Parto

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Parto

  1. 1. Parto Liago Uesb Riro 2013
  2. 2. BASEADO NO
  3. 3. Definição:  O trabalho de parto e definido como contrações uterinas repetidas de frequência, intensidade e duração suficientes para causar apagamento cervical progressivo e dilatação.
  4. 4. Estágios e Fases do Trabalho de parto  O primeiro estágio começa com o início do trabalho de parto e termina com a dilatação cervical completa.  Ele é dividido nas fases latente e ativa.  Fase latente começa com o início das contrações regulares e termina quando há um aumento na velocidade de dilatação cervical em geral 3 a 4 cm de dilatação.
  5. 5.   1. 2. 3. Fase ativa é caracterizada por aumento na dilatação cervical e pela descida da apresentação fetal. ela termina com a dilatação cervical completa. Podemos a dividir em: .Fase de aceleração: aumento na velocidade de dilatação .Fase de aceleração máxima, o período do trabalho de parto com a maior aceleração da dilatação cervical. .Fase de desaceleração: durante a porção terminal da fase ativa, a dilatação parece ficar mais lenta, até dilatação cervical completa.
  6. 6.  Segundo estágio do trabalho de parto é o intervalo entre a dilatação cervical completa e o nascimento.  Terceiro estágio é o intervalo entre o nascimento do bebê e a saída da placenta.  Quarto estágio ou puerpério, ocorre após o parto e se conclui com a completa mudanças fisiológicas da gestação. 6 semanas. Trato reprodutivo volta normal.
  7. 7. Mecanismo de Trabalho de parto  Os movimentos cardinais do trabalho de parto(mudança na posição da cabeça fetal) Encaixe: é a descida do diâmetro biparietal da cabeça fetal abaixo do plano do estreito pélvico. Clinicamente é a parte mais inferior da região occipital encontra-se no nível ou abaixo das espinhas isquiáticas maternas plano 0.  Descida: A descida da cabeça fetal para o soalho pélvico é um evento importante no trabalho de parto.  A flexão da cabeça fetal é um movimento passivo que permite ao menor diâmetro da cabeça( o suboccipitobregmático) passar pela pelve materna.  Rotação interna. O occipto fetal roda da sua posição original (geralmente transversa) em direção a sínfise púbica(occpito anterior), menos comum direção a depressão sacral(occipto posterior). 
  8. 8.  Extensão a cabeça fetal é liberada pela extensão da posição fletida, à medida que ele se move abaixo da sínfise púbica.  Rotação externa. o feto reassume sua posição de face para frente, tendo o occipito e a coluna vertebral no mesmo plano.  Expulsão A continuação da descida leva o ombro anterior do feto para o nível da sínfise púbica. Após a liberação do ombro abaixo da sínfise púbica, o restante do corpo é expelido.
  9. 9. LIAGO Manejo do trabalho de Parto Normal           Avaliação inicial História Início, intensidade e frequência da contrações Perda de Líquido Sangramento Vaginal Movimento fetal Alergias Maternas Medicações Última alimentação Revisão dos testes, exames, história, paridade,etc
  10. 10. Exame físico  Sinais vitais maternos (pulsos, p.a, temperatura)  FC  Frequência cardíaca fetal  Avaliar contrações freq e intensidade  Apresentação fetal e peso fetal estimado( via manobras de leopold), confirmados por usg.
  11. 11. Etapas de Leopold  número 1: Apalpar o fundo uterino para verificar a presença ou ausência do polo fetal  número 2: Apalpar as paredes laterais do útero,determinar situação fetal, transverso vs vertical.e localizar coluna cervical  número3: Segurar e apalpar os polos superior e inferior para determinar a apresentação, mobilidade avaliar, avaliar peso fetal e estima volume líquido amniótico.  número4: Apalpar a parte da apresentação lateral para medial para avaliar o encaixe na pelve materna, localização do fronte fetal e o grau de flexão.
  12. 12. Exame com espéculo estéril  . inspeção vulvar, vaginal, cervical  .Avaliar acúmulo de líquido e sangramento vaginal  .Nitrazina/cristalização (ferning) (para perda de líquido aminiótico)  .Exame a fresco pesquisa de gonorreia/clamídia por sonda de Dna ou cultura pa estreptococo do grupo B se indicado.
