Aspergilose

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Aspergilose

  1. 1. Universidade Federal de Alagoas Faculdade de Medicina Saúde do Adulto e do Idoso I -Pneumologia Prof. Fernando Guimarães Grupo: Caroline Lima de Holanda Asmar Leonardo Moreira Lopes Luana Carmélia de Lira Fernandes Luciano Menezes dos Santos Paula Pires de Oliveira Priscilla Maris Pereira Alves Rafaela da Silva Acácio Raissa Jardelino Eloi Renata Leonel Freire Mendes Renata Plech de Amorim Sheyla de Amorim
  2. 2. INTRODUÇÃO Aspergillus sp  Denominação: Aspergillus sp - semelhança com o aspersório, instrumento com o qual se aspergia a água benta em cerimônias religiosas;  Fungos filamentosos, ubíquos - encontrados em todas as estações do ano, dispersos no solo, em vegetais ou qualquer matéria em decomposição;  Espécies causadoras de Aspergilose pulmonar: A. fumigatus (mais comum), A. flavus, A. niger e A. terreus;  Forma infectante: conídios veiculados pelo ar.
  3. 3. ASPERGILLUS SP Fig. 1 – Aspergillus sp : semelhança morfológica com o aspersório
  4. 4. PATOGÊNESE E PATOLOGIA Principais fatores de patogenicidade:  Pequeno tamanho dos conídios, facilitando a dispersão pelo ambiente, a aspiração pelas vias aéreas superiores e a inflamação dos seios paranasais e da árvore brônquica;  Temperatura de crescimento do fungo em torno de 37°C;  Capacidade de adesão ao endotélio e epitélio;  Invasão dos vasos sanguíneos;  Produção de toxinas como elastase, restrictocina, fumigatoxina, dentre outras.
  5. 5. ASPERGILOSE  É considerada uma infecção fúngica oportunista com risco de vida em pacientes imunodeprimidos (HIV, neutropenia prolongada, transplantados). Manifestações clínicas  São determinadas pela resposta imune do hospedeiro e classicamente definidas como formas alérgica, invasiva e saprofítica.
  6. 6. ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR ALÉRGICA  Constitui uma forma de hipersensibilidade pulmonar associada à destruição das vias aéreas em resposta ao Aspergillus spp.  Caracteriza-se por: episódios de asma aguda responsiva a corticosteróide ou por asma corticóide dependente, com sintomas não usuais de febre e hemoptise.  Com o tratamento inadequado, o dano pulmonar permanente progride para fibrose.
  7. 7. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS Critérios diagnósticos primários  Obstrução brônquica episódica;  Eosinofilia periférica;  Presença de anticorpos específicos contra antígenos de Aspergillus spp.;  Reação cutânea imediata a antígeno de Aspergillus spp.;  Elevação sérica de IgE;  Presença de infiltrados pulmonares que resolvem com corticóides;  Bronquiectasias centrais. Critérios diagnósticos secundários  Detecção de Aspergillus spp. em espécimes respiratórios;  Expectoração de moldes brônquicos;  Elevação de IgE específica contra Aspergillus spp;  Reação cutânea tardia.
  8. 8. ASPERGILOSE PULMONAR INVASIVA  ***Doença infecciosa de alta morbidade e mortalidade em imunodeprimidos; -> Diagnóstico:  Confirmação deve ser feita com cultura;  Hemocultura é limitada;  Material de LBA, biópsia transtorácica percutânea e biópsia por videotoracoscopia são procedimentos padrões para estabelecer o diagnóstico de API;  ***falsos-negativos podem ocorrer em caso de uso prévio de antifúngicos ou quando o procedimento não alcança a área afetada);
  9. 9. ASPERGILOSE PULMONAR INVASIVA → Diagnóstico:  PCR;  TC de tórax: sinal do halo e do crescente aéreo;  Detecção de galactomanana ( polissacarídeo da parede do Aspergillus spp.) – Antigenemia;  β-D-glucana (inespecífico, indica infecção fúngica invasiva)
  10. 10. ASPERGILOSE PULMONAR INVASIVA Diagnóstico provável: fatores de risco do hospedeiro; + manifestações clínicas e radiológicas; + evidência microbiológica (cultura/antigenemia).
