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Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz  Mestrado Integrado em Medicina DentáriaDisfunção Temporomandibular:   ...
AgradecimentosAo Professor Doutor Paulo Maurício, orientador deste trabalho, não só peladedicação, disponibilidade e confi...
ResumoA disfunção temporomandibular (DTM) é uma patologia de etiologia multifactorial,classificada como disfunção músculo-...
AbstractThe temporomandibular disorder (DTM) is a disease with multifactorial etiologies,classified   as   a   musculoskel...
ÍndiceI. Introdução                                                                      10II. Desenvolvimento            ...
2.5.4.2 Aderências e Adesões                  36       2.6 Tratamentos de Disfunção Temporomandibular                 37  ...
Índice de FigurasFigura 1 – Estruturas ósseas da ATM, vista sagital;                         13Figura 2 – Côndilo Articula...
Índice de TabelasTabela 1 – Estudo comparativo sobre a prevalência de Sinais e Sintomas deDTM, Okeson;                    ...
Lista de SiglasATM - Articulação Temporomandibular;DTM - Disfunção Temporomandibular;IHS – International Headache Society;...
I. IntroduçãoO sistema mastigatório é a unidade funcional do organismo que, fundamentalmente,se encarrega da mastigação, f...
As   estruturas   anatómicas    envolvidas    na disfunção   temporomandibular,     eresponsáveis pela biomecânica da ATM,...
II. Desenvolvimento1. Articulação TemporomandibularA articulação temporomandibular refere-se à articulação entre a mandíbu...
Figura 1 – Estruturas ósseas da ATM, vista sagital. FM – Cavidade Glenóide; EA – Eminência Articular;Okeson, 2003;O côndil...
intermédia, é, numa situação normal, ocupada pelo côndilo, apresentando umaespessura mínima, que aumenta significativament...
1.1.3 Meios de UniãoComo foi referido anteriormente, as superfícies articulares mantêm-se numa posiçãoestável devido à pre...
o liquido sinovial actua como meio para o aporte das necessidades metabólicasdestes tecidos, actuando também como lubrific...
Figura 4 – Relação entre estruturas nervosas, vasos sanguíneos e músculos suprahioideus (Moore,2002)1.2 Músculos da Mastig...
Figura 5 – Musculo Temporal. A. PA – Porção Anterior; PM – Porção Média; PP – PorçãoPosterior; B. Função: Elevação da Mand...
feixe superior do pterigóideu lateral, que se encontra unido ao disco articular,anteriormente, só actua simultaneamente co...
Apesar de, geralmente, não ser considerado músculo da mastigação, o músculodigástrico detém uma importante influência na f...
superfície da cavidade glenóide no qual ocorre um livre movimento de deslocamentoanterior do côndilo, na cavidade superior...
direcção. Este movimento acontece na cavidade superior da articulação, quando amandíbula se desloca anteriormente, efectua...
ATM” e mais tarde surge ainda, por Ash e Ramfjord (1995) a denominação de“Alterações Funcionais da ATM”. Apesar das consta...
Sinais e Sintomas de DTM nas populações estudadas                       Prevalência (%)                                   ...
partir de literatura revista pelo autor, como estudos epidemiológicos que demonstramuma prevalência de disfunção superior ...
comuns em pacientes assintomáticos, não parecem estar suficientemente relacionadascom deslocamentos do disco articular, co...
os hábitos parafuncionais. Hábitos como o de ranger e apertar os dentes, morder olábio e posições alteradas da mandíbula s...
Segundo Jerges et al (2008) eventos associados a uma vida stressada têm sidofrequentemente referenciados em grupos com DTM...
IHS 11: Cefaleia ou dor facial atribuída a disfunção do crânio, nariz, olhos,ouvidos, seios perinasais, dentes, cavidade o...
As tabelas anteriormente apresentadas, em que as categorias gerais são agrupadas emfunção dos sintomas comuns e as subdivi...
