarea dispozitiei, tranzitorie dar profound depresiva, insotita de idei depresive,este obisnuita in
manie. De aceea ,atentia cadrului medical va fi sporita spre a surprinde aparitia de simptome depresive.
De asemenea, tabloul clinic se poate schimba rapid, in sensul unei tulburari depresive marcate. In oricare
din aceste eventualitati, pacientul poate dezvolta idei suicidare.Trecerea intr-un sindrom depresiv
prelungit va necesita tratament medicamentos.
1.10.3.TERAPIA PSIHOSOCIALA IN
TULBURAREA BIPOLARA
Asocierea dintre psihoterapie si medicamentele antimaniacale (de ex.,litiul) este mai eficienta decat
fiecare dintre aceste metode aplicate independent. Psihoterapia nu este indicata atunci cand bolnavul
parcurge un episod maniacal. In aceasta situatie, trebuie sa se acorde cea mai mare importanta
sigurantei pacientului si a celorlalti si trebuie sa se ia masurile farmacologice si fizice necesare pentru
protejarea si calmarea bolnavului.
a.Terapia cognitiva-a fost studiata in legatura cu cresterea compliantei pacientilor bipolari la
terapia cu litiu.
b.Terapia comportamentala-poate fi deosebit de eficienta pe parcursul tratamentului
intraspitalicesc al bolnavilor maniacali, ajutand la stabilirea de limite ale tratamentului impulsiv sau
inadecvat, prin tehnici cum ar fi intarirea pozitiva si negative si “sistemele economice” cu jetoane *token
economies].
c.Psihoterapia orientata psihanalitic-poate fi benefica in recuperarea si stabilizarea pacientilor
maniacali, daca bolnavul este capabil si doreste sa obtina o intelegere a conflictelor subiacente care pot
sa declanseze si sa alimenteze episoadele maniacale. De asemenea, poate ajuta bolnavii sa-si inteleaga
opozitia fata de medicatie si, astfel, poate sa creasca complianta.

22. d.Psihoterapia suportiva-este indicata in special in fazele acute si in peroada de inceput a re-
compensarii. Unii bolnavi nu pot sa tolereze decat terapia suportiva, in timp ce altii tolereaza terapia
orientata catre intelegere. Terapia suportiva este indicata mai frecvent la bolnavii cu tulburare bipolara
cronica, la care pot exista simptome interepisodice reziduale semnificative si deteriorare sociala.
e.Terapia de grup-poate fi utila in influentarea negarii si grandiozitatii defensive a bolnavilor
maniacali, dar si in lucrul cu diferite probleme frecvente la pacientii maniacali, ca singuratatea, rusinea,
inadecvarea, teama de boala mintala si pierderea controlului. Totodata, terapia de grup este utila in
reintegrarea sociala a bolnavilor.
f.Terapia familiala-este deosebit de importanta la bolnavii bipolari pentru ca tulburarea acestora
este intens familiala (afectand 20-25% din rudele de gradul intai) si pentru ca episoadele maniacale sunt
deosebit de disruptive pentru serviciul si relatiile interpersonale ale pacientilor. In cursul episoadelor
maniacale, bolnavul poate cheltui sume imense din banii familiei sau poate avea un comportament
sexual deplasat; este necesar sa se lucreze cu sentimentele reziduale de manie, vinovatie si rusine ale
membrilor familiei. Se pot explora modalitatile de imbunatatire a compliantei la tratament si de
recunoastere a evenimentelor declansatoare ale maniei.
Departe de a rezolva toate problemele pacientului bipolar, chiar si la pacientii complianti si litiu-
responsivi, multitudinea de probleme sociale, ocupationale, profesionale, maritale, ramane in suspensie.
Boala bipolara se asociaza frecvent cu multe probleme psihologice si comportamentale de abuz de
substante si alcool, violenta si suicid, care rezulta din cauza ununi tratament inadecvat.
Non-complianta terapeutica, intreruperea oricarui fel de tratament si chiar refuzul colaborarii cu
terapeutul scad sansele de reusita.
Psihoterapia combinata cu terapia cu litiu si alti stabilizatori de dispozitie au optimizat in mare masura
prognosticul bolii la bipolarii non-complianti.
Psihoterapia asociata are si beneficii educationale, putand ajuta pacientul si familia sa deceleze
simptome de avertizare a iminentei unei manii, cu posibilitatea interventiei rapide sau sa ajute la
identificarea problemelor ce ar putea exacerba sau precipita decompensarile.
Au fost create metode de interventie psihoterapeutica ambulatorie si de scurta durata, cu obiective bine
definite, inspirate din experienta acumulata cu terapia familiala a altor categorii de pacienti problematici
(de ex., cu schizofrenie)
Pachetul terapeutic propus de Basco si Rush (recomandat de Hirschfeld) ar avea ca obiective:
-educarea pacientului cu privire la boala bipolara;
-invatarea unor abilitati cogtnitiv-comportamentale, legate de depasirea situatiilor de stres social;
-facilitarea compliantei cu medicatia prescrisa, pentru evitarea recidivelor;
-monitorizarea aparitiei, severitatii si evolutiei simptomelor maniacale si depresive;
Protocolul terapeutic este divizat in trei etape, bine structurate si cu obiective precise, reusind o
monitorizare a pacientului, atat in fazele acute, cat si in etapele ulterioare de evolutie a bolii sub
tratament de intretinere.

