Tese de-doutorado-sobre timor

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Tese de-doutorado-sobre timor

  1. 1. Ministério da SaúdeFundação Oswaldo CruzEscola Nacional de Saúde Pública Sérgio AroucaDepartamento de Administração e Planejamento em SaúdeFORMULAÇÃO DE POLÍTICAS DE SAÚDE EM SITUAÇÃO PÓS-CONFLITO: O PROCESSO DE ELABORAÇÃO DO PRIMEIRODOCUMENTO PROPOSITIVO DE UMA POLÍTICA DE SAÚDEPARA O TIMOR LESTE, 1999 A 2002LUIZ EDUARDO FONSECATese apresentada como requisito paraobtenção do grau de Doutor em SaúdePública no Curso de Pós-graduação strictusensu em Saúde Pública, na linha depesquisa de Formulação e Implementaçãode Políticas Públicas e Saúde, doDepartamento de Administração e Políticasde Saúde da Escola Nacional de SaúdePública Sérgio Arouca da FundaçãoOswaldo Cruz.Orientadora: Profª Drª Célia Maria AlmeidaRio de Janeiro2011
  2. 2. iiCATALOGAÇÃOFonseca, Luiz Eduardo.Formulação de políticas de saúde em situação pós-conflito: o processo de elaboraçãodo primeiro documento propositivo de uma política de saúde para o Timor Leste, 1999 a2002/ Luiz Eduardo Fonseca. – 2011.166f. il.Orientadora: Célia Maria AlmeidaTese (doutorado) – Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde PúblicaSérgio Arouca1. Situação Pós-conflito, Timor Leste – História – Teses. 2. Política de Saúde – TesesI. Almeida, Célia Maria. II. Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde PúblicaSérgio Arouca. III. Título.
  3. 3. iiiDedico esta tese a meus pais.À minha mãe, que me ensinou a sonhar,ao meu pai, que sempre acreditou nos meus sonhos,e aos dois, por me mostrarem os caminhospara a realização daqueles sonhos.
  4. 4. ivAGRADECIMENTOSAntes de tudo, quero agradecer à Professora Célia Almeida, que meconduziu nessa jornada e que, sem o seu apoio, não seria possível tê-la completado.Agradeço também a Professora Ligia Giovanella por seu incentivo para queeu iniciasse essa caminhada.Quero fazer um agradecimento especial à Professora Kelly Cristiane daSilva, do Departamento de Antropologia da UnB, que, além da atenção e sugestões,colaborou imenso nesta pesquisa permitindo-me acesso a seu arquivo privado dedocumentos sobre o Timor Leste.Agradeço a todos os colegas de trabalho, à Claudia Parente, Ana Paula,Bárbara e Anderson; ao Álvaro, Linger e Clementino; ao Lucas, Vincent, ClaudiaHoirisch, Lucia, Domingos e Bia; ao Zé Vitor e à Guilhermina, ao Daniel, à Alzira,Milton, e Liliane, pelo apoio, pela torcida e pela dedicação durante todo esse período dereclusão. À Norma, o meu agradecimento pelos momentos de conforto.Agradeço de todo coração ao Paulo Buss, companheiro de trabalho e devida, e ao Jouval, meu irmão-camarada. Ao José Roberto quero dedicar umagradecimento especial, não só pelo seu carinho e amizade, mas, sobretudo por tudo queme tem ensinado nesses anos, seja pelas suas ideias seja pelo seu exemplo.Agradeço ao Samuel e ao Mauro, por manterem a minha saúde e o meuequilíbrio, sem os quais tudo teria sido mais difícil.Agradeço a Lena, Rodrigo, Marco Antonio, Iônio, Diego, Washington,Monica, Manika, Kathie,e Manu por serem meus amigos e a partir dos quais deixominha lembrança a todos os outros amigos que não nomeei. À Luiza, Luzia eSebastiana, que além de amigas são anjos da guarda.Com todo meu amor, agradeço a Patrícia, Mônica e Cássia, minhas irmãsqueridas, e ao Paulo, meu irmão também querido, através deles minha família seexpande e aproveito para também lembrar e agradecer a todos a minhas cunhadas ecunhados, meus sobrinhos, primos, tios e tias queridos que tanto apoio me deramdurante esse último ano, sem os quais esse trabalho teria ficado muito menor.Ao Giovane, meu especial agradecimento por sua compreensão, por aturar-me nos momentos mais difíceis e por estar do meu lado durante essa trajetória.
  5. 5. v“Afirmo ao senhor, do que vivi: o mais difícil não é ser bom eproceder honesto; dificultoso mesmo é um saber definitivoo que quer, e ter o poder de ir até no rabo da palavra.”“O senhor me diga: preto é preto? Branco é branco?”(Diadorim, em O Grande Sertão: VeredasJoão Guimarães Rosa)
  6. 6. viRESUMOO processo de reabilitação do setor saúde em condições pós-conflito é complexo, comprazos muito ajustados e envolve diferentes atores, nacionais e internacionais, exigindomecanismos de coordenação que maximizem o fluxo da cooperação internacional, tantofinanceira quanto da assistência técnica. Este trabalho analisa, em perspectiva histórica,o papel dos diferentes atores, nacionais e internacionais, no processo de elaboração doprimeiro documento propositivo de uma política de saúde para o Timor Leste, entre1999 e 2002, período da administração temporária das Nações Unidas (UNTAET) nopaís. A proposta de uma política de saúde surgiu, primeiro, nas mobilizações deprofissionais timorenses da saúde, em 1999, e, posteriormente, foi retomada nosrelatórios das missões conjuntas de avaliação (MiCAs), coordenadas pelo BancoMundial, e incorporada nos projetos de reabilitação e desenvolvimento para o setor,também financiados pelo Banco. Todo esse processo se deu concomitantemente àconstrução do arcabouço político nacional e da burocracia administrativa do Estado,promovida pelo governo co-participativo da UNTAET. O desafio deste trabalho foianalisar, nessas condições, como se deu a relação entre diferentes atores, a partir deespaços de troca e de transferência, de conhecimentos e idéias e de um conjunto de“modos de fazer” e de práticas, que permearam o processo de formulação de umaproposta de política para o setor saúde timorense. Conclui-se que, no Timor Leste, asituação de conflito e pós-conflito condicionou, de forma importante, a arquitetura daajuda externa e esta, por sua vez, pautou a relação entre os diferentes atores, nacionais einternacionais. Por um lado, a realização dos anseios de autodeterminação eindependência dos timorenses, e a reconstrução do Estado, dependiam, crucialmente,dessa ajuda e da mediação das Nações Unidas; e, por outro, a reabilitação nacional,inclusive do setor saúde, necessitava do apoio técnico externo, possibilitado pelacooperação técnica, também viabilizada e mediada pelas agências internacionaisenvolvidas no processo, sobretudo o Banco Mundial. A análise do processo deformulação do primeiro documento propositivo de política de saúde para o Timor Lesteaponta elementos para a discussão de como a cooperação técnica internacional, a ofertade idéias, as condicionalidades e os mecanismos de controle das agências e doadores searticulam em conjunturas particulares, em que diversas arenas políticas se entrelaçamem diferentes tempos e espaços de negociação.Palavras-chave: Pós-conflito e saúde; ONU e governo transitório; Banco Mundiale situação pós-conflito, políticas de saúde, Timor Leste.
  7. 7. viiABSTRACTThe health sector rehabilitation process under post conflict situation is a complex,timely and a multi-stakeholder scenario, which involves coordination mechanisms inorder to maximize the international cooperation flowing in a technical and financialpoint of view. This study analyzes in a historical perspective the role of differentstakeholders, domestic and international, in the first Timorese health policy proposaldocument elaboration process, between 1999 and 2002, during the United Nationtransitory administration (UNTAET). The idea of a national health policy was born, atfirst, from a Timorese health workers mobilization, in 1999, and, lately, resumed byjoint assessment mission reports (MiCAs), coordinated by the World Bank, andembedded in the rehabilitation and development of the health sector projects, alsofinanced by that Bank. All this process happened concomitant to the national politicaland institutional building throughout the administrative bureaucracy of the State,sponsored by the co-participative government within the UNTAET mandate. Thisstudy‟s challenge was to analyze, in those conditions, what the relationship amongststakeholders was like within exchange and transfer of knowledge, ideas, a set of ways todo and practices which have permeated all the Timorese health policy elaborationprocess. It was concluded that, in East Timor, the conflict and post conflict situationwas an important condition to the architecture of the international aid in the country andthat the relationship between different stakeholders was regulated by this architecture.By the way, the Timorese wish of independence and self-determination as well as theState reconstruction depended strongly on international aid and the United Nationsmediation; and the national rehabilitation, including the health sector, also needed thesupport of international assistance and cooperation granted by internationalorganizations, especially by the World Bank. The analysis of the health policyelaboration process to East Timor points out to some elements for discussions on howthe international technical cooperation, offering of ideas, conditionality and controlmechanisms of the international agencies and donors are articulated in differentenvironments and how those different political arenas also promote articulation indifferent negotiation time and space.Key words: Post-conflict and health; UN and transitory government; World Bank andpost-conflict situation; health policies; East Timor.
