Gastrostomías y yeyunostomías

1. Gastrostomías y Yeyunostomías
Técnica Quirúrgica
Dra. Enrica Ramirez P.
2015

2. Necesidad de
Soporte Nutricional
• Existen distintas alternativas
– Parenteral (CVC)
– Enteral
• SNG
• Endoprótesis (tumores esofágicos con estenosis
importante)
• Yeyunostomías
• Gastrostomías
La Utilización del estómago NO
debe comprometer una
eventual Cirugía

5. Indicaciones
Indicaciones
• Definitiva: tumores
orofaríngeos o esofágicos
irresecables o
infranqueables
endoscopicamente.
• Temporales: para asegurar
alimentación enteral
prolongada
– EII
– Cx mayores
– PA necrotizantes
Contraindicaciones
• Lesiones tumorales en
cardias que acompañen de
masas ganglionares
comprometan la movilidad
gástrica

6. Gastrostomía
• Fístula creada entre la luz del estómago y la pared
abdominal anterior con el objeto de obtener el acceso
a la luz gástrica
• Descompresión o de alimentación.
– Alimentación: soporte nutricional en aquellos casos que la
alimentación oral resulta imposible o insuficiente
– Manera transitoria o definitiva
– Por patologías benignas o malignas
– Soporte nutricional por un período mayor a 4 semanas.
FERNÁNDEZ MARTY A y VITCOPP G - Gastrostomías.
Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-204, pág. 1-13

7. Técnicas Quirúrgicas
La técnica debe ser la
mas SIMPLE, RAPIDA,
CONTINENTE y con
menor morbilidad para
el paciente
Gastrostomía
Abierta
Laparoscópica
Endoscópica
Witzel
Stamm
Tunelizada

8. Posición, instrumental
• Común para los tres
métodos
• Paciente bajo anestesia
general, en decúbito
dorsal
• LMSU, un par de cm
bajo xifoides
Técnicas quirúrgicas GASTROSTOMÍAS 40-280
2 Gastrostomía por laparotomía.
A. Incisión media supraumbilical que se detiene algunos centímetros
por debajo del apéndice xifoides permitiendo un acceso directo a la
cara anterior del estómago a nivel de la incisura angularis.
B. Exposición peroperatoria con ayuda de una valva mediana apartan-
do las costillas y un separador de Gosset. El hígado es apartado por una
valva maleable fijada sobre el separador medio. Solamente se puede
realizar esta exposición en un paciente bajo anestesia general. No obs-
tante, se tendrá cuidado de limitar las tensiones de tracción sobre la
pared abdominal. En caso de anestesia local, este tipo de exposición
está contraindicado.
A
B

9. Gastrostomía Directa de
Stamm
• Fácil y rápida
• Riesgo de reflujo y de
supuración del punto de
entrada de la sonda
• Incisión supraumbilical
sub xifoidea, 6cm aprox.

10. Técnica de Stamm
• 1. se localiza el punto de
entrada al estómago entre 2
pinzas Babcock o Allis, a
nivel del 1/3 medio
– Importante verificar la
movilidad gástrica
• 2. Se realiza una jareta con
material reabsorbible 4/0
• 3.Incisión musculatura con
electrobisturí, hemostasia
vasos submucosos

11. Técnica de Stamm
• 4. Apertura orificio con
pinza Kelly e
introducción de Sonda
Pezzer.
– Aplanar sonda Pezzer
con ayuda de pinza Kelly

12. Técnica de Stamm
A
C
2
1
• 5. se traccionan los hilos para
fijar la sonda y se realiza una
segunda jareta con el fin de
invaginar el cono gástrico

13. Técnica de Stamm
• 6. exteriozación de la
sonda a través de
contraincisión
transrectal izquierda
1cm
– Incisión cutánea,
apertura aponeurosis,
atravesar m. Recto
anterior con piza Kelly
– Precaución con vasos
epigástricos

14. Técnica de Stamm
• 7. fijación de la pared
gástrica periestomal al
peritoneo parietal por
2-4 puntos cardinales
con material
reabsorbible 4/0
A
C
D E
2
1

15. Técnica de Stamm
• 8. comprobar
hermeticidad mediante
inyección de agua.
• 9. fijación a la piel con
hilo no reabsorbible
– precaución de No
estenosar ostomía

16. Gastrostomía de Witzel
• Se trata de una
gastrostomía con
invaginación de la
sonda.
• Los primeros pasos son
similares
• Se realiza una
tunelización 10cm sobre
la cara anterior gástrica
úrgicas GASTROSTOMÍAS 40-280
A B

17. bajo control visual por la derecha del ligamento, resurgien- — La hemostasia de la línea de grapasa vecesse
A
C1 C2
4 Gastrostomía indirecta tipo Witzel.
A. Introducción de la sonda y confección de una bolsa con hilo reabsorbible 4/0.
B. La sonda es invaginada sobre unos 10 cm por una sutura continua de hilo reabsorbible 4/0.
C. Después de la tunelización, la sonda sale por una contraincisión transrectal izquierda y el estómago se fija con cuatro puntos perie
(C1). Son posibles dos modos de invaginación: ya sea en contacto con la serosa gástrica (C2), ya sea sobre una zanja seromuscular (
• Se realiza sutura
continua con material
reabsorbible 4/0.
– Incidir la capa
seromuscular (mas
invaginantes)
– Todo el espesor gástrico
A
C1 C2 C3
B
Gastrostomía de Witzel

18. Gastrostomía Tunelizada
• Algo mas prolongada
• Mejor evolución post
operatoria
• Sistema antirreflujo
eficaz, mayor
continencia, menor
supuración parietal
• Técnica:
– Confeccionar a expensas
de la cara anterior
gástrica un colgajo
tunelizado de 1cm de
diámetro
– Puede ser Abierta o
Laparoscópica

19. Gastrostomía laparoscópicas
• Sus indicaciones están
limitadas a la tolerancia
al neumoperitoneo
• Instrumental:
– Sutura mecánica
laparoscópica
– Trocar de 12mm con
reductor universal
– Posición: decúbito dorsal,
cirujano entre las piernas
del paciente, ayudante a la
derecha del cirujano.

