Este documento presenta el discurso de un político en un foro sobre la sostenibilidad del sistema sanitario público en Andalucía. En su intervención, el político argumenta que: 1) La crisis no debe usarse para desmantelar el estado de bienestar ni para erosionar la sanidad pública. 2) El sistema sanitario andaluz tiene un gran impacto positivo a pesar de las dificultades. 3) La sanidad pública es sostenible si se enfoca en la prevención, la atención primaria y la implicación de los ciudadanos.
Intervencion María Jesús Montero en el Forum Europa Tribuna Andalucía
1. Desayuno-informativo del Forum Europa. Tribuna
Andalucía. “La sanidad sí es sostenible”
Sevilla, 16 de febrero de 2012
Saludos y agradecimientos
• Buenos días. Antes de nada, agradecer a la presidenta
del parlamento a Fuensanta Coves sus palabras sus
cariñosas palabras de presentación. Gracias por…
• Autoridades, señoras, señores, amigas y amigos es un
placer poder participar hoy en el Forum Europa.
• Hace dos años, tuve el privilegio de subir a esta
Tribuna Andalucía desde la que hoy percibo la
misma sensación de entonces: la oportunidad de
encontrar un espacio generoso para el debate de las
ideas y la razón. Para trasladarles no sólo mis
convicciones --ya saben que soy una persona a la que
le apasiona lo que hace y en lo que cree—sino, sobre
todo, para intentar hilvanar argumentos e ideas para
intentar, desde la más absoluta honradez intelectual,
acercarles el entramado racional que sustenta mi
visión de la política sanitaria.
• Porque, como dijo Antonio Gala, “la dictadura se
presenta acorazada porque ha de vencer. La
democracia se presenta desnuda porque ha de
convencer”. Ésa es hoy mi aspiración.
• Eso sí, con la vocación de trasladar esta construcción
intelectual a la realidad social de Andalucía. Déjenme
seguir a Chesterton para decir que “la idea que no
trata de convertirse en palabra es una mala idea, y la
palabra que no trata de convertirse en acción es una
mala palabra”.
• Gracias, por tanto, a Nueva Economía por dejarme
volver a apreciar el valor que supone dar libre
expresión a mis opiniones, criterios y
1
2. propuestas de futuro, en este foro que ya se ha
convertido en una incuestionable referencia política y
económica de nuestra democracia, y en el que han
participado numerosas personalidades de un
amplísimo prestigio y liderazgo.
• Y muchas gracias, también, a todos los presentes
por regalarnos su tiempo tan valioso a estas primeras
horas de la mañana, y hacer posible este encuentro.
Esquema de la intervención
• Les aseguro que, con independencia de las reflexiones
que hoy exprese aquí, mi mayor deseo es trasmitir
optimismo y generar una epidemia de
entusiasmo, porque si algo he podido comprobar --
durante los años en los que de una u otra forma
vengo dedicándome a la salud y a la sanidad pública-
- es que el optimismo también se contagia.
• Por eso, a lo largo de mi intervención, intentaré
dibujar un escenario alternativo a la actual
desesperanza y transformarla en una fuente de
oportunidades puestas al servicio de los valores del
sistema. Y como quienes nos dedicamos a la sanidad
pública también sabemos que no bastan solo los
buenos sentimientos o la invocación de la ética sino
que son necesarias las evidencias, voy a intentar
probar, o al menos razonar, tres cuestiones:
1. En primer lugar, que la crisis no puede ser la
gran coartada para:
A. Convertir los ajustes económicos en ajustes
ideológicos con los que desmontar el Estado
del Bienestar.
B. No se puede utilizar la infrafinanciación
crónica de la sanidad –uno de los pilares del
2
3. Bienestar– para que ésta se transforme en
mercancía, se erosione la ética de la práctica
profesional, se incrementen las desigualdades
sanitarias y se olvide la visión colectiva de la
salud pública.
2. En segundo lugar: con este panorama, sería
conveniente recordar algunas magnitudes del
Sistema Sanitario Público de Andalucía, sobre
todo para dimensionar el importante impacto que
ejerce en nuestra sociedad y afirmar que es una
politica necesaria para el desarrollo economico.
Fíjense, el sistema de salud es de los mejores
catalizadores de las tensiones sociales para conseguir
una seguridad y una paz imprescindibles para la
competitividad y el progreso.
3. En tercer lugar, confirmar la convicción del Gobierno
Andaluz de que LA SANIDAD SÍ ES SOSTENIBLE. Y
yo avanzaría más: LA SANIDAD PÚBLICA, UNIVERSAL
Y FINANCIADA SOLO CON LOS IMPUESTOS DE LOS
CIUDADANOS, SÍ ES SOSTENIBLE. Y a para
desarrollar esta afirmación
a) Pretendo desmontar los “mitos” surgidos en el
debate sobre la sostenibilidad del sistema
sanitario, que son tan repetidos como inexactos si
los contrastamos con las evidencias y con los datos.
b) Y contar cómo “sí es posible” tener un Sistema
Sanitario sostenible sin eliminar los adjetivos de
público, universal y gratuito. Porque la
sostenibilidad es una cuestión de cifras y
pronósticos, pero tambien de nuestra capacidad
de favorecer la salud en todas las políticas, de
implicar a los ciudadanos en su autocuidado, de
construir un modelo sanitario integral sustentado en
valores desde una ética de lo público, con el eje en
3
4. la Atención Primaria. Y, en definitiva, de la
legitimacion de esta política por parte la ciudadanía
que se sabe tributaria de derechos y a la que
tenemos que rendir cuentas.
En cuarto lugar, lanzaremos una mirada hacia el
futuro. Un futuro en el que ya estamos trabajando y en
el que proyectamos de forma dinámicas los elementos
esenciales para la sostenibilidad del propio modelo.