  8. 8. viiiSUMÁRIOINTRODUÇÃO 1CAPÍTULO 1METODOLOGIA 91. Subjetividade e objetividade 122. O levantamento bibliográfico para a revisão da literatura 143. A análise documental 163.1. A organização do banco de dados documental 214. As categorias de análise 234.1. Condições de conflito e pós-conflito e relações de poder 234.2. Condições de transitoriedade e exercício do poder 264.3. Condições de formulação de políticas de saúde e jogo de poder 29CAPÍTULO 2CONTEXTO HISTÓRICO – COLONIZAÇÃO, INVASÕES E TRANSITORIEDADENO TIMOR LESTE 351. A província portuguesa do Timor Leste 351.1. O sistema de saúde no período colonial português 401.2. A formação dos primeiros partidos políticos no Timor Leste 422. Um curto período de independência 453. A invasão e dominação indonésia: resistência e adesão timorense 463.1. O legado indonésio e a situação da saúde no período da dominação 504. O referendo pela autodeterminação: as Nações Unidas no TimorLeste e a instauração do conflito 535. O governo transitório das Nações Unidas no pós-conflito 565.1. A dupla missão das Nações Unidas 595.2. A função de coordenação política da UNTAET 625.3. A questão da participação 635.4. O papel do Banco Mundial 70CAPÍTULO 3.RESULTADOS – A REABILITAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE NOTIMOR LESTE: RECONSTRUÇÃO DO ESTADO E POLÍTICA DESAÚDE 761. A arquitetura da ajuda para a reconstrução do Timor Leste 761.1. As MICAs e RDs subsequentes 811.2. O Fundo Fiduciário para o Timor Leste (Trust Fund for EastTimor – TFET) 822. A reabilitação do sistema de saúde no Timor Leste 872.1. A idéia de um documento propositivo de política de saúde e osatores responsáveis pela sua elaboração 872.2. Os projetos para reestruturação do setor saúde 932.3. A implementação dos projetos: a norma e a prática cotidiana 1002.4. O processo de formulação do primeiro documento propositivoda política de saúde timorense 1032.5. O conteúdo do primeiro documento propositivo de uma políticade saúde para o Timor Leste 108
  9. 9. ixCAPÍTULO 4DISCUSSÃO - FORMULAÇÃO DA PROPOSTA DE UMA POLÍTICA DESAÚDE PARA O TIMOR LESTE: O INÍCIO DE UM PROCESSO 116CAPÍTULO 5CONCLUSÃO – RECONSTRUÇÃO DO ESTADO E FORMULAÇÃO DEPOLÍTICAS NO TIMOR LESTE: LIDANDO COM CONFLITOS 132REFERÊNCIAS 142ANEXO 1. MAPA DO TIMOR LESTE 154ANEXO 2. CRONOLOGIA DE EVENTOS DURANTE O PROCESSO DEFORMULAÇÃO DA POLÍTICA DE SAÚDE NO TIMORLESTE 1999-2002 155ANEXO 3. DOCUMENTOS DO BANCO DE DADOS DA PESQUISA 159
  10. 10. xLISTA DE ABREVIATURASACM Armazém Central de MedicamentosAID Australian International DevelopmentAIS Autoridade Interina em SaúdeAPODETI Associação Popular e Democrática TimorenseASDT Associação Social Democrata TimorenseBIRD Banco Internacional para Reconstrução e DesenvolvimentoBM Banco MundialCAP Consolidated Agency AppealCCA Common Country AssessmentCDH Comissariado de Direitos HumanosCFET Consolidated Fund for East TimorCISPE Civil Service and Public EmploymentCN Conselho NacionalCCN Conselho Consultivo NacionalCNRM Conselho Nacional de Resistência MaubereCNRT Conselho Nacional de Resistência TimorenseCPS Cuidados Primários de SaúdeCRD Conselho de Representantes DistritaisCRP Conselho de Representantes da ProvínciaDAP Departamento de Assuntos PolíticosDFID Department for International Development UKDPA Department of Political AffairsDPKO Department of Peace Keeping OperationsDPR Departamento Provincial da ReligiãoDSS Divisão de Serviços de SaúdeEAAMM Entidade Autônoma de Abastecimento de Material MédicoEPSTL Estrutura de Política de Saúde do Timor LesteERD Emergency Response DivisionETTA East Timor Transitional AdministrationFMI Fundo Monetário InternacionalFRETILIN Frente Revolucionária do Timor Leste IndependenteFALANTIL Forças Armadas de Libertação Nacional de Timor LesteGAPS Grupo Assessor em Política de SaúdeGGAP Gabinete de Governo e Administração PúblicaGOLKAR Golongan KaryaGTCS Grupo de Trabalho Conjunto em SaúdeGTPSTL Grupo de Trabalho de Profissionais da Saúde do Timor LesteICRC International Confederation of the Red CrossINTERFET International Force for East TimorMDTF Multi Donor Trust FundMiCA Missão Conjunta de AvaliaçãoMS Ministério da SaúdeOCHA Office of the Coordination of Humanitarian AffairsOIM Organização Internacional para MigraçõesONG Organização Não GovernamentalONU Organização das Nações UnidasPDI Partai Demokrasi IndonésiaPIDE Polícia Internacional e de Defesa do EstadoPND Plano Nacional de Desenvolvimento
  11. 11. xiPNUD Programa das Nações Unidas para o DesenvolvimentoPPP Partai Perstuan PembangunanPRDSS Programa de Reabilitação e Desenvolvimento do Setor SaúdeRD Reunião de DoadoresRDTL República Democrática do Timor LesteSIP Sector Investment ProgramSWAp Sector Wide ApproachSUCENAS Survei Social Ekonomi NasionalTFET Trust Fund for East TimorTNI Tropas Nacionais IndonésiasUDT União Democrática TimorenseUNAMET United Nations Mission on East TimorUNTAET United Nations Transitional Administration in East TimorUSD United States Dollar
  12. 12. 1INTRODUÇÃOConflitos armados afetam todas as esferas da vida de um país,desestruturando-o política, econômica e socialmente. Nessas situações, o setor saúde éafetado diretamente. Além de causar perdas de vida e danos físicos e mentais naspessoas, os conflitos armados também levam à destruição total ou parcial das unidadesde atendimento e à desestabilização do sistema de saúde. Hoje em dia, todo conflitoarmado, mesmo que não seja entre Estados, tem um impacto negativo que pode afetarsua região e até mesmo todo o sistema global, o que acaba levando ao envolvimento dediferentes atores externos, seja para prestação de ajuda humanitária seja para intervirmilitarmente, quando há necessidade de proteção da população civil. Na maioria dasvezes, as intervenções militares são feitas a partir de forças de paz internacionais,coordenadas pelas Nações Unidas. Uma vez estabilizada a situação e instaladaoperações de manutenção da paz naquele território, instaura-se um período de transiçãodenominado de pós-conflito no qual o país procura retomar sua rotina habitual.Geralmente, durante esse período pós-conflito, a comunidade internacional se mobilizapara apoiar a reconstrução socioeconômica do país, o que acaba envolvendo novosatores internacionais nesse processo.Seja por questões étnicas, políticas ou territoriais, os conflitos armadosainda são bastante comuns. Walters et al.1afirmam que, nos últimos 25 anos, mais de 50países experimentaram episódios de conflito armado. Segundo o Banco Mundial2,quinze dentre os vinte países mais pobres do mundo tiveram algum tipo de conflitodessa natureza nas três últimas décadas, aumentando bastante a ajuda internacional paraesses países. O financiamento para países em situação de conflito passou de 2% para10% do montante global da assistência oficial ao desenvolvimento (OficialDevelopment Assistance, ODA), em apenas cinco anos (1989-1994)2.Segundo Waters et al.1, o setor saúde está entre os que são mais afetados porsituações de conflito e requer grandes esforços de reconstrução. A mortalidade e amorbidade causadas por conflitos armados têm forte impacto na capacidade dessassociedades se recuperarem. Por outro lado, a desestabilização política e econômicacausada por situações de conflito afetam diretamente a reabilitação e reconstrução dosetor saúde, na medida em que este é altamente dependente de amplas determinaçõesexternas ao setor. Geralmente, essa reabilitação envolve a alocação de grandes volumesde recursos humanos e materiais, cuja coordenação é assunto de interesse em diversaspesquisas, pois é importante tanto para as agências internacionais quanto para a agenda
  13. 13. 2política dos próprios países. Reabilitar o sistema e reconstruir a rede de atenção à saúdeem situações pós-conflito são dois eixos fundamentais na formulação de políticas desaúde nesses contextos e foram bastante estudados, nos últimos anos, por pesquisadoresdas áreas de política e da saúde internacional. Dentre essas pesquisas destacam-se as deMacrae3, Korhonen4, Bornemisza e Sondorp5, e Waters et al.1. Foram tambémpesquisados alguns trabalhos que analisam a experiência específica dessa formulaçãoem alguns países que passaram por uma situação pós-conflito, tais como: Uganda, SriLanka, Afeganistão e o Kosovo.Macrae et al.6analisaram o impacto dos conflitos armados nos serviços desaúde de Uganda, assim como o papel que a herança do sistema de saúde prévio aoconflito exerceu no processo de reabilitação do setor no período pós-conflito,evidenciando o quanto o sistema anterior era inadequado para as necessidades de saúdedo país. Nagai et al.7compararam, durante 20 anos, o desempenho dos serviços desaúde entre áreas de conflito e sem conflito no Sri Lanka e mostraram que nas áreas deconflito a falta de profissionais de saúde nacionais e as múltiplas dificuldades que aspessoas tinham que enfrentar, configurava uma situação de baixa demanda e baixodesempenho dos serviços, apesar de ser onde atuavam mais atores internacionais.Sondorp8analisou uma série de 25 anos de desempenho do serviço de saúde noAfeganistão, de 1980 a 2004, mostrando que durante esse período existiram diferentesambientes de conflito no país. Segundo o autor, os anos de guerra no Afeganistãoafetaram a capacidade dos diferentes governos de prover serviços de saúde para apopulação, pela instabilidade generalizada no país durante essas décadas. Havia umaproliferação de ONGs nacionais e internacionais que atuavam nas mais longínquascomunidades para garantir o acesso aos serviços básicos de saúde. Em anos recentes, osdoadores firmaram contratos entre o governo e provedores de serviços que propunhamuma tabela de custo das atividades, mas os pagamentos eram feitos segundo indicadoresde desempenho. Essas experiências apontam para alguns elementos que se encontramtambém no caso do Timor Leste, ainda que as condições locais sejam bastantediferentes, como analisado neste trabalho.No Kosovo, por sua vez, que teve uma administração transitória da ONU nomesmo período – de 1999 a 2000 – o planejamento do setor saúde durante o governo detransição foi analisado por Shuey et al.9. Neste caso, a reorganização do sistema ficou acargo da Organização Mundial da Saúde (OMS) que procurou levar em conta elementospositivos do sistema de saúde do regime socialista anterior. Essa situação foiproblemática, uma vez que o novo modelo pretendia diferenciar-se do anterior,
  14. 14. 3ideologicamente antagônico, criando tensão entre a necessidade de se colocar em práticauma ação reformista emergencial e a implantação de uma abordagem inovadorapoliticamente e que ampliasse o elemento participativo naquele processo. Asdificuldades entre a adoção de ações emergenciais e uma abordagem de mais longoprazo no setor saúde é uma questão importante que se coloca em situações pós-conflitoe que envolve tanto os atores nacionais quanto internacionais, como se verifica tambémno Timor Leste.No caso do Timor Leste, em 1999, após a divulgação do resultado doreferendo no qual a maioria da população do país manifestou-se pela independência eautodeterminação em relação à República da Indonésia, grupos paramilitaresinsatisfeitos se mobilizaram e, numa fúria insana, durante uma semana, destruíram vidasinocentes e inúmeros edifícios públicos timorenses. Para deter essa onda de violência einstaurar a ordem no território houve a intervenção de forças internacionais coordenadaspelas Nações Unidas que, durante os 30 meses seguintes, assumiram o governotransitório do país até que, em maio de 2002, fossem restauradas as condições queassegurassem a instalação de um governo democrático, independente e autônomo noTimor Leste. Diferentemente do que ocorreu no Kosovo, embora em datas muitopróximas, as ações emergenciais no campo da saúde se voltaram ao aspecto meramentecurativo, durante o curto período de conflito, e desde o início do processo transitóriotanto as Nações Unidas quanto o Banco Mundial procuraram atuar em conjuntoadotando uma abordagem setorial ampliada, que já apontava para a necessidade deprojetos que apontassem uma direção para o sistema de saúde em médio e longo prazo.Numa revisão das publicações sobre formulação de políticas de saúde emsituações pós-conflito e situações complexas de emergências políticas, realizada porBornemisza e Sondorp5, a ausência de um governo próprio, e em situação de governançatransitória, os mecanismos de coordenação da ajuda externa em situações pós-conflitosão um dos pontos mais importantes para se poder avançar com processos deformulação de políticas. Eles destacam que para diferentes países foram adotadosdiferentes mecanismos de coordenação do financiamento externo. E, geralmente, essesmecanismos são adaptações de modelos conhecidos, desenvolvidos pela comunidade dedoadores e utilizados em operações de financiamento internacional para odesenvolvimento. Mesmo em cenários mais complexos, como os de emergência ousituações pós-conflito, os mesmos mecanismos são adaptados. Os autores destacam aimportância de se estudar esses mecanismos e os procedimentos utilizados pelosdoadores, principalmente o Banco Mundial, para a coordenação de processos de
