ENFOQUE ECOSSISTÊMICO DE SAÚDE: UMA ESTRATÉGIA
TRANSDISCIPLINAR
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Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar
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ECOSYSTEM APPROACH TO HUMAN HEALTH:
A TRANSDISCIPLINARY STRATEGY
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VISLUMBRE PARA A SUSTENTABILIDADE PLANETÁRIA
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Doutorando em ciências pela Universidade de São...
Vislumbre para a Sustentabilidade Planetária
Reynaldo França Lins de Mello INTERFACEHS
©INTERFACEHS – Revista de Gestão In...
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A InterfacEHS é uma Publicação Científica do Centro Universitário Senac que publica artigos científicos originais e inéditos, resenhas, relatos de estudos de caso, de experiências e de pesquisas em andamento na área de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente.

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Revista InterfacEHS edição completa Vol. 1 n.1

  1. 1. ENFOQUE ECOSSISTÊMICO DE SAÚDE: UMA ESTRATÉGIA TRANSDISCIPLINAR Carlos Minayo Gómez1 ; Maria Cecília de Souza Minayo2 1 Doutor em Ciências, Pesquisador titular da Escola Nacional de Saúde Pública, Centro de Estudos da Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana, Escola Nacional de Saúde Pública, Fiocruz; 2 Doutora em Saúde Pública, Pesquisadora Titular da Escola Nacional de Saúde Pública, Fiocruz. RESUMO Este artigo tem como alvo o enfoque ecossistêmico de saúde. Inicia-se com uma síntese histórica que dá relevância às abordagens dos séculos XVIII e XIX em torno das teorias dos miasmas, à ação estatal de cunho higienista e às iniciativas da burguesia para criar cidades e ambientes domiciliares saneados, inclusive nos locais de moradia da classe trabalhadora. Em seguida, enfoca o movimento da medicina social no século XIX e início do século XX, colocando no centro da agenda da saúde as condições gerais de produção e de reprodução. O artigo dá ênfase à reflexão sobre o desenvolvimento ambientalista que toma força depois da Segunda Guerra Mundial e repercute nas propostas de mudança nos paradigmas da área da saúde que são ressaltadas no Modelo Lalonde (Canadá) e na Carta de Otawa. Esses documentos induzem a uma abordagem compreensiva dos diferentes determinantes da complexa produção dos padrões sanitários e das enfermidades. O texto apresenta a abordagem ecossistêmica da saúde humana que vem se desenvolvendo desde os anos 70, a partir do Canadá. Seus princípios são: compreender os problemas em seu contexto e complexidade, mas atuar localmente; envolver todos os atores sociais (população, governantes, gestores, empresários, profissionais e técnicos) na solução dos problemas; usar a ciência e a tecnologia como estratégia de mudanças; trabalhar com o conceito de participação social e “empoderamento” dos sujeitos; contemplar os papéis diferenciados de homens, mulheres, crianças e idosos na construção social da mudança; adotar uma perspectiva inter e transdisciplinar, em que “fragmentos disciplinares” são acionados e postos em cooperação visando à qualidade de vida e ao ambiente saudável. Palavras chave: saúde e ambiente; enfoque ecossistêmico de saúde, saúde coletiva. www.interfacehs.sp.senac.br http://www.interfacehs.sp.senac.br/br/artigos.asp?ed=1&cod_artigo=11 ©Copyright, 2006. Todos os direitos são reservados.Será permitida a reprodução integral ou parcial dos artigos, ocasião em que deverá ser observada a obrigatoriedade de indicação da propriedade dos seus direitos autorais pela INTERFACEHS, com a citação completa da fonte. Em caso de dúvidas, consulte a secretaria: interfacehs@interfacehs.com.br 1
  2. 2. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ INTRODUÇÃO A discussão que trazemos é, fundamentalmente, de cunho metodológico, tendo como foco uma estratégia integradora de pesquisa e intervenção - o enfoque ecossistêmico de saúde - que, entre outros caminhos de possibilidades, vem se desenvolvendo na abordagem de problemas relativos ao binômio ambiente-saúde. A essa estratégia chamamos “transdisciplinar”. Transdisciplinaridade é aqui entendida como uma visão aberta e dialógica que valoriza os “fragmentos disciplinares” dos vários especialistas que atuam cooperativamente visando ao entendimento do tema em questão e também leva em conta a intuição, o imaginário, a sensibilidade e o senso comum dos participantes leigos. Ela é a negação da tecnocracia, em favor de um conhecimento voltado para a solução dos problemas. No entanto, a transdisciplinaridade não é nem uma nova metafísica, nem uma nova filosofia e nem uma ciência das ciências. Constitui o cruzamento das fronteiras disciplinares que coloca os saberes em comunicação e vai ao encontro do mundo da vida para realizar um conhecimento, este sim, novo, a partir da harmonização da pluralidade de vozes, de olhares e de explicações. Destacamos, inicialmente, de forma sintética, algumas das compreensões históricas sobre a articulação entre as condições ambientais e a saúde, assim como das propostas de intervenção nesse campo. A preocupação com os efeitos na saúde provocados pelas condições ambientais esteve presente desde a Antigüidade. Já no tratado Ares, Águas e Lugares, de Hipócrates, informa-se o médico sobre a influência da relação entre o ambiente e a saúde, particularmente do clima, da topografia, da qualidade da água e, inclusive, da organização política (ROSEN, 1983). A partir dos séculos XVIII e XIX, os problemas ambientais começaram a ser associados à saúde, às condições de vida e de trabalho com a intensificação, no Ocidente, dos processos de industrialização e urbanização. Entretanto, as intervenções sanitárias nesse contexto tinham por fundamento a teoria dos miasmas, segundo a qual sujeiras externas e odores de putrefação provenientes de resíduos deveriam ser eliminados para não disseminarem doenças. A ação estatal voltada para a higiene foi introduzida como estratégia de vigilância dos espaços urbanos e de determinados grupos populacionais, particularmente pobres e trabalhadores. Em obras clássicas como a Situação da classe trabalhadora na Inglaterra (ENGELS, 1974) e Le 2
  3. 3. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ petit travailler infatigable (MURAD e ZYLBERMAN, 1980), sobre as minas de carvão na França, pode-se observar essa estratégia, destinada a propiciar um ambiente domiciliar saneado à classe trabalhadora e à sua família, capaz de garantir condições adequadas para a reprodução da força de trabalho. Uma mudança de foco teve lugar com o movimento da medicina social, em cuja formação diferenciam-se três etapas, conhecidas como: medicina do Estado – um modelo totalmente estatizado da prática médica, em meados do século XVIII, na Alemanha; medicina urbana, em fins do século XVIII, na França, cujo foco era evitar os problemas gerados pelo fenômeno da urbanização; e medicina da força de trabalho, a partir do século XIX, na Inglaterra, com vistas ao controle da população pobre e proletária, em conseqüência dos conflitos gerados pelo desenvolvimento industrial (FOUCAULT, 1983). Esse movimento partiu da concepção de saúde como resultante de condições de vida e ambientais. Portanto, o ambiente não deveria ser apenas “medicalizado” através de normas, controles e vigilância. As questões de saúde e de superação da maioria das doenças exigiam ações de mobilização política e social voltadas para alcançar melhores condições de vida familiar, nos bairros e na organização das cidades (NUNES, 1999). Convém lembrar que muitas idéias hoje presentes na saúde coletiva encontram raízes nessa época, quando grandes nomes da medicina, como Salomon Neuman, Rudolf Virchow, Jules Guérin, William Farr (NUNES, 1985; 1999), enfatizaram a dimensão política do conceito de saúde, articulando-o com a questão social, a problemática do saneamento básico e a formulação de políticas. Esses autores ressaltavam que o Estado deveria intervir ativamente na solução dos problemas de saúde, o que representava introduzir mudanças profundas na estrutura política e social, interferindo nos determinantes do processo saúde-doença. As recomendações de Virchow ao governo prussiano, fundadas na análise da epidemia de tifo de 1848, vão nessa direção. Tendo como pressuposto que a epidemia é uma manifestação de desajustamento social e cultural, seria preciso intervir nas causas econômicas, sociais epolíticas que estão na sua origem. Para tanto, assinala, entre outras propostas: reforma política e descentralização das responsabilidades para os governos locais; investimentos em educação; mudanças econômicas, democratizando o acesso a bens e serviços; reformas na produção agrícola; construção de estradas; obrigatoriedade, para professores e médicos, de falarem a língua da população. Nesse sentido, são ilustrativos os estudos de Mckeown e Löwe (1984), que atribuem a queda da mortalidade infantil e o aumento da expectativa de vida - no decorrer 3
  4. 4. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ século XIX até o advento da penicilina na metade do século XX - mais à melhoria das condições gerais de vida que às intervenções médicas propriamente ditas. No final do século XIX até a metade do século XX, o movimento da medicina social passou por forte declínio. A chamada revolução bacteriana, que tantos benefícios trouxe à humanidade, deixou como seqüela que se relegassem os fatores ecológicos e sociais próprios do pensamento da medicina social, efeito que permeia até hoje a mentalidade da maioria dos profissionais das áreas biomédicas. Os mais importantes pesquisadores que se dedicaram à bacteriologia imaginavam que, com as descobertas da biologia, desapareciam “as considerações sociais e reflexões sobre políticas sociais” (NUNES, 1985, p. 34), na medida em que as soluções que trariam a ciência e a técnica permitiriam ultrapassar os discursos políticos e ideológicos que, segundo eles, poluíam a medicina. A ênfase da ação e da pesquisa médica voltou-se para a descoberta de doenças enquanto entidades biologicamente definidas e para a erradicação das doenças infecciosas agudas por meio da imunização, com base na utopia da eliminação de todas as enfermidades. Com esse retorno a uma visão mais higienista e biologicista, o discurso e a prática dos novos sanitaristas passaram a se fundamentar na aplicação de tecnologias e na organização racional de atividades profiláticas destinadas à população pobre e miserável. Do ponto de vista ambiental, o saneamento e o controle de vetores constituíram as estratégias principais. A partir da Segunda Guerra Mundial, o pensamento social, portador de uma visão mais complexa da articulação entre a questão ambiental e a saúde, voltou a ter força motriz, a ponto de fazer parte de agendas políticas e planos de gestão governamentais. As ameaças de poluição química e radioativa e outros eventos desastrosos desse tipo, além da crise do petróleo, evidenciaram os limites da exploração dos recursos naturais. E o movimento ambientalista, que vinha se formando, adquirirá força, impulsionado por vários processos: 1) crescente nível de degradação ambiental e dos riscos ecológicos que afetam a vida do planeta; 2) previsão de escassez de recursos naturais básicos para a produção e o consumo; 3) crítica ao pensamento liberal pautado na idéia de abundância e infinitude dos bens; 4) pressão social para controle de riscos industriais (FREITAS et al., 1999), em particular no caso do complexo industrial químico. Tal pressão nesse setor deve-se à multiplicidade de situações de risco derivadas dos processos produtivos, com inúmeras ramificações entre seus produtos básicos, 4