Preámbulo
• Utilicemos como punto de partida un acontecimiento
reciente. Este sábado, como seguramente sabe ya la
mayoría de ustedes, nació en un Hospital Público de
Andalucía una preciosa niña que no sólo no padece la
grave enfermedad hereditaria que está presente en
los genes de sus progenitores, sino que, además, con
las células madre de su cordón umbilical, va a
permitir tratar y --con una elevada probabilidad--
curar a su hermano enfermo en el que habían
fracasado todas las demás opciones de tratamiento. Y
ello gracias a un fascinante, complejo y avanzado
procedimiento que hasta ahora sólo se ha efectuado
en dos ocasiones en nuestro país. Ambas han
tenido lugar en Andalucía. En esa otra Andalucía,
científicamente en vanguardia, solvente, una
Andalucía capaz y capacitada, con servicios públicos
avanzados a disposición de todos los ciudadanos de
forma gratuita. Una Andalucía que existe, que late a
diario por toda nuestra geografía, que es real,
vibrante y tangible, aunque algunos nunca la hayan
querido ver.
CAPACIDAD DE SUPERAR RETOS
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5. • Permítanme que tome este caso concreto --este éxito
de la sanidad pública andaluza-- para trasladarles mi
convicción absoluta en nuestra capacidad como
andaluces y andaluzas de alcanzar cualquier reto que
nos propongamos y de superar las dificultades por
complejas que sean, como las de la actual crisis
financiera.
• Lo haremos. Lo haremos. A pesar de Artur Más, de
Duran-Lleida y de Cayetano Martinez de Irujo; a pesar
de Alejo Vidal Quadras, de Montserrat Nebrera, de
Esperanza Aguirre, de Ana Mato, de José Ignacio Wert
y de otros que han hecho y siguen haciendo del
menosprecio a Andalucía y a los andaluces un lugar
común en su discurso y en su pensamiento.
• Yo me quedo con las palabras de Iñaki Gabilondo: “Yo
siempre he creido que la identidad no es un punto de
llegada. Es un punto de partida. Es decir: uno parte
de una identidad andaluza, pero no para quedarse
ahí, ni para encerrarse ahí, y mucho menos para
desde ahí disparar a otro, sino para crecer desde ahí.
Hacia esa otra identidad democrática, como decía
Emilio Lledó, que es un poco la identidad común” Y así
es.
• Pero la singularidad no radica solo en ser capaces de
llevar a cabo tecnicas extremadamente complejas sino
en que estas prestaciones se les pueda ofrecer a la
totalidad de la ciudadanía, sin que las barreras
económicas lo limiten a unos pocos económicamente
privilegiados. Sus padres son cocinero y cuidadora de
su hijo enfermo. Ahí esta lo verdaderamente
importante.
1. La Crisis, la gran coartada para desmantelar…
A. EL ESTADO DEL BIENESTAR
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6. • Y es que realmente pienso que la crisis está siendo
la gran coartada para convertir los ajustes
económicos en ajustes ideológicos con los que
desmontar el Estado del Bienestar. Crisis que no
es sólo económica y financiera, sino también,
sistémica y de valores. Porque justamente muchas
de las propuestas de ajuste que se maquillan bajo una
máscara tecnocrática esconden, en realidad, una
orientación ideológica al servicio de los poderes
economicos y financieros que ven peligrar su gallina
de los huevos de oro que hasta entonces se habia
demostrado eficaz. ¡Claro que esto es ideología! La
mía es distinta. Defiendo que la economia debe estar
al servicio de la política; y la política, al servicio de la
gente, y que por ello debe promoverse un amplio
margen de intervencion estatal en la economia para
que la lógica del mercado no devore a las personas. Y
pienso que los más vulnerables de la sociedad
merecen ser los privilegiados de la politica social.
• Skinner, el padre de la psicología conductista, en el
prólogo de su novela “Walden Dos” dice: “Algo va
mal cuando lo que hay que salvar es el Sistema y no
la forma de vida a la que el sistema debería servir”.
• Está pasando en el Reino Unido con el Sistema
Nacional de Salud y asoma ahora aquí con fuerza.
Qué paradoja que dos de los sistemas sanitarios más
baratos y eficientes del mundo, con un coste un 25%
menor que, por ejemplo, Francia y Alemania, sean
precisamente los que algunos pretenden que paguen
la factura de la crisis. Basta comparar con un mínimo
de objetividad los sistemas de salud de esos países:
su coste y sus resultados. ¿Por qué, entonces? se
preguntarán. E incluso, algunos de ustedes -–
bienintencionados-- puedan pensar que esta reflexión
sobre el desmantelamiento del sistema público no
6
7. forma parte de la agenda política y que nadie está
realmente cuestionando el estado del bienestar.
• Pues no es así. Sin entrar ahora en interpretaciones
(lo haré más adelante) sobre si ciertos ajustes
económicos encubren en realidad ajustes
ideológicos, déjenme sólo que les cite un ejemplo
explícito: una declaración del 3 de diciembre pasado
del vicepresidente 2º del Banco Santander,
Alfredo Sáenz, asegurando literalmente que “Es
imprescindible desmontar el welfare” (estado de
bienestar europeo) recalcando, además, que “no
tenemos demasiado tiempo para hacerlo
• Por eso, la crisis no puede ser la gran coartada
para demoler un sistema que ha conseguido el
cumplimiento más desarrollado en materia de
derechos humanos de la historia, y que ha supuesto
un salario diferido que, por su universalidad y
gratuidad, ha ayudado a que los ciudadanos
dispongan de renta para cubrir sus necesidades, e
incluso ahorrar; y sin el cual, algunos rozarían el
umbral de la pobreza. (Recordemos que el principal
motivo actual de bancarrota de las economías
familiares en EEUU son las facturas médicas).
• Apenas consuela pensar que no estamos ante algo
nuevo. El lado más radical de la ideología liberal
((encabezada por el Premio Nobel de Economía
Milton Friedman)) ha instado a los gobiernos,
durante la 2ª mitad del siglo XX a aprovechar
períodos de crisis económicas, guerras, desastres
naturales o ataques terroristas, para llevar a cabo
todo tipo de reformas a favor del libre mercado.