23. 1.10.4.CREATIVITATEA IN BOLILE AFECTIVE, CU
IMPLICATII IN ARTTERAPIE
Dintre bolile afective, in special boala bipolara poate fi asociata cu un coeficient superior de creativitate
Astfel, sunt bine cunoscute biografiile unor scriitori, incarcate de detalii pitoresti, cu excentricitati
flagrante pentru publicul laic, dar sugestive pentru o boala afectiva (in special de tip bipolar I sau bipolar
II-cu stari de hipomanie si structuri ciclotimice) pentru psihiatrii cu initiere in domeniul artistic si aplicatii
pentru studii comparative ale comportamentului rezultat din cunoasterea detaliata a biografiei si
operelor literare realizate de acesti scriitori.
Este cert faptul ca marii creatori de literatura, reputati a fitrait existente “iesite din comun”, intra intr-un
domeniu al relitatii care pentru psihiatri este fascinant, mai ales pentru descrierea unei eventuale
corelatii dintre structura personalitatii si a unei psihopatologii cu actul creatiei.
Psihiatrilor le revine responsabilitatea majora in precizarea si nuantarea raporturilor de cauzalitate sau
predispozitie, ce influenteaza actele creatiei vis-à-vis de orice anomalie in planul trairilor afective.
Personalitati remarcabile ca Honore de Balzac, F. Scott Fitzgerald, sotia sa Zelda, Ernest Hemingway
(bipolar II, pe o structura ciclotimaca cu comorbiditate toxicofilica), Anne Sexton, Virginia Woolf-sunt
doar cateva exemple de bipolari cu oscilatii si alternante de depresie si manie sau hipomanie.
Andreasen si Akiksal s-au remarcat prin studii de corelare a biografiilor cu investigatia psihopatologica si
au constatat ca un procent apreciabil din randul acestor creatori de literature si arte vizuale (pictura,
sculptura, film, regie, actorie), au prezentat tulburari afective (2/3 din acestia-ciclotimie recurenta,
hipomanie si aproape jumatate alternante cu episoade depresive majore).
Legatura aparenta dintre tulburarea afectiva si creativitate trebuie inca investigate sistematic. Energia
debordanta, gandirea inaripata pot contribui, in faza de exaltare hipomaniacala, la o derulare rapida a
ideilor inspirate de gasirea celor mai originale combinatii de metafore si chiar conceperea unor cai de
sintetizare unica a ideilor, ceea ce in planul creativitatii s-ar concretiza in productii de inalta valoare si
originalitate artistica.
Productivitatea artistica stimulata creator la unii artisti poate deveni inegala, haotica, paradoxala si
intrerupta de perioade depresive de inertie si lipsa de inspiratie productiva, ceea ce nu poate fi echivalat
cu un act creator. De asemenea, persoanele suferind de boli afective si avand inclinatii artistice speciale,
se pot transpune mult mai usor in diverse situatii, greu de experimentat in gama trairilor oamenilor
obisnuiti, pe care acestia le pot reproduce cu brilianta creatoare si farmecul unei originalitati fascinante,
pledand pentru existenta unei corelatii intre anumite tulburari afective si existenta unor temperamente
artistice cu dotare genetica de exceptie.
Excesiva speculare a unei corelatii de creativitate cu boala bipolara nu este sustinuta de realitate,
incercarile artistice ale unor bipolari exaltati, dar lipsits de har, sunt de multe ori de domeniul ridicolului
sau al mediocritatii.
Evident ca tratarea corecta a unei tulburari afective imbogateste actul creatiei si contribuie direct si
indirect la stimularea expresiei artistice a acestor bolnavi, cand sunt dublati de foc sacru.

24. Psihologul Kay R. Jamison, ea insasi suferind de boala bipolara, intr-o carte de succes-“Atinsi de focul
sacru: Boala bipolara si temperamentul artistic”-trece in revista biografiile unor artisti si scriitori
renumiti, in majoritate avand boli afective si mai ales boala bipolara.
Studiile biografice, dublate de analize clinice facute cu inalt profesionalism, demonstreaza ca indivizii cu
inclinatii artistice deosebite, in comparatie cu populatia generala, ar fi de 18 ori mai susceptibili sa
comita un act suicidar, populatia fiind randomizata dupa criterii de varsta, sex, nivel socio-economic,
nivel de instructie, identice cu ale artistilor.
De asemenea, acesti subiecti cu “fire artistica” ar prezenta de 8-10 ori mai multe episoade depresive
majore si de 10-20 ori mai multe tulburari bipolare-dupa cum demonstreaza Jamison in studiile clinico-
statistice cu care isi sutine argumentele, din monografia mentionata.
2. NURSING PSIHIATRIC IN TULBURAREA AFECTIVA BIPOLARA
2.1.PRINCIPII DE BAZA IN NURSINGUL PSIHIATRIC
Ingrijirea medicala este o activitate efctuata de catre oameni, pentru oameni. Omul ocupa o pozitie
centrala; avem de-a face cu omul ca pacient, cu omul/oamenii ca apartinatori ai pacientului si cu omul in
calitate de personal medical ingrijitor.
Existenta sau aparitia unei tulburari psihice poate influenta total sau partial functionarea globala a unui
individ, in asa masura incat acesta nu va putea de unul singur sau nici chiar cu sprijinul apartinatorilor sa
se adapteze la cerintele unei vieti armonioase in societate. In aceasta situatie, el este indrumat spre
ingrijire profesionala psihiatrica temporara sau permanenta. Cadrul medical se va axa in activitatea sa pe
consecintele starii de boala, pacientul fiind ajutat sa-si regaseasca modul de functionare normal. Astfel,
unii pacienti vor deveni capabili sa se ingrijeasca complet pe ei insisi. In cazul bolnavilor psihic cronici,
insa, suportul medical ramane permanent.
Pacientul si mediul sau inconjurator,precum si formarea unei anumite imagini despre bolnav, vor servi
asistentului medical ca obiective principale in conceperea planului de ingrijiri.
In cadrul ingrijirii pacientului cu tulburari psihice, trebuie sa aplicam urmatoarele principii:
-fiecare om reprezinta o unitate psihica, somatica, sociala si in ceea ce priveste principiile asupra vietii;
interactiunea dintre aceste aspecte influenteaza existenta fiecarui om;
-fiecare om este unic in felul sau; aceasta idee este valabila in oricare din situatiile in care s-ar afla;
-fiecare om este un individ independent, dotat cu responsabilitate proprie; el poate avea discernamant si
poate sa se schimbe in functie de gradul sau de adaptabilitate;
-omul nu poate fi analizat separat de mediul sau social; el are nevoie de oameni in jurul sau pentru a
putea fi om;
-fiecare om are o istorie a vietii sale; prezentul este o continuare a trecutului si are influenta asupra
viitorului.
2.2.ROLUL SI ATRIBUTIILE ASISTENTULUI
MEDICAL IN PROCESUL DE NURSING

