Prasugrel como antiagregante único en la Angioplastia Primaria

1. Prasugrel como
antiagregante único en la
Angioplastia Primaria.
MARIO SADABA
HOSPITAL DE GALDAKAO.

2. Prasugrel como
antiagregante único ICP 1ª.

3. Elevación STElevación ST
Sindrome Coronario AgudoSindrome Coronario Agudo
Dolor tipo isquémicoDolor tipo isquémicoPresentaciónPresentación
ECG-EnfoqueECG-Enfoque
Dx- ACTITUDDx- ACTITUD
TTOTTO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
TROMBOLISISTROMBOLISISTROMBOLISISTROMBOLISIS
ICP 1ªICP 1ªICP 1ªICP 1ª
AAS + CLOPIAAS + CLOPIAAS + CLOPIAAS + CLOPI
 PRASUGREL (60/10) if no contraindication.PRASUGREL (60/10) if no contraindication.
 TICAGRELOR (180/90) if no contraindication.TICAGRELOR (180/90) if no contraindication.
 CLOPIDOGREL (600/75)CLOPIDOGREL (600/75) onlyonly when PRASUGRELwhen PRASUGREL
TICAGRELOR are not available or contraindicatedTICAGRELOR are not available or contraindicated

4. Farmacodinámica Tica-prasu-clopi.
Ticagrelor y prasugrel más rápidos en el inicio de acción y
menor variabilidad que el clopidogrel

5. Farmacodinámica Tica-prasu SCAEST.
En el contexto de SCA tanto Ticagrelor como prasugrel
tardan más de 2 horas en tener niveles de antiagregación
adecuados
•High residual platelet reactivity (HRPR) was
defined as a PRU ≥ 240.

6. TRITON STEMI vs PLATO
STEMI
N=7544
P=0.07
0
Primary Efficacy Endpoint
2
4
8
12
6
10
0
Clopidogrel
Ticagrelor
6 8 10 12
Cumulativeincidence(%)
42
Primary Efficacy Endpoint
Time (Days)
5
10
15
0
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Proportionofpatients(%)
9.5
12.4
10.0
HR=0.79 (0.65–0.97) NNT=41
p=0.02
RRR=21%
p=0.002
RRR=32%
6.5
N=3534
P=0.02
Clopidogrel
Prasugrel
Time (Months)
TRITON PLATO
HR=0.87 (0.75 to 1.01) NNT=71
10.8
9.4
p=0.0
7RRR=13
%

7. PRASUGREL. TRITON STEMI-ICP 1ª
Beneficios clinicos netos.
Subgrupos de riesgo de
sangrado
OVERALL
>=60 kg
< 60 kg
< 75
>=75
No
Si
0.5 1 2
ACV/AIT
previo
Edad
Peso
Risk (%)
+ 54
-16
-1
-16
+3
-14
-13
Prasugrel Better Clopidogrel Better
HR
Pint = 0.006
Pint = 0.18
Pint = 0.36
Post-hoc analisis
All ACS/PCI
patients
N=13608
UA/NSTEMI
patients
N=10074
STEMI
patients
N=3534
Primary PCI
N=2438 (69%)
Secondary PCI
N=1094 (31%)*
ClopidogrelClopidogrel
N=1235N=1235
PrasugrelPrasugrel
N=1203N=1203
Lancet 2009; 373: 723–31
MEDIANA
TIEMPO
SINTOMAS ICP1ª
4,2h (2,7-7)
Aceeso Femoral 91%
Uso Inh IIb-IIIa 64%
Duración de tto 15,2 meses
Seguimiento 15 meses.
Abandono de tto 2,5%

