Helicobacter pylori drug therapy History of H.p.

1. LA STORIA DELL'INFEZIONE
DA HELICOBACTER PYLORI E LE
OPZIONI TERAPEUTICHE ATTUALI
Dr. Dino Sgarabotto
Malattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova

2. Qual è la più importante scoperta
microbiologica dal 1980 ad oggi?
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1982: Borrelia burgdorferi (Lyme disease)
1982: Escherichia coli O157:H7 (colite emorragica)
1983: Helicobacter pylori (ulcera peptica/gastrite)
1986: Chlamidia pneumoniae (Polmonite atipica)
1999: Bartonella henselae (malattia da graffio di gatto)
2000: Tropheryma whipplei (malattia di Whipple)
2000: Methicillin resistant Staphylococcus aureus (USA
300 strain)
• 2000: Clostridium difficile NAP-1 (epidemia di C. difficile)
• Altri: ….

3. Molti medici USA ritengono…
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1982: Borrelia burgdorferi
1982: Escherichia coli O157:H7
1983: Helicobacter pylori
1986: Chlamidia pneumoniae
1999: Bartonella henselae
2000: Tropheryma whipplei
2000: MRSA (USA 300 strain)
2000: Clostridium difficile NAP-1
Altri: ….
8%
6%
47%
2%
1%
1%
28%
8%
1%

4. La storia dell'H.p.
e il suo ruolo nell'ulcera peptica
• Una correlazione sospettata da lungo tempo ma osteggiata dalla
classe medica
• Kussmaul nel 1868 raccomanda di usare il bismuto nel
trattamento dell'ulcera peptica anche se erano ignote le sue
proprietà antibatteriche
• Nel 1939 A. Stone Freedberg riconobbe l'Hp. nello stomaco
umano ma gli fu ordinato di passare ad altre ricerche
• Nel 1964 John Lykoudis raccomandò un trattamento antibiotico
per l'ulcera peptica ad un congresso in Grecia, ma il suo
manoscritto non venne mai accettato da alcun giornale medico e
prese anche una multa di 4000 dracme per aver trattato poi dei
pazienti
• Nel 1981 inizia il ruolo di Robin Warren, anatomopatologo e Barry
Marshall, gastroenterologo al Royal Perth Hospital in Australia

5. PERTH

6. Robin
Warren
Barry Marshall
Nel 1984

7. Warren e Marshall
• Warren osservò il germe in biopsie gastriche ed in autopsie e
descrisse su Lancet l'associazione fra H.p. e ulcera peptica in più
di 100 biopsie gastriche nel 1983
• Marshall utilizzò gli antibiotci che risultarono efficaci
• Tuttavia il mondo gastroenterologico non era pronto a questo
cambiamento
• Nel 1984 Marshall – per dimostrare la sua tesi – bevve una coltura
di H pylori e sviluppò una gastrite acuta (ma non un'ulcera
peptica) che fu risolta da un ciclo di terapia antibiotica
• Nello stesso anno un altro gastroenterologo - Arthur Morris - che
credeva nella teoria di Marshall bevve volontariamente anche lui
una coltura di H. pylori sviluppando numerose ulcere gastriche
acute ma fu meno fortunato perché non guarì con un ciclo di
antibiotici e passarono 3 anni prima risolvere i suoi disturbi
gastrici

8. John Bartlett e
• Nel 1986 presentò i dati sull'H. pylori come
causa dell'ulcera peptica all'American
Gastroenterology Association
• Fu apertamente contestato in quanto la
maggioranza riteneva l'H. pylori un colonizzante
della mucosa gastrica infiammata e lesa per altre
ragioni ma non la causa prima della gastrite
• Tuttavia, nessuno si fece avanti a bere un
bicchiere d'acqua fresca passato da John Bartlett
come una coltura di H. pylori

