Tromboprofilaxis en Ortopedia y Traumatologia
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Tromboprofilaxis en Ortopedia y Traumatologia
- 1. Dr. Rolando Castillo RIV Ortopedia y Traumatología HGA IGSS
- 3. Factores descritos por Virchow 1856 Estasis Lesión VascularHipercoagulabilidad
- 4. Ptes de cirugía de trauma ortopédico + riesgo Factores Edad Condición medica Tipo de cirugía Duración de inmovilización Trombofilia
- 5. Ocurre en cualquier vena del cuerpo Mas frecuente en miembro inferior TVP EP
- 7. Complicación más grave Ocurre en el 10% con TVP proximal aguda Tasa de mortalidad en ATC o ATR 18% + alto en cirugía x fx cadera o pelvis Embolia Pulmonar
- 8. Complicación + común de TVP SX POSTROMBOTICO Signos y Síntomas •Dolor •Edema •Hiperpigmentación de la piel •Ulceración de la piel
- 10. Clínica Dímero D Dúplex Venoso RMN TVP
- 11. Un reto Amplio espectro de síntomas Disnea aguda Dolor en pecho Taquicardia EP
- 12. Angiografía por TAC una de las + específicas RMN precisión similar Dímero D en combinación con clínica Pruebas no diagnósticas en 30-60%
- 14. Ptes trauma + de un factor de riesgo Factores de riesgo del pte Edad Inmovilización Antecedente de TVP Embarazo Anticonceptivos orales Terapia de remplazo hormonal Malignidad Hx familiar de TVP Trombofilia
- 15. Factores de Riesgo de la Cirugía
- 16. Profilaxis
- 17. Mecánicos Medias de compresión No probadas en trauma Bombas Mecánicas Imitar efecto de apoyo Transportar sangre proximal Beneficiosas en fx de cadera No se ha probado beneficio en trauma Métodos
- 18. Filtros de Vena Cava Su papel, riesgo y beneficios no claros
- 19. Químicos Pilar de la profilaxis tromboembólica desde 1970 Warfarina Anticoagulante muy efectivo vía oral Ligado a proteínas – potencia En fx es más utilizada en tx de una tvp establecida
- 20. Heparinas Anticoagulantes de origen natural Fármaco convencional para iniciar la anticoagulación Aspirina Fármaco + antiguo y - costoso
- 21. Sin profilaxis TV es común y afecta a la mitad de ptes La mayoría de los trombos resuelven espontáneamente Para algunos pacientes el trombo se vuelve sintomático TV sintomática resultado de la persistencia de lesión venosa, estasis debida a inmovilización prolongada, un sistema fibrinolítico o anticoagulante natural deteriorado Justificación de la tromboprofilaxis en cirugía de trauma
- 22. Grupos de alto riesgo de TV se pueden identificar, no es posible predecir que ptes desarrollarán un tromboembolismo importante Hasta ser capaces de identificar individuos con riesgos más altos, la profilaxis primaria se da a todos los ptes de cirugía de trauma mayor La prevención de la EP fatal es la principal prioridad de los programas de profilaxis
- 24. La demora quirúrgica parece aumentar el riesgo de TVP Si se retrasa la cirugía, debe considerarse iniciar la profilaxis Fx de Cadera
- 25. Poca evidencia para recomendar el uso de HNF En un metaanálisis no hubo diferencia entre ptes que recibieron HNF y los que no HBPM reduce más TVP que HNF en ptes de trauma Politrauma
- 26. Uso temprano de profilaxis por el alto riesgo de TV EP tercera causa de muerte Lesiones de Columna
- 27. TV proximal frecuente Especialmente en fx de extremidad inferior Se recomienda HBPM en lugar de HNF después que se ha realizado hemostasia Fx de Pelvis y Acetábulo
- 28. Uso de tromboprofilaxis continua controversial Existen variaciones locales, regionales, nacionales e internacionales Conclusiones
- 30. + ptes anticoagulados requieren cirugía Anticoagulación preexistente tiene influencia sobre Momento de la cirugía Riesgo de hemorragia trans y postop Riesgo de eventos tromboembólicos perioperatorios Porqué debemos estar interesados en anticoagulación?
