1. Scienze e Tecniche Psicologiche
I semestre – a.a. 2013-14
NEUROPSICOLOGIA CLINICA
M.Sc. in Clinical Psychology Palermo Sara
Ph.D. Program in Neurosciences & Traslating Research for Human Health
Department of Psychology, University of Turin
Via Po 14, 10123
sara.palermo@unito.it
3. Una storia antica ….
Papiro chirurgico di Edwin Smith
(2780 – 2200 a.C.)
cervello
Descrizione di 48 casi clinici
27 casi di lesione cerebrale
Presentazione del caso:
Titolo: tipo lesione e localizzazione;
Esame: procedure diagnostiche;
Diagnosi:
Condizione che tratterò
Condizione con la quale contenderò
Condizione che non tratterò
4. Una storia antica ….
Circonvoluzioni cerebrali
Meningi
Liquido cerebro-rachidiano
5. Neuropsicologia (1)
La neuropsicologia si pone l’obiettivo di studiare i processi cognitivi
e comportamentali correlati ai meccanismi anatomo-funzionali che
ne sottendono il funzionamento.
Neuropsicologia
clinica
Neuropsicologia
applicata
Neuropsicologia
cognitiva
Neuropsicologia
sperimentale
6. Neuropsicologia (2)
La neuropsicologia cognitiva è
la disciplina accademica che
studia le funzioni mentali in
quanto tali e le basi neurali
delle funzioni normali.
Studia gli effetti delle lesioni
cerebrali allo scopo di decifrare
il funzionamento cognitivo
normale.
La neuropsicologia clinica è la
disciplina applicata che si
occupa della diagnosi e della
riabilitazione dei disturbi
cognitivi in seguito ad una
neurodegenerazione o ad una
lesione cerebrale.
7. Assunti Teorici
Le funzioni cognitive consentono all’uomo di comprendere
l’ambiente in cui vive. Esse comprendono funzioni a
rappresentazione corticale focale e funzioni di estrema importanza,
quali l’attenzione e la memoria, che non possono essere ricondotte
ad una singola area corticale, ma rappresentano un sistema integrato
indispensabile alle funzioni primarie.
9. Disfunzione neuropsicologica: definizione
Anomalia del funzionamento dell’individuo che si esprime a livello
comportamentale, in conseguenza ad un danno neurologico.
2 tipi di anomalie:
Durante lo sviluppo della funzione;
Dopo che è stata raggiunta una normale competenza funzionale.
10. i La neuropsicologia clinica integra fattori cognitivi, comportamentali e
neurobiologici per stabilire un pattern di deficit associati presumibilmente con
specifiche entità nosografiche
Funzioni
compromesse
Funzioni preservate
11. Il metodo neuropsicologico
L’osservazione clinica
L’osservazione ha luogo su un singolo paziente;
Produzione di un case-report.
Le ricerche sperimentali
La ricerca neuropsicologica ha luogo su gruppi di pazienti;
L’esame neuropsicologico è standardizzato;
La prestazione dei cerebrolesi viene confrontata con quella di un gruppo
normativo di controllo, mediante procedure statistiche adeguate.
12. Scopi dell’assessment neuropsicologico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Descrivere il profilo cognitivo di un individuo, in termini di
funzioni cognitive compromesse e risparmiate, nonché del livello e
della gravità della compromissione;
Contribuire alla diagnosi medica precoce, predire la
prognosi/evoluzione di malattia, porre diagnosi differenziale;
Determinare la presenza e la sede di una lesione; cerebrale
(impossibilità al neuroimaging);
Guidare la gestione quotidiana del paziente e l’assistenza;
Progettare un intervento riabilitativo → abilità residue;
Valutare gli esiti di un intervento neuropsicologico,
farmacologico, neurochirurgico;
Fornire e certificare lo stato cognitivo di un individuo con valore a
fini peritali;
Fare ricerca.