Tal como foi referido anteriormente, é sobre o segundo grupo que se prendem osobjectivos neste trabalho, sendo por isso ap...
Classificação de Wilkes para os desarranjos internos da ATMI. Estadio Inicial     A. Clínica: Sem sintomas mecânicos excep...
2.5.1.1 Luxação Discal com ReduçãoA luxação discal com redução acontece quando ocorre um extenso estiramento dalâmina retr...
2.5.1.3 Luxação Discal sem ReduçãoEm situações em que é perdida a elasticidade da lâmina retrodiscal superior, arecolocaçã...
2.5.2 Disfunções Inflamatórias da ATMAs disfunções inflamatórias são condições patológicas caracterizadas por dorprofunda,...
2.5.3 AnquiloseA anquilose, patologia caracterizada por um quadro de hipomobilidade mandibularcrónica é uma limitação indo...
articular superior), apresentando uma durabilidade temporária (aderências) oudefinitiva (adesões), ocorrendo produção de t...
2.6.1 Tratamentos Conservadores ou ReversíveisOs tratamentos conservadores ou reversíveis permitem modificar o estado oclu...
não esteróides (AINE), corticosteróides, ansiolíticos, relaxantes musculares, anti-depressivos tricíclicos e anestésicos l...
A terapia com goteiras é um dos assuntos mais debatidos no tratamento de DTM.Existe uma grande variedade de design de gote...
esqueléticas ou restabelecendo contactos oclusais ausentes, de forma a reposicionar amandíbula numa posição estável e equi...
referência bibliográficas, indicam que não existem evidências a longo prazo daeficácia do tratamento cirúrgico em estudos ...
O primeiro critério, talvez o mais importante, remete à existência de dor articularmoderada a severa e disfunção articular...
3.2.1 ArtrocenteseA artrocentese da ATM é frequentemente definida como uma lavagem daarticulação, através de uma técnica d...
ou máxima que prove estar entre o intervalo terapêutico, podendo variar entre os 100e os 400ml. (vide Fig.13) 4,24,30Para ...
prazo sugerem que a artrocentese apenas é eficaz no tratamento de bloqueioarticular.21Em casos de adesões discais ou capsu...
técnica é eficaz no tratamento de bloqueio súbito da ATM, sendo possívelrestabelecer a função normal, com alívio dos sinto...
Em 2007, o mesmo autor desenvolveu um estudo com o objectivo de investigar se asvariações de imagem de Ressonância Magnéti...
É uma técnica minimamente invasiva efectuada, normalmente, sob anestesia geral, eem bloco operatório.24A técnica artroscóp...
uma perfuração do disco articular é, também, possível visualizar a cavidade articularinferior e o côndilo mandibular. O co...
As complicações decorrentes deste tipo de intervenção são raras e maioritariamentelimitadas a efeitos reversíveis. Estão d...
Vários são os autores que apresentam nos seus estudos resultados semelhantes,confirmando o sucesso destas técnicas cirúrgi...
Tese mestrado   disfunção temporomandibular - técnicas cirúrgicas de tratamento
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  • @Tytta Patricia ....Tytta, primeiramente ficou claro que no seu caso, problema de DTM não é oclusa( ou seja, não tem haver com sua mordida)....senão teria pelo menos aliviado as dores.....procura um Cirurgião dentista especialista em DTM, não há muitos, mas a abordagem de tratamento é outra.......mais uma coisa, na literatura atual está provado que ortodontia nãonão trata DTM......
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  • Boa tarde! Se me poderem ajudar ou esclarecer acerca do meu caso que vou descrever, agradeço desde já.

    O meu sintoma inicial passou por acordar com pressão nas mandibulas e ter “clicks” nos maxilares. Como tratamento, no em Novembro 2011 colocaram-me um aparelho fixo superior. Em Março de 2012 colocaram-me uma goteira de oclusão nos dentes inferiores (da qual deixei de ter acompanhamento entre Abril de 2012 até fim de Setembro). Entre esse tempo sem acompanhamento queixei-me com dores no maxilar e, vista por outro médico da mesma clinica, fizeram-me uma nova “goteira enorme” (usei de Julho a fim de Setembro) quase com 1cm de altura pra usar 24h/dia. A qual eu usei algumas horas por dia, tal não era o desconforto.