  5. 5. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ intermediários e finais, cujas características toxicológicas e ecotoxicológicas podem gerar os mais diversos processos patológicos e/ou de destruição ambiental, sejam eles agudos ou crônicos. Vários enfoques têm sido propostos, nestas últimas décadas, para analisar as complexas relações entre os ambientes onde a vida cotidiana acontece e os padrões de saúde decorrentes da estrutura social, econômica, política e da organização do setor saúde. Uma das mais expressivas abordagens encontra-se no denominado modelo Lalonde (1974), adotado pelo governo canadense na reorganização da área de saúde pública daquele país a partir do final da década de 70 do século passado, que se contrapõe a uma visão dominante da assistência eminentemente curativa no campo da saúde. Esse modelo abrange: 1) o cuidado com o espaço biofísico; 2) a inclusão dos fatores sociais; 3) a relevância dos atributos individuais, expressosnos estilos de vida e 4) a bagagem genética. Tal abordagem parte do entendimento de que cada um desses componentes deve ser contemplado em sua especificidade e em sua interação com os outros. O texto de Lalonde ressalta que os quatro elementos componentes do modelo atuam como moduladores dos efeitos dos diferentes agentes de causação das enfermidades ou da promoção da saúde. A Conferência Mundial de Saúde, realizada em 1986, em Otawa, no Canadá (BRASIL, 1996), cuja base de pensamento era o modelo do sistema de saúde canadense, visou, sobretudo, a propor estratégias de ação para cuidados ambientais e promoção da saúde. Focalizava tanto a qualidade dos sistemas e dos serviços setoriais como o incentivo a iniciativas pessoais de responsabilidade na prevenção de agravos e na promoção de comportamentos, atitudes e práticas saudáveis. Essa Conferência teve importância fundamental, pois sua proposta rompeu a clássica divisão que tradicionalmente vem separando saúde pública e clínica; dever do Estado de prover atenção e serviços e responsabilidade dos indivíduos. A relevância da Carta de Otawa se mede também pelo seu afinamento com a constatação dos estudiosos do setor sobre os vários tipos de transição epidemiológica que vinham ocorrendo no mundo, em que, cada vez mais, condições sociais e ambientais e estilo de vida passaram a ter um peso maior que as doenças infecciosas e transmissíveis. As aceleradas mudanças exigiram uma reflexão diferente da que ocorre no estrito âmbito médico, pois mostraram que todos somos responsáveis (governos, profissionais e população) pelo patamar de saúde que 5
  6. 6. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ decidimos (consciente ou inconscientemente) para nós enquanto indivíduos e para a sociedade em que vivemos. A transformação do olhar propiciado pela Carta de Otawa passou a demandar uma nova forma de pensar e de gerir o setor saúde. Os profissionais da área foram induzidos a seguir uma abordagem compreensiva dos diferentes determinantes da complexa produção dos padrões sanitários e das enfermidades, indo além das explicações reducionistas que integram o paradigma flexneriano e o tradicional enfoque biologicista. No mesmo ano de 1986, foi realizada no Brasil a VIII Conferência Nacional de Saúde, considerada marco de uma nova concepção, que incorpora a perspectiva social dos determinantes dos processos de adoecimento ou do modo de vida saudável. Nesse evento, formularam-se diretrizes para a reestruturação financeira, organizacional e institucional do setor público de saúde. Entretanto, do ponto de vista ambiental, o texto final da Conferência apenas chama a atenção para as relações entre saúde e saneamento básico, dentro da linha clássica do sanitarismo histórico. Abordagens integradas sobre saúde e ambiente datam também do final dos anos 80 do século passado, quando ambientalistas e sanitaristas, investigadores e gestores começaram a perceber a necessidade de articular melhor teoria e ação com a idéia da qualidade de vida de grupos populacionais concretos. Esse propósito veio da convicção de que não pode haver desenvolvimento sustentável sem levar em conta os seres humanos e sua vida no ecossistema. No entanto, compreender o impacto da atividade humana sobre o ambiente e, por sua vez, a força desse impacto na saúde humana, exige criar estratégias específicas que, a partir de conhecimentos disciplinares e práticas setoriais, caminhem para uma abordagem transdisciplinar. O denominado enfoque ecossistêmico da saúde humana busca, precisamente, realizar teórica e praticamente a integração interdisciplinar da saúde e do ambiente por meio do desenvolvimento de ciência e da tecnologia, gerada e aplicada em consonância com gestores públicos, privados, com a sociedade civil e os segmentos populacionais afetados. Por muitas razões, os métodos tradicionais não têm podido melhorar o bem- estar, a saúde e as condições sanitárias da população pobre e criar um mundo mais 6
  7. 7. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ solidário para todos os cidadãos. O modelo biomédico por si só é restrito. A visão social apartada da compreensão ecológica também é reducionista. E a solução tecnológica apenas é insuficiente para dar conta da interação de vários fatores. Para conseguir um equilíbrio entre a saúde do ecossistema e das pessoas, é preciso experimentar novas estratégias. É nesse sentido que foi desenvolvida uma forma de abordagem das relações entre saúde e ambiente - o enfoque ecossistêmico da saúde humana - cuja história é ainda recente, mas cujos resultados já são reconhecidos mundialmente pela sua eficácia na condução de soluções para problemas de diversa natureza que tenham a ver com a intervenção desses dois fatores. ENFOQUE ECOSSISTÊMICO DE SAÚDE A junção entre ecossistema e saúde humana, base da proposta do enfoque ecossistêmico da saúde humana, é fruto de inquietações práticas. Responde a uma preocupação ecológica que americanos e canadenses demonstraram em relação à área dos Grandes Lagos, onde se encontram 21% das reservas de água doce do mundo. Suas margens foram invadidas por projetos agrícolas e industriais que floresceram acompanhando o acelerado progresso econômico norte-americano do pós-guerra, sob o pensamento hegemônico de que os ecossistemas seriam capazes de assimilar todos os processos de dominação humana sobre a natureza. A partir da ampliação e do aprofundamento da consciência ambiental da década de 70, e das preocupações dos cidadãos com o crescimento da poluição e dos processos predatórios em torno dos Grandes Lagos, estudos, reuniões e análises começaram a ser realizados por uma comissão criada pelos governos canadense e dos Estados Unidos. Essa comissão, denominada International Joint Comission of Great Lake (1978), diagnosticou a intensa exploração econômica do espaço sócio-político-cultural-ambiental e o processo de deterioração ecológica e de ameaça à saúde das populações que aí habitavam (FORGET e LEBEL, 2001). Tais estudos evidenciaram a insuficiência teórica de abordagens unidisciplinares para compreender, nesse caso, as dimensões dos problemas gerados pelo uso 7
  8. 8. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ descontrolado da água e do solo e para chegar a propostas adequadas de solução. Ficou claro também que o êxito das propostas estratégicas dependia do grau de envolvimento das autoridades, dos gestores, das empresas e dos cidadãos. Essas constatações conduziram a uma nova estratégia teórica e prática: integrar, numa perspectiva transdisciplinar e dialógica, as análises geradas individualmente e convocar a sociedade civil e o governo para participar das discussões e para comprometer-se com soluções. O enfoque ecossistêmico tem por objetivo desenvolver novos conhecimentos sobre a relação saúde-ambiente, tendo como foco realidades concretas, de forma a permitir a implantação de ações apropriadas e saudáveis das pessoas e para as pessoas que aí vivem. Tem como pressuposto a união entre ciência e mundo da vida na construção da qualidade de vida social e do planeta, como responsabilidade coletiva e individual. Pode-se dizer que esse enfoque constitui uma via concreta para desenvolver capacidades dos sujeitos individuais e para fortalecer ações comunitárias com vistas a fazer escolhas saudáveis, dentro da perspectiva holística e ecológica da promoção da saúde. Baseia-se em três pilares fundamentais: transdisciplinaridade, participação social e equidade de gênero. A transdisciplinaridade, na abordagem em questão, é uma exigência epistemológica para lidar com a complexidade da interação dos vários componentes sociais, econômicos e ambientais do ecossistema, sobretudo quando não se pretende, apenas, diagnosticar problemas, mas também encontrar soluções para eles. Na busca de soluções eficientes, além de pesquisadores de várias disciplinas, incluem-se populações locais, representantes da comunidade - como portadores de experiências, conhecimentos e expectativas - e gestores comprometidos, como já foi definido na introdução. Por isso, a transdisciplinaridade, além de ser uma forma de olhar e uma perspectiva dialógica, é, principalmente, uma construção teórica e prática que deve ocorrer no desenvolvimento das pesquisas que seguem o enfoque ecossistêmico de saúde. Ela resulta da participação ativa dos investigadores e dos membros da comunidade na produção do conhecimento e na procura de alternativas enquanto agentes da mudança. O 8
  9. 9. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ saber partilhado, fundado numa busca comum e no respeito entre todos os envolvidos, conduz a uma visão da realidade impossível de conseguir no espaço de disciplinas isoladas. O conceito de participação social utilizado nessa estratégia diz respeito à integração de todos os interessados e responsáveis na construção do conhecimento e na solução dos problemas. Por isso, esse conceito abrange a noção de “participação popular” na medida em que inclui as pessoas do povo que estão sofrendo os problemas de saúde e ambiente. Mas é muito mais amplo. Ele abrange autoridades públicas, empresários, gestores e funcionários, todos colaborando com sua parte específica para criar uma perspectiva saudável. Quando o pesquisador confunde participação social com participação popular incorre num erro de compreensão, pois acaba por culpabilizar a população por sua incapacidade de resolver seus problemas, quando a solução não depende só dela, mas também de outros atores sociais e institucionais. A equidade de gênero diferencia sexo - o status biológico de ser homem ou mulher - daquilo que são os atributos socialmente construídos nas relações entre eles. Leva em conta o fato de que homens e mulheres, na vida social e nos processos de trabalho e de criação de riqueza, têm papeis específicos. Gênero, portanto, é a dimensão das relações entre os sexos, definidora de comportamentos sociais e de formas de relações diferenciadas no âmbito da família, do trabalho e da comunidade. Por isso, gênero pode ser considerado uma variável política e socioeconômica por meio da qual se podem analisar papéis, responsabilidades, contradições e dificuldades entre homens e mulheres. O enfoque de gênero valoriza diferencialmente a colaboração de ambos os sexos na configuração e na solução dos problemas. Além de gênero há outras categorias diferenciadoras das pessoas num grupo social. A mais forte delas é classe social (são diferentes as perspectivas e as contribuições de cada grupo). Mas há ainda idade (crianças, jovens, adultos e velhos participam de forma diferenciada na solução de problemas) e outras, como etnia e religião. Tais características precisam ser contempladas, uma vez que, freqüentemente, são facilitadoras ou dificultam as ações que exigem vários olhares e diversas perspectivas. 9
