Volume 7, Número 3, 2012

EDITORIAL

Este é o último número do sétimo volume da Revista interfacEHS com
contribuições impo...
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sólidos. Outro trabalho sob autoria da Renata Fernandes Mourão e Emília Satoshi
Miyamaru Seo ana...
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QUEIMADAS DE CANA-DE-AÇÚCAR E EFEITOS À SAÚDE HUMANA:
REVISÃO DA LITERATURA
Helena Ribeiro 1
Fáb...
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SUGARCANE BURNING AND HEALTH

EFFECTS: LITERATURE

REVIEW

Abstract:
The article presents a lite...
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Introdução
O interesse por estudar associações causais entre os produtos da queima de
biomassa e...
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Já a abordagem outdoor proporciona difícil condução das pesquisas, e, conforme
coloca BRAUER (19...
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ainda a complexidade em se obter o registro das medições dos poluentes aos quais a
população est...
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de emergência, concluindo que houve correlação positiva

entre o aumento de

concentrações e o n...
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universidades);
- estudos de caso-controle foram utilizados para estimar risco de doenças
crônic...
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-polígono municipal;
Variáveis geográficas:

-polígono da macro-área administrativa;
-polígono e...
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Figura 1 - Resumo dos delineamentos encontrados nas pesquisas sobre queima de biomassa e efeitos...
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Os poluentes orgânicos deste grupo de compostos químicos também têm sido
encontrados em emissões...
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Exposição Humana às Dioxinas e Furanos
As dioxinas são substâncias organocloradas, onde os átomo...
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maiores depósito foram verificados no fígado e nos tecidos adiposos, seguidos pela pele
e múscul...
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sugere que a ingestão máxima diária de dioxina deve ser entre 1 a 4 picogramas/Kg de
peso corpor...
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podendo atingir demais órgãos e tecidos, incluindo a pele. Entretanto, a distribuição do
HPAs at...
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suficientes para classificar o Benzo-a-pireno como carcinogênico (Grupo 1). Demais
substâncias c...
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Andrade, SJ et al (2010) analisaram HPAs por HPLC/Fluorescência, em amostras
de Material Particu...
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Considerações Finais
O álcool (ou etanol) se tornou um produto valorizado, por emitir menos gás
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Agradecimentos:
Ao Ministério da Saúde – Secretaria de Vigilância em Saúde pelo financiamento
do...
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Referências:
ANDRADE, SJ; CRISTALE, J; SILVA, FS; ZOCOLO, GJ; MARCHI, MRR.
Contribution of Sugar...
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– Part 1: Model description and evaluation. Atmospheric Chemistry and Physics
Discussions n. 7, ...
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LUSCOMBE, Dioxinas e furanos: efeitos sobre a saúde humana, 1999. 19p.
Disponível em: www.greenp...
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Health
Organization, 2006.
RÉ-POPPI, N; SANTIAGO-SILVA, M. Polycyclic aromatic hydrocarbons and
...
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WORLD HEALTH ORGANIZATION. Polybrominated dibenzo-p-dioxins and
bibenzofurans. Geneva. 301p.1998...
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Exposição ao ruído ocupacional: reflexões a partir do campo da Saúde do
Trabalhador
Tatiane Cost...
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Occupational noise exposure: reflections from the Worker’s Health field

ABSTRACT
The study aims...
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INTRODUÇÃO
O ambiente de trabalho pode oferecer uma série de riscos à saúde, entre eles, o
ruído...
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DAVIS; CALVERT, 2009; DAVIS; SIEBER, 2002).
Alguns fatores envolvidos no processo de trabalho, c...
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partir de caminhos causais não lineares, com efeitos tanto imediatos quanto os que
ocorrem ao lo...
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Fonte: Adaptado de World Health Organization (2007).
Figura 1. Modelo teórico da determinação so...
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comuns entre os trabalhadores que têm menos controle sobre seu processo de trabalho
do que aquel...
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conhecimentos da saúde coletiva que busca conhecer e intervir nas relações trabalho e
saúde-doen...
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FELKNOR et al., 2000). Alguns fatores parecem influenciar a percepção dos
trabalhadores sobre o ...
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na intensidade do ruído devem dobrar ou cortar pela metade o tempo limite de
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atingir o nível máximo de lesão (MORATA; LEMASTERS, 1995). O efeito da
exposição ao ruído acomet...
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para a adoção de programas de conservação da saúde auditiva dos trabalhadores e
prevenção da per...
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características de ressonância de painéis, da redução da amplitude das ressonâncias ou
mesmo pel...
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ambiente profissional. A condição ideal seria a avaliação individual a partir da
colocação do EP...
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CONSIDERAÇÕES FINAIS

A PAIRO é um problema de saúde pública com grande potencial de prevenção.
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REFERÊNCIAS
ARAÚJO, S. A. Perda auditiva induzida pelo ruído em trabalhadores de
metalúrgica. Re...
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A InterfacEHS é uma Publicação Científica do Centro Universitário Senac que publica artigos científicos originais e inéditos, resenhas, relatos de estudos de caso, de experiências e de pesquisas em andamento nas áreas de Saúde, Meio Ambiente e Sustentabilidade.

Confira artigos relacionados aos assuntos:

- Logística reversa de lâmpadas fluorescentes
- Política nacional dos resíduos sólidos
- Exposição ao ruído ocupacional

Entre outros!

Acesse a revista na íntegra!