    Em finais de Setembro o primeiro médico da oclusão voltou e retirou-me a “goteira exagerada” e voltei a usar a inicial goteira de oclusão. Em Outubro acrescentaram acrílico no último dente da goteira para ganhar altura (explicaram-me que objectivo era fazer o meu maxilar inferior descer e andar para a frente). Em Dezembro cortaram um “dente” dessa goteira. Em Janeiro de 2013 cortaram mais um dente dessa goteira. E em início de Março retiraram-me mesma goteira, dizendo que o meu tratamento chegou ao fim.
    Actualmente, já me quiseram colocar o aparelho inferior para corrigir os meus dentes. Falaram-me até que para alinhar esteticamente os inferiores com os superiores, teria que arrancar um ou dois dentes (??).
    Farta do “bom tratamento” que tive, ando a procurar novas clinicas e em algumas já me disseram que eu não tinha que ter colocado o aparelho e que o uso da “goteira exagerada” pode até ter agravado o meu problema pois não terei tido o acompanhamento correcto durante o tempo em que não fui vista pelo especialista.
    Sendo o meu sintoma inicial DTM, teria de usar aparelho para corrigir os sintomas ou o problema ficaria resolvido com o uso de uma goteira ou placa para aliviar os sintomas?

    Agradecia, por favor, a sua opinião acerca deste meu caso.
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Tese mestrado disfunção temporomandibular - técnicas cirúrgicas de tratamento

  1. 1. Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz Mestrado Integrado em Medicina DentáriaDisfunção Temporomandibular: Técnicas Cirúrgicas de Tratamento Candidatura ao Grau de Mestre em Medicina Dentária Orientador: Prof. Doutor Paulo Maurício Candidata: Ana Pacheco Afonso Monte de Caparica, Setembro de 2009
  2. 2. AgradecimentosAo Professor Doutor Paulo Maurício, orientador deste trabalho, não só peladedicação, disponibilidade e confiança, mas pelas críticas e sugestões relevantes,fundamentais para a sua elaboração. Agradeço, igualmente, a atenção com quesempre acompanhou o meu percurso académico.Ao Dr. André Almeida, com quem dei os primeiros passos nesta área, pela amizade,disponibilidade e ajuda incondicionais, com que sempre pude contar, e também pelosseus sábios conselhos, recomendações e contagioso entusiasmo.Ao Dr. João Rua, Dr. João Coelho, Dra. Catarina Carvalho e Dra. Eunice Neutel, portodos os longos dias que passámos juntos, durante mais um ano lectivo, que mefizeram crescer como pessoa e profissional.Ao Dr. João Gonçalves, pela enorme ajuda, valiosa paciência e compreensão peranteas dificuldades, mas sobretudo, pela grande amizade.À minha família, por me incutirem o interesse pelo estudo, mas, especialmente àminha Mãe, a quem devo todo este percurso. Agradeço-lhe por nunca me deixardesistir e por exigir que, ao longo da minha vida, eu faça sempre mais e melhor.Ao Duarte e ao Duda, por todo o apoio, pela compreensão, tolerância e ternura quemanifestaram, pela ajuda e motivação, pela companhia, enfim… por tudo!A todos os amigos muito obrigado, porque nenhum caminho é longo demais quandoos amigos nos acompanham… 2