  13. 13. Exame vaginal(digital estéril)  Adiar se a idade gestacional<34 semanas e se as membranas estiverem rotas  Dilatação cervical estimativa do diâmetro interno da cérvice em cm. 10 cm dilatação máxima.  Apagamento cervical: É o comprimento da cérvice, expresso em porcentagens, varia de comprimento total 0% a 100%.Ou pode ser medida em cm diretamente.  Altura da apresentação fetal: descreve a distância em cm entre a porção óssea da apresentação fetal e o plano das espinhas isquiáticas. Altura 0 define o nível das espinhas isquiáticas. Abaixo das espinhas é +1cm a +5 cm no períneo. Acima das espinhas é -1cm a -5cm.
  14. 14. Pelvimetria clínica: Avaliação da pelve materna por exame vaginal  . A conjugata diagonal é a distância entre o promontório sacral e a borda posterior da sínfise púbica. Uma medida de pelo menos 11.5cm sugere uma entrada pélvica suficiente para o feto peso médio.  Diâmetro transverso, estimar colocando uma mão fechada entre as tuberosidades isquiáticas no períneo. Um diâmetro de pelo menos 8cm sugere um boa saída, média 10cm.  Tipo de pelve: quatro tipos, as pelves ginecoides e antropoides são os tipos mais favoráveis ao parto vaginal.
  15. 15. Procedimentos de rotina para admissão  Para pacientes que não receberam cuidados pré-natais, devem ser obtidas amostras para rastreamento de antígenos de superfície para hepatite B e vírus da Imunodeficiência humana. Tipagem sanguínea, urocultura, toxicologa, IcG rubéola, hemograma, vdrl sífilis.  Pacientes com resultados de exames, realizar apenas exame de urina(ver protéina e glicose), hemograma.  Acesso intravenoso (heparinizado ou infusão contínua) é recomendado. Banho e posição do parto de acordo a mulher e a família. Conseguir consentimento informado para manejo do parto.
  16. 16. Manejo do parto  A qualidade e a frequência das contrações uterinas devem ser avaliadas regularmente por palpação, tocodinamômetro ou cateter de pressão intra-uterina(se indicado).  FC fetal avaliar, monitorar com doppler ou eletrodo escalpo fetalse indicado.  Posição de litotomia mais frequente assumida para o parto vaginal.
  17. 17. Indução do trabalho de parto  Indicações: Benefício do parto superam benefícios de continuar gestação.  Avaliar maturidade pulmonar fetal antes de 39 semanas de gestação.  Escore de Bishop relaciona condição da cérvice no momento da indução com o sucesso(seu). Quando>8 , a taxa de sucesso semelhante parto espontâneo.  Escore bishop inferior associado taxa de falha maior da indução, maior índice cesárea, e trabalho de parto prolongado. 
  18. 18. Indicações da Indução do Parto  Descolamento Prematuro da Placenta  hipertensão gestacional  Ruptura prematura das membranas, gravidez pós termo  Dm, Doença pulmonar crônica  Comprometimento fetal  Morte fetal  >39 semanas
  19. 19. Contraindicações da indução do Parto  Vasa prévia  Situação transversa completa  Infecção ativa, carga HIV alta  Deformidades estrutura pelve  Prolapso cordal umbilical  Câncer cervical avançado.
  20. 20. bishop
  21. 21. Preparo da cérvice, amolecer a cérvice antes da indução, se bishop baixo.       Métodos: Ocitocina em baixas doses Prostaglandina E2 Prepidil gel Cervidil Cyotec(misoprostol)   Contraindicações :cesárea prévia alergia, sangramento vaginal ativo.
  22. 22. Métodos mecânicos de indução do trabalho de parto e amadurecimento cervical  Deslocamento das membranas  Amniotomia  Balão de Foley 24 French transcervicl com balonete 30 ml  Dilatadores higroscópicos  Dispositivo com balão duplo
  23. 23. Avaliação do progresso do trabalho de parto  Estudos de Friedman orientam o progresso do trabalho de parto normal.  A progressão de trabalho de parto anormal é identificada quando a paciente cai abaixo do quinto percentil da dilatação cervical e da descida fetal esperada.  O prolongamento da fase latente é controverso. Nulípara maior que 20h, Multípara maior que 14h.  A fase ativa é considerada demorada se a velocidade de dilatação cervical for <1,2cm/h para nulípara ,1,5cm/h para mutípara.  Segundo estágio é considerado longo após duas horas de puxos em nulíparas e 1 em multíparas. Mais uma hora com anestesia epidural  Terceiro estágio tem duração média de 10minutos, prolingado se maior que 30min.
  24. 24. Trabalho de parto anormal  Pode ser devido a:  Feto grandes  Pelve pequena  Contrações uterinas inadequadas  Fatores de risco: para primeiro estágio anormal:dm, idade materna aumentada, has, macrossomia, anestesia epidural.  FR para segundo estágio de trabalho de parto anormal:posição occipto posterior, anestesia epidural, nuliparidade,peso ao nascer aumentado.
