Circuitos anestesicos; sistema de administracion de anestesia

Sistema de administración de anestesia;
CIRCUITOS ANESTESICOS.
DR. SALVADOR FILIPPO CHIMENTO VILARÓ.
R1 ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN.
UNIVERSIDAD METROPOLITANA BARRANQUILLA COL. AÑO 2015.

CIRCUITOS ANESTESICO.
1.HISTORIA
2.GENERALIDADES
3.COMPONENTES DEL CIRCUITO
4.CARACTERISTICAS FUNCIONALES.
5.TIPO DE CIRCUITOS.
MODULO DE FISICA Y ANESTESIA ( SISTEMA DE ADMINISTRACION DE ANESTESIA, CIRCUITOS
ANESTESICOS).
2

1. HISTORIA
 Hace 150 años, John snow, introdujo los sistemas de reinhalación usando hidróxido de potasio como
absorbente.
 En 1924, Ralph Waters, creó el sistema cerrado de “vaivén” (to and fro), usando cal sodada como
absolbedor.
 En 1930, Brian Sword, sistema circular cerrado con sus válvulas, un absorbedor, dos mangueras y una
bolsa reservorio.
 Raventos, en 1956, con la introducción del primer gas halogenado no inflamable (fluotano) introduce el
uso de sistemas de altos flujos de gas fresco.
ANESTESICOS).
3

1.HISTORIA
2.GENERALIDADES
ANESTESICOS).
4

2. GENERALIDADES
“Se denomina mesa, máquina, aparato o equipo de anestesia al
conjunto de elementos que sirven para administrar los gases
medicinales y anestésicos al paciente durante la anestesia, tanto en
ventilación espontánea como controlada”.
ANESTESICOS).
5

2. GENERALIDADES
Se diferencian 2 tipos de aparatos de anestesia:
 Ventiladores o respiradores, adaptados a anestesia (similares a los
usados en Reanimación), que no permiten la reinhalación de gases
espirados.
Mesas de anestesia con circuitos circulares con absorbedor de CO2,
que permiten la reutilización de los gases espirados.
ANESTESICOS).
6

2. GENERALIDADES
EXTRUCTURA COMUN DE LOS EQUIPOS ANESTESICOS.
SISTEMA DE APORTE DE GASES FRESCOS.
Esta compuesto por la fuente de alimentación de gases, los Flujometros, los
vaporizadores y tiene la finalidad de generar el flujo de gas fresco (FGF).
FGF es el volumen minuto de gas final que se aporta al circuito y que todavía no ha
sido utilizado por el paciente.
CIRCUITO ANESTÉSICO :A través del circuito el gas es entregado al paciente.
VENTILADOR: Genera una presión cíclicamente para entregar al paciente el FGF.
ANESTESICOS).
7

2. GENERALIDADES
EXTRUCTURA COMUN DE LOS EQUIPOS ANESTESICOS.
ANESTESICOS).
8

CIRCUITOS ANESTESICOS
DEFINICION: Conjunto de elementos atreves de los cuales llega la mezcla de gases frescos al
sistema respiratorio del paciente
2. GENERALIDADES
ANESTESICOS).
9

SISTEMA ANESTESICO
DEFINICION: Hace referencia a la técnica con la cual se hace llegar al
paciente la mezcla de gases que salen de la maquina de anestesia.
2. GENERALIDADES
SISTEMA ABIERTO
SISTEMA SEMIABIERTO SISTEMA SEMICERRADO
SISTEMA CERRADO
ANESTESICOS).
10

1.HISTORIA
2.GENERALIDADES
ANESTESICOS).
11

3. COMPONENTES DEL CIRCUITO.
1. TUBOS ANILLADOS
2. BOLSA RESERVORIO
3. VÁLVULAS
- Válvula APL.
- Válvulas unidireccionales.
4. ABSORBEDOR DE CO2.
5. CONECTORES, EMPALMES, ADAPTADORES.
ANESTESICOS).
12

1.TUBOS ANILLADOS O RESPIRATORIOS.
-Longitud 110-130 cm. Diámetro
interno 22 mm.
-Volumen de 400 - 500 ml/m
-Corrugados: permite flujo turbulento,
para la mezcla adecuada de gases y
regulación de temperatura.
-Plástico desechable, flexibles, ligeros y
baratos.
-Adultos y niños.
ANESTESICOS).
13