  10. 10. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ Alguns princípios originários do movimento ambientalista internacional, que gradativamente vêm sendo adaptados às realidades de países e localidades específicas, inspiram a proposta, que supõe: Compreender os problemas globais e atuar localmente, considerando que ações internacionais, iniciativas nacionais, locais, grupais e individuais podem causar impactos transformadores ou negativos no ambiente coletivo; Contemplar os papéis diferenciados entre homens e mulheres, entre os vários grupos etários, entre os diferentes atores sociais, políticos e econômicos nas suas relações com a natureza e o ambiente. Compreender a responsabilidade e o direito de cada um permite atitudes, práticas e formas de participação específicas nos processos de manejo e intervenção; Adotar uma metodologia cuja base filosófica seja comunicativa, aberta, inclusiva e de responsabilização de todos. Assim, tanto as pesquisas como as ações práticas devem incorporar os vários atores responsáveis pelas questões relativas ao ambiente, numa forma de atuação que os cientistas da área denominam “ciência pós-normal” (FUNTOWICS e RAVETZ, 1997) ou “comunidade ampliada de práticas”, para se referirem às diferentes categorias de atores que devem ser incluídos ao longo de todas as etapas necessárias para fundamentar e desenvolver as ações. Em conformidade com o paradigma sistêmico, trabalha-se com as noções de complexidade dos fenômenos, de instabilidade do mundo dos seres vivos e de intersubjetividade no processo de construção da realidade e de sua compreensão. Três dimensões epistemológicas diferenciam as teorias tradicionais do enfoque sistêmico: 1) a idéia de simplicidade dos fenômenos é substituída pela noção de complexidade; 2) a noção de estabilidade e de regularidade é contraposta à noção de instabilidade do mundo dos seres vivos; 3) a crença na objetividade dá lugar à noção de intersubjetivade na constituição da realidade e de sua compreensão. Os fenômenos ou sistemas complexos, diferentemente dos simples, são formados por grande número de unidades constitutivas e inter-relacionadas, que mantêm uma estrutura permanente e, ao mesmo tempo, instável. Os temas de estudo são 10
  11. 11. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ entendidos como objetos em contexto, o que representa realizar operações lógicas contrárias à separação e à redução, realçando o que o fenômeno tem de específico, mas integrando-o no todo do qual faz parte. O fenômeno em estudo, portanto, tem de ser entendido em suas interações e tratado como parte de um sistema interconectado com outros sistemas. A noção de instabilidade vem da constatação de que o mundo sempre está em processo de “tornar-se” e de “devir”, havendo, portanto, uma lógica na desordem. Ela é um elemento necessário à auto-organização, conforme se refere Atlan (1992) à auto- organização através do ruído (ruído como sinônimo de crise), que pode conduzir os seres vivos a um nível mais elevado de complexidade. A intersubjetividade na construção da realidade e do saber se opõe à idéia da possibilidade de existir um conhecimento objetivo externo aos sujeitos. Sob tal ponto de vista, sujeito e objeto só existem relacionalmente e nas interações que estabelecem entre si. Do ponto de vista operacional, o pensamento sistêmico não propõe técnicas, mas possibilita o uso dos recursos desenvolvidos nos paradigmas da ciência tradicional. Exige o exercício de um olhar e de uma abordagem oposta à visão unidimensional, buscando fazer as diferenças e as oposições se comunicarem, em lugar da prática convencional que só valoriza regularidades e normas. Mostra as coisas que permanecem e ressalta “o que” muda e “como” as coisas se transformam, auto-organizando-se. Todos os estudiosos que vêm adotando e avaliando a proposta ecossistêmica para saúde humana mostram que não há um ecossistema pré-definido sobre o qual se possa aplicar uma definição. São os atores que nele atuam - sejam investigadores, moradores ou gestores - que devem assumir a responsabilidade de defini-lo, de acordo com os objetivos de mudança e de intervenção, sempre levando em conta que o espaço delimitado está dentro de sistemas maiores (FORGET e LEBEL, 2001). Portanto, a noção de ecossistema é usada muito mais como uma unidade analítica do que como uma entidade biológica. 11
  12. 12. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ Do ponto de vista sanitário, o binômio saúde-doença se constitui como um processo coletivo, portanto, é preciso recuperar, nesse coletivo, o sentido do “lugar” como o espaço organizado para análise e intervenção, buscando identificar, em cada situação específica, as relações entre as condições de saúde e seus determinantes culturais, sociais e ambientais, dentro de ecossistemas modificados pelo trabalho e pela intervenção humana. O recurso à abordagem ecossistêmica, no trato das questões de saúde e como parte de um processo do desenvolvimento sustentável, apóia-se em alguns pressupostos: Existe uma interação dinâmica entre os diversos componentes do ecossistema, as aspirações sociais e econômicas das comunidades, seu bem- estar e a saúde humana; Projetos interdisciplinares que integram análises de gênero e métodos participativos para compreensão da realidade e para geração de ações de transformação podem resultar em investigações mais precisas e propiciar a promoção de melhorias nos padrões de saúde humana e do meioambiente; A articulação entre os componentes da saúde e do ecossistema requer novas metodologias para avaliação de impacto. Alguns dos principais desafios metodológicos são: Mudar o enfoque linear de diferentes perspectivas disciplinares para um enfoque dinâmico de interação, exercitando a transdisciplinaridade e definindo uma linguagem comum a todos os envolvidos, o que requer grande capacidade de síntese e sensibilidade para receber as contribuições dos outros e aceitar suas limitações; Integrar dados e indicadores quantitativos e qualitativos; Incorporar de maneira adequada a concepção de gênero nos fundamentos do método; Comprometer os gestores públicos e privados, com participação plena para compreensão do enfoque e implementação de políticas condizentes com os resultados das pesquisas; 12
  13. 13. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ Conseguir a participação de todos os agentes sociais envolvidos no problema em análise, seja porque realizam as intervenções ambientais ou porque sofrem os problemas de saúde; Propiciar a efetiva participação das comunidades beneficiárias na avaliação das ações e na interpretação dos avanços conseguidos; Garantir o suporte financeiro ao longo do desenvolvimento do projeto; Superar a mera acumulação de dados ou a descrição de problemas, identificando ao longo do desenvolvimento do estudo espaços de negociação intersetoriais e soluções práticas viáveis; Incluir outros critérios na alocação de recursos e na avaliação de resultados - por parte das instituições e agências de financiamento - que não se restrinjam a computar o número de publicações produzidas na pesquisa. A essas questões metodológicas somam-se outras, de caráter mais operacional, como: Mapeamento histórico das interações que provocaram ou provocam degradação ambiental e danos à saúde; Delimitação do universo a ser focalizado, de modo a ser capaz de representar os principais problemas a serem estudados; Diagnóstico, em tempos diferenciados e sincronizados, que inclua uma análise técnica, específica e disciplinar dos diferentes componentes da situação com recorte de gênero, incluindo fatores históricos, econômicos, biológicos; geofísicos, culturais, sociais, de exercício do poder, da atividade produtiva e reprodutiva; perfil epidemiológico da população ou outros. Elaboração de instrumentos práticos e participativos de exercício da transdisciplinaridade e transetorialidade; Participação das pessoas comuns que vivem os problemas ambientais e de saúde no seu cotidiano como premissa fundamental e imprescindível. Vários pesquisadores vêm trabalhando na aplicabilidade e no aprimoramento desse enfoque na América do Norte, na América do Sul, na América Central, no Oriente Médio, na Ásia e na África, evidenciando a importância desse tipo de estratégia, que liberta dos modelos reducionistas o tratamento da articulação entre saúde e ambiente ou o retira das pautas repetitivas dos discursos políticos. 13
  14. 14. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ Dois exemplos extraídos do texto de Lebel (2005) podem servir como ilustração dessa abordagem. 1. Manejo interdisciplinar da contaminação por mercúrio na Amazônia Em 1995, uma equipe financiada pelo Centro Internacional de Investigações para o Desenvolvimento (IRDC) do Canadá, composta por pesquisadores da Universidade Federal do Pará, da Universidade Federal do Rio de Janeiro e da Universidade de Quebec fez uma descoberta surpreendente: a contaminação do solo, dos peixes e da população por mercúrio, que segundo crenças até então vigentes era atribuída a operações de mineradoras, estava, na realidade, estreitamente vinculada a certas práticas agrícolas. Chegar a essa conclusão foi possível graças à contribuição transdisciplinar de especialistas nas áreas de pesca, ecologia aquática, toxicologia, epidemiologia, biologia, agricultura, saúde humana, ciências sociais, nutrição e de educação e saúde, bem como à participação demoradores das localidades estudadas. Desde 1970, as margens do Rio Tapajós vinham sendo povoadas por garimpeiros, numa busca desenfreada por ouro. O método artesanal de extração desse metal se faz por meio de amalgamação com mercúrio. A contaminação da população se dá através da inalação do vapor de mercúrio liberado durante a queima do amálgama e da ingestão de alimentos, como o peixe, que se constitui no principal produto consumido na região. Ao chegarem ao local para a pesquisa, os investigadores esperavam que a contaminação por mercúrio, atribuída ao garimpo, decrescesse à medida que o Rio Tapajós fosse ficando mais distante dos focos de mineração. No entanto, para sua surpresa, a concentração dessa substância permanecia alta até 400 km do sítio de exploração do ouro. Isso indicava que a contaminação por mercúrio provinha de outras fontes, diferentes da mineração. Os estudos mostraram que, desde tempos imemoriais, os vulcões que outrora existiram na região haviam atirado mercúrio, que se depositou no solo. Estima-se que os solos mais antigos da Amazônia acumularam mercúrio durante 500.000 a um milhão de anos. Desde a década de 50 do século passado, colonos atraídos pela disponibilidade de terra para plantar, cortaram e incineraram mais 2,5 milhões de hectares da selva 14