http://www3.sp.senac.br/hotsites/blogs/InterfacEHS/

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  1. 1. Volume 7, Número 3, 2012 EDITORIAL Este é o último número do sétimo volume da Revista interfacEHS com contribuições importantes em Saúde, Meio Ambiente e Sustentabilidade. A Revista atua como veículo de discussão, reflexão, crítica, disseminação e estado da arte em gestão integrada e inovação, esclarecendo de forma objetiva a sua missão em Saúde, Meio Ambiente e Sustentabilidade. Neste fascículo, contamos com artigos científicos e seção InterfacEHS elaborados por profissionais de área acadêmica e científica, que apresentam importantes resultados de pesquisas de suas áreas de atuação. Neste contexto, começa com o trabalho que recebeu o título de “Queimadas de cana-de-açúcar e efeitos à saúde humana: revisão da literatura” de autoria de Helena Ribeiro, Fábio Silva Lopes, João Vicente Assunção, Adelaide Nardocci e Célia Pesquero. O artigo está focado em literatura nacional e internacional sobre os efeitos à saúde humana da poluição atmosférica decorrente da queimada de cana-de-açúcar e os autores apresentam os efeitos adversos à saúde humana nas modalidades indoor e outdoor. No campo da saúde do trabalhador, as autoras, Tatiane Costa Meira, Sílvia Ferrite, Franciana Cavalcante e Maria Juliana Moura Corrêa, da Universidade Federal da Bahia, apresentam contribuições relevantes sobre o problema do ruído no trabalho e da perda auditiva decorrente desta exposição. Neste sentido, as reflexões estão centradas nas medidas que visam a redução dos níveis de ruído no ambiente de trabalho. Em continuação, o trabalho intitulado “Doenças respiratórias e risco de incêndio, uma analise espacial” de autoria de Amaury de Souza, Widinei A. Fernandes, Alisson A. Ribeiro e Edilce A. AlbrezI do Centro de Ciências Exatas e Tecnologia da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, analisaram espacialmente o efeito da exposição ao risco de incêndio na ocorrência de doenças do aparelho respiratório nos municípios do Estado de Mato Grosso do Sul. Os autores utilizaram o método bayesiano empírico e uma regressão múltipla espacial; e, observaram associações estatisticamente significativas entre a prevalência de internações por doenças respiratórias e o risco de incêndio. Não poderia de deixar de mencionar a contribuição no âmbito do meio ambiente, especificamente, as discussões voltadas à Logística Reversa. Os autores Ronildo Gomes dos Reis e Emília Satoshi Miyamaru Seo discutem a correlação existente entre a Política Nacional de Resíduos e Avaliação Patrimonial, enfatizando que há possibilidade de prever o descarte de materiais eletroeletrônicos e criar a gestão interna de resíduos 1
  2. 2. Volume 7, Número 3, 2012 sólidos. Outro trabalho sob autoria da Renata Fernandes Mourão e Emília Satoshi Miyamaru Seo analisam o sistema de logística reversa de lâmpadas fluorescentes no Brasil e as fragilidades e potencialidades deste sistema. Neste número, a Seção InterfacEHS apresenta a contribuição da Cláudia Orsini Machado de Sousa, trazendo as reflexões e as discussões sobre a busca pela redução de resíduos sólidos. Mais um ano da Revista InterfacEHS consolidando a sua geração de conhecimento na Saúde, Meio Ambiente e Sustentabilidade. Agradecemos aos nossos leitores, Comitê Editorial e pareceristas! Boa Leitura! Emília Satoshi Miyamaru Seo 2
  3. 3. Volume 7, Número 3, 2012 QUEIMADAS DE CANA-DE-AÇÚCAR E EFEITOS À SAÚDE HUMANA: REVISÃO DA LITERATURA Helena Ribeiro 1 Fábio Silva Lopes 2 João Vicente Assunção 3 Adelaide Nardocci 4 Célia Pesquero 5 Resumo: O artigo faz uma revisão da literatura nacional e internacional sobre o tema de efeitos à saúde humana da poluição atmosférica decorrente da queima da cana-deaçúcar. Na primeira parte, são classificados os estudos por métodos empregados. Na segunda, são descritos os riscos à saúde por poluentes tóxicos provenientes da queima de biomassa. Palavras chave: poluição atmosférica, efeitos à saúde, queimada, cana-de-açúcar, queima de biomassa. 1 Geógrafa (Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – PUC-SP), mestre em Gaografia (Universidade da Califórnica, Berkeley), e doutora em Geografia Física (USP). Professora do Departamento de Saúde ambiental da Faculdade de Saúde Pública da USP. Atualmente exerce a função de diretora desta instituição. 2 Graduado em Processamento de Dados pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, mestrado e doutorado em Ciências pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Atualmente é coordenador do curso de Sistemas de Informação da Faculdade de Computação e Informática da Universidade Presbiteriana Mackenzie. 3 Graduado em Engenharia Industrial Modalidade Química pela Faculdade de Engenharia Industrial FEI da PUC-SP, graduado em Engenharia Sanitária pela Universidade de São Paulo, Master of Science em Hygiene/Air Pollution - University of Pittsburgh, EUA, doutorado e livre-docência em Saúde Pública/Saúde Ambiental pela Universidade de São Paulo. Atualmente é Professor Titular da Universidade de São Paulo, lecionando na Faculdade de Saúde Pública e na Escola Politécnica da USP. 4 Bacharel em F[isica (UEL), mestre em Engenharia Nuclear (Coppe/UFRJ) e doutora em Saúde Pública (USP) Pós-doutorado (Universidade de Bologna) e livre-docente (USP). É professora associada do Departamento de Saúde Ambiental da Faculdade de Saúde Pública da USP e coordenadora do Núcleo de pesquisa em Avaliação de Riscos Ambientais. 5 Graduação em Química - Bacharelado, mestrado em ciências (Química Analítica) e doutorado em ciências (Química Analítica) todos pela Universidade de São Paulo. Atualmente é Química da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo 3
  4. 4. Volume 7, Número 3, 2012 SUGARCANE BURNING AND HEALTH EFFECTS: LITERATURE REVIEW Abstract: The article presents a literature review on the theme of health effects of air pollution derived from sugarcane burning. In the first part, studies are classified by methods employed. In the second part, health risks by toxic pollutants derived from biomass burning are described. Keywords: air pollution, risks, burning, sugarcane, biomass burning. 4
  5. 5. Volume 7, Número 3, 2012 Introdução O interesse por estudar associações causais entre os produtos da queima de biomassa e os efeitos à saúde humana não é novo. Estas questões são ou foram estudadas em frentes de pesquisa, com distintas abordagens atreladas aos mesmos descritores. Isto ocorre em função da riqueza de possibilidades que esta área interdisciplinar proporciona. Cabe aqui ressaltar que os problemas à saúde decorrentes não estão restritos a divisões geopolíticas. Existem relatos nos 5 continentes, alguns estudando efeitos em escala local, outros em escala global, ou seja, o fator gerador ocorreu muito distante de onde se observou o efeito. Embora haja interesse e relevância envolvidos nesta área do conhecimento, ainda são poucos os estudos relatados na literatura científica e muitas questões sobre o tema ainda não foram resolvidas (RIBEIRO, 2008). Levantamento de estudos sobre poluição outdoor Em primeira instância, os estudos desta linha podem ser categorizados quanto à exposição, indoor ou outdoor 6. Os estudos indoor, lato sensu, estão atrelados ao problema do uso de biomassa como combustível para aquecimento de residências, cozimento de alimentos (lenha ou carvão) ou como fonte de energia. Com relação à exposição indoor, ARBEX et al (2004) fazem uma extensa revisão de trabalhos que relatam doenças como DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), pneumoconiose, catarata, cegueira, tuberculose e efeitos adversos na gestação, associadas à exposição em ambientes fechados à fumaça de fogões que funcionam com queima de biomassa. Estudos realizados na Bolívia, Índia, México, Nepal, Nova Guiné e Paquistão, abordam este tema. Assim, são consideradas algumas facilidades no controle de variáveis de confusão, pois existe regularidade na exposição e o desenho do estudo é focado no indivíduo, geralmente em escala local, permitindo identificar fatores de confusão como tabagismo e doenças crônicas, entre outros. No entanto, os estudos realizados nos países em desenvolvimento apresentam limitações metodológicas como melhor determinação da exposição ao poluente, o caráter observacional dos estudos, e os elementos de confusão não avaliados adequadamente (ARBEX et al, 2004). 6 Estes termos são utilizados para definir ambientes internos ou abertos, respectivamente. 5
  6. 6. Volume 7, Número 3, 2012 Já a abordagem outdoor proporciona difícil condução das pesquisas, e, conforme coloca BRAUER (1999, p. 225), “... mesmo os melhores estudos irão prover resultados equivocados devido a variáveis de confusão e classificações errôneas de exposição.” Um fator que contribui para a ocorrência de resultados equivocados é que as investigações associam poluição do ar e morbidade em dados de estatística vital da população de uma localidade alvo. Já a exposição ao poluente é estimada a partir dos dados de monitoramento do ar, e assume-se que são representativos para aquela população (SAMET E SPEIZER, 1993). Complementarmente, é fato de que muitos estudos outdoor estão associados a episódios acentuados de poluição atmosférica, que ocorrem em áreas não isentas de outras fontes poluidoras, ou fatores geradores de um determinado efeito adverso. BRAUER (1999) analisou diversos estudos relacionados aos episódios de queimadas no sudeste da Ásia e salienta ser provável uma associação causal entre os referidos episódios e o aumento da taxa de mortalidade diária. No entanto, ele pondera que estes estudos encontram-se relativamente em uma única categoria de exposição, na qual os efeitos agudos são altamente prováveis, mas os níveis de exposição são muito baixos, especialmente em termos de duração. O mesmo autor finaliza seu raciocínio colocando ser razoável considerar nos estudos os impactos agudos ao invés dos crônicos, pois são mais fáceis de medir e representam maior grau de confiança. As doenças crônicas são aquelas como as do coração, diabetes ou reumatismo, que têm duração prolongada, muitas vezes, por toda a vida, enquanto que as agudas são aquelas que acontecem sob condições abruptas e são resolvidas em alguns dias, como enfarte do miocárdio, apendicite ou acidentes vasculares. No entanto, exemplos como asma podem ser classificados em ambos os casos, pois determinados casos são tratados ao longo da vida do paciente, mas, em outros casos, pacientes são diagnosticados com um súbito ataque agudo (GATRELL, 2002). Determinados desenhos de pesquisa necessitam identificar a população exposta e, para tanto, utilizam algum critério para classificação de exposição da população amostrada. Tal classificação pode ser dicotômica, por gradiente, ou níveis prováveis de exposição. É comum a ocorrência de viés gerado por erro de classificação da população em exposição, e na identificação se o evento específico resultou na variabilidade da exposição. Assim como é evidente a dificuldade de determinar a população exposta, existe 6
  7. 7. Volume 7, Número 3, 2012 ainda a complexidade em se obter o registro das medições dos poluentes aos quais a população esteve exposta. Nesta linha, pesquisadores vêm desenvolvendo estudos que envolvem medições de poluentes em diversas escalas geográficas, objetivando associar episódios, com medição acima dos padrões considerados seguros, e impactos na saúde da população exposta. As medições são planejadas e realizadas no local do estudo, ou adquiridas por estações de medição automática. Em ambos os casos, existem limitações. As medições em campo são realizadas em períodos de campanha planejados para o desenho do estudo, assim, não há continuidade de aquisição dos dados por períodos muitos extensos devido ao custo das análises, disponibilidade de equipamento, ou pessoal de operação. No caso da medição automática, existe a continuidade de leitura que permite amostras para análises de series temporais, porém, são poucas as unidades em funcionamento, limitando os estudos em muitas localidades desprovidas de dados desta natureza. Os estudos sobre queimadas e efeitos adversos à saúde elaborados no Brasil, em sua maioria, estão associados às queimadas de cana-de-açúcar na região sudeste ou, mais recentemente, às queimadas na Amazônia. Avanços significativos na área de sensoriamento remoto em conjunção com modelos computacionais estão permitindo a construção de modelos de simulação, como é o caso do CATT-BRAMS (Coupled Aerosol and Tracer Transport to the Brazilian developments on the Regional Atmospheric Modelling System), que foi desenvolvido inicialmente para estudar fluxo de superfícies e transporte atmosférico de emissões provenientes de queima de biomassa na América do Sul (FREITAS et al, 2007). Este modelo prognostica concentrações de CO e PM2,5 através de dados obtidos por satélite, que são inseridos no modelo acoplado de forma simultânea e consistente com as condições atmosféricas geradas pelo modelo BRAMS. Nesta linha, o trabalho de IGNOTTI et al (2007) apresenta um estudo sobre indicadores de morbidade para definir ranking de municípios prioritários para ações de vigilância em saúde na região do arco do desmatamento no Brasil (ao norte de Mato Grosso) e sugere a aquisição dos dados de PM e O3 por estimativas do CATT-BRAMS, ou por meio de medições locais. As questões relativas ao arco do desmatamento vêm motivando novas pesquisas no campo da saúde ambiental. O trabalho de MASCARENHAS et al (2008), avaliou, por meio de um estudo ecológico de série temporal, as concentrações de PM2,5 em Rio Branco no estado do Acre em setembro de 2005 e comparou com atendimentos diários 7