2. BOLSA RESERVORIO ( BOLSA RESPIRATORIA).
- Valorar visiblemente la existencia y volumen
aproximado de ventilación y proporcionar
ventilación manual en caso necesario.
- Genera ventilación con presión positiva
- Elípticas, colapsable
- Látex o caucho
- Capacidad 0.5 - 6 L (3L): conserva un volumen
entre la capacidad inspiratoria del paciente y la
capacidad vital
ANESTESICOS).
14

3. VALVULAS ( APL ). (adjustable pressure limiting valve)
También llamada válvula de escape regulable, de Heidbrink, de Waters, de
sobrepresión, de sobreflujo y válvula espiratoria.
Se abre a una cierta presión, regulable entre 0.5 y 80 cm H20 (presión de apertura), y
por tanto deja salir el gas cuando la presión en el circuito sobrepasa dicho valor.
En los circuitos circulares es imprescindible porque el sistema recibe más gas fresco
que el consumido por el paciente. En estos circuitos es fundamental su posición en el
circuito, de modo que el gas que deje escapar sea principalmente gas espirado y poco
gas fresco.
ANESTESICOS).
15

VALVULA APL (adjustable pressure limiting valve)
ANESTESICOS).
16

VALVULA APL (adjustable pressure limiting valve)
LA COLOCACION DE ESTA VALVULA ES DISTINTA PARA CADA MESA DE ANESTESIA PERO DEBE CONDICIONAR
QUE EL GAS EXCEDENTE SEA PREDOMINANTEMENTE GAS ALVEOLAR Y NO GAS FRESCO.
ANESTESICOS).
17

VALVULAS UNIDIRECCIONALES.
Son las que dirigen el gas al paciente.
Tienen la función de asegurar el sentido circular (unidireccional) de los
gases.
Se usan, por tanto, 2 válvulas, una al inicio de la rama inspiratoria y otra al
final de la rama espiratoria, ambas cercanas a la mesa. Suelen tener
movimiento pasivo, abriéndose o cerrándose por efecto de la presión del
circuito.
BAJA Presión de apertura: 0,2 cmH2O
BAJA Resistencia al flujo: 1 cmH2O para FGF
de 30 L/min
ANESTESICOS).
18

4. ABSORBEDOR DE CO2
 El circuito circular garantiza que los gases exhalados y los que se inhalan estén libres de CO2
haciéndolos pasar por un canister que contiene un absorbedor de CO2.
 Principio básico de la neutralización de un ácido por una base, siendo en este caso el ácido, ácido
carbónico, producto de la reacción química entre CO2 y H2O.
 Hay dos tipos de absorbentes de uso común:
 Cal Sodada: Hidróxido de Sodio, Calcio y Potasio.
 Cal Baritada: Hidróxido de Bario y Calcio.
Más recientemente el Amsorb: Hidróxido de calcio y Cloruro de Calcio.
ANESTESICOS).
19

CAL SODADA (SodaLime):
HIDRÓXIDO DE SODIO, CALCIO Y POTASIO.
 Existen dos tipos: seco y Húmedo.
 Neutralización del ácido carbónico.
 Compuesto resultante: Carbonato de calcio,
agua y calor.
Neutralización de hasta 23 L de CO2 por cada
100 gr. de absorbente. (10-15 L en sistema de cámara única y de 18-20L en doble cámara).
ANESTESICOS).
20

La absorción del C02 espirado se consigue por medios químicos, aplicando el principio de la
neutralización de un ácido (H2CO3) por una base (hidróxido cálcico).
CAL SODADA: esta compuesta por
- Hidróxido cálcico (80%)
- Hidróxido sódico (4%)
- Hidróxido potásico (1%)
- Además los gránulos contienen en su superficie una cierta cantidad de agua (14-19 ml%)
esencial en el proceso de absorción.
COMPONENTE % OBJETIVO
NaOH 4 Absorber CO2
Ca(OH)2 77-82 Renovar NaOH
Agua 19-14 Disolver CO2
Sílice Mínimo Dureza
ANESTESICOS).
21

