SlideShare uma empresa Scribd logo
1 de 8
Baixar para ler offline
PEDOMAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA PERIODE ANTENATAL
Pengkajian
Nama Mahasiswa

:

Tempat Praktek

:

Tanggal Praktek

:

Data Demografi
Nama Klien

:

Nama Suami

:

Umur KLien

:

Umur Suami

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

Agama

:

Pekerjaan :

Suku

:

Diagnosa Medik:

Pendidikan

:

Tgl Masuk RS

Tgl Pengkajian

:

:

Keluhan utama saat ini:
Riwayat Penyakit Dahulu:
(Penyakit apa? Sejak kapan? Pengobatan yang sudah dilakukan? Dimana?)
Riwayat Penyakit keluarga
(Hipertensi, Dm, Hepatitis, TBC, Jantung atau Penyakit yang Lain)
Riwayat Ginekologi
(Riwayat penyakit menular seksual, pembedahan ginekologi, keganasan alat reproduksi, pemeriksaan pap smear : kapan terakhir? Hasil ?
Riwayat Obstetri (menarche, siklus menstruasi, karakteristik menstruasi)
G….P….A…..

HPL

:

HPMT

Usia Kehamilan

:

:

Keluhan yang muncul selama kehamilan ini :
Trimester I
Trimester II
Trimester III
Kebiasaan yang Merugikan
(Merokok, alcohol, obat-obatan yang dijual bebas, obat-obatan terlarang)
Imunisasi :
Kebutuhan Dasar Segari-hari


Nutrisi
Pola makan frekuensi dan jumlah
:
Perubahan pola selama hamil
:
Alergi makanan
Minum jumlah dan jenis
:
Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi:









:

Eliminasi
BAK (Frekuensi, karakterisrek urine, jumlah, kelainan atau keluhan yang berhubungan dengan BAK)
BAB (Frekuansi, karakteristik faeses, jumlah, kelainan atau keluhan yang berhubungan dengan BAB)
Aktivitas dan latihan
Aktifitas sema hamil
Keluhan dalam beraktivitas
Istirahat dan tidur
(Pola istirahat dan tidur, factor yang mendukung, factor yang mengganggu, keluhan yang berhubungan dengan istirahat dan tidur)
Seksualitas
(Pola berhubungan seksual selama hamil, komunikasi antar pasangan, masalah yang dialami pasangan selama hamil, keluhanklien)
Persona l dan kognitif
Status mental
:
Sensasi
:
Pendengaran :
- Perabaan :
Berbicara :
- Kejang
Penciuman :
- Nyeri
Persepsi diri dan konse diri
Motivasi terhadap kehamilan
:
Efek kehamilan terhadap body image
:
Orang paling dekat
:
Tujuan dari kehamilan
:
Keluarga Berencana
(alat kontrasepsi yang pernah digunakan atau metode lain, sejak kapan? Sudah berapa lama? Pemasangan alat dimana? Kontrol dimana? Keluhan
selama alat penggunaan alat kontrasepsi)
Pemeriksaan Fisik
Kaji vital sign








Tekanan darah:
mmHg
Nadi
:
x/mnt
oC
Temperatur
:
Respirasi rate :
x/mnt
Ukur BB dan Tb:
kg dan cm
Kulit, rambut dan kuku
Inspeksi Kulit
o Catat daerah yang mengalami pigmentasi (linea nigra, striae gravidarum, chloasma)
o Observasi vaskularisasi kulit (angioma, eritema, pucat)
Inspeksi kuku dan rambut
Kepala dan leher
Mata (sclera, konjungtiva, palpebera,
Menggunakan alat bantu penglihatan)
Palpasi pembesaran limphe node anterior dan posterior
Palpasi kelenjar tiroid
Telinga ( kebersihan dan keutuhan mambran timpani)
Mulut, tenggorokan dan hidung
Inspeksi mulut(mukosa dan kelainan)
Inspeksi tenggorok(mukosa, kelainan dan eksudate)
Inspeksi Hidung (mukosa, kemerahan dan epistaksis)

Thoraks dan paru-paru



Inspeksi
Palpasi

- Perkusi
- Auskultasi

Payudara
Inspeksi (vena kongesti, hiperpigmentasi pada aerola mamaedan putting, peningkatan ukuran)
Palpasi (teraba nodular, sensitive bila disentuh)
Jantung
Inspeksi
Palpasi

