Este documento describe los procedimientos para el manejo del drenaje pleural en cuidados intensivos. Explica la anatomía y fisiología del espacio pleural, las indicaciones para el drenaje pleural como neumotórax, derrame pleural y post-cirugía torácica. También cubre los materiales necesarios, técnicas de inserción como la disección quirúrgica y guiada por imagen, y el mantenimiento y cuidados posteriores al drenaje pleural.

1. MANEJO DEL DRENAJE
PLEURAL EN CUIDADOS
INTENSIVOS
Dr. Luis A. Ramos Gómez
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General de La Palma

2. Sumario
• Anatomía y fisiología del espacio pleural
• Fisiopatología de la ocupación pleural
• Drenaje pleural
– Indicaciones
– Técnica de inserción
– Mantenimiento y cuidados
– Complicaciones
– Retirada
• Funcionamiento de un sistema de drenaje

3. Límites de la cavidad torácica
• Anterior: cuerpo del esternón
• Posterior: vértebras dorsales
• Superior: 1ª costilla-manubrio
• Inferior: cúpula diafragmática
• Lateral: costillas

4. Anatomía torácica
• Pulmón derecho
• Pulmón izquierdo
• Mediastino
– Corazón
– Aorta y grandes vasos
– Esófago
– Tráquea
– Timo

5. Anatomía pleural
Pleura: fina membrana
continua que rodea los
pulmones y la caja torácica
• Pleura parietal: reviste la
pared torácica, diafragma y
mediastino
• Pleura visceral: cubre el
pulmón y cisura interlobar
(pleura pulmonar)

6. Vascularización e inervación pleural
• Pleura parietal
– Irrigación sistémica: arterias intercostales
– Drenaje linfático: ganglios intercostales
– Inervación (fibras dolorosas)
• Nervios intercostales: a nivel de pared torácica
• Nervio frénico: en la superficie mediastínica
• Pleura visceral
– Irrigación doble
• Pulmonar: arterias pulmonares
• Sistémica: arterias bronquiales
– Drenaje linfático: ganglios mediastínicos y c. torácico
– Carece de fibras nerviosas sensitivas

7. Física de los gases
• El aire está compuesto de moléculas de gas
• Las moléculas de gas dentro de un recipiente
cerrado colisionan contra sus paredes y crean
una fuerza
• La presión es el valor de la fuerza creada por
las moléculas de gas al moverse y colisionar

8. Ley de Boyle
Si la temperatura es constante, la presión es
inversamente proporcional al volumen
Ley de Boyle: si la temperatura es constante
(P) x (V) = constante
(P): es la presión del gas
(V): es el volumen que ocupa el gas

9. Relación volumen-presión
• Cuando el volumen del recipiente aumenta, la presión
disminuye
• Cuando el volumen del recipiente disminuye, la presión
aumenta

10. Diferencia de presión
Si dos zonas a diferente presión se comunican, el
gas se moverá desde la zona de mayor presión
hacia la zona de menor presión
En la atmósfera, este movimiento es la causa del viento, cuando un
sistema de altas presiones se acerca a uno de bajas presiones

11. Globo hinchado = alta presión
Atmósfera = baja presión
Si el globo explota, el aire sale de
una zona de alta presión (interior del
globo) hacia otra de baja presión
(atmósfera)

12. Ciclo respiratorio
Inspiración Espiración

13. Inspiración
• Cuando el diafragma se contrae, se
mueve hacia abajo, aumentando el
volumen de la cavidad torácica
• Cuando el volumen aumenta, la
presión disminuye
• El aire se mueve desde la zona de
mayor presión (atmósfera) a la de
menor presión (pulmones)
• La presión dentro de los pulmones se
llama presión intrapulmonar

14. Espiración
• El diafragma se relaja y asciende
hacia el tórax, reduciendo el
volumen de la cavidad torácica
• Cuando el volumen disminuye, la
presión intrapulmonar aumenta
• El aire fluye desde los pulmones
(mayor presión) hacia la atmósfera
(menor presión)

15. Espacio pleural
• Espacio pleural: área entre las
dos pleuras (espacio potencial)
• Presión intrapleural: -4 a -8
cmH2O, mantiene el pulmón Espacio pleural
expandido y ambas pleuras Pleura visceral Pleura parietal
unidas Pulmón
• Fluido pleural
– Lubrica la superficie pleural y
favorece su deslizamiento
durante el ciclo respiratorio
Músculo
Costilla
– Producción: 25-100 ml/día por intercostal
pleura parietal
– Drenaje: por linfáticos de pleura
visceral
– Contenido normal: 0,1-0,2 ml/kg
( 10 ml)

16. Fisiología del espacio pleural
• Durante la inspiración, la presión intrapleural es  -8 cmH20 (inferior a
la atmosférica), mientras que durante la espiración es  -4 cmH20
• La presión intrapulmonar (presión dentro del pulmón) aumenta y
disminuye con la respiración
• La presión al final de la espiración se iguala a la presión atmosférica
(por definición = 0 cmH2O) y sirve de patrón comparativo con otras
presiones
• La presión intrapleural también fluctúa con la respiración  4 cmH2O
menos que la presión intrapulmonar
• La diferencia de presión de 4 cmH2O a lo largo de la pared alveolar
genera la fuerza que mantiene los pulmones expandidos adheridos a
la pared torácica.