9. Il seguito della storia: 1987-90
• Gli antibiotici eradicano in alta percentuale l'H.p. ed
evitano le recidive
• H pylori viene implicato come causa del cancro dello
stomaco e del linfoma gastrico
• Nel 1989 il Campylobacter pylori viene riclassificato
come Helicobacter pylori.
• Infine nel 2005 arriva il Nobel per la Medicina per
Marshall e Warren per aver permesso di curare
l'ulcera a milioni di persone e per aver capito la
connessione fra gastrite cronica e cancro/linfoma
gastrico e si conclude la lunga battaglia per legittimare
l'H pylori anche se inizialmente era iniziata come una
teoria non convenzionale

10. Helicobacter pylori
• È una delle infezioni più comuni; gli studi sierologici
dimostrano che si tratta di una infezione con una
risposta immune e non di una semplice colonizzazione
• Gli studi sierologici dimostrano prevalenze variabili fra
il 20 e il 90% della popolazione: è più comune negli
anziani, nelle classi sociali più basse e con livelli
igienici inferiori
• L'infezione da H.p. è locale e lenta (infiammazione
cronica) per cui VES, PCR e PCT sono normali
(eccezione alle regole delle infezioni)
• Negli USA il 30% della popolazione è colonizzata da
Hp ma solo il 15-20% di questi sviluppa ulcera
peptica/gastrite-duodenite

11. H. pylori è più diffuso
nei paesi in via di sviluppo
• Nei paesi in via di sviluppo dove non c'è
acqua potabile
• S'infettano fin da bambini e a 50anni l'80%
della popolazione è infetta
• Nelle popolazioni asiatiche c'è una
significativa correlazione fra Hp e ITP
(Werlhof: piastrinopenia autoimmune
idiopatica)

12. H. pylori e cancro
• H pylori è un carcinogeno riconosciuto
attraverso l'infiammazione cronica
caratteristica della gastrite cronica
• È l'unico germe indicato come carcinogeno di
1° classe; inoltre è implicato nella genesi del
linfoma gastrico primitivo
• Altri carcinogeni noti sono alcuni virus: HBV,
HCV, HHV8, HPV16, EBV

13. Diagnosi
• Diretta:
– Istologia: 95% specifica e sensibile (meno in
corso di emorragia gastrica)
– Coltura: molto specifica ma meno sensibile 7080%; si fa solo per avere un'antiogramma; un
campione adeguato per la micro richiede un
coordinamento col servizio di endoscopia non
facile
– PCR: molto specifica ma poco diffusa

14. Diagnosi indiretta
• Ag fecale di Hp ricercato mediante anticorpi
monoclonali: 90% sensibile e specifico
• Urea Breath test: 90% sensibile e specifico; si
può fare 14 giorni dopo la sospensione dei
PPI e 30 giorni dopo la fine della terapia
antibiotica
• Sierologia:79% specifica e 85% sensibile;
Inutile nel valutare l'eradicazione
• Per valutare l'eradicazione Urea breath test e
Ag fecale dell'Hp

15. Terapia H.p.
• Attualmente è indicata l'eradicazione dei
pazienti dispeptici con sierologia positiva per
Hp ed età inferiore ai 45 anni senza fare altri
accertamenti se non assumono FANS
• La terapia triplice è la norma; molti
favoriscono la quadruplice terapia o quella
sequenziale in prima linea invece che
riservarla ai fallimenti terapeutici
• Non c'è un consenso su quale sia la migliore
terapia al 2013

16. Regimi a due farmaci
• Non sono più raccomandati per basse
eradicazioni di 65-80%.
• PPI + Claritromicina 500 mg 1 compressa per tre
volte al dì per 2 settimane e poi altre 2
settimane di PPI
• PPI + Amoxicillina 1 g per 2 volte al dì per 2
settimane e poi altre 2 settimane di PPI
• PPI: Omeprazolo 40 mg al dì oppure
Lansoprazolo 30 mg per 2 volte al dì
• Alternativa: Bismuto/ranitidina 400 mg per 2
volte al dì + claritro 500 mg per 2-3 volte al dì
per 2 settimane e poi Bismuto/ranitidina per
altre 2 settimane