- Perkusi
- Auskultasi

Abdomen
Inspeksi (striae gravidarum, scar, bentuk abdomen)
Palpasi (Leopold I, II, III, IV)
Tinggi fundus uteri
Auskultasi (mendengarkan DJJ)
Frekuensi, keteraturan, kekuatan, kesimpulan
Tafsiran berat janin
Genetalia
Inspeksi (distribusi rambut di genetalia, warna kulit, bekas luka episiotomy/ parineal laserasi untuk multipara)
Palpasi (Pembesaran kelenjar bartolini)
Bila dilakukan pemeriksaan dalam (tanda Hegar’s)
Anus dan Rektum
Inspeksi apakah terdapat lesi, warna, discharge, adanya hemoroid
Vaskularisasi perifer
Inspeksi wajah dan ekstrimitas (warna, pucat, kemerahan, udema, kapilari refill)
Perkusi refleks tendo



Normal refleks +1 - +2 tidak ada klonus
Abnormal refleks +3 - +4 klonus + (untuk kehamilan dengan hipertensi)

Muskuloskeletal
Neurologik
Kaji neurologik dan ketidaknyamanan selama hamil
Pemeriksaan lboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostic lainnya:
Terapi medis yang diberikan:
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN, RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN, IMPLEMENTASI, EVALUASI
PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA PERIODE INTRANATAL
Nama Mahasiswa:

Tempat Praktek :

Nomor Mahasiswa:

Tanggal Praktek :

DATA UMUM
Nama klien:

Nama Suam:

Umur:

Alamat:

Pekerjaan:

Pekerjaan:

Pendidikan terakhir:

Agama:

Suku bangsa:

Pendidikan terakhir:

Status perkawinan:
DATA UMUM KESEHATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Tinggi/berat badan………..cm/………….kg
Berat badan sebelum hamil……………..kg
Masalah kesehatan khusus……………….
Obat-obatan…………………………………
Alergi (makanan/obat-obatan/bahan tertentu)………
Diet khusus…………………………………..
Menggunakan alat bantu : gigi palsu / kaca mata / kontak lensa / alat dengar, lain-lain, sebutkan……………………………….
Frekuensi BAB………………..kali/hari, masalah………
Frekuensi BAK……………….kali/hari, masalah……………
Kebiasaan waktu tidur……………………………

DATA UMUM MATERNITAS
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.

Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak):……………
Status obstetric : G…..P……A…….Usia kehamilan……….
HPHT…………………..Tafsiran partus……………..
Jumlah anak di rumah…………………..
No
Jenis
Cara Tempat
BB lahir
Komplikasi
kelamin lahir persalinan dan
selama
penolong
proses
persalinan

Keadaan
saat ini

Umur

Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak)……………..
Jumlah kunjungan selama kehamilan ini……………..
Masalah kehamilan yang lain……………..

Trimester I

Trimester II

Trimester II
8. Masalah kehamilan sekarang……………..
9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama menggunakan alat kontrasepsi ini…………..Rencana KB setelah kehamilan
ini……………
10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI……………………
11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan (Lingkari tanda didepan option)

Relaksasi pernafasan

Manfaat ASI dan cara menyusui yang baik

Senam nifas

Metode KB

Perawatan perineum

Perawatn payudara
12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : suami/ teman/orang tua atau yang lain…………………..
13. Masalah persalinan yang lalu………….
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam): tgl/jam…………………..
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin……x/mnt
4. Pemeriksaan fisik:
Kenaikan BERAT BADAN selama kehamilan…….kg
Tanda vital : TD=………mmHg; Nadi=………x/mnt ; suhu=……C; P=……..x/mnt
Kepala / leher
5.

Dada (jantung, paru-paru)
Payudara
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan)
Kontraksi
Ekstrimitas (edema/tidak)
Refleks
Pemeriksaan dalam
Jam
Oleh
Pemeriksaan

DJJ

Hasil

6.

Ketuban (utuh/pecah) jika sudah pecah tgl/jam…………….warna……….

7.

Laboratorium

Tanggal dan jenis
pemeriksaan

8.

Terapi yang dibaerikan
Tgl Jenis Terapi

Hasil Pemeriksaan Normal

Rute Terapi

Dosis

Interpretasi

Indikasi terapi

DATA PSIKOSOSIAL
1.
2.
3.
4.

