Yo Prasugrel a todos - Dr. Alfonso Jurado Román
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El Dr. Alfonso Jurado Román defiende el uso del Prasugrel durante el debate sobre la medicación adyuvante en ACTP Primaria de las Jornadas Nacionales sobre Angioplastia Primaria que se celebraron los días 3 y 4 de julio de 2014 en Ciudad Real.
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Yo Prasugrel a todos - Dr. Alfonso Jurado Román
- 1. Medicación adyuvante en ACTP primaria: “Yo Prasugrel a todos” Alfonso Jurado Román Hospital General Universitario de Ciudad Real
- 2. No me quejo pero… • No hay enemigo pequeño. • Antiagregantes a la hora de la siesta. • Controversia: “Discusión de opiniones contrapuestas…”. • A veces es difícil “jogo bonito”: más eficacia. • Dogma: “Proposición que se asienta como firme y cierta y como principio innegable de una ciencia” Alfonso Jurado Román
- 3. Adapted from Cannon CP. J Thrombolysis 1995:2:205-218 UA/NSTEMI STEMI ConFnuum of Severity Stable Angina Acute Coronary Syndromes JJ ¿Por qué anFtrombóFcos en STEMI? Alfonso Jurado Román
- 4. Balance isquemia/hemorragia Alfonso Jurado Román
- 5. ¿Por qué anFtrombóFcos en STEMI? • “Combinación de doble an8agregación plaquetaria con aspirina y un antagonista del receptor de adenosina difosfato (ADP) lo antes posible, antes de la angiogra=a, y un an>coagulante parenteral. • Hasta la fecha, pocos datos acerca del inicio de la doble an>agregación plaquetaria antes del ingreso hospitalario, en lugar de su administración en el hospital, ni su uso previo, en lugar de su uso durante la angiogra=a, en el contexto del IAMCEST, pero es una prác8ca común en Europa y es consistente con los datos farmacociné8cos de los an8trombó8cos orales, que sugieren que la administración más precoz es preferible para alcanzar su eficacia de forma más rápida.” Alfonso Jurado Román
- 7. INICIO DE ANTIAGREGACIÓN EN SCA Alfonso Jurado Román
- 11. CLOPIDOGREL EN STEMI Alfonso Jurado Román
- 12. • Ampliamente aceptado aunque menos evidencia y más reciente de la que pensamos. – Primeros estudios: NSTEMI, lCP postFB. • Asumimos por registros como “dogma”: – 600 mg carga – Cuanto antes pero sin retrasar TPB. • Limitaciones: – % alto de hiporrespondedores: más eventos – Tarda en efecto. • Si el obje>vo es an>agregación más rápida y potente….Nuevos an8agregantes Clopidogrel en STEMI Alfonso Jurado Román
- 19. HR 0,82; IC95% (0,73-‐0,93) HR 0,76; IC95% (0,64-‐0,9) Alfonso Jurado Román
- 20. LIMITACIONES CLOPIDOGREL Ya no parece tan rápido ni tan potente… Alfonso Jurado Román
- 22. 20,4% vs 3,9% HR 6,24; IC 95% (2,05-‐18,99) Alfonso Jurado Román
- 24. LIMITACIONES CLOPIDOGREL Ya no parece tan rápido ni tan potente… Nuevos antagregantes Alfonso Jurado Román
- 27. v ACS (UA/NSTEMI or STEMI) and planned PCI N=13,608 Randomized Double-‐blind Prasugrel 60-‐mg LD/10-‐mg MD + ASA Clopidogrel 300-‐mg LD/75-‐mg MD + ASA Median duraFon of follow-‐up = 14.5 months • Primary efficacy end point: Composite of CV death, nonfatal MI, or nonfatal stroke • Bleeding-related safety end points: TIMI major or minor bleeding • Randomization was stratified by UA/NSTEMI or STEMI • The primary analysis was in the UA/NSTEMI population, with success in this group allowing analysis in the overall ACS and STEMI populations Alfonso Jurado Román