Los gases que atraviesan el absorbente salen desprovistos de CO2, y acondicionados para llegar al paciente,
Para saber el grado de consumo del absorbedor se incorpora a los gránulos un indicador
(etil de violeta) que cambia de color progresivamente a medida que se agota la capacidad de absorción de
CO2.
IMPORTANTE: el viraje indica agotamiento de la cal, no el porcentaje de CO2 que atraviesa la cal sin ser
absorbido.
CAMBIOS EN EL COLORANTE INDICADOR
Indicador Color cuando
está fresco
Color cuando
está agotado
Violeta de Etilo Blanco Morado
Fenolftaleína Blanco Rosado
Amarillo Clayton Rojo Amarillo
Naranja de Etilo Naranja Amarillo
Mimosa 2 Rojo Blanco
ANESTESICOS).
22

CAL BARITADA: HIDRÓXIDO DE BARIO Y CALCIO
 Capacidad de absorción es de 9-18 L por cada 100 gramos de absorbente.
 Desdobla el desfluorano a monóxido de carbono a tal grado de poder ocasionar intoxicación.
 El mecanismo de neutralización del ácido carbónico y los productos de la degradación son los
mismos que con el uso de cal sodada.
AMSORB: HIDRÓXIDO DE CALCIO Y CLORURO DE CALCIO
 Es más inerte que la cal sodada y la cal baritada lo cual da lugar a una menor degradación de
anestésicos volátiles.
ANESTESICOS).
23

Son dispositivos de material plástico, de metal o mixtos, destinados a unir los diferentes
componentes del circuito anestésico entre si, asi como la unión del circuito con el
paciente.
El riesgo mayor es su desconexión accidental.
5.CONECTORES EMPALMES Y ADAPTADORES.
ANESTESICOS).
24

1.HISTORIA
2.GENERALIDADES
ANESTESICOS).
25

4. CARACTERISTICAS FUNCIONALES DEL CIRCUITO ANESTESICO.
A. VOLUMEN INTERNO DEL CIRCUITO. CONSTANTE DE TIEMPO
B. COMPLIANCIA INTERNA DEL CIRCUITO
C. RESISTENCIA DEL CIRCUITO
D. IMPERMEABILIDAD
E. COMPOSICION DE LA MEZCLA DE GAS CIRCULANTE EN EL SISTEMA
F. EFICACIA DEL CIRCUITO. COEFICIENTE DE UTILIZACION DE GAS FRESCO.
ANESTESICOS).
26

El volumen total de un circuito circular es determinante de la velocidad con la que se
mezclan los gases frescos con el gas espirado. Es decir de la velocidad con la que se
alcanza una composición estable del gas inspirado cuando se modifica la composición del
gas fresco.
La constante de tiempo (CT), es el indicador de esta velocidad. La CT expresa en minutos
la velocidad del cambio para ir de un estado inicial de gases a un estado final de mezcla
homogénea o de equilibrio.
Todo proceso exponencial precisa para completarse un tiempo equivalente a 3 CT.
ANESTESICOS).
27

1 CT=63%, 2 CT=86%, 3 CT=95%
El tiempo total que tarda en conseguirse cualquier variación que se realice en la
composición del gas fresco, es equivalente a 3 veces la constante de tiempo del circuito.
La constante de tiempo depende de:
◦ Volumen de distribución de la mezcla gaseosa (capacidad del circuito + CRF del
paciente)
◦ FGF
◦ Captación o eliminación de los gases por los componentes del circuito o a nivel
alveolar.
ANESTESICOS).
28

CT =(vol del circuito + CRF) / (FGF - captación)
En la práctica acelerar los procesos, para acortar la constante de tiempo, la
solución es subir transitoriamente el FGF. Esto se hace principalmente en el
inicio de la anestesia para acelerar el equilibrio entre el gas inspirado y el gas
alveolar. Y también al final de la anestesia cuando se cierra el vaporizador o el
óxido nitroso, para eliminar rápidamente los agentes anestésicos del gas
inspirado.
ANESTESICOS).
29

D. IMPERMEABILIDAD
ANESTESICOS).
30

B. COMPLIANZA INTERNA DEL CIRCUITO
La complianza de un circuito es el parámetro que caracteriza su relación Volumen/Presión e
indica el volumen que se comprime en el interior del circuito por cada cm H2O de aumento
de presión.
A mayor complianza interna o mayor presión al final de la inspiración mayor es el volumen
que queda retenido en el sistema.
Si un aparato tiene una complianza interna de 5 ml/cm H2O con la presión teleinspiratoria
de 20 cm H2O el gas comprimido será de 20 * 5 = 100 ml.
Si el volumen corriente es de 500 ml, 100 ml se comprimirán en el aparato y 400 ml
llegarán al pulmón del paciente.
ANESTESICOS).
31