17. Presión transpulmonar
• Diferencia entre la presión intrapulmonar
(alveolar) y la presión intrapleural
• Es la determinante de la ventilación
• Puede aumentar por:
– Incremento de la presión intrapulmonar
• Ventilación con presión positiva (PEEP)
– Disminución de la presión intrapleural
• Aspiración durante el drenaje pleural

18. Cuando el sistema de presiones se rompe…
Presión intrapleural: -8 cmH20
Presión intrapulmonar: -4 cmH20
Con la entrada de aire o fluido en el espacio pleural desaparece el gradiente de -4 cmH2O de
presión que normalmente mantiene el pulmón unido a la pared torácica, por lo que éste tiende
a colapsarse

19. Neumotórax
• Ocurre cuando hay una
abertura en la superficie
del pulmón, en la pared
torácica o en ambas
• La abertura permite que
el aire entre en el espacio
pleural creándose un
espacio real
• Tipos de neumotórax
– Abierto o cerrado
– Simple o a tensión

20. Neumotórax simple vs a tensión

21. Radiología del neumotórax
• Cuando el aire entra en el espacio pleural, la pleura parietal y
visceral se separan, haciendo visible la pleura visceral
• La pleura visceral se identifica como una línea blanca fina
• Las marcas pulmonares suelen estar ausentes distalmente a
la línea blanca de la pleura visceral
• No confundir con un pliegue cutáneo, el cual se ve como un
borde en lugar de una línea
• En posición supina la parte más elevada del tórax es el surco
costofrénico anterior y el aire acumulado a ese nivel produce
el signo radiográfico del surco profundo o bien se muestra
como una hiperlucencia en uno de los cuadrantes superiores
del abdomen

22. Rx neumotórax posición vertical

23. Rx neumotórax posición supina
Signo del surco profundo Neumotórax subpulmonar

24. Rx derrame pleural
Posición vertical Posición supina

25. Objetivos del drenaje pleural
1. Retirada de aire y colecciones pleurales tan
pronto como sea posible
2. Prevención de que el aire o líquido ya drenados
retornen al espacio pleural
3. Restablecimiento de la presión negativa en el
espacio pleural para permitir la reexpansión
pulmonar

26. Retirada de aire y líquido del
espacio pleural

27. Indicación del drenaje
Evaluación de riesgos
Premedicación
Material
Secuencia de actuación
Posicionar y localizar
Asepsia y anestesia
Inserción del drenaje
Mantenimiento y cuidados

28. Indicaciones del drenaje pleural
• Neumotórax
• Colección pleural
– Hidrotórax
– Hemotórax
– Empiema
– Quilotórax
• Postoracotomía
• Procedimientos pleurales
– Pleurodesis
– Trombolisis

29. Neumotórax Hemotórax
Aire en espacio pleural Sangre en espacio pleural
Hidrotórax
Líquido en espacio pleural

30. Neumotórax a tensión

31. Riesgos y contraindicaciones
• Contraindicaciones absolutas
– Ninguna
– Diferenciar entre bulla y neumotórax
– Distinguir entre colapso y derrame pleural
• Contraindicaciones relativas
– Coagulopatía y anticoagulación
– Adherencias pulmonares a la pared torácica
– Derrame o empiema loculado
– Infección cutánea en el lugar de inserción

32. Enfermedad bullosa pulmonar

33. Atelectasia vs derrame masivo
Atelectasia masiva Derrame pleural masivo

34. Material necesario para la inserción
• Bata, gorro, guantes y mascarilla
• Paños estériles
• Gasas
• Vaselina o apósito graso
• Sutura de seda nº 1 curva
• Solución antiséptica
• Anestesia local
• Bisturí nº 10 con mango
• Tijeras curvas de punta roma
• Pinzas de disección
• Mosquitos curvos
• Pinza Kocher curva
• Tubo de drenaje pleural
• Sistema Pleur-evac

35. Tipos de drenaje pleural

36. Tamaño del drenaje pleural
• ø French o Charrier  diámetro exterior de 0,3 mm
• ø múltiplos de 4  8, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40 F
• Pequeño calibre: 8-12 F
– Inserción por técnica Seldinger y/o guía ecográfica o TAC
– Más confortables
– Útiles en neumotórax pequeños, derrames y empiemas loculados
• Calibre medio: 16-24 F
– Pueden insertarse por técnica de Seldinger o disección roma
– Utilizados en neumotórax simple o a tensión
• Grueso calibre: 28-32 F
– Requieren disección quirúrgica
– Recomendados para hemotórax y empiemas
– Preferibles en pacientes ventilados mecánicamente

37. Elección del drenaje pleural
Patología Calibre en French (F)
Neumotórax
- Neumotórax grande (> 2 cm) o a tensión 16-24
- Neumotórax pequeño (< 2 cm) 8-14
- Neumotórax bajo ventilación mecánica 28
Derrame pleural
- Derrame seroso 16-24
- Derrame maligno (loculado o tabicado) 8-14 (ECO o TAC)
Hemotórax 32-40
Empiema 28-32

38. Inserción del drenaje pleural
Varía con:
• Tipo de drenaje elegido
• Indicación
• Experiencia
• Urgencia de la situación

39. Técnicas de inserción
Percutánea Quirúrgica
• Simple y rápida • Compleja
• Menos dolorosa • Más dolorosa
• Menos traumática • Más traumática
• No permite inspección pleural • Permite examen digital pleural
• Drenaje de pequeño calibre • Útil para drenajes gruesos
A ciegas Guiada por imagen
• Rápida • Requiere experiencia
• Útil para todas las indicaciones • Colocación precisa y óptima
• Difícil en derrames loculados • Ideal en derrames loculados

40. Métodos de inserción
• Trocar
– Riesgo de perforación
– Ayuda a dirigir el tubo
• Disección quirúrgica
– Método preferido
• Técnica Seldinger
– Casos seleccionados