  8. 8. Volume 7, Número 3, 2012 de emergência, concluindo que houve correlação positiva entre o aumento de concentrações e o número de atendimentos de asma em crianças com menos de 10 anos. No estado de São Paulo, as cidades de Araraquara e Piracicaba foram alvo de diversos estudos envolvendo medições de poluentes atmosféricos, queimadas e efeitos adversos à saúde humana (ZANCUL, 1998; ARBEX ET AL, 2000; CETESB, 2002; CANÇADO, 2006). Araraquara representa uma situação típica, considerando a existência de indústrias e ausência de cidades de grande porte no seu entorno. A área rural é utilizada, em sua maioria, para o cultivo da cana-de-açúcar. A cidade de Piracicaba está inserida na região chamada “mar de cana”, repleta de plantações de cana-de-açúcar no seu entorno, é uma cidade de porte maior, que apresenta fontes poluidoras diferenciadas de Araraquara. A área objeto de estudos encontrados na bibliografia pertinente ao tema tem sido desde pequenos povoados até extensas áreas, como um estado ou país. Alguns estudos foram focados em polígonos municipais, como em Araraquara ou Piracicaba. Outros trabalhos adotaram macro regiões ou o estado inteiro, como o de LOPES e RIBEIRO (2006), que analisou correlações entre áreas de plantio de cana-de-açúcar, queimadas e internações hospitalares para o estado de São Paulo e para a macro-região administrativa de Bauru, no mesmo estado. Entre os diversos desenhos de estudos epidemiológicos, BRAUER (1999) elenca os mais comuns, no contexto das queimadas e efeitos adversos à saúde humana, conforme descritos a seguir: - estudos de Coorte onde os dados estão disponíveis em nível individual, desenvolvidos em locais onde os dados de monitoramento do ar estão disponíveis ou onde as concentrações podem ser estimadas; - estudos envolvendo grandes populações, onde a variação de exposição aos produtos da queima de biomassa pode ser particularmente utilizada. Se disponíveis, dados de saúde podem ser associados aos de poluição do ar; - comparações transversais de incidência de doenças respiratórias, cardiovasculares e de mortalidade em áreas com diferentes exposições aos poluentes; - estudos semi-individuais com membros de populações demograficamente homogêneas, onde eventos de doenças e variáveis de confusão podem ser avaliados e medidos. As exposições seriam analisadas segundo o perfil individual para depois serem comparadas às medições dos poluentes (exemplos com militares ou estudantes de 8
  9. 9. Volume 7, Número 3, 2012 universidades); - estudos de caso-controle foram utilizados para estimar risco de doenças crônicas. No entanto a dificuldade de conduzir tais estudos inicia-se na seleção dos casos e dos controles. No caso de impactos da poluição do ar, a definição dos grupos poderia requerer situações de maior similaridade, como grupo social, tabagismo, idade, entre outros. Estudos epidemiológicos transversais e caso controle demonstraram que a exposição à fumaça de biomassa em ambientes internos é o principal fator de risco de Doenças Pulmonares Crônicas entre mulheres, conduzindo ao cor pulmonale. Isto ocorre em países como China, Índia onde mais de 75% das pessoas cozinham utilizando combustível sólido. Em partes da América do Sul e África este percentual cai para 5070%. Grosso modo, são estimadas 1,6 milhões de mortes prematuras no mundo devido a esta poluição interna (WHO, 2002; REHFUESS, 2006). Já a modalidade outdoor ainda é deficitária de estudos. O estudo de LOPES e RIBEIRO (2009) avaliou 46 trabalhos citados nas revisões de desenvolvidas por RIBEIRO e ASSUNÇÃO (2002), ARBEX et al (2004) e RIBEIRO (2008) e selecionou 27 estudos que envolviam pesquisas com poluentes atmosféricos na modalidade outdoor e utilizaram ferramentas de geoprocessamento. Uriarte et al (2009) realizaram estudo de morbidade respiratória relacionada com atividade agrícola com cana-de-açúcar no Estado de São Paulo para o ano de 2003. Através do estado, a morbidade respiratória atribuível à queima foi de 113 para crianças e 317 para idosos, aproximadamente 1.8% de casos totais em cada grupo. Embora nenhum efeito crônico das queimadas tenha sido detectado para o grupo idoso, 650 casos adicionais poderiam ser atribuídos ao cultivo de cana aumentando em 5,4% dos casos atribuíveis às queimadas. Para cidades com cultivo de cana em mais do que 50% da área do município a porcentagem aumentou 15% e 12% respectivamente para idosos e crianças. Um adicional de 209 casos para crianças poderia também ser atribuído à exposição passada a queimadas, sugerindo que no total 38% dos casos de morbidade respiratória poderiam ser atribuídos à exposição a queimadas nestes municípios. A análise dos delineamentos permitiu identificar e agrupar os tipos de variáveis que foram utilizadas nos trabalhos. Os desenhos metodológicos consideraram duas ou mais variáveis dos grupos descritos no Quadro 1. 9
  10. 10. Volume 7, Número 3, 2012 -polígono municipal; Variáveis geográficas: -polígono da macro-área administrativa; -polígono estadual; -hospitais próximos das áreas de impacto. -internações hospitalares selecionadas por Variáveis de saúde: diagnóstico Capítulo X da CID 10; -internações de causa cardiorespiratória; -internações causadas por determinadas doenças como diagnóstico principal; -procedimentos hospitalares, como inalações; -entrevistas / questionários (morbidade referida); -testes com função pulmonar e função espirométrica. Outras -medições de poluentes atmosféricos (índices diários / partículas depositadas) Quadro 1 - Variáveis utilizadas nos desenhos metodológicos em estudos de poluição do ar, na modalidade outdoor. Sobre as análises espaciais, observou-se carência de variação. Embora as ferramentas de geoprocessamento disponibilizem diversos recursos para análises desta natureza, seu uso não se reflete nos trabalhos analisados. Entre os trabalhos analisados, somente foram citados o uso de Análise Cluster, Índice I de Moran e Mapas Coropléticos. A Figura 1 apresenta a síntese dos delineamentos encontrados. 10
  11. 11. Volume 7, Número 3, 2012 Figura 1 - Resumo dos delineamentos encontrados nas pesquisas sobre queima de biomassa e efeitos adversos à saúde humana. Os trabalhos na modalidade indoor tendem a utilizar a abordagem da análise estatística com desenhos epidemiológicos conhecidos como estudos de Coorte, CasoControle e Comparações Transversais com os dados individualizados, fato este que difere dos estudos outdoor, onde os dados agregados são mais utilizados. Isso requer a generalização de algumas variáveis, que pode incorrer em resultados equivocados. Este fato é advertido por autores em trabalhos nas duas modalidades, quando esclarecem que a intensidade e gravidade dos efeitos à saúde dependem de: características dos poluentes, características da população exposta, exposição individual, susceptibilidade do indivíduo exposto e fatores de confusão. Embora exista certa variabilidade nos estudos analisados, o uso de ferramentas de análise espacial ainda está em fase embrionária neste campo de conhecimento. Os poucos trabalhos existentes ainda não exploram todo o potencial que estas ferramentas disponibilizam ao pesquisador. Ressalta-se ainda a necessidade de futuros estudos de orientação empírica, à luz de um aprofundamento maior sobre estas questões, na eminência de reduzir vieses e ampliar a confiabilidade dos desenhos de pesquisa que trabalham com estimativas e dados agregados. Exposição Humana a Dioxinas, Furanos e Hidrocarbonetos Policíclicos Aromáticos. 11
  12. 12. Volume 7, Número 3, 2012 Os poluentes orgânicos deste grupo de compostos químicos também têm sido encontrados em emissões decorrentes de queima de biomassa e possuem efeitos adversos para animais e seres humanos. São caracterizados por serem (HILLMAN, 1999): Tóxicos; Persistentes; Não degradáveis facilmente em subprodutos menos tóxicos; Insolúveis em água; Altamente solúveis em gorduras; e Biocumulativos, se concentrando nos organismos vivos, principalmente nos tecidos adiposos. A Convenção de Genebra sobre Poluição do Ar Transfronteiriça de Longo Alcance, ocorrida em 1979, foi o primeiro esforço internacional realizado, com objetivo de proteger o homem e o meio contra a poluição do ar. Mais tarde, em 1998, foi assinado o protocolo de Poluentes Orgânicos Persistentes que entrou em vigor em 2003. Até 2006, 36 países haviam assinado o protocolo e 28 o haviam ratificado; entre eles países da Comunidade Européia, Canadá e Estados Unidos (ASSUNÇÃO, 2006; HILLMAN, 1999). Tanto as dioxinas, como os furanos, fazem parte da listagem de substâncias sugeridas pelo protocolo de Poluentes Orgânicos Persistentes da Convenção de Genebra. Este protocolo determina cinco tipos de ações necessárias para o controle dos POPs: eliminação da produção e uso de certas substâncias; restrição do uso de certas substâncias; limitação de emissões; manejo de resíduos; e armazenamento de informações sobre produção, armazenamento e venda. O protocolo não determina os limites destas emissões, mas determina que as partes o façam (HILLMAN, 1999). Em 2001 foi ainda aprovada a Convenção de Estocolmo sobre Poluentes Orgânicos Persistentes. Dentre os 151 países que assinaram a convenção, 128 já a ratificaram, entre eles o Brasil. Nesta convenção as dioxinas foram consideradas como substâncias orgânicas persistentes originadas como subprodutos não intencionais gerados na combustão de matéria orgânica (ASSUNÇÃO, 2006). Estes poluentes assim como os hidrocarbonetos policíclicos aromáticos não têm sido monitorados de modo sistemático no Brasil. Assim, ainda existem poucos dados sobre o efeito que a emissão destes poluentes tem causado ou poderá causar à saúde humana. 12
  13. 13. Volume 7, Número 3, 2012 Exposição Humana às Dioxinas e Furanos As dioxinas são substâncias organocloradas, onde os átomos de Cloro se ligam a anéis benzênicos, em diferentes posições. Isso possibilita a formação de 75 compostos distintos da classe das dioxinas e 135 de furanos. Os compostos mais tóxicos são aqueles que apresentam cloro nas posições 2,3,7 e 8, sendo que a toxicidade mais elevada foi verificada na substância 2,3,7,8-tetraclorodibenzeno-p-dioxina (2,3,7,8TCDD) (HIRATA, 2001; ASSUNÇÃO e PESQUERO, 1999). São substâncias que não ocorrem normalmente na natureza. São fruto de diversos processos químicos que envolvem o Cloro ou outras substâncias que o contenham ou em processos de combustão, como a incineração de lixo, de resíduos de saúde, de resíduos agrícolas, industriais e até mesmo na combustão nos veículos automotores (HIRATA, 2001; ASSUNÇÃO e PESQUERO, 1999). A exposição às dioxinas está associada à ingestão de alimentos como carne, leite, ovos e peixes, uma vez que estas substâncias são persistentes no meio ambiente e cumulativas na gordura animal (WHO, 1998). Na década de 1990, o Centro Europeu de Saúde Ambiental, ligado à Organização Mundial de Saúde, desenvolveu estudo avaliando a exposição da população às dibenzop-dioxinas (PCDDs). Neste estudo foi verificado que a principal via de exposição a esta substância é ingestão de alimentos (VAN LEEUWEN ET AL, 2000). Meneses, et al (2004), indicam cinco vias de exposição à dioxina, que são: 1) Ingestão de solo contaminado; 2) Ingestão de vegetais cultivados na área de contaminação por dioxina que captam a dioxina do solo, ou sofrem a deposição de concentrações existentes no ar. 3) Inalação de partículas re-suspendidas do solo, 4) Inalação de partículas do ar, 5) Absorção dérmica. Assunção (2006) ressalta que as dioxinas liberadas no ambiente são lipossolúveis e, portanto se acumulam na gordura dos animais, podendo atingir o topo da cadeia alimentar. Os particulados suspensos no ar sedimentam-se na vegetação e podem servir de alimento para animais, chegando até o homem. No caso da contaminação dos peixes, a principal rota de exposição é a água. Em culturas de tecidos, a atuação das dioxinas, parece estar relacionada aos receptores Ah. Nos organismos humanos, estes receptores apresentaram grande afinidade ao 2,3,7,8 TCDD (IARC, 1997). Em estudos conduzidos com ratos, foram administradas doses de 2,3,7,8-TBDD (2,3,7,8-Tetrabromodibenzo-p-dioxina), através de diversas vias. O 2,3,7,8-TBDD foi distribuído por todo o corpo, entretanto os 13