B. COMPLIANZA INTERNA DEL CIRCUITO
Las mesas de anestesia más modernas incorporan una compensación de la compliancia
interna. El aparato mide automáticamente su complianza y según las presiones alcanzadas
durante la ventilación, aumenta el volumen entregado, de modo que llegue al paciente el
volumen corriente programado.
Se elimina el fenómeno de pérdida de VT por compresión
debido a la complianza interna.
ANESTESICOS).
32

D. IMPERMEABILIDAD
ANESTESICOS).
33

- Es la presión mínima que permite la circulación de un flujo determinado de gas.
La resistencia depende de:
- Número, calibre interno y disposición de los componentes del sistema.
- Flujo de alimentación de gas fresco, en relación al grado de apertura de la válvula APL.
Si la resistencia a la espiración es alta se producirá atrapamiento de gas (auto-PEEP)
Si la resistencia inspiratoria es alta supone mayor trabajo respiratorio durante la ventilación
espontánea.
Resistencia= Presión / Flujo
La normativa exige que las resistencias inspiratoria y espiratoria sean menores de 6 con un flujo de
60 l/min.
ANESTESICOS).
34

D. IMPERMEABILIDAD
ANESTESICOS).
35

D. IMPERMEABILIDAD DEL CIRCUITO
Los sistemas anestésicos, cuando se presurizan a un cierto nivel no son perfectamente
estancos.
Los lugares habituales de fugas son las conexiones y la válvula se sobrepresión (APL).
La cantidad de gas perdido depende de:
1-En ventilación espontánea una fuga no modifica el volumen corriente, aunque si la mezcla.
2.En ventilación controlada el débito de la fuga aumenta por efecto de la presión positiva.
ORIFICIO DE FUGA PRESION EN EL CIRCUITO
ANESTESICOS).
36

D. IMPERMEABILIDAD
ANESTESICOS).
37

E. COMPOSICION DE LA MEZCLA DE UN GAS CIRCULANTE
Puede ser idéntica a la mezcla gaseosa entregada por el sistema de aporte de gas fresco
o diferente. Esto depende de:
◦ Flujo y composición del gas fresco
◦ Reinhalación
◦ Absorción de los anestésicos inhalatorios por los elementos del circuito.
◦ Salida de gas por una fuga
◦ Entrada de aire ambiente, en ventilación espontánea.
El gas fresco se diluye en el gas reinhalado
los factores más importantes que influyen en la composición de la mezcla son, por
tanto la cantidad de FGF y la reinhalación.
ANESTESICOS).
38

D. IMPERMEABILIDAD
ANESTESICOS).
39

F. EFICACIA DEL CIRCUITO; COEFICIENTE DE UTILIZACION DEL GAS FRESCO.
Es la relación entre el volumen de gas fresco que entra en los pulmones con respecto al volumen
total que entra en el circuito.
En un circuito ideal todo el gas fresco llegaría a los pulmones y el sobreexceso de gas, que es
eliminado por la válvula APL, sería sólo gas espirado. Una eficacia del 100% significa que la
totalidad del gas fresco entregado al circuito ha llegado al paciente.
En los respiradores adaptados a anestesia, al no existir reinhalación, la eficacia es del 100%
porque el gas inspirado es siempre gas fresco, y el espirado se elimina totalmente.
En un circuito circular la eficacia no es del 100% porque va a haber gas que escapa a la atmósfera
sin pasar por los pulmones.
ANESTESICOS).
40

F. EFICACIA DEL CIRCUITO; COEFICIENTE DE UTILIZACION DEL GAS FRESCO.
La eficacia en un circuito circular dependerá de:
◦ Punto de entrada del FGF
◦ Colocación de la válvula APL
◦ Magnitud del flujo
ANESTESICOS).
41