41. Anatomía aplicada al drenaje pleural

42. Triángulo de seguridad
• Lado anterior: borde lateral
del músculo pectoral mayor
• Lado posterior: borde anterior
del músculo dorsal ancho
• Lado inferior: línea mamilar
(5º espacio intercostal)
• Vértice: cúpula axilar

43. Estudios de imagen preinserción
• Siempre deberá realizarse una
radiografía de tórax antes del
drenaje pleural, salvo en el caso
de un neumotórax a tensión
• Un estudio de imagen servirá
para seleccionar el lugar de
inserción y la dirección del
drenaje
• Si no puede aspirarse libremente
aire o líquido con una aguja
durante la anestesia, la inserción
del drenaje se hará bajo guía
ecográfica o por TAC

44. Posición del paciente
• Posición supina con ligera
elevación de la cabecera
• Leve rotación del hemitórax
afecto con una almohada
• Brazo homolateral colocado
por encima y detrás de la
cabeza para exponer el área
axilar

45. Lugar de inserción
• Anterior
– 2º espacio intercostal en
línea medioclavicular (no
recomendado)
– Sólo neumotórax a tensión
• Lateral
– 5º espacio intercostal en
línea medioaxilar (siempre
por encima de la mamila)
– Todas las indicaciones

46. Drenaje pleural mal colocado

47. Localización del drenaje
• Neumotórax
– Dirección anterior y superior
(apical)
• Derrame pleural
– Dirección posterior e inferior
(basal)
• Hidro o hemoneumotórax
– Dirección posterior y superior
• Ausencia de loculación
– Cualquier posición puede ser
efectiva
– Un tubo normofuncionante no debe
recolocarse sólo por la apariencia
radiográfica

48. Medidas previas a la inserción
• Toracocentesis diagnóstica
• Premedicación
– Midazolam: 1-5 mg + Morfina: 2-5 mg o Fentanilo: 50-100 μg i.v.
– Atropina: 0,5-1 mg para prevenir reacciones vagales
• Asepsia
– Precauciones de barrera
• Lavado de manos, gorro, mascarilla, bata, guantes y paños estériles
– Rasurado y limpieza de la piel
– Povidona yodada o Clorhexidina 2%
• Anestesia local
– Mepivacaína o Lidocaina 1%: 10-20 ml
– Aplicar a piel, músculo intercostal, periostio y pleura
• Pacientes bajo ventilación mecánica y PEEP elevada
– Reducir PEEP o desconectar del ventilador en el momento de la
inserción del drenaje para evitar penetración pulmonar

49. Profilaxis antibiótica
• Únicamente indicada en casos de traumatismo
torácico abierto o cerrado
– Reducción del riesgo de empiema en 5-7%
– Disminución de complicaciones infecciosas en 12%
• Antibióticos recomendados
– Amoxicilina-Clavulánico
– Cefalosporinas de 1ª generación
– Clindamicina

50. Técnica de inserción
1. Incisión cutánea transversa de 2-4 cm sobre una costilla, en la misma dirección que
ésta, bajo el espacio intercostal deseado
2. Realizar una sutura en “U” pare el cierre posterior. No utilizar “bolsa de tabaco”
3. Crear un túnel subcutáneo hacia el espacio intercostal mediante disección roma
4. Localizar con un dedo el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal
5. Abrir el músculo y penetrar la pleura parietal sobre el borde superior de la costilla,
ensanchando el espacio intercostal con una pinza de Kocher
6. Introducir un dedo en el espacio pleural y rotarlo 360º para descartar adherencias
7. Medir la distancia entre la piel y el ápex del pulmón para estimar la longitud de tubo a
insertar, haciendo una marca en el drenaje
8. Agarrar el extremo distal del tubo con el Kocher y dirigirlo hacia el espacio pleural,
manteniendo pinzado su extremo proximal
9. Avanzar el drenaje hasta que su orificio proximal esté al menos 2 cm dentro del
margen costal. El trocar puede ayudar en esta tarea
10. Liberar la pinza proximal y comprobar si hay condensación o sale líquido por el tubo
11. Conectar el tubo al sistema de drenaje y asegurarlo mediante sutura de seda nº 1
12. Aplicar vaselina y antiséptico sobre la herida de entrada y colocar un apósito oclusivo
13. Asegurar las conexiones entre el tubo de drenaje y la manguera del Pleur-evac

53. Sutura y sujeción del tubo

54. Asegurar las conexiones

56. Rx de tórax postinserción

57. Prevención del retorno de aire o
líquido al espacio pleural

58. Neumotórax abierto

59. Válvula de Heimlich
• Indicada en pequeños
neumotórax
• Facilita la movilización
del paciente
• No puede aplicarse
aspiración
• No permite drenaje de
líquido

60. Sistema de colección pleural
• La presión intrapleural es negativa y sólo al final de una
espiración forzada se vuelve positiva
• Si se abre el tórax, el pulmón se colapsa por la entrada
de aire atmosférico (presión positiva en relación a la
presión pleural)
• El sistema de colección pleural cerrado mantiene la
presión intrapleural negativa
– Permite al aire y líquido salir del tórax
– Contiene una válvula unidireccional que evita que el aire y
líquido drenados retornen al tórax
– Diseñado para que, situado por debajo del nivel del tórax del
paciente, ya funcione como drenaje por gravedad

61. Funcionamiento del drenaje pleural
• Presión positiva
– Fuerza la salida de aire y líquido desde el tórax
• Presión inspiratoria en ventilación mecánica
• Presión espiratoria en respiración espontánea (tos o Valsalva)
• Gravedad
– Sistema colector por debajo del tórax del paciente
• Aspiración
– Aumenta la velocidad de extracción del aire y/o líquido

62. ¡Cuestión de botellas y cañitas!