25. PSIHIATRIC
Asistentul, la indicatia medicului, va administra medicamentele potrivite in doza potrivita pacientului
potrivit la modul potrivit si la timpul potrivit
Efectele adverse ale medicatiei psihotrope aplicate in tulburarea afectiva bipolara trebuie cunoscute
foarte bine de catre asistentul medical, care are datoria de a le semnala imediat medicului psihiatru.
In cadrul observatiei pacientului, se va da maxima atentie urmatoarelor aspecte: tendinta privind starea
de somn/veghe (stare de somnolenta sau, dimpotriva, insomnie), daca prezinta vreo alta forma de
modificare a starii de constienta (stupoare etc.), frecventa de activitate a bolnavului, daca intreprinde
activitati care nu concorda cu situatia, modificaile psihopatologice, atitudinea pacientului fata de
medicatie (pozitiva sau negativa), dac bolnavul coreleaza forma de terapie cu starea lui de boala actuala,
daca apar modificari ale functiilor organismului (pofta de mancare, defecare, mictiune, starea pielii,
temperatura corpului, puls, respiratie, tensiune arteriala).
Cadrul medical trebuie sa supravegheze foarte atent functiile vitale sis a semnaleze chiar si cele mai fine
modificari ale respiratiei, pulsului sau tensiunii arteriale, care pot anunta iminenta instalarii unui colaps,
edem pulmonar acut, hemoragie cerebrala, precum si functiile vegetative. Orice modificare a acestora
(hipersudoratie, greturi si varsaturi, cresterea temperaturii, frisoane, durere de cap, ameteli, parestezii,
midriaza) poate sa preceada un grav accident cardiovascular sau cerebral. De aceea este bine ca atunci
cand bolnavul devine mai cooperant, sa fie informat de catre asistentul medical cu menajamente, ca sa
nu-i mareasca anxietatea, cu privire la unele tulburari cardiovasculare si neurovegetative care pot
surveni in cursul tratamentului. Este necesar sa se procedeze asa pentru ca bolnavul avizat poate aduce
el insusi la cunostinta asistentului sau medicului aparitia unor tulburari de acest tip, ajutandu-i sa previna
posibilele accidenat ale tratamentului.
Grija cadrului medical se orienteaza spre persoana bolnava, iar atentia sa se va centra nu atat asupra
bolii, cat asupra pacientului insusi, privit ca o persoana in totalitate. Pacientul este abordat ca subiect, ca
participant active la procesul de tratament si vindecare. Relatia pacient-cadru medical trebuie sa fie de
asa natura incat ambii sa dea dovada de responsabilitate si maturitate. Atitudinea asitentului medical va
fi cea de seaman, de persoana apropiata. Tehnica si indemanarea trebuie sa se situeze in perimetrul
acestor cerinte fundamentale.
Bolnavul va fi ingrijit in mod sistematic, tintit, conform planului de nursing.
Cadrul medical joaca, totodata, rolul de avocat al pacientului, respectand si incurajand vointa acstuia de
a trai independent, pe propriile picioare. Se vor crea conditii favorabile astfel ca pacientul sa se poata
reface. Va fi necesara o cunoastere foarte buna, in ansamblu, a tuturor activitatilor ce au loc in jurul
bolnavului. Munca in echipa va oferi un sprijin important lucratorului individual.
Proprietatea profesiunii de ingriire consta in faptul ca grija se adreseaza atat aspectelor somatice, cat si
celor nesomatice. Punctul de plecare in intreprinderea activitatilor de ingrijire trebuie sa-si aiba originea
in universul trairilor pacientului. Aspectele somatice ale starii de boala, tratamentul si spitalizarea vor fi
abordate in acord cu trairile subiective ale pacientului. Pe aceasta baza vor fi formulate planuri de
ingrijire realiste.

26. Procesul de ingrijire sanitara este un proces ciclic care consta din acumularea de date, identificarea
problemelor, conceperea scopurilor, planuirea de actiuni, determinarea criteriilor de evaluare, ducerea la
indeplinire a planului de actiune si evaluarea.
Cadrul medical va trebui sa stabileasca problematica legata de activitatea de ingrijire si, pe baza naturii
diagnosticului, sa intocmeasca un plan de activitati de ingrijire. Asistentul medical functioneaza ca o
veriga de legatura intre pacient si ceilalti lucratori din spital. Disciplina de ingrijire sanitara asigura
continuitatea procesului de nursing atat pe perioada internarii, cat si in faza inainte si dupa internare.
2.3.COMUNICAREA DINTRE ASISTENTUL MEDICAL
SI PACIENTUL CU TULBURARE AFECTIVA BIPOLARA
Atitudinea pacientului in timpul internarii.
In primele zile de la internare, pacientul se simte ca printre straini. Acest fapt ii confera o senzatie de
nesiguranta atat in ceea ce priveste mediul ambiant, cat si legat de sine insusi. Acest context are
influenta si asupra atitudinii lui fata de persoanele implicate in tratamentul sau.
Unii pacienti isi exteriorizeaza teama, altii par a fi plini de incredere in propriile forte sau chiar agresivi.
Dupa ce bolnavul incepe sa se obisnuiasca cu cei din jur, isi va schimba comportamentul manifestat la
inceput. Este important a se da atentie primei impresii facute de pacient, deoarece aceasta poate fi
caracteristica pentru comportamentul lui fata de persoanele straine. Timiditatea sau, dimpotriva,
agresivitatea lui pot reprezenta forme de manifestare a dificultatilor lui pe plan relational.
La inceput, toate cadrele medicale sunt la fel pentru pacient dar dupa cateva zile el incepe sa le distinga
unele de altele si sa-si formeze o parere despre fiecare.
Prin atitudinea lor, cadrele medicale vor trebui sa impuna respect, fara a se astepta sa fie tratate
automat cu respect. Cadrul medical va trebui sa se prezinte pacientului, punand astfel accent asupra
persoanei sale si mai putin asupra functiei pe care o detine. Bolnavul este interesat mai degraba sa
cunoasca numele cadrului medical decat locul ocupat de acesta in ierarhie.
Unii pacienti pun intrebari prea personale si incearca sa afle de la asistentul medical lucruri legate de
familie, prieteni, pareri personale, interese. La astfel de intrebari nu este necesar sa se raspunda. In caz
contrar s-ar crea impresia ca interesul cadrului medical ar fi indreptat mai mult spre propria persoana si
nu spre pacient.
Ocazia de a stabili un contact
Cadrul medical ajunge sa-l cunoasca pe bolnav prin intermediul discutiilor purtate si a
activitatilor comune. Unor asistenti medicali le vine mai usor sa intre in vorba cu pacientul in timpul
diverselor activitati desfasurate impreuna. Atentia si grija pe care le manifesta cadrul medical fata de
bolnavi ofera ocazia de a purta discutii cu acesta. Cu cat sunt mai dese aceste contacte cu pacientul, cu