  15. 15. 4formulação de políticas nessas situações e colocam bastante ênfase na necessidade de seaprofundar os estudos nessa área, pois a partir desses processos o apoio à reconstruçãodo sistema de saúde pode ter maior ou menor transparência e os resultados podem sermais ou menos efetivos. Assinala-se ainda a importância das análises técnicas sobre asintervenções no campo da saúde em complexas situações (de emergência ou de pós-conflito), uma vez que a ampliação do conhecimento e do debate sobre esse assuntopode ajudar a entender melhor o papel da ajuda internacional e a função de alavanca queos atores internacionais podem exercer nessas situações, com maior ou menorcoerência.Esta pesquisa partiu da reflexão sobre minha atuação como assessor doMinistério da Saúde do Timor Leste, durante o ano de 2002. Meu contrato de trabalhofoi financiado por fundos fiduciários do Banco Mundial para o Timor Leste e previaapoio técnico para a implantação de equipes distritais de saúde em três de um total detreze distritos. Esse trabalho consistia em apoiar a equipe local em diferentes aspectosda gestão, que incluíam a prestação de serviços e as atividades essenciais de saúdedesenvolvidos por centros e postos comunitários. Além disso, deveria tambémassessorar a equipe distrital na elaboração de um plano distrital de saúde com base noprimeiro documento propositivo de uma política de saúde para o Timor Leste, elaboradopelo Ministério da Saúde e publicado em maio de 2002. Participava também dasreuniões de coordenação promovidas pelas missões técnicas, durante as quais sediscutiam as propostas e ações para a reabilitação do setor saúde.A minha participação no processo de elaboração desses planos estevesempre orientada pela minha formação em saúde pública, pelo meu trabalho comprogramas de atenção à mulher e à criança, com a área de educação em saúde e comalguma formação no campo da antropologia, assim como pela minha experiência préviacomo consultor ou assessor internacional na área de saúde em outros países − fuiresponsável pela atenção à saúde da criança na República de Cabo Verde, em 1984;pelo programa nacional de vacinação da Guiné Bissau (de 1989 a 1992) e doAfeganistão (de 1992 a 1995). Estes precedentes foram cruciais na escolha do meuobjeto de estudo, assim como nos questionamentos levantados e no enfoquemetodológico adotado para estudá-los.Chamava-me muito a atenção a presença, no Timor Leste, de uma enormequantidade de funcionários internacionais e a maioria deles, diferentemente doshabitantes locais, quase não circulava a pé pelas ruas, mas em carros novos pertencentesàs suas organizações internacionais e, muitas vezes, conduzidos por motoristas
  16. 16. 5timorenses; vivia em hotéis e comia apenas em quatro ou cinco restaurantes que tinhamcozinha internacional. A importância das organizações internacionais no país, assimcomo do aparato militar, era inegável. Esses técnicos estrangeiros, que deveriam apoiara construção de uma estrutura administrativa nacional, pareciam-me alheios à realidadee possibilidades locais. Essas inquietações nutriram a minha reflexão e ajudaram arecortar meu objeto de estudo, pois a formulação de políticas para reabilitar o sistema desaúde em situações de carência extrema, como a do Timor Leste, é um processo intensoe difícil, onde distintos atores, nacionais e internacionais se entrelaçam, a partir debagagens (sociais, políticas, culturais e profissionais) muito distintas, e sua inserção nosprocessos locais também são muito peculiares. Além disso, são inúmeras as variáveisque se articulam e interferem umas nas outras nessa dinâmica.O propósito deste estudo foi, então, explorar a complexidade das relaçõesque envolvem diferentes atores, nacionais e internacionais, no processo de formulaçãodo primeiro documento propositivo de política de saúde para o Timor Leste, como parteda dinâmica de reabilitação do sistema de saúde, durante o período pós-conflito em queesse país esteve sob a administração transitória das Nações Unidas, de 1999 a 2002.Tem como seu objetivo geral agregar elementos explicativos à compreensão dainfluência do assessoramento técnico das agências internacionais e de seus mecanismosde financiamento nos processos de formulação de políticas nacionais de saúde emsituações pós-conflito, a partir do estudo de caso do Timor Leste. Especificamente,procurou-se compreender e analisar: 1) os modos de exercício de poder no setor saúde,durante a administração transitória das Nações Unidas; 2) como o poder dos diferentesatores, nacionais e internacionais, influenciou a criação de espaços de autoridadesetorial; 3) os papéis que os diferentes atores desempenharam no processo deformulação do primeiro documento propositivo de política de saúde para o Timor Leste;4) como foram identificadas as prioridades nacionais; 5) que arranjos foram pactuados ecompartilhados para garantir a efetividade da proposta; e 6) que mecanismos decoordenação foram utilizados e se houve indução ou incorporação de idéias naformulação do documento.A investigação realizada procurou demonstrar a hipótese de que acooperação técnica internacional realizada em situações particulares, como as de pós-conflito, se configura como uma situação política, onde a indução externa e a aceitaçãodoméstica se articulam, permeadas por distintos interesses, mas em função de fortaleceros respectivos recursos de poder dos diferentes atores envolvidos.
  17. 17. 6O tema da formulação de políticas tem sido relativamente pouco exploradopela área da saúde pública e o estudo de situações de conflito e pós-conflito é bastanteestudado na área das relações internacionais. Entretanto, são poucos os estudos queintegram essas duas áreas de estudo. O trabalho que se apresenta pretende contribuirpara o debate entre saúde e relações internacionais, procurando articular conhecimentosdessas duas áreas. Ainda são poucos os estudos no Brasil com este objetivo.Para entender a dinâmica da ajuda externa para reabilitação do setor saúdeno Timor Leste, assim como a coordenação política transitória aí instalada, estapesquisa priorizou um enfoque histórico baseado na contextualização de diferentes fatose acontecimentos com ênfase no que caracterizava as relações que se estabeleceramentre diferentes atores, nacionais e internacionais, nesse processo. Procuramos encontraruma perspectiva que permitisse compreender algumas concepções, práticas e estratégiasenvolvidas no encontro e na relação entre esses atores, a partir da análise do seu papelna formulação do primeiro documento propositivo de uma política de saúde para oTimor Leste.O primeiro capítulo apresenta e discute as bases teóricas e metodológicasque orientaram a pesquisa e justifica a escolha da abordagem qualitativa e do estudo decaso único para a análise do objeto em estudo. O fato do autor deste estudo tertrabalhado com seu objeto de análise levou a que se relativizasse o diálogo entre omundo do sujeito e o mundo do objeto, em vez de negá-lo ou querer excluí-lo doprocesso de análise.A decisão por estudar a formulação da primeira estrutura de política desaúde do Timor Leste, a partir da relação entre os diferentes atores envolvidos, refletiu,de certa maneira, o interesse do sujeito, nascido de um „conhecimento‟ de campo, masque, ao tornar-se um objeto de pesquisa exigiu um distanciamento que permitisse, apartir de dados documentais, analisá-lo empiricamente. Foram definidas diferentescategorias e subcategorias de análise permeadas por três condições: conflito e pós-conflito, transitoriedade e formulação de políticas de saúde.O Capítulo 2 dedica-se a compreender o contexto histórico onde se insere oobjeto do estudo e que precede a atividade dos atores a serem analisados. Foramvalorizados os processos de construção de estruturas de autoridade dos diferentes atores,principalmente dos atores nacionais a partir da formação de suas representaçõespolíticas, assim como de organização do movimento de resistência contra a dominaçãoindonésia. O período de transitoriedade, em que as Nações Unidas administraram oterritório timorense, foi investigado procurando entender as relações de poder que se
  18. 18. 7estabeleceram entre os diferentes atores, nacionais e internacionais, e os meios doexercício e jogo de poder, pretendendo compreender como se instalou a assistênciatécnica nesse contexto, assim como o seu papel na reconstrução do país.A transitoriedade é analisada nesta pesquisa como fator limitante dasatitudes e ações dos diferentes atores envolvidos no estudo: as Nações Unidas, o BancoMundial e os diferentes grupos políticos timorenses. No Timor Leste, as Nações Unidas,além das operações de manutenção da paz, também desenvolveram atividades degoverno, assumindo para isso, temporariamente, poderes de decisão política quecompreendiam tarefas complexas de coordenação de diferentes atores e de disputaspolíticas, nacionais e internacionais, tanto internas às instituições quanto entre elas. Porsua vez, o Banco Mundial, responsável por afiançar doações e alocações de recursospara a reconstrução do Timor Leste, coordenou, a partir da assistência técnica, aelaboração e implantação dos projetos de reabilitação de oito setores diferentes, entreeles a saúde. A partir da esfera de atuação dessas duas organizações internacionais é quese estabelece o eixo de relação entre os atores internacionais e os nacionais. Foramcriadas esferas de governo co-participativas, de onde surgiram as primeiras instâncias deautoridade nacional do setor saúde no Timor Leste, em parceria com as Nações Unidas– a Autoridade Interina em Saúde e, posteriormente, o Ministério da Saúde – quecriaram as bases para se reconstruir o sistema de saúde do país.O Capítulo 3 apresenta os resultados do trabalho de campo da pesquisa. Estáestruturado na perspectiva de compreender porque e como surgiu a idéia de formulaçãodo primeiro documento propositivo da política de saúde do Timor Leste e quais osprincipais atores que participaram no processo. Foi o Banco Mundial que coordenoutodo o processo de reabilitação do setor saúde timorense e sua atuação se respaldou emsua experiência acumulada, durante mais de uma década, seja em atuações concretas,seja na produção de estudos e documentos sobre políticas de saúde e situação pós-conflito para os países em desenvolvimento. No Timor Leste essa coordenação se fez apartir de duas instâncias interligadas, as missões conjuntas de avaliação e as reuniões dedoadores, que aconteciam sucessivamente a cada seis meses e que monitoravam deperto o andamento dos projetos de reabilitação para o setor. Os timorenses já haviaminiciado uma discussão sobre suas políticas setoriais antes mesmo da realização doreferendo. Entretanto, foi durante o período de transitoriedade da administração dasNações Unidas que a idéia da elaboração de uma política de saúde surge pela primeiravez, durante a primeira missão de avaliação, e é incorporada no projeto de reabilitaçãodo setor, cobrada em todas as reuniões de doadores.