- 33. Prasugrel Compared With Clopidogrel in Patients With ST-Elevation MI Undergoing Percutaneous Coronary Intervention A Prespecified Subgroup of TRITON-TIMI 38 Lancet 2009; 373:723-‐31 Alfonso Jurado Román
- 35. Primary endpoint: (CV death, MI, stroke) Secundary endpoint: (CV death, MI, stroke, Urgent TVR) Stent thrombosis TIMI major bleeding unrelated to CABG Alfonso Jurado Román
- 36. p=0.0106 0 2 4 6 8 10 All Death NF MI NF Stroke CV Death CV Death/ NF MI/NF Stroke Patients(%) p=0.0445 p=0.0585 p=0.0469 p=0.0017 STEMI Cohort: Components and Secondary Efficacy End Points at 30 Days (Part 1 of 2) 9.5% 6.5% 2.4% 1.4% 2.6% 1.6% 7.0% 4.9% 0.9% 0.4% TRITON TIMI 38 Clopidogrel (n=1765) Prasugrel (n=1769) Alfonso Jurado Román
- 38. En resumen: TRITON-‐STEMI (Prasugrel vs clopidogrel) • Eficacia significa8va a 30 días y 15 meses – Inicio precoz acción (separación curvas) • Reducción de mortalidad a 30 días • Reducción trombosis stent y eventos isquémicos. • Sin aumento significa8vo de hemorragias no relacionadas con CABG: Aumento de hemorragias post-‐CABG: 4%. • Beneficio neto evidente. Alfonso Jurado Román
- 40. CONOZCA A SU CONTRINCANTE Y COMO PIENSA “Aquel que sólo conoce su propia postura sabe muy poco de ella” John Stuart Mill. Alfonso Jurado Román
- 42. ¿De verdad no sangran más con Ticagrelor? Alfonso Jurado Román
- 43. • Disnea que implica reFrada de no • Bradicardia con pausas ventriculares significaFvas y síncopes • Neoplasias benignas. Alfonso Jurado Román
- 44. • Incremento de ácido úrico y creaFnina. Alfonso Jurado Román
- 46. HR, 0.87; 95% CI, 0.75 to 1.01; P=0.07 HR, 0.83; 95% CI, 0.67 to 1.02; P=0.07 HR, 0.80; 95% CI, 0.65 to 0.98; P=0.03 HR, 1.63; 95% CI, 1.07 to 2.48; P=0.02 Alfonso Jurado Román
- 47. No pierda la oportunidad de criFcar a su oponente… Subestudio de PLATO con variable n. Alfonso Jurado Román
- 48. No pierda la oportunidad de criFcar a su oponente… Se omiten resultados primeros 30 días (clave en IAMCEST): perjudican a >cagrelor. Alfonso Jurado Román
- 49. No pierda la oportunidad de criFcar a su oponente… No significación de endpoint primario. HR, 0.87; 95% CI, 0.75 to 1.01; P=0.07 Alfonso Jurado Román
- 50. PRASUGREL vs TICAGRELOR Alfonso Jurado Román
- 51. • No existen estudios clínicos randomizados comparaFvos • Se han intentado extraer conclusiones de infinitos subananálisis que sólo deberían servir para generar hipótesis. • Ambos estudios son tremendamente heterogéneos (muestra y diseño): imposible comparar sus resultados, y menos de sus subanálisis. • En espera de estudios clínicos compara8vos…: – Metaanálisis. – Comparación crí>ca TRITON Y PLATO. – Estudios compara>vos farmacodinámicos Alfonso Jurado Román
- 52. Metaanálisis • Limitados por heterogeneidad. • Reducción de MACE (incluido mortalidad) de nuevos an>agregantes sobre clopidogrel con aumento de hemorragias y beneficio neto. • Globalmente equivalencia prasugrel vs 8cagrelor • Prasugrel mayor eficacia: – < trombosis stent – < eventos isquémicos recurrentes • Ticagrelor mayor seguridad: – < sangrados Alfonso Jurado Román
- 53. Balance isquemia/hemorragia Alfonso Jurado Román