1.HISTORIA
2.GENERALIDADES
ANESTESICOS).
42

4. TIPOS DE CIRCUITOS ANESTESICOS.
CLASIFICACION.
1. SEGÚN FGF (Couto da Silva, Aldrete y Orkin): Se basa en la ecuación de
BRODY para el consumo de O2 (VO2 = 10 x kg¾ de peso)
CA CERRADO: cuando el FGF es ≤ 25 ml/kg
 CA BAJOS FLUJOS: Límites FGF entre 25-60 ml/kg
 CA FLUJOS INTERMEDIOS: FGF entre 60 – 150 ml/kg.
 CA ALTOS FLUJOS o ABIERTO: FGF ≥ 150 ml/kg.
ANESTESICOS).
43

CLASIFICACION.
2. SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE ABSORBEDOR DE CO2:
1-CIRCUITOS SIN REINHALACIÓN
2.CIRCUITOS CON REINHALACIÓN QUE NO CUENTAN CON SISTEMA
DE ABSORCIÓN DE CO2:
Sistema Mapleson.
3.CIRCUITOS CON REINHALACIÓN Y ABSORCIÓN DE CO2:
Circuito circular.
ANESTESICOS).
44

CIRCUITO CON REINHALACION DE GASES ESPIRADOS Y ABSORCION DE CO2:
CIRCUITO CIRCULAR
Es el más usado como circuito principal en las mesas de anestesia.
Previene la reinhalación de CO2, mediante la absorción por cal sodada.
Permite la reinhalación del resto de gases espirados reponiendo el oxígeno
y los anestésicos consumidos, con un FGF.
ANESTESICOS).
45

COMPONENTES:
- 1. Entrada de gas fresco
- 2. Válvulas unidireccionales
inspiratoria y espiratoria.
- 3. Tubos corrugados inspiratorio y
espiratorio con conector en Y.
- 4. Válvula APL, de sobreflujo.
- 5. Bolsa reservorio
- 6. Recipiente de absorbedor de CO2
- 7. pieza en ´´Y´´.
CIRCUITO CIRCULAR
ANESTESICOS).
46

CIRCUITO CIRCULAR
CIRCUITO CIRCULAR MÁS EFICAZ
Dispone las válvulas unidireccionales junto al paciente.
Válvula de sobrepresión justo a continuación de la válvula espiratoria.
Con esta disposición se conserva gas del espacio muerto y se elimina gas
preferentemente alveolar.
La bolsa reservorio debe situarse
entre la válvula unidireccional de la
rama espiratoria y el cánister.
ANESTESICOS).
47

CIRCUITO CIRCULAR
ANESTESICOS).
48

economia
• la anestesia inhalatoria resulta más barata cuando se aplica con flujos bajos o circuito
cerrado porque se reduce el consumo de halogenados, oxígeno, oxido nitroso.
ecologia
• Con la utilización de flujos bajos se reduce la contaminación de quirófano y del medio
ambiente.
Humidificacion
y calentamiento
• aunque este efecto solo con flujos muy bajos del orden de 0,6 l/min o inferiores, y en
anestesias de muy larga duración.
.CIRCUITO CIRCULAR VENTAJAS
ANESTESICOS).
49

ANESTESICOS).
50

Sistema Mapleson.
Circuito circular.
CLASIFICACION.
ANESTESICOS).
51

CIRCUITOS CON REINHALACIONQUE NOCUENTANCON SISTEMADE
ABSORCIONDE CO2.
CLASIFICACION MAPLESON
COMPONENTES DE LOS
CIRCUITOS MAPLESON:
1. Tubos respiratorios
2. Entrada de gas fresco
3. Válvula de presión (APL).
4. Bolsa reservorio.
CARECEN DE:
-Válvulas unidireccionales
-Absorbedor de CO2
-Válvula de no reinhalación.
ANESTESICOS).
52

ABSORCIONDE CO2.
ANESTESICOS).
53

ABSORCIONDE CO2.
1.SISTEMAS CON BOLSA RESERVORIO EN
POSICION AFERENTE:
•MAPLESON A
2. SISTEMAS CON BOLSA RESERVORIO EN POSICION EFERENTE.
•SISTEMAS D, E, F MAPLESON
•CIRCUITO DE BAIN
3. SISTEMAS CON BOLSA RESERVORIO EN LA UNION:
•MAPLESON B, C.
ANESTESICOS).
54

ABSORCIONDE CO2.
ANESTESICOS).
55

ABSORCIONDE CO2.
Mapleson ´´A´´ ó de Magil.
Bolsa de reservorio en
brazo aferente.
Válvula de
rebosamiento
espiratorio cerca
del paciente.
Es el mas eficaz
para ventilación
ESPONTANEA.
Entrada de
FGF cerca
de la Bolsa.
Es el menos
adecuado para
ventilación
MANUAL por
altos FGF.
ANESTESICOS).
56