27. atat mai usor va putea fi abordat. Interesul pe care il arata asistentul medical vietii de zi cu zi a
pacientului da acestuia convingerea ca este tratat cu atentie.
Convorbiri cu pacientul
In prima faza a internarii, rareori vor fi luate in discutie problemele cu caracter personal legate
de bolnav. Asistentul medical nu trebuie sa-i puna niciodata intrebari directe sau sa dea impresia ca ar fi
curios privind anumite probleme, ci sa incerce sa-l cunoasca personal. Orice subiect care l-ar putea
interesa constituie o ocazie de a purta o conversatie (sport, lectura, muzica, moda, programe radio, T.V.
etc.). Treptat, se va contura o imagine despre modul de viata al pacientului inainte de internare.
Majoritatea pacientilor vorbesc deschis, daca boala le permite, despre unde si cum locuiesc, despre
partile placute si neplacute legate de aceasta, veciii lor, magazine, familie. Astfel de discutii pot ramane
pe deplin neutre si totusi pot crea o impresie despre felul de viata al pacientului in trecut.
Factorii care influenteaza internarea si comunicarea
Usurinta cu care se stabileste un contact intre cadrul medical si pacient depinde intr-o mare masura de
personalitatea amandurora. In cazul in care au un trecut asemanator, stabilesc mai usor un prim contact,
in comparatie cu cei care provin din medii sociale diferite.
Un rol important relational il joaca si varsta bolnavului. Personalul medical considera ca le este mai usor
sa intre in vorba cu pacientii mai in varsta sau mai tineri decat ei, decat cu cei de aceeasi varsta.
S-a mai constatat ca prezenta personalului de sex opus faciliteaza stabilirea contactului verbal dar,
bineinteles, exista si cazuri in care bolnavii prefera sa vorbeasca cu persoane de acelasi sex.
Comunicarea este influentata si de functia pe care o are respectivul cadru medical in sectie.
Asistentul medical nou venit intr-o sectie va trebui sa astepte cateva zile pana cand pacientii se vor simti
in largul lor si vor lega discutii.
Unii bolnavi vor face uz tocmai de aceasta ocazie pentru a fi primii care sa incunostiinteze personalul nou
venit despre mersul lucrurilor pe sectie, castigandu-si propria incredere si aparand ca o autoritate printre
ceilalti pacienti.
Cu cat cadrul medical se afla mai des in preajma bolnavilor, cu atat mai mult cresc sansele de a fi abordat
atunci cand acestia simt nevoia sa comunice.
Nu fiecare comunicare cu pacientul are influenta asupra procesului de refacere. Important este sa i se
arate interes.
Bolnavii care raman internati perioade lungi de timp simt cateodata ca legatura cu personalul medical
slabeste, atunci cand apar asistenti nou angajati. De regula, acestia isi vor indrepta atentia preponderent
asupra celor nou internati.
Importanta mentinerii unui contact permanent

28. Este de mare importanta sa se intretina contact cu totii pacientii ca astfel sa li se acorde aceasta
sansa celor ce simt nevoia. Contactul cat mai indelungat posibil cu personalul medical duce la
ameliorarea starii unora dintre acestia.
Contactul de lunga durata si orientat va solicita cadrul medical din punct de vedere emotional. A fi
respins de catre pacient cade adesea greu; cel mai simplu ar fi sa te retragi dar bolnavul are, in ciuda
atitudinii sale negative, nevoia de a fi acceptat si de a insista pentru a stabili un contact cu el.
Intreruperea contactului cu pacientul are ca urmare doar agravarea starii acestuia.
Contactul fizic
Nu este usor de aflat daca contactul fizic il ajuta pe pacient. Pentru a arata simpatie unei persoane,
dorind s-o incurajezi sau s-o protejezi, o atingi (de ex.,o tii de mana).Pentru unii acest lucru este placut
iar pentru altii, dimpotriva.
Contactul vizual
In timpul discutiilor sau a jocurilor, distanta fizica dintre bolnav si asistentul medical poate avea o
insemnatate deosebita. Uneori, pacientii se apropie prea mult de persoana cu care stau de vorba,
comparativ cu oamenii sanatosi. Atunci cand persoanele stau prea aproape unele de altele, nu mai poate
fi vorba de un contact vizual, ci privirile li se indreapta de-a lungul lor. Probabil acest fel de a privi este
mai usor de suportat decat contactul vizual direct.
Atitudinea si tehnica de a vorbi cu pacientul
Sarcina cadrului medical este de a lasa pacientul sa vorbeasca cat mai liber posibil. A adopta o
tinuta de ascultator plin de interes este buna la inceput dar de obicei nu este suficienta. Adesea este
necesar sa ne insusim diverse tehnici de comunicare. Pentru a determina bolnavul sa vorbeasca liber,
sunt necesare nu numai asigurarea de timp si spatiu propice, dar si crearea unei anumite ambiante care
sa invite la discutie. Este greu de stabilit o regula generala de utilizare a unei anumite tehnici. Tehnica de
utilizat depinde de situatie, de pacient si de mesajul pe care paientul vrea sa-l transmita. O plimbare prin
gradina poate oferi unui bolnav ocazia de a-si spune “povestea”, pe cand altuia sederea in pat.
Se intampla uneori ca abia spre sfarsitul discutiei, bolnavul sa spuna ceva important, atunci cand vede ca
timpul acordat este aproape pe terminate. Avand in vedere faptul ca acest lucru se petrece frecvent, este
bine ca pacientul sa fie anuntat de la inceput cat timp are la dispozitie. Este deci avantajos sa fie informat
de durata convorbirii, aceasta putand avea loc intr-o atmosfera relaxata. Astfel, asistentul medical nu va
fi obligat de a se uita permanent la ceas, ci isi va putea concentra toata atentia asupra pacientului.
O tinuta incurajatoare
Exclamatiile de incurajare, gesturile aprobatoare sunt suficiente uneori pentru a determina pacientul sa
continue sa vorbeasca. In timpul in care acesta vorbeste, cauta sa obtina aprobarea sau dezaprobarea
celor spuse. De indata ce va simti dezaprobare sau indignare sau daca va realiza ca l-a jignit sau l-a
derutat pe interlocutor, va inceta sa mai vorbeasca.