Pengahsilan keluarga setiap bulan: Rp…………….
Bagaimana perasaan anda setelah kehamilan sekarang…………………..
Bagaimana persaan pasangan terhadap kehamilan sekarang………………..
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang……………………

LAPORAN PERSALINAN
1.

Kala I
Tgl

Jam

Hasil Observasi

ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl

2.

Jam

Kala II
Tgl Jam

Diagnosa
keperawatan

Tujuan

Hasil observasi

Intervensi

Implementasi

Evaluasi
ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl
Jam

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Implementasi

Keadaan umum bayi baru lahir
Berat badan
:
Panjang Badan
:
Lingkar Kepala
:
Lingkar dada
:
Lingkar Perut
:
Lingkar Lengan Atas
:

APGAR SKORE
No Tgl/Jam Karakteristik
Yang dinilai
Denyut
Jantung

0
Mnt

1
Mnt

Mnt
1

2
Mnt
5

Mnt

Mnt
5

Pernafasan
Refleks
Tonus otot
Warna kulit
Total Menit 1 :
Menit 5 :
Kesimpulan
3.

Kala III
Tgl Jam

Hsil observasi

ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl Jam
Dioagn Tujuan
osa
kepera
watan

4.

Kala IV
Tgl Jam

Hasil observasi

Intervensi

Implementasi

Evaluasi

Evaluasi
ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl
Jam

Diagnosa
keperawatan

Tujuan i

Intervensi

Implementasi

Evaluasi

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PERIODE POST PARTUM

Nama Mahasiswa

:

Tempat Praktek

:

Tanggal praktek

:

Data Demografi
Nama Klien

:

Umur Klien

:

Alamat

:

Status perkawinan

:

Agama

:

Suku

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Diagnosa medic

:

Tgl.Msk RS

:

No.RM
Tgl. Pengkajian

Nama Suami

:
:

Keluhan Utama Saat ini
Riwayat penyakit dahulu (apakah klien pernah mengalami penyakit berat sebelumnya sampai harus mendapatkan pertolongan khusus dari tim medis)
Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini
Lamanya persalinan

:

Posisi fetus

:

Tipe Kelahiran

:

Penggunaan analgesic dan anastesi

:

Masalah selama persalinan

:

Data bayi saat ini
(lihat format pengkajian bayi baru lahir)
Keadaan Psikologis Ibu
(Bagaimana perasaan ibu saaat ini? Penyesuaian diri ibu terhadap kehadiran bayi)
Riwayat penyakit keluarga
(Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit menurun atau menular? Dapat pula dilengkapi dengan gemogram)

Riwayat Ginekologi
Riwayat Obstetri
Review of system dan pemeriksaan fisik
Penampian umum

:

BB

:

TB

:

TTV

:

Komponen

Review of system

Pemeriksaan fisik

Kulit, rambut, kuku, kelp dan
leher
Telinga, mulut, tenggorokan,
hidung, thoraks dan paru-paru,
payudara,
jantung,
abdomen,
genitalia
anus dan rectum
musculoskeletal
Riwayat Kesehatan
Komponen
Pola
persepsi
pemeliharaan kesehatan

hasil
kesehatan-

Pola nutrisi – metabolisme
Pola eliminasi
Pola aktivitas – latihan
Pola istirahat – tidur
Pola persepsi – kognitif
Pola persepsi terhadap diri
Pola hubungan – peran
Pola seksualitas – reproduksi
Pola stress – koping
Pola kepercayaan – nilai-nilai

Profil keluarga
Pendukung keluarga :
Jumlah anak

:

Tipe rumah dan komunitas

:

Pekerjaan :
Tingkat pendidikan

;

Tingkat social ekonomi

;

Riwayat dan rencana keluarga berencana
Pemeriksaan laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
Tanggal dan jenis
pemeriksaan

Hasil pemeriksaan dan
nilai normal

In terpretasi
Terapi Medis yang Diberikan
Tanggal

Jenis terapi

Rute Terapi

Dosis

Indikasi Terapi

Analisa Data
Data

Kemungkinan Penyebab

Masalah

Diagnosa Keperawatan
1.
2
3
4
5
6

Rencana, Implementasi dan Evaluasi
Tgl/Jam

Diagnosa
keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rencana Pendidikan Kesehatan
No

