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TUBERCULOSERodney Frare e Silva
OS MAIS DESIGUAIS 1o. BRASIL 32,1        6o. VENEZUELA 10,3 2o. CHILE 17,0         7o. AUSTRÁLIA 9,6 3o. COLÔMBIA 15,5    ...
INCIDÊNCIA ESTIMADA DE TUBERCULOSE RANKING 22 PAÍSES COM MAIS CASOS - 19961O - ÍNDIA   2.078.000        12O -   ÁFRICA SUL...
CAUSAS DO AGRAVAMENTO DA TUBERCULOSE          QUESTÕES A CONSIDERAR POBREZA               DEFICIÊNCIAS NA                 ...
PROGRAMA DE CONTROLE    DA TUBERCULOSE       Medicação gratuita e garantida       Descoberta de casos           Busca ati...
NÍVEL DE ATUAÇÃO DAS AÇÕESDE CONTROLE DA TUBERCULOSEVACINAÇÃO BCG        NÃO-INFECTADOSQUIMIOPROFILAXIA       INFECTADOSDI...
TUBERCULOSE         PULMONAR SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO    Tosse e expectoração por 3 semanas ou     mais
TUBERCULOSE          PULMONAR SUSPEITO    Tosse    Expectoração    Sudorese noturna    Perda de peso    Hemoptoicos
CASO DE TUBERCULOSE Diagnóstico confirmado por  baciloscopia ou por cultura Bases clínico-epidemiológicas Exames comple...
DIAGNÓSTICO DE       TUBERCULOSE NA          CRIANÇA   Reator forte não vacinado   Contágio   Radiologia   Exame bacte...
DIAGNÓSTICO DETUBERCULOSE NAS FORMAS   EXTRAPULMONARES   Clínica   Bacteriologia   Radiologia   Prova tuberculínica  ...
BACILOSCOPIA DE             ESCARRO     Paciente que procura US por sintomas     respiratórios     Paciente que procura US...
CULTURA DE ESCARROSuspeito de tuberculose pulmonarrepetidamente negativo à baciloscopia Formas extrapulmonares Suspeita de...
TUBERCULOSE PULMONAR    escarro negativoCritérios Probabilísticos de Diagnóstico1. Clínicos    * tosse               * feb...
Clínica Compatível - Raio X sugestivo       BK 2 amostras NegativasBK neg           Escarro induzido          BK PosTBC pr...
OUTROS MÉTODOS         DIAGNÓSTICOS Sorologia (ELISA) PCR - Reação em cadeia dapolimerase (Amplificação do DNA) BACTEC ...
TESTE TUBERCULÍNICO            Medida correta
TESTE TUBERCULÍNICO Não-reator     0-4 mm Reator fraco   5-9 mm Reator forte   >10 mm
EXAME RADIOLÓGICO Sintomático respiratório BAAR negativo ao exame baciloscópico Comunicantes sem sintomas respiratórios...
ATENDIMENTO EM TUBERCULOSE                         S IN T O M Á T IC O R E S P IR A T Ó R IO                  a v a lia ç ...
TRATAMENTO NA      UNIDADE DE SAÚDE Preencher ficha epidemiológica Notificar o distrito sanitário Iniciar tratamento su...
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
CONTROLE DE CONTATOS                                           C A S O ÍN D IC E           a c im a d e 1 5 a n o s       ...
CONTROLE DE CONTATOS                                                           C A S O ÍN D IC E              a c im a d e...
Populações bacilíferas e aerobiose:                 intra     crescimento               cavitária    geométrico           ...
Crescimento bacilar e fases do tratamento:    Crescimento         Tratamento prolongado e bifásico    geométrico          ...
Princípios gerais do tratamento da TB: 1     Associação medicamentosa            Objetivo: proteção cruzada para resistênc...
PRINCIPAIS MEDICAMENTOS               ANTI-TUBERCULOSE Rifampicina (R)                Ofloxacino (OFX)* Isoniazida (I)    ...
BASES DA QUIMIOTERAPIA        ANTI - TUBERCULOSE                                     RMP + INH                            ...
E S Q U E M AS    TE R AP ÊU TI C O S P AR AEsquema I -T2 RHZ E R C- U Lcasos E             U B / 4 RH Em O S novos de tod...