29. Comunicarea orientata spre un scop
Uneori cadrul medical reuseste spontan sa gaseasca cuvintele si raspunsurile potrivite, gesturile
si remarcile adecvate, spre a-l face pe pacient sa se simta in elementul sau. Si mai des se intampla, insa,
ca ceea ce poate fi luat drept un raspuns plin de intelepciune, sa aiba ca urmare faptul ca pacientul
devine convins ca si acest asistent nu este altfel decat toti ceilalti oameni cu care a vorbit deja inainte. De
multe ori este necesar doar sa asculti cele spuse, plin de compasiune si intelegere. Poti da de inteles ca
asculti facand remarci empatice privind starea bolnavului. Scopul tratamentului este pentru unii de a
obtine o imagine a propriei situatii, iar pentru altii de a invata sa-si poata stapani emotiile. Este bine
pentru pacient daca este ajutat sa-si analizeze problemele, sa le cerceteze prin diferite prisme si sa-si
exprime gandurile cu claritate. Vorbirea acestuia nu va fi usurata prin punerea de intrebari prea directe si
patrunzatoare despre viata personala, dificultatile pe plan emotional sau parerile sale. Este posibil ca, pe
parcursul convorbirii, bolnavul sa-si dea singur seama de dorinta cadrului medical de a-l ajuta oferind,
fara a fi intrebat explicit, informatiile necesare rezolvarii cazului sau raspunsuri la intrebari de genul:
unde, cand, cu cine, ce alte lucruri ar mai fi de spus etc.
Pacientul poarta responsabilitatea propriilor decizii
Uneori pacientii cer sfaturi, desi rareori ei au intr-adevar nevoie de un sfat. Motivul este mai
degraba de a-si justifica si intari propriile decizii care sunt, dupa parerea lui bineinteles, cele mai bune.
Prin urmare, nu are mare rost sa se dea sfaturile cerute. Daca acestea ar fi urmate, bolnavul ar
face responsabil de propriile fapte pe cel de la care a primit sfaturile. Scopul urmarit este tocmai de a-l
face pe pacient sa ia singur hotarari si sa devina responsabil pentru ele.
Desigur ca bolnavul se poate supara pe cel care va refuza in mod direct sa-i dea sfatul cerut sau
sa raspunda direct la intrebarea pusa. Intr-o astfel de situatie, cadrul medical va putea sa reformuleze
intrebarea, determinandu-l pe pacient sa devina mai clar in exprimare.
Pacientul trebuie sa-si formeze singur o imagine despre propria situatie
Cadrul medical va trebui sa fie atent sa nu faca imediat uz de cunostintele pe care le detine in
domeniul mecanismelor psihologice atunci cand da explicatii pacientilor despre situatia lor. Prin aceasta
s-ar ingreuna si mai mult situatia acestora, in mod inutil. O interpretare a situatiei, chiar daca este pe
deplin corecta, este de obicei refuzata, facand comunicarea si mai dificila.
Daca bolnavul accepta explicatia data de personalul medical, inseamna probabil ca el si-a format
deja o imagine despre propria situatie pentru a fi capabil sa traga propriile sale concluzii. Formarea unei
pareri personale nu poate fi impusa din exterior.
Necesitatea de a evalua relatiile
Tuturor cadrelor medicale ar trebui sa li se ofere ocazia de a discuta cu alte persoane despre relatiile lor
cu pacientii. Din cand in cand este necesara cel putin o evaluare sistematica, ce ar determina personalul

30. medical sa relateze in rezumat cele spuse si facute de bolnav, precum si reactia de raspuns a cadrului
medical.
Mai multi asistenti avand contact cu aceiasi pacienti, este necesar a se face o comparatie care are ca
scop cunoasterea diferitelor moduri de abordare a aceleiasi probleme si formarea unei idei despre
masura in care comportamentul pacientului poate fi considerat ca o reactie la modul in care a fost tratat
de catre diferitele cadre medicale.
Discutiile cu alti asistenti sunt necesare pentru a intelege mai bine rolul jucat de factorii sociali in relatiile
interumane. Contactul permanent cu bolnavii si mai ales cu cei care solicita atentia celor din jur, pot
suprasolicita din punct de vedere nervos cadrul medical. Din aceste motive esta necesar ca, atat prin
intermediul discutiilor, sfaturilor, cat si prin sprijin personal, sa se mentina echilibrul emotional al
acestuia. De asemenea, se pot analiza pe aceasta cale propriile probleme, si se pot dezvolta diverse
aptitudini utile in cadrul terapiei pacientilor.
Relatiile sociale/Mediul din sectie
Este bine cunoscut faptul ca mediul din sectie joaca un rol important in procesul terapeutic la care este
supus bolnavul si intentia este de a se crea o ambianta potrivita pentru acesta.
Daca pacientul s-a restabilit, atunci el trebuie se fie capabil sa faca fata la greutati, sa traiasca in armonie
cu cei din jur, sa le accepte slabiciunile, sa-i ajute pe cei care o duc mai greu, aratandu-si intelegerea fata
de cei care au o situatie mai rea decat a sa. Chiar si in timpul internarii, bolnavul este confruntat cu
persoane care au o altfel de viata decat a lui, au alt temperament si poate ca se afla intr-o stare mai rea
decat a lui.
Adesea, familia considera ca nu este bine ca pacientul sa fie internat in aceeasi sectie cu persoane a
caror stare este mai grava sau sunt bolnave de mult timp
Este bine sa fie ascultate contraargumentele aduse de familia pacientului dar, in acelasi timp, sa fie
prezentate argumentele care sustin necesitatea internarii in sectia respectiva. Pentru multi dintre
membrii familiei pacientului, internarea constituie o confruntare dura cu realitatea. Persoana a carei
mama, tata sau alta rudenie este internata, va fi profund marcata de acest fapt. Aceasta isi va pune
intrebarea cum va trebui sa se comporte de acum inainte, avand in vedere stigmatizarea care apare in
general odata cu internarea. Este important sa se creeze ocazii in care membrii familiilor pacientilor sa
poata vorbi despre aceste lucruri. De exemplu, se pot organiza grupuri in cadrul carora rudele bolnavilor
sa-si poata impartasi unii altora sentimentele traite in legatura cu internarea acestora.
Nu exista dovezi ca s-ar produce rau unui pacient internandu-l intr-o sectie in care se afla altfel
de cazuri, cu un alt trecut al bolii sau alt diagnostic. Comunicarea verbala in grup este importanta si
apare atunci cand pe sectie sunt internati bolnavi cu diferite diagnostice si proveniente. Ei isi dau seama
ca un comportament anormal poate fi tinut totusi sub control. Ei vad ca personalul medical ramane calm
in situatii nu tocmai placute si vad, totodata, efectul pozitiv pe care acest comportament il genereaza in
cadrul grupului.
Relatiile sociale dintre pacienti