  15. 15. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ amazônica, sobretudo às margens dos rios. As chuvas constantes sobre o solo desmatado foram lavando o mercúrio e empurrando-o para os rios, onde, pela ação de bactérias, ele se converte no tóxico metilmercúrio. As bactérias contaminadas passam o metilmercúrio para os peixes pequenos, que servem de alimento a peixes grandes, muitos dos quais acabam como alimento das famílias ribeirinhas. Um trabalho de campo interdisciplinar, realizado de forma minuciosa e constante - que foi se construindo num processo de aproximação gradual entre os próprios pesquisadores e a população - mostrou que, apesar dos níveis de mercúrio nos cabelos da população ribeirinha estar dentro nos padrões estabelecidos pela OMS, muitos moradores apresentavam sinais e efeitos da contaminação, como perda de coordenação motora, de destreza manual e problemas de visão. Parecia que a quantidade de metilmercúrio no corpo da população local estava relacionada ao tipo de peixes que as pessoas comiam. Os que consumiam peixes herbívoros estavam menos afetados. Feito um primeiro diagnóstico, a segunda etapa do projeto foi trabalhar com a população local para encontrar as soluções possíveis para os problemas de saúde. O grupo de pesquisadores estabeleceu estreita relação, principalmente com as mulheres do povoado, com os professores locais, com os profissionais de saúde e com os pescadores. Um dos resultados dessa interlocução foi a divulgação de cartazes com o desenho dos diferentes tipos de peixe e seu nível de contaminação por metilmercúrio. Hoje, todos, nessa comunidade, sabem que é melhor não comer peixes que comem outros peixes, pois a contaminação dos pequenos consumidos pelos grandes acaba afetando a saúde das pessoas que os têm como base de sua dieta alimentar. Os resultados das decisões baseadas em evidência científica e em colaboração com a escola, a unidade de saúde e a população vêm dando resultados concretos: entre 1995 até hoje, a concentração de mercúrio entre os moradores diminuiu 40%. Durante vários meses, mulheres respeitadas pela comunidade fizeram um registro cotidiano do que 30 famílias consumiam. Por meio da análise dos cabelos, descobriu-se que o nível de mercúrio era menor nas pessoas que comiam mais frutas. Essa iniciativa levou à seleção dos alimentos que contribuíam para diminuir a contaminação da população (LEBEL, 2005). 15
  16. 16. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ Os moradores locais começaram também a modificar técnicas agrícolas. Num trabalho conjunto com os pesquisadores, os granjeiros identificaram os cultivos que poderiam melhorar a dieta e reduzir a infiltração de mercúrio. Os investigadores trabalharam ainda com pescadores locais, para que fossem detectadas as partes do rio com menor possibilidade de transformar o mercúrio em metilmercúrio e que, portanto, seriam mais adequadas para pescaria. Em colaboração com a comunidade, continuam sendo aplicados resultados científicos em sua vida, melhorando sua saúde, respeitando o ambiente e aumentando sua qualidade de vida. 2. Banimento do uso de DDT no México Durante as décadas de 40 e 50 do século passado, 2,4 milhões de mexicanos, por ano, contraíram malária e 24 mil morreram em conseqüência dessa enfermidade. Para erradicar a doença, o esforço do governo se concentrou no uso maciço do potente inseticida DDT. No entanto, o uso contínuo do DDT ameaça a saúde do ecossistema. De acordo com o tratado de livre comércio, entre os países americanos do norte (ALCA), o México estava obrigado a eliminar por completo o uso desse pesticida até 2002. Visando a encontrar uma saída mais ecológica para o problema da malária, pesquisadores do Instituto Nacional de Saúde Pública iniciaram um projeto de investigação dentro dos moldes da abordagem ecossistêmica de saúde, reunindo o conhecimento de especialistas em epidemiologia, entomologia e ciências sociais, pessoas do governo e das comunidades locais. Essa equipe acumulou uma grande quantidade de informações acerca da freqüência da malária em 2.000 comunidades. Os dados obtidos, colocados num sistema de georeferenciamento, permitiram concluir que os mosquitos (vetores da malária) não viajam muito longe, sempre que haja um ambiente adequado para se alimentarem e colocarem seus ovos. Portanto, os humanos seriam os vetores da malária, razão pela qual os pesquisadores encontraram mais casos de malária em populações situadas às margens das estradas. 16
  17. 17. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ Com a ajuda da comunidade, os cientistas sociais estudaram as condições de vida das populações envolvidas no projeto, incluindo as diferenças de comportamento de homens e de mulheres. Foi constatado, por exemplo, que as mulheres têm mais possibilidades de serem picadas pela manhã, quando vão buscar água para as atividades domésticas. Já os homens são vítimas dos mosquitos à noitinha, nas plantações de café. Várias medidas preventivas foram sendo implementadas e continuam em vigor até hoje. Os cientistas propuseram outro inseticida, que não permanece no ambiente. Construiu-se um tipo de aspersor mais potente usando menos inseticida, capaz de atingir até 40 casas por dia. Foi também desenvolvido um novo equipamento, que consegue detectar a presença ou a ausência de malária no sangue do paciente em poucos minutos. Esse dispositivo é bem diferente dos exames laboratoriais, que demoravam de três a quatro semanas para confirmar o diagnóstico. Atualmente, uma equipe de voluntários das próprias áreas realiza o exame em pessoas de 60 comunidades. Assim, a eliminação da malária no México está em curso e não se configura hoje como uma responsabilidade do governo apenas. As mulheres das comunidades incluídas no programa, a cada duas semanas, retiram algas que proporcionam o ambiente propício para as larvas dos mosquitos na água. Como resultado, o número de casos de malária em Oaxaca, região em que o projeto vem sendo desenvolvido, caiu de 15.000, em 1998, para só 400 em 2002, sem o uso do DDT. Conta o coordenador do projeto, Dr. Mário H. Rodriguez, diretor de investigação de enfermidades infecciosas do Instituto Nacional de Saúde Pública: “nossa experiência nos indica que devemos reforçar a investigação do componente das ciências sociais se queremos estender este programa para outras partes do país. O desafio é obter experiências que nos levem a uma escala maior”. CONSIDERAÇÕES FINAIS Muitas outras experiências, aplicando esse modelo, são realizadas em ecossistemas, tanto de grandes dimensões como de pequeno porte, em áreas rurais e urbanas, em localidades e regiões muito diferentes, devido, entre outros aspectos, à natureza dos problemas em foco, às conjunturas institucionais, ao posicionamento dos gestores públicos, ao grau de mobilização das populações, às peculiaridades disciplinares dos pesquisadores e, finalmente, aos atores que tomam a iniciativa de empreender a experiência. 17
  18. 18. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ O conjunto de parâmetros norteadores dessas ações localizadas permite visualizar o propósito de ultrapassar o paradigma ambiental antropocêntrico predador. A abordagem metodológica e as orientações operacionais são bastante claras e contundentes, assim como os requisitos de tratamento interdisciplinar, de busca da equidade, inclusive de gênero e de participação de todos os atores envolvidos. São novas formas de investigar que incluem, na sua práxis, articulação com movimentos sociais, protagonismo de pessoas do povo, presença e ação do Estado visando a mudanças concretas nas relações com as condições ambientais e de saúde. Essa perspectiva promissória poderia ser interpretada como uma releitura das estratégias de desenvolvimento comunitário - que tiveram seu auge na segunda metade do século passado e hoje ressurgem como um novo entendimento da relação saúde-ambiente -, que não se limita a incorporar os mais diversos níveis de participação comunitária ou popular, mas persegue também o engajamento efetivo de gestores públicos, políticos, empresários e demais atores individuais ou coletivos implicados no problema a ser enfrentado. Nesse sentido, caberia perguntar - após todos esses anos de atuação inspirada nesse modelo e tendo em vista a variedade de comunidades onde foi desenvolvida essa prática - quais seriam ass premissas imprescindíveis para deslanchar processos dessa natureza. A partir da descrição do modelo e de sua aplicação em diversos espaços, poder-se-ia deduzir que não existe um paradigma estabelecido como método científico para esse enfoque. Todas as pessoas que estão atuando são consideradas construtoras dessa fase de consolidação da proposta ecossistêmica. Nesse sentido, é muito oportuna a observação dos próprios formuladores, Forget e Lebell (2001), que, longe de assumir posicionamentos ufanistas, admitem não pretender, com esse modelo, desenhar um novo paradigma científico, mas oferecer uma metáfora para a ação teórica e prática. 18
  19. 19. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ REFERÊNCIAS ATLAN, H. Entre o cristal e a fumaça: ensaio sobre a organização do ser vivo. Rio de Janeiro: Zahar, 1992. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Conferência Nacional de Saúde, 8ª. Relatório Final. Brasília, 1986. _______ . Promoção da saúde: cartas de Ottawa, Adelaide, Sundwall e Santa Fé de Bogotá. Brasília: MS/IEC, 1996. ENGELS, F. A situação da classe trabalhadora na Inglaterra. Lisboa: Presença, 1974. FORGET, G.; LEBEL, J. An ecosystem approach to human health. International Journal of Occupational and Environmental Health,v. 7, n. 2, pp. 3-38, 2001. FOUCAULT, M. O nascimento da medicina social. In: Microfísica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1982 FREITAS, C. M.; SOARES, M.; PORTO, M. F. S. Subsídios para um programa na Fiocruz sobre saúde e ambiente no processo de desenvolvimento. Rio de Janeiro: Fiocruz., 1999. FUNTOWICS, S.; RAVETZ, J. Ciência pós-normal e comunidade ampliada de pares face aos desafios ambientais. História, Ciência e Saúde, v. 2, n. 2, pp. 219-230, 1997. INTERNATIONAL JOINT COMMISSION. The Ecosystem Approach. Ottawa: [s.n], 1978. LALONDE, M. A new perspective of the health of Canadians: a work document. Otawa: [s.n], 1974. LEBEL, J. Salud: um enfoque ecosistémico. Bogotá: Alfaomega, 2005. MCKEOWN, T.; LÖWE, C. R. Introducción a la medicina social, México: Siglo XXI, 1984. MURARD, L.; ZYLBERMAN, P. Le petit travailleur infatigabl: villes-usines, habitat et intimités au XIXe siècle. [s.l.]: Recherches, 1980. NUNES, E. D. As Ciências Sociais em saúde na América Latina: tendências e perspectivas. Washington: OPAS, 1985. ROSEN, G. A Evolução da Medicina Social. In: Medicina Social: aspectos históricos e teóricos. São Paulo: Global, 1983. Artigo recebido em 21.03.2006. Aprovado em 23.05.2006. 19