63. Drenaje de aire
• Frasco con tapón perforado por dos
varillas huecas, una larga y otro
Tubo abierto a Tubo de paciente corta
la atmósfera
para airear • La varilla larga, conectada al tubo
torácico del paciente se coloca 2 cm
por debajo del nivel de líquido (sello
bajo agua). Una profundidad mayor
aumenta la resistencia al drenaje de
aire
• La varilla corta está abierta a la
atmósfera, sin tocar el agua, y
permite eliminar el aire drenado
• Al igual que ocurre con una cañita
dentro de un refresco, se puede
soplar aire a su través (burbujeo),
Frasco de Bülau pero no se puede aspirar aire, sino
sólo líquido

64. Sistema de una botella
• Este sistema funciona si sólo se drena aire del espacio pleural
• Es una válvula antirreflujo que permite la evacuación del contenido
pleural e impide su reentrada con una presión retrógrada de 2 cmH2O
• La oscilación del líquido del sello de agua con la respiración es útil
para evaluar el funcionamiento del drenaje
– En espiración o con tos, el aire es forzado fuera del tórax hacia el sello de
agua y posteriormente hacia la atmósfera
– En inspiración, el agua del sello asciende hacia el tubo torácico hasta una
altura máxima igual a la presión intratorácica negativa
• El frasco de Bülau debe permanecer por debajo del tórax para que el
líquido del sello de agua no se vacíe hacia el paciente
• Si también se drena líquido, éste se sumará al que ya existe, de forma
que aumentará su nivel y por tanto, la profundidad de la varilla (> 2cm)
• El aumento de la profundidad de la varilla se traducirá en mayor
dificultad para lograr que el aire pase a su través (mayor nivel de
agua), impidiendo el vaciamiento completo del espacio pleural

65. El sello de agua es una ventana hacia el espacio pleural

66. Drenaje de líquido
• Para drenar líquido, se añade una
segunda botella en serie, entre el
tubo torácico y la botella de sello de
Tubo abierto a la
agua, con dos varillas de la misma
atmósfera para
airear Tubo de paciente longitud, una de entrada y otra de
salida
• La primera botella recolecta el
líquido drenado y debido a que la
varilla de entrada no está en
contacto con el fluido, éste no
impone ninguna presión retrógrada
al espacio pleural
2cm Líquido • El aire pasa desde esta botella a la
líquido drenado de sello bajo agua, visualizándose
fácilmente como un burbujeo
• Con esta botella extra para drenaje
de fluido, el sello bajo agua se
mantiene estable en 2 cm

67. Sistema de dos botellas
• Este sistema es la clave para los equipos de drenaje
• Una botella recoge el fluido drenado
• Otra botella actúa como válvula unidireccional y evita que
el aire o el líquido puedan volver al tórax
• Para acelerar la evacuación pleural, se puede conectar la
varilla corta de la botella de sello de agua, abierta a la
atmósfera, a una fuente externa de aspiración, pero
produciría la evaporación y pérdida del agua del sello
• Así pues, si se requiere aspiración, habrá que añadir una
tercera botella

68. Restauración de la presión
negativa en el espacio pleural

69. Regulación de la presión pleural
• Para regular con exactitud la aspiración, se
utiliza un sistema de tres botellas. La
tercera botella tiene tres varillas, dos cortas
y una larga. Una de las varillas cortas se
Tubo a la Tubo abierto a conecta al tubo atmosférico del sello de
fuente de la atmósfera agua y la otra a la fuente de vacío
vacío para airear Tubo de paciente
• Un extremo de la varilla más larga, está
sumergido en agua hasta 20 cm, mientras
que el otro está en comunicación con la
atmósfera
• Sin aspiración, el aire pasa de la botella de
sello de agua a la tercera botella y desde
Tubo por ésta a la atmósfera, a través del tubo de
debajo de Líquido vacío, no a través del tubo atmosférico
20 cmH2O drenado
• La altura de la columna de agua en el tubo
atmosférico de la tercera botella limita la
presión negativa impuesta por la aspiración
al espacio pleural a -20 cmH2O

70. Sistema de tres botellas
• La aplicación de aspiración acelera la salida de
aire y líquido desde el espacio pleural y permite
restaurar la presión intrapleural negativa
• La presión negativa que proviene del sistema
de vacío produce aspiración y hace descender
la columna de agua en el tubo atmosférico de la
tercera botella
• Cuando la presión negativa es > -20 cmH2O y
por lo tanto excede los 20 cm de altura de la
columna de agua, se produce la entrada de aire
atmosférico y provoca burbujeo
• La presión en el sistema nunca podrá ser más
negativa que la altura de la columna de agua en
la botella de control de aspiración
• Así pues, la altura de la columna de agua en
la botella de succión es la que determina y
limita el valor de la presión negativa que se
aplica al espacio pleural y no la lectura del
manómetro del sistema de aspiración

71. Desventajas del sistema de botellas
• Demasiado voluminoso
• Difícil de montar
• Mantenimiento complicado
• Riesgo de pérdida de la esterilidad
• Frecuentes desconexiones accidentales