Area

1

Kerja

2

Istirahat

3

Latihan

4

Koitus

5

Kontrasepsi

6

Follow-up

7

Lain-lain

Rencana Tindakan

Rasional

Imolementasi

Evaluasi

Mais conteúdo relacionado

Semelhante a Pedoman asuhan keperawatan maternitas

Pengkajian Kegawatdaruratan Masa Kehamilan
Pengkajian Kegawatdaruratan  Masa KehamilanPengkajian Kegawatdaruratan  Masa Kehamilan
Pengkajian Kegawatdaruratan Masa Kehamilanpjj_kemenkes
 
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisiklia natalia
 
Pengkajian (Praktik Asuhan Kegawatdaruratan Maternal padaPersalinan)
Pengkajian (Praktik Asuhan Kegawatdaruratan Maternal padaPersalinan)Pengkajian (Praktik Asuhan Kegawatdaruratan Maternal padaPersalinan)
Pengkajian (Praktik Asuhan Kegawatdaruratan Maternal padaPersalinan)pjj_kemenkes
 
Pengkajian Kegawatdaruratan Masa Kehamilan
Pengkajian Kegawatdaruratan  Masa Kehamilan Pengkajian Kegawatdaruratan  Masa Kehamilan
Pengkajian Kegawatdaruratan Masa Kehamilan pjj_kemenkes
 
kehamilan kunjungan 1.ppt
kehamilan kunjungan 1.pptkehamilan kunjungan 1.ppt
kehamilan kunjungan 1.pptcandra_cun
 
materi head to toe smk keperawatan.pptx
materi head to toe smk keperawatan.pptxmateri head to toe smk keperawatan.pptx
materi head to toe smk keperawatan.pptxssusera9f8c0
 
Ppt ibu hamilllllllllllllllllllllllll
Ppt ibu hamilllllllllllllllllllllllllPpt ibu hamilllllllllllllllllllllllll
Ppt ibu hamilllllllllllllllllllllllllFia Nikita
 
USG new dr umum.ppt
USG new dr umum.pptUSG new dr umum.ppt
USG new dr umum.pptHanifReza7
 
Pemeriksaan fisik ibu pada ibu hamil
Pemeriksaan fisik ibu pada ibu hamilPemeriksaan fisik ibu pada ibu hamil
Pemeriksaan fisik ibu pada ibu hamilrisdiana21
 
Manajemen asuhan kebidanan gangguan sistem reproduksi (2) akbid paramata
Manajemen asuhan kebidanan gangguan sistem reproduksi (2) akbid paramata Manajemen asuhan kebidanan gangguan sistem reproduksi (2) akbid paramata
Manajemen asuhan kebidanan gangguan sistem reproduksi (2) akbid paramata Operator Warnet Vast Raha
 
6. Askep Intranatal Kala I & II.pptx
6. Askep Intranatal Kala I & II.pptx6. Askep Intranatal Kala I & II.pptx
6. Askep Intranatal Kala I & II.pptxAstriYuliaSariLubis1
 
Pemeriksaan fisik ibu
Pemeriksaan fisik ibuPemeriksaan fisik ibu
Pemeriksaan fisik iburisdiana21
 

Semelhante a Pedoman asuhan keperawatan maternitas (20)

Askep ca serviks
Askep ca serviksAskep ca serviks
Askep ca serviks
 
Pengkajian Kegawatdaruratan Masa Kehamilan
Pengkajian Kegawatdaruratan  Masa KehamilanPengkajian Kegawatdaruratan  Masa Kehamilan
Pengkajian Kegawatdaruratan Masa Kehamilan
 
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik
 
Askep gna aku
Askep gna akuAskep gna aku
Askep gna aku
 
Anc adnin AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA
Anc adnin AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA Anc adnin AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA
Anc adnin AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA
 
Anc adnin AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA
Anc adnin AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA Anc adnin AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA
Anc adnin AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA
 
151709556 case
151709556 case151709556 case
151709556 case
 
Pengkajian (Praktik Asuhan Kegawatdaruratan Maternal padaPersalinan)
Pengkajian (Praktik Asuhan Kegawatdaruratan Maternal padaPersalinan)Pengkajian (Praktik Asuhan Kegawatdaruratan Maternal padaPersalinan)
Pengkajian (Praktik Asuhan Kegawatdaruratan Maternal padaPersalinan)
 
Pengkajian Kegawatdaruratan Masa Kehamilan
Pengkajian Kegawatdaruratan  Masa Kehamilan Pengkajian Kegawatdaruratan  Masa Kehamilan
Pengkajian Kegawatdaruratan Masa Kehamilan
 
pemeriksaan fisik.pptx
pemeriksaan fisik.pptxpemeriksaan fisik.pptx
pemeriksaan fisik.pptx
 