  19. 19. 8Foi também apresentada, nesse capítulo, a estrutura do documentopropositivo e seus elementos mais relevantes. O documento foi montado a partir dediferentes relatórios relativos a seis subgrupos temáticos de trabalho e deu mais ênfasena organização e gestão do setor saúde no país. Esta foi a sessão do documento em quese discriminou diferentes atividades no âmbito do sistema de saúde, ressaltando a ofertade pacotes mínimos de serviço de saúde por nível de atenção. O documento tambémabriu espaço para a possibilidade de se experimentar iniciativas de parceria público-privado no setor saúde. A ênfase na análise do documento está posta no próprioprocesso de sua elaboração e de assimilação, pelas contrapartes nacionais. Pode-se dizerque o primeiro documento propositivo de política de saúde para o Timor Leste não foium documento ideal, mas o documento possível naquele momento e, mais que isso, foio cumprimento de um compromisso assumido pela contraparte timorense aos acordosinternacionais. Embora não diga exatamente o que o Ministério deve implantar, como,onde e por quem, é um documento que apresenta sugestões que orientam emdeterminada direção.O capítulo 4 apresenta uma discussão dos resultados da pesquisa. Analisa oinício do processo de formulação da proposta de política de saúde para o Timor Leste,em que instâncias de negociação desse documento e formas de consulta, monitoramentoe participação, utilizadas na sua formulação, funcionaram como condicionantes, seja daparticipação dos diferentes atores, seja do seu conteúdo. Discute-se o envolvimento dosdistintos atores, nacionais e internacionais, nesse processo. Procurou-se analisar o papelda construção de capacidades, tanto a partir da assistência técnica quanto dostreinamentos, e como a dificuldade de interação entre nacionais e internacionais pode,muitas vezes, levar a dificuldades operacionais importantes. Entretanto, devido àsituação peculiar do Timor Leste, de extrema fragilidade e baixa capacidade local deimplantação, foi também analisada a importância das organizações internacionais noreforço da assistência técnica para não só apoiar a elaboração e gestão dos projetos dereconstrução e desenvolvimento para o país, que incluía a formulação de políticassetoriais, mas também cumprir com os prazos estabelecidos para certascondicionalidades contratuais dos doadores.A análise do processo de formulação do primeiro documento propositivo deuma política de saúde para o Timor Leste possibilitou evidenciar a relação dialéticaentre os doadores e os receptores da ajuda externa, mediada pelas organizaçõesinternacionais a partir de mecanismos de cooperação técnica.
  20. 20. 9CAPÍTULO 1METODOLOGIAA participação de diferentes atores no processo de formulação do primeirodocumento propositivo de uma política de saúde para o Timor Leste, no período de1999 a 2002, durante a administração temporária das Nações Unidas naquele país, numasituação pós-conflito, foi estudada utilizando uma abordagem metodológica qualitativa,sistematizada e desenvolvida como um estudo de caso. Para o levantamento deinformações foi efetuada extensa pesquisa bibliográfica e uma análise documental.A escolha dessa abordagem também levou em conta a minha participaçãocomo ator no processo em estudo. Embora essa participação não tenha sido consideradana perspectiva da técnica da observação participante, não pôde ser menosprezada nodesenvolvimento da investigação e colocou um desafio adicional: a delimitação sujeito-objeto, entre o fenômeno observado e o observador-pesquisador que, ao mesmo tempo,é parte do fenômeno, mas tem que se colocar externo a ele para poder observá-lonovamente, com outro olhar, a partir de outro ponto de vista.A opção por estudar esse assunto específico, embutido num caso particular,ex post facto, e do qual participei como profissional e não como pesquisador, demandouutilizar um conjunto de informações sobre fatos, eventos e organizações já disponíveis,ao qual foi necessário dar um tratamento analítico, buscando extrair espaço paraobjetivar reflexões, pois não era possível retornar ao campo como pesquisador.A compreensão de um objeto histórico pela lente das ciências sociais tem,segundo Minayo10e outros autores11,12, um caráter essencialmente qualitativo. Aescolha dessa abordagem para compreender e analisar o objeto desta investigação sejustificou com apoio dessa autora, que defende um exercício de “empiria esistematização progressiva do conhecimento na compreensão da lógica interna doprocesso em estudo” (p. 57). Esse processo incorpora elementos que auxiliam adescrição de grupos, instituições, organizações e fenômenos a eles relacionados epodem ajudar a explicar „comos‟ e „porquês‟ na identificação de redes de causalidadeem relação ao fenômeno estudado ou de fatores que o influenciam.A investigação do papel de diferentes atores em fenômenos sociais vemsendo utilizada por alguns autores, como Walt et al.13e Varvasovzky e Brugha14, entreoutros10,15, para analisar políticas de saúde. Para Varvasovzky e Brugha14, o estudo dosatores é considerado como:
  21. 21. 10... uma abordagem, um instrumento ou conjunto de instrumentosque pode gerar conhecimentos sobre os atores, indivíduos ouorganizações, assim como ajudar a entender seuscomportamentos, intenções, inter-relações e interesses; e paraavaliar a influência e os recursos (utilizados ou não) que, dealguma forma, afetam os processos decisórios e de implantaçãode políticas. 5(p. 338)Nesse sentido, para Reed et al.16, no âmbito dos fenômenos político-sociais,atores sociais seriam tanto “aqueles que influem quanto aqueles que são influenciadospor decisões ou ações” (p. 1934).A opção pelo estudo de caso se deu pelo próprio objeto da investigação.Para Gil17, os estudos de caso são úteis para proporcionar uma visão mais clara doobjeto e para dar explicações acerca de fatos e fenômenos pouco conhecidos, a partir daidentificação de “mecanismos geradores, capazes de produzir eventos sob determinadascondições” (p. 15). Goode & Hatt (apud Minayo10) reforçam a justificativa dessaescolha ao afirmarem que os estudos de caso são “um meio de organizar dados sociais,preservando o caráter unitário do objeto social estudado” (p. 164), resguardando aintensidade da observação direta sobre o objeto.Para Minayo10, metodologicamente os estudos de caso podem ajudar aevidenciar: a) ligações causais entre intervenções e situações da vida real, b) contextosem que uma ação ou intervenção ocorreu ou ocorre, c) rumos de um processo em curso,e d) maneiras de interpretá-lo e de analisar o sentido e relevância de algumas situações-chave nos resultados de uma intervenção. Para a autora, os estudos de caso ajudam acompreender os esquemas de referência e as estruturas de relevância relacionadas aoevento ou fenômeno e permitem o exame detalhado de processos organizacionais ourelacionais para esclarecer fatores que interferem em determinados processos. Alémdisso, podem apresentar modelos de análise replicáveis em situações semelhantes e atépossibilitar comparações.A pesquisa bibliográfica, utilizada como técnica para apoiar o levantamentode dados e o exercício descritivo e interpretativo dos fenômenos estudados, ressaltou acontextualização histórica e fatores relevantes que contribuíram para a análise dealgumas intervenções propostas para a área da saúde.A análise documental, por sua vez, foi a técnica escolhida para o exercíciode interpretação e análise do objeto de estudo, no sentido de corroborar ou não ahipótese de pesquisa. Essa escolha levou em conta a amplitude do conceito dedocumento, mencionada por Gil17e Minayo10. Denominou-se documento os textos
  22. 22. 11administrativos e as publicações tanto do governo como das organizações, nacionais einternacionais, assim como relatórios institucionais diretamente relacionados ao objetoda pesquisa, no período em estudo. Esses documentos escritos podiam ser publicados(em papel ou pela internet) ou não. E os documentos não publicados são aqueles queforam coletados localmente, com autorização das autoridades governamentais ouinstitucionais. Segundo Gil17, a análise documental busca extrair informações quetenham sentido e valor, de forma a contribuir para o debate científico sobre o tema.Para Yin18, estudos de caso moldados a partir da interpretação e análisedocumental, que se debruçam sobre fenômenos contemporâneos e procuramcompreendê-los a partir do estudo de significados, são consideradas investigaçõesempíricas, precisam ser bem contextualizados e ter rigoroso tratamento metodológico.Ou seja, são estudos empíricos sobre histórias contemporâneas dentro de seu contexto,como reitera Gil17. Portanto, a consulta às fontes documentais “é imprescindível emqualquer estudo de caso”17(p. 76) que envolva a contextualização histórica e anecessidade de informações sobre organizações e instituições.A contextualização do fenômeno a ser estudado foi, assim, uma necessidadeanalítica nesta investigação, dada a construção histórica do objeto. Foi fundamentalcompreender tanto os contextos em que surgiram os diferentes atores na cena timorensequanto as conjunturas em que ocorreram as suas ações e intervenções no processo deformulação do primeiro documento propositivo de uma política de saúde para o TimorLeste em 2002.Como afirma Gil17, “não há como separar o fenômeno de seu contexto” (p.15). Artigos têm mostrado que a contextualização histórica na análise de casos tem sidoimportante para o desenvolvimento de modelos e estratégias no estudo de diferentesprocessos de reabilitação do sistema de saúde e de desenvolvimento de políticas desaúde em países que vivem situações pós-conflito6,8,9,15,19.O contexto em que se insere a formulação de uma política de saúde éfundamentalmente marcado por relações sociais entre indivíduos e sociedades e essasrelações criam suas próprias estruturas e significados, mesclando realidades e ideologiasque geram os diferentes discursos de distintos atores sociais.Apoiando-se nas propostas metodológicas de Minayo10e Fairclough20osdocumentos selecionados foram analisados seguindo um “quadro tridimensional queincluiu tanto o texto quanto a prática discursiva e a prática social” (p. 89) dosdiferentes atores.
  23. 23. 12Entretanto, como proceder quando o pesquisador foi ator do processoanalisado?1. Subjetividade e objetividadeO questionamento da objetividade versus subjetividade é muito comum nosestudos nas ciências sociais e tem sido muito vivenciado pelos pesquisadores do campoda saúde coletiva.O conhecimento científico no campo da saúde lida com objetos de estudoscomplexos que abrangem tanto a área biomédica como a das relações sociais. SegundoMinayo10:... a área da saúde abrange uma objetividade com a espessuraque tem a vida, por onde passa o econômico, o político, oreligioso, o simbólico e o imaginário, sendo o „lócus‟ onde searticulam conflitos e concessões, tradições e mudanças, e ondetudo ganha sentido, ou sentidos. (p. 31)Portanto, as ciências da saúde formam um campo multidisciplinar queabrange diferentes instâncias de interpretação da realidade.O objetivo desta investigação levanta questões referentes à ações de sereshumanos e de como estes se relacionam entre si como sujeitos históricos condicionadospor diferentes determinantes. Portanto, embora focado em questões peculiares da áreada saúde, este estudo se baseou em métodos e técnicas das ciências sociais, naperspectiva de contribuir para a contextualização do seu objeto de forma crítica e lançarsobre ele um olhar que permitisse interpretá-lo e analisá-lo como prática social na áreada saúde.Gadamer (apud Lawn21) compara o encontro entre um trabalho de arte e oseu observador com a relação entre um objeto científico e o pesquisador na construçãodo conhecimento. Para o autor, tanto a „verdade‟ da arte como a „verdade‟ da ciência éfruto essencialmente do diálogo que entre eles, objeto e sujeito, se estabelece. Oumelhor, o que se estabelece é o diálogo entre o mundo do sujeito e o mundo do objeto. Apossibilidade de comunicação do que se depreende deste diálogo é que gera novaspossibilidades dialógicas entre diferentes sujeitos. Em outra clave analítica, Demo16,citando Habermas, também assume essa „espiral‟ de raciocínio ao afirmar que um doscritérios inerentes à ciência é a “discutibilidade, ou seja, só é científico o que édiscutível” (p. 26).