  25. 25. Intervenções para trabalho de parto anormal  Analgesia/anestesia  Amniotomia, aumenta o progresso porém risco corioamnionite.  Correção do trabalho de parto com ocitocina, diminui o tempo de trabalho de parto.  Monitoração das contrações uterinas
  26. 26. Avaliação da Frequência cardíaca fetal       Avaliar: Frequência basal: dura pelo menos 2 minutos em 10 de seção. Frequência normal: 110 a 160 batimentos por minutos bpm bradicardia: frq basal<110 bpm, causas: hipoxemia, hipotermia materna, etc. Taquicardia: freq>160bpm, causas : febre, infecção, arritimias Variabilidade variação de freq, pode ser ausente, mínima varia <5bpm, moderada<6a 25bpm, acentuada >25bpm. Acelerações: aumento na frq de pelo menos 15bpm que dura por menos de 15 segundos
  27. 27. Desacelerações  O sistema nervoso central(SNC) fetal é muito sensível a hipoxia. Em alguns casos, o padrão de desaceleração da frequência cardíaca fetal pode ser usado para identificar a causa.  Desacelerações variáveis podem do antes, durante ou após o início da contração uterina. ínicio e retorno abruptos, dar um formato de V.  A diminuição >15 bpm durante mais de a 5 segundos, mas menos de 2 minutos.  As desacelerações variáveis podem ser causadas por compressão do cordão umbilical.
  28. 28.  Desacelerações precoces : são superficiais simétricas de e atingem seu nadir no pico da contração. Elas são causadas por uma resposta mediada pelo nervo vago devido a compressão da cabeça fetal.  Desacelerações tardias: são desacelerações com um formato em U, de início e retorno gradual.Alcançam seu nadir após o pico da contração e não retornam para linha basal até que a contração tenha terminado. Podem resultar de insuficiência uteroplacentária e hipoxia fetal relativa. 
  29. 29.  Desacelaração prolongada: Dura mais de dois minutos, mas menos de dez minutos.  Desaceleração recorrente: Ocorrem com mais de 50 % das contrações uterinas em qualquer período de 20 minutos.  Desaceleração intermitentes: Ocorrem com menos de 50% das contrações uterinas em qualquer período de 20minutos.
  30. 30. Avaliação Global  TCFs categoria traquilizadores. I têm apenas componentes  TCFs categoria II são aqueles que não podem ser classificados nas outras categorias  TCFs categoria III têm achados preocupantes, como variabilidade mínima, desacelações variáveis ou tardias recorrentes, bradicardia ou padrão sinusoidal. Deve se considerar o parto.
  31. 31. Manejo de Padrões não tranquilizadores de FC  As relações conhecidas entre a hipoxemia/acidemia fetal e os padrões anormais de FC fazem que a interpretação do traçado cardíaco fetal (TCF) seja uma parte crucial do manejo do trabalho de parto.
  32. 32. Manejo não invasivo  O2 a adm de oxigênio suplementar às mães resulta em uma melhoria da oxigenação do feto, assumindo que as mudanças e a circulação placentária estejam adequadas.  Posição materna: A posição lateral esquerda libera a compressão da veia cava sofrida pelo útero gravídico, permitindo um retorno venoso aumentado, um aumento no débito caríaco, na pressão sanguínea e no fluxo sanguíneo uterino.  Descontinuar a ocitocina até que a frequência cardíaca fetal e a dinãmica uterina retornem aos níveis normais.  Estimulação vibroacústica(EVA) ou uma estimulação do escalpo fetal pode ser usada para induzir acelerações quando a frequência cardíaca fetal não apresentar variabilidade por um longo período.  A aceleração da fc em resposta aos estímulos indica ausência de acidose e correlaciona com um pH médio de 7,3.  Inversamente, há uma chance de 50% de acidose nos fetos que falham em responder à EVA em um traçado de frequência cardíaca fetal anormal.
  33. 33. Manejo invasivo  Aminiotomia. Caso a fc fetal não possa ter uma monitoração externa adequada, pode-se realizar uma amniotomia, a fim de colocar monitores internos, a menos que sejam contra-indicados pela situação clínica.Realizar exame cervical para verificar se não há prolapso de cordão.  Eletrodo no escalpo fetal: A aplicação direta do eletrodo no escalpo fetal registra o ECG e permite, portanto que a FC seja avaliada com mais precisão.  Cateter de Pressão intrauterina e aminioinfusão. Um cateter é inserido dentro do saco aminiótico e conectado a um manômetro.As leituras indicam dados sobre a duração das contrações.  Agentes tocolíticos Os agonistas beta-adrenérgicos ex. terbutalina 0,25mg subcutâneo podem ser adm para diminuir a atividade uterina na presença de taquissistolia uterina.Efeitoadverso aumenta fc materno e fetal. 