  14. 14. Volume 7, Número 3, 2012 maiores depósito foram verificados no fígado e nos tecidos adiposos, seguidos pela pele e músculos (WHO, 1998b). Demais estudos conduzidos em ratos e macacos demonstraram que os efeitos tóxicos do TCDD são principalmente a endometriose, no desenvolvimento neurocomportamental e reprodutivo (contagem de espermas e má formação urogenital nas fêmeas) e na imunotoxicidade (ASSUNÇÃO e PESQUERO, 1999). Estudos realizados em humanos demonstram que os efeitos tóxicos da exposição às dioxinas são: aparecimento de cloroacne, alterações enzimáticas e no sistema imunológico. Crianças expostas aos PCDDs e PCDFs, através do aleitamento materno, apresentaram alteração nos níveis de hormônio produzidos pela tiroide e possíveis déficits neurológicos e neurocomportamentais (IARC, 1997). No que se refere aos efeitos carcinogênicos, um dos estudos de maior importância foi o de 4 coortes de produtores de herbicidas, expostos ao 2,3,7,8 TCDD. Duas das coortes estavam localizadas na Alemanha, uma nos Estados Unidos e a quarta na Holanda. E ainda uma coorte de residentes, localizada na área do acidente com TCDD, em Seveso, na Itália. Nas coortes onde a população foi exposta ao risco ocupacional (produção de herbicidas) houve um acréscimo em todos os tipos de cânceres combinados. Nestas mesmas coortes também foi verificada a maior exposição ao TCDD. A magnitude do aumento foi pequena, no entanto, maior naquelas sub-coortes onde eram verificadas as maiores concentrações de TCDD. Este resultado reforça a relação positiva entre a exposição ao TCDD e o desenvolvimento de cânceres. Na coorte de Seveso, a mortalidade por câncer não foi muito diferente daquela verificada nas demais zonas contaminadas, no entanto, foi verificada a maior incidência de alguns tipos específicos de câncer como: leucemia, melanomas e cânceres gastrintestinais (VAN LEEUWEEN, 2000; IARC, 1997). O estudo desenvolvido pelo IARC (1997) definiu o 2,3,7,8 Tetraclorodbenzoparadioxina como carcinogênico para humanos (Grupo 1). Esta definição foi apoiada em evidências científicas que comprovam a carcinogenicidade desta substância em animais. Além disso, o 2,3,7,8 Tetraclorodbenzo-para-dioxina demonstrou-se altamente conservativo, tanto em animais quanto em seres humanos. Foi verificado que as populações mais expostas apresentaram maior risco de desenvolvimento de cânceres. Estudos demonstram que a dose letal em cobaias para a 2,3,7,8-TCDD é de 1μg/Kg (ASSUNÇÃO e PESQUERO, 1999). A Organização Mundial da Saúde (OMS) 14
  15. 15. Volume 7, Número 3, 2012 sugere que a ingestão máxima diária de dioxina deve ser entre 1 a 4 picogramas/Kg de peso corporal (LUSCOMBE, 1999; VAN LEEUWEN, 2000). Exposição Humana aos Hidrocarbonetos Policíclicos Aromáticos (HPAs) HPAs (Hidrocarbonetos Aromáticos Policíclicos) são substâncias orgânicas com dois ou mais anéis aromáticos formados por átomos de carbono e hidrogênio. Em geral, apresentam baixa solubilidade em água, baixa pressão de vapor e altos pontos de fusão e ebulição. Fontes ambientalmente relevantes de HPAs são: combustão do carvão, exaustão veicular e uso de óleos lubrificantes. As emissões mais significativas são provenientes da combustão incompleta de materiais orgânicos (OMS,1998). No ambiente são abundantes o benz[a]antraceno, fluoranteno, pireno, criseno, benzofluoranteno (3 isômeros), benzopireno (2 isômeros), indeno [1,2,3-c,d]pireno e benzo [ghi]perileno, mas existem mais de 100 compostos diferentes de HPAs, geralmente presentes como misturas complexas e não como substância isolada (ATSDR,1995). Segundo ATSDR, nos Estados Unidos, valores basais de alguns HPAs representativos no ar variam entre 0,02–1,2 ng/m3, em áreas rurais, e 0,15–19,3 ng/m3, em áreas urbanas. Em países como Itália e Alemanha, valores de referência variam de 1 a 10 ng/m3, frequentemente excedidos em áreas urbanas. No Brasil, trabalhos investigaram os níveis ambientais em algumas áreas urbanas (PEREIRA NETTO 2004, 2001, 2005, 2006). Em temperatura ambiente, os HPAs são sólidos. Podem variar desde moléculas semivoláteis até moléculas com alto ponto de ebulição. São solúveis em diversos solventes orgânicos e altamente lipofílicos. Sua característica lipofílica aumenta de acordo com a complexidade da molécula (WHO, 1998; BOSTRÖM, et al, 2002). São reconhecidamente carcinogênicos para seres humanos. A carcinogenicidade está associada à complexidade da molécula, aumentando conforme são acrescentados anéis benzênicos à molécula de HPA (BOSTRÖM, et al, 2002). A exposição humana aos HPAs está associada às matrizes sólidas ou líquidas, contidas nos aerossóis de ar poluído ou em alimentos. O ingresso no corpo humano ocorre através das vias aéreas (relacionadas à respiração), contato dérmico e trato digestivo. A ativação metabólica dos HPAs lipofílicos ocorre primeiramente no fígado, 15
  16. 16. Volume 7, Número 3, 2012 podendo atingir demais órgãos e tecidos, incluindo a pele. Entretanto, a distribuição do HPAs através do sistema circulatório é bastante comum (IARC, 2006). Os HPAs apresentam tanto efeitos sistêmicos quanto carcinogênicos. Os efeitos sistêmicos podem ser: anemias agudas, náuseas, vômitos, convulsões, distúrbios de consciência, letargias e dermatites (WHO, 1998). No caso dos efeitos carcinogênicos, existe uma propensão dos HPAs atuarem nas vias de acesso ao organismo (IARC, 2006). Estudos experimentais com animais demonstraram que alguns HPAs causam tumores em exposição oral e dérmica. Em exposição alimentar, foram encontrados efeitos no sistema reprodutivo relacionados à fertilidade, problemas gestacionais e alterações congênitas6. Estudos epidemiológicos também verificaram contribuição bastante relevante dos HPAs para carcinogênese (JACOB & SEIDEL, 2002; GODSCHALK, 2003). Até recentemente, danos à saúde decorrentes de fatores ambientais tiveram sua identificação amplamente fundamentada em estudos retrospectivos (SUTER, 1993; DUBÈ et AL 2004, MOORE et AL 2004), baseados em respostas a eventos agudos, como acidentes e exposições ocupacionais. Um estudo desenvolvido na China investigou a exposição ao HPAs em um distrito rural com alta taxa de câncer de pulmão. A mortalidade por câncer de pulmão naquele local era cinco vezes maior que a média nacional da China. Três comunidades apresentaram taxa de mortalidade 24 vezes maior que a média nacional. As taxas de mortalidade por câncer de pulmão eram iguais, tanto para homens (usualmente fumantes) quanto para mulheres (usualmente não fumantes). Assim a mortalidade por câncer de pulmão foi relacionada à utilização de carvão para cocção de alimentos e aquecimento das casas. O monitoramento do ar no interior das casas, durante o cozimento dos alimentos, demonstrou que as mulheres eram expostas às altas concentrações de HPAs (principalmente benzoa- pireno), da ordem de 14,7 μg/m3 e partículas submicrômicas de matéria orgânica (WHO, 1998). Entretanto, exposições crônicas raramente resultam em mudança rápida e facilmente observável. O impacto é quase sempre gradual, sutil e frequentemente tornase difícil distinguir mudanças ambientais naturais e impactos provenientes de outras fontes; a escala de tempo desses eventos é da ordem de décadas, o que torna os estudos retrospectivos complicados (MOORE et AL 2004). Um estudo realizado pelo IARC (2006) identificou que existem evidências 16
  17. 17. Volume 7, Número 3, 2012 suficientes para classificar o Benzo-a-pireno como carcinogênico (Grupo 1). Demais substâncias como o benzo-a-antraceno, dibenzo (a,h)pireno, criseno e entre outras foram classificadas como possivelmente carcinogências para humanos (Grupo 2B). Demais HPAs como Acenaftaleno, Acepireno, Antraceno Pireno, entre outros não foram classificados como carcinogênicos para humanos (Grupo 3). Alguns dos efeitos causados pelas dioxinas e pelos HPAs podem ser desenvolvidos apenas em longo prazo. Zamperlini; Silva; Vilegas (1997) de Araraquara realizaram análise da fuligem de queima de cana-de-açúcar, por cromatografia gasosa e espectrometria de massas, onde identificaram HPAs com propriedades cancerígenas e mutagênicas, sugerindo que os trabalhadores e a população geral evitasse exposição a essa fuligem. Godoi et al (2004) realizaram determinações de HPAs em Araraquara, por cromatografia gasosa de baixa pressão e íon trap- espectrometria de massas (LP-GC–ITMS) em material particulado inalável (MP10) coletado por Amostrador de Grande Volume, em 24 horas, durante 10 dias, em Agosto de 2002. O coletor estava localizado no Instituto de Química da UNESP em Araraquara, em região suburbana, a uma distância aproximada de 5 km da área de plantação de cana mais próxima e foi colocado a 4 m de altura em relação ao solo. Os resultados indicaram concentrações de HPAs no material particulado. Magalhães; Bruns; Vasconcellos (2007) utilizaram hidrocarbonetos policíclicos aromáticos como traçadores da queima de cana-de-açúcar, fazendo uma abordagem estatística, comparando os resultados de HPA em material particulado coletado em São Paulo, Araraquara (na safra e na entre-safra) e Piracicaba, municípios com grande área de plantação de cana-de-açúcar, queimada na pré-colheita. Encontraram concentrações de fenantreno, antraceno, fluoranteno e pireno nos locais analisados, apresentando, perfil semelhante em Araraquara (safra) e Piracicaba, o que sugere a contribuição das queimadas de cana-de-açúcar que ocorrem em ambos os sítios no mês de julho. Ré-Poppi e Santiago-Silva (2005) realizaram medições de HPAs na cidade de Campo Grande, Mato Grosso do Sul, na fase sólida coletada em filtro de Teflon por amostrador de médio volume (dp entre 1 e 15 µm) e na fase gasosa coletada em resina XAD2, com análise por GC-MS. Os resultados mostraram que a queima de biomassa era a maior contribuinte para as concentrações observadas de HPAs, sendo que a contribuição veicular foi considerada baixa. 17
  18. 18. Volume 7, Número 3, 2012 Andrade, SJ et al (2010) analisaram HPAs por HPLC/Fluorescência, em amostras de Material Particulado Inalável (MP10) coletado por amostrador de grande volume, em local suburbano, distante 5 km de plantações de cana-de-açúcar, nos anos de agosto de 2002 e setembro de 2003 (época de safra) e março de 2003 e janeiro de 2004 (entresafra). As concentrações de MP10 variaram de 12 a 47 μg/m3 na entre-safra de cana-deaçúcar e de 41 to 181 μg/m3 durante a época de safra. As concentrações totais médias de HPAs foram de 2,5 ng/m3 e 11,6 ng/m3 respectivamente para entre-safra e época de safra de cana-de-açúcar. Análise estatística por PCA e Varimax Rotation indicaram influência significativa da queima de cana-de-açúcar. Tfouni SAV et al (2006) analisaram suco de cana-de-açúcar oriunda de coleta sem e com queimada, com relação ao conteúdo de 5 HPAs selecionados (benzo(a)antraceno, benzo(b)fluoranteno, benzo(k)fluoranteno, benzo(a)pireno e dibenzo(a,h)antraceno). Seus resultados mostraram que as concentrações desses HPAs eram maiores no suco de cana coletada com prévia queima (0,44 a 3,05 g/kg) do que no suco de cana que não tinha sofrido o processo de queima (0,19 a 0,61 g/kg). Tfouni SAV e Toledo MCF (2007) realizaram medição de HPAs em açúcar de cana oriunda de colheita com queima e sem queima. Concluíram que a prática de queima da cana antes da colheita pode ocasionar a presença de HPAs no açúcar e que o processamento da cana-de-açúcar pode influenciar os níveis desses compostos no produto. Umbuzeiro GA et al (2008) realizaram uma verificação preliminar da mutagenicidade de amostras de material particulado inalável obtido em Araraquara (duas coletas), Araraquara (duas coletas mas só uma analisada em termos de extrato) e São Paulo (1 coleta na Cidade Universitária da USP), em julho de 2003. Os resultados preliminares indicaram maior atividade mutagênica do extrato de HPAs, inclusive frações oxi e nitro HPAs, em Araraquara e em segundo lugar São Paulo. As frações oxi e nitro HPAs foram as maiores responsáveis pela ação mutagênica. 18