ABSORCIONDE CO2.
Mapleson B
Bolsa de reservorio distal a la
válvula respiratoria.
Válvula de
rebosamiento
espiratorio cerca
del paciente
Poco frecuente
Entrada de
FGF cerca
del paciente
Descontinuado.
ANESTESICOS).
57

ABSORCIONDE CO2.
Mapleson C (Waters) ó de ida
vuelta (vaivén)
Bolsa reservorio distal a la
válvula respiratoria.
Válvula de
rebosamiento
espiratorio cerca
del paciente
Tubo corrugado
acortado y mayor
diámetro
Entrada de
FGF cerca
del paciente
Poco frecuente y
descontinuado
igual que el ´´B´´.
ANESTESICOS).
58

ABSORCIONDE CO2.
Mapleson D*
Bolsa reservorio en posición
eferente.
Válvula de
rebosamiento
espiratorio cerca de
la bolsa Reservorio.
Tubo corrugado
acortado y no
reihalacion.
Entrada de
FGF cerca
del paciente
Es el mas adecuado
para ventilación
CONTROLADA.
ANESTESICOS).
59

ABSORCIONDE CO2.
Circuito de BAIN ( Modificación
de Mapleson D*)
Bolsa reservorio en posición eferente.
Válvula de
rebosamiento
espiratorio cerca de
la bolsa Reservorio.
Tubo corrugado con
tubo coaxial por
dentro para el FGF
cerca del paciente.
El tubo que lleva
el FGF va dentro
del tubo
corrugado.
Disminuye el
volumen del circuito
y retiene mejor el
calor y la Humedad.
ANESTESICOS).
60

ABSORCIONDE CO2.
Mapleson E (pieza en T de Ayre)
No tiene Bolsa reservorio.
No tiene válvula de
rebosamiento.
Tubo corrugado
largo.
Entrada del flujo
del gas fresco
cerca del
paciente.
Mínimo espacio
muerto y baja
resistencia, usada
para pct pediátricos.
ANESTESICOS).
61

ABSORCIONDE CO2.
Mapleson F(Modificación de
Jackson-Rees)
Pieza en T con Bolsa de reservorio en
posición eferente.
tiene válvula de
rebosamiento en
bolsa de
reservorio.
Tubo corrugado
largo.
Entrada del flujo
del gas fresco
cerca del
paciente.
Puede tener o no
Valvula de
desahogo en
bolsa reservorio.
ANESTESICOS).
62

ANESTESICOS).
63
ABSORCIONDE CO2.
MAPLESON-Circuito A: Mejor para ventilación espontanea.
-Circuito B y C: Mayor FGF.
-Circuitos A,B y C: En desuso
-Circuitos D,E y F = circuito de BAIN: Son los mas
Utilizados en Latinoamérica.
Ventilación Espontanea: A > D,F, E > C,B.
Ventilación Controlada: D,F,E > B,C > A.

Sistema Mapleson.
Circuito circular.
ANESTESICOS).
64

Existen diferentes circuitos con
válvula de no reinhalación:
◦ Circuitos que tienen un balón
reservorio simple alimentado con
un flujo continuo de gas fresco.
◦ Circuitos con balón autoinflable
tipo Ambu o Laerdal con una
válvula de entrada de aire que
permite la ventilación con aire
ambiente.
CIRCUITOS SINREINHALACIÓN
ANESTESICOS).
65

CIRCUITOS SINREINHALACIÓN
AMBU E-
2(Posibilidad de insuflar aire
atmosférico)AMBU MARK III
(Posibilidad de insuflar aire
atmosférico)
ANESTESICOS).
66

BIBLIOGRAFIA.
 Anestesiología de Miller séptima edición volumen 1.
paginas 458-463.
 Anestesia clínica. Barash. Volumen 1. Páginas 627-668.
 anestesiología clínica de Morgan. Pag. 33- 45.
 Enciclopedia medico-quirúrgica. Elsevier. 36-100-B-30
ANESTESICOS).
67

Sala de cirugía Fundación hospital universitario
metropolitano de barranquilla año 2015.
ANESTESICOS).
68

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