  34. 34.  Manejo da hipotensão materna: a hipotensão materna, como uma complicação do bloqueio simpático associado à anestesia epidural ou devido à compressão da veia cava, pode levar uma perfusão placentária diminuída e a desaceleação da fc fetal. A adm de líquidos intra-venosos, deslocamento do útero à esquerda e a adm efedrina podem ser apropriados.  Ph sanguíneo pelo escalpo fetal: A determinação do PH sanguíneo fetal por meio do escalpo pode esclarecer a condição do equilíbrio ácido-base do feto.  PH de 7,25 ou maior é normal PH entre 7,20 e 7,24 é pré acidótico PH abaixo de 7,20 em duas coletas com um intervalo de 5 a 10 minutos indica acidose fetal suficiente para garantir o parto imediato.  
  35. 35. Parto vaginal espontâneo assistido  Objetivo: reduzir trauma materno, prevenir lesão fetal e fornecer suporte inicial ao recém-nascido.  Episiotomia: incisão no corpo perineal para aumentar a área de saída e facilitar o parto.  A episiotomia ocasionalmente pode ser necessária nos casos de distorcia de partes moles vaginais ou complemento ao parto com fórceps ou vácuo extrator.  A episiotomia profilática aumenta o risco de rupturas perineais de graus mais altos.
  36. 36.  A episiotomia pode ser feita com uma incisão vertical no corpo perineal(mediana) ou em um ângulo de 45 graus a partir da linha média(episiotomia mediolateral).  As episiotomias medianas estão associadas a um maior risco de extensão para uma laceração do 3 ou 4 graus,quando comparadas a mediolateral. Incisões medio laterais requerem mais analgesia pós parto.
  37. 37. Liberação da cabeça assistida  o objetivo é prevenir a expulsão excessivamente rápida.  Se a extensão da cabeça não ocorrer facilmente, uma manobra de Ritgen modificada pode ser realizada pela palpação do queixo fetal pormeio do períneo, comprimindo para cima.  Após liberação da cabeça, a rotação externa é possível.  Se uma circular de cordão estiver presente, deve ser removida por cima da cabeça ou clampeada duplamente e cortada.  O muco e o liquído aminiotico são aspirados pela boca e do nariz do rn, usando "pera de borracha".
  38. 38. Liberação dos ombros e do corpo:  Após a limpeza das vias respiratórias fetais, o feto é tracionado posteriormente até que o ombro anterior tenha passado embaixo do osso púbico.  O feto então é tracionado anteriormente até que o ombro posterior passe pelo períneo.  Depois de liberado o feto é segurado com uma mão apoiando a cabeça e o pescoço e a outra mão ao longo da coluna.
  39. 39. Parto vaginal operatório  O parto vaginal operatório pode ser uma alternativa eficaz à cesariana para mulheres no segundo estágio do trabalho de parto que satisfazem critérios específicos.  Parto com fórceps: A classificação é feita pelo plano da cabeça fetal no momento em que o fórceps é aplicado. Fórceps médio. a cabeça está encaixada (plano acima do plano + 2) Fórceps baixo. Está no plano +2 OU MAIS baixo Fórceps de alívio. O escalpo é visível sem a separação dos lábios vaginais, o crânio alcançou o soalho pélvico, a cabeça encontra-se no nível ou apoiada sobre o períneo e o occipito encontra-se diretamente em alinhamento anteroposterior e não requer mais do que 45 graus de rotação.     1.
  40. 40. Indicações  Não absolutas:  segundo estágio do trabalho de parto prolongado  exaustão materna  esforço expulsivo materno inadequado  sofrimento fetal durante trabalho de parto  alguma condição materna que necessite de um segundo estágio mais curto/passivo
  41. 41. Pré-requisitos parto vaginal operatório  A cérvice deve estar com dilatação completa  A bexiga deve estar vazia  Deve-se conhecer o plano e a posição exata da cabeça fetal  A pelve materna deve ser adequada  adm anestesia se der tempo  Se a condição fetal não reanimadora, importante ter alguém para reanimar o neonato  Experiência do obstetra com o instrumento
  42. 42. Complicações  Maternas: Lacerações uterinas, cervicais ou vaginais, prologamento da episiotomia,lesões vesicais ou uretraise hematomas.  Fetais: Cefalohematoma, escoriações, lacerações, lesão de nervo facial e, raramente fratura craniana e hemorragia intracraniana.