8. Copidogre
l
Prasugre
l
HR (95% IC) P
EP1º(Muerte CV,
IAM no fatal,
ACV no fatal.
Al mes
A los 15
meses
101 (8,2%)
142
(11,6%)
79 (6.6%)
121
(10,2%)
0.80 (0.60–1.08)
0.87 (0.68–1.11)
0,1440
0.2662
EP2ª(Muerte CV,
IAM no fatal,
TVR urgente
Al mes
A los 15
meses
91 (7.4%)
136
(11.2%)
81 (6.8%)
118
(9.9%)
0.92 (0.68–1.24)
0.89 (0.70–1.14)
0.5710
0.3571
Trombosis Stent Al mes
A los 15
meses
28 (2,5%)
30 (2,7%)
12 (1.1%)
16 (1.5%)
0.44 (0.22–0.87)
0.55 (0.30–1.00)
0.0144
0.0476
Sangrados TIMI
mayor non
CABG
Al mes
A los 15
meses
18 (1.5%)
22 (1.9%)
14 (1.2%)
33 (3.1%)
0.80 (0.40–1.60
1.54 (0.90–2.64)
0.5238
0.1143
TRITON STEMI-ICP 1ª END POINTS AL MES Y 15 MESES
Lancet 2009; 373: 723–31
PRASUGREL. TRITON STEMI-ICP 1ª

9. TICAGRELOR. PLATO STEMI-ICP 1ª
Patients enrolled in PLATO
N=18624
UA/NSTEMI patients
N=11080
STEMI patients
N=7544
Primary PCI
N= 4949 (65%)
ClopidogrelClopidogrel
N=2486N=2486
TicagrelorTicagrelor
N=2463N=2463
MEDIANA
TIEMPO
SINTOMAS-
random
3,9 h
Uso Inh Iib-IIIa 44%
Duración de tto 9,3 meses
Seguimiento 12 meses.
Abandono de tto 19,1%
PG Steg at TCT 2014

10. Primary PCI Efficacy endpoints
Outcome Ticagrelor
(N=2,463)
Clopidogre
l
(N=2,486)
HR (95% CI)
for
T vs C
P value
Primary Outcome
CV
death/MI*/stroke
7.9 8.6 0.91 (0.75, 1.12) 0.38
CV death 3.7 4.0 0.94 (0.70, 1.25) 0.67
MI 3.9 5.0 0.77 (0.58,1.02) 0.064
Stroke 1.1 0.6 1.63 (0.85, 3.10) 0.14
Recurrent
ischemia
4.0 4.2 0.93 (0.70, 1.24) 0.62
Stent thrombosis
(all)
2.8 4.2 0.66 (0.48, 0.90) 0.0082
Stent thrombosis
(definite)
1.4 2.3 0.58 (0.37,0.89) 0.013
*: excluding silent MI
Start time for counting events is the time of PCI
TICAGRELOR. PLATO STEMI-ICP 1ª
PG Steg at TCT 2014

11. Outcome Ticagrelo
r
(N=2,460
)
Clopidogr
el
(N=2,483
)
HR (95% CI)
for T vs C
P value
Major bleeding 6.7 6.8 0.97 (0.77, 1.22) 0.79
Fatal/Life-threatening
bleed 3.1 3.3 0.94 (0.68, 1.31) 0.71
Non-CABG major bleed 3.3 2.8 1.14 (0.81, 1.6) 0.45
CABG-related major
bleed
3.3 4.2
0.79 (0.58,
1.08)
0.14
Major/minor bleed 9.8 9.1
1.05 (0.86,
1.27)
0.63
Dyspnea 12.7 8.2
1.65 (1.37,
1.99)
<0.000
1
Start time for counting events is the time of PCI
PG Steg at TCT 2014
TICAGRELOR. PLATO STEMI-ICP 1ª
Primary PCI Safety endpoints

12. TICAGRELOR. PLATO STEMI-ICP 1ª
PRASUGREL. TRITON STEMI-ICP 1ª
• No potenciados para ver diferencias en end
point primario.
• tasa de trombosis.
• = sangrados mayores.

13. Beneficios clinicos netos.Beneficios clinicos netos.
Subgrupos de riesgo deSubgrupos de riesgo de
sangradosangrado
OVERALLOVERALL
>=60 kg
< 60 kg
< 75
>=75
No
Si
0.50.5 11 22
ACV/A
IT
previo
Edad
Peso
Risk (%)Risk (%)
+ 54+ 54
-16-16
-1-1
-16-16
+3+3
-14-14
-13-13
Prasugrel BetterPrasugrel Better Clopidogrel Better
HRHR
PPintint ==
0.0060.006
PPintint ==
0.180.18
PPintint ==
0.360.36
Post-hoc analisisPost-hoc analisis
No beneficio clínico y aumento de sangrados
beneficio clínico y aumento de sangrados
beneficio clínico y aumento de sangrados