31. Unii oameni isi pot face usor prieteni; altii, ca urmare a nereusitelor anterioare, inceteaza sa mai
incerce. Ei nu stiu cum sa se apropie de alti oameni; sunt atat de timizi si cu gandul la ce o sa spuna
ceilalti despre ei, incat dau impresia ca ar fi orgoliosi, inabordabili si aroganti, insusiri care in loc sa-i
apropie de cei cu care ar dori sa lege prietenii, nu fac altceva decat sa-i indeparteze.
Este important ca pacientul sa considere internarea sa ca pe un fapt pozitiv. El va trebui sa
primeasca sprijin in a-si forma o retea sociala. I se va da ocazia de a intalni alte persoane. Pe baza
experientei acumulate, i se va da de inteles ca “arta” nu consta numai in a castiga prietenia cuiva, ci si in
a o mentine. Cadrul medical poate primi sprijin din partea altor discipline din clinica, prin inceperea
antrenamentului de aptitudini sociale. Clinica este locul care ofera bonavului cele mai bune ocazii de a
exersa stabilirea contactelor sociale. El este nevoit sa ramana in sectie, cu persoane pe care nu le-a ales
singur. Este aproape imposibil sa se ocoleasca unii pe altii, iar despre sfera privata nici nu poate fi vorba.
In aceasta perioada pacientii descopera ca exista printre ei persoane care au interese comune sau care
locuiesc in acelasi oras. Toate acestea constituie puncte de legatura care faciliteaza intrarea in legatura cu
altii.
Adesea este de remarcat ca, pe masura ce situatia pacientului se imbunatateste, se largeste si
cercul lui de cunoscuti. De asemenea, el poate sa poarte din ce in ce mai multa responsabilitate.
Pentru a usura stabilirea contactelor cu ceilalti,se pot organiza in spitalul de psihiatrie activitati in
grup in diferite moduri:
1.In calitate de spectator, pacientul participa doar cu prezenta, luand totusi parte la experienta celorlalti,
chiar daca in mod pasiv.
2.O activitate in grup la care se asteapta din partea participantilor sa activeze independent. Aici se
incadreaza forme de terapie ca inotul, picture etc.
3.Urmatorul pas poate fi un proiect la care iau parte toti membrii grupului. Aici pot fi concepute activitati
cu o durata mai lunga sau mai scurta de timp.
Rolul asistentului medical
Asistentul medical indeplineste rolul de amortizor, aducand elemental de stabilitate si rezistenta atat in
sectia unde activeaza, cat si in institutie. Este de datoria lui sa cunoasca relatiile pacientului in grup.
Poate aparea o relatie de prietenie intre un bolnav dependent si unul care ofera protectie. Acest tip de
prietenie dureaza doar pe perioada cat prietenia satisface nevoile celor doi. Atunci cand starea celui care
fusese dependent se amelioreaza iar celalalt gaseste un alt mod de a se arata util, prietenia lor se
reduce.
Schimbarea prietenilor, cunoasterea nevoilor care stau la baza prieteniilor din sectie precum si a
motivului unei schimbari intervenite intr-o prietenie, constituie date importante in cunoasterea evolutiei
bolii.
Pacientul si grupul
Atitudinea bolnavului fata de grup este importanta.Faptul ca el se simte acceptat de grup, avand senzatia
ca apartine acestuia, poate avea efecte benefice asupra lui. Daca el se simte insa respins si neacceptat de

32. grup, tratat chiar cu dusmanie, este necesara interventia cadrului medical spre a-l ajuta sa-si castige din
nou increderea in sine si in acelasi timp sa devina constient de propria atitudine in grup.
Daca in sectie apare o situatie grea, comportamentul pacientului fata de asistentul medical
poate fi un indicator al progresului in directia ameliorarii starii lui.
Gelozia intre pacientii care au acelasi medic, intrecerea pentru castigarea atentiei asistentei sefe
pot reda masura in care bolnavul este dependent de institutia psihiatrica.
Desigur, intentia este ca pacientul sa continue si in afara spitalului exersarea aptitudinilor sociale
castigate pe perioada internarii.
3. STUDIU DE CAZ
3.1.STAREA LA INTERNARE
ISTORIC:
Pacienta IVANUS CONSTANTA-RAMONA, in varsta de 23 de ani, cu multiple internari la Psihiatrie cu
diagnosticul “Tulburare afectiva bipolara” (prima data in 1998), este internata non-voluntar la Spitalul
“Alexandru Obregia”, fiind adusa de catre mama sa pentru urmatoarele manifestari: dispozitie expansiva,
logoree, irascibilitate, mai multe tentative de suicid in antecedente (ultima in urma cu o luna prin
ingestie medicamentoasa), insomnii, inversiune afectiva fata de familie.
Simptomatologia a debutat in urma cu circa o luna, cand clienta a schimbat tratamentul.
Aparenta generala:
Pacienta in tinuta de spital, neglijenta, neingrijita, partial cooperanta, irascibila, machiata strident.
Perceptie:
Halucinatii auditive (aude vocea Diavolului, care o ameninta si o indeamna sa-si faca rau) si viscerale
(simte ca Diavolul o atinge noaptea cu intentia de a intretine relatii sexuale cu ea).
Atentie:
Distractibilitate, scaderea capacitatii de concentrare.
Memorie:
Hipomnezie de fixare (reda doua cuvinte din trei dupa cinci minute).
Gandire:
Ritm si flux ideativ accelerate, fuga de idei cu pastrarea coerentei, asociatii posibile, capacitate normala
de generalizare si abstractizare, idei de grandoare (“stiu vreo 25 de limbi straine la perfectie”).
Comunicare verbala:
Logoree, uneori voce cu tonalitate ridicata.
Comunicare non-verbala:

33. Contact vizual partial realizabil, mimica si gestica in concordanta cu dispozitia.
Orientare:
Orientata temporo-spatial, auto si allo-psihic.
Ritm nictemeral:
Insomnii; adoarme doar cu Diazepam.
Afectivitate:
Dispozitie expansiva, irascibilitate (“Ma enervez foarte repede, tip, acasa imi scuipam bunica pentru ca
ma enerva”).
Inversiune afectiva fata de tata (“este un betiv, un epileptic, ne bate, nu-l mai suport”)
Labilitate afectiva, impulsivitate.
Activitate:
Hiperactivitate (“parca nu am stare”); in salon, se plimba mereu, isi scoate lucrurile din noptiera.
Apetit alimentar:
Exagerat; pacienta supraponderala.
Instincte:
Mai multe tentative de suicid in antecedente; nu le poate preciza numarul; una prin strangulare, celelalte
prin ingestie medicamentoasa (ultima acum o luna); toate tentativele de suicid au fost impulsive, fara
plan.
Dezinhibitie sexuala: se dezbraca in salon in timpul vizitei, vorbire cu conotatie sexuala, comportament
seductiv fata de persoanele de sex masculin.
TULBURARI BIPOLARE
-sunt caracterizate prin prezenta unui episod cu trasaturi maniacal (maniacal, mixt sau hipomaniacal),
asociat cu un episod depresiv si/sau simptome depresive mai reduse. Episoadele maniacale sunt
identificate printr-o perioada distincta de timp in care experientele individuale de dispozitie crescuta
si/sau iritabila, stima de sine exagerata, dificultati de somn, fuga de idei, dificultati de concentrare si de
a-si mentine atentia, agitatie psihomotorie si angajare in activitati care, desi placute, au consecinte
negative serioase (de ex., cheltuirea fara masura a unei sume de bani, angajarea in relatii sexuale
dezordonate si nesanatoase).
Diagnosticul de tulburare bipolara I se pune atunci cand pacientul indeplineste criteriile de diagnostic
atat pentru un episod maniacal, cat si pentru o tulburare depresiva majora.Tulburarea bipolara II este
identificata prin prezenta si/sau istoric de cel putin un episod depresiv major si existenta si/sau istoric de
episoade hipomaniacale. Tulburarea ciclotimica este diagnosticata atunci cand fluctuatiile de dispozitie
sunt remarcabile, dar nu suficient de severe pentru a fi considerate bipolare. Desi tulburarea ciclotimica
poate aparea devreme, in adolescenta, varsta medie a debutului tulburarii bipolare este in jurul varstei

34. de 20 de ani, atat pentru barbati, cat si pentru femei. Cursul bolii implica in mod tipic aparitia brusca a
simptomelor maniacale care evolueaza rapid in cateva zile. Tulburarile bipolare au o puternica influenta
genetica.
EXPERIENTA INTERNA A STARII MANIACALE
AFECT: In variate tulburari disociate, se pot evidentia simtaminte de placere intensa sau euforie. De
asemenea, pot exista manifestari de iritabilitate intensa, adesea insotite de anxietate trecatoare, agitatie
si o hipersensibilitate la, si o previzibila insulta si respingere. Mania este caracterizata prin energie
excesiva care poate fi experimentata in mod negativ, ca o presiune interna distrugatoare si confuza, sau
pozitiv, ca semnificatie a unei puteri, abilitati si creativitati infinite. In orice caz, provocarea maxima
interna este adesea insotita de un comportament impulsiv. Pacientii care experimenteaza stari maniacale
relateaza adesea o dorinta crescuta –chiar o patima disperata- raportata la ceilalti, insotita in mod
frecvent de o dorinta sexuala intensa, constanta si dezinhibitie sociala.
Persoanele suferind de manie pot oscila intre simtaminte de spaima, frangere si anxietate, pe de o parte,
si simtaminte de mare inflacarare si optimism, pe de alta parte. Fluctuatiile rapide de dispozitie sunt
insotite in mod egal de fluctuatii rapide ale…………………..sense of self. Acum individul este posomorat,
agitat si se simte inutil, ca in momentul urmator sa se simta ca un erou si un cuceritor. Aceste schimbari
de dispozitie sunt neasteptate, neprevazute si necontrolabile. Pot fi simtaminte de pierdere cand mania
dispare –o dorinta pentru intensitate, extaz si productivitate emotionala. Multe persoane cu tendinte
maniacale cerceteaza medicamente “superioare”, cum ar fi cocaina sau metamfetaminele, pentru a
intensifica sau a reduce euforia din manie.
MODELELE COGNITIVE pot include iluzii de invincibilitate si talente exceptionale; o impresie a capacitatii
de a reusi in orice activitate, indiferent de pregatire sau experienta; dorinta de faima sau de a fi adorat;
dificultatea de a gandi clar, logic si……………….linear. Pacientii se pot teme ca nu-si vor putea stapani
gandurile, care par schimbatoare si mobile. Uneori, persoanele cu stari maniacale se pot simti foarte
dezorientate, astfel incat adesea sunt incapabili sa identifice care din gandurile lor rapide sunt
importante sau relevante. Alteori, pot experimenta ganduri confuze-atat de spaima, cat si de bucurie. Ei
exprima in mod frecvent ceea ce gandesc in mod neselectiv si dezinhibat.
SOMATIC: lipsa nevoii de odihna si de somn. Unii pacienti in episod maniacal insista in ideea ca somnul
este o pierdere de timp inutila. Ei se pot simti revigorati fizic si pot descrie o nevoie de a merge inainte si
a nu se opri. Dorinta sexuala este frecventa si intensa. Epuizarea fizica, ce poate evoca o depresie
suicidala, este un pericol serios.
MODELELE RELATIONALE sunt adesea imprevizibile, haotice, impulsive si sexualizate. Unele persoane cu
tendinte maniacale inspira discipoli si protejati, a caror dispozitie poate fi accentuata prin imitarea in linii
mari a unei persoane maniacale.
3.2. DIAGNOSTICE DE NURSING SI INTERVENTII TERAPEUTICE