  11. 11. TRATAMENTO DA API  ***Precoce em situações altamente suspeitas;  Voriconazol - 1ª escolha (EV para pacientes graves) - Indicado para manifestações incomuns : osteomielite e endocardite;  Anfotericina B lipossomal - Indicado em caso de hepatopatia e contra indicação de Voriconazol;  Casos refratários: alteração da via de administração (para i.v.) monitoração dos níveis da medicação; alteração da classe do medicamento e/ou combinação medicamentosa.
  12. 12. TRATAMENTO DA API  Duração: em geral de 6-12 semanas; OBS: em imunodeprimidos, deve-se manter o medicamento até que ocorra melhora da imunossupressão e reabsorção das lesões;  Ressecção cirúrgica: - em casos de lesão contígua a grandes vasos e/ou ao pericárdio; - lesão única que causa hemoptise - invasão da parede torácica
  13. 13. MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA  Avaliação: → dos sintomas e sinais; → dos aspectos radiológicos (em intervalos regulares); *** O aumento progressivo da antigenemia significa mau prognóstico; porém, a normalização da mesma não pode ser utilizada como critério único para cessar o tratamento.
  14. 14. FATORES QUE AUMENTAM O RISCO DE MORTE  Infecção após transplante (sua rejeição);  Neutropenia;  Infecção por citomegalovírus;  Uso prolongado de corticoides e imunossupressores;  API disseminada;  Monocitopenia;  Carga fúngica;  Derrame pleural associado;  Insuficiência renal;  Infecção bacteriana de repetição  Idade avançada.
  15. 15. API E DPOC Atualmente, observa-se um aumento do registro de API em pacientes sem os fatores de riscos conhecidos, como no caso dos portadores de DPOC.
  16. 16. FATORES DE RISCO  O uso crônico de corticoide oral com dose média acima de 20 mg/dia;  a exacerbação da doença;  a antibioticoterapia e a presença de comorbidades.
  17. 17. DIAGNÓSTICO  É feito pelo isolamento de Aspergillus spp. em cultura ou material citológico de secreções respiratórias (escarro, lavado broncoalveolar e aspirado traqueal), associado a um quadro clínico-radiológico compatível;  O quadro radiológico apresenta-se alterado em 78% dos casos. Em radiografia/TC de tórax, há presença de infiltrado/consolidação em 43%; lesões cavitárias em 20%; e nódulos múltiplos ou nódulo solitário em 4%;  A presença do sinal do halo é mais comum em neutropênicos.
  18. 18. DIAGNÓSTICO MICROBIOLOGIA/SOROLOGIA/PCR  Cultura: indica o tratamento antifúngico - O achado de Aspergillus spp. em secreções do trato respiratório inferior deve ser avaliado cuidadosamente para excluir API. - Nesses casos, deve-se considerar um quadro clínico compatível e os resultados das imagens de TC de tórax, da sorologia e da broncoscopia. OBS: Iniciar o tratamento com antifúngico naqueles criticamente enfermos.  Em portadores de DPOC, o material de LBA positivo para Aspergillus spp., associado ou não à biópsia transbrônquica, pode ser útil para o diagnóstico e o tratamento em pacientes clinica e radiologicamente suspeitos que não respondem a antibioticoterapia convencional.
  19. 19. API E IMUNOSSUPRESSÃO  A reversão da imunossupressão é um fator importante para o sucesso terapêutico da API;  API em imunodeprimidos não-neutropênicos, em particular naqueles com doença granulomatosa crônica, a suspensão ou a redução de corticoide é crítica para o sucesso terapêutico da API.
  20. 20. TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA NEUTROPÊNICOS COM SUSPEITA DE API Anfotericina B lipossomal Itraconazol Caspafungina Voriconazol Em casos de neutropenia prolongada e febre persistente
  21. 21. ATENÇÃO!!  O tratamento empírico NÃO é recomendado em pacientes com neutropenia de curto prazo (menos de 10 dias). Exceto na presença de achados indicativos de API.
  22. 22. PROFILAXIA DA API Pacientes transplantados de medula óssea com rejeição, com uso prolongado de altas doses de corticoide, portadores de LMA ou com Síndrome Mielodisplásica ALTO RISCO PARA API Nestes casos, o posaconazol é recomendado. O itraconazol também pode ser efetivo, embora sua tolerabilidade limite seu uso.