14. Esame Neuropsicologico: definizione (1)
È un processo mirato alla delucidazione e misurazione del
funzionamento cognitivo di un individuo;
Si compone di una serie di procedure e strumenti atti a raccogliere,
sintetizzare ed interpretare le informazioni sullo stato cognitivo di un
individuo.
15. Esame Neuropsicologico: definizione (2)
Fornisce informazioni sul comportamento, la personalità, le capacità
cognitive, le abilità apprese ed il potenziale riabilitativo di persone
affette da neuro-degenerazione o cerebro-lesioni acquisite.
Ha come obiettivo la rilevazione delle manifestazioni
comportamentali delle funzioni cerebrali, compromesse o preservate.
Tiene conto di 4 dimensioni:
La cognizione [dominio modulare e non-modulare];
Le funzioni esecutive;
Il tono dell’umore e la motivazione;
La consapevolezza.
16. Struttura dell’esame neuropsicologico
Analisi della domanda di invio e setting;
Anamnesi;
Colloquio o intervista;
Osservazione;
Test standardizzati.
L’esame neuropsicologico sarà preceduto da una preliminare
consultazione di:
Condizione medica generale e neurologica in particolare;
Referti neuro-radiologici;
Relazioni cliniche e scolastiche.
17. Analisi della domanda
L’analisi della domanda orienta il tipo e la modalità d’esecuzione
dell’esame, nonché la comunicazione dei risultati e la stesura del
referto.
I quesiti possono essere suddivisi in:
Diagnostici
Differenziale tra patologie;
Differenziale tra funzioni deficitarie / preservate.
Descrittivi
Capacità di intendere e di volere;
Attitudine alla guida;
Mantenimento porto d’armi
Definizione del Problema:
Chi è l’inviante?
Qual è la richiesta?
18. Importanza del setting
L’obiettivo dell’esame neuropsicologico è quello di valutare la
migliore prestazione possibile del soggetto ad una data prova.
Allora:
Il setting deve essere tale da essere confortevole, rispettare la
privacy dell’individuo e non distrarre il soggetto o ingenerargli
ansia.
19. Il colloquio/l’intervista neuropsicologica (1)
Scopo Primario
collaborazione con il paziente e alleanza di lavoro
Scopo Secondario
raccolta anamnestica
Scopo terziario
spiegazione delle procedure di valutazione e di restituzione
20. Il colloquio/l’intervista neuropsicologica (2)
Permette di rilevare:
La capacità di gestire un colloquio informale;
L’esistenza dei prerequisiti cognitivi all’esame neuropsicologico;
Riconoscere gli aspetti emotivi e motivazionali;
La consapevolezza di malattia;
Aspettative e credenze sulla malattia e la terapia.
È in questa fase che si firmano:
Consenso Informato;
Trattamento dei dati personali sensibili.
21. Il colloquio/l’intervista neuropsicologica (3)
Lo scopo è quello di rilevare:
Storia personale
Descrizione soggettiva dei disturbi e del livello cognitivo
premorboso
Motivazione (apatia)
Espressività delle emozioni e disturbi emotivi
Autocontrollo (disinibizione)
Esame di realtà (eventuali disturbi di tipo psicotico)
Personalità premorbosa e modificazione della personalità
Consapevolezza dei disturbi
Impatto dei disturbi in bADL, IADL, aIADL
Relazioni familiari e supporto sociale (burden)
22. Tecniche di conduzione del colloquio
1.
All’inizio chiedere semplicemente dati anagrafici, biografici e
abitudini di vita.
→ Qualcosa di cui il paziente è a conoscenza.
2.
Tecnica ad imbuto: focalizzare l’attenzione del paziente sulle
ragioni dell’esame prima, sui deficit poi.
→
All’inizio è preferibile porre domande suggestive o a scelta
multipla;
Passare progressivamente a domande a risposta aperta.