14. PRASUGREL. AVC PREVIO
Condicionamos un tratamiento en un episodio
agudo a los efectos adversos a 15 meses
Circulation. 2011;123:2681-2689

15. 0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
Days
Endpoint(%)
HR 1.32
(1.03-1.68)
P=0.03
Prasugrel
Clopidogrel
1.8
2.4
TIMI Major
NonCABG Bleeds
Altman, JACC 2008; 51:2028
TRITON – TIMI 38: TIMING
BLEDING
PRASUGREL. SANGRADOS

16. PRASUGREL. SANGRADOS
Prasugrel 15meses de tto
15 meses de seguimiento
Ticagrelor 9 meses de tto
12 meses de seguimiento
Current Medical Research & Opinion Vol. 30, No. 11, 2014, 2193–2205
TRITON 12 M TRITON 15 M

17. Tratamiento inicial con Prasugrel
Contraindicación o Riego de sangrado alto
Switch a Ticagrelor o Clopidogrel
PRASUGREL. Switch.
kerneis. J Am Coll Cardiol I nt v 2013;6:158–65
Alexopoulos. Diabetes Care. 2013 Aug;36(8):2211-6

18. S W A P - 2 : S t u d y d e s ig n
P a t i e n t s w it h s t a b le C A D o n l o w - d o s e A S A
n o t in d ic a t e d f o r P 2 Y 1 2 r e c e p t o r a n t a g o n is t
B a s e lin e p la t e le t f u n c t io n s t u d i e s f o ll o w e d b y
t ic a g r e lo r 1 8 0 m g L D /9 0 m g M D
e v e r y 1 2 h p o s t L D
P la t e le t f u n c t io n s t u d ie s 1 2 h p o s t la s t t ic a g r e lo r M D a n d p r io r
t o r a n d o m iz e d s t u d y d r u g ( p r e - r a n d o m iz a t io n b a s e lin e )
P r a s u g r e l 6 0 m g L D +
1 0 m g M D Q D
P r a s u g r e l 1 0 m g M D
Q D
T ic a g r e l o r 9 0 m g M D
B ID
P la t e le t f u n c t i o n s t u d ie s a t 2 , 4 , 2 4 a n d 4 8 h o u r s a n d 7 d a y s p o s t f ir s t d o s e
o f r a n d o m iz e d s t u d y d r u g
3 – 5 d a y sR u n -in p h a s e
Se observó mayor tasa de HRP en las
primeras 24-48h tras el cambio por lo
que como hacer el switch de tica a
prasu esta por determinar.
0
5 0
1 0 0
1 5 0
2 0 0
2 5 0
3 0 0
3 5 0
P r a s u g r e l 6 0 m g L D /
1 0 m g M D
P r a s u g r e l 1 0 m g M D
P r a s u g r e l T o ta l
T ic a g r e lo r
P r e - R u n - I n
B a s e lin e
P r e -
R a n d .
B a s e lin e
2 h r s P o s t
F ir s t
R a n d .
D o s e
4 h r s P o s t
F ir s t
R a n d .
D o s e
2 4 h r s P o s t
F ir s t
R a n d .
D o s e
4 8 h r s P o s t
F ir s t
R a n d .
D o s e
7 D a y s P o s t
F ir s t
R a n d .
D o s e
2 3 0
2 0 8
PRU(mean±SD)
S W A P - 2 : H P R S t a t u s
P r e - R u n -in P r e -R a n d . 2 - H r 4 -H r 2 4 - H r 4 8 - H r 7 - D a y
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
P r a s u g r e l 6 0 m g L D /
1 0 m g M D
P r a s u g r e l 1 0 m g M D
T ic a g r e lo r
*
*
* p < 0 .0 1 v s . t ic a g r e lo r
P R U ! 2 3 0
PercentofSubjects
J Am Coll Cardiol. 2014 Apr 22;63(15):1500-9.
TICA-PRASU. Switch.