  3. 3. ResumoA disfunção temporomandibular (DTM) é uma patologia de etiologia multifactorial,classificada como disfunção músculo-esquelética com envolvimento da articulaçãotemporomandibular (ATM), músculos mastigadores e estruturas adjacentes. Os sinaise sintomas associados incluem dor severa, disfunção e ruídos articulares.Este trabalho tem por objectivo realizar uma revisão da literatura disponível acercadeste problema, bem como apresentar as diferentes opções terapêuticas descritas paraa sua resolução, comparando-as e avaliando a sua taxa de sucesso. Os resultadosdemonstram que a artrocentese se apresenta como uma modalidade terapêuticasimples e eficaz. Apesar de não alterar a posição discal, melhora significativamente ador e promove o aumento da mobilidade mandibular. Por outro lado, a cirurgiaartroscópica apresenta, também, resultados satisfatórios na redução de sinais esintomas relacionados com DTM. No entanto, a literatura parece ser consensual naabordagem das diferentes opções terapêuticas existentes, relegando para últimaopção as intervenções de natureza cirúrgica, por considerar que estas apenas devemser contempladas quando o tratamento conservador não demonstrar eficácia naresolução do problema.Palavras – ChaveArticulação Temporomandibular; Disfunção Temporomandibular; Modalidades detratamento; Cirurgia 3
  4. 4. AbstractThe temporomandibular disorder (DTM) is a disease with multifactorial etiologies,classified as a musculoskeletical affection with involvement of thetemporomandibular joint (TMJ), the masticatory muscles and adjacent structures.The signs and symptoms include severe pain, dysfunction and articular sounds. Theaim of this work is to review the available literature on this problem, and to describethe different therapeutic approaches for its resolution, comparing them and valuatingtheir rate of success. The results show that the arthrocentesis is a simple and efficienttreatment approach. Despite of not changing the disk position, it improvessignificantly the pain and improves the range of motion. On the other hand, thearthroscopic surgery shows, as well, satisfactory results on the reduction of bothsigns and symptoms DTM related. However, it seems to be consensual that, from theseveral treatment options, the surgical approaches must be relegated to the lastoption, considering that these must only be contemplated when the non-invasiveapproach is not successful in the resolution of the problem.Key-WordsTemporomandibular Joint, Temporomandibular Joint Dysfunction; TreatmentModalities, Surgery 4
  5. 5. ÍndiceI. Introdução 10II. Desenvolvimento 121. ArticulaçãoTemporomandibular 12 1.1 Anatomia da Articulação Temporomandibular 12 1.1.1 Superfícies Articulares 12 1.1.2 Disco Articular 13 1.1.3 Meios de União 15 1.1.4 Sinoviais 15 1.1.5 Tecidos Retrodiscais 16 1.1.6 Vascularização e Inervação 16 1.2 Músculos Mastigatórios 17 1.3 Biomecânica da Articulação Temporomandibular 202. Disfunção da Articulação Temporomandibular 22 2.1 Definição 22 2.2 Epidemiologia 23 2.3 Etiologia 25 2.3.1 Factores Anatómicos 25 2.3.2 Trauma 26 2.3.3 Factores Patofisiológicos 27 2.3.4 Factores Psicossociais 27 2.4 Critérios de Diagnóstico 28 2.5 Disfunção da Articulação Temporomandibular 30 2.5.1 Disfunção por Desarmonia Discal 31 2.5.1.1 Luxação Discal com Redução 33 2.5.1.2 Luxação Discal sem Redução 34 2.5.2 Disfunções Inflamatórias da Articulação 35 2.5.2.1 Sinuvite / Capsulite / Retrodiscite 35 2.5.2.2 Osteoartrite 35 2.5.3 Anquilose 36 2.5.4 Incompatibilidades Estruturais das Superfícies Articulares 36 2.5.4.1 Alterações morfológicas 36 5
  6. 6. 2.5.4.2 Aderências e Adesões 36 2.6 Tratamentos de Disfunção Temporomandibular 37 2.6.1 Tratamentos Conservadores ou Reversíveis 38 2.6.1.1 Educação e Auto-controlo 38 2.6.1.2 Terapia Farmacológica 38 2.6.1.3 Terapia Física 39 2.6.1.4 Goteiras 39 2.6.2 Tratamentos não conservadores 40 2.6.2.1 Terapia Oclusal 40 2.6.2.2 Tratamentos Cirúrgicos 413. Técnicas Cirúrgicas de Tratamento de Disfunção Temporomandibular 42 3.1 Indicações 42 3.2 Técnicas Cirúrgicas 43 3.2.1 Artrocentese 44 3.2.2 Artroscopia 48 3.2.3 Artrotomia 54 3.2.3.1 Reposicionamento Discal 56 3.2.3.2 Discectomia 57IV. Conclusão 60V. Bibliografia 63 6