ESQUEMA I (2 RHZ / 4 RH)     Todas as formas de tuberculose exceto                 meningoencefalite2 meses RMP       - 10...
ESQUEMA      IR (2 RHZE / 4 RHE)    Retratamento em recidivas e pós-abandono 2 meses RMP       - 10 mg / Kg      600 mg   ...
ESQUEMA II (2 RHZ / 7 RH)           Meningoencefalite tuberculosa2 meses RMP       - 10-20 mg / Kg         600 mg         ...
ESQUEMA III (3 SZEEt / 9 EEt)           Falência dos esquemas I e IR  3 meses SM*       - 20 mg / Kg      1.000 mg        ...
REAÇÕES INDESEJÁVEIS INH      Neuropatia periférica, náuseas, vômitos e   icterícia RMP Náuseas, vômitos, icterícia, asma,...
INTOLERÂNCIA MEDICAMENTOSAManifestações digestivas:    Suspender drogas p/ 48 h                             R e I após caf...
ABANDONO DETRATAMENTO  Rodney Frare e Silva
ABANDONO        ADERÊNCIA AO TRATAMENTO          SIM                NÃORedução reservatório      Aumento do custo   na pop...
NÃO ADERÊNCIA AO    TRATAMENTOFATORES RELACIONADOS AO ATENDIMENTO DO DOENTE•Entrevista inicial    consulta médica      pós...
NÃO ADERÊNCIA AO   TRATAMENTO FATORES RELACIONADOS AO ATENDIMENTO DO DOENTE• Agendamento de retornos  - Contato telefônico...
NÃO ADERÊNCIA AOTRATAMENTO FATORES RELACIONADOS AO DOENTE• Não cumprimento da duração do tratamento• Uso irregular de drog...
NÃO ADERÊNCIA AO  TRATAMENTO  FATORES RELACIONADOS AO SERVIÇO DE SAÚDE• Garantias de insumo para diagnóstico e tratamento•...
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  1. 1. TUBERCULOSERodney Frare e Silva
  2. 2. OS MAIS DESIGUAIS 1o. BRASIL 32,1 6o. VENEZUELA 10,3 2o. CHILE 17,0 7o. AUSTRÁLIA 9,6 3o. COLÔMBIA 15,5 GRÃ-BRETANHA 4o. MÉXICO 13,6 CINGAPURA 5o. MALÁSIA 11,7 8o. EUA 8,9Quantas vezes a parcela da renda nacionalem poder dos 20% mais ricos é maior que a dos 20% mais pobres Hisbello Campos
  3. 3. INCIDÊNCIA ESTIMADA DE TUBERCULOSE RANKING 22 PAÍSES COM MAIS CASOS - 19961O - ÍNDIA 2.078.000 12O - ÁFRICA SUL 42.3932O - CHINA 1.047.000 13O - TAILÂNDIA 58.7033O - INDONÉSIA 443.000 14O - ETIÓPIA 58.2434O - BANGLASDESH 120.073 15O - MIAMAR 45.9225O - NIGÉRIA 115.020 16O - UGANDA 20.2566O - PAQUISTÃO 139.973 17O - PERU 23.9447O - FILIPINAS 69.282 18O - IRAN 69.9758O - CONGO 46.812 19O - AFEGANISTÃO 20.8839O - RÚSSIA 148.126 20O - TANZÂNIA 30.79910O - BRASIL 161.087 21O - SUDÃO 27.29111O - VIETNAM 75.181 22O - MÉXICO 92.718PNCT - CRPHF - CNPS
  4. 4. CAUSAS DO AGRAVAMENTO DA TUBERCULOSE QUESTÕES A CONSIDERAR POBREZA DEFICIÊNCIAS NA GESTÃO AIDS MIGRAÇÕES DEFICIÊNCIAS EM INSTALAÇÕES SUPERPOPULAÇÃO / DEFICIÊNCIAS NACONCENTRAÇÃO INFORMAÇÃO E NAURBANA PROMOÇÃO DA SAÚDE MUDANÇAS HÁBITOS USO INDISCRIMINADOALIMENTARES / STRESS DE REMÉDIOSVIDA MODERNA AUMENTO DA RESISTÊNCIA DO BK PNCT - CRPHF - CNPS
  5. 5. PROGRAMA DE CONTROLE DA TUBERCULOSE Medicação gratuita e garantida Descoberta de casos  Busca ativa  Exame de comunicantes Cumprimento do tratamento  Remédios pelo tempo previsto  Regularidade na tomadaPNCT
  6. 6. NÍVEL DE ATUAÇÃO DAS AÇÕESDE CONTROLE DA TUBERCULOSEVACINAÇÃO BCG NÃO-INFECTADOSQUIMIOPROFILAXIA INFECTADOSDIAGNÓSTICO NÃO- BACILÍFEROS BACILÍFEROSTRATAMENTO CURA / MORTE
