Surat keterangan domisili dari Kepala Desa Waulai menerangkan bahwa seseorang bernama tertentu yang lahir pada tanggal tertentu di tempat tertentu, berpekerjaan tertentu dan beralamat di desa Waulai menurut data kependudukan dan pencatatan sipil.

1. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
KECAMATAN BARANGKA
DESA WAULAI
SURAT KETERANGAN DOMISILI
NO : /
/
/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Waulai, Kecamatan Barangka Kabupaten
Muna Menerangkan bahwa :
Nama
:
Tempat / tanggal lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Menurut Data Kependudukan dan Cacatan Sipil yang Bersangkutan tercatat sebagai
Penduduk Desa Waulai
Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang Bersangkutan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Barangka,
JULI 2013
Kepala Desa Waulai
(
)