  7. 7. Índice de FigurasFigura 1 – Estruturas ósseas da ATM, vista sagital; 13Figura 2 – Côndilo Articular; 13Figura 3 – Articulação Temporomandibular. Diagrama representativo dos 14diferentes componentes anatómicos;Figura 4 – Relação entre estruturas nervosas, vasos sanguíneos e músculos 17suprahióideus;Figura 5 – Músculo Temporal; 18Figura 6 – Músculo Masséter; 18Figura 7 – Músculo Pterigóideu Lateral; 19Figura 8 – Músculo Pterigóideu Medial; 19Figura 9 – Músculo Digástrico; 20Figura 10 - Esquema representativo da função articular normal durante o 22movimento de abertura e encerramento mandibular;Figura 11 – Luxação Discal com Redução; 33Figura 12 – Luxação Discal sem Redução; 34Figura 13 - Artrocentese da Articulação Temporomandibular 45Figura 14 – Artroscopia da Articulação Temporomandibular; 49Figura 15 – Cirurgia aberta funcional da ATM; 55 7
  8. 8. Índice de TabelasTabela 1 – Estudo comparativo sobre a prevalência de Sinais e Sintomas deDTM, Okeson; 24Tabela 2 – IHS 11: Cefaleia ou dor facial atribuída a disfunção do crânio,nariz, olhos, ouvidos, seios perinasais, dentes, cavidade oral ou outrasestruturas cranianas; 29Tabela 3 - Modificação da classificação diagnóstica recomendada para aIHS 11.7.1: Cefaleia ou dor facial atribuída a disfunção da ATM; 29Tabela 4 - Classificação de Wilkes para os desarranjos internos da ATM; 31 8
  9. 9. Lista de SiglasATM - Articulação Temporomandibular;DTM - Disfunção Temporomandibular;IHS – International Headache Society;AAOP – American Academy of Orofacial Pain;RDC/TMD – Research Diagnostic Criteria of Temporomandibular Disorders;ADA – American Dental Association;AI E – Anti-inflamatórios Não Esteróides;RM – Ressonância Magnética Nuclear;EEG – Estimulação electrogalvânica;TE S – Estimulação Nervosa Eléctrica Transcutânea;GAG – Glicosaminoglicanos; 9
  10. 10. I. IntroduçãoO sistema mastigatório é a unidade funcional do organismo que, fundamentalmente,se encarrega da mastigação, fala e deglutição. É extremamente complexo e muitosofisticado, formado sobretudo por ossos, músculos, ligamentos e dentes, controladospor um sistema neurológico altamente especializado.1 O conhecimento profundo daanatomia, fisiologia e biomecânica da articulação temporomandibular (ATM) éfundamental para compreender em detalhe o fenómeno da oclusão, permitindoentender como a ATM normal e saudável se comporta, possibilitando aindadiagnosticar os problemas existentes quando o sistema articular não funcionadevidamente.2 Em suma, deve conhecer-se a função para compreender a disfunção. 1A disfunção temporomandibular (DTM) é uma patologia de etiologia multifactorial,com uma elevada taxa de incidência, que se define como um conjunto de condiçõescaracterizadas pela presença de dor na articulação e estruturas circundantes,limitações funcionais da mandíbula e / ou ruídos durante a função mandibular.3 ADTM afecta milhões de pacientes em todo o mundo.4 Para a tratar eficazmente torna-se indispensável conhecer, com detalhe, as diferentes alterações articulares emusculares, que podem estar na sua origem, bem como a variedade de factoresetiológicos conhecidos: factores anatómicos; trauma; factores patofisiológicos;factores psicossociais.1 O diagnóstico é obtido através de uma avaliação cuidadosa dainformação