  19. 19. Volume 7, Número 3, 2012 Considerações Finais O álcool (ou etanol) se tornou um produto valorizado, por emitir menos gás carbônico e ser derivado de matéria-prima renovável: a cana-de-açúcar. Apesar da produção de álcool em massa no Brasil ocorrer desde 1970, mercados para o etanol estão em ascensão no mundo e no Brasil, sobretudo por causa dos veículos flex-fuel e do compromisso com a redução de emissões de gases de efeito estufa. O Brasil é o maior produtor mundial de cana-de-açúcar. O estado de São Paulo é responsável por 60% da produção nacional e 24% da mundial. Mas há tendência de expansão devido à demanda e à adaptação do cultivo a outras regiões. Da produção brasileira, 25% é mecanizada e da paulista mais de 65% (ÚNICA, 2012). Frente aos prejuízos causados pelas queimadas, foi outorgada a lei nº 11.241, proibindo gradativamente a queima das culturas de cana no Estado. Em 2007, o governo do Estado e a Unica - União da Indústria de Cana-de-açúcar assinaram protocolo de intenções fixando novas metas para adoção da mecanização no qual nas áreas passíveis de mecanização a queimada deverá ser abandonada em 2014 e nas de declividade maior que 12% até 2017. Já para fornecedores de cana a proposta é que a eliminação total ocorra até 2021. Portanto, a despeito do conhecimento científico acumulado sobre riscos à saúde da queima de biomassa, da entrada em vigor da lei paulista que estabelece prazos para o fim da queima da cana, os riscos às populações que vivem no entorno das áreas canavieiras permanecem ou se ampliam com a incorporação de novas terras ao cultivo de cana. 19
  20. 20. Volume 7, Número 3, 2012 Agradecimentos: Ao Ministério da Saúde – Secretaria de Vigilância em Saúde pelo financiamento do projeto. 20
  21. 21. Volume 7, Número 3, 2012 Referências: ANDRADE, SJ; CRISTALE, J; SILVA, FS; ZOCOLO, GJ; MARCHI, MRR. Contribution of Sugar-cane Harvesting Season to Atmospheric Contamination by Polycyclic Aromatic Hydrocarbons (PAHs) in Araraquara City, Southeast Brazil. Atmospheric Environment , 2010. ARBEX MB. et al. Assessment of the effects of sugarcane plantation burning on daily counts of inhalation therapy. J Air Waste Manag Assoc. n. 50(10), p. 1745-1749, 2000. ARBEX MB. et al. Queima de biomassa e efeitos sobre a saúde. Jornal Brasileiro de Pneumologia n. 30(2), p. 158 – 175, Mar/Abr 2004. ASSUNÇÃO, J.A.; et al. Poluentes tóxicos: importância e viabilidade do estabelecimento de programa de redução das emissões de dioxinas e furanos no Brasil [Tese de Livre-docência]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da USP. 2006. ASSUNÇÃO,J.V. de; et al. Dioxins and furans in the atmosphere of São Paulo city, Brazil. Chemosphere. v.33, p.1391-1398, 2005. ASSUNÇÃO,J.V.; PESQUERO, C. Dioxinas e furanos:origens e riscos. Revista de Saúde Pública. São Paulo.v.33, n5, p.523-530, out, 1999. ATSDR - Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Toxicological Profile for Polycyclic Aromatic Hydrocarbons. Atlanta; 1995. BOSTRÖM, et al, Cancer risk assessment, indicators and guidelines for polycyclic aromatic hydrocarbons in the ambient air. Environmental health perspectives. V 110. Suplement 3. p 451-488, 2002. BRAUER, M. Health Impacts of Biomass Air Pollution. Health Guidelines for Vegetation Fire Events: Backgroud Papers. WHO – World Health Organization, 1999. Disponível em < http://www.who.int/docstore/peh/ Vegetation_fires/vegetationfirbackgrtoc.htm> Acesso em: 27 junho 2009. CANÇADO, J.E.D. et al. Repercussões clínicas da exposição à poluição atmosférica. J Bras Pneumol. n.32(Supl 1), p. S5 – S11, 2006. DUBÉ M, MUNKITTRICK K. Integration of Effects-Based and Stressor-Based Approaches into a Holistic Framework for Cumulative Effects Assessment in Aquatic Ecosystems. Human and Ecological Risk Assessment 2001;7(2):247-258. FREITAS, S.R. et al. The coupled aerosol and tracer transport model to the Brazilian developments on the regional atmospheric modeling system (CATT-BRAMS) 21
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  26. 26. Volume 7, Número 3, 2012 Exposição ao ruído ocupacional: reflexões a partir do campo da Saúde do Trabalhador Tatiane Costa Meira 1 Silvia Ferrite 2 Franciana Cavalcante 3 Maria Juliana Moura Corrêa 4 RESUMO O estudo tem o objetivo de apresentar contribuições conceituais e técnicas para promover a compreensão e a reflexão sobre o problema do ruído no trabalho e da perda auditiva decorrente desta exposição, a partir do campo da Saúde do Trabalhador. Com esse objetivo abordam-se conceitos e teorias da determinação social em saúde do trabalhador, e a gestão de saúde e segurança no trabalho, a fim de fundamentar medidas de prevenção da Perda Auditiva Induzida por Ruído Ocupacional (PAIRO). A metodologia estrutura-se pela revisão e sistematização de categorias centrais relacionadas com a exposição ao ruído no trabalho, a PAIRO, os programas de conservação auditiva e as medidas de controle coletivas e individuais. Reafirma-se a potencialidade das medidas que visam reduzir os níveis de ruído no ambiente de trabalho, agente externo passível de controle, e consequentemente, impactar na prevenção da PAIRO para promover a saúde nos ambientes de trabalho. Todavia, para que sejam efetivas, é necessária incluir aspectos que vêm sendo negligenciados, enquanto ações promotoras da saúde dos trabalhadores. Palavras-chave: saúde do trabalhador; ruído ocupacional; perda auditiva provocada por ruído; dispositivos de proteção auditiva. 1 Graduanda em Fonoaudiologia na Universidade Federal da Bahia. Bolsista de Iniciação Científica. Fonoaudióloga, Doutora em Saúde Pública. Professora Adjunto do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal da Bahia. 3 Graduanda em Fonoaudiologia na Universidade Federal da Bahia. Bolsista de Iniciação Científica. 4 Assistente Social, Mestre em Serviço Social. Doutoranda em Saúde Coletiva - Epidemiologia, do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia 2 26
  27. 27. Volume 7, Número 3, 2012 Occupational noise exposure: reflections from the Worker’s Health field ABSTRACT The study aims to provide conceptual and technical contributions from the field of Occupational Health to promote understanding and reflection on the problem of occupational noise and noise-induced hearing loss (NIHL). Focusing that and to support measures to prevent NIHL, we approach to concepts and theories of social determination of workers’ health and management of occupational health and safety. The methodology is a structured review and the systematization of the core categories related to exposure to noise at work, NIHL, hearing conservation programs, and individual and collective control measures. We stress the potential of measures to reduce noise levels in the workplace, agent subject to external control, and therefore the impact on the prevention of NIHL to promote health in the workplace. However, to be effective, it is necessary to include aspects that have been neglected as workers healthpromoting actions. Key-words: occupational health; noise, occupational; hearing loss, noise-induced; ear protective devices. 27
  28. 28. Volume 7, Número 3, 2012 INTRODUÇÃO O ambiente de trabalho pode oferecer uma série de riscos à saúde, entre eles, o ruído, presente em grande parte dos processos produtivos. Trata-se de uma exposição passível de ser mensurada e controlada, no entanto, há fragilidades relacionadas ao monitoramento dos ambientes de trabalho e à vigilância à saúde, especialmente nos países em desenvolvimento. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) (WHO, 2009), o ruído está em terceiro lugar no ranking dos fatores ocupacionais que mais geram anos vividos com incapacidade. No ano de 2000, 11,0% dos trabalhadores europeus estavam expostos a níveis elevados de ruído durante todo o período de trabalho (PAOLI; MERLLIÉ, 2001), enquanto nos Estados Unidos, entre os anos de 1999 e 2004, a mesma medida foi estimada em 17,2% (TAK; DAVIS; CALVERT, 2009). No Brasil, um estudo populacional realizado em Salvador, Bahia, identificou aproximadamente 12,0% dos trabalhadores expostos ao ruído no trabalho atual, em 2006, destacando-se os homens, os negros e aqueles com menos anos de estudo (FERRITE, 2009). A exposição a níveis elevados de ruído pode causar diversos efeitos indesejáveis à saúde dos indivíduos expostos (LUSK et al., 2002). Todavia, a sua consequência mais grave é a Perda Auditiva Induzida por Ruído Ocupacional (PAIRO), uma das doenças relacionadas ao trabalho mais comuns em países industrializados (EL-DIB et al., 2007; NELSON et al., 2005), responsável por 19% dos anos vividos com incapacidade por todas as doenças e agravos decorrentes de fatores ocupacionais no mundo (CONCHABARRIENTOS et al., 2004). A perda auditiva traz dificuldades na comunicação, que podem, por sua vez, gerar estresse, ansiedade, irritabilidade, diminuição da auto-estima, isolamento social, e perda de produtividade, e assim prejudicar o desempenho das atividades de vida diária, resultando em custos para o indivíduo, família, empresa e sociedade (CONCHA-BARRIENTOS; CAMPBELL-LENDRUM; STEENLAND, 2004; ARAÚJO, 2002). A exposição ao ruído e o envelhecimento são consideradas as principais causas da perda auditiva em adultos, todavia, apenas o ruído é um fator passível de intervenção (DOBIE, 2008). A PAIRO pode ser prevenida utilizando-se medidas coletivas e/ou individuais que ajudam a reduzir os níveis de ruído que atingem o trabalhador (EL-DIB et al., 2007; NELSON et al., 2005; CONCHA-BARRIENTOS et al., 2004). As medidas de proteção contra níveis elevados de ruído no trabalho devem ter, prioritariamente, caráter coletivo, a partir do controle da emissão na fonte principal de exposição, da propagação do agente no ambiente de trabalho e de ações no nível administrativo e de organização do trabalho (EL-DIB et al., 2007; NELSON et al., 2005). Entretanto, essas medidas são, usualmente, consideradas de alto custo e com tecnologia de difícil implantação; enquanto o equipamento de proteção auditiva (EPA) tem sido a opção mais comum pela viabilidade, menor custo, relativa efetividade, e fácil acesso (KIM; JEONG; HONG, 2010). O uso do EPA pelos trabalhadores é obrigatório quando exercem atividades em ambientes com nível de ruído superior ao estabelecido pela legislação própria de cada país. No Brasil, assim como nos Estados Unidos, o limite de tolerância é de 85 dB(A) por 8 horas diárias (BRASIL, 2011; NIOSH, 1998). No entanto, apenas a normatização não garante o uso regular da proteção auditiva. Pesquisas de base populacional realizadas nesses países verificaram que a prevalência de uso do EPA entre trabalhadores expostos ao ruído varia entre 41,2% e 65,7% (FERRITE, 2009; TAK; 28
  29. 29. Volume 7, Número 3, 2012 DAVIS; CALVERT, 2009; DAVIS; SIEBER, 2002). Alguns fatores envolvidos no processo de trabalho, como as políticas de gestão, o clima de segurança, experiências de acidentes de trabalho, a percepção de risco, entre outros, contribuem direta ou indiretamente para o desempenho dos trabalhadores, e serão facilitadores ou não do desenvolvimento de práticas seguras; devendo, portanto, ser considerados nos programas que visam a prevenção de acidentes e doenças relacionadas ao trabalho (GARCIA; CANOSCA, 2004; NEAL; GRIFFIN; HART, 2000). Diante disso, o presente estudo tem o objetivo de apresentar contribuições conceituais e técnicas para promover a compreensão e a reflexão sobre o problema do ruído no trabalho e da perda auditiva decorrente desta exposição, a partir do campo da Saúde do Trabalhador. O PAPEL DO TRABALHO NA DETERMINAÇÃO SOCIAL DA SAÚDE De acordo com a Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS, 2008) existem diferentes modelos teóricos que buscam explicar a trama de relações entre os vários níveis de determinantes sociais e a situação de saúde. Dentre eles, a OMS destaca o modelo apresentado por Dahlgren & Whitehead. Esse modelo permite construir um quadro explicativo multifatorial das doenças no qual é possível inserir diversos componentes que estruturam as dimensões que impactam a saúde (DAHLGREN; WHITEHEAD, 2006). Os autores organizam os determinantes em níveis circulares, em camadas que incluem as condições macro-estruturais, aspectos mais gerais socioeconômicos, culturais e ambientais de uma sociedade. Esses, por sua vez, estabelecem relações com os níveis meso e micro, que entre si resultam em relações de sobredeterminação entre os níveis distais e proximais que influenciam as condições de vida, o trabalho e a saúde de seus membros. Cada dimensão compreende um conjunto de componentes centrais que impactam num determinado modo de vida e de trabalho, como a habitação, saneamento, ambiente de trabalho, serviços de saúde e educação. A mediação entre os níveis é representada por componentes de contrapoderes, estabelecidos pela trama de redes sociais, a organização dos trabalhadores e associações comunitárias. Os determinantes, por sua vez, influenciam na distribuição da exposição aos fatores de risco e na ocorrência de problemas de saúde na população (DAHLGREN; WHITEHEAD, 2006). Existem vários tipos de modelos conceituais da determinação social do trabalho à saúde. Por exemplo, Armstrong et al. (1993) para explicitar a relação entre a exposição ocupacional e o desenvolvimento de Lesão por Esforço Repetitivo (LER), introduzem um diagrama no qual apresentam conjuntos de exposição em cascata, inseridos os componentes – dose, capacidade e variável resposta, explicitando que esta resposta poderá atuar como dose no nível subsequente. Lipscomb et al. (2006), nos EUA, apresentam um modelo conceitual com evidência empírica de como o trabalho é um importante fator de desigualdades em saúde, enfatizando comportamento e características das políticas institucionais em contraposição à responsabilização individual. Nessa concepção, é proposto um diagrama que conecta os caminhos causais entre o trabalho e a exposição desigual, incluindo as variáveis – classe social, gênero e raça. Enquanto Krieger (2008a), da perspectiva ecossocial, apresenta uma concepção a 29