  7. 7. TUBERCULOSE PULMONAR SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO  Tosse e expectoração por 3 semanas ou mais
  8. 8. TUBERCULOSE PULMONAR SUSPEITO  Tosse  Expectoração  Sudorese noturna  Perda de peso  Hemoptoicos
  9. 9. CASO DE TUBERCULOSE Diagnóstico confirmado por baciloscopia ou por cultura Bases clínico-epidemiológicas Exames complementares
  10. 10. DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE NA CRIANÇA Reator forte não vacinado Contágio Radiologia Exame bacteriológico (Quando possível)
  11. 11. DIAGNÓSTICO DETUBERCULOSE NAS FORMAS EXTRAPULMONARES Clínica Bacteriologia Radiologia Prova tuberculínica Histopatologia Exclusão de outras enfermidades
  12. 12. BACILOSCOPIA DE ESCARRO Paciente que procura US por sintomas respiratórios Paciente que procura US por qualquer motivo e seja sintomático respiratório Rx suspeitoPNCT /
  13. 13. CULTURA DE ESCARROSuspeito de tuberculose pulmonarrepetidamente negativo à baciloscopia Formas extrapulmonares Suspeita de resistência bacterianaou de micobactéria não tuberculosaHIV positivo
  14. 14. TUBERCULOSE PULMONAR escarro negativoCritérios Probabilísticos de Diagnóstico1. Clínicos * tosse * febre * sudorese * perda de peso2. Radiológico * localização * característica * evolução3. Prova tuberculínica Positiva
  15. 15. Clínica Compatível - Raio X sugestivo BK 2 amostras NegativasBK neg Escarro induzido BK PosTBC provável TBC não provável TratºCult BK Investigar outra doençatratº de provaMelhoraCultura (+) Cultura (-) Prosseguir tratº reavaliar em 1 mêsConcluir tratº ( melhora – não melhora)
  16. 16. OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Sorologia (ELISA) PCR - Reação em cadeia dapolimerase (Amplificação do DNA) BACTEC - RadiométricoPNCT
  17. 17. TESTE TUBERCULÍNICO Medida correta
  18. 18. TESTE TUBERCULÍNICO Não-reator 0-4 mm Reator fraco 5-9 mm Reator forte >10 mm
  19. 19. EXAME RADIOLÓGICO Sintomático respiratório BAAR negativo ao exame baciloscópico Comunicantes sem sintomas respiratórios Suspeito de tuberculose extrapulmonar HIV+ ou AIDS
  20. 20. ATENDIMENTO EM TUBERCULOSE S IN T O M Á T IC O R E S P IR A T Ó R IO a v a lia ç a o e n fe r m a g e m C O N S U L T A M É D IC A B K 2 a m o s tra s B K 2 a m o s tr a s R x tó ra x B K p o s itiv o B K n e g a tiv o s u g e s tiv o c lín ic a c o m p a tív e l tra ta m e n to e s c a r r o in d u z id o B K p o s itiv o B K n e g a tiv o e n c a m in h a r r e fe r ê n c ia T b c p ro v á v e l o u tra d o e n ç a
  21. 21. TRATAMENTO NA UNIDADE DE SAÚDE Preencher ficha epidemiológica Notificar o distrito sanitário Iniciar tratamento supervisionado Realizar acompanhamento Investigar os contatos Solicitar sorologia para HIV Preencher registros obrigatórios do programa
  22. 22. TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
  23. 23. CONTROLE DE CONTATOS C A S O ÍN D IC E a c im a d e 1 5 a n o s c ç a s a té 1 5 a n o sa s s in to m á tic o s in to m á tic o N ã o v a c in a d o s V a c in a d o s o r ie n ta ç õ e s c o lh e r e s c a r r o B K p o s itiv o B K n e g a tiv o tra ta m e n to o r ie n ta ç õ e s