→
23. Colloquio con i familiari
Verificare la correttezza delle informazioni ricevute dal paziente;
Comprendere come il paziente si comporta nel quotidiano a livello
ecologico;
Valutare il livello di disagio del nucleo familiare e la possibilità e/o
disponibilità a farsi carico del paziente;
Aiutare i caregivers a comprendere la patologia.
24. L’assessment neuropsicologico integrato (1)
Osservazione indiretta
Comportamenti riferiti da familiari, personale sanitario
Intervista e liste comportamentali
Questionari
Osservazione diretta informale
Comportamenti emersi durante l’intervista ed i test
Osservazione diretta strutturata
Scheda osservativa di un comportamento
Test neuropsicologici non-standardizzati
Osservazione diretta standardizzata
25. L’assessment neuropsicologico integrato (2)
OSSERVAZIONE CLINICA
BATTERIA
AD HOC
SCREENING
COGNITIVO
ASSESSMENT
FUNZIONALE
ASSESSMENT NEUROPSICHIATRICO
COLLOQUIO
(ANAMNESI)
26. Funzioni da esaminare
Stato di vigilanza e orientamento spazio-temporale;
Tono dell’umore e grado di collaborazione;
Eloquio spontaneo e linguaggio;
Attenzione e concentrazione;
Memoria;
Motilità intenzionale (prassie);
Funzioni percettive e di esplorazione spaziale;
Disegno e costruzione;
Conoscenza del corpo;
Calcolo;
Capacità di programmazione e funzioni esecutive;
Efficienza intellettiva.
28. Anamnesi
Anamnesi personale
Anamnesi patologica remota
Malattie internistiche, traumatismi, interventi chirurgici, disturbi
pscopatologici, condotte d’abuso
Anamnesi patologica prossima
Anagrafica, scolarità, professione, livello socioculturale, abitudini di
vita, socialità, personalità premorbosa
Evento patologico causa della condizione attuale, esordio, tipo e
decorso; deficit sensoriali; farmacoterapia
Anamnesi familiare
Presenza di malattie genetiche, familiarità per patologie
Descrizione degli eventi significativi occorsi nella vita recente e passata che
possono aver influenzato lo stile cognitivo, il numero delle abilità apprese e le
risposte emotive attuali.
29. Test neuropsicologici (1)
o
o
Procedure sistematiche per l’osservazione del comportamento e la
sua descrizione per mezzo di una scala numerica o un sistema di
categorie;
Permettono di quantificare la prestazione cognitiva della persona in
esame.
Questo consente di:
o Collocare la prestazione del soggetto rispetto a dei valori normativi;
o Confrontare la prestazione dei pazienti fra loro;
o Confrontare la prestazione di uno stesso paziente in momenti diversi.
30. Test neuropsicologi (2)
Test di screening
Composti da diverse
sottoprove ognuna delle quali
esamina abilità specifiche in
modo non approfondito
Permettono di tracciare un
iniziale profilo cognitivo del
paziente
Test abilità-specifici
Indagano singole abilità
cognitive
Permettono di descrivere in
maniera dettagliata il profilo
cognitivo del paziente
31. Criteri di selezione dei test di screening
Richiesta dell’inviante/ motivo dell’esame
Sede della lesione cerebrale
Natura/eziologia della malattia
Vascolare, traumatica, degenerativa, tumorale, dismetabolica
Tempo intercorso dall’esordio/fase della malattia
Corticale/sottocorticale, lateralità sn/dx, focale/diffusa
Acuta, post-acuta, esiti oppure stato evolutivo iniziale-intermedioterminale
Tipo di decorso della malattia
Progressivo, cronico, verso il recupero
32. Criteri di selezione dei test di approfondimento
In base ai risultati dei test di screening l’utilizzo di batterie precostituite
onnicomprensive è dispendioso e aspecifico.
↓
Creazione di batterie personalizzate ad hoc per la situazione clinica
attuale del paziente e lo scopo della valutazione.
