2. Enfermedad heterogénea usualmente caracterizada por inflamación crónica
de la vía aérea
Definida por la historia de síntomas respiratorios como sibilancias, opresión
torácica y tos que varían de frma temporal y de intensidad variable, junto
con limitación variable del fluojo espiratorio
5. Mecanismos
Mastocitos
Libera histamina
Activados por alergenos y estímulo osmótico
Eosinófilos
Productores de leucotrienos y factores de crecimiento
Linfocitos T
IL 4, 5, 9, 13
Activa eosinófilos y estimula producción de IgE
6. Mecanismos
Células dendríticas
Interactúa con células T reguladoras
Producción de Th2
Macrófagos
Activados por alergenos
Neutrófilos
13. Aumentan probabilidad
Más de un síntoma
Peor de noche o en la madrugada
Variación
Desencadenados por infecciones, ejercicio, alergenos, cambios de clima,
irritantes
14. Disminuyen probabilidad
Tos aislada
Producci´n crónica de esputo
Disnea asociada a mareo o parestesias
Dolor torácico
19. Frecuencia con que las manifestaciones de asma se observan en el paciente
o se han disminuido por el tratamiento
Control de síntomas
Riesgo futuro de complicaciones
Exacerbaciones
Limitación fija del flujo aéreo
Efectos secundarios del tratamiento
22. Severidad
Leve
Controlada con Escalòn 1 o 2
Moderada
Escalón 3
Severa
Requiere Escalón 4 o 5
Considerar técnica de inhaladores
Adherencia a tratamiento
Diagnóstico incorrecto
Comorbilidades
33. Episodios caracterizados por
un incremento progresivo en
la sintomatología (disnea, tos,
sibilancias u opresión torácica
y disminución progresiva de la
función pulmonar.
Ocurre generalmente como
respuesta a exposición a un
agente externo o pobre
adherencia al tratamiento
Puede ser la primera
manifestación de asma
39. Corticoesteroides inhalados
Duplicar – cuadruplicar dosis por 7-14 días
ICS + LABA
Efectivo para el tratamiento de sostén y reduce la cantidad de exacerbaciones
que ameritan hospitalizción
40. Cortocoesteroides orales
Dosis máxima 40-50 mg/día
Falla al aumento de uso de rescate por 2-3 días
Deterioro rápido o PEF o FEV1 <60% de su máximo personal o valor
predicho
Historia de exacerbaciones severas súbitas
42. Manejo en primer nivel
Historia:
Tiempo de duración y causa
Severidad de los síntomas
Datos de anafilaxia
Factores de riesgo para muerte relacionada con asma
Manejo actual
43. Exploración física
Signos de severidad
Signos vitales
Factores adicionales
Alternativas que expliquen disnea
48. Manejo
Broncodilatadores de corta acción
IDM = nebulizador
Impregnar aerochamber con 20 puffs de salbutamol
O2 para mantener saturación 94-98%
Esteroides sistémicos (1-2mg/kg/día VO)
Manejo de sostén
49. Evaluar respuesta
Monitorización
Exacerbaci´on severa o con falla al tratamiento
Idealmente continuar hasta que el paciente recupere sus mejores valores de
PEF o FEV1
50. Seguimiento
Al alta indicar manejo de rescate
Ciclo corto de cortocoesteroides orales
Manejo de sostén
55. ICS
Dosis elevadas en la primera hora
Ipratropio
SABA + ipratropio disminuye hosìtalizaciones
Mejora PEF y FEV1
Sin beneficios en nños hospitalizados
Aminofilina y cafeína
Magnesio
IV o nebulizado
56. Helio
Si no responde a terapia habitual
ARL
Aún no está claro si juegan algún papel en la exacerbación
ICS/LABA
Ventilación no invasiva
59. Factores de riesgo para hospitalización
Sexo femenino, razas no blancas
Uso de medicamento de rescate en más de 8 ocasiones en las 24 horas
previas
Severidad de la exacerbación
Historia de exacerbaciones severas, hospitalizaciones e intubación
60. Criterios de hospitalización
No poder
mantener
decúbito dorsal
y función
pulmonar tras 1
hora de iniciar
el manejo
FEV1 o PEF pre
tratamiento <
25% del
predicho o
máximo
personal
FEV1 o PEF
post
tratamiento <
40% del
predicho o
máximo
personal
62. Exacerbación asmática severa que no
cede con maejo de primera línea con
B-agonista y esteroide sistémico.