Es lo que se viene denominando “capitalismo del
desastre”. (Entre otros, por Naomi Klein, periodista e
investigadora de gran influencia en el movimiento
antiglobalización, en su libro “The Shock Doctrine”).
7
8. DESMONTANDO FALSOS MITOS 1: PRIVADO MAS
EFICIENTE QUE PUBLICO
• Quizás, otros de ustedes piensen –es un argumento
que se puede oír o leer con cierta frecuencia- que el
problema no está tanto en que se desee desmontar el
sistema público, como en que no habría más
remedio que hacerlo por el coste excesivo y la
ineficiencia del sistema público que es tan rígido que
no podría mejorarse y por tanto sólo queda la
opción de transferir la gestión al sector privado,
que es, por definición, más eficiente.
• Pues bien, tampoco nada de esto es cierto. Decía
John Fitzgerald Kennedy que: "El gran enemigo de
la verdad, con frecuencia no es la mentira -
deliberada, artificial y deshonesta'- sino el mito que
es persistente, persuasivo e irreal”. En este
sentido, aunque no es una tarea fácil, voy a dedicar
unos minutos a intentar desmontar falsos mitos
sobre los que se viene asentando el debate sobre el
coste de lo público y su eficiencia.
• Hace apenas dos meses, el prestigioso economista y
sociólogo Vicenç Navarro --catedrático de la
Universidad Pompeu Fabra y Profesor de la
Universidad John Hopkins de Baltimore-- escribía lo
siguiente: “No hay -repito, no hay- ninguna evidencia
de que el sector público sea más ineficiente que el
sector privado, o que tenga más despilfarro. La
evidencia existente muestra precisamente lo
contrario.”
HOLANDA, REINO UNIDO, VALENCIA, MADRID
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9. • Dirán ustedes que tal vez otros economistas pudieran
opinar lo contrario y así lo hacen, fortaleciendo el
primer mito. Así sucedió en Holanda, donde un
famoso informe --homólogo en cierta medida a
nuestro “informe Abril”-- el informe Dekker de 1986,
recomendaba cambiar un modelo de provisión pública
por un modelo de provisión 100% privada, basado en
el mercado, porque supuestamente la gestión
privada y la competitividad reducirían el coste y
mejorarían la calidad y la capacidad de elección.
Durante casi dos décadas, los gobiernos
socialdemócratas holandeses ignoraron esas
recomendaciones y mantuvieron un sistema mixto con
amplia complementariedad privada cuyo coste estaba
aproximadamente en el promedio de la OCDE. Por
cierto: sufrieron acusaciones de “falta de valentía”
para afrontar las reformas que necesitaba el sistema
de salud. La llegada al poder de los partidos
conservadores activó un ambicioso plan: la Reforma
del Sistema Sanitario holandés orientada al
mercado que se puso en marcha en 2006. ¿Qué ha
pasado 5 años después? Pues miren, según el
informe de 2010 del propio Ministerio de Sanidad
Holandés, no solo no se ha visto mejorada la calidad
de la asistencia sanitaria en Holanda, sino que se ha
incrementado radicalmente el gasto público en salud,
de forma que en estos momentos es el segundo país
del mundo con un sistema sanitario más caro.
Voy a repetirlo porque es importante: El
segundo sistema sanitario más caro del mundo.
12%, de gasto sanitario solo superado por EEUU.
• Holanda no es el único sitio donde se ha buscado la
eficiencia a través de medidas que albergan la ruptura
del modelo. Ya les mencionaba antes lo que está
sucediendo con el Gobierno conservador de David
9
10. Cameron en el Sistema Público de Salud Inglés, NHS,
y que, según titulaba hace poco un editorial del
Lancet, supone el “fin del NHS”. Parece que la
experiencia holandesa no ha disuadido a los teóricos
de la reforma británica ya que, bajo el eslogan de
“Liberando al NHS”, incorporan una amplia
privatización del modelo en base a un sistema
competitivo. Y ¿cómo va la reforma? Bueno, pues los
datos objetivos que se van conociendo muestran
que los resultados de las reformas están siendo
muy negativos para los ciudadanos ya que:
o los pacientes en listas de espera se han
incrementado casi un 50%;
o el número de pacientes que esperan más de un
año para recibir su tratamiento se ha triplicado;
o la posibilidad de que los hospitales puedan utilizar
hasta la mitad de camas para atender a pacientes
privados abre la puerta a las diferencias de trato.
• Por cierto que los primeros datos sobre el coste
muestran un crecimiento del gasto sanitario del doble
que el año anterior a la reforma. Aunque no sea
tiempo suficiente para hacer un balance, hay que
recordar que el gasto sanitario público del Reino Unido
ha estado sistemáticamente por debajo del promedio
OCDE, por lo que es dudoso que se vayan a obtener
ahorros adicionales, más bien al contrario.
• De lo que sí hay datos ya es de que supone un
magnífico negocio para algunos. A finales de
2011, se adjudico el primer traspaso a manos
privadas de un hospital público por importe de 1.000
millones de Libras, alrededor de 1.200 millones de
euros. La última pretensión: que las agencias de
rating pasen a calificar a los hospitales, eludiendo el
control directo que hasta ahora ostenta el Parlamento
10
11. a través del organismo Monitor. Y no vayan a pensar
ustedes que esto esta alejado de nuestro entorno.
Todo lo contrario. Fondos de capital riesgo están
detrás de las privatizaciones que se están produciendo
en Madrid y Valencia y recientemente en Castilla la
Mancha; fondos de capital riesgo con sede en Reino
Unido, Luxemburgo, Suecia y otros países. Si me
permiten, les recomiendo la lectura ayer en El País de
una articulo que se titulaba “El capital riesgo cuida de
su salud”.