  30. 30. Volume 7, Número 3, 2012 partir de caminhos causais não lineares, com efeitos tanto imediatos quanto os que ocorrem ao longo do curso da vida. Assim, esta concepção compreende a distribuição social da saúde/doença associada à economia política e à ecologia política. Nessa abordagem, a doença, portanto, é representação de consequências biológicas, das formas de vida e de trabalho, diferenciadas entre os grupos sociais. Ela é produzida em cada sociedade, a partir das prioridades políticas que afetam padrões de vida, condições de trabalho e exposições ambientais, de forma distinta entre as classes e os grupos étnicos. Ao invés de níveis distais e proximais, que podem ser distorcidos pela variação tempo, espaço e força causal, Krieger (2008b) propõe o uso de determinantes estruturais e intermediários. Para construir os caminhos teóricos explicativos que levam à exposição ocupacional ao ruído e ao desenvolvimento da perda auditiva em trabalhadores, utilizou-se para fins desse estudo o referencial conceitual do modelo elaborado por Krieger (2008a). Desenvolveu-se, portanto, um modelo lógico (Figura 1) baseado nos determinantes estruturais e na teoria da economia política e da produção de doenças do trabalho, elaborada por Levestein & Tuminaro (1997), e sua relação com os conceitos centrais. Os conceitos elencados são: produção e reprodução social (LAURELL; NORIEGA, 1989; BREILH, 2006), processo de trabalho (NAVARRO, 1982), carga de trabalho (LAURELL; NORIEGA, 1989; FACCHINI, 1994), representações sociais (MENDES; DIAS, 1991), e a história de exposição ao ruído nos ambientes de trabalho, cuja compreensão é realizada no campo da Saúde do Trabalhador. 30
  31. 31. Volume 7, Número 3, 2012 Fonte: Adaptado de World Health Organization (2007). Figura 1. Modelo teórico da determinação social da exposição ao ruído nos ambientes de trabalho ST: Saúde do Trabalhador; VISAT: Vigilância em Saúde do Trabalhador; PAIRO: Perda Auditiva Induzida por Ruído Ocupacional. Levenstein & Tuminaro (1997) utilizam a teoria econômica para explicar a geração de doenças ocupacionais como resultante da produção de bens e serviços pela exposição de trabalhadores a materiais, máquinas, tecnologias e práticas de trabalho que são perigosos para saúde. Nessa formulação, a definição da tecnologia é uma decisão econômica da engenharia política e, consequentemente, o uso de materiais, a organização do trabalho, o emprego das máquinas e a intensidade de uso dos equipamentos estão submetidos a imperativos econômicos da produção e ao caráter competitivo da estrutura das indústrias. A doença ocupacional, portanto, nessa concepção é reflexo de fatores econômicos, políticos e sociais. E esses fatores e suas combinações são fundamentais para compreender o ambiente de trabalho e a saúde dos trabalhadores. Para isso, quatro áreas requerem atenção especial, na relação entre o ruído e o sistema produtivo: a) produção de doenças; b) percepção e reconhecimento das doenças, c) controle e mensuração; d) compensação do dano. Elas se desenvolvem concomitante às mudanças do modo de produção e do trabalho. Historicamente, a ampliação da exposição ao ruído se evidencia com o processo produtivo da sociedade industrializada, que transformou o trabalho e sua organização, no final do século XIX. A passagem do período mercantil para o industrial estabelece um novo padrão de desenvolvimento centrado na acumulação do capital e exploração da força de trabalho, que constituem um modo de produção caracterizado pela divisão do trabalho, intensificação dos ritmos, adoção de novas tecnologias a privação do trabalhador do seu saber e criação. De acordo com Navarro (1982) uma das principais características do processo de trabalho no contexto do capitalismo é a perda do controle sobre o próprio trabalho, que pode gerar grande insatisfação, expressa nas altas taxas de rotatividade, absenteísmo, resistência ao ritmo de trabalho, indiferença, negligência e hostilidade declarada à chefia. Além disso, estudos têm mostrado que certos tipos de morbidade são mais 31
  32. 32. Volume 7, Número 3, 2012 comuns entre os trabalhadores que têm menos controle sobre seu processo de trabalho do que aqueles que conseguem manter alguma forma de controle. Desse modo, o processo de trabalho envolve não só os aspectos ambientais como também a organização e a divisão do trabalho. Na visão capitalista, os trabalhadores devem produzir mais do que consomem. Essa diferença entre o que o trabalhador produz e não recebe é chamada de mais valia. Há maneiras distintas de aumentar a mais valia, que se efetivam por duas vias de apropriação da força de trabalho, que incidem no esgotamento do trabalhador e na expropriação da sua saúde. A primeira forma é através do aumento do tempo real da atividade que, no entanto, encontra duas dificuldades: os limites biológicos do trabalhador e as conquistas da classe trabalhadora, que limitam a jornada de trabalho. A outra maneira de aumentar a mais valia é por meio do aumento da intensidade do trabalho, introduzindo mudanças nos meios ou na organização do trabalho, na especialização do trabalhador, ou em todos eles. As estratégias para a ampliação da mais valia conduzem a uma maior exposição aos riscos e ao adoecimento dos trabalhadores. Portanto, o trabalho deve ser entendido não apenas como um gerador de doenças específicas, mas como um dos determinantes do perfil de morbimortalidade da população (NAVARRO, 1982). Opõe-se a esse modelo o conceito de risco inerente, visão na qual o trabalho é compreendido apenas como um problema ambiental, cujos trabalhadores estão invariavelmente submetidos à exposição de agentes que podem causar doenças e acidentes. A estratégia de intervenção derivada deste entendimento do trabalho é reduzir a frequência de exposição dos trabalhadores aos agentes patogênicos e compensá-los monetariamente pelos danos causados; assim, a saúde é vendida e a morte e a doença são compensadas. Nesse contexto, o trabalho não é compreendido como atividade, ou uma relação social, cidadãos são prioritariamente percebidos e definidos como consumidores mais do que como trabalhadores (NAVARRO, 1982). A compreensão desses pressupostos centrais do capital na organização do trabalho levou a que pesquisadores desenvolvessem teorias para evidenciar a causalidade das enfermidades relacionadas com o trabalho. Laurell & Noriega (1989) e Breilh (2006) utilizam o conceito de produção e reprodução social nos modelos explicativos dos determinantes políticos, econômicos e sociais para compreender a distribuição da saúde e das doenças, destacando a centralidade do trabalho no processo saúde-doença. A reprodução social reporta-se às condições materiais da vida e das relações societais que se estabelecem entre as classes, pelo processo de produção e distribuição das riquezas. Partindo dessa base teórica os autores revisam conceitos para explicitar o desgaste e o adoecimento dos trabalhadores. Laurell & Noriega (1989) introduzem o conceito de carga, elemento do processo de trabalho que interatua entre o ambiente e o corpo do trabalhador gerando padrões de desgaste e a espoliação do corpo e da mente. Breilh (2006), em relação ao processo de trabalho, contribui com a noção de pólos destrutivos ou benéficos, que representam processos produtivos destrutivos e protetores, respectivamente. Para Facchini (1994) uma das formas de estudar essas relações é a partir do conceito de cargas de trabalho – que são exigências ou demandas psicobiológicas do processo de trabalho, geradoras, ao longo do tempo, das particularidades do desgaste do trabalhador. A categoria carga de trabalho permite avaliar o impacto dos elementos constitutivos do processo de trabalho sobre a saúde do trabalhador. A complexidade das doenças do trabalho e o conceito ampliado de saúde conformam o surgimento da área de Saúde do Trabalhador. Lacaz (2007) define a Saúde do Trabalhador como um campo de práticas e 32
  33. 33. Volume 7, Número 3, 2012 conhecimentos da saúde coletiva que busca conhecer e intervir nas relações trabalho e saúde-doença, na qual o conceito de processo de trabalho é central para refletir sobre as relações entre o capital e o processo saúde/doença. O campo da Saúde do Trabalhador considera o trabalho, também, enquanto organizador da vida social, como o espaço de dominação e submissão do trabalhador pelo capital. O trabalho é, ainda, espaço de resistência, de constituição, e do fazer histórico. Processo histórico, no qual os trabalhadores são os atores, os sujeitos capazes de pensar e de se pensarem, produzindo uma experiência própria, no conjunto das representações da sociedade (MENDES; DIAS, 1991). Esses princípios de participação e de incorporação do saber próprio dos trabalhadores tanto na análise dos riscos e intervenção nos ambientes são fundamentais para ação transformadora no âmbito da Saúde do Trabalhador (ODDONE et al., 1986; FACCHINI, 1994). Nessa perspectiva, o modelo da determinação social do processo de adoecimento no trabalho, contempla aspectos mais amplos da organização do trabalho, incorporando as dimensões sócio-técnica, econômico-social do trabalho, e os conceitos de processos de produção e processos de trabalho, ampliando as possibilidades de análise e de intervenção no campo da Saúde do Trabalhador. GESTÃO DE SAÚDE E SEGURANÇA NO TRABALHO Existem diversos enfoques de Gestão de Saúde e Segurança no Trabalho. Entre eles, destaca-se a análise de riscos, compreendida como um fenômeno complexo, que deve ser considerado a partir de um enfoque sistêmico e interdisciplinar (PORTO; FREITAS, 1997). A geração e a consequência de riscos tecnológicos implicam em relações sociais e, por isso, não podem ser compreendidos apenas a partir de dimensões físicas, químicas e biológicas (PORTO; FREITAS, 1997; FREITAS; GOMEZ, 1997). Considerar a tecnologia, o meio ambiente e o risco como resultantes de processos sociais leva a uma nova visão de gerenciamento, a qual envolve aqueles que percebem os riscos (trabalhadores e demais populações), as instituições públicas e privadas envolvidas, e os contextos sociais e culturais nos quais o risco é analisado e gerenciado (PORTO; FREITAS, 1997). A exposição dos trabalhadores a riscos pode ser influenciada por fatores como as políticas de gestão de saúde e segurança, o clima de segurança, a motivação para a segurança, o conhecimento de segurança, experiências de acidentes de trabalho, percepção de risco, entre outros; devendo ser considerados nos programas que visam a prevenção de acidentes e doenças relacionadas ao trabalho (GARCIA; CANOSCA, 2004; NEAL; GRIFFIN; HART, 2000). Dentre estes fatores, destacam-se a percepção de riscos pelos trabalhadores e o clima de segurança. A incorporação da percepção de riscos e de formas de inserção do saber daqueles trabalhadores que vivenciam as situações e eventos de riscos vem constituindo-se em um importante avanço para sua identificação e transformação. É valorizado o saber daqueles que se encontram expostos no seu cotidiano de vida e trabalho, buscando a sua participação efetiva em atividades da gestão de saúde e segurança (PORTO; FREITAS, 1997). O clima de segurança tem sido considerado como um dos preditores mais consistentes para as práticas de segurança entre trabalhadores (DEJOY et al., 2004; 33