  20. 20. ECOSYSTEM APPROACH TO HUMAN HEALTH: A TRANSDISCIPLINARY STRATEGY Carlos Minayo Gómez1 ; Maria Cecília de Souza Minayo2 1 PhD in Science, Researcher at the National School of Public Health, Research Center for Worker Health and Human Ecology, National School of Public Health, Fiocruz; 2 PhD in Public Health, Researcher at the National School of Public Health. ABSTRACT This article presents the context and theory of the ecohealth system approach. It begins with a historical review of the miasma and hygienist theories and the initiatives of the bourgeoisie to create healthy cities and domestic environments, included for the working class. It then brings into focus the social medicine movement in the XIX Century that put the general conditions of production and reproduction into the center of the health agenda. The article also considers the environmental movement that developed rapidly after the Second World War and influenced the changing paradigms in the health area. This is emphasized in the Lalonde Model (Canada) and for the Ottawa Report of the World Health Organization. These documents introduce a comprehensive approach to the different determinants of the complex production of sanitation and disease patterns. The article presents the ecosystem approach to human health that has been under development since the 1970s, based on the Canadian experience. Their principles are: understand the context and complexity of the problems, but act locally; involve all the social actors (people, governors, managers,enterprisers, professionals and technicians) in the solution of the problems; use science and technology as a change strategy; work with social participation and empowerment of the individuals; take into account the different roles of men, women, children and elders in the social construction of the changes needed; adopt an inter- and trans-disciplinary perspective, in which disciplinary fragments are pulled together and deployed in pursuit of quality of life and a healthy environment. Keywords: health and environment; ecosystem approach to human health; collective health. www.interfacehs.sp.senac.br http://www.interfacehs.sp.senac.br/en/articles.asp?ed=1&cod_artigo=16 ©Copyright, 2006. All rights reserved. Reproduction of the articles, either in full or in part, is allowed, provided the obligation to indicate INTERFACEHS` ownership of the copyright of the same is observed, with full mention of the source of such articles. If in doubt, contact the secretarial department: interfacehs@interfacehs.com.br 1
  21. 21. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br INTRODUCTION This paper addresses principally methodological issues, focusing on a integrative strategy for research and intervention – the ecosystem approach to human health – which has emerged as one key approach to problems located at the intersection of environment and health. We call this strategy “transdisciplinary’. Transdisciplinarity is here understood as an open and dialogical vision that draws on the “disciplinary fragments” of various specialists working cooperatively to understand the subject in question, and also draws on the intuition, imaginary, sensibility and common sense of lay participants. It rejects technocracy, in favor of a knowledge oriented to finding solutions to problems. However, transdisciplinarity is not a new metaphysics, nor a new philosophy, nor even a science of the sciences. It involves crossing disciplinary boundaries, thereby bringing knowledges into contact with each other and with the lifeworld in order to create a truly new knowledge, based on the harmonization of a plurality of voices, perspectives and explanations. We will first summarize some historical conceptions of the connection between environmental conditions and health, as well as proposals for interventions in this field. Concern with the effects of environmental conditions on health dates back to Antiquity. In his treatise On Airs, Waters and Places, the physician Hippocrates describes the influence of the relation between environment and health, especially climate, topography, water quality, and also political organization (ROSEN, 1983). Starting in the 18th and 19th centuries, environmental problems began to be linked to health, living conditions and work, with the intensification of industrialization and urbanization in the West. However, interventions in sanitation measures in this context were based on the theory of miasmas, according to which external impurities and noxious exhalations from putrefaction of wastes should be eliminated to avoid spreading disease. Government hygienic programs were introduced as a strategy for monitoring urban spaces and particular human groups, especially the poor and working class. This strategy can be seen in such classic works as The Condition of the Working Class in England (ENGELS, 1974) and Le petit travailler infatigable (MURAD and ZYLBERMAN, 1980), about coal mines in France. It is aimed at providing a sanitized domestic environment for workers and working class families, to ensure adequate conditions for the reproduction of the labour force. 2
  22. 22. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br The focus changed with the social medicine movement, which developed in three distinct stages: State medicine – an entirely state-driven model of medical practice in the mid 18th century in Germany; urban medicine, in the late 18th century in France, focused on problems created by urbanization; and occupational medicine, starting in the 19th century in England, aimed at controlling the poor and proletariat population, as a response to conflicts generated by industrial development (FOUCAULT, 1983). This movement was based on the idea of health as resulting from living and environmental conditions. Thus, the environment should not just be “medicalized” through rules, controls and monitoring. Health issues and the control of most illnesses require actions involving political and social mobilization aimed at achieving better conditions for family life, neighborhoods and the organization of cities (NUNES, 1999). Many current ideas in collective health have roots in this period, when great names in medicine such as Salomon Neuman, Rudolf Virchow, Jules Guérin, and William Farr (NUNES, 1985; 1999) emphasized the political dimension of the concept of health, linked with social issues, basic sanitation and policy formulation. These authors argued that the State should actively intervene in addressing health problems, which meant bringing about profound changes in the political and social structure, to transform the determinants of the health-illness process. Virchow’s recommendations to the Prussian government, based on an analysis of the 1848 typhoid epidemic, took this direction. Based on the assumption that epidemics are a manifestation of social and cultural imbalances, it would be necessary to intervene in the economic, social and political root causes. His recommendations included political reform and decentralization of responsibilities to local governments, investment in education, economic changes to democratize access to goods and services, reforms to agricultural production, road construction, and a requirement that professors and doctors speak the language of the population. Particularly instructive here is the work of McKeown and Löwe (1984), who attribute the drop in infant mortality and the increase of life expectancy – over the 19th century and up to the advent of penicillin in the mid-20th century – more to the improvement of general living conditions than to strictly medical interventions. From the late 19th century to the mid 20th century, the social medicine movement went through a serious decline. The “bacteria revolution”, which brought so many benefits to humanity, had the collateral effect of marginalizing the ecological and social factors that were the focus of social medicine, and this approach permeates the mentality of most professionals in the biomedical area to the present day. The leading bacteriology 3
  23. 23. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br researchers thought that with the discoveries of biology, “social considerations and reflections on social policies” would disappear (NUNES, 1985, p. 34), as the solutions brought by science and technology would make it possible to supersede the political and ideological discourses that they considered to be contaminating medicine. The emphasis shifted to medical intervention and research devoted to the discovery of diseases as biologically defined entities and to the eradication of acute infectious diseases through vaccination, based on the utopia of elimination of all disease. With this return to a more hygienist and biologistic vision, the discourse and practice of the new sanitationists came to be based on the application of technologies and on the rational organization of prophylactic activities aimed at the poor and miserable populations. From an environmental point of view, sanitation and control of vectors are the key strategies. Since the Second World War, social thinking, embodying a more complex vision of the connection between environmental issues and health, regained its influence to the point where it is again part of political agendas and government policies. The threats of chemical and radioactive pollution and other disastrous events of this kind, along with the oil crisis, show the limits of natural resource exploitation. And theenvironmental movement was emerging and would gain strength, driven by various processes: 1) a growing level of environmental degradation and the ecological risks to life on the planet; 2) forecast scarcity of basic natural resources for production and consumption; 3) criticism of liberal thought based on the idea of infinite abundance of goods; 4) social pressure to control industrial risks (FREITAS et al., 1999), especially in the chemical industry. Such pressure in this sector resulted from the wide range of risks posed by production processes, including the countless basic, intermediate and final products, whose toxicological and eco-toxicological properties can create a wide range of pathological processes and/or environmental destruction, both acute and chronic. Various approaches have been proposed in recent decades for analyzing the complex relations between the environments where daily life takes place and the health standards resulting from the social, economic and political structure and the organization of the health sector. One of the most important approaches is found in the “Lalonde model” (1974), adopted by the Canadian government in the reorganization of the country’s public health system starting in the late 1970s, and which contrasted with the dominant vision of a principally curative approach to health care. This model covers: 1) care of the 4
