Prontuário Orientado para o Problema - POP

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Prontuário Orientado para o Problema - POP
Aula da Residência Médica
Preceptor: Gustavo Landsberg

LANDSBERG, Gustavo. Prontuário Orientado para o Problema - POP [aula] Betim: SMS/ DESA/ PRM MFC Betim, 2009. [online] [disponivel em www.slideshare.net/rmmfcbetim] [ acesso em ##/##/####]

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Prontuário Orientado para o Problema - POP

  1. 1. Prontuário Orientado para o Problema - POP (Problem Oriented Medical Record - POMR)
  2. 2. POP - Histórico  Lawrence Weed em 1968  Ambiente hospitalar  1969 - SOAP  Visando comtemplar:  Disponibilidade e confiabilidade de dados  Passível de informatização  Registro de queixas, evolução, exames  Monitoramento de cuidados  Dados para pesquisas  Auditorias, processos judiciais
  3. 3. Conceito de Problema  “Tudo aquilo que requer ou pode requerer uma ação por parte do médico ou de outro profissional da equipe de saúde. É qualquer queixa, fato ou observação que o paciente ou o médico percebem como um desvio da normalidade, que afetou, afeta ou poderá afetar a capacidade funcional do paciente”.  Não exige nível prévio de diagnóstico  Pode ou não demandar ação imediata
  4. 4. São Problemas:  Diagnóstico ou enfermidade (artrose, melanoma)  Deficiência (hipovitaminose)  Sintoma (cefaléia, metrorragia)  Sinal (sopro, derrame articular)  Exame anormal (eosinofilia)  Alergia, efeito colateral (a penicilina, tosse por IECA)  Síndrome (ICC, Colestase intra-hepática)  Intervenção cirúrgica (mastectomia)  Traumatismo (fratura de costela)  Fator de risco (tabagismo, história familiar)  Alteração familiar (divórcio, desemprego)  Transtorno psicológico (luto, fobia)  Situações não patológicas (gravidez, contracepção)
  5. 5. Não são Problemas:  Termos vagos (distúrbio, mal-estar)  Algo a ser descartado (suspeita de hepatite)  Provável diagnóstico (possível hipotireoidismo)
  6. 6. Exemplos  Descartar sífilis ✖  Alucinações ✔  Insônia ✔  Surdez ✔  Possível TBC ✖  Creatinina elevada ✔  Síndrome a/e ✖  Marido etilista ✔  Perda do emprego ✔  Tabagismo ✔  Perda de peso ✔  Suspeita de HIV ✖  Ca de cólon no pai ✔  Sexo desprotegido ✔  Sedentarismo ✔  Analfabetismo ✖
  7. 7. Conteúdo  Folha de rosto com dados do paciente  Lista de problemas:  Agudos (< 6meses)  Crônicos: ativos ou inativos  Base de dados definida  Genograma  Plano Inicial  Dados da evolução
  8. 8. Dados do Paciente
  9. 9. Lista de Problemas Crônicos
  10. 10. Lista de Problemas Agudos
  11. 11. Antecedentes Familiares
  12. 12. História Pregressa
  13. 13. Hábitos
  14. 14. Base de dados
  15. 15. Genograma
  16. 16. Genograma
  17. 17. Plano Inicial  História clínica orientada ao problema  Plano de acompanhamento inicial  Dx (diagnóstico)  Mx (monitoramento)  Tx (tratamento)  Ex (educação)
  18. 18. Evolução  Notas de evolução (SOAP)  Subjetivo : sintomas do paciente e suas mudanças  Objetivo: sinais, resultados de exames  Avaliação: interpretação e reavaliação do problema  Plano de acompanhamento
  19. 19. Caso Clínico (vide impresso)
  20. 20. Caso Clínico - Registro SOAP 1 - Hipertensão  2 - Marido Etilista/Desempregado  A - Asma
  21. 21. Subjetivo  Tosse seca, chieira, dispnéia há 3 dias. Três episódios anteriores neste mês requerendo hospitalização. Sem medicação. Hipertensa descontrolada usando HTCZ 25MID + Propranolol 40 BID. Marido etilista, desempregado.
  22. 22. Objetivo  RCR 2T s/ sopros PA: 150/100 FC: 60 MVF com sibilos expiratórios. FR: 24. Tempo expiratório aumentado.
  23. 23. Avaliação  1) Hipertensão  2) Marido etilista/desempregado  A) Asma persistente/Crise leve
  24. 24. Plano  1)  Tx: HCTZ 25 MID + captopril 25 TID  Ex: dieta hipossódica + exercícios  Mx: retorno 15 dias  2)  Tx: convido marido p/ avaliação. Suporte emocional.  A)  Tx: ß2 inalatório agora + domiciliar 3 dias  Ex: Material edicativo sobre asma.  Px: não usar propranolol. Evitar desencadeantes.
  25. 25. Bom fim de semana!

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