procedente da história clínica e dos métodos de exploração.O presente trabalho pretende estudar e compreender a problemática desta patologia.Para atingir o objectivo, esta dissertação encontra-se dividida em três partes distintas.A primeira parte dedica-se ao estudo das diferentes estruturas anatómicas envolvidas,essenciais para a compreensão da disfunção articular. A segunda e terceira partesincidem nos aspectos clínicos da DTM e apresentam as diversas opções terapêuticaspreconizadas para a sua resolução, abordando com maior profundidade as diferentestécnicas cirúrgicas descritas na literatura, comparando-as entre si, de forma a poderretirar conclusões quanto às suas indicações específicas, avaliação de resultadosclínicos e critérios determinantes para o seu sucesso. 10
  11. 11. As estruturas anatómicas envolvidas na disfunção temporomandibular, eresponsáveis pela biomecânica da ATM, incluem as superfícies articulares dos ossostemporal e mandíbula, disco articular, meios de união constituídos pela cápsulaarticular, ligamentos de reforço e acessórios, sinoviais e tecidos retrodiscais, e osmúsculos responsáveis pelo controlo do movimento mandibular. As alteraçõesestruturais que podem ocorrer a nível anatómico consideram-se factorespredisponentes à ocorrência de DTM. Deve também ser considerado todo o sistemavascular e nervoso da ATM, pois algumas das técnicas cirúrgicas descritasapresentam como possível complicação a lesão destas estruturas nobres.A ausência de um sistema de critérios de diagnóstico padronizado e unanimementeaceite para a caracterização da disfunção temporomandibular conduziu a que váriosautores e instituições tais como, Welden Bell (1960), Farrar (1972), Block (1980),International Headache Society (IHS) (1988), entre outros, desenvolvessem sistemasde classificação de DTM. Actualmente, os sistemas propostos pela AmericanAcademy of Orofacial Pain (AAOP) em 1996, com actualização em 2008, e peloResearch Diagnostic Criteria of Temporomandibular Disorders (RDC/TMD),através de Samuel Dworkin e Linda LeResche em 1992, são os mais referenciados naliteratura, promovendo novas linhas de orientação para um correcto diagnóstico ecomunicação entre clínicos e investigadores.3A modificação dos critérios da IHS para a cefaleia ou dor facial atribuída a disfunçãotemporomandibular, proposta pela AAOP em 2008, permite diagnosticar diferentespatologias articulares dividindo-as em função dos sintomas comuns e subdividindo-as de acordo com a estrutura articular afectada. As diferentes disfunções da ATMrequerem abordagens terapêuticas, conservadoras ou não conservadoras, quevariariam dentro de um amplo espectro de tratamentos, incluindo diferentes técnicascirúrgicas, para a sua correcção.4 11
  12. 12. II. Desenvolvimento1. Articulação TemporomandibularA articulação temporomandibular refere-se à articulação entre a mandíbula e o ossotemporal, que se classifica como bicondilomeniscartrose conjugada,5 sendoconstituída pelas superfícies articulares, côndilo mandibular e cavidade glenóide dotemporal, com interposição de um disco fribrocartilaginoso, o disco articular.11.1. Anatomia da Articulação TemporomandibularAnatomicamente distinguem-se as superfícies articulares, disco articular, meios deunião, sinovial, tecidos retrodiscais, estruturas vasculares e nervosas.1,6,71.1.1 Superfícies ArticularesDiferente, em composição e desenvolvimento, de todas as outras articulações, asuperfície articular da ATM é coberta por fibrocartilagem, conferindo-lhe maiorresistência às