  43. 43. Parto com vácuo extrator  Mesmas indicações do fórceps e mesmas complicações  A ventosa de sucção é aplicada na linha média sobre a sutura sagital cerca de 1 a 3 cm anterior à fontanela posterior (o "ponto de flexão“  Evitar uso em fetos com menos de 34 semanas de idade, ou com doença de von willwbrand
  44. 44. Distocia de ombro  Ocorre em 0,15% a 1,70% de todos partos vaginais e é definida como impactação do ombro fetal apóso nascimento da cabeça.  Associada com aumento de morbidade e mortalidade fetal, e lesões secundárias como: plexo braquial e asfixia.  Diagnóstico após uma tração leve para baixo, a cabeça fetal não consegue liberação. Condições associadas: Macrossomia risco de 11 a 22 vezes maior, fetos acima de 4kg e 4.5 kg. Obesidade dm, dmg.   Suspeitar no segundo estágio de parto prolongado ou fase de desaceleração doprimeiro estágio prolongada
  45. 45. Manejo distocia de ombro       A antecipação e a preparação são importantes Solicitar auxílio, mãos extras Notificar pediatra Anestesista se disponível notifica-lo Registrar fatos Manobra de McRoberts é realizada por meio da hiperflexão e abdução do quadril materno, retificação dacoluna lombar e rotação da pelve para aumentar o diâmetro posteriorde saída. Uma pressão suprapúbica é aplicada em um vetor escolhido para rodar anteriormente o ombro fetal e liberá-lo da sínfise.
  46. 46. Outras manobras para distocia do ombro  Alternativa episiotomia  manobra de rubin roda o ombro de forma oblíqua com uma mão na vagina  Manobra de sacarolha de wood é realizada rodando o ombro posterior em 180 graus com uma mão na vagina. A clavícula pode ser quebrada para fora, para evitar lesõs pulmonares  Casos extremos manobra de zavanelli; CABEÇA FETAL É FLETIDA E REINTRODUZIDA NO ÚTERO para se preparar a césarea.
  47. 47. Cesariana  indicações fetais Traçado cardíaco fetal não tranquilizador  Apresentação não cefálica  Anomalias fetais, como hidrocefalia, improvável o parto vaginal bem sucedido  Prolapso do cordão umbilical  Gêmeos unidos  que tornam
  48. 48. Indicações maternas cesárea  Obstrução do trato genital inferior  Cesariana prévia  Cirurgia uterina prévia envolvendo a parte contrátil do útero  História de lesão grave no soalho pélvico  Cerclagem abdominal
  49. 49. Indicações maternas e fetais  DPP  Infecção herpes vírus  Distocia trabalho de parto  Placenta prévia  orientar riscos para paciente: infecções, danos a òrgãos adjacentes, etc
  50. 50. PARTOGRAMA  O partograma é uma representação gráfica e objetiva do trabalho de parto. Mostra, entre outros dados, a evolução da dilatação do colo e a descida da apresentação, associando dois elementos fundamentais na qualidade da assistência ao parto:  A simplicidade gráfica e a interpretação rápida de um trabalho de parto  Há que se lançar mão do partograma, tão somente, quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto 
  51. 51. Partograma  para fins práticos:  definiu seu início no momento em que: o colo encontra-se apagado, a dilatação atinge 03 cm e a contratilidade uterina é regular (mínimo = 02/10 )  Na fase latente ou pródromos de trabalho de parto, utilizar a folha de evolução onde devem ser anotados dados clínicos obstétricos, bem como o motivo do internamento.  Importante nunca esquecer o dia, hora, e setor do hospital em que foi feita a evolução inicial e subsequentes.  Evoluções bem situadas no tempo e espaço serão o de grande valia para complementar uma rápida interpretação do partograma.
  52. 52. vídeos  http://www.youtube.com/watch?v=A-QiU_bKoO0HYPERLINK "http://www.youtube.com/watch?v=AQiU_bKoO0&hd=1"&HYPERLINK "http://www.youtube.com/watch?v=AQiU_bKoO0&hd=1"hd=1  http://www.youtube.com/watch?v=rVZCLh-h8uI
  53. 53. Referências  Manual de Ginecologia do Jonhs Hopkins 4 edição  Google imagens  CAPÍTULO 18 Partograma Páblito Miguel Andrade Aguiar  http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/SPP_Arquivos/comite _mort_mat_infant/partograma/2GUIA_DO_ORIENTADOR.pdf

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