- 54. TRITON-‐ STEMI (Prasugrel vs clopidogrel) • 3534 p • Superioridad isquémica a los 30 días • Reducción mortalidad 30 d. • Superioridad mantenida a los 15 meses • Sin aumentar hemorragias (salvo relacionadas con CABG; sólo 4%) PLATO –STEMI (Ticagrelor vs clopidogrel) • 7544 p • No datos a 30 días (no diferencias). • No consiguió demostrar el EP primario de superioridad isquémica ni mortalidad CV. • Mayor tasa de ictus con >cagrelor 1.7 % vs. 1.0 %; p=0.02. • No diferencia hemorragias Alfonso Jurado Román
- 55. NNT Alfonso Jurado Román
- 57. • No diferencias en reacFvidad plaquetar residual a las 2h (tendencia a mayor inhibición de prasugrel). • Sólo el 50% Fenen inhibición plaquetar eficaz a las 2h. • Al menos 4 h son necesarias para an>agregación eficaz en la mayoría de pacientes. • Esto no se refleja en diferencia de eventos clínicos entre ambos fármacos. Alfonso Jurado Román
- 59. “Yo a todos prasugrel” • Siempre…usándolo correctamente (para lo que sirve). Alfonso Jurado Román
- 63. “No hay mayor injusFcia que tratar a todos por igual” Frederick Taylor Alfonso Jurado Román
- 65. ECONOMÍA Alfonso Jurado Román
- 66. Coste-‐eficacia No nos quedemos sólo en lo superficial.. Alfonso Jurado Román
- 67. Coste-‐eficacia Alfonso Jurado Román
- 70. DATOS OBJETIVOS DE USO Tanta evidencia…para na!! Alfonso Jurado Román
- 71. Uso real anFagregantes “fuera de casa” • 55821 pacientes some>dos a PCI • 44 hospitales americanos Alfonso Jurado Román
- 72. Aumento de uso del 8,4% al 22,5% Alfonso Jurado Román
- 73. Morado=>cagrelor Rosa=prasugrel Verde=clopidogrel SWEDE-‐HEART Registry Alfonso Jurado Román
- 77. ¿Por qué tan poco uso prasugrel (nuevos anFagregantes)? • Si son más eficaces… • Si son coste-‐efec>vos • ¿cuál es el problema? Ley de la inercia: “Todo cuerpo permanecerá en su estado de reposo o movimiento uniforme y recGlíneo a no ser que sea obligado por fuerzas externas a cambiar su estado”. Isaac Newton Alfonso Jurado Román
- 79. Conclusiones I • Todos los estudios son cri8cables. • SCACEST e ICP primaria escenario de mayor riesgo trombó8co. • Inercia a uso de clopidogrel asociado a AAS, pero limitaciones: – Inicio lento de acción. – Variabilidad respuesta. • Uso marginal de nuevos an8agregantes: – Raro por ser más eficaces y eficientes – Visión de gasto “cortoplacista” errónea – Inercia. Alfonso Jurado Román
- 80. A falta de comparaciones directas prasugrel vs >cagrelor… • Basándonos en evidencia cienyfica en STEMI: – Prasugrel reduce MACE y Mortalidad a 30d y a 15 meses/Ticagrelor NO. – Prasugrel reduce más trombosis stent y eventos isquémicos. – Ninguno aumenta hemorragias significa>vamente. • Basándonos en senFdo común: – STEMI e ICP primaria: mayor riesgo trombó>co. – An8agregante que produzca mayor an8agregación durante ICP primaria y reducción de eventos: PRASUGREL. • Basándonos en preferencia/”comodidad” del paciente: – Aumentar cumplimiento: una toma diaria (prasugrel) vs 2 (Ticagrelor). – Reducción 40% costes con prasugrel vs >cagrelor. Alfonso Jurado Román
- 81. Conclusión III UA/NSTEMI STEMI Stable Angina JJ Clopidogrel Ticagrelor Prasugrel Alfonso Jurado Román
- 82. Conclusión IV En STEMI e ICP primaria “Yo, prasugrel a todos” Alfonso Jurado Román
- 83. Muchas gracias Alfonso Jurado Román Hospital General Universitario de Ciudad Real alfonsojuradoroman@gmail.com Alfonso Jurado Román