• Cuando una sigue el debate de lo que ha sucedido y lo
que está pasando en el NHS, cosa que por otra parte
les recomiendo, hay un elemento nuclear, un lugar
común, que seguramente les suene a muchos de
ustedes. La premisa argumental básica es
deteriorar la imagen de la sanidad pública; crear
la falsa ilusión de que lo público es ineficiente y no
funciona, y por tanto, concluir que es necesario
aplicar mecanismos empresariales que, por arte de
prestidigitación, solucionarían los problemas
estructurales de la sanidad.
• Es el debate que se generó en la Comunidad
Valenciana para justificar el modelo Alzira y
posteriormente en Madrid para ampliarlo y extenderlo.
Ese modelo que el Partido Popular presento en
Andalucía como su modelo y que, por tanto, tal vez
merezca la pena conocer mejor.
• Fíjense: en el caso del hospital de Alzira, la concesión
fue a una unión de empresas formada por
aseguradoras sanitarias, cajas de ahorros y
constructoras. En 4 años habían acumulado pérdidas
de más de 5 millones de euros. Ante esto, se
añadió un pago por la población atendida de fuera del
área, llegando a alcanzar la facturación adicional por
este concepto una tercera parte del canon anual. Pero
11
12. las pérdidas siguieron… Así que se rescató la
concesión administrativa seis años antes de lo
previsto, indemnizando a las empresas con 69
millones de euros por… ¡¡lucro cesante!! y se
sacó a concurso de nuevo la concesión en condiciones
más ventajosas para las empresas (un 68% más que
el canon inicial por habitante) e incluyendo, por
primera vez, la atención primaria. ¿Quién gano el
concurso? La misma unión de empresas. Hasta la
Organización Mundial de la Salud se hizo eco de esta
iniciativa junto con otras experiencias en el mundo en
un informe de 2006 donde concluía que “los nuevos
servicios [de los hospitales de concesión privada] han
sido en general más costosos que si se hubieran
empleado métodos tradicionales de gestión y
financiación pública” y que el sobrecoste deriva de los
mayores costes financieros que soportan las empresas
privadas, del reparto de dividendos a accionistas y de
los recursos públicos que los gobiernos tienen que
destinar al rescate de los Hospitales de gestión
privada cuando quiebran.
• Y éste es el modelo que se ha extendido en Valencia,
en Madrid y que ahora se propugna en Castilla-La
Mancha.
2. DIMENSIÓN DEL SISTEMA ANDALUZ
• Por eso, desmontando el primer mito que les
comentaba, tengo que reiterar que no es cierto que
los modelos basados en el funcionamiento del
mercado sean más eficientes que los sistemas
públicos. No en salud. Simplemente, no es cierto.
Es más: los modelos universales tipo Sistema
Nacional de Salud, como el nuestro, son más
eficientes que los modelos de Seguridad Social,
12
13. bastante más comunes en el continente europeo. Así
lo dice un estudio del año 2009 de una institución --
tan poco sospechosa de socialdemócrata-- como el
Banco Mundial que concluye que los modelos de
seguridad social basados en cuotas son un 3 a 4%
más caros que los sistemas basados en impuestos,
suponen un empleo estable un 8 a 10% menor y no
obtienen mejores resultados en salud; de hecho,
éstos son peores en varios aspectos.
• Quiero hoy aquí, por tanto, reivindicar las políticas
públicas. Políticas que hacen avanzar los sistemas
públicos que sostienen la sanidad, las pensiones, la
educación, los servicios sociales o la dependencia. No
sólo para salvaguardar ese Estado del Bienestar
que es una conquista irrenunciable para el progreso
colectivo y la cohesión social sino porque sus
resultados son mejores en términos económicos, pero
sobre todo, sobre todo, en términos sociales y
de salud individual y colectiva.
Francamente: no lo sé, pero por si acaso, déjenme
compartir con ustedes una reflexión: el extraordinario
valor del Sistema Sanitario Público de Andalucía y
su capacidad demostrada para adaptarse a las
circunstancias y mejorar su rendimiento de forma
sustancial.
• Ya saben ustedes que España cuenta con una sanidad
pública que se sitúa en la parte más alta de la tabla
de los resultados en salud de la OCDE y en el
tramo más eficiente en cuanto al coste. Y que la
sanidad andaluza es de las más eficiente de nuestro
país
• Aunque los españoles consideran que la sanidad
pública es donde mejor se ha empleado sus impuestos
y, particularmente los andaluces consideramos que
13
14. la sanidad debe ser el primer ámbito donde
incrementar el gasto público (Barómetro Sanitario de
Andalucía 2011), no somos demasiado dados a
sentirnos orgullosos de nuestro quehacer colectivo.
Pero creo que no viene mal recordar algunas
magnitudes que pueden hacernos sentir orgullo de
pertenecer a un Sistema Sanitario Público como el
de Andalucía, sobre todo para dimensionar su
impacto sobre nuestra sociedad:
– Con sus 102.500 trabajadores (alrededor del 4% de
la población ocupada), somos la mayor empresa de
Andalucía y líder en empleo cualificado y estable
(el 87% de la plantilla ocupa su plaza en propiedad).
– Con sus 1.520 centros de AP, 45 Centros
hospitalarios públicos, incluyendo los 11 de Alta
Resolución; 15 helipuertos, y una importante red de
emergencias, que incluye el 061, llegamos más que
ningún otro servicio público o privado a todos los
ciudadanos.
– Con más de 95 millones de citas telemáticas en
2011, el 100% de los andaluces con la historia de
salud digital y la prescripción electrónica que ha
reducido en un 20% las consultas, ahorramos dinero
y les hacemos la vida más fácil a los ciudadanos.
– Con 45 millones de consultas de medicina de familia
al año, 24 de enfermería, y 7 de pediatría, nos
aseguramos que la salud no deje a nadie atrás,
tampoco a los más vulnerables, como los 800.000
mayores de 65 años que se han beneficiado del
chequeo médico gratuito o los 650.000 menores de
1 año con medicamentos gratis.
