Ringkasan dokumen tersebut adalah pedoman pengkajian asuhan keperawatan maternitas pada periode antenatal dan intranatal yang mencakup data demografi pasien, riwayat kehamilan, pemeriksaan fisik, dan rencana tindakan keperawatan.
1. PEDOMAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA PERIODE ANTENATAL
Pengkajian
Nama Mahasiswa
:
Tempat Praktek
:
Tanggal Praktek
:
Data Demografi
Nama Klien
:
Nama Suami
:
Umur KLien
:
Umur Suami
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Agama
:
Pekerjaan :
Suku
:
Diagnosa Medik:
Pendidikan
:
Tgl Masuk RS
Tgl Pengkajian
:
:
Keluhan utama saat ini:
Riwayat Penyakit Dahulu:
(Penyakit apa? Sejak kapan? Pengobatan yang sudah dilakukan? Dimana?)
Riwayat Penyakit keluarga
(Hipertensi, Dm, Hepatitis, TBC, Jantung atau Penyakit yang Lain)
Riwayat Ginekologi
(Riwayat penyakit menular seksual, pembedahan ginekologi, keganasan alat reproduksi, pemeriksaan pap smear : kapan terakhir? Hasil ?
Riwayat Obstetri (menarche, siklus menstruasi, karakteristik menstruasi)
G….P….A…..
HPL
:
HPMT
Usia Kehamilan
:
:
Keluhan yang muncul selama kehamilan ini :
Trimester I
Trimester II
Trimester III
Kebiasaan yang Merugikan
(Merokok, alcohol, obat-obatan yang dijual bebas, obat-obatan terlarang)
Imunisasi :
Kebutuhan Dasar Segari-hari
Nutrisi
Pola makan frekuensi dan jumlah
:
Perubahan pola selama hamil
:
Alergi makanan
Minum jumlah dan jenis
:
Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi:
:
Eliminasi
BAK (Frekuensi, karakterisrek urine, jumlah, kelainan atau keluhan yang berhubungan dengan BAK)
BAB (Frekuansi, karakteristik faeses, jumlah, kelainan atau keluhan yang berhubungan dengan BAB)
Aktivitas dan latihan
Aktifitas sema hamil
Keluhan dalam beraktivitas
Istirahat dan tidur
(Pola istirahat dan tidur, factor yang mendukung, factor yang mengganggu, keluhan yang berhubungan dengan istirahat dan tidur)
Seksualitas
(Pola berhubungan seksual selama hamil, komunikasi antar pasangan, masalah yang dialami pasangan selama hamil, keluhanklien)
Persona l dan kognitif
Status mental
:
Sensasi
:
Pendengaran :
- Perabaan :
Berbicara :
- Kejang
Penciuman :
- Nyeri
Persepsi diri dan konse diri
Motivasi terhadap kehamilan
:
Efek kehamilan terhadap body image
:
Orang paling dekat
:
Tujuan dari kehamilan
:
2. Keluarga Berencana
(alat kontrasepsi yang pernah digunakan atau metode lain, sejak kapan? Sudah berapa lama? Pemasangan alat dimana? Kontrol dimana? Keluhan
selama alat penggunaan alat kontrasepsi)
Pemeriksaan Fisik
Kaji vital sign
Tekanan darah:
mmHg
Nadi
:
x/mnt
oC
Temperatur
:
Respirasi rate :
x/mnt
Ukur BB dan Tb:
kg dan cm
Kulit, rambut dan kuku
Inspeksi Kulit
o Catat daerah yang mengalami pigmentasi (linea nigra, striae gravidarum, chloasma)
o Observasi vaskularisasi kulit (angioma, eritema, pucat)
Inspeksi kuku dan rambut
Kepala dan leher
Mata (sclera, konjungtiva, palpebera,
Menggunakan alat bantu penglihatan)
Palpasi pembesaran limphe node anterior dan posterior
Palpasi kelenjar tiroid
Telinga ( kebersihan dan keutuhan mambran timpani)
Mulut, tenggorokan dan hidung
Inspeksi mulut(mukosa dan kelainan)
Inspeksi tenggorok(mukosa, kelainan dan eksudate)
Inspeksi Hidung (mukosa, kemerahan dan epistaksis)
Thoraks dan paru-paru
Inspeksi
Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
Payudara
Inspeksi (vena kongesti, hiperpigmentasi pada aerola mamaedan putting, peningkatan ukuran)
Palpasi (teraba nodular, sensitive bila disentuh)
Jantung
Inspeksi
Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
Abdomen
Inspeksi (striae gravidarum, scar, bentuk abdomen)
Palpasi (Leopold I, II, III, IV)
Tinggi fundus uteri