Askep ca serviks AKPER PEMDA MUNA
Askep ca serviks AKPER PEMDA MUNA Askep ca serviks AKPER PEMDA MUNA
Askep ca serviks AKPER PEMDA MUNA
 
kehamilan kunjungan 1.ppt
kehamilan kunjungan 1.pptkehamilan kunjungan 1.ppt
kehamilan kunjungan 1.ppt
 
materi head to toe smk keperawatan.pptx
materi head to toe smk keperawatan.pptxmateri head to toe smk keperawatan.pptx
materi head to toe smk keperawatan.pptx
 
Ppt ibu hamilllllllllllllllllllllllll
Ppt ibu hamilllllllllllllllllllllllllPpt ibu hamilllllllllllllllllllllllll
Ppt ibu hamilllllllllllllllllllllllll
 
USG new dr umum.ppt
USG new dr umum.pptUSG new dr umum.ppt
USG new dr umum.ppt
 
Pemeriksaan fisik ibu pada ibu hamil
Pemeriksaan fisik ibu pada ibu hamilPemeriksaan fisik ibu pada ibu hamil
Pemeriksaan fisik ibu pada ibu hamil
 
Manajemen asuhan kebidanan gangguan sistem reproduksi (2) akbid paramata
Manajemen asuhan kebidanan gangguan sistem reproduksi (2) akbid paramata Manajemen asuhan kebidanan gangguan sistem reproduksi (2) akbid paramata
Manajemen asuhan kebidanan gangguan sistem reproduksi (2) akbid paramata
 
6. Askep Intranatal Kala I & II.pptx
6. Askep Intranatal Kala I & II.pptx6. Askep Intranatal Kala I & II.pptx
6. Askep Intranatal Kala I & II.pptx
 
Ante Natal Care
Ante Natal CareAnte Natal Care
Ante Natal Care
 
Pemeriksaan fisik ibu
Pemeriksaan fisik ibuPemeriksaan fisik ibu
Pemeriksaan fisik ibu
 

Mais de Operator Warnet Vast Raha

Permohonan untuk diterima menjadi tenaga pengganti
Permohonan untuk diterima menjadi tenaga penggantiPermohonan untuk diterima menjadi tenaga pengganti
Permohonan untuk diterima menjadi tenaga penggantiOperator Warnet Vast Raha
 

Mais de Operator Warnet Vast Raha (20)

Stiker kk bondan
Stiker kk bondanStiker kk bondan
Stiker kk bondan
 
Proposal bantuan sepak bola
Proposal bantuan sepak bolaProposal bantuan sepak bola
Proposal bantuan sepak bola
 
Surat pernyataan nusantara sehat
Surat pernyataan nusantara sehatSurat pernyataan nusantara sehat
Surat pernyataan nusantara sehat
 
Surat pernyataan nusantara sehat fajar
Surat pernyataan nusantara sehat fajarSurat pernyataan nusantara sehat fajar
Surat pernyataan nusantara sehat fajar
 
Halaman sampul target
Halaman sampul targetHalaman sampul target
Halaman sampul target
 
Makalah seni kriya korea
Makalah seni kriya koreaMakalah seni kriya korea
Makalah seni kriya korea
 
Makalah makromolekul
Makalah makromolekulMakalah makromolekul
Makalah makromolekul
 
126895843 makalah-makromolekul
126895843 makalah-makromolekul126895843 makalah-makromolekul
126895843 makalah-makromolekul
 
Kafer akbid paramata
Kafer akbid paramataKafer akbid paramata
Kafer akbid paramata
 
Perilaku organisasi
Perilaku organisasiPerilaku organisasi
Perilaku organisasi
 
Mata pelajaran seni budaya
Mata pelajaran seni budayaMata pelajaran seni budaya
Mata pelajaran seni budaya
 
Lingkungan hidup
Lingkungan hidupLingkungan hidup
Lingkungan hidup
 
Permohonan untuk diterima menjadi tenaga pengganti
Permohonan untuk diterima menjadi tenaga penggantiPermohonan untuk diterima menjadi tenaga pengganti
Permohonan untuk diterima menjadi tenaga pengganti
 
Odher scout community
Odher scout communityOdher scout community
Odher scout community
 