– Además, la probabilidad de optar a un trasplante en
el SSPA es el doble que en el resto de países europeos
14
15. – Un sistema legitimado, además, por la confianza de
los ciudadanos, como se viene demostrando desde
hace 13 años y que por ejemplo en el último
Barómetro Andalucía 2011 nos dice que 3 de cada 4
andaluces se sienten satisfechos o muy satisfechos
con el SSPA. Esto significa una evolución positiva de
más de 20 puntos porcentuales desde 1999, casi
la mitad de ellos en los últimos cuatro años.
• Y todo ello por 1.200 euros por persona y año,
deuda incluida. Una cifra por la que ninguna otra
compañía pública o privada ofrecería un
aseguramiento de la salud, teniendo en cuenta que
tenemos la Cartera de Servicios más amplia del
SNS o mejores resultados que la media nacional en
listas de espera quirúrgicas o en indicadores de
calidad.
• Pero no sólo mejora la salud de los ciudadanos,
además es un sistema de valor que Protege
financieramente frente a la enfermedad; constituye
una de las políticas sociales que más ha hecho por la
igualdad y la equidad; la que más ha contribuido para
evitar la exclusión social, ya que si se excluye la
salud, se excluye la oportunidad de una vida digna,
activa y fructífera. Hablamos de un sistema que
conecta con el progreso desde la reivindicación de lo
público; que genera empleo y riqueza; y que nos da
cohesión social, al tiempo que fija población a las
zonas rurales. Porque ¡claro que el estado del
bienestar contribuye a la eficiencia economica de un
país! ¡Y claro que la cooperacion y la solidaridad
facilitan los necesarios cambios que la sociedad y la
economia requieren para ir adaptandose en su
proceso de modernizacion, de cambio de paradigma!
15
16. 3. La Sanidad sí es sostenible
• Por tanto, ante este panorama, nos preguntamos:
¿Por qué entonces se quiere transformar un
sistema sanitario tan globalmente eficiente, con
excelentes resultados en salud y un consumo de
recursos bajo en términos comparados?
¿Con qué coartadas argumentales se explica a
los ciudadanos que se antepone el beneficio de
unos pocos frente al bien colectivo?
Y sobre todo ¿A quiénes reportan realmente las
ganancias del cambio que se pretende hacer?
• Creo que he desgranado suficientes datos que
permiten contestar desde la razón. Pero no es
suficiente. Para quienes entendemos la igualdad
como nuestra Patria; para los que aspiramos a que
todas las personas, con independencia de su nivel de
renta o su procedencia, tengan acceso a una atención
sanitaria integral; para los que creemos que no deben
existir barreras económicas para las personas que
necesitan atención sanitaria; para los que defendemos
opciones sociales y de progreso, también contestamos
desde el corazón. Por eso, permítanme cierta
vehemencia al decir que es hora de evidenciar el
pretexto y explicar que LA SANIDAD PÚBLICA SÍ
ES SOSTENIBLE. Y yo avanzaría más: LA SANIDAD
PÚBLICA, UNIVERSAL, GRATUITA Y FINANCIADA
SÓLO CON LOS IMPUESTOS DE LOS
CIUDADANOS, SÍ ES SOSTENIBLE.
DESMONTANDO FALSOS MITOS 2: SISTEMA
DEMASIADO RÍGIDO
El Sistema Sanitario es demasiado rígido para introducir
reformas y mejorar su eficiencia. Voy a ahondar ahora
16
17. en algo que creo que es poco conocido: la capacidad
que ha tenido el SSPA para modernizarse y
reestructurarse, mejorando la calidad de sus servicios e
incrementando la eficiencia. A pesar de que algunos se
empeñen --como hacía recientemente la Generalitat de
Cataluña-- en mantener que el sistema sanitario publico
es demasiado rígido para introducir reformas y mejorar
su eficiencia, no es cierto.
• Una falsa creencia que se desmonta exponiendo las
políticas de eficiencia que venimos realizando
desde hace más de una década en el SSPA, y que han
dado lugar a que, dentro de nuestro país, Andalucía
sea una de las CCAA más eficientes. Y no lo digo yo --
quizás a algunos podria sonar a poco objetivo--. ((En
el último informe 2011, sobre “desarrollo
autonómico, competitividad y cohesión social en el
sistema sanitario” del Consejo Económico y Social,
Andalucía se situaba como la Comunidad con menor
gasto por habitante, y la única de las “4 grandes” –las
que juntas representan el 55,3% del gasto sanitario
de nuestro país- que tiene un crecimiento del gasto
sanitario inferior a la media nacional))
1. Políticas de uso más racional de recursos:
• La cirugía mayor sin ingreso (CMA) en la última
década ha pasado del 35% en 2000 al 68% en
2010, con un ahorro, sólo en 2010 de 312 M€.
• Las estrategias de uso racional del medicamento, en
las que Andalucía es referente nacional, como la
Prescripción por principio activo (representa el
88% de las recetas de los centros sanitarios) han
supuesto un ahorro de 1.000 M€ en la última
década. Ya saben que el reciente Decreto-Ley de
medidas en farmacia puede generar ahorros
adicionales al sistema de entre 50 y 200 millones de
17
18. euros al año. Una profundizacion necesaria para
seguir explorando margenes de eficiencia.
2. Las mejoras en procesos de soporte como:
• La agregación de compras, que ha supuesto un
ahorro en 2010 de 100 M€;
• la racionalización de procesos industriales, que
supone un ahorro potencial anual de 50 M€;
• Plan de sostenibilidad y uso de energías
alternativas, que reduce la factura energética de los
centros sanitarios. Por ejemplo en la instalación de
gas natural en 11 hospitales, ahorro de 1,5 M€.