Auskultasi (mendengarkan DJJ)
Frekuensi, keteraturan, kekuatan, kesimpulan
Tafsiran berat janin
Genetalia
Inspeksi (distribusi rambut di genetalia, warna kulit, bekas luka episiotomy/ parineal laserasi untuk multipara)
Palpasi (Pembesaran kelenjar bartolini)
Bila dilakukan pemeriksaan dalam (tanda Hegar’s)
Anus dan Rektum
Inspeksi apakah terdapat lesi, warna, discharge, adanya hemoroid
Vaskularisasi perifer
Inspeksi wajah dan ekstrimitas (warna, pucat, kemerahan, udema, kapilari refill)
Perkusi refleks tendo
Normal refleks +1 - +2 tidak ada klonus
Abnormal refleks +3 - +4 klonus + (untuk kehamilan dengan hipertensi)
Muskuloskeletal
Neurologik
Kaji neurologik dan ketidaknyamanan selama hamil
3. Pemeriksaan lboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostic lainnya:
Terapi medis yang diberikan:
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
DIAGNOSA KEPERAWATAN, RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN, IMPLEMENTASI, EVALUASI
PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA PERIODE INTRANATAL
Nama Mahasiswa:
Tempat Praktek :
Nomor Mahasiswa:
Tanggal Praktek :
DATA UMUM
Nama klien:
Nama Suam:
Umur:
Alamat:
Pekerjaan:
Pekerjaan:
Pendidikan terakhir:
Agama:
Suku bangsa:
Pendidikan terakhir:
Status perkawinan:
DATA UMUM KESEHATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Tinggi/berat badan………..cm/………….kg
Berat badan sebelum hamil……………..kg
Masalah kesehatan khusus……………….
Obat-obatan…………………………………
Alergi (makanan/obat-obatan/bahan tertentu)………
Diet khusus…………………………………..
Menggunakan alat bantu : gigi palsu / kaca mata / kontak lensa / alat dengar, lain-lain, sebutkan……………………………….
Frekuensi BAB………………..kali/hari, masalah………
Frekuensi BAK……………….kali/hari, masalah……………
Kebiasaan waktu tidur……………………………
DATA UMUM MATERNITAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak):……………
Status obstetric : G…..P……A…….Usia kehamilan……….
HPHT…………………..Tafsiran partus……………..
Jumlah anak di rumah…………………..
No
Jenis
Cara Tempat
BB lahir
Komplikasi
kelamin lahir persalinan dan
selama
penolong
proses
persalinan
Keadaan
saat ini
Umur
Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak)……………..
Jumlah kunjungan selama kehamilan ini……………..
Masalah kehamilan yang lain……………..
Trimester I
Trimester II
Trimester II
8. Masalah kehamilan sekarang……………..
9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama menggunakan alat kontrasepsi ini…………..Rencana KB setelah kehamilan
ini……………
10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI……………………
11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan (Lingkari tanda didepan option)
Relaksasi pernafasan
Manfaat ASI dan cara menyusui yang baik
Senam nifas
Metode KB
Perawatan perineum
Perawatn payudara
12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : suami/ teman/orang tua atau yang lain…………………..
13. Masalah persalinan yang lalu………….
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam): tgl/jam…………………..
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin……x/mnt
4. Pemeriksaan fisik:
Kenaikan BERAT BADAN selama kehamilan…….kg
Tanda vital : TD=………mmHg; Nadi=………x/mnt ; suhu=……C; P=……..x/mnt
Kepala / leher
4. 5.
Dada (jantung, paru-paru)
Payudara
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan)
Kontraksi
Ekstrimitas (edema/tidak)
Refleks
Pemeriksaan dalam
Jam
Oleh
Pemeriksaan
DJJ
Hasil
6.
Ketuban (utuh/pecah) jika sudah pecah tgl/jam…………….warna……….
7.
Laboratorium
Tanggal dan jenis
pemeriksaan
8.
Terapi yang dibaerikan
Tgl Jenis Terapi
Hasil Pemeriksaan Normal
Rute Terapi
Dosis
Interpretasi
Indikasi terapi
DATA PSIKOSOSIAL
1.
2.
3.
4.
Pengahsilan keluarga setiap bulan: Rp…………….