Surat izin keramaian
Surat izin keramaianSurat izin keramaian
Surat izin keramaian
 
Makalah keganasan
Makalah keganasanMakalah keganasan
Makalah keganasan
 
Perilaku organisasi
Perilaku organisasiPerilaku organisasi
Perilaku organisasi
 
Makalah penyakit genetika
Makalah penyakit genetikaMakalah penyakit genetika
Makalah penyakit genetika
 
Undangan kecamatan lasalepa
Undangan kecamatan lasalepaUndangan kecamatan lasalepa
Undangan kecamatan lasalepa
 
Bukti registrasi pajak
Bukti registrasi pajakBukti registrasi pajak
Bukti registrasi pajak
 

Pedoman asuhan keperawatan maternitas

  • 1. PEDOMAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PERIODE ANTENATAL Pengkajian Nama Mahasiswa : Tempat Praktek : Tanggal Praktek : Data Demografi Nama Klien : Nama Suami : Umur KLien : Umur Suami : Jenis Kelamin : Alamat : Agama : Pekerjaan : Suku : Diagnosa Medik: Pendidikan : Tgl Masuk RS Tgl Pengkajian : : Keluhan utama saat ini: Riwayat Penyakit Dahulu: (Penyakit apa? Sejak kapan? Pengobatan yang sudah dilakukan? Dimana?) Riwayat Penyakit keluarga (Hipertensi, Dm, Hepatitis, TBC, Jantung atau Penyakit yang Lain) Riwayat Ginekologi (Riwayat penyakit menular seksual, pembedahan ginekologi, keganasan alat reproduksi, pemeriksaan pap smear : kapan terakhir? Hasil ? Riwayat Obstetri (menarche, siklus menstruasi, karakteristik menstruasi) G….P….A….. HPL : HPMT Usia Kehamilan : : Keluhan yang muncul selama kehamilan ini : Trimester I Trimester II Trimester III Kebiasaan yang Merugikan (Merokok, alcohol, obat-obatan yang dijual bebas, obat-obatan terlarang) Imunisasi : Kebutuhan Dasar Segari-hari  Nutrisi Pola makan frekuensi dan jumlah : Perubahan pola selama hamil : Alergi makanan Minum jumlah dan jenis : Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi:       : Eliminasi BAK (Frekuensi, karakterisrek urine, jumlah, kelainan atau keluhan yang berhubungan dengan BAK) BAB (Frekuansi, karakteristik faeses, jumlah, kelainan atau keluhan yang berhubungan dengan BAB) Aktivitas dan latihan Aktifitas sema hamil Keluhan dalam beraktivitas Istirahat dan tidur (Pola istirahat dan tidur, factor yang mendukung, factor yang mengganggu, keluhan yang berhubungan dengan istirahat dan tidur) Seksualitas (Pola berhubungan seksual selama hamil, komunikasi antar pasangan, masalah yang dialami pasangan selama hamil, keluhanklien) Persona l dan kognitif Status mental : Sensasi : Pendengaran : - Perabaan : Berbicara : - Kejang Penciuman : - Nyeri Persepsi diri dan konse diri Motivasi terhadap kehamilan : Efek kehamilan terhadap body image : Orang paling dekat : Tujuan dari kehamilan :
  • 2. Keluarga Berencana (alat kontrasepsi yang pernah digunakan atau metode lain, sejak kapan? Sudah berapa lama? Pemasangan alat dimana? Kontrol dimana? Keluhan selama alat penggunaan alat kontrasepsi) Pemeriksaan Fisik Kaji vital sign       Tekanan darah: mmHg Nadi : x/mnt oC Temperatur : Respirasi rate : x/mnt Ukur BB dan Tb: kg dan cm Kulit, rambut dan kuku Inspeksi Kulit o Catat daerah yang mengalami pigmentasi (linea nigra, striae gravidarum, chloasma) o Observasi vaskularisasi kulit (angioma, eritema, pucat) Inspeksi kuku dan rambut Kepala dan leher Mata (sclera, konjungtiva, palpebera, Menggunakan alat bantu penglihatan) Palpasi pembesaran limphe node anterior dan posterior Palpasi kelenjar tiroid Telinga ( kebersihan dan keutuhan mambran timpani) Mulut, tenggorokan dan hidung Inspeksi mulut(mukosa dan kelainan) Inspeksi tenggorok(mukosa, kelainan dan eksudate) Inspeksi Hidung (mukosa, kemerahan dan epistaksis) Thoraks dan paru-paru   Inspeksi Palpasi - Perkusi - Auskultasi Payudara Inspeksi (vena kongesti, hiperpigmentasi pada aerola mamaedan