  24. 24. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br bio-physical space; 2) attention to social factors; 3) the importance of individual attributes, expressed in lifestyles, and 4) genetic influences. This approach is based on the understanding that each of these components must be considered in their specificity and in their interaction with the others. Lalonde’s document emphasizes that the four component elements of the model work as modulators of the effects of the different causative agents of illnesses or of promotion of health. The First International Conference on Health Promotion, held in 1986 in Ottawa, Canada (Brazil, 1996), whose thinking was based on the model of the Canadian health system, sought principally to propose action strategies for environmental protection and health promotion. It focused both on the quality of sectoral systems and services and on encouraging personal responsibility for prevention of illness and the promotion of healthy behavior, attitudes and practices. This Conference was very important, in that it broke down the classic division that had traditionally separated public and clinical health, and that between the duty of the State to provide care and services and the responsibility of citizens. The importance of the Ottawa Charter is also indicated by its affinity with the conclusions of health researchers about the various types of epidemiological transitions that have been taking place in the world, where social and environmental conditions and lifestyle have increasingly been taking precedence over infectious and transmissible diseases. These accelerating changes can no longer be addressed from a narrow medical perspective, because they show that we are all (governments, professionals and the population) responsible for the level of health that we choose (consciously or unconsciously) for ourselves as individuals and for the society we live in. The transformation in perspective provided by the Ottawa Charter required a new form of thinking and management for the health sector. Health professionals were encouraged to take a approach that considered the range of determinants of the complex production of patterns of sanitation and illness, going beyond the reductionist explanations of the Flexnerian paradigm and the traditional biologistic focus. In 1986, Brazil held the VIII National Health Conference, considered a landmark in the development of a new conception that incorporates a social perspective on the determinants of processes leading to illness or to a healthy life. This event saw the formulation of guidelines for the financial, organizational and institutional restructuring of the public health sector. However, from the environmental point of view, the final 5
  25. 25. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br Conference document only called attention to the relations between health and basic sanitation, within the classical sanitationisttradition. Integrated approaches to health and the environment date back to the end of the 1980s, when environmentalists and sanitationists, researchers and managers began to perceive the need for a better integration of theory and action with the idea of quality of life of concrete population groups. This idea grew out of the conviction that there could be no sustainable development without taking into account human beings and their relation to the ecosystem. However, understanding the impact of human activities on the environment, and the influence of this impact on human health, requires creating specific strategies which, based on disciplinary knowledges and sectoral practice, lead in the direction of a transdisciplinary approach. The “ecosystem approach to human health” aims precisely at a theoretical and practical interdisciplinary integration of health and the environment through the development of science and technology, generated and applied in cooperation with public and private managers, civil society and the affected populations. For many reasons, traditional methods have not been able to improve welfare, health and the sanitary conditions of the poor population or to create a more solidary world for all citizens. The biomedical model on its own is too narrow. A social vision lacking ecological understanding is also reductionist. And a technological fix is insufficient to address the interaction of the various factors. To achieve a balance between ecosystem and human health, it is necessary to experiment with new strategies. It is in this context that a new relation between health and environment was developed – the ecosystem approach to human health – which is relatively new, but whose results are already recognized worldwide for their effectiveness in creating solutions to a range of problems where two factors play key roles. 6
  26. 26. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br ECOSYSTEM APPROACH TO HUMAN HEALTH Linking ecosystem and human health, the foundation of the ecosystem approach to human health, emerges from practical challenges. It responds to an ecological concern that Americans and Canadians have shown in relation to the Great Lakes Region, which contains 21% of the world’s fresh water. Its shorelines where invaded by agricultural and industrial development that accompanied the post-war North American economic boom, under the dominant idea that the ecosystems would be capable of assimilating all the processes of human domination over nature. Based on the expansion and deepening of environmental awareness in the 1970s, and concern of citizens about increased pollution and destructive practices involving the Great Lakes, a range of studies, meetings and analyses began to be carried out by a commission created by the Canadian and U.S. governments. Called the International Joint Commission (IJC) (1978), this body conducted a diagnosis of the intense economic exploitation of the socio-politico-cultural- environmental space, the process of ecological degradation, and the health threats posed to the human inhabitants of the region (FORGET and LEBEL, 2001). These studies show the theoretical shortcomings of unidisciplinary approaches in understanding the dimensions of the problems created by, in this case, uncontrolled use of water and soil, and in arriving at adequante solutions. They also show that the success of strategic proposals depend on the degree of involvement of regulators, managers, companies and citizens. These conclusions led to a new theoretical and practical strategy: integrating the analyses generated individually and convoking civil society and government to participate in discussions and to commit to implementing solutions. The objective of the ecosystem approach is to develop new knowledge about the health-environmental interface, focusing on concrete realities, leading to the introduction of appropriate and healthy activities for the people living there. This is based on a union of science and lifeworld in improving the quality of social life and of the planet, with collective and individual responsibility. This approach can be seen as a concrete strategy for developing the capacities of individual subjects and for strengthening community actions in order to make healthy choices, within a holistic and ecological perspective of health promotion. 7
  27. 27. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br It is based on three key pillars: transdisciplinarity, social participation and gender equality. Transdisciplinarity, in this approach, is an epistemological requirement for dealing with the complexity of interaction of various social, economic and environmental components of the ecosystem, especially when the intention is not just to diagnose problems, but also to find solutions. Finding effective solutions requires not only researchers from various disciplines, but also involvement of local populations and community representatives – as bearers of experiences, knowledge and expectations – and committed managers, as described in the introduction. Thus transdisciplinarity, along with being a way of seeing the world and a dialogical perspective, is principally a theoretical and practical construction required in carrying out research following the ecosystem approach to health. It results from the active participation of researchers and community members in the production of knowledge and identification of solutions as agents of change. Shared knowledge, based on a common interest and respect among all involved, leads to a vision of realty impossible to achieve within isolated disciplines. The concept of social participation used in this strategy refers to the integration of all those with an interest in and responsible for the construction of knowledge and solutions to problems. For this reason, the concept also includes the idea of “popular participation” which involves including people from the population vulnerable to the health and environmental problems. But it is much broader. It includes public officials, business leaders, managers and workers, all making their particular contribution to creating a healthy perspective. When researchers confuse social participation with popular participation, they are victim of a misunderstanding, which involves blaming the population for their incapacity to resolve their problems, when in fact the solution does not depend on them alone, but also on other social and institutional actors. Gender equality implies drawing a distinction between sex – the biological status of being a man or woman – and the socially constructed attributes in relations between them. It takes into account the fact that men and women, in their social life and in production processes and creation of wealth, have specific roles. Gender is thus the dimension of relations between the sexes, which defines social behavior and the distinct forms of relations within the family, the workplace and the community. For this reason, gender can be considered a political and socio-economic variable through which roles, responsibilities, contradictions and difficulties between men and women can be analyzed. 8
  28. 28. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br The focus on gender lends a different significance to the collaboration of both sexes in defining problems and finding solutions. Along with gender, there other categories which differentiate people in a social group. The most powerful such category is social class (the perspectives and contributions of each group are different). But there is also age (children, youth, adults and the elderly participate in solving problems in different ways), and others such asethnicity and religion. Such characteristics need to be considered, because they often serve to facilitate or prevent actions that require a range of views and perspectives. Some principles derived from the international environmental movement, which have been gradually adapted to the realities of specific countries and places have inspired the approach, which calls for: Understanding global problems and acting locally, since international actions and national, local, group and individual initiatives can cause transformative or negative impacts on the collective environment; Take into account the different roles of men and women and between the various age groups and different social, political and economic actors in their relations with nature and the environment. Understanding the responsibilities and rights of each allows specific approaches, practices and forms of participation in management processes and interventions. Adopt a methodology whose philosophical basis is communicative, open, inclusive and with responsibilities shared among all. Thus both research and practical actions should involve the various actors responsible for the issues related to the environment, in an approach that scientists from the area call “post-normal science” (Funtowicz and Ravetz, 1997) or “extended peer community”, to refer to the different categories of actors that should be included throughout all the stages necessary to design and carry out the activities. In accordance with the systemic paradigm, the work should recognize the complexity of phenomenon, the instability of the world of living beings and intersubjectivity in the process of construction of reality and its understanding. 9