33. Procedure di somministrazione
Procedure standard manualistiche alle quali attenersi rigorosamente
per ricavare un punteggio standardizzato della performance del
soggetto al test
Procedure modificate, per una maggiore comprensione della
disfunzione in essere e delle abilità preservate nascoste (riserva
cognitiva → adattamento):
Si concede più tempo
Si modifica la modalità di risposta
Si allerta l’attenzione
Si ripete
Si forniscono ulteriori spiegazioni
Si chiede di riconsiderare la risposta
Si forniscono delle cues di risposta
34. Analisi dei risultati
Il punteggio di un test non
sostituisce mai l’osservazione
clinica, ma può costituire
l’inizio della fase diagnostica.
Il risultato va valutato in
riferimento alla distribuzione
dei punteggi del gruppo
normativo e all’attendibilità del
test
Correzione per sesso, età e
scolarità.
Percentile
Normale
0-1
18-50
Borderline
DS
1-2
16-05
Deficitario
2-3
05-01
Gravemente
Deficitario
>4
35. Profilo Neuropsicologico (1)
I risultati ai test devono essere integrati, valutati ed interpretati alla
luce di altri fattori:
Contesto socio-culturale;
Condizioni di vita attuali;
Anamnesi medica remota ed attuale;
Contesto in cui avviene la valutazione neuropsicologica.
36. Profilo Neuropsicologico (2)
Analisi dei punteggi più bassi → funzioni/processi deficitari
Analisi dei punteggi più alti → funzioni/processi preservati
Centrale è l’analisi dei processi cognitivi implicati in un’area
deficitaria!
Rilevare associazioni e dissociazioni nei deficit evidenziati,
confrontandole con i modelli teorici cognitivi;
Elaborare un’ipotesi finale, da verificare e supportare con
l’osservazione clinica, l’intervista, l’evidenza neuroanatomica e
potenziali biomarcatori.
37. Integrazione dei dati di assessment
Sviluppo del profilo di funzionamento neuropsicologico attuale;
Previsione del potenziale di adattamento e funzionamento
dell’individuo;
Restituzione al paziente e alla famiglia;
Integrazione del progetto riabilitativo;
Sviluppo di un eventuale programma di riabilitazione
neuropsicologica.
39. Relazione Neuropsicologica
Dati socio-anagrafici;
Richiedente e richiesta dell’inviante;
Dati clinici/comportamentali rilevati al colloquio;
Dati clinici/comportamentali riportati dal caregiver primario;
Sintesi della documentazione sanitaria disponibile;
Ideazione, linguaggio e insight;
Sinossi della valutazione neuropsichiatrica/neuropsicologica e tabella coi
punteggi psicometrici e bibliografia dei dati normativi usati;
Descrizione quantitativa della performance ai test per punteggio
equivalente;
Descrizione qualitativa della performance ai test per dominio cognitivo;
Diagnosi neuropsicologica e conclusioni.
40. Colloquio di restituzione
Riportare una sintesi di quanto emerso dalla valutazione in modo
comprensibile per il paziente;
Sottolineare gli elementi di forza emersi e le funzioni residue da cui
ripartire;
Fornire indicazioni circa la gestione della vita quotidiana;
Suggerire eventuali esercizi di mantenimento delle funzioni residue
e di riabilitazione delle funzioni compromesse.
Utile il colloquio con i familiari!
41. Metodologia: Sinossi
1.
Raccolta informazioni anamnestiche
2.
Osservazione clinica
3.
4.
5.
Anamnesi patologica cognitiva personale;
Precedenti patologie di rilievo;
Patologie croniche all’osservazione;
Accertamenti diagnostici precedenti;
Terapia farmacologica in atto;
Anamnesi patologica cognitiva familiare.
Aspetti relazionali;
Comunicazione e linguaggio;
Stato emotivo attuale.
Testistica psicometrica
Sintesi qualitativa e quantitativa dei risultati
Restituzione e stesura della relazione diagnostica