putting, peningkatan ukuran) Palpasi (teraba nodular, sensitive bila disentuh) Jantung Inspeksi Palpasi - Perkusi - Auskultasi Abdomen Inspeksi (striae gravidarum, scar, bentuk abdomen) Palpasi (Leopold I, II, III, IV) Tinggi fundus uteri Auskultasi (mendengarkan DJJ) Frekuensi, keteraturan, kekuatan, kesimpulan Tafsiran berat janin Genetalia Inspeksi (distribusi rambut di genetalia, warna kulit, bekas luka episiotomy/ parineal laserasi untuk multipara) Palpasi (Pembesaran kelenjar bartolini) Bila dilakukan pemeriksaan dalam (tanda Hegar’s) Anus dan Rektum Inspeksi apakah terdapat lesi, warna, discharge, adanya hemoroid Vaskularisasi perifer Inspeksi wajah dan ekstrimitas (warna, pucat, kemerahan, udema, kapilari refill) Perkusi refleks tendo   Normal refleks +1 - +2 tidak ada klonus Abnormal refleks +3 - +4 klonus + (untuk kehamilan dengan hipertensi) Muskuloskeletal Neurologik Kaji neurologik dan ketidaknyamanan selama hamil
  • 3. Pemeriksaan lboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostic lainnya: Terapi medis yang diberikan: DATA ETIOLOGI MASALAH DIAGNOSA KEPERAWATAN, RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN, IMPLEMENTASI, EVALUASI PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PERIODE INTRANATAL Nama Mahasiswa: Tempat Praktek : Nomor Mahasiswa: Tanggal Praktek : DATA UMUM Nama klien: Nama Suam: Umur: Alamat: Pekerjaan: Pekerjaan: Pendidikan terakhir: Agama: Suku bangsa: Pendidikan terakhir: Status perkawinan: DATA UMUM KESEHATAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Tinggi/berat badan………..cm/………….kg Berat badan sebelum hamil……………..kg Masalah kesehatan khusus………………. Obat-obatan………………………………… Alergi (makanan/obat-obatan/bahan tertentu)……… Diet khusus………………………………….. Menggunakan alat bantu : gigi palsu / kaca mata / kontak lensa / alat dengar, lain-lain, sebutkan………………………………. Frekuensi BAB………………..kali/hari, masalah……… Frekuensi BAK……………….kali/hari, masalah…………… Kebiasaan waktu tidur…………………………… DATA UMUM MATERNITAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak):…………… Status obstetric : G…..P……A…….Usia kehamilan………. HPHT…………………..Tafsiran partus…………….. Jumlah anak di rumah………………….. No Jenis Cara Tempat BB lahir Komplikasi kelamin lahir persalinan dan selama penolong proses persalinan Keadaan saat ini Umur Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak)…………….. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini…………….. Masalah kehamilan yang lain……………..  Trimester I  Trimester II  Trimester II 8. Masalah kehamilan sekarang…………….. 9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama menggunakan alat kontrasepsi ini…………..Rencana KB setelah kehamilan ini…………… 10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI…………………… 11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan (Lingkari tanda didepan option)  Relaksasi pernafasan  Manfaat ASI dan cara menyusui yang baik  Senam nifas  Metode KB  Perawatan perineum  Perawatn payudara 12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : suami/ teman/orang tua atau yang lain………………….. 13. Masalah persalinan yang lalu…………. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG 1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam): tgl/jam………………….. 2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) 3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin……x/mnt 4. Pemeriksaan fisik: Kenaikan BERAT BADAN selama kehamilan…….kg Tanda vital : TD=………mmHg; Nadi=………x/mnt ; suhu=……C; P=……..x/mnt Kepala / leher