3. Pero la mas importante, la decisiva --en mi
opinión-- es una mayor implicación de los
profesionales en la gestión que ha permitido una
poderosa descentralización en la gestión de los
centros sanitarios, otorgando a los profesionales una
mayor autonomía y capacidad de decisión a través de
las unidades de gestión clínica, lo que ha permi-
tido:
a. un trasvase del 18% de la plantilla de las
estructuras centrales a los centros sanitarios.
b. una reducción de las estructuras directivas en los
centros. De un 14% en 2010.
c. Lo que a su vez ha conllevado un ahorro anual
de 0.5 M€ en alquileres.
d. Para que se hagan una idea de la potencia de
este nuevo modelo de organización: los acuerdos
de gestión con incentivos económicos variables --
que suponen sobre un 15 a 20% de los ingresos
anuales-- han supuesto, por ejemplo, una
reducción del gasto farmacéutico estimada
en un punto porcentual.
18
19. a. Pero al margen de estos números, lo que
está permitiendo es una mejora de la
calidad: la mala calidad no sólo es ineficaz en
términos de salud, sino que es costosa. En este
sentido, la estandarización de la práctica clínica
mediante reingenieria de procesos permite, por
ejemplo, que el coste de la atención de un ictus
en un Hospital andaluz sea 500 euros más barato
que en un hospital de otro lugar de España; un
ahorro anual superior a los 7 millones de euros
sólo en esta patología. O las herramientas de
calidad, que favorecen la consecución de
objetivos generales, han llevado por ejemplo a
una reducción del porcentaje de reingresos en
Andalucía; lo que es un indicador de buena
práctica y supone un ahorro notable --en
2009, está por debajo de la media de España y en
la última década ha descendido en Andalucía en
un 4%, mientras que la media de España se ha
incrementado un 6%--
DESMONTANDO FALSOS MITOS 3: LA
BUROCRATIZACIÓN
Se ha definido a nuestro sistema sanitario como “un
monstruo burocrático” (Ana Pastor, febrero 2004 Y 2010). Sin
embargo, los costes administrativos respecto del gasto
sanitario público son el 2% (la media OCDE es el
4,3%). De hecho, tienden a ser mayores en los países
que más dependen de los seguros privados --en
Estados Unidos supera el 7% del gasto sanitario total-
-. En definitiva, los sistemas basados en modelos de
aseguramiento y reembolso que incluyen copagos
sistemáticos tienen un coste administrativo y
burocrático del doble o el triple que los sistemas de
salud universales y gratuitos.
19
20. Un ejemplo andaluz de reducción de la burocracia en
Atención Primaria es el proyecto IT 21: elimina los
partes de confirmación semanales de las incapacidades,
y los médicos de familia han pasado de dedicar el 17%
de su trabajo a la gestión de las IT a sólo el 4%.
Los sistemas por ejemplo que han incorporado el copago
DESMONTANDO FALSOS MITOS 4: LA
FRECUENTACIÓN
Se repite que España, y sus CCAA, registra la mayor
frecuentación médica del mundo, que la población abusa
de los servicios sanitarios pero los datos hablan por si
solos:
o En España, cada persona visita al médico, incluyendo
primaria y especializada, 8,1 veces al año (las visitas
al medico de familia son 6/año), moderadamente
por encima del promedio de la OCDE que está en
7,6. Pero junto con esto, la tasa de hospitalización
es un 33% menor que la media OCDE, lo que sin
duda refleja la capacidad de resolución de la Atención
Primaria. De hecho, Andalucía tiene la menor tasa
de hospitalización de los países avanzados junto
con Canadá (8.464 por 100.000 habitantes), un 16%
menor que la media española (10.246).
o Estados Unidos, con una frecuentación médica
ambulatoria (4,0) que es la mitad de la de España,
tiene un 67% más de gasto sanitario público per
cápita que España.
o Japón, con 13,4 visitas y una de las mayores tasas
de envejecimiento, es el país que mayor número de
consultas médicas ambulatorias al año del
mundo y registra una cifra de inversión pública per
cápita relativamente baja y similar a la de España
(Japón un 6% mayor, tan sólo). Es sencillo: esto es
20
21. porque el recurso cama es el más caro, de manera
que todas las estrategias que persuaden de la
utilización de este recurso son globalmente más
eficientes. Acudir menos al médico de familia no es
necesariamente más eficiente. Como en todo: las
necesarias.
DESMONTANDO FALSOS MITOS 5: EL
ENVEJECIMIENTO COMO DETERMINANTE DEL
GASTO SANITARIO
No está de más despojarse del prejuicio instalado de
penalizar sociológicamente a los ancianos, pues
diversos estudios han establecido con claridad que el
gasto sanitario se concentra en el último año de la vida,
con independencia de la edad, y, por tanto, que el
envejecimiento de la población no es uno de los
factores relevantes del gasto sanitario y su contribucion
al incremento del mismo es mucho menor que lo que se
pensaba. El 93% del crecimiento se debe a la
innovación tecnológica, incluídos nuevos medicamentos,
y al crecimiento de los costes en bienes y servicios.
DESMONTANDO FALSOS MITOS 6: LA
DESCENTRALIZACIÓN ES INEFICIENTE
Se trata de un mito muy de moda y nada inocente.
La descentralización como fuente de ineficiencia y diría
de derroche sanitario. He dejado para el final un mito
que en estos momentos rebrota con fuerza
No es cierto. En absoluto. Puedo darles algún dato: Por
ejemplo, un reciente informe comparativo publicado
por OCDE, sobre eficiencia de los sistemas sanitarios,
señala a España entre el grupo de los más eficientes, y
como elemento destacable su alto grado de
21
22. descentralización. Pero no se llamen a engaño; no se
trata de un argumento económico. A los sectores
conservadores de este país nunca le ha gustado el
modelo autonómico. Es un argumento político. Nunca
han entendido que hubiera distintas sensibilidades a la
hora de entender la conformación de nuestra realidad
como país, ni han integrado la realidad multilingüistica,
cultural ni la necesidad legítima de autogobierno.