19. Switch. Normas generales.
PRASUGREL
CLOPIDOGREL: 75mg.
TICAGRELOR: 90 mg.
TICAGRELOR
CLOPIDOGREL: 300 mg.
PRASUGREL: 60 mg.

20. Tica vs Prasu. Adherencia al tto
Duración media de tratamiento – 14,5 meses
Pérdida de seguimiento – 14 pacientes (0.1%)
Discontinuación– prasugrel 2.5% y clopidogrel 1.4%
Wiviott SD et al. Am Heart J 2006;152(4):627-635

21. PRASUGREL vs TICAGRELOR.
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
PLATO: 7,4% DE ABANDONO DE TICAGRELOR POR
EFECTOS ADVERSOS
Abandono de DAPT en los primeros 12 meses aumenta el riesgo
de eventos isquémicos.
TRITON: 2,5% DE ABANDONO DE PRASUGREL

22. Copago por parte del asegurado Efient 10 mg
28 comp
Ticagrelor 90 mg
56 comp
Diferencia
Efient -
Ticagrelor
63,38 € 89,61 € -26,23 €
Activos rentas
<18.000€/año
40%
25,35 € 35,84 € -10,49 €
Activos con rentas entre
18.000€ - 100.000€/año
50%
31,69 € 44,81 € -13,12 €
Activos rentas
>100.000€/año
60%
38,03 € 53,77 € -15,74 €
Aportación por el paciente por cada mes de tto
antiagregante según el porcentaje de copago que
le correponda sobre el PVPIVA
PRASUGREL vs TICAGRELOR.
€€€€€
PRASUGREL MÁS BARATO AL
PACIENTE Y AL SISTEMA SANITARIO

23. Prasugrel como antiagregante
único ICP 1ª.
Eficacia Pocos efectos
adversos iniciales
Adherencia al
tratamiento €€€€€

29. J. of Cardiovasc. Trans. Res. (2014) 7:91–100

30. The primary objective of this study is to
test the hypothesis that ticagrelor is
superior to prasugrel in ACS patients
with planned invasive strategy. Primary
efficacy endpoint is the composite of
death, myocardial infarction, or stroke at
12 months after randomization.
1,895 patients in each group.
10 % incidence of the primary endpoint
in the ticagrelor group [10], 12.9 % in the
prasugrel group (22.5 % relative risk
reduction with ticagrelor)
ISAR-REACT 5

32. 0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
0 90 180 270 360 450
Days after Randomization
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
0 90 180 270 360 450
Days after Randomization
EndPoint(%)
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
0 90 180 270 360 450
Days after Randomization
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
0 90 180 270 360 450
Days after Randomization
EndPoint(%)
CV Death/MI/Stroke — Clopidogrel — PrasugrelCV Death/MI/Stroke — Clopidogrel — Prasugrel
CV Death/Spontaneous
MI/Stroke
Secondary PCI
14.2
9.6
Primary PCI
15 m: HR 0.65 (0.46-0.93)
p=0.02
30d: HR 0.51 (0.34-0.76) p=0.000830d HR 0.81 (0.60-1.09) p=0.17
15m: HR 0.89 (0.69-1.31) p=0.3
15 m P-interaction = 0.96
30d P-interaction = 0.68
11.6
10.3
8.4
6.5
CV Death/Spont. MI/Stroke — Clopidogrel — PrasugrelCV Death/Spont. MI/Stroke — Clopidogrel — Prasugrel
7.2
5.5
15 m: HR 0.75 (0.46-1.21) p=0.23
30d: HR 0.44 (0.22-0.88) p=0.0230d HR 0.53 (0.34-0.81)
p=0.003
15m: HR 0.76 (0.56-1.03)
p=0.08
Udell JA et al. JACC Cardiovasc Interv. 2014 ;7:604-12.

38. clopi.
farmacodinamia. disperse, rapid.
triton icp. plato icp y tto médico.
precio tica y prasu al mes.
abandono de tratamiento.
riesgo sangrado inicial. Riesgo de sangrado seguimiento. diferencia del seguimiento 9
meses, 15 meses.
diseño estudios. Diff, seguimiento, adherencia, plato tenía antecedente del triton.
Revisar el articulo de Steg del 2010. Mortalidad. Efectos pleiotropicos también dan
disnea. Polimorfismos.