  • 4. 5. Dada (jantung, paru-paru) Payudara Abdomen (secara umum dan pemeriksaan) Kontraksi Ekstrimitas (edema/tidak) Refleks Pemeriksaan dalam Jam Oleh Pemeriksaan DJJ Hasil 6. Ketuban (utuh/pecah) jika sudah pecah tgl/jam…………….warna………. 7. Laboratorium Tanggal dan jenis pemeriksaan 8. Terapi yang dibaerikan Tgl Jenis Terapi Hasil Pemeriksaan Normal Rute Terapi Dosis Interpretasi Indikasi terapi DATA PSIKOSOSIAL 1. 2. 3. 4. Pengahsilan keluarga setiap bulan: Rp……………. Bagaimana perasaan anda setelah kehamilan sekarang………………….. Bagaimana persaan pasangan terhadap kehamilan sekarang……………….. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang…………………… LAPORAN PERSALINAN 1. Kala I Tgl Jam Hasil Observasi ASUHAN KEPERAWATAN Tgl 2. Jam Kala II Tgl Jam Diagnosa keperawatan Tujuan Hasil observasi Intervensi Implementasi Evaluasi
  • 5. ASUHAN KEPERAWATAN Tgl Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Implementasi Keadaan umum bayi baru lahir Berat badan : Panjang Badan : Lingkar Kepala : Lingkar dada : Lingkar Perut : Lingkar Lengan Atas : APGAR SKORE No Tgl/Jam Karakteristik Yang dinilai Denyut Jantung 0 Mnt 1 Mnt Mnt 1 2 Mnt 5 Mnt Mnt 5 Pernafasan Refleks Tonus otot Warna kulit Total Menit 1 : Menit 5 : Kesimpulan 3. Kala III Tgl Jam Hsil observasi ASUHAN KEPERAWATAN Tgl Jam Dioagn Tujuan osa kepera watan 4. Kala IV Tgl Jam Hasil observasi Intervensi Implementasi Evaluasi Evaluasi
  • 6. ASUHAN KEPERAWATAN Tgl Jam Diagnosa keperawatan Tujuan i Intervensi Implementasi Evaluasi FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE POST PARTUM Nama Mahasiswa : Tempat Praktek : Tanggal praktek : Data Demografi Nama Klien : Umur Klien : Alamat : Status perkawinan : Agama : Suku : Pendidikan : Pekerjaan : Diagnosa medic : Tgl.Msk RS : No.RM Tgl. Pengkajian Nama Suami : : Keluhan Utama Saat ini Riwayat penyakit dahulu (apakah klien pernah mengalami penyakit berat sebelumnya sampai harus mendapatkan pertolongan khusus dari tim medis) Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini Lamanya persalinan : Posisi fetus : Tipe Kelahiran : Penggunaan analgesic dan anastesi : Masalah selama persalinan : Data bayi saat ini (lihat format pengkajian bayi baru lahir) Keadaan Psikologis Ibu (Bagaimana perasaan ibu saaat ini? Penyesuaian diri ibu terhadap kehadiran bayi) Riwayat penyakit keluarga (Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit menurun atau menular? Dapat pula dilengkapi dengan gemogram) Riwayat Ginekologi
  • 7. Riwayat Obstetri Review of system dan pemeriksaan fisik Penampian umum : BB : TB : TTV : Komponen Review of system Pemeriksaan fisik Kulit, rambut, kuku, kelp dan leher Telinga, mulut, tenggorokan, hidung, thoraks dan paru-paru, payudara, jantung, abdomen, genitalia anus dan rectum musculoskeletal Riwayat Kesehatan Komponen Pola persepsi pemeliharaan kesehatan hasil kesehatan- Pola nutrisi – metabolisme Pola eliminasi Pola aktivitas – latihan Pola istirahat – tidur Pola persepsi – kognitif Pola persepsi terhadap diri Pola hubungan – peran Pola seksualitas – reproduksi Pola stress – koping Pola kepercayaan – nilai-nilai Profil keluarga Pendukung keluarga : Jumlah anak : Tipe rumah dan komunitas : Pekerjaan : Tingkat pendidikan ; Tingkat social ekonomi ; Riwayat dan rencana keluarga berencana Pemeriksaan laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya Tanggal dan jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan dan nilai normal In terpretasi
  • 8. Terapi Medis yang Diberikan Tanggal Jenis terapi Rute Terapi Dosis Indikasi Terapi Analisa Data Data Kemungkinan Penyebab Masalah Diagnosa Keperawatan 1. 2 3 4 5 6 Rencana, Implementasi dan Evaluasi Tgl/Jam Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rencana Pendidikan Kesehatan No Area 1 Kerja 2 Istirahat 3 Latihan 4 Koitus 5 Kontrasepsi 6 Follow-up 7 Lain-lain Rencana Tindakan Rasional Imolementasi Evaluasi