72. Sistema compacto de drenaje
• El sistema integrado (1967) funciona con los mismos principios del
sistema de botellas, pero presenta funciones adicionales, es estéril,
compacto y manejable
• Tiene tres partes
– Cámara recolectora
• Mide el volumen y velocidad del fluido drenado y está graduada en ml
– Cámara de sello de agua
• Válvula unidireccional diseñada en U, que monitoriza la fuga aérea y los
cambios en la presión intratorácica
– Cámara de control de la aspiración
• Diseño en U con un brazo estrecho abierto a la atmósfera y un brazo ancho
que es el reservorio de agua (altura de 20 cm)
• Otros elementos adicionales
– Válvula antirretorno
• Impide el paso de fluidos desde el sistema, aunque se eleve sobre el paciente
– Monitor de fugas
• Indica el grado aproximado de fuga aérea desde el espacio pleural

73. Sistema de botellas vs compacto
Tubo del
Aspiración paciente
Tubo del Aire ambiente
paciente
Botella de Botella de Botella de
control de sello de agua recolección
succión
Cámara
control Cámara Cámara
succión sello agua recolectora

74. Sistema de drenaje “húmedo”

75. Sistema de drenaje “seco”
• Es silencioso
• La cámara de control de aspiración
se ha sustituido por un regulador
giratorio de succión
• El regulador de presión negativa está
prefijado en -20 cmH2O, pero puede
ajustarse entre -10 y -40 cmH2O
• Posee una ventana que indica si el
sistema está o no con aspiración
• Está dotado de un monitor de fugas
• Facilidad en el cambio de equipo

76. Regulador y ventana de vacío
Control de aspiración
Flotador naranja:
se ha alcanzado el nivel de aspiración

77. Mantenimiento y cuidados del
drenaje pleural

78. Montaje del equipo
Las instrucciones serán diferentes según la marca y el modelo
Equipo húmedo
– Rellenar con agua destilada la cámara de sello de agua hasta el nivel de
2 cm
– Rellenar con agua destilada (± colorante) la cámara de control de
aspiración hasta una altura de 20 cm
• Equipo seco
– Rellenar la cámara de sello de agua con la cantidad de agua destilada
que trae el sistema, determinando un nivel de 2 cm
• En ambos equipos
– Conectar la manguera de goma (180 cm) del equipo de drenaje al tubo de
tórax del paciente
– Conectar el tubo del sistema de aspiración al pivote de plástico de la
cámara de control de succión e incrementar el nivel de vacío suave y
lentamente hasta que aparezca burbujeo en dicha cámara o simplemente
seleccionar 20 en el regulador giratorio de succión y observar si aparece
el flotador de color naranja en la ventana cuando se aumenta el vacío

79. Un sistema de vacío conectado a
varios equipos

80. Altura del sistema bajo el paciente
• Mantener el equipo de drenaje como
mínimo 100 cm por debajo del tórax
del paciente
• La diferencia de altura provocará un
gradiente de presión entre el tórax y el
sistema similar a la elevación de un
frasco de suero para aumentar el
caudal de infusión
• Nunca elevar el equipo por encima del
tórax, ya que el líquido de la cámara
recolectora puede drenar al interior del
espacio pleural por efecto sifón
• El sistema húmedo deberá
permanecer siempre en posición
vertical para evitar que se mezclen los
líquidos de las tres cámaras
• Evitar y corregir los acodamientos de
la manguera de drenaje y del tubo de
aspiración

81. Cambio del equipo
• En caso de drenaje de líquidos, el
equipo debe de cambiarse cada
48 horas
• Si sólo se drena aire, el sistema
puede mantenerse más tiempo
• Antes de realizar la sustitución del
equipo, clampar la manguera de
goma conectada al tubo pleural
• Los nuevos equipos disponen de
una pinza y de un conector con
bloqueo que facilitan el cambio,
evitando la manipulación de la
conexión entre el tubo y la
manguera

82. Toma de muestras
• Puerta de toma específica
– En algunos modelos, está situada en
la cámara de recolección
– En otros modelos existe una abertura
tipo luer con válvula de goma,
localizada en el conector del tubo de
drenaje de paciente. En este caso, no
puncionar con aguja, sino conectar
directamente el cono de una jeringa
tras desinfectar con alcohol
• Toma directa
– Formar un asa en U descendente en
la manguera de goma para que se
acumule el fluido
– Pinchar con una aguja fina de ≥ 20 G
(amarilla, 20 G o verde, 21 G) en
ángulo oblicuo, tras frotar con alcohol
– No utilizar aguja > 20 G (rosa, 18 G)

83. Monitorización de la presión intratorácica
• La cámara de sello bajo agua y la cámara de
control de succión permiten monitorizar la
presión intratorácica o intrapleural
• Drenaje por gravedad sin aspiración
– El nivel de agua en la cámara de sello bajo agua es
igual a la presión intratorácica (manómetro calibrado)
• Drenaje con aspiración
– El nivel de agua en la cámara de control de succión
más el nivel de agua en la cámara sello de agua es
igual a la presión intratorácica

84. Oscilaciones respiratorias
• Las variaciones de la presión pleural que se producen
con los movimientos respiratorios han de transmitirse
desde el tubo a la cámara de sello de agua del sistema
• La oscilación respiratoria se valora tras desconectar
temporalmente la aspiración, pidiendo al paciente (si está
en condiciones) que haga una inspiración profunda
• La oscilación en el nivel del sello bajo agua es inversa a
la de la cámara de control de aspiración
– Respiración espontánea
• Inspiración: el fluido del sello de agua asciende (presión negativa)
• Espiración: el fluido del sello de agua desciende (presión positiva)
– Ventilación mecánica
• Inspiración: el fluido del sello de agua desciende (presión positiva)
• Espiración: el fluido del sello de agua asciende (presión ambiente)