Asma severa aguda
20% de las hospitalizaciones por
asma
64. Anticolinérgicos
• Previene ingresos hospitalarios
• Sin beneficios en hospitalización
B agonista IV
• Incapacidad de fármaco inhalado para llegar la vía aérea
pequeña?
• Mayores reacciones adversa
Metilxantinas
• Mejora contractilidad diafragmática
• Mecanismo de acción distinto a B-agonistas
65. Magnesio
Mejorea FEV1 a los 50 minutos con efecto hasta 110 minutos
Disminución de ingresos hospitalarios
Más efectivo que B-agonistas o metilxantinas IV
Inhalado
comparándolo con la función pulmonar previa o los valores predichos.
Valores más confiables que cl´nica para severidad, pero clínica más confiable para establecer nicio de la crisis.
Automanejo con plan de acción por escrito
Cambios en medicamentos de rescate y mantenimiento
Cómo tomar esteroides orales en caso necesario
Cuándo y cómo acudir a una unidad médica
1,hasta que pase la causa o el tx sostén haga efecto
Repetido en 1-2 dias y on disminución de la respuesta
El plan escrito debe incluir instrucciones de cómo y cuando usarlos
Instauración lenta dias o semanas descontrol o IVRA
Instauración rápida <3 horas inhalación de alergenos, alergiaalimentaria o medicamentoes. Más graves pero mrespuesta más rápid.
Nivel de concienencia, temperatura, FC FR TA, músculos accesorios, sibilancias
Anafilaxia, neumonía, neumotórax
Falla cardiaca, disfuncion de VAS, inhalación de cuerpo extraño, embolismo pulmonar
Manejo agresivo
5 = grave
>2 tras tratamiento = mala respuesta
4-10 puffs cada 20 minutos en la primera hora es la mejor forma de revertir rápidamente la limitación de flujo aéreo
Espaciar a 1-2 h o 3-4h
Costo efectividad mejor DM
Enviar
Regresar a dosis previas 2-4 semanas después
Si pobremente controlada Revisar técnica o aumentar dosis
Sat <95% predice hospitalizaciones y < 90 necesidad de teraia agresiva
No reutinaria, si PEF p FEv1 z 50% predicho o si deteriora. Tomar con O2 sup. <60 o >45 indican falla respiratoria
No rutinaria, solo si datos de neumotórax, enfermedad parenquimatosa o cuerpo extraño
94-98% por puntas o mascarilla
SABA continuo mejor que intermitente? Inicialmente continuy luego intermitente, no usar IV
Est importante si SABA inicial falla, la exacerbaciñon mientras OCS, cris previas requieren OCS
Oral preferido, 4 horas para mejoría, IV si mucha disnea, vómito o si e mecesita ventilación. IM al alta sobre todo si no hay buena adherencia al tx. 3-5 días
Acelera la resoluciòn de la crisis
Previne recaída
Iniciar en la primera hora
Rediuce hosp si no teoma OCS, evidencia rara + OCS
No se sabe exactamente dosis, duración ni medicamente de eleccion
Sin beneficio, no se usa
Mg no retinario. Usar si FEV 1 no llega a 60% del predicho tras una hora
Sobredosificación de terapias estandar
Slbutamol continuo
0.5mg/kg/hr, taquicardia, max 15mg/h
Prednisona 1-2 max 60
1. Ipratropio, Sin evidencia en UTIP, sin aumento de efectos adversos
2. Evidencia controvertida
3. Cafeìna, teofilina y aminofilina, Inhibe respuesta inflamtoria, Diurético, Efectos similares adversos similares a B-agonistas, Sin beneficio en terapia combinada
40-75 mg /kg en bolo en 20 min
Inhalado en comb con salbutamol sin dismn UTIP
Atípicos y antiinflamatorio, solo pobado en adultos y manejo crónico
Sin v¡evidencis
NMDA periferico libera nora yotras catecolaminas
Taquicardia, hipertensión y broncodilatacion
Dosis pequeñs en oacientes alerta sin mejoría
Menos denso que el nitrógeno
Mantiene flujo laminar
Finalidad evitar intubación
Incapacidad para hablar, deterioro estado de alerta, hipoxemia a pesar de altas concentraciones de O2
A pesar de máximas medidas médicas
Ayuda a disminuir hipercarbia con mejor acople a ventilador
Disminuye riesgo de atrapamiento aéreo y barotrauma
Evitar morfina por liberación de hstamina
Permitir espiración completa para evitar autoPEEP
Ciclado bajo para permitir espiracion
Disminuir riesgo de barotrauma y volutrauma, hipercapnia permisiva
Postrior para sat >92
Con p meseta <40
PEEP hasta 8 si hipercarbia que no mejora