  34. 34. Volume 7, Número 3, 2012 FELKNOR et al., 2000). Alguns fatores parecem influenciar a percepção dos trabalhadores sobre o clima de segurança, especificamente, o treinamento, o controle administrativo (FELKNOR et al., 2000), as condições ambientais, as políticas e programas de segurança, a comunicação e o suporte organizacional (DEJOY et al., 2004). É interessante notar que estes dois últimos fatores são dimensões do clima organizacional geral, e não da segurança em si. Este clima organizacional inclui diferentes avaliações individuais do ambiente de trabalho, por exemplo, a liderança, a comunicação, a participação e a inovação (DEJOY et al., 2004). Portanto, ações implementadas para melhorar o clima geral do ambiente de trabalho também podem contribuir para o clima de segurança. Assim, uma boa administração produz benefícios para toda a organização (DEJOY et al., 2004). No entanto, algumas teorias desconsideram a influência desses fatores no comportamento dos trabalhadores, considerando-os como únicos responsáveis pelos acidentes/doenças de trabalho, resultando na “culpabilização das vítimas” (JACKSONFILHO; GARCIA; ALMEIDA, 2007). Esta prática, muitas vezes sustentada também por agentes públicos, desvia a atenção da opinião pública das precárias condições de trabalho para o suposto descuido do trabalhador (VILELA; IGUTI; ALMEIDA, 2004; SILVA, 1999). Os problemas evidenciados no campo da saúde do trabalhador dizem respeito não só aos trabalhadores, como também aos atores responsáveis pelo planejamento, execução e fiscalização das tarefas. Sendo assim, o desenvolvimento de práticas seguras, do uso adequado de equipamentos de proteção individual, entre outros, dependem não somente do trabalhador, mas do contexto de trabalho no qual ele está inserido (SILVA, 1999). EXPOSIÇÃO AO RUÍDO Fisicamente, o ruído é composto por inúmeras frequências sem que exista um padrão acústico. O resultado é um sinal complexo, sem uma frequência fundamental fixa, sendo, portanto, um sinal não periódico. Estes sinais têm um comportamento imprevisível e, consequentemente, são difíceis de caracterizar com exatidão (MENEZES; CALDAS-NETO; MOTA, 2005). As características da exposição ao ruído são sua natureza, intensidade (em deciBel, dB) e o tempo de exposição. Estes dois últimos são os mais importantes para a mensuração da exposição ao ruído (EUROPEAN AGENCY FOR SATEFY AND HEALTH AT WORK, 2011). O ruído causa vários efeitos indesejáveis à saúde dos indivíduos expostos, como zumbido, aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca, insônia, estresse e irritabilidade (LUSK et al., 2002). A PAIRO, caracterizada pela redução da acuidade auditiva decorrente da exposição prolongada e de caráter irreversível, é a sua consequência mais grave (NELSON et al., 2005; CONCHA-BARRIENTOS et al., 2004). A exposição ao ruído é o principal fator de risco modificável para a perda auditiva em adultos (DOBIE, 2008). Os limites de tolerância de exposição ocupacional ao ruído são determinados pelas entidades governamentais de cada país e variam dependendo do número de horas diárias que o trabalhador está exposto. A esse limite é aplicado o fator de dobra do tempo, também conhecido como razão de dobra, que pode assumir o valor de 5 dB(A) ou de 3 dB(A), a depender da legislação de cada país. Isso significa que variações desta ordem 34
  35. 35. Volume 7, Número 3, 2012 na intensidade do ruído devem dobrar ou cortar pela metade o tempo limite de exposição (OLIVA et al., 2010). Nos países da União Européia, o limite de exposição permissível é de 87 dB(A) para 8 horas trabalhadas e o fator de dobra a ser usado é de 3 dB(A) (BRUXELAS, 2003). Já nos Estados Unidos, assim como no Brasil, o limite de exposição máxima permitida por 8 horas diárias é de 85 dB(A), entretanto, nos Estados Unidos o fator de dobra é de 3 dB(A), enquanto no Brasil é de 5 dB(A) (BRASIL, 2011; NIOSH, 1998). O ruído ocupacional integra os fatores de risco em estudo pela OMS, que periodicamente divulga estimativas com o objetivo de disseminar informações sobre a sua extensão e distribuição no mundo, contribuindo para o processo de vigilância (CONCHA-BARRIENTOS et al., 2004). A vigilância deste fator se justifica, por exemplo, por estimativas que identificam que 16,0% das perdas auditivas incapacitantes adquiridas na idade adulta no mundo são atribuídas à exposição ocupacional ao ruído (NELSON et al., 2005), e que a perda auditiva causada pelo ruído ocupa o segundo lugar no ranking de anos perdidos por incapacidade em consequência de fatores ocupacionais (CONCHA-BARRIENTOS et al., 2004). Além disso, níveis elevados de ruído podem ser observados nos mais diversos ambientes de trabalho, atingindo diferentes ramos de atividade e ocupação (BRASIL, 2006). Estima-se que no ano de 2000, 29,0% dos trabalhadores da Europa estavam expostos a ruído intenso em pelo menos ¼ do tempo de trabalho e 11,0% dos trabalhadores estavam expostos a ruído intenso em tempo integral (PAOLI; MERLLIÉ, 2001). Já nos Estados Unidos, entre 1999 – 2004, 17,2% dos trabalhadores estavam expostos a ruído acima de 85 dB(A) (TAK; DAVIS; CALVERT, 2009). Em um estudo realizado em Salvador, Bahia, com dados referentes a 2006, verificou-se que a prevalência de exposição a níveis elevados de ruído no trabalho atual foi de 16,2% entre os homens e de 9,0% entre as mulheres (FERRITE, 2009). Dessa forma, a exposição ao ruído em níveis elevados no trabalho é reconhecidamente um problema de Saúde Pública (CONCHA-BARRIENTOS et al., 2004). PERDA AUDITIVA INDUZIDA POR RUÍDO OCUPACIONAL A primeira citação que se conhece relacionando o ruído ao desenvolvimento da perda auditiva ocupacional foi feita pelo médico italiano Bernadino Ramazzini, no ano de 1700, em seu livro “As doenças dos trabalhadores” (RAMAZZINI, 2000). A PAIRO é uma diminuição gradual da acuidade auditiva decorrente da exposição ocupacional por tempo prolongado a níveis elevados de pressão sonora (>85 dB(A) por 8 horas/dia). A doença gera não apenas incapacidade auditiva, mas também zumbidos, estresse, ansiedade, irritabilidade, diminuição da auto-estima, isolamento social, e perda de produtividade, que podem prejudicar o desempenho das atividades de vida diária, resultando em custos para o indivíduo, família, empresa e sociedade (CONCHABARRIENTOS; CAMPBELL-LENDRUM; STEENLAND, 2004; ARAÚJO, 2002). Caracteriza-se por uma perda auditiva sensorioneural, bilateral, irreversível e que progride com o tempo de exposição ao ruído (BRASIL, 2006; MORATA; LEMASTERS, 1995). O desencadeamento da perda auditiva ocorre aproximadamente após seis anos de exposição continuada ao ruído, com progressão mais rápida da lesão entre o 6º e o 10º ano. Entre 10 e 15 anos, a progressão da PAIRO é mais lenta, até 35
  36. 36. Volume 7, Número 3, 2012 atingir o nível máximo de lesão (MORATA; LEMASTERS, 1995). O efeito da exposição ao ruído acomete inicialmente, e de forma mais acentuada, as frequências de 4.000Hz e 6.000Hz, estendendo-se, com a continuidade da exposição, para 8.000Hz, 3.000Hz e 2.000Hz (MORATA; LEMASTERS, 1995). A piora dos limiares audiométricos pode alcançar 75 dBNA nas frequências altas e 40 dBNA nas baixas e médias. O diagnóstico da PAIRO não é feito apenas clinicamente, mas deve incluir também um estudo da história da exposição (EUROPEAN AGENCY FOR SATEFY AND HEALTH AT WORK, 2005). Em um estudo realizado na Dinamarca com uma população de trabalhadores entre 18 a 59 anos, estimou-se que, em 2005, a prevalência de perda auditiva era de 9,0% entre os homens e 5,0% entre as mulheres (BURR et al., 2005). Os dados epidemiológicos sobre perda auditiva entre trabalhadores no Brasil são escassos e referem-se a determinados ramos de atividades e, portanto, há dificuldades para identificar o perfil da morbidade no País (BRASIL, 2006). Em um estudo realizado com uma população representativa dos trabalhadores de Salvador, Bahia, a prevalência da perda auditiva foi estimada em 14,5% entre os homens e 8,1% entre as mulheres (FERRITE, 2009). A PAIRO é passível de prevenção. Para isso, programas preventivos devem incluir ações para a eliminação do ruído, meio considerado mais eficaz (TAK; DAVIS; CALVERT, 2009). Na sua impossibilidade, a exposição pode ser controlada a partir de medidas coletivas e/ou individuais que ajudam a reduzir os níveis de ruído que atingem o trabalhador (EL-DIB, 2007; NELSON et al., 2005; CONCHA-BARRIENTOS et al., 2004). As medidas de proteção deveriam ter, prioritariamente, caráter coletivo, a partir do controle da emissão na fonte principal de exposição, da propagação do agente no ambiente de trabalho e de ações no nível administrativo. No entanto, a medida mais comum tem sido a de caráter individual, que se refere ao uso do equipamento de proteção auditiva (KIM; JEONG; HONG, 2010; EL-DIB, 2007; NELSON et al., 2005). PROGRAMA DE CONSERVAÇÃO AUDITIVA No Brasil, a Norma Regulamentadora Nº 7 (NR-7) estabelece a obrigatoriedade de elaboração e implementação, por parte de todos os empregadores e instituições que admitam trabalhadores como empregados, do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO, com o objetivo de promoção e preservação da saúde do conjunto dos seus trabalhadores (BRASIL, 1998a). O PCMSO integra as ações do Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA), determinados pela Norma Regulamentadora Nº 9 (NR-9) (BRASIL, 1994). O PPRA visa à preservação da saúde e da integridade dos trabalhadores, através da antecipação, reconhecimento, avaliação e consequente controle da ocorrência de riscos ambientais existentes ou que venham a existir no ambiente de trabalho, levando em consideração a proteção do meio ambiente e dos recursos naturais. São considerados como riscos ambientais os agentes físicos – entre esses o ruído –, químicos, biológicos, mecânicos e ergonômicos. Na NR-7 estão incluídos os parâmetros para a monitorização da exposição ocupacional aos agentes de risco à saúde, entre eles o ruído. No Anexo I do Quadro II constam as diretrizes e parâmetros mínimos para a avaliação e acompanhamento da audição em trabalhadores expostos a níveis de pressão sonora elevados e os subsídios 36
  37. 37. Volume 7, Número 3, 2012 para a adoção de programas de conservação da saúde auditiva dos trabalhadores e prevenção da perda auditiva induzida por níveis de pressão sonora elevados. Este Anexo inclui também os parâmetros para a realização dos exames audiométricos e a sua interpretação (BRASIL, 1998a). A Ordem de Serviço Nº 608 (BRASIL, 1998b) determinou que empresas com o nível de pressão sonora elevado, identificado pelo PPRA, devem organizar sob sua responsabilidade um Programa de Conservação Auditiva (PCA). Esta Ordem de Serviço estabelece ainda as diretrizes básicas para o PCA com recomendações mínimas para a sua elaboração, contendo as seguintes etapas: reconhecimento e avaliação de riscos para a audição, gerenciamento audiométrico, medidas de proteção coletiva, medidas de proteção individual, educação e motivação, gerenciamento dos dados e avaliação do programa. Conforme as etapas previstas, o PCA envolve ações que vão desde a análise do ambiente de trabalho, controle coletivo dos agentes otoagressivos, estudo do perfil auditivo, até a implementação de ações educativas e de avaliação das intervenções. Entretanto, em muitas empresas, as ações ainda são predominantemente baseadas na realização de audiometrias e no fornecimento de equipamento de proteção auditiva (GONÇALVES; IGUTI, 2006). As ações de educação e motivação são parte importante do PCA, pois o envolvimento dos trabalhadores na implantação das medidas de proteção é essencial para que elas sejam bem sucedidas, e assim possa ser obtida melhor eficácia na proteção contra o ruído e seus efeitos (BRASIL, 1998b). Para tanto, sugerese a realização de cursos, debates, organização de comissões de saúde e segurança, programas de treinamento, participação em eventos, entre outras ações. EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO COLETIVA A adoção de medidas de controle da exposição a níveis elevados de ruído devem ser iniciadas quando a exposição atingir o nível de ação, ou seja, 80 dB(A), de forma a minimizar a probabilidade de que as exposições a agentes ambientais ultrapassem os limites estabelecidos (BRASIL, 1994). Para a viabilização da adoção dessas medidas é necessário o envolvimento de profissionais de diversas áreas, incluindo os audiologistas, médicos, engenheiros, equipe de recursos humanos da empresa e, principalmente, os próprios trabalhadores (BRASIL, 1998b; NIOSH, 1998). O Programa de Conservação Auditiva, estabelecido pela Ordem de Serviço Nº 608 (BRASIL, 1998b), prevê como uma de suas etapas a implantação de medidas coletivas e individuais de proteção contra níveis elevados de ruído; destacando que as coletivas devem ser priorizadas. Assim, as medidas de controle da exposição devem seguir uma hierarquia de implantação, iniciando-se pelos equipamentos de proteção coletiva, que incluem as medidas de engenharia seguidas das medidas administrativas e de organização do trabalho (BRASIL, 1994). Nos casos em que essas medidas forem tecnicamente inviáveis, não ofereçam completa proteção contra os riscos, estiverem sendo implantadas, ou em caráter emergencial, pode ser adotado o uso do equipamento de proteção auditiva individual (BRASIL, 2010; NIOSH, 1998; BRASIL 1994). São medidas de proteção coletiva que podem ser incorporadas: a) intervenção sobre a fonte emissora – com modificações ou substituições de máquina e equipamentos, redução da propagação do som intenso por meio da alteração das 37