85. Alteraciones de la oscilación
respiratoria
• Aumento de la intensidad
– Aire pleural no drenado, atelectasia, obstrucción de vía aérea alta
• Disminución de la intensidad
– Resolución de la fuga aérea, obstrucción parcial del tubo de drenaje
• Ausencia de oscilación
– Obstrucción completa del drenaje o reexpansión pulmonar completa
• Ascenso del nivel de la cámara de sello bajo agua
– Ascenso lento y gradual: significa mayor presión negativa en el espacio pleural e
indica curación u obstrucción del sistema
– Ascenso súbito y sostenido: indica presión intrapleural muy negativa. Cuando
asciende > 20 cm, la válvula flotante de alta negatividad se eleva impidiendo el
paso del agua hacia el tórax del paciente
• Excesiva presión positiva intrapleural
– El equipo dispone de una válvula de alivio de presión positiva que permite la
salida del aire hacia la atmósfera en caso de que el pivote de succión esté
taponado

86. Válvula de alivio de presión negativa
• En la parte superior del equipo hay una
válvula de liberación de presión negativa,
cuya depresión permite la entrada de aire
filtrado para contrarrestar el exceso de
presión negativa y restaurar el nivel del
sello de agua
• Si la aspiración no está operativa o si el
drenaje está a gravedad, la activación de
esta válvula reducirá la presión negativa
en la cámara recolectora a cero
(atmosférica) pudiendo dar lugar a
neumotórax
• La punción angulada de la manguera de
goma con una aguja fina también permite
que entre aire y se equilibren las
presiones

87. Valoración de fuga aérea
• En ausencia de aspiración, el burbujeo en la cámara de sello de agua
indica la existencia de una fuga aérea persistente desde el pulmón al
espacio pleural
• Si no se aprecia fuga con la respiración espontánea, hay que pedir al
paciente que tosa o realice una maniobra de Valsalva. Si se está aplicando
aspiración, hay que desconectarla previamente
• Para tener seguridad de que la fuga proviene del pulmón y no de alguna
conexión del sistema, se pinza el tubo a distintos niveles y se ve si persiste
el burbujeo
– Si la fuga desaparece tras clampar el tubo cerca del paciente, su origen está en
el tórax
– Si la fuga persiste tras el clampaje del tubo próximo al paciente, entonces ésta
proviene del equipo o de sus conexiones
• También hay que asegurarse de que el aire no proviene del exterior y esté
entrando a través de algún orificio distal del tubo que esté fuera de la
cavidad pleural, o bien desde el punto de entrada del tubo en el tórax
• El aire que proviene del pulmón tiene una PCO2 > 20 mmHg, mientras que
el aire extrapulmonar posee una PCO2 < 10 mmHg

88. Monitor de fugas
• La salida de aire del tórax se refleja en
burbujeo dentro del sello de agua
proporcional a la magnitud de la fuga
(valoración cualitativa)
• El monitor de fugas (1-7) no es el sello
de agua, sino una guía para valorar la
tendencia de la fuga de aire en el
tiempo, viendo si va a mejor o a peor
(valoración cuantitativa)
• Cuanto mayor es el número de la
columna en la que se produce
burbujeo, mayor será el grado de fuga
aérea

89. Permeabilización del tubo
• Sifonear: elevación del tubo de goma sobre el nivel del tórax con
descenso posterior rápido
• Ordeño (milking): comprimir o estrujar rápidamente un segmento
distal del tubo de goma con liberación de un segmento proximal. Esta
maniobra crea presión positiva intrapleural
• Estiramiento (stripping): estrujar manualmente, o con un dispositivo
de rodillos, dos segmentos adyacentes del tubo de goma, estirar el
segmento distal a la oclusión y liberar súbitamente la porción proximal,
siempre en el sentido de paciente al sistema recolector. El stripping
provoca, de forma transitoria, un importante aumento de la presión
negativa intrapleural (-50 a -450 cmH2O), con riesgo de traumatismo
pulmonar y/o mediastínico
• Estas técnicas se deben realizar aplicando vaselina a la manguera de
goma, únicamente y con frecuencia en caso de derrame viscoso
(sangre o pus), pero nunca en caso de neumotórax aislado

90. ¿Aspiración o drenaje por gravedad?
• Históricamente se ha considerado que siempre hay que aplicar
aspiración al espacio pleural para extraer aire o líquido y
expandir de esta forma el pulmón hasta la pleura parietal
• La creación de una presión negativa en el espacio pleural
ocasiona un aumento de la presión transpulmonar (presión
alveolar-presión pleural) que puede incrementar o prolongar la
fuga aérea a través de una fístula broncopleural, la cual, sin
aspiración, se cerraría espontáneamente
• Los pulmones se reinflarán sin necesidad de aspiración, ya
que el aire acumulado en el espacio pleural saldrá cuando la
presión intrapleural sea más positiva que la presión del sello de
agua, por lo que en un sistema normofuncionante la succión es
innecesaria y potencialmente peligrosa
• Por el contrario, se requerirá aspiración en casos de gran fuga
de aire, drenaje de fluido espeso y en pacientes ventilados
mecánicamente