  24. 24. 13Essa possibilidade da discussão esbarra em outro argumento, defendido porGil17, para quem o conhecimento científico deve ser „objetivo‟, isto é, compreensívelpor qualquer pessoa. Essa possibilidade de proporcionar compreensão ampla e ser, aomesmo tempo discutível e objetivável, é uma das maiores preocupações metodológicas,pois implica na escolha cuidadosa pelo pesquisador de métodos e técnicas adequadospara a coleta de dados e a análise dos resultados da pesquisa. São esses métodos etécnicas que ajudam o pesquisador a “sair” de si mesmo e conseguir condições paraelaborar uma análise replicável e passível de averiguação.Para Minayo10, as ciências sociais propõem a “subjetividade como fundantede sentido e defende-a como constitutiva do social e inerente ao entendimento objetivo”(p. 24) na explicação das relações sociais. Ao reconhecer, criticamente, que todo sujeitoé um sujeito ideológico, a pesquisa social prega que é necessário, portanto, controlar aintenção na observação da realidade do objeto, embora seja impossível eliminá-la. Essecontrole está, por conseguinte, na construção metodológica desse olhar. A própriaautora diz que, sendo “o universo das investigações qualitativas o cotidiano e asexperiências do senso comum, essas informações devem ser coletadas, interpretadas ere-interpretadas levando em conta os sujeitos que a vivenciam” (p. 24). Segundo ela,embora “não seja possível ver a realidade sem um ponto de vista, sem um ponto departida, e esse ponto é sempre do sujeito e não da realidade” (p. 30), ao final, o que“importa para o objeto são os princípios de sua relação com a realidade” (p. 22).Assim é que Demo22, ancorado em Habermas, diz que é necessário nãoconfundir o plano da lógica (pensar) com o da ontologia (realidade pensada). Nessesentido, para esse autor, a ciência deve trabalhar com uma “realidade construída” (p.28), uma vez que os conceitos científicos não são pré-existentes à realidade, mas simconstruídos pelos sujeitos. Desta forma, a ciência é só uma das maneiras de se ver arealidade, não a única, e o objeto científico, assim como a arte, necessita de alguém queo elabore, à medida que conceitos científicos são construções humanas sobre arealidade.Portanto, o “objeto construído”22(p. 28) significa uma relação diferenteentre sujeito e objeto, que começa com um movimento de problematização e se ampliana perspectiva do diálogo, do confronto, entre os dois. Como o objeto construído colocasujeito e objeto na mesma realidade, Demo22sugere substituir uma postura „neutra‟ deobjetividade por uma posição mais clara de “objetivação” (p. 28). Ou seja, é importante,na análise do objeto, controlar as ideias já existentes no sujeito e que podem camuflar o
  25. 25. 14fato de que, fazendo parte do sujeito também fazem parte da cena, correndo o risco dese “fazer da atividade científica uma produção inventada da realidade” (p. 28).Para esta investigação, os significados da subjetividade são importantes.Segundo as argumentações levantadas por Minayo10sobre a “intersubjetividade” (p.147), todo pesquisador recebe conhecimentos prévios ao seu encontro com a realidadedo objeto a ser analisado, que caracterizam sua visão de mundo, seu universo vivencial,e que influenciam na construção da sua reflexão, pois, segundo ela, é impossível existirum conhecimento objetivo externo aos sujeitos. Já o entendimento do que seria“intrasubjetividade” se apóia em Fairclough20quando diz que “o pesquisador não estáacima da prática social que analisa, mas dentro dela” (p. 246). Portanto, ao sedefrontar com o seu objeto o pesquisador também passa a ser objeto do objeto, a medidaque carrega consigo significados e significações pré-existentes. Além disso,Fairclough20nos lembra que “uma pesquisa também leva à produção de textos que sãosocialmente distribuídos e consumidos por outros textos, e que o discurso da análise écomo qualquer outro discurso, um modo de prática social” (p. 246), criando o que oautor chama de inter-textos, que circulam e dão subsidio àquilo que Demo22chamou dediscussão ou discutibilidade inerente ao objeto científico.Nos estudos sobre políticas de saúde é importante que o pesquisadorreconheça sua posição como observador. Muitas vezes, esse observador é parte daprópria realidade observada e deve, portanto, perceber o que e como essa subjetivaçãomolda suas interpretações e análises. Uma pesquisa que se relaciona com estruturassociais também se posiciona em relação a elas e às relações sociais que engendram e,portanto, passa também a ser investida de ideologia e posicionamento político.Ao examinar diversas pesquisas sobre políticas de saúde, Walt et al.13observam que muitos pesquisadores raramente refletem sobre como suas experiênciasmoldam a construção do seu objeto, suas interpretações e conclusões. Entretanto, énecessário que o pesquisador, apesar de sua posição privilegiada, adote um caminho deobjetividade, ou seja, utilize abordagens sólidas do ponto de vista teórico emetodológico que permitam ao leitor saber de que ponto parte a observação e o que elase propõe a contextualizar, assim como entender as interações e argumentações doestudo.2. O levantamento bibliográfico para a revisão da literaturaA revisão bibliográfica é essencial em qualquer estudo que busque atualizarcontribuições científicas sobre um determinado assunto, tema ou problema. Gil23a
  26. 26. 15define como aquela que cobre textos relevantes já publicizados em relação ao tema deestudo (livros, publicações avulsas, publicações periódicas – boletins, jornais, revistas –pesquisas, monografias e teses, entre outros), sendo utilizada, segundo Raupp eBeuren24, para reunir conhecimentos sobre a temática em pauta. Lima e Mioto25reconhecem na revisão bibliográfica uma etapa necessária para a realização de toda equalquer pesquisa, mas a diferenciam da pesquisa bibliográfica que “implica umconjunto ordenado de procedimentos de busca e soluções, atento ao objeto de estudo, eque, por isso, não pode ser aleatório” (p. 38).Para Gil23, a principal vantagem da pesquisa bibliográfica está no fato depermitir ao pesquisador a cobertura de uma gama maior de fenômenos do que aquelaque ele poderia pesquisar diretamente, principalmente quando os dados estão dispersos.Em relação a estudos que se inserem historicamente no tempo, a pesquisa bibliográficaé indispensável para se conhecer os fatos passados. Porém, para se realizar esse tipo depesquisa tem-se que tomar alguns cuidados. Por exemplo, o autor chama a atenção paraa utilização indiscriminada de dados e informações secundárias não fidedignas ouequivocadas, daí a importância do cuidado na escolha das fontes e na montagem dobanco de dados.Para esta investigação, utiliza-se a revisão bibliográfica tanto para umlevantamento exploratório inicial quanto para uma contextualização histórica crítica,consistente, para dar desse apoio à análise efetuada. A formação do Estado e da naçãotimorense é um fenômeno relativamente recente, mas bem documentado, com fartomaterial disponível para consulta.A pesquisa bibliográfica foi efetuada em várias etapas, realizadas nosbancos de dados MEDLINE e PubMed, para artigos em inglês, e LILACS para artigosem português e espanhol. Foram também revisados os editores de informação científicaSCIELO e Google Acadêmico. Num primeiro momento, procurou-se estreitar o foco emrelação ao tema da pesquisa: o processo de formulação do primeiro documentopropositivo de estruturação da política nacional de saúde num país em situação pós-conflito administrado transitoriamente pelas Nações Unidas que, no caso, eraespecificamente o Timor Leste. Esta necessidade de focar o tema levou a uma novaetapa de revisão bibliográfica, mais curta e dirigida, o que fez, obviamente, surgiremnovas conexões de descritores importantes para a pesquisa, dentre os quais se destacam:situação pós-conflito, reconstrução pós-conflito, administração transitória, reabilitaçãode sistemas de saúde. A seguir, realizou-se um levantamento de informações
  27. 27. 16bibliográficas do período 2000-2008 utilizando-se o cruzamento de dois descritores –formulação de políticas de saúde e agências internacionais.Nesta etapa do levantamento foram utilizados como critérios de exclusão:bibliografia duplicada, publicações que tratavam a política de saúde a partir de pontosde vista temáticos (um tipo de doença, ou habito de vida, por exemplo), referências semtexto integral, editoriais, referências sem data ou autor. Posteriormente, foram definidosnovos descritores para ampliar a busca, introduzidos isoladamente ou em conexões,sendo os mais importantes: reforma do setor saúde, globalização, saúde global,desenvolvimento, desenvolvimento humano, construção de capacidades, ajudainternacional, cooperação internacional e bem público.Esse exercício de pesquisa bibliográfica possibilitou uma coleta em torno de330 publicações, que foram organizadas de forma a facilitar a análise. A partir de umaleitura exploratória inicial e do fichamento de todo material bibliográfico levantado, foifeita uma primeira ordenação dos textos por temas afins, resultando quatro grupostemáticos:1) situação pós-conflito, administração transitória pós-conflito, reconstruçãoe reabilitação pós-conflito;2) financiamento internacional, ajuda internacional, assistência técnicainternacional, cooperação internacional;3) desenvolvimento, desenvolvimento humano, desenvolvimento econstrução de capacidades;4) saúde internacional, saúde global, reconstrução e reabilitação de sistemasde saúde, reforma do setor saúde, bem público internacional.Um quinto grupo ordenava os textos e artigos específicos sobre o TimorLeste, principalmente sobre os aspectos descritivos e históricos que possibilitavam nãosó a contextualização do objeto da pesquisa, mas permitiam uma melhor compreensãosobre os diferentes atores, nacionais e internacionais, que atuaram no país no períodoem estudo. Este quinto grupo de material bibliográfico foi formado tanto a partir de umareordenação dos quatro grupos anteriores quanto de novas buscas específicas sobre otema.3. A análise documentalSegundo Pimentel26, “estudos baseados em documentos como materialprimordial extraem deles toda a análise, organizando-os e interpretando-os segundo osobjetivos da investigação proposta” (p. 180). Os documentos para esta pesquisa foram
  28. 28. 17coletados a partir de fontes institucionais relacionadas aos principais atores envolvidosno processo de formulação da política nacional de saúde do Timor Leste.Para Gil23, a análise documental assemelha-se muito à revisão bibliográfica,diferenciando-se dela, entretanto, principalmente pela natureza do material, ou seja, écentrada em textos que não receberam tratamento analítico. O autor aponta diversasvantagens da análise documental, com as quais temos forte concordância. A primeiradelas é que documentos subsistem ao longo do tempo e, portanto, constituem uma fonterica e estável de dados, principalmente se a pesquisa requer análise histórica oucontextualização de fenômenos. Outras duas vantagens da pesquisa documental dizemrespeito aos limites financeiros e de tempo do pesquisador. O custo de uma pesquisadocumental é mais baixo e se o prazo da pesquisa é curto, a pouca necessidade dedeslocamentos é uma vantagem relativa. No caso desta pesquisa retornar ao TimorLeste, localizado no sudeste asiático, estava fora de questão, tanto pelos prazosimpostos pelo doutorado como pela falta de financiamento para a pesquisa. Por outrolado, essa impossibilidade foi parcialmente compensada pela vivência do autor no paísdurante o período em estudo, ainda que faltassem dados fundamentais para aprofundar areflexão sobre essa sua experiência especifica.Contudo, Gillham27refere algumas críticas às pesquisas que utilizam tanto oestudo de caso como a análise documental. Dentre elas, a mais frequente, e quejulgamos necessário contrapor, é a questão da não representatividade, seja do estudo decaso único, seja dos documentos selecionados.A crítica do autor sobre a representatividade da análise documental élegitima e baseia-se no questionamento da quantidade e qualidade dos documentos aserem analisados. Entretanto, o estudo de caso justifica-se pela sua adequaçãometodológica em relação ao tipo de objeto a ser estudado e por “possibilitar estudar umfenômeno em pleno processo”17(p. 21), permitindo verificar eventuais mudanças eassociá-las a determinados fatores. Por outro lado, a opção pela análise documentallevou em consideração a argumentação de Pimentel26, para quem o “destaque naanálise documental é o tratamento metodológico dado aos documentos” (p. 180). É,pois, através desse tratamento, orientado pelo problema proposto, que “se estabeleceuma montagem de peças, como num quebra-cabeça”26(p. 180).Minayo10apresenta três modalidades de análise na pesquisa documental:1) a análise de conteúdo; 2) a análise de discurso e 3) a análise hermenêutica-dialética.A análise do conteúdo expressaria o levantamento e tratamento geral dos dados eelementos explícitos do texto de forma qualitativa, enquanto a análise do discurso
  29. 29. 18trabalharia a construção do texto (forma, estilo, significados, entre outros), seu contextoe até mesmo sua relação com outros textos. Entretanto, para a autora a análisehermenêutica-dialética superaria “o formalismo das análises de conteúdo e de discurso”(p. 301).Foi Gadamer28que, contestando o racionalismo científico dos anos de 1970,voltou-se ao desenvolvimento da idéia de que todo entendimento humano pressupõeuma dimensão „hermenêutica‟, ou seja, uma interpretação, definindo a arte dainterpretação como uma forma de conhecimento. A dialética, “como a arte doestranhamento e da crítica”10(p. 337), tem suas origens no pensamento de Hegel, tendosido trabalhada por Marx e Engels entre outros, para quem toda realidade engendra emsi mesma a sua transformação.Segundo Minayo10, a dialética é importante na abordagem de situações queprocuram:... desvendar relações múltiplas e diversificadas das coisas entresi; explicar o desenvolvimento do fenômeno dentro de suaprópria lógica; evidenciar a contradição interna no interior dofenômeno; compreender o movimento de unidade doscontrários; trabalhar com a unidade da análise e da síntesenuma totalização das partes; co-relacionar as atividades e asrelações. (p. 340)Portanto, ao propor uma técnica para a análise documental, Minayo10entende que a hermenêutica oferece, a partir da linguagem, “um terreno comum derealização da intersubjetividade e do entendimento” (p. 343) sedimentando o caminhode um processo científico que busca: a) identificar as diferenças e semelhanças entre ocontexto, o texto e o investigador; b) explorar as definições de situação dos textos,cabendo ao pesquisador desvendá-las e compreendê-las; c) compartilhar, como sujeitoda pesquisa, o mundo observado e a partir daí perguntar “porquês” e “sob quecondições”; d) apoiar-se no contexto histórico para refletir sobre determinada realidade,pressupondo que sujeito e objeto são expressões de seu tempo e espaço cultural. Já adialética fornece as bases para uma atitude crítica e analítica ao considerar que não háponto de vista ou entendimento fora da história, que nada é eterno, fixo ou absoluto eque nem as instituições, as idéias e as categorias são estáticas e imutáveis. Em outraspalavras: a) cada coisa é um processo, que contém em si um passado embora esteja emplena realização; b) há um encadeamento nos processos, que ocorre em forma espiral enão linear ou circular; e c) cada coisa traz em si sua contradição, pois tudo que seconcretiza é apenas um momento1(p. 341).