17. Terapia di prima scelta
• PPI + Claritro 500 mg per 2 volte al dì + Amoxicillina 1
g per 2 volte al dì per 2 settimane. Eradicazione 70%
• Se allergico a penicillina: PPI + Claritro 500 mg per
due volte al dì + Metronidazolo 500 mg per 2 volte al
dì per 14 giorni. Eradicazione <70%
• Quadruplice terapia: Bismuto subsalicilato 525 mg
per 4 volte al dì + Tetraciclina 500 mg per 4 volte al dì
+ Metronidazolo 250-500 mg per 4 volte al dì +
ranitidina 150 mg per 2 volte al dì o PPI per 2
settimane. Eradicazione 75-90%
• PPI: omeprazolo e rabeprazolo 20 mg per due volte al
dì, esomeprazolo e pantoprazolo 40 mg per 1 volta al
dì, Lansoprazolo 30 mg per 2 volte al dì,

18. Terapia di seconda scelta
• PPI + Bismuto per 4 volte al dì + Tetraciclina
500 mg per 2 volte al dì + Metronidazolo 500
per 2 volte al dì per 14 giorni. Eradicazione
68%
• PPI + Amoxicillina 1000 mg per 2 volte al dì +
Levofloxacina 500 mg per 2 volte al dì per 1015 giorni. Eradicazione 87%

19. Terapia di seconda linea
alternativa
• PPI + moxifloxacina 400 mg OD + Rifabutina 300
mg OD per 2 settimane. Eradicazione 78-83%
• PPI + Rifabutina 300 mg OD + Amoxicillina 1000
mg BD per 2 settimane. Eradicazione 87%
• Terapia sequenziale: PPI BID per 2/52 +
Amoxicillina 1000 mg BID per 5/7, poi Claritro
500 mg BID per 5/7 e poi Tinidazolo 500 mg BID
per 5/7. Eradicazione non ben definita
• Simile ma non sequenziale: PPI BID +
Amoxicillina 1000 mg BID + Claritro 500 mg BID
+ Tinidazolo 500 mg BID per 10 giorni.
Eradicazione non ben definita

20. Infine: "Lend" therapy
• Levofloxacina 250 mg OD + Esomeprazolo 40
mg OD + Nitazoxanide 500 mg BID +
Doxiciclina 100 mg BID per 10 giorni.
Eradicazione 90% ma un solo piccolo lavoro.
• Nitazoxanide (Alinia by Romak negli USA):
indicata nel trattamento della diarrea da
Criptosporidium parvum, da Amoeba
histolytica e da Giardia. 1 sola compressa da
500 mg costa 22 $. Allergia crociata con
Aspirina e salicilati

21. Conclusioni
• La resistenza ad amoxicillina e tetraciclina è meno comune
• Fallimenti dovuti a resistenza alla claritromicina in aumento
• La resistenza al metronidazolo è meno assoluta di quella alla
claritro e può essere superata aumentando la dose ed
aggiungendo il bismuto
• Talora l'uso di probiotici riduce l'effetto collaterale di queste
terapie; qualche evidenza di benefici con Saccharomyces
boulardii: non approvato da FDA, disponibile in parafarmacia, la
dose è 500 mg BID
• H pylori non sembra essere la causa di GERD e della
maggioranza delle dispepsie non ulcerative
• 5-30 % delle ulcere peptiche restano ad eziologia idiopatica una
volta esclusi I Fans; qui cè molto da studiare sia come eziologia
che come terapia: esempio, cosa ne facciamo del
misoprostolo?

22. In onore del Prof John Bartlett
John Hopkins Hospital
Baltimore
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE!
Slide scaricabili gratuitamente da www.slideshare.net
Sanford antibiotic guidelines 2013
John Hopkins antibiotic guidelines 2013
Chey WD, Wong BC, Practice Parameters Committee of the American College of
Gastroenterology: American College of Gastroenterology guideline on the management
of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 102:1808, 2007
Malfertheiner P et al: Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut 61:646, 2012