91. Aspiración del espacio pleural
• Solamente se producirá aspiración cuando se objetive burbujeo en la cámara de control
de succión, es decir, no habrá aspiración si no hay vacío conectado al sistema
• La aspiración se transmite por contigüidad a las cámaras de sello de agua y de
recolección, y por tanto a la cavidad pleural
• Se ha convenido que -20 cmH2O es la presión negativa adecuada, aunque no hay
estudios que lo avalen
• La aplicación de una presión más negativa (> -20 cmH2O), elevando el nivel de agua
en la cámara de control de succión, puede incrementar el caudal de salida del drenaje
del tórax, pero provocaría daño al tejido pulmonar al quedar atrapado en los orificios del
tubo
• El sistema de aspiración será de bajo vacío y no de alto, como el utilizado para aspirar
las secreciones, ya que en este caso se incrementará la evaporación del agua
• La aspiración debe ser constante (nunca intermitente), de forma que se mantenga en
ambas fases del ciclo respiratorio
• El nivel de aspiración ha de aumentarse lentamente hasta que se observe burbujeo
continuo en la cámara de control de succión, indicando que se ha aplicado suficiente
presión negativa a la superficie del agua para compensar la columna hidrostática
• Un elevado nivel de vacío (-80 a -200 cmH2O) se traducirá tan sólo en -20 cmH2O en la
cámara de control de aspiración

92. Reducción de la aspiración
La presión de -20 cmH2O puede atenuarse por:
• Evaporación del agua de la cámara limitadora de succión
• Elevación del nivel (> 2 cm) en el sello de agua
• Líquido en un asa de la manguera de conexión

93. Burbujeo excesivo
¡No vamos a cocer alimentos!
• El aumento del nivel de vacío solo incrementará el
ruido y la evaporación del agua en la cámara de
control de succión, sin afectar a la presión dentro del
espacio pleural, disminuyendo con el tiempo el nivel
de agua y por tanto la cuantía de la aspiración
• El burbujeo excesivo es clínicamente innecesario en
el 98% de los pacientes (más no significa mejor)
• Es fundamental que la altura de la columna de
aspiración de los equipos húmedos se compruebe
periódicamente y se añada el agua necesaria para
mantenerla en el nivel de 20 cm
• Si el burbujeo es intenso, cerrar el manómetro hasta
que las burbujas desaparezcan, luego comenzar a
subirlo lentamente hasta que reaparezcan: esa es la
posición óptima
• Si el burbujeo produce espuma, añadir alcohol o
Aerored® a la cámara de control de succión

94. Retirada de la aspiración
• Tras retirar la succión, se debe de dejar la conexión de
aspiración del equipo abierta al aire, sin taponar y libre
de obstrucciones, para permitir que salga el aire del
espacio pleural y reducir la posibilidad de neumotórax a
tensión
• Cuando no se está aplicando succión y el drenaje está a
gravedad, no se debe disminuir la altura de la cámara de
sello bajo agua por debajo de 2 cm
• En equipos húmedos, desconectar el tubo de aspiración
de la columna de control de succión y abrir el tapón de
goma a través del cual se añade el agua en dicha
columna

95. Clampaje del drenaje pleural
• Si se objetiva burbujeo en el sello de agua, no clampar nunca el
drenaje, ya que se producirá un neumotórax a tensión
• No se deberá clampar el drenaje pleural durante el transporte del
paciente. El sello de agua mantendrá el sistema sellado
• En caso de derrame pleural, el drenaje puede ser clampado para
controlar la velocidad del fluido drenado
• El clampaje antes de la retirada del drenaje debe realizarse en la
manguera de goma y nunca en el tubo, bien con una pinza o
con el cuerpo de una jeringa de 20 ml tras doblar la manguera
• El pinzamiento temporal puede hacerse angulando la manguera
de goma entre los dedos pulgar e índice
• Si tras clampar el drenaje el paciente presentara compromiso
respiratorio y/o hemodinámico, éste deberá despinzarse
inmediatamente

96. Indicaciones de clampaje
El clampaje sólo está indicado en los siguientes casos:
• Cuando el sistema tenga que ser elevado por encima del
tórax del paciente
• Antes de cambiar el equipo
• Tras una desconexión accidental en cualquiera de las
uniones
• Para intentar localizar el origen de una fuga aérea
• Cuando se valora la retirada del tubo torácico
• En caso de derrame, tras administrar un agente
trombolítico o esclerosante
¡No debe clamparse en ninguna otra situación!

97. Trombolisis y Pleurodesis

98. Problemas durante manejo del
drenaje
• Obstrucción del tubo
– Obstrucción extratorácica: ordeñar o irrigar el tubo
– Obstrucción intratorácica: aspirar el coágulo o disolverlo con fibrinolíticos
(Uroquinasa o Alteplase)
– Si no se consigue repermeabilizar, se deberá retirar el tubo, ya que es
ineficaz y constituye una vía de entrada de gérmenes al espacio pleural
• Nivel de sello de agua persistentemente elevado
– Deprimir la válvula de liberación de presión negativa
– Puncionar la manguera de drenaje hasta restaurar el nivel de sello de agua
• Desconexión del drenaje
– Reconectar rápidamente y pedir al paciente que tosa o haga un Valsalva
• Salida del tubo pleural
– Insertar un nuevo tubo en otro lugar diferente
• Fuga alrededor del tubo
– Indica obstrucción parcial del sistema  desobstruir

99. Complicaciones
• Parietales
– Enfisema subcutáneo
– Hematoma de pared torácica
– Laceración de una arteria intercostal
• Viscerales
– Perforación pulmonar con fístula broncopleural
– Perforación cardiaca, diafragmática y de órganos abdominales
• Infecciosas
– Empiema
• Técnicas
– Malposición del drenaje
– Colocación extrapleural o en una cisura pulmonar
– Obstrucción
• Sistémicas
– Edema pulmonar de reexpansión