  38. 38. Volume 7, Número 3, 2012 características de ressonância de painéis, da redução da amplitude das ressonâncias ou mesmo pela redução das áreas das superfícies irradiantes, manutenção preventiva e corretiva de máquinas e equipamentos, mudanças para técnicas menos ruidosas de operação, entre outras; b) redução do nível de pressão sonora na transmissão –, com uso de barreiras, silenciadores e enclausuramentos parciais ou completos para reduzir a energia sonora; alteração das características acústicas do ambiente de trabalho pela introdução de materiais absorventes, entre outras; c) controle da exposição através da redução do tempo de exposição do trabalhador – reposicionamento do trabalhador em relação à fonte de níveis elevados de pressão sonora ou do trajeto da transmissão durante etapas da jornada de trabalho, posicionamento remoto dos controles das máquinas, enclausuramento do trabalhador em uma cabina tratada acusticamente, diminuição do tempo de exposição durante a jornada de trabalho, revezamento entre ambientes, postos, funções ou atividades e aumento do número e duração das pausas (BRASIL, 1998b). Apesar das normas brasileiras priorizarem o uso dos equipamentos de proteção coletiva, o uso dessas medidas não tem sido a prioridade em muitos ambientes de trabalho, optando-se muitas vezes por fornecer ao trabalhador apenas o equipamento de proteção auditiva individual (EL-DIB, 2007; NELSON et al., 2005; CONCHABARRIENTOS et al., 2004). Dessa forma, não é garantido ao indivíduo um ambiente de trabalho seguro e sem riscos iminentes à sua saúde. EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL De acordo com a Norma Regulamentadora Nº 6 (NR-6), Equipamento de Proteção Individual (EPI) é todo dispositivo ou produto, de uso individual utilizado pelo trabalhador, destinado à proteção contra riscos suscetíveis de ameaçar a segurança e a saúde no trabalho. A NR-6 apresenta ainda uma lista de equipamentos de proteção individual; entre eles está o EPI para proteção auditiva (equipamento de proteção auditiva – EPA) que pode ser de três tipos: protetor auditivo circum-auricular; protetor auditivo de inserção; protetor auditivo semiauricular (BRASIL, 2010). Atualmente, existem também os EPA ativos, que eliminam o ruído indesejado, com maior poder de atenuação dos ruídos de baixa frequência em comparação com os convencionais, e por meio de recurso específico deixam passar a banda de frequência relativa à voz humana, viabilizando a comunicação mesmo durante seu uso. Apesar dessas vantagens, tem um custo muito elevado, são maiores e mais pesados gerando maior desconforto do que os EPA convencionais, e por conter partes eletrônicas são mais sensíveis, deteriorando com mais facilidade (FRANCISCO, 2001). Os níveis de redução do ruído (NRR) obtidos para o EPA são fornecidos pelos fabricantes de acordo com a regulamentação dos órgãos de normalização. Todavia, o valor real de atenuação do ruído resultante do uso do EPA depende da interação de três elementos: usuário, tipo de protetor e ambiente de trabalho (CIOTE; CIOTE; HABER, 2005). Atualmente, o NRR é obtido por meio de estudos laboratoriais baseados na norma ANSI S12.6-1997 (B) (SAMELLI; FIORINI, 2011; CIOTE; CIOTE; HABER, 2005). Esta norma trouxe avanços em relação às anteriores, no entanto, ainda se distancia da realidade, uma vez que a média dos valores obtidos com um grupo de indivíduos em laboratório nem sempre corresponde ao desempenho do usuário em 38
  39. 39. Volume 7, Número 3, 2012 ambiente profissional. A condição ideal seria a avaliação individual a partir da colocação do EPA pelos usuários no seu ambiente de trabalho (SAMELLI; FIORINI, 2011). O uso do EPA constitui-se uma medida individual de controle do ruído comumente usada nos programas de conservação auditiva (EL-DIB, 2007). De acordo com a European Agency for Satefy and Health at Work (2005), o equipamento de proteção individual deve ser utilizado como último recurso, quando forem esgotadas todas as possibilidades de eliminar ou reduzir o ruído da fonte. Entretanto, as medidas de caráter coletivo nem sempre são consideradas viáveis por razões de ordem técnica ou econômica. Assim, o EPA tem sido amplamente utilizado para proteger o trabalhador, pelo menor custo, relativa efetividade e fácil acesso (KIM; JEONG; HONG, 2010; ELDIB, 2007; NIOSH, 1998). O uso do EPA pelos trabalhadores é obrigatório quando exercem atividades em ambientes com nível de ruído superior ao estabelecido pela legislação própria de cada país. No Brasil, embora o limite de tolerância seja de 85 dB(A) por 8 horas diárias (BRASIL, 2011), de acordo com a NR-9 ações preventivas devem se iniciar a partir do nível de ação de 80 dB(A), incluindo, entre outras, o monitoramento periódico da exposição, a informação aos trabalhadores e o controle médico, porém não está prevista a obrigatoriedade do fornecimento e do uso do EPA (BRASIL, 1994). Observa-se que apenas a normatização não tem garantido o uso regular do EPA. Nos Estados Unidos, isso pôde ser verificado a partir da análise dos dados do National Occupational Exposure Survey (NOES 1981-1983) do National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), cujos resultados indicaram a prevalência do uso do EPA em 41,4% entre trabalhadores expostos (DAVIS; SIEBER, 2002), e ainda a partir da análise dos dados do National Health and Nutrition Examination (NHANES 1999-2004), com a mesma medida estimada em 65,7% (TAK; DAVIS; CALVERT, 2009). No Brasil, um estudo de base populacional realizado em Salvador, Bahia, estimou a prevalência do uso do EPA entre trabalhadores expostos a níveis elevados de ruído em 41,2% (FERRITE, 2009). Alguns fatores tem sido apontados como favoráveis (maior nível de ruído, eficácia auto-percebida e influência interpessoal) ou desfavoráveis (dificuldade na comunicação durante o uso, desconforto ao uso e sensações desagradáveis) ao uso do EPA, entretanto, há ainda diversos fatores em estudo, na busca de evidências e consensos na literatura (EL-DIB, 2007). 39
  40. 40. Volume 7, Número 3, 2012 CONSIDERAÇÕES FINAIS A PAIRO é um problema de saúde pública com grande potencial de prevenção. No Brasil, para que seja conhecida a extensão do problema da exposição ao ruído e da PAIRO, as ocupações e ambientes prioritários para intervenção, é preciso consolidar os sistemas de informação e viabilizar o acesso aos dados sobre as condições de trabalho e saúde. Deve-se, ainda, incentivar pesquisas de base populacional que busquem conhecer a realidade da exposição ao ruído e da proteção auditiva entre os trabalhadores formais e informais. Além do ruído, outros agentes físicos e químicos – como vibração e solventes orgânicos – podem representar risco à saúde auditiva dos trabalhadores, em especial, se estiverem presentes simultaneamente ao ruído (BOTELHO et al., 2009; SILVA & MENDES, 2005). Esses fatores, sejam isolados, ou potencializando o efeito deletério do ruído para a audição, requerem atenção e estudo para que sejam considerados nas normas regulamentadoras do país. A Vigilância em Saúde do Trabalhador, com a incorporação de ações de promoção da saúde e adoção de medidas preventivas, podem levar, com sucesso, à diminuição da ocorrência da PAIRO, contribuindo para a redução dos custos sociais e financeiros, diretos e indiretos. Para que essas medidas sejam mais efetivas, é necessário refletir a partir de questões que aparentemente vem sendo negligenciadas, como o papel da determinação social e dos fatores organizacionais, a priorização das medidas coletivas, e a importância da real integração dos trabalhadores às equipes dos programas de prevenção. Devemos estar cientes de que somente o conhecimento – do efeito negativo do ruído para a audição e/ou de que o EPA pode evitar ou minimizar a PAIRO – não é suficiente para evitar o problema, e que essa concepção focaliza no trabalhador a responsabilidade pela prevenção. O clima de segurança no trabalho, a dinâmica da relação entre empregador e empregados, as próprias crenças do trabalhador, entre outros, influenciam suas decisões e ações. A incorporação do saber e a participação daqueles que vivenciam a exposição ao ruído no seu cotidiano, tanto nas avaliações como nos processos decisórios, são essenciais para o enfrentamento do problema, e demonstram o reconhecimento de que a percepção de riscos e as situações e eventos de risco são construções sociais (PORTO & FREITAS, 1997). Infelizmente, é comum que trabalhadores com perda auditiva reproduzam os valores do ambiente social que experienciaram, e assim, passam a aceitar a perda auditiva como decorrência natural da sua ocupação, ou consideram-se culpados pela doença adquirida, e/ou reagem buscando o auxílio dos serviços de saúde apenas com a expectativa da compensação financeira. Essa conduta se constitui um ciclo de desproteção à coletividade de trabalhadores na medida em que oculta as fontes externas de risco, perpetuando a sua manutenção. São questões que nos desafiam, como profissionais da Saúde do Trabalhador, na busca de mudanças que promovam melhores condições de trabalho e saúde para a população. Neste contexto, perspectivas positivas certamente acompanhariam uma iniciativa do País em planejar e implementar um programa nacional de prevenção da PAIRO e de promoção da saúde auditiva do trabalhador. 40
  41. 41. Volume 7, Número 3, 2012 REFERÊNCIAS ARAÚJO, S. A. Perda auditiva induzida pelo ruído em trabalhadores de metalúrgica. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, São Paulo, v. 68, n. 1, maio 2002. ARMSTRONG, T. J. et al. A conceptual model for work-related neck and upperlimb musculoskeletal disorders. Scandinavian Journal of Work Environmental and Health, v. 19, n. 2, p. 73-84, 1993. BOTELHO, C. T. et al. Estudo comparativo de exames audiométricos de metalúrgicos expostos a ruído e ruído associado a produtos químicos. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, São Paulo, v. 75, n. 1, jan.-fev. 2009. BRASIL. Norma Regulamentadora Nº 15, de 28 de janeiro de 2011. Atividades e Operações Insalubres. Portaria SIT n.º 203. BRASIL. Norma Regulamentadora Nº 6, de 07 de dezembro de 2010. Equipamento de Proteção Individual – EPI. Portaria SIT n.º 194. BRASIL. Ministério da Saúde. Perda auditiva induzida por ruído (PAIR). Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006. BRASIL. Norma Regulamentadora Nº 7, de 09 de abril de 1998a. Programa de Controle Médico e Saúde Ocupacional. Portaria SSST n.º 19. BRASIL. Ordem De Serviço Inss/Daf/Dss Nº 608, de 05 de agosto de 1998b. Norma Técnica sobre Perda auditiva Neurossensorial por Exposição a Níveis Elevados de Pressão Sonora de Origem Ocupacional. BRASIL. Norma Regulamentadora Nº 9, de 29 de dezembro de 1994. Programa de Prevenção de Riscos Ambientais. Portaria SSST n.º 25. BREILH, J. Epidemiologia crítica: ciência emancipadora e interculturalidade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. BRUXELAS. PARLAMENTO EUROPEU E O CONSELHO DA UNIÃO EUROPEIA. Diretiva 2003/10/CE, de 6 de fevereiro de 2003. Relativa às prescrições mínimas de segurança e de saúde em matéria de exposição dos trabalhadores aos riscos devidos aos agentes físicos (ruído). Décima sétima diretiva especial na acepção do nº 1 do artigo 16 da Diretiva 89/391/CEE. Disponível em: <http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:32003L0010:PT:HT ML>. Acesso em: 03 jul. 2011. BURR, H. et al. Smoking and height as risk factors for prevalence and 5-year incidence of hearing loss. A questionnaire-based follow-up study of employees in Denmark aged 18-59 years exposed and unexposed to noise. International Journal of Audiology, v. 44, n. 9, p. 531-9, set. 2005. CIOTE, F. A.; CIOTE, R. F. F.; HABER, J. Análise da atenuação de ruído de protetores auriculares. Exacta, v. 3, p. 71-77, 2005. CNDSS - COMISSÃO NACIONAL SOBRE OS DETERMINANTES SOCIAIS 41

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