  30. 30. 19Fairclough20também procura um caminho para a análise do discurso,articulando análise linguística e teoria social. Para ele, uma simples análise de conteúdocorre o risco de se restringir a um exercício meramente descritivo, enquanto a análise daprática discursiva e das práticas sociais, da qual o discurso faz parte, é que levaria a umexercício mais profundo de interpretação. Fairclough20trabalha com uma perspectiva de“teoria social do discurso” (p. 89). Esta perspectiva advém da constatação de que “aconstituição discursiva da sociedade não emana de um jogo livre de idéias [...], mas deuma prática social que está enraizada em estruturas sociais materiais concretas,orientando-se para elas”20(p. 93). Ao utilizar o termo discurso o autor propõe“considerar o uso da linguagem como forma de prática social e não como atividadepuramente individual ou reflexo de variáveis situacionais” (p. 90). Essa abordagemteria implicações: em primeiro lugar, o discurso seria um modo de ação das pessoasagirem sobre o mundo e uma forma de representação; e, em segundo, numa relaçãodialética entre discurso e estrutura social, esta última “é tanto uma condição como umefeito do primeiro” (p. 91). Nesse sentido, para Fairclough20“o discurso seria umaprática [...] de significação do mundo, constituindo e construindo o mundo emsignificados” (p. 91).Para operacionalizar sua teoria social do discurso, Fairclough20propõereunir três tradições analíticas, construindo uma análise tridimensional do discurso, queutilizaria o seguinte procedimento: 1) análise textual do discurso, empregando técnicasdescritivas; 2) análise da prática discursiva, empregando técnicas interpretativas quepermitam compreender como membros de comunidades sociais produzem mundosordenáveis e explicáveis, envolvendo um processo de produção, distribuição e consumode textos que, como processos sociocognitivos, se refletem nos discursos; e 3) umaanálise social, a partir da interpretação do discurso como forma de prática social, agoramoldado por estruturas sociais e relações de poder que produzem práticas sociaisespecíficas.Neste sentido, Minayo1se aproxima de Fairclough20ao dizer que osindivíduos em determinada realidade pertencem a grupos, classes e segmentosdiferentes e estes podem ser condicionados, simultaneamente, por um momentohistórico específico, por interesses coletivos que os unam a interesses específicos que osdistingam e até os contraponham.Entretanto, Fairclough20nos lembra que “os discursos político e ideológiconão são independentes um do outro” (p. 94) e, portanto, refletem práticas e ideias que“estabelecem, mantêm e transformam as relações de poder e as entidades coletivas
  31. 31. 20entre as quais existem relações de poder” (p. 94). Para ele, os sujeitos sociais tambémse posicionam no discurso e uma alternativa na análise do discurso é localizar aideologia no evento discursivo, tendo em vista que um evento discursivo pode servirtanto para preservar e reproduzir relações hegemônicas tradicionais como para abrirespaço para transformá-las. Nesse sentido, o autor também utiliza a perspectiva dialéticapara a análise da relação entre discurso e estrutura social, ou seja, de um lado o discursoserve como reflexo da realidade social e, de outro, esse mesmo discurso pode ser a fontede uma mudança social.Para Fairclough20, quando expresso por instituições, organizações ou gruposparticulares, o discurso pode ir além dos textos produzidos por elas e ser expressotambém por “condutas” que, num certo sentido, assumem um caráter discursivo(formato de reuniões ou abordagens participativas, entre outros). Para o autor, a análisedesses “discursos” na leitura de documentos, em sentido ampliado em termos designificados, deve combinar texto e interação, ou seja, os documentos devem seranalisados simultaneamente pela sua prática léxica, sua prática discursiva e sua práticasocial. Esta possibilidade na análise de um evento discursivo não só posiciona ossujeitos de diferentes maneiras como proporciona efeito social que, em novos contextos,podem produzir outros eventos discursivos.A análise documental realizada nesta pesquisa partiu da propostametodológica de Minayo10e Fairclough20. A articulação desses dois autores e suasmodalidades de análise foi importante porque possibilitou trazer elementos para lidarcom questões como objetividade e subjetividade, fatos e significados, estruturas,representações e intertextualidade. Para Fairclough20, a intertextualidade é muitoimportante na análise do discurso, pois parte do princípio que cada texto é o elo de umacadeia e que os enunciados são povoados por pedaços de outros enunciados. O autor dizque um texto pode ter ou abranger diversos campos e memórias, implicando que aintertextualidade insere a história (sociedade) num texto, mas que esse texto também seinsere na história. A intertextualidade pode ter elementos de concordância, contestaçãoou de reestruturação, pode se apresentar de forma manifesta (citação) ou constitutiva epode reforçar o sentido do texto ou ser fonte de ambivalência.Nesse sentido, tomou-se como pressuposto que os documentos selecionadospara este estudo, produzidos pelos atores envolvidos na formulação do primeirodocumento propositivo de uma política de saúde timorense, estavam permeados porrepresentações, significados e estruturas intertextuais, carregados de conteúdo político eideológico.
  32. 32. 21Assim, não foram privilegiadas técnicas de análise documental que dessemênfase somente às regularidades e irregularidades dos textos, ou às sistemáticas léxicasquantitativas do conteúdo manifesto das comunicações, como caminhos dainterpretação. Valorizaram-se as abordagens críticas, entendidas como modalidades deinterpretação que utilizam a análise de discurso como prática social, orientada por umpensamento político e que levam em conta, além do texto, o contexto sócio-históricodos grupos sociais em questão e o quadro de referências institucionais dos diferentesatores, colaborando para formar um quadro teórico adequado para o estudo dosprocessos sociais10,20. Dessa maneira, tentou-se superar os limites impostos pela análisedocumental, sobretudo no caso de documentos institucionais extremamenteformalizados.3.1 A organização do banco de dados documentalA primeira etapa da pesquisa documental realizada para este estudo foibuscar, por via eletrônica, sites abertos das organizações nacionais e internacionais quehaviam atuado no Timor Leste no período estudado. Esta busca foi realizada nos sitesdas Nações Unidas, do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD),da Organização Mundial da Saúde (OMS), Banco Mundial e Fundo MonetárioInternacional (FMI), assim como de organizações bilaterais de desenvolvimento (AID-Austrália e DFID-Reino Unido) e organizações não governamentais que atuaram nopaís ou desenvolveram estudos sobre o Timor Leste (La‟o Hamutuk, HealthNetInternational, Columbia University, entre outras). Foi também feita uma busca dedocumentos junto ao Departamento de Antropologia da Universidade de Brasília, cujobanco de dados, organizado para suporte aos trabalhos de pesquisa de tese de doutorado,incluía material sobre o Timor Leste e foi, gentilmente, disponibilizado pela instituiçãopara esta pesquisa.Como essas fontes eram de informações institucionais, o único descritorutilizado foi Timor Leste. A coleta do material visou documentos escritos entre 1999 e2002. Procurou-se focar o processo de reconstrução e reabilitação dos serviços públicosnaquele país, com atenção para a área da saúde, utilizando-se como critério de seleçãoos documentos que respondessem aos objetivos da pesquisa: a) documentos produzidospor diferentes atores, organizações e instituições (nacionais e internacionais),vinculados à formulação da política nacional de saúde do Timor Leste, e b) documentosvoltados para a formulação de uma proposta de política nacional de saúde para o país
  33. 33. 22como parte do processo de reabilitação do sistema de saúde timorense. Ao todo foramcoletados cerca de 200 documentos.A primeira etapa de organização foi separar os documentos coletados porfonte de informação. Cada documento foi fichado com a referência completa e o resumode seu conteúdo temático. Essas fichas foram a base da segunda rodada de organizaçãodo material coletado. Esse trabalho deu origem a um novo conjunto de documentos,reagrupados em seis subconjuntos, segundo o cruzamento entre fonte de informação econteúdo temático dos textos:1º subconjunto: Relatórios e decretos do Conselho de Segurança das NaçõesUnidas relativos ao Timor (1999-2002);2º subconjunto: Textos administrativos de governação e gestão da funçãopública no governo provisório do Timor Leste (UNTAET e ETTA), de 1999 a 2002;3º subconjunto: Documentos-base do primeiro governo timorense:Constituição da RDTL, Relatório do Estado da Nação Timorense, Plano Nacional deDesenvolvimento, Timor Leste 2020: Nossa Nação, Nosso Futuro;4º subconjunto: Estrutura da Política de Saúde do Timor Leste, textostécnico-administrativos emitidos pela Divisão dos Serviços de Saúde da ETTA (2000-2002);5º subconjunto: Relatórios, pareceres, folhetos explicativos e outros textosproduzidos pelo Banco Mundial, FMI, agências internacionais e doadores do processode reconstrução do Timor Leste;6º subconjunto: Relatórios, discursos e outros textos referentes aos partidospolíticos timorenses, ao Conselho Nacional de Resistência Timorense e algumasorganizações sociais timorenses.Por fim, foram selecionados, dentre os diferentes subconjuntos, um núcleocentral de 49 documentos para serem analisados em detalhe. Foram utilizados doiscritérios de seleção desses documentos: 1) estar diretamente relacionado ao objeto dapesquisa; e 2) focar o percurso e os trâmites inerentes ao processo de financiamento dareconstrução e reabilitação do setor saúde timorense. Em síntese, foram selecionados 49documentos que representavam os arranjos de governação política para o setor saúdecom foco nas reuniões de doadores e missões conjuntas de monitoramento do processo.Dentre eles, encontram-se decretos, projetos, acordos, relatórios, pareceres e discursosque formam o banco de dados diretamente relacionado ao processo de formulação daprimeira proposição de política de saúde para o Timor Leste no período de 1999 a 2002.A lista desses documentos selecionados encontra-se no Anexo 3.