  24. 24. CONTROLE DE CONTATOS C A S O ÍN D IC E a c im a d e 1 5 a n o s c ç a s a té 1 5 a n o s N ã o v a c in a d o s V a c in a d o s PPD a s s in to m á tic o s in to m á tic o ? R x tó ra x ? PPDN ã o -re a to r re a to r o r ie n ta ç õ e s R x tó ra x e P P D BCG R x tó ra x s u g e s tiv o + s in to m a s n o r m a l s e m s in to m a s s u g e s tiv o + s in to m a s n o rm a l s e m s in to m a s tr a ta m e n to o r ie n ta ç õ e s ? q u im io p r o fila x ia tra ta m e n to q u im io p r o fila x ia
  25. 25. Populações bacilíferas e aerobiose: intra crescimento cavitária geométrico latente anaerobiose?intracelular(macrófago) extracelular (granuloma) crescimento crescimento intermitente lento necrose aguda Hisbello Campos
  26. 26. Crescimento bacilar e fases do tratamento: Crescimento Tratamento prolongado e bifásico geométrico Bacilos persistentes 1om 2om 3om 4om 5om 6om Fase de ataque Fase de manutençãoObjetivo: reduzir a morbidade,a transmissibilidade e a Objetivo: eliminar os bacilos peristentesresistência adquirida pela proporcionando uma cura efetivaredução da população e duradoura da doença.bacteriana. Hisbello Campos
  27. 27. Princípios gerais do tratamento da TB: 1 Associação medicamentosa Objetivo: proteção cruzada para resistência Base: drogas bactericidas e esterilizantes 2 Regime prolongado- e bifásico população bacilar Fase de ataque redução da Fase de manutenção - eliminação de persistentes 3 Tratamento regular (adesão) Proteção da resistência adquirida Garantia de cura duradoura da doença Hisbello Campos
  28. 28. PRINCIPAIS MEDICAMENTOS ANTI-TUBERCULOSE Rifampicina (R) Ofloxacino (OFX)* Isoniazida (I) Clofazimine (CLF)* Pirazinamida (Z) Morfazinamida (M)* Etambutol (E) Rifabutina** Estreptomicina (S) Rifapentina** Etionamida (Et) Levofloxacino*** Cicloserina (CS)* Moxifloxacino*** Capreomicina (CM)* Gatifloxacina*** Kanamicina (K)* Ác. Paraminosalicílico (PAS) Amicacina (AM)* Tiossemicarbazona (TSZ) Terizidona (TZ)** - Tto alternativo da TB MDR **- Alta resistência cruzada com R***- Modelos animais
  29. 29. BASES DA QUIMIOTERAPIA ANTI - TUBERCULOSE RMP + INH PZA MULTIPLICAÇÃO ATIVABaixamultiplicação 0 1 2 6 POPULAÇÃO POPULAÇÃO MESES INTRACELULAR EXTRACELULAR ATAQUE MANUTENÇÃO
  30. 30. E S Q U E M AS TE R AP ÊU TI C O S P AR AEsquema I -T2 RHZ E R C- U Lcasos E U B / 4 RH Em O S novos de todas as formas clínicas (pulmonares e extra-pulmonares), exceto meningoencefalite.Esquema I R - 2 RHZE / 4 RHE - Indicado para re- tratamento ( recidiva ou tratamento pós-abandono do esquema 1)Esquema II - 2 RHZ / 7 RH - Indicado para meningoen- cefaliteEsquema III - 3 SEtEZ / 9 EtE - Indicado para os casos de falência de tratamento com esquemas I , IR ou IM. PNCT - CRPHF
  31. 31. ESQUEMA I (2 RHZ / 4 RH) Todas as formas de tuberculose exceto meningoencefalite2 meses RMP - 10 mg / Kg 600 mg INH - 10 mg / Kg 400 mg PZA - 35 mg/ Kg 2000 mg 4 meses RMP - 10 mg / Kg 600 mg INH - 10 mg / Kg 400 mg Tbc oftálmica e cutânea - 2 RHZ / 4 RH / 6 HPNCT /CRPHF