Pues miren, no hay ningún argumento económico
para recentralizar competencias en sanidad. Y
mucho menos para comunidades del tamaño de
Andalucía, con una población mayor que 14 países
europeos de la UE-27. No lo hay. Miren a Francia, uno
de los países más centralizados y centralistas del
mundo, cuyo gasto sanitario es un 25% mayor al
español. Y no garantiza más equidad entre territorios,
sino todo lo contrario. Tenemos además la experiencia
en España hasta el 2002 donde no estaban las
competencias transferidas en la mayoria de las CCAA el
Insalud y donde no era más eficiente el coste por
ciudadano que después de las transferencias, sino todo
lo contrario. En este punto, además, una se plantea si
relmente detrás de ese ataque al modelo de las
autonomias no está implícito el propio al estado del
bienestar cuyas competencias estan transferidas.
Piénsenlo.
Los problemas de financiación
• Quizás alguno de ustedes, avanzado ya el discurso,
pueda caer en la tentación de pensar que ignoro las
graves dificultades económicas y presupuestarias a las
que nos enfrentamos, especialmente en el sector
sanitario; y que a fuerza de negarlas no quisiéramos
acometer mejoras. Todo lo contrario. Les puedo
22
23. asegurar que dedico una buena parte de mi jornada
diaria esa cuestión. Como ustedes saben, la crisis ha
hecho caer fuertemente los ingresos fiscales y
con ellos, el gasto público, lo que se ha agravado por
las rígidas exigencias europeas sobre la reducción de
deuda pública. Como consecuencia, todos los
servicios de salud autonómicos afrontamos
duras restricciones presupuestarias sobre una
estructura de provisión de servicios sanitarios
crónicamente infrafinanciados.
• Quisiera dedicar unos minutos a esta cuestión: miren,
la mayoría de los expertos y responsables sanitarios
en este país en las tres últimas décadas han
coincidido en la existencia de un grado de
infrafinanciación del sistema de salud que no ha sido
completamente resuelto y que, en este momento, se
ha agudizado por la crisis. Por esa razón, la deuda y el
alargamiento de determinados plazos de pago han
sido una constante en el SNS. Desde mi convicción en
la capacidad del sistema público de incrementar su
eficiencia, también tengo que expresarles la
necesidad de que se establezcan medidas
singulares que permitan afrontar la deuda y,
necesariamente, la infrafinanciación de base que la ha
ocasionado, para que no se repita esta situación en el
futuro. Eso sí, para aquellos que se complacen en
dramatizar sobre la cifra de deuda sanitaria habrá que
recordar que el dinero público destinado sólo en 2010
a ayudas a la banca en España fue, mas o menos,
cinco veces superior a la deuda sanitaria acumulada
en nuestro país (12.000 millones de euros), es decir:
la misma cantidad que todo el gasto sanitario público
de nuestro país en un año (59.500 millones de euros).
Sin que eso no signifique, insisto, que tenemos que
solucionar este problema y hacerlo seria y
23
24. decididamente. De hecho, forma parte de la
arquitectura de nuestro propio programa electoral.
• En este sentido, parece lógico que si la financiación de
la sanidad pública es a través de los impuestos,
también la compensación a esa infrafinanciación
deba venir por vía impositiva y en función de la
renta; y no por otros mecanismos que añadan cargas
económicas precisamente a quienes ya tienen la
desgracia de padecer las enfermedades.
• Por eso, en estos momentos parece fundamental que,
con independencia de apurar los mecanismos de
eficiencia en la gestión del sistema sanitario, se
establezcan políticas fiscales específicas para
solventar dicha infra-financiación. Pues como dice uno
de mis poetas preferidos, Mario Benedetti “Si a uno
le dan palos de ciego la única respuesta eficaz es dar
palos de vidente”.
• Así, frente a la advertencia de recortes sociales
para poder sostener la Sanidad Pública, parece
razonable replantearnos un marco fiscal que, a mi
modo de ver, debería cumplir algunos requisitos:
o Que no eleve aún más la tributación sobre
las rentas del trabajo, ya que una subida del
IRPF como la reciente del gobierno, recae en un
80% sobre pensionistas y trabajadores (y a
efectos prácticos sería equiparable a incrementar
los impuestos a las grandes empresas, un 5%).
o Que realice una profunda revisión de la
tributación del capital, del impuesto de
sociedades y una redefinición de un nuevo
impuesto sobre el patrimonio.
o Que permita nuevos espacios impositivos,
como el puesto en marcha por el Gobierno de
la Junta de Andalucía sobre los depósitos
24
25. ociosos de las entidades financieras (aquellos que
no generen riqueza)… o el que recientemente
(8/02/2012) ha aprobado Sarkozy para grabar
con el 0,1% las transacciones financieras de
compañías con capitalización superior a los 1.000
millones de euros (“Tasa Tobin”), con el que
espera recaudar más de 1.100 millones de euros
anuales --la Comisión Europea calcula en 55.000
millones de euros la recaudación de esta tasa en
toda Europa--.
o Que disminuya el intolerable nivel de
evasión fiscal en nuestro país (de un 23% del
PIB, 10 puntos por encima de la media europea).
Para lo cual habría que: analizar los incentivos
perversos que conducen a tales
comportamientos, así como elevar la inspección y
las sanciones. En este sentido, --y teniendo en
cuenta que la actual subida del IRPF espera
recaudar 6.475 M€--, según la “Asociación de
Técnicos de Hacienda” en España se defraudan
al año 88.500 Millones euros, que equivalen a
una vez y media el gasto sanitario público de todo
el país en un año.
Como ven, desmontar éstos entre algunos otros
falsos mitos no significa que no aceptemos el debate
de la sostenibilidad, sólo que nos parece “perverso” que
los argumentos surgidos al amparo de la crisis sirvan
para ocultar la realidad y desvirtúen las soluciones.
¿Qué sistema sanitario es sostenible?