- 31. Fármacos antiplaquetarios ASA Tienopiridinas: clopidogrel, ticlopidina Anticoagulantes Antagonistas de vit k: cumarinas HNF HBPM Inhibidor sintético del factor Xa Agentes antitrombóticos
- 32. Rivaroxaban o Xarelto (inhibidor factor Xa) Dabigatran o Pradaxa (inhibidor directo de trombina) Aprobados para tromboprofilaxis en reemplazo Contraindicados en IR grave No necesitan monitoreo No antídoto específico + costosos Nuevos anticoagulantes
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- 35. Tromboembolia – principales causas de mortalidad en ptes geriátricos con fx EP fatal ocurre en 7.5% de ptes con fx de cadera en 3 meses Alto riesgo en cirugía ortopédica o de trauma Estasis venosa Posición supina en mesa quirúrgica Lesión de la íntima Liberación de factores tisulares por la fx o cirugía Tromboprofilaxis perioperatoria
- 36. Se recomiendan HBPM ej. Enoxaparina 40 mg sc c/24 o 30 mg sc c/12 Fondaparinux 2.5 mg sc c/24 Antagonistas de vit k dosificada a un valor objetivo de 2.5 de INR Dosis bajas de HNF 5000 UI sc c/12 No se recomiendan medias de compresión graduada en ptes geriátricos que pueden tx con anticoagulantes Agentes tromboprofilácticos
- 38. Febrero 2012 la ACCP publicó su novena guía práctica basada en la evidencia para prevención de enfermedad tromboembólica venosa Régimen de profilaxis en artroplastia exige un equilibrio entre seguridad y hemorragia El objetivo es reducir EP fatal y sintomática y TVP
- 39. Ptes sometidos a ATC o ATR reciben por 10 a 14 días HBPM, fondaparinux, apixaban, dabigatrán, rivaroxaban, antagonistas vit k, asa, dosis bajas de HNF, o uso de un dispositivo de compresión neumática intermitente Doppler antes del egreso Iniciar profilaxis con HBPM 12 hrs pre o postop en lugar de 4 hrs pre o postop
- 40. Otras sugerencias Uso de HBPM para quimioprofilaxis con preferencia sobre otros agentes Usar ambos quimioprofilaxis y DCNI durante la estancia hospitalaria Extender la profilaxis hasta 35 días
- 41. En ptes con riesgo de hemorragia se sugiere uso de DCNI o no profilaxis Finalmente sugieren no uso de filtro de vena cava inferior en pacientes con contraindicaciones de ambas profilaxis
- 42. Inclusión de asa como alternativa es un cambio importante Puede no ser tan eficaz, parece tener mejor perfil de seguridad
- 43. Se observó que hay pruebas de baja calidad en la evaluación de intervención mecánica en comparación con no profilaxis Reducción del riesgo relativo de >50% para TVP y EP en ptes con artroplastia El cumplimiento es el mayor reto No claro si todos los dispositivos proporcionan el mismo nivel de protección Ventaja es que no hay riesgo de hemorragia
- 44. HBPM, warfarina, fondaparinux y rivaroxaban son agentes aceptables para ATR y ATC Dispositivos mecánicos pueden utilizarse solos para ptes con ATR Combinación de ASA y un dispositivo mecánico es aceptable en ATR En ATC debe justificarse por la hemorragia En la actualidad
- 45. La nueva guía de la ACCP provee las recomendaciones para los cirujanos ortopédicos en ptes sometidos a reemplazo articular Debe considerarse la eficacia y el riesgo de hemorragia al elegir un régimen profiláctico No habrá consenso con respecto a todas las recomendaciones y sugerencias de la guía
- 46. AO 2007