1. FEDERAL ESTATAL
SSOOLLIICCIITTUUDD DDEE CCOOMMPPEENNSSAACCIIÓÓNN PPOORR 2200 AAÑÑOOSS DDEE SSEERRVVIICCIIOO DDOOCCEENNTTEE EEFFEECCTTIIVVOO
DATOS PERSONALES
NOMBRE:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
FILIACIÓN:
(Utilice un cuadro por cada letra o número)
CURP:
(Utilice un cuadro por cada letra o número)
DOMICILIO PARTICULAR:
Calle y No. Colonia C.P.
Población Municipio Estado Teléfono
Correo electrónico:
CENTRO DE TRABAJO
Nombre de la escuela Clave del C.T. Domicilio
Población Municipio Estado Teléfono
PLAZA (S) O PUESTO (S) QUE DESEMPEÑA ACTUALMENTE
CLAVE DENOMINACIÓN CENTRO DE TRABAJO
FECHA DE INGRESO AL SISTEMA FEDERAL:
Año Mes Día
FECHA DE INGRESO AL SISTEMA ESTATAL:
Año Mes Día
2014

2. Lugar Día Mes Año
Nombre y firma
JUBILADO SI NO A PARTIR DE:
JUBILACIÓN EN TRÁMITE A PARTIR DE:
Por este conducto solicito el premio señalado; manifestando que tengo conocimiento de los requisitos para su
otorgamiento, que no lo he recibido con anterioridad y que (si/no) _______ se aplican descuentos a mis ingresos por
concepto de pensión alimenticia.
En el caso de que se me otorgara dicho premio y de que falleciese antes de recibirlo, señalo como beneficiario(s) para que
lo reciba(n) a: _______________________________________________________________________________________________________________
Domicilio particular: ________________________________________________________________________________________________________
Teléfono: __________________________________________________________
Correo electrónico: ________________________________________________
Declaro bajo protesta de decir la verdad, que los datos asentados son ciertos. ________________________________
Firma de conformidad
Esta solicitud es gratuita y deberá llenarla el trabajador en original y 2 copias por ambos lados; Anexando una
copia de la siguiente documentación: Último talón de cheque, credencial de elector, acta de nacimiento y CURP.