20. – Trocares:
• T1 10mm: óptica, Línea
media, 3cm sobre
ombligo o hacia la
izquierda transrectal.
• T2 5mm: a la derecha ap.
xifoides (separador
hepático o pinza)
• T3 12mm: HD para sutura
mecánica.
• T4 10mm: HI
• T5 5mm xifoideo
izquierdo
Gastrostomía laparoscópicas

21. Técnica laparoscópica
• Requiere una buena
exposición, cara
anterior del fondo.
• Se pueden realizar tres
trayectos
– 1. horizontal
– 2. oblicuo
– 3. vertical

22. • Se separa el lóbulo
izquierdo hepático con
pinza subcostal derecha
(5mm). Se atraviesa el
ligamento y eleva la
cara inferior del hígado.
A
T2
Técnica laparoscópica

23. • El pliegue gástrico se
presenta con dos pinzas
de prensión (T4-T5)
– Alternativa: Punto
transfixiante para
presentar pliegue
• La sutura se introduce
por trocar de 12mm en
HD (alineada con eje de
tunelización)
elizada por laparoscopia.
A
C
T2
T
T5
B
T3
Técnica laparoscópica

24. • Se aplican dos líneas de
sutura para lograr la
tunelización gástrica
– Hemostasia con pinza
bipolar
– Puntos invaginantes no
siempre son necesarios
• La extremidad del tubo se
presenta con la pinza T3 y
después se tracciona con
T4 hacia la pared
abdominal.
E
T5
T2
T3
T3
T4
G
6 Gastrostomía tunelizada por laparoscopia (continuación).
E. El pliegue gástrico también puede presentarse mediante un h
Técnica laparoscópica

25. C
E
5 Gastrostomía tunelizada.
A. Se señala la base del cono de tuneli
mayor y próxima a la curvatura mayor.
Tres trayectos de tubulización son posi
B. Dos pinzas de Babcock presentan e
car bien el espesor del túnel y la base d
C. Después de la sección, hemostasia
D. Invaginación de la línea de grapas g
E. El túnel es exteriorizado por una inci
do a la piel por puntos totales separado
• Se retira trocar y se
exterioriza por ese
orificio.
– Incisión cutánea 1cm
• Se fija el borde
directamente a la piel
mediante puntos totales
separados.
• Se reinsufla la cavidad
peritoneal para
corroborar la correcta
posición del túnel sin
torsión y hermeticidad.
Técnica laparoscópica

26. Cuidados Gastrostomía
• Se administra
antibiótico profilaxis
(inducción anestésica)
• Se sugiere aspirar
gastrostomía 6 hrs post
op.
• La sonda de una
gastrostomía tunelizada
podrá ser retirada a las
12 hrs post op.
• En el día 1-2 se
introducen 50-100 ml
de agua y alimentación
a partir del día 3.
• Curaciones diarias para
la prevención de
lesiones periestomales.
– Lavado de la piel con SF
– Tratamiento precoz de
lesiones cutáneas

27. YEYUNOSTOMÍAS

28. Yeyunostomía
• De forma electiva o como
parte de un
procedimiento quirúrgico
abdominal
• Se realiza habitualmente
sobre la 1º o 2º asa
yeyunal
• Enterostomías: abertura y
comunicación de un
segmento de intestino
delgado con la piel
• Su objetivo principal es la
alimentación en pacientes
con tubo GI interrumpido
(resecciones esofágicas,
cx duodenales,
quemaduras por
cáusticos)

29. Yeyunostomía
• 1. localizar el Angulo
Treitz , se exterioriza un
segmento de 30cm de
intestino delgado
• 2. se punciona el intestino
oblicuamente con ayuda
de trocar de forma
tangencial, submucoso
– Trayecto 5 cm antes de
perforar la mucosa
– Introducir 20 cm de catéter

30. • 2. se retira el trocar, se
confecciona una jareta
con material
reabsorbible en el
punto de penetración
del trocar
• 3. Se invaginan 3-4 cm
del catéter mediante
sutura continua (puntos
seromusculares)
Yeyunostomía

31. • 4. exteriorización
transparietal: se
introduce el trocar a
través de la pared
abdominal, pararrectal
izquierda de afuera
hacia adentro
Yeyunostomía

32. • 5. fijación del orificio
de salida del catéter y
de la sutura continua de
invaginación al
peritoneo
– 4 puntos con material
reabsorbible
• 6. Fijación a la piel con
sutura no reabsorbible
Yeyunostomía

33. • 7. acoplamiento a llave de
tres pasos para verificar
permeabilidad.
– Entrada fácil de 20 ml se
suero glucosado confirma
la correcta posición,
ausencia de acodamiento
• 0-24 hrs se mantiene
conectado a perfusión
continua con SG5% o 10%
– Prevención de obstrucción
Yeyunostomía

34. GRACIAS

35. Manejo Gastrostomías y
yeyunostomías
• Gastrostomías
– Mas fisiológicas
– Mantienen el
vaciamiento gástrico
– Permiten la coordinación
enzimática
• Yeyunostomías
– No hay estimulación
enzimática
– Dependen de
Osmolaridad,
Temperatura, Volumen y
Velocidad de infusión