  23. 23. ASPERGILOSE TRAQUEOBRÔNQUICA Pacientes de risco Portadores de HIV Neutropênicos Transplantados de pulmão Formas de apresentação Obstrutiva Pseudomembranosa Ulcerativa
  24. 24. ASPERGILOSE TRAQUEOBRÔNQUICA Diagnóstico • Broncoscopia→ mais importante; • TC→ avalia falha na progressão da lesão da via aérea. Tratamento • O precoce previne a ruptura da anastomose brônquica e a perda do enxerto, além de resolver lesões ulcerativas em transplantados de pulmão; • Voriconazol é o tratamento de 1ª escolha; • O composto lipossomal é recomendado em portadores de transplante pulmonar; • A redução da imunossupressão é importante para melhorar a resposta terapêutica.
  25. 25. ASPERGILOSE PULMONAR NECROTIZANTE CRÔNICA Definição • Caracteriza-se pela destruição lentamente progressiva do pulmão em pacientes com doença pulmonar crônica e leve grau de imunossupressão, como no uso prolongado de corticosteroide sistêmico ou em paciente diabético. Tratamento • Há uma maior evidência para o tratamento com itraconazol oral; • O tratamento medicamentoso é prolongado→ preferir via oral; • Outros tratamentos : instilação intracavitária de anfotericina e o uso de voriconazol.
  26. 26. FORMAS CRÔNICAS E SAPROFÍTICAS Aspergiloma Aspergiloma Complexo • Usualmente, esses pacientes apresentam uma doença pulmonar subjacente, lesão cavitária tuberculosa, histoplasmose, sarcoidose, bolha enfisematosa ou doença pulmonar fibrótica. • Complicações com risco de morte: hemoptise, fibrose pulmonar e aspergilose invasiva.
  27. 27. ASPERGILOMA Definição Conglomerado de hifas de Aspergillus spp., muco, fibrina e restos celulares no interior de cavidades pulmonares, em cistos e bronquiectasias. Diagnóstico Tosse produtiva crônica, hemoptise em portador de doença pulmonar crônica, associada a alterações radiológicas; Alterações radiológicas : massa arredondada, algumas vezes móvel, com densidade líquida, dentro de uma cavidade, e separada da parede por espaço aéreo (sinal do crescente), além de espessamento pleural adjacente à cavidade.
  28. 28. ASPERGILOMA PULMONAR CAVITÁRIA CRÔNICA- ASPERGILOMA COMPLEXO Definição Apresenta-se com múltiplas cavidades contendo ou não aspergiloma, associadas a sintomas pulmonares e sistêmicos e ao aumento de marcadores inflamatórios. Sem tratamento, essas cavidades podem aumentar de tamanho e coalescer. O diagnóstico diferencial deve ser feito com APNC.
  29. 29. TRATAMENTO PARA ASPERGILOMA SIMPLES E COMPLEXO • Tratamento definitivo para aspergiloma simples; • Para casos especiais do aspergiloma complexo (↑morbidade e mortalidade). Ressecção cirúrgica • É recomendado Tratamento antifúngico para o aspergiloma complexo. prolongado com itraconazol ou voriconazol • Para pacientes com hemoptise com risco de morte; • Os pacientes, após a estabilização da hemoptise, deverão receber tratamento medicamentoso ou cirúrgico. Embolização da artéria brônquica • Tem sido relatada em casos isolados com algum sucesso. Instilação endobrônquica ou intracavitária de anfotericina
  30. 30. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS  SALES, Maria da Penha. Curso de atualização – Micoses. J.Bras Pneumol. Capítulo 5: Aspergilose: do diagnóstico ao tratamento. 2009;35(12):1238-1244 .  AMORIM, Daniela; MOREIRA, Nelson; AMORIM, Carlos; SANTOS, Sávio et al. Infecção por Aspergillus spp.: aspectos gerais. Rev Pulmão RJ v.13,n.2 ,Abr-Mai-Jun, 2004.
  31. 31. “Não é o diploma médico, mas a qualidade humana, o decisivo.” Carl jung

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