Bagaimana perasaan anda setelah kehamilan sekarang…………………..
Bagaimana persaan pasangan terhadap kehamilan sekarang………………..
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang……………………
LAPORAN PERSALINAN
1.
Kala I
Tgl
Jam
Hasil Observasi
ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl
2.
Jam
Kala II
Tgl Jam
Diagnosa
keperawatan
Tujuan
Hasil observasi
Intervensi
Implementasi
Evaluasi
5. ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl
Jam
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Implementasi
Keadaan umum bayi baru lahir
Berat badan
:
Panjang Badan
:
Lingkar Kepala
:
Lingkar dada
:
Lingkar Perut
:
Lingkar Lengan Atas
:
APGAR SKORE
No Tgl/Jam Karakteristik
Yang dinilai
Denyut
Jantung
0
Mnt
1
Mnt
Mnt
1
2
Mnt
5
Mnt
Mnt
5
Pernafasan
Refleks
Tonus otot
Warna kulit
Total Menit 1 :
Menit 5 :
Kesimpulan
3.
Kala III
Tgl Jam
Hsil observasi
ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl Jam
Dioagn Tujuan
osa
kepera
watan
4.
Kala IV
Tgl Jam
Hasil observasi
Intervensi
Implementasi
Evaluasi
Evaluasi
6. ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl
Jam
Diagnosa
keperawatan
Tujuan i
Intervensi
Implementasi
Evaluasi
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PERIODE POST PARTUM
Nama Mahasiswa
:
Tempat Praktek
:
Tanggal praktek
:
Data Demografi
Nama Klien
:
Umur Klien
:
Alamat
:
Status perkawinan
:
Agama
:
Suku
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Diagnosa medic
:
Tgl.Msk RS
:
No.RM
Tgl. Pengkajian
Nama Suami
:
:
Keluhan Utama Saat ini
Riwayat penyakit dahulu (apakah klien pernah mengalami penyakit berat sebelumnya sampai harus mendapatkan pertolongan khusus dari tim medis)
Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini
Lamanya persalinan
:
Posisi fetus
:
Tipe Kelahiran
:
Penggunaan analgesic dan anastesi
:
Masalah selama persalinan
:
Data bayi saat ini
(lihat format pengkajian bayi baru lahir)
Keadaan Psikologis Ibu
(Bagaimana perasaan ibu saaat ini? Penyesuaian diri ibu terhadap kehadiran bayi)
Riwayat penyakit keluarga
(Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit menurun atau menular? Dapat pula dilengkapi dengan gemogram)
Riwayat Ginekologi
7. Riwayat Obstetri
Review of system dan pemeriksaan fisik
Penampian umum
:
BB
:
TB
:
TTV
:
Komponen
Review of system
Pemeriksaan fisik
Kulit, rambut, kuku, kelp dan
leher
Telinga, mulut, tenggorokan,
hidung, thoraks dan paru-paru,
payudara,
jantung,
abdomen,
genitalia
anus dan rectum
musculoskeletal
Riwayat Kesehatan
Komponen
Pola
persepsi
pemeliharaan kesehatan
hasil
kesehatan-
Pola nutrisi – metabolisme
Pola eliminasi
Pola aktivitas – latihan
Pola istirahat – tidur
Pola persepsi – kognitif
Pola persepsi terhadap diri
Pola hubungan – peran
Pola seksualitas – reproduksi
Pola stress – koping
Pola kepercayaan – nilai-nilai
Profil keluarga
Pendukung keluarga :
Jumlah anak
:
Tipe rumah dan komunitas
:
Pekerjaan :
Tingkat pendidikan
;
Tingkat social ekonomi
;
Riwayat dan rencana keluarga berencana
Pemeriksaan laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
Tanggal dan jenis
pemeriksaan
Hasil pemeriksaan dan
nilai normal
In terpretasi
8. Terapi Medis yang Diberikan
Tanggal
Jenis terapi
Rute Terapi
Dosis
Indikasi Terapi
Analisa Data
Data
Kemungkinan Penyebab
Masalah
Diagnosa Keperawatan
1.
2
3
4
5
6
Rencana, Implementasi dan Evaluasi
Tgl/Jam
Diagnosa
keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rencana Pendidikan Kesehatan
No
Area
1
Kerja
2
Istirahat
3
Latihan
4
Koitus
5
Kontrasepsi
6
Follow-up
7
Lain-lain
Rencana Tindakan
Rasional
Imolementasi
Evaluasi