35. DIAGNOSTIC
DE NURSING
SCOP INTERVENTII EVALUARE
1.Risc suicidar Reducerea pulsiunii
suicidare,identificar
ea ideatiei suicidare,
prevenirea
tentativelor de
suicid
-Am stabilit o relatie corecta cu pacienta,
prin contact deschis, venind in
intampinarea nevoilor ei.
-Am identificat impreuna cu pacienta
factorii care o conduc spre tentative de
suicid (“vocea Diavolului” care o
indeamna sa se sinucida).
-Am implicat clienta in diverse activitati,
care sa-i distraga atentia de la acte de
autoagresivitate.
-Am monitorizat riscul suicidar
controlandu-i obiectele personale.
-Am supravegheat ingestia medicatiei
prescrise.
-Am mentinut observatii constante
impreuna cu intreaga echipa terapeutica.
-Am incurajat pacienta sa-si asume
responsabilitatea propriilor sale actiuni
atunci cand, din punct de vedere
terapeutic, acest lucru este posibil.
Pacienta nu mai
prezinta tentative
de suicid, fiind
capabila sa isi
pastreze
autocontrolul
atunci cand simte
tendinta de a
comite acte
impulsive violente
fata de ea insasi.
DIAGNOSTIC
DE NURSING
SCOP INTERVENTII EVALUARE

36. 2. Alterarea
perceptiei
senzoriale
3. Deficit de
autoingrijire
Normalizarea
perceptiei senzoriale
si conectarea la
realitate
Asigurarea igienei
presonale si a unei
tinute ingrijite
-Am discutat cu pacienta despre
tulburarile de perceptie pe care le
manifesta (halucinatii auditive si viscerale)
si influenta pe care o au asupra ei.
-Am cautat puncte de legatura pentru
discutii pe probleme concrete si realiste.
-Am urmarit ingestia regulata a medicatiei
prescrise.
-Am indrumat clienta intr-o perceptie
corecta a realitatii, intr-o relatie
terapeutica, fara a o contrazice si fara a-i
impune cum sa simta sau sa gandeasca.
-Am stimulat pacienta pentru a se spala si
imbraca ingrijit.
-Am ajutat-o in alegerea hainelor
potrivite.
-Am recapitulat impreuna cu clienta ceea
ce poate face ea singura si am indrumat-o
spre ceea ce ar mai putea face.
-Am recunosut si apreciat eforturile ei de
a mentine o prezenta ingrijita.
Pacienta a devenit
mai ancorata in
realitate,
halucinatiile apar
sporadic insa
pacienta are
capacitatea de a
le ignora.
DIAGNOSTIC
DE NURSING
SCOP INTERVENTII EVALUARE

37. 4. Alimentatie
excesiva
5. Insomnie
Asigurarea unei
alimentatii adecvate
cantitativ si calitativ
Asigurarea unui
somn odihnitor,
suficient ca durata
pentru a satisface
nevoile
organismului.
-Am observat schema de hranire a
pacientei.
-Am insotit-o la masa de cate ori a fost
posibil.
-I-am asigurat portii adaptate nevoilor ei
fiziologice.
-Am tinut-o sub observatie, impreuna cu
intreaga echipa terapeutica, pentru a nu
consuma din mancarea celorlalti bolnavi.
-Am motivat pacienta sa manance rational
pentru a mai scadea in greutate si, astfel,
a arata mai bine.
-Am identificat impreuna cu clienta
cauzele nelinistii din timpul noptii,
discutand cu ea temerile si tensiunile pe
care le are.
-I-am administrat tratamentul
medicamentos recomandat si am
observat efectul acestuia, comunicand
permanent medicului starea ei.
-Am antrenat pacienta in activitati pe
timpul zilei, evitand statul in pat.
-Am incurajat-o sa faca o baie calda seara.
Pacienta se
alimenteaza
rational din punct
de vedere
cantitativ si
calitativ.
Pacienta
beneficiaza de
somn
corespunzator
cantitativ si
calitativ.

38. DIAGNOSTIC
DE NURSING
---------------------
------
6. Irascibilitate
7. Dezinhibitie
sexuala
SCOP
---------------------------
--------
Temperarea
pacientei; limitarea
manifestarilor de
irascibilitate
Inducerea
simtamantului de
jena si eliminarea
manifestarilor
explicit seductive
INTERVENTII
--------------------------------------------------------
---------------
-Am observat situatiile si factorii care ii
creeaza pacientei irascibilitate si am
urmarit limitarea acestora.
-Am discutat cu ea motivele pentru care
are acest comportament si ce vrea sa
comunice de fapt (ce mesaj vrea sa
transmita)
-Am stabilit limite clare, spunandu-i ce ii
este permis si ce nu.
-Am preintampinat escaladarea
comportamentului ei, distragandu-i
atentia la timp
-Am discutat cu pacienta motivatia
comportamentului ei dezinhibat (ce mesaj
vrea sa transmita).
-I-am stabilit limite clare in privinta
atitudinii fata de persoanele de sex
masculin.
-Am verificat reactia la manifestarile pe
care le are, vorbind cu ea despre
simtamantul de rusine ca derivat al
bunului simt.
EVALUARE
------------------------
-------
Comportamentul
pacientei se afla
sub control,
manifestarile ei
de irascibilitate
fiind diminuate
semnificativ.
Pacienta nu mai
are manifestari de
dezinhibitie
sexuala, nici
manifestari
seductive fata de
persoanele de sex
masculin.
DIAGNOSTIC
DE NURSING
SCOP INTERVENTII EVALUARE

39. 8.
Hiperactivitate
9. Deficit de
atentie
Limitarea si
organizarea
structurata a
activitatilor
Dobandirea
capacitatii de a se
concentra si a
mentine contactul
cu cei din jur
-Am alcatuit pentru clienta un program
structurat deactivitati si am indrumat-o in
mod direct in efectuarea lor.
-I-am oferit ocazii de a participa treptat si
dozat la activitatile in grup si am observat
ce efect au asupra ei.
-I-am administrat pacientei medicatia
psihotropa prescrisa de medic.
-Am abordat cu pacienta subiecte asupra
carora am insistat sa-si mentina atentia si
am readus
discutia la ideea de baza atunci cand
clienta divaga.
-I-am observat comportamentul in grup si
dispozitia si am intervenit cand a fost
cazul
-Am indrumat pacienta in realitatea vietii
zilnice.
Activitatile
pacientei au fost
limitate si
organizate intr-un
program
structurat pe care
ea il respecta.
Pacienta se poate
concentra la un
subiect si poate
mentine contactul
cu ceilalti.