  34. 34. 23Para cada documento desse núcleo central foi criada uma ficha de leituramais elaborada contendo as seguintes informações: 1) referência bibliográfica (autor,título, local, editora, ano, páginas); 2) localização do texto em relação ao atorinstitucional responsável; 3) resumo do texto; 4) descrição de assuntos e idéias centraiscontidas no texto; 5) descrição de texto ou citações relacionadas, e de referência, àsidéias e assuntos selecionados; 6) inferências (observações e comentários) gerais sobreessas idéias e citações.4. As categorias de análiseTrês condições foram privilegiadas na contextualização histórica do TimorLeste: as condições de conflito e pós-conflito, as condições de transitoriedade e ascondições de formulação de políticas de saúde. Essas condições históricas foramtratadas como categorias de análise no sentido descrito por Minayo10, como um“conceito classificatório” (p. 178), ou seja, como um “termo carregado de significação,por meio do qual a realidade é pensada de forma hierarquizada” (p. 178). Buscou-se,com essas categorias, construir três eixos de apoio em torno dos quais se elaborou areflexão, discussão e análise do objeto de pesquisa, pois elas refletem três momentoshistóricos diferentes, mas interrelacionados, que delimitam o papel dos diferentes atoresna formulação do primeiro documento propositivo de política de saúde para o TimorLeste.Para o que interessa discutir nesta pesquisa, definiu-se então: a) conflito epós-conflito como uma categoria estruturante das condições de construção do Estadotimorense; b) transitoriedade como uma situação limitante das condições desubjetivação dos diferentes atores no cenário da formulação da política nacional desaúde do Timor Leste; e c) formulação de políticas de saúde como o processo em queocorrem as relações entre os diferentes atores, nacionais e internacionais, no processo dereabilitação do setor saúde timorense. Para cada uma dessas categorias elaborou-se umreferencial teórico e analítico que orientou as reflexões.4.1. Condições de conflito e pós-conflito e relações de poderAs categorias de condições (situações ou contexto) de conflito e pós-conflitodefinem uma perspectiva de observação fundamental para o entendimento da construçãodo Estado timorense e da formulação da primeira proposta de política de saúde. Contémelementos históricos que valorizam a construção de sistemas políticos e de sistemas desaúde em condições especiais, em que as tensões existentes nas relações sociais, tanto
  35. 35. 24internas como externas àquele processo de formulação, estão orientadas pordeterminadas relações de poder que, por sua vez, estruturam o poder do novo Estado.Para alguns autores, como Klingebiel29, o termo „conflito‟ tem significadogenérico em relação a desacordos que podem acontecer entre indivíduos, grupos,organizações e coletividades. De maneira geral, para esse autor, conflitos entre grupossão componentes vitais de uma sociedade e elemento essencial do desenvolvimento semque, necessariamente, se utilizem mecanismos violentos. A violência não seria,normalmente, um componente inerente ao conflito e representaria, ao contrário, umrompimento com normas vigentes até então aceitas entre as partes. Quando a violênciase instaura como elemento de uma situação de conflito, no qual uma sociedade ouEstado perde a capacidade de lidar com os diferentes interesses inerentes a ela, pormeios cooperativos ou pacíficos, instaura-se o que Klingebiel29chama de um “contextode conflito” (p. 66).Contexto de conflito, nesta investigação, significa um cenário de disputaacirrada e descontrolada onde se instala, por um lado, o escalonamento da violência e,por outro, a perda ou esfacelamento das estruturas de resolução de conflito, como asesferas legais e institucionais. Segundo Klingebiel29, essa situação ou contexto deconflito quase sempre acaba mobilizando a comunidade internacional. E seriam duas asrazões mais importantes para isso: 1) o alto custo e possível dano daquela situação paraa economia local e regional e os interesses geopolíticos envolvidos; e 2) a falta deinteresse dos principais atores, nacionais e internacionais, pelos mais variados motivos,na manutenção daquela situação. Estas duas razões principais justificariam as tentativasde mediação desempenhadas por diferentes atores internacionais, tanto a partir de suasbases no estrangeiro como no próprio território em conflito. Acrescenta-se a essas duasrazões o impacto da enorme perda de vidas humanas e o risco do estabelecimento (ouexistência) de situações de genocídio.Para o que nos interessa discutir nesta investigação leva-se em consideraçãoa reconstrução do Estado nacional em situações pós-conflito. A noção de Estado apóia-se em Bobbio30e Fiori31e pode ser sintetizada como um espaço político de relações depoder, fruto de processos sociais e históricos particulares. Esta conceituação parecepermitir maior fluidez e dinâmica ao estudo da participação dos atores sociais na disputade poder dentro do processo de formulação de políticas, mais especificamente naelaboração do primeiro documento propositivo de uma política de saúde para o TimorLeste.
  36. 36. 25Na formação de um novo Estado no Timor Leste foi crucial o “manto daquestão nacional” (p. 18), nas palavras de Hobsbawn32. Essa questão marcou a lutatimorense por sua autodeterminação, tanto antes como durante e após o conflitoindonésio-timorense. A questão da criação de uma identidade nacional ajudou a moldarobjetivos comuns, a partir de elementos de pertencimento, que acabaram criando umforte sentimento nacionalista, anterior mesmo à formação da nação timorense. SegundoAnderson33, essa antecipação do sentimento nacional em relação à nação propriamentedita, é vista como um nacionalismo “imaginado” que acaba, de fato, “inventando” (p.6), ou seja, criando, segundo o autor, um sentimento coletivo sobre o qual se constrói osalicerces da nação propriamente dita. Esse processo também se verificou em outrasjovens nações africanas que se libertaram do jugo colonial por meio da guerra, comoocorreu em Angola e Moçambique.No período de reconstrução pós-conflito é crucial a restauração da ordeminstitucional e organizacional do aparelho de Estado que, no caso do Timor Leste,assume características particulares, dada a estruturação histórica dessas instituições emconjunturas específicas.Embora a discussão da questão nacional no Timor Leste e da construção daadministração pública timorense não sejam objetos desta pesquisa, do ponto de vista daformação do Estado timorense, do seu funcionamento e também dos processos deformulação das suas políticas, são questões relevantes que apontam para outrasubcategoria importante para a análise do nosso objeto de estudo − a noção degovernabilidade.O conceito de governabilidade adotado nesta investigação se apóia emDiniz34e articula pelo menos três aspectos relacionados à capacidade governamental:O primeiro refere-se à capacidade de um governo paraidentificar problemas críticos e formular as políticasapropriadas ao seu enfrentamento. O segundo diz respeito àcapacidade governamental de mobilizar os meios e recursosnecessários à implementação dessas políticas, enfatizando, alémda tomada de decisões, os problemas cruciais ligados aoprocesso de implementação. Em estreita conexão com esteúltimo aspecto situa-se a capacidade de comando do Estado,isto é, de fazer valer suas políticas, sem a qual suas decisõestornam-se inócuas. (p. 31)Esse conceito de governabilidade, sobretudo no que se refere ao primeiroaspecto da capacidade governamental, é pertinente para o que nos interessa discutir,pois permite analisar não apenas os aspectos internos, ou seja, a capacidade do governo
  37. 37. 26timorense de construir sua própria burocracia, administrar seus problemas domésticos eformular suas políticas, mas também ajuda a entender aspectos ligados à questão datransitoriedade, isto é, da capacidade do „governo‟ timorense de, transitoriamente, serrepresentado por atores externos e lidar com diferentes agentes nacionais einternacionais, numa situação de fortes assimetrias no sistema de poder internacional,com grande repercussão no âmbito nacional.Isso remete à questão do poder e às duas subcategorias de representação dopoder: o poder político e o poder técnico.Poder político e poder técnico, nesta pesquisa, referem-se, na perspectiva deBobbio et al.35a “modos de exercício do poder” (p. 938), que são múltiplos e podemabarcar mecanismos persuasivos ou manipuladores, podendo expressar-se pela ameaçade punição ou pela promessa de recompensa. Para Fiori36... o conceito de poder político tem mais a ver com a idéia defluxo do que com a de estoque. O exercício do poder requerinstrumentos materiais e ideológicos, mas o essencial é que opoder é uma relação social assimétrica indissolúvel, que sóexiste quando exercido e, para ser exercido, precisa sereproduzir e acumular constantemente. (p. 6)O poder político, na ótica funcionalista de Parsons (apud Bobbio et. al.35), é“a capacidade de assegurar o cumprimento das obrigações pertinentes dentro de umaorganização coletiva” (p. 941). Relaciona-se, portanto, com o exercício do poder naesfera da ação sobre a realidade das relações sociais, ou seja, da relação entre partidos,grupos societários, instituições e organizações. E se funda, na perspectiva da ciênciapolítica, na instauração e no acúmulo do poder, mediados pela conquista, exercendo“uma pressão competitiva sobre si mesmo e não existe nenhuma relação social anteriorao próprio poder”36(p. 6).E o poder técnico ressalta o âmbito da ordem contida no mundo das ideias,do discurso e da atitude dos atores técnicos e gerenciais. O modo de exercer poder,como observaram Lewis e Mosse37ao analisar a “ordem do desenvolvimento” (p. 3)contida nas recomendações técnicas e nos relatórios de experts das agênciasinternacionais, pode ser lido como uma forma de governabilidade política e, portanto,como uma forma de exercício de poder.