  32. 32. ESQUEMA IR (2 RHZE / 4 RHE) Retratamento em recidivas e pós-abandono 2 meses RMP - 10 mg / Kg 600 mg INH - 10 mg / Kg 400 mg PZA - 35 mg / Kg 2.000 mg EMB - 25 mg / Kg 1.200 mg 4 meses RMP - 10 mg / Kg 600 mg INH - 10 mg / Kg 400 mg EMB - 25 mg / Kg 1.200 mgPNCT /CRPHF
  33. 33. ESQUEMA II (2 RHZ / 7 RH) Meningoencefalite tuberculosa2 meses RMP - 10-20 mg / Kg 600 mg INH - 10-20 mg / Kg 400 mg PZA - 35 mg/ Kg 2.000 mg7 meses RMP - 10-20 mg / Kg 600 mg INH - 10-20 mg / Kg 400 mg + corticóides nos 2 - 4 meses iniciais (Crianças - Prednisona = 1 - 2 mg / Kg - máximo = 30 mg / dia) + fisioterapiaPNCT / CRPHF
  34. 34. ESQUEMA III (3 SZEEt / 9 EEt) Falência dos esquemas I e IR 3 meses SM* - 20 mg / Kg 1.000 mg ETH - 12 mg / Kg 750 mg EMB - 25 mg / Kg 1.200 mg PZA - 35 mg / Kg 2.000 mg 9 meses ETH - 12 mg / Kg 750 mg EMB - 25 mg / Kg 1.200 mg * Em maiores que 60 anos = SM - 500 mg / diaPNCT / CRPHF
  35. 35. REAÇÕES INDESEJÁVEIS INH Neuropatia periférica, náuseas, vômitos e icterícia RMP Náuseas, vômitos, icterícia, asma, urticária e hemorragias PZA Artralgias, náuseas, vômitos e icterícia SM Perda de equilíbrio e diminuição da audição EMB Náuseas, vômitos e alterações visuais ETH Náuseas, vômitos , diarréia e icteríciaPNCT / CRPHF
  36. 36. INTOLERÂNCIA MEDICAMENTOSAManifestações digestivas: Suspender drogas p/ 48 h R e I após café / P após almoçoReaparecendo intolerância: Suspender drogas p/ 48 h PZA durante 2 dias INH durante 2 dias RMP + INHPZA 2 RIE / 4 RIRMP 2 SEIP / 10 EIINH 2 RESP / 4 REToxicidade hepática: Suspender quimioterapia Hisbello Campo
  37. 37. ABANDONO DETRATAMENTO Rodney Frare e Silva
  38. 38. ABANDONO ADERÊNCIA AO TRATAMENTO SIM NÃORedução reservatório Aumento do custo na populaçãoAumenta o rendimento Emergência de bacilos do programa resistentesImpacto epidemiológico
  39. 39. NÃO ADERÊNCIA AO TRATAMENTOFATORES RELACIONADOS AO ATENDIMENTO DO DOENTE•Entrevista inicial consulta médica pós-consulta•Identificação do grupo de risco - baixa escolaridade - desempregados - alcoolistas•Conhecimento da própria doença e tratamento (contágio)•Interesse da família•Tempo de tratamento – Possíveis efeitos colaterais
  40. 40. NÃO ADERÊNCIA AO TRATAMENTO FATORES RELACIONADOS AO ATENDIMENTO DO DOENTE• Agendamento de retornos - Contato telefônico - Visita domiciliar ( postos descentralizados ) - Ação do Serviço Social• Atitude da equipe - Estímulo - Compreensão - Reintegração
  41. 41. NÃO ADERÊNCIA AOTRATAMENTO FATORES RELACIONADOS AO DOENTE• Não cumprimento da duração do tratamento• Uso irregular de drogas• Uso incorreto de drogas ( prescrição )• Recusa
  42. 42. NÃO ADERÊNCIA AO TRATAMENTO FATORES RELACIONADOS AO SERVIÇO DE SAÚDE• Garantias de insumo para diagnóstico e tratamento• Qualificação periódica dos recursos humanos• Gerência e organização do centro de saúde• Presença de profissional de saúde no horário de atendimento• Descentralização do tratamento• Participação da comunidade e ONGs

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