  29. 29. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br Three epistemological dimensions set traditional theories apart from the systemic approach: 1) the idea of simplicity of phenomenon is replaced by the notion of complexity; 2) the notion of stability and of regularity is counterposed to the notion of the instability of the world of living beings; 3) the belief in objectivity gives way to the idea of intersubjectivity in the constitution of reality and understanding of it. Complex phenomenon or systems, in contrast to simple ones, consist of large numbers of constitutive and inter-related elements, which maintain a permanent, but at the same time instable, structure. Research issues are understood as objects in context, which requires logical procedures that are the opposite of separation and reduction, emphasizing the fact that the phenomenon has its specific qualities, but is integrated into the whole that it forms part of. The phenomenon being researched thus has to be understood in its interactions and treated as part of a system interconnected with other systems. The idea of instability comes from the realization that the world is always in a process of “becoming” and in flux, and there is thus a logic in the disorder. It is an element necessary to self-organization, described by Atlan (1992) as self-organization through noise (noise as a synonym of crisis), which can lead living beings to a higher level of complexity. Intersubjectivity in the construction of reality and knowledge contrasts with the idea of the possibility of an objective knowledge external to the subjects. From that point of view, the subject and object only exist relationally and in the interactions they establish between themselves. From an operational point of view, systemic thought doesn’t propose techniques, but enables the use of resources developed in the paradigms of traditional science. It requires a perspective and approach different from a unidimensional vision, and seeks to make differences and oppositions communicate, in contrast to the conventional approach that only recognizes regularities and rules. It shows the things that remain permanent and emphasizes “what” changes and “how” things transform, through self-organization. 10
  30. 30. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br Researchers who have adopted and assessed the ecosystem approach to human health demonstrate that there is no one pre-defined ecosystem upon which one can impose a definition. Rather, it is the actors that act on it – whether researchers, residents or managers – who should assume the responsibility for defining it, in accordance with the objectives of the change or intervention, taking into account the fact that the space thus delimited is situated within larger systems (Forget and Lebel, 2001). Therefore, the notion of ecosystem is used much more as an analytical unit than as a biological entity. From the point of view of sanitation, the health-illness duality is a collective process, and it is thus necessary to recover, from within this collective, the sense of “place” as an organized space for analysis and intervention, seeking in each specific situation to identify the relations between health conditions and their cultural, social and environmental determinants, within ecosystems modified by production and other human interventions. The ecosystem approach to health issues, as part of a process of sustainable development process, is based on the following assumptions: There is a dynamic interaction between the various components of the ecosystem, social and economic aspirations of communities, their well-being, and human health; Interdisciplinary projects that draw on gender analysis and participatory methods in understanding reality and to generate actions and transformation can produce more precise research results and allow the promotion of improvements in standards of human health and the environment. Coordination between the components of health and the ecosystem require new methodologies to evaluate impact. Some of the principal methodological challenges include: Changing the linear focus of different disciplinary perspectives to a dynamic interactive focus, drawing on transdisciplinarity and establishing a common language among those involved, which requires a great capacity for synthesis and sensibility to recognize the contributions of others and one’s own limitations; 11
  31. 31. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br Integrating quantitative and qualitative data and indicators; Adequately incorporating the concept of gender into the methodology; Commitment by public and private managers, with full participation in terms of comprehension of the approach and implementation of policies suggested by the research results; Achieving the participation of all the social actors involved in the problem being analyzed, either because they are carrying out the environmental interventions or because they suffer from the health problems; Ensure the effective participation of the beneficiary communities in assessment of the interventions and in the interpretation of the progress achieved; Ensuring financial support over the entire period of the project; Going beyond a mere accumulation of data and problem description, to identifying, throughout the research, spaces for intersectoral negotiation and viable and practical solutions. Financing institutions and agencies should include other criteria in the allocation of resources and assessment of results beyond merely calculating the number of papers published. Along with these methodological issues are others of a more operational nature, such as: Historical mapping of interactions that caused or are causing environmental degradation and health problems; Delimitation of the universe to be examined, to allow representation of the principal problems to be studied; Diagnosis, over distinct and synchronized times, which includes specific technical and disciplinary analysis of the different components of the situation with a gender focus, and includes historical, economic, biological, geophysical, cultural and social factors, along with the exercise of power, productive and reproductive activity, epidemiological profile of the population, etc. Description of the practical and participatory instruments for ensuring transdisciplinarity and transectoriality; Participation of common people who live with the environmental and health problems in their day to day lives as a fundamental and indispensable premise. 12
  32. 32. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br Various researchers have been working on applying and refining this approach in North America, South America, Central America, the Middle East, Asia and Africa, showing the importance of this type of strategy, which frees the examination of the intersection of health and environment from reductionist models and removes it from the repetitive agendas of political speeches. Two examples taken from Lebel (2005) can serve to illustrate this approach. 1. Interdisciplinary management of mercury contamination in the Amazon region In 1995, a team financed by the International Development Research Centre (IDRC) from Canada, and made up of researchers from the Federal University of Pará, Federal University of Rio de Janeiro and the University of Quebec made a surprising discovery: contamination of soil, fish and the population by mercury, until then believed to result from mining operations, was in fact closely linked to certain agricultural practices. This discovery was possible thanks to the transdisciplinary contribution of specialists from the area of fisheries, aquatic ecology, toxicology, epidemiology, biology, agriculture, human health, social sciences, nutrition and education and health, along with the participation of local residents. Since 1970, the banks of the Tapajós River had been settled by gold miners, in an unregulated gold rush. The artisanal method for extracting gold was through amalgamation with mercury. The population was contaminated through inhalation of mercury vapor liberated during the heating of the amalgam and ingestion of fish, the principal food source in the region. When they arrived at the site, the researchers expected to find that mercury contamination, then attributed to mining, would decrease as distance between the Tapajós River and the mining sites increased. But to their surprise, mercury concentrations remained high up to 400 km from the gold mining sites. This indicated that mercury contamination was coming from sources other than mining. The studies showed that long ago the volcanoes that had existed in the region had discharged mercury, which was deposited on the soil. It is estimated that the most affected soils in the Amazon region accumulated mercury over 500,000 to a million years. Since the 1950s, settlers attracted by the availability of arable land have cleared and 13
  33. 33. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br burned more than 2.5 million hectares of the Amazon forest, especially along the riverbanks. The constant rainfall on the denuded soil washed the mercury into the rivers, where bacteria converted it into toxic methylmercury. The contaminated bacteria pass the methylmercury to small fish, which serve as food for larger fish, many of which become food for the human populations along the rivers. A painstaking and continuous interdisciplinary field study, made possible through a gradual process of relationship-building between the researchers and the population, showed that although the mercury levels in the hair of the populations along the rivers were within the standards established by the WHO, many residents showed signs and the effects of contamination, such as loss of motor coordination and manual dexterity and vision problems. It appeared that the amount of methylmercury in the bodies of the local population was related to the type of fish they ate. Those eating herbivorous fish were less affected. Based on the initial diagnostic, the second phase of the projects involved working with the local population to find potential solutions to the health problems. The group of researchers established a close relationship with the community, especially with the women, local teachers, health professionals and fisherfolk. One of the results of this effort was the distribution of posters with illustrations of the different types of fish and their level of contamination by methylmercury. Today everyone in this community knows that it is best not to eat fish that eat other fish, because the increased concentration of methylmercury contamination in the large carnivorous fish affects the health of people who eat them. The interventions based on scientific evidence and in collaboration with the school, the health clinic and the population have had concrete benefits: from 1995 to now, the concentration of mercury among the residents dropped 40%. Over several months, women respected by the community made a daily record of what 30 families ate. A hair analysis showed that the level of mercury was lower in people who ate more fruit. This initiative led to the selection of foods that contributed to reducing the contamination of the population (Lebel, 2005). Local residents also began to change agricultural techniques. In a joint initiative with the researchers, small farmers identified the crops that could improve diets and 14