100. Edema pulmonar de reexpansión
• Edema pulmonar unilateral, producido
tras la rápida reexpansión de un pulmón
colapsado por neumotórax o derrame
masivo
• Suele ser fruto de un diagnóstico tardío
• Para prevenirlo, debe limitarse el
drenado de fluido inicial a 1-1,5 l,
clampando el tubo durante 2 h, no
sobrepasando posteriormente un ritmo
de drenaje de 500 ml/h
• Los pacientes con derrame masivo y
desviación mediastínica contralateral
toleran mayor cantidad de drenado inicial
que los que no la presentan, existiendo
en estos últimos mayor riesgo de edema
de reexpansión

101. Retirada del drenaje pleural

102. ¿Cuándo retirar el drenaje pleural?
• El drenaje debe de retirarse cuando haya cumplido su objetivo o haya
dejado de funcionar adecuadamente
• Retirada del drenaje en caso de neumotórax
– Cese del burbujeo en el sello de agua con la tos
– Mínima o nula oscilación con los movimientos respiratorios
– Expansión completa del pulmón en la radiografía de tórax
– En ausencia de fugas, el mantenimiento del drenaje pleural durante la
ventilación mecánica es debatible
• A favor: existe riesgo de reproducción del neumotórax
• En contra: la analgesia retrasa el destete y hay riesgo de infección
– Previo a la retirada, se aconseja su clampaje durante 4-6 h, comprobando la
no recurrencia de neumotórax en Rx de tórax, ya que mínimas fugas
pueden pasar desapercibidas al inspeccionar el sello de agua del equipo
• Retirada del drenaje en caso de derrame
– Drenado mínimo en las últimas 24 h: 100-200 ml (< 2 ml/kg)
– En empiemas, mantener el drenaje hasta drenado < 50 ml/día
– Puede retirarse 24-48 h tras permanecer en sello de agua, sin aspiración

103. ¿Cómo retirar el drenaje pleural?
• Desconectar la fuente de aspiración si aún está conectada
• Procedimiento estéril que requiere dos personas: médico y
asistente
• Previamente administrar analgesia e infiltrar anestésico
local
• Pacientes en respiración espontánea
– En espiración o durante una maniobra de Valsalva, tras inspiración
• Pacientes ventilados mecánicamente
– En cualquier fase del ciclo, aunque es preferible en inspiración
• Traccionar y anudar la sutura en U realizada previamente,
a la vez que el asistente retira el tubo de forma suave y
rápida
• Aplicar vaselina sobre la herida y cubrirla con un apósito
oclusivo

104. Cuidados tras la retirada del drenaje
• Realizar Rx de tórax tras la retirada y 3 horas después
para descartar la entrada de aire en el espacio pleural
• Durante la primera hora se controlará cada 15 minutos
la respiración del paciente por si recurriera o apareciera
un neumotórax
• En caso de sospecha de neumotórax avisar al médico y
solicitar Rx de tórax portátil urgente
• Posteriormente los controles puede ir espaciándose
• La primera cura se hará a las 24 h de la retirada del tubo
• El punto de sutura se retirará a los 10 días de haber
quitado el drenaje

105. Transporte de pacientes con drenaje
pleural
Paso 1.- Comprobar que el tubo está adecuadamente suturado al tórax del paciente y
verificar la conexión entre el tubo y la manguera de goma unida a la cámara de
recolección
Paso 2.- Asegurarse de que el equipo está en posición vertical y situado a un nivel más
bajo que el lugar de inserción del drenaje. Comprobar la ausencia de acodamientos y
oclusiones del tubo. Estabilizar y asegurar el exceso de manguera de goma con un
bucle suave. Nunca clampar el drenaje durante el transporte
Paso 3.- Monitorizar la velocidad de llenado de la cámara de recolección y tener
preparado un nuevo equipo por si fuera precisa la sustitución
Paso 4.- Valorar la cámara de sello bajo agua, observando si mantiene un nivel de agua
adecuado (2 cm) y si existe o no burbujeo en la misma
Paso 5.- Asegurarse de que el nivel de agua en la cámara de control de aspiración se
mantiene en 20 cm y de que la puerta de succión está abierta a la atmósfera sin ningún
tipo de obstrucción
Paso 6.- Revalorar continuamente la situación clínica del paciente y vigilar la posible
aparición de problemas durante el transporte, comprobar estrechamente el adecuado
funcionamiento del drenaje y el equipo

106. Puntos clave
• Insertar el tubo pleural en el triángulo de seguridad, siempre por encima del pezón
• En presencia de adherencias es preferible la inserción mediante disección, tras
estudio de imagen con TAC torácico
• El sello bajo agua es una válvula unidireccional y constituye una ventana al
espacio pleural, ya que refleja la presión en su interior
• Mantener siempre la cámara colectora bajo el nivel del tórax del paciente
• La ausencia de oscilaciones respiratorias puede indicar obstrucción del tubo de
drenaje o reexpansión completa del pulmón
• Sin vacío, la presión intrapleural equivale al nivel de la cámara de sello de agua
• Con vacío, la presión intrapleural es la suma de los niveles en las cámaras de
sello de agua y control de aspiración
• El burbujeo persistente en el sello de agua indica una fuga broncopleural activa
• El clampaje del tubo en presencia de fuga aérea puede ocasionar neumotórax a
tensión
• Los antibióticos profilácticos sólo están indicados en caso de traumatismo torácico
• Limitar la cantidad de drenado inicial a 1-1,5 l, clampando el drenaje 2 h para
prevenir el edema pulmonar de reexpansión