Pero, seguimos siendo positivos. Es más, yo diría que
entusiastas. De hecho, como la adversidad y el
percance nos dan valiosa información de nosotros
mismos, este vivo debate nos ha servido para poner en
25
26. valor el carácter integral e integrado del SSPA desde
una opción por lo público. Las características mas
relevantes son:
1. Una Atención Primaria sólida (Andalucía tiene el
mayor porcentaje de gasto en AP con un 18.1%
frente a la media nacional, un 14.6%)
2. Una inversión en I+D+i, donde la transferencia
de conocimiento genera retorno económico. Cada
euro invertido genera un valor añadido de 50 €.
3. Una Salud Pública en todas las políticas, defi-
niendo las actuaciones que cada uno de los sectores
pueden aportar en la mejora de la salud.
4. Una progresiva segunda descentralizacion hacia los
profesionales.
5. Una nueva concepción del servicio público más
transparente y participado.
4. Una mirada hacia el futuro
Decía Saint-Exupéry, “en lo que se refiere al futuro, no
se trata de predecirlo, se trata de hacerlo posible”
• En Andalucía, nunca hemos consentido dar un
paso atrás en las conquistas sociales, ya que para
nosotros tienen carácter irreversible. Somos
conscientes de estar a las puertas de un futuro
decisivo en el que todos --ciudadanos, agentes
sociales, y fuerzas políticas-- habrán de decidir si se
sitúan junto a minorías influyentes que desean a toda
costa acrecentar sus beneficios económicos o al lado
de una ciudadanía cada vez más informada que
reclama que se profundice en los principios
constitucionales igualitarios del Estado Social.
26
27. • El Gobierno de Andalucía ya se ha decidido, y por eso
sigue trabajando en una Sanidad Pública basada en
valores y donde la eficiencia y la responsabilidad
sean el motor de la sostenibilidad. Nuestra meta es
seguir proporcionando atención sanitaria de calidad y
sin exclusiones de ningún tipo, teniendo
principalmente cuatro retos de futuro:
1. La atención a la Cronicidad. en Andalucía nos
hemos puesto las gafas de “ver de lejos” para ver
que realmente estaban cambiando el paradigma de
enfermedad y que los ciudadanos no sólo nos
demandan que les curemos sus situaciones agudas de
enfermedad, sino también una respuesta para
“convivir con la enfermedad”. Por eso, estamos
orientando nuestros esfuerzos para el desafío ligado al
envejecimiento y la pluripatología. Y prueba de ello es
que hace unos días presentamos el “Plan de Atención
Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
(PIPEC)” que nos avanza este futuro.
2. La personalización de la atención sanitaria. Es
decir: queremos adaptar nuestros servicios a la
mirada ciudadana para seguir mejorando en la
accesibilidad el confort o el trato, dando la respuesta
sanitaria que requiera cada persona según sus
necesidades y expectativas, y con respeto a su
autonomía y capacidad de elección.
3. La innovación y la investigación como
componentes críticos para la sostenibilidad y
para la construcción del nuevo modelo productivo
andaluz. Por ello, seguiremos trabajando para que
Andalucía continúe gozando del prestigio internacional
en materia de biomedicina con el que cuenta en la
actualidad, y garantizaremos el capital social y
científico que un sistema sanitario de alto valor como
el nuestro, representa.
27
28. 4. Y un nuevo paradigma de Gobierno abierto
basado en la transparencia, la participación, el acceso
a la información y la rendición de cuentas. No se
trata de ponernos ya en el lugar del ciudadano;
se trata de que éste participe en la entraña de la
nueva organización: en las unidades de gestión
clínica.
5. En el nudo de un sistema cooperativo y
colaborativo, donde los profesionales armonicen
las necesidades ciudadanas con los recursos
disponibles. Un ámbito para el desarrollo
profesional, para el estímulo, la motivación y la
generación de talento; una estructura horizontal
en red distribuída, propia de las organizaciones
del conocimiento, donde cada uno aporta sus
especificidades en una mirada integral al
paciente y su familia.
En este sentido, nada más clarificador que un lema de
los días del 15 M que decía “Si es democracia
participativa, déjame participar”. Esa frase nos dice que
está emergiendo una nueva ciudadanía, donde las
personas no quieren que les cuenten sino que
quieren “contar”. No quieren “ser invitados” sino que
quieren tomar decisiones.
Para ello debemos ser más transparentes --la
publicación vía Internet de las listas de espera y de los
niveles de satisfacción de nuestros centros, o los
trabajos actuales de elaboración de un proyecto de ley
de transparencia y acceso a la información sanitaria,
van en esa línea--. Pero sobre todo, debemos rendir
cuentas a la ciudadanía. Sólo desde ahí
recuperaremos el valor de la política: el único
instrumento que tienen los ciudadanos de bien
para cambiar su destino. Y es que estoy
28
29. convencida de que donde hay una creencia, hay
una política pública.
Cierre
Termino diciendo que nos encontramos en un momento
crucial para la responsabilidad, donde no podemos
quedarnos quietos. Debemos avanzar con la suficiente
inteligencia política como para re-aprender la
nueva gramática de los bienes comunes. Por eso,
este foro representa una oportunidad para recuperar la
fuerza de lo público, ahora más que nunca, en unos
tiempos en los que la proteccion social, lo público, se
está viendo persistentemente desprestigiado.
Dice Gioconda Belli:
“No puede haber en este presente
Que tanta sangre hiciera
Desleídas imágenes
Hay que trazarse firme los contornos del rostro
Reforzar los brazos,
Apretar los músculos,
Lanzarse a conquistar esta tierra madura,
Hacer parir el alba
Sacar de este fondo las promesas.
Contra incrédulos e instigadores,
Contra malos augurios
Demostrar que dejamos de ser
Arena movediza”.
Ésa es la apuesta de mi Gobierno, la de mi equipo y la
de miles de profesionales. Muchas gracias
29