  38. 38. 274.2. Condições de transitoriedade e exercício do poderA categoria condições de transitoriedade pressupõe o entendimento daadministração transitória das Nações Unidas no Timor Leste como fator contextual edefinidor das atitudes e ações dos diferentes atores envolvidos na formulação da políticanacional de saúde do país. Para Elbadawi38, a transitoriedade, ou administraçãointernacional de uma situação de conflito, é um processo político que engloba,simultaneamente, o apaziguamento e a reconstrução do Estado afetado, a partir darecuperação da segurança no território nacional e da restauração das instâncias legais ede administração pública. Trata-se de promover a passagem de uma ordem em quepredominam instituições militares para uma ordem regida por instituições civis.Na maioria das vezes, a autoridade governante transitória em situações pós-conflito é exercida pelas Nações Unidas. Entretanto, o reconhecimento dessa autoridadetem sido objeto de pesquisas. Alguns autores como Matheson39, Kirgis40, Knoll41eSambanis42discutem a questão da transitoriedade em relação às missões e à governançadas Nações Unidas tomando por base o campo das leis internacionais e analisandofatores de legitimidade, soberania e durabilidade dessas administrações transitórias.Neste estudo o tema da transitoriedade (ou da administração internacionalde uma situação de conflito) foi estudado na perspectiva da reconstrução política doEstado na perspectiva de Elbadawi38. Este autor inclusive relativiza a questão dasegurança durante períodos de transição. Sem negar sua importância, o autor afirma queas operações de segurança pós-conflito só se justificam como “necessárias para umagestão efetiva da ajuda e, mais ainda, para o estabelecimento de políticas e instituiçõesnecessárias que sustentem e ampliem o crescimento de forma compartilhada” (p. 1). E énesse contexto que se situa a elaboração do primeiro documento propositivo de umapolítica de saúde para o Timor Leste.Outro autor que nos forneceu subsídios para o entendimento da questão dareconstrução do Estado no âmbito das condições de transitoriedade foi Zaum43. Paraeste autor, o „sucesso‟ das chamadas „operações de paz‟ deve ser medido na relaçãoentre o re-estabelecimento de instituições políticas e administrativas locais e o númerode intervenções externas diretas. Ao dizer que as operações de transitoriedade deveriam“focar mais em assistir do que em governar”43(p. 205), o autor se refere à questõescomo os limites do mandato e do poder das autoridades transitórias. Nessa perspectiva,é importante compreender, por um lado, a construção da autoridade internacional emsolo nacional e como a ajuda nacional é canalizada; e, por outro, a importância do papel
  39. 39. 28das elites nacionais e das organizações locais nos projetos propostos pela comunidadeinternacional.Por outro lado, na perspectiva de Hughes44, que estudou a esfera executivado poder em situação pós-conflito no Camboja e no Timor Leste e analisou o papel daselites locais nesse processo, é preciso estar alerta para a possível ligação ideológicaentre as propostas e projetos sugeridos pelas agências internacionais e modelos depolíticas econômicas e sociais pré-concebidos e formulados alhures, que acabam sendointroduzidos no país receptor ou beneficiário e incorporados às políticas nacionais.Buscando compreender em que medida essas instâncias se relacionavam noâmbito da autoridade política no Timor Leste, foram definidas outras duas subcategoriasde análise: coordenação e parceria.A noção de coordenação está baseada em Buse e Walt45, que afirmam seresse termo pouco definido, pois, seria difícil definir palavras que, na realidade,significariam processos. Interessa discutir, neste trabalho, como se estabelecem asrelações entre disciplina e controle no contexto dos mecanismos de coordenação doprocesso de reabilitação do setor saúde no Timor Leste: quem coordenava quem, o queera coordenado e com que fins.A segunda subcategoria – parceria – vista isoladamente também é um termomuito inespecífico. Buse e Walt45, em outro trabalho, afirmam que a primeira tentativade construção do conceito de parceria se deu em 1969, a partir do relatório do PearsonCommission on International Development, elaborado para o Banco Mundial. Naquelerelatório, destacava-se que:“... a natureza de uma parceria [seria] descrita como aquelaque acontecia entre doadores e países recebedores e requeria aespecificação recíproca de direitos e deveres com oestabelecimento de objetivos claros que beneficiassem ambas aspartes”46. (p. 548)Segundo os autores, esse conceito foi ampliado mais tarde, em 1996, pelaOrganização para a Cooperação e o Desenvolvimento Econômico (Organization forEconomic Cooperation and Development – OECD), de modo que se compreendesse osentido de “uma relação baseada em acordos, refletindo mutuas responsabilidadesobjetivando interesses compartilhados” (p. 549).Ainda, em 1996, o próprio Banco Mundial, apud Buse e Walt46, redefiniu anoção de parceria como “uma relação colaborativa entre entidades para trabalharemem prol de objetivos compartilhados, a partir de uma divisão de trabalho mutuamente
  40. 40. 29acordada que inclui mecanismos de acompanhamento e possibilidades de ajustes” (p.550). Embora carregado de inespecificidade, o termo parceria ganhou força no discursodas agências internacionais. No âmbito dos programas de assistência aodesenvolvimento, após diversos estudos indicarem a ineficiência da ajuda internacionalvoltada exclusivamente para o crescimento econômico, a questão das „parcerias‟ tornou-se relevante nos novos projetos de redução da pobreza47.A partir de outra clave analítica, Lima48vem trabalhando há anos com essaquestão. Para este autor, as parcerias são propostas, na maioria das vezes, pelas agênciasou Estados doadores e tem como objetivo ampliar possíveis colaborações, mas,paradoxalmente, acabam orientadas não por pontos de vista conjuntos, mas pelospróprios doadores que, muitas vezes, se baseiam em critérios previamente utilizados emseus movimentos expansionistas e, portanto, com baixo conteúdo colaborativo.Por outro lado, o termo parceria aparece, muitas vezes, em associação aotermo participação, referindo-se exclusivamente à participação dos beneficiários nosprogramas de desenvolvimento. Isham et al.49relatam que o termo participação surgiunos anos de 1970, como uma abordagem social referente a processos de inclusão degrupos ou movimentos sociais não hegemônicos e passou a ser progressivamenteutilizado, nos anos de 1990, pelas agências internacionais no bojo de projetos de ajusteestrutural para os países em desenvolvimento, como mecanismo para melhorar odesempenho desses projetos. Kapoor50, assim como Lima48, diz que o elementoparticipativo acaba sendo incorporado nos projetos de desenvolvimento mais sujeitos àsdemandas das organizações do que dos próprios beneficiários, quando não tomam ocaráter de condicionalidades vinculadas a empréstimos ou doações.Para o que se pretende discutir neste estudo, coordenação e parceria sãoanalisadas como categorias vinculadas ao exercício de poder dos diferentes atores noprocesso de formulação do primeiro documento propositivo de política de saúde para oTimor Leste.4.3. Condições de formulação de políticas de saúde e jogo de poderConsidera-se a política de saúde como uma política social, setorialmentelocalizada no âmbito das políticas públicas que, por sua vez, são concebidas comopolíticas de Estado51,52. O conceito de política pública refere-se a “tudo que os governosdecidem fazer ou deixar de fazer”51(p. 30), seja no campo da ação ou não-ação, seja noda intenção.
  41. 41. 30Por condições de formulação de políticas de saúde entende-se o processo eos mecanismos em que ocorreram as relações entre os diferentes atores orientados àformulação do primeiro documento propositivo de política de saúde timorense. Aanálise dessa condição procura fugir do enfoque racional e prescritivo, enfatizando osdiscursos retóricos e as práticas cotidianas dos atores como práticas sociais. Procurou-se, assim, iluminar fatores que facilitam a compreensão das dimensões que poderiamexplicar como aconteceu aquele processo, que é subsidiário também da reabilitação dosistema de saúde no Timor Leste no período pós-conflito. Duas subcategorias foramentão definidas: a cooperação e a indução.Para Almeida et al.53, as mudanças na cooperação técnica internacional emsaúde vem acompanhando as tendências do pensamento sobre o desenvolvimento e aajuda para o desenvolvimento, desde os anos 50, propondo novos modelos de açãoformulados em diferentes conjunturas. As definições do termo, entretanto, limitam-se adescrições operacionais.Cooperação técnica e assistência técnica internacional são dois termos muitoutilizados pelas agências de desenvolvimento para se referir a uma modalidadeespecífica da assistência que, segundo Hillebrand (apud Campos54), consistiria numa“forma de fortalecer a capacidade de países parceiros para a resolução de seusproblemas” (p. 5). A utilização do termo cooperação técnica internacional integra odiscurso das Nações Unidas desde sua criação, logo após a Segunda Guerra Mundial, ea definição então elaborada é vigente até hoje e utilizada pelas diferentes organizações eagências internacionais. Cooperação técnica internacional é a:... transferência não comercial de técnicas e conhecimentos, apartir da execução de projetos em conjunto, envolvendo peritos,treinamentos de pessoal [em geral de órgãos públicos], materialbibliográfico, equipamentos, estudos e pesquisas entre atores denível desigual de desenvolvimento (prestador e receptor).(Resolução nº 200, Assembléia Geral da ONU, 1948).Lima48e outros55,56, alertam que a chamada cooperação técnicainternacional para o desenvolvimento é caracterizada pela ausência de definições clarase cientificamente formuladas. E a expressão cooperação internacional designa distintassituações, cujos diferentes sentidos semânticos adquirem flexibilidade ampla, “tãoampla quanto suas possibilidades e fins”55(p. 48). Esta dificuldade é contornada porLima48, que propõe tratar a cooperação técnica internacional a partir do delineamento deamplos espaços de atuação de um conjunto de agentes e agências (internacionais,
  42. 42. 31nacionais, governamentais ou não governamentais), assim como de umaheterogeneidade de “redes de saberes, tradições de conhecimentos, fluxos culturais emundos socialmente resultantes de histórias interconectadas, muito diferentes entre siem sua gênese histórica e social” (pp. 417-418).A discussão da cooperação internacional remete à dinâmica do sistemainternacional e à estrutura de poder subjacente, inerentemente assimétrica, sublinhandoa posição que os diferentes Estados nacionais e outras organizações ocupam nessaestrutura e se movem dentro dela.Conflito e cooperação estão sempre presentes nas análises das relaçõesinternacionais e orientam os mecanismos de ordenação do sistema internacional, “sendocondições interligadas e não incompatíveis ou contraditórias” [Keohane apudValente55, p. 50]. Isso aponta para as circunstâncias em que a cooperação ocorre e adefine como uma “situação política” (Idem). As desigualdades e assimetrias existentesnas estruturas de poder do sistema internacional repercutem, assim, nos processos decooperação, sempre mediados pelo conflito e não pela harmonia e colaboração mútuaentre os atores envolvidos.Concordando com os delineamentos traçados acima, assume-se acooperação técnica internacional para o desenvolvimento não como um conceitofechado, delimitado por um campo do conhecimento específico48, mas, como um“conjunto diverso de práticas, experiências e relações” (p. 3), segundo definido porFerreira56. Ou, como definido por Silva57, o campo da cooperação internacional como“o conjunto de práticas, valores e atores envolvidos na gestão da assistência externa”(p. 12), destacando que as políticas de doações são fontes de poder e prestígio,configurando a cooperação internacional como um campo de ação política.Essa perspectiva se apóia na noção de “campo” desenvolvida por Bourdieu(apud Valente55), que pode ser útil na análise da atuação das instituições envolvidas nosprocessos de cooperação. Para este autor, campo seria “um espaço estruturado deposições cujas propriedades específicas dependem das relações entre essas posições eque são passíveis de análise independente de seus ocupantes” (p. 56) [Lima, apudValente55, a partir de Bourdieu]. Agrega-se ainda a noção de campo como “arena dedisputas”, em que se desenvolve uma acirrada luta competitiva onde o “novo” forçaentrada em oposição aos resquícios da ordem instituída anterior e às práticastradicionais ainda ativas.No âmbito da política externa dos diferentes países, a cooperação técnicainternacional para o desenvolvimento implica numa série de práticas e procedimentos,

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