  34. 34. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br reduce the intake of mercury. The researchers also worked with local fisherfolk to identify the stretches of the river with the least chance of transforming mercury into methylmercury, and which would thus be more appropriate for fishing. In collaboration with the community, the scientific results are still being applied to improve health, respect the environment and improve quality of life. 2. Banning use of DDT in Mexico During the 1940s and 50s, 2.4 million Mexicans contracted malaria each year and 24,000 people died as a result. To eradicate the disease, government efforts focused on the widespread use of the insecticide DDT. However, the continued use of DDT posed a threat to ecosystem health. Under the North American Free Trade Agreement (NAFTA), Mexico was required to completely eliminate use of DDT by 2002. Seeking a more ecologically sound way to address the problem of malaria, researchers from the National Public Health Institute began a research project following the ecosystem health approach, bringing together knowledge from specialists in epidemiology, entomology and social sciences, along with representatives from government and local communities. This team accumulated a great amount of information on the incidence of malaria in 2000 communities. The data obtained was put into a georeferencing system, and led to the conclusion that the mosquitoes (malaria vectors) didn’t travel very far from sites with a suitable environment for them to feed and lay their eggs. Thus, humans were the vectors of malaria, which was why researchers found more cases of malaria in populations located along highways. With the help of the community, the social scientists studied living conditions of the populations involved in the project, including differences in behavior between men and women. It was found, for example, that the women had more chances of being bitten in the morning, when they went out to get water for household activities. Men, on the other hand, are bitten in the evening, in the coffee plantations. 15
  35. 35. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br A range of preventative measures were implemented and continue to the present day. The scientists proposed another insecticide which did not persist in the environment. They built a more powerful spray nozzle that used less insecticide, able to cover up to 40 houses per day. A new instrument was also developed that could detect the presence or absence of malaria in a patient’s blood in a few minutes. This instrument was a great improvement over laboratory exams that take three or four weeks to confirm a diagnosis. Currently a team of local volunteers are carrying out the exam in 60 communities. Thus, the elimination of malaria in Mexico is under way, and is no longer seen as the responsibility of the government alone. Every two weeks, women from the communities included in the program remove algae that provide the environment suitable for mosquito larvae in the water. As a result the number of malaria cases in Oaxaca, the region where the project has been implemented, fell from 15,000 in 1998 to only 400 in 2002, without the use of DDT. According to project coordinator Dr. Mário H. Rodriguez, Director of Research on infectious diseases from the National Public Health Institute, “our experience shows us that we should strengthen research in the social sciences component if we want to extend this program to other parts of the country. The challenge is to obtain experiences that lead us to an expanded scale”. FINAL REMARKS Many other experiences in applying this model are being carried out in ecosystems both large and small, in rural and urban areas, in very different places and regions. The reasons for the adoption of this approach include the nature of the problems in question, the institutional context, the position of public managers, the degree of mobilization of the populations, the disciplinary commitments of the researchers, and finally, the actors that took the initiative to go ahead with the project. The set of guiding parameters for these localized actions permit the possibility of overcoming the destructive anthropocentric environmental paradigm. The methodological approach and operational guidance are clear and specific, as is the requirement for interdisciplinary treatment, the pursuit of equity, including gender equity, and the participation of all actors involved. These are new forms of investigation that involve practices such as coordination with social movements, a protagonist role for community 16
  36. 36. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br members, and government involvement, with the goal of introducing concrete changes environmental and health conditions. This promising perspective could be interpreted as a re-reading of community development strategies – which reached their peak in the second half of the 20th century and are today reemerging as a new understanding of the health- environment relationship – which is not limited to incorporating the widest range of levels of community and popular participation, but also pursues the effective engagement of public officials, politicians, business leaders and other individual or collective actors involved in the problem to be addressed. In this regard it is worth asking what, after all these years of work inspired by this model and taking into account the variety of communities where this practice has been carried out, are the indispensable elements in undertaking activities of this nature. Based on the description of the model and its application in a range of spaces, one could conclude that there is no one established paradigm as a scientific method for this approach. All those involved are considered builders of this phase of consolidation of the ecosystem approach. In this regard, the observation of the formulators of this approach, Forget and Lebell (2001), is appropriate: far from making exaggerated claims, they recognize that this model is not intended as a new scientific paradigm, but rather it offers a metaphor for theoretical and practical work. 17
  37. 37. Enfoque Ecossistêmico de Saúde: Uma Estratégia Transdisciplinar Carlos Minayo Gómez; Maria Cecília de Souza Minayo INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br BIBLIOGRAPHY Atlan, H. Entre o cristal e a fumaça: ensaio sobre a organização do ser vivo. Rio de Janeiro: Zahar, 1992. Brasil, Ministério da Saúde. Conferência Nacional de Saúde, 8ª. Relatório Final. Brasília, 1986. _______ . Promoção da saúde: cartas de Ottawa, Adelaide, Sundwall e Santa Fé de Bogotá. Brasília: MS/IEC, 1996. Engels, F. A situação da classe trabalhadora na Inglaterra. Lisbon: Presença, 1974. Forget, G.; Lebel, J. An ecosystem approach to human health. International Journal of Occupational and Environmental Health,v. 7, n. 2, pp. 3-38, 2001. Foucault, M. O nascimento da medicina social. In: Microfísica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1982 Freitas, C. M.; Soares, M.; Porto, M. F. S. Subsídios para um programa na Fiocruz sobre saúde e ambiente no processo de desenvolvimento.Rio de Janeiro: Fiocruz., 1999. Funtowicz, S.; Ravetz, J. Ciência pós-normal e comunidade ampliada de pares face aos desafios ambientais. História, Ciência e Saúde, v. 2, n. 2, pp. 219-230, 1997. International Joint Commission. The Ecosystem Approach. Ottawa: [s.n], 1978. Lalonde, M. A new perspective of the health of Canadians: a work document. Ottawa: [s.n], 1974. Lebel, J. Salud: um enfoque ecosistémico. Bogotá: Alfaomega, 2005. McKeown, T.; Löwe, C. R. Introducción a la medicina social, Mexico: Siglo XXI, 1984. Murad, L.; Zylberman, P. Le petit travailleur infatigable: villes-usines, habitat et intimités au XIXe siècle. [s.l.]: Recherches, 1980. Nunes, E. D. As Ciências Sociais em saúde na América Latina:tendências e perspectivas. Washington: OPAS, 1985. Rosen, G. A Evolução da Medicina Social. In: Medicina Social: aspectos históricos e teóricos. São Paulo: Global, 1983. Article received on 21.03.2006. Approved on 19.05.2006. 18
  38. 38. VISLUMBRE PARA A SUSTENTABILIDADE PLANETÁRIA Reynaldo França Lins de Mello Doutorando em ciências pela Universidade de São Paulo. RESUMO A sustentabilidade surge como princípio-mestre de uma nova organização social que começa a ser enunciada como necessária para a sobrevivência humana. A proposta deste trabalho é entender o conceito de desenvolvimento sustentável como uma perspectiva de estratégia para a sustentabilidade planetária. Palavras-chave: desenvolvimento; sustentabilidade; sociedade mundial. www.interfacehs.sp.senac.br http://www.interfacehs.sp.senac.br/br/artigos.asp?ed=1&cod_artigo=10 ©Copyright, 2006. Todos os direitos são reservados.Será permitida a reprodução integral ou parcial dos artigos, ocasião em que deverá ser observada a obrigatoriedade de indicação da propriedade dos seus direitos autorais pela INTERFACEHS, com a citação completa da fonte. Em caso de dúvidas, consulte a secretaria: interfacehs@interfacehs.com.br 1
  39. 39. Vislumbre para a Sustentabilidade Planetária Reynaldo França Lins de Mello INTERFACEHS ©INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 2, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.br INTRODUÇÃO: BREVE DIAGNÓSTICOi A exploração desenfreada da natureza, percebida unicamente como um conjunto de recursos naturais a serem utilizados somente pelo Homo sapiens, submete-se a uma cadeia infinita de demandas, comprometendo a teia da vida sobre aTerra. A humanidade está enfrentando um desafio sem precedentes: em várias instâncias da sociedade civil, concorda-se que os ecossistemas da Terra não podem sustentar os níveis atuais de atividades econômicas e de consumo de recursos naturais. As atividades econômicas globais estão crescendo 4% ao ano – medidas em Produto Global Bruto (PGB), cresceram de US$ 3,8 trilhões, em 1950, para US$ 19,3 trilhões, em 1993. Isso quer dizer que a cada 18 anos o PGB dobra. A população mundial, que era de 2,5 bilhões em 1950, atingiu seis bilhões na virada do milênio e o consumo per capita de energia supera esse crescimento, levando, assim, a uma rota de colisão entre sistema econômico e meio ambiente e gerando mais conflitos políticos e sociais (BROWN, 2000). Essa corrida pelo consumo não se deu sem produzir desigualdades profundas. Enquanto 20% da população mundial gozam de bem-estar material sem precedentes, consumindo até 60 vezes mais do que os 20% mais pobres, amplia-se o fosso entre ricos e pobres e instala-se a insustentabilidade social, política, econômica e ecológica (BROWN, 2000). Podemos argumentar que a produtividade natural do planeta tende sempre a baixar, mesmo com práticas conservacionistas; afinal, a economia não está submetida à lei da entropia, de acordo com a qual a própria noção de desenvolvimento sustentável seria insustentável? Como também as espécies vivas não conseguem crescer ilimitadamente umas sobre as outras de forma impune, sem que haja uma regulação ou um caos? O corolário dessa crise encontra-se nas cidades. Aqui, as pessoas facilmente esquecem os elos com a natureza. Os alimentos são comprados em supermercados (que estão sempre abastecidos), consumidos, e seus resíduos, descartados em lixeiras e na rede de esgoto ou em fossas, que funcionam como “sumidouros mágicos” dos detritos. Os dejetos “somem”, levados por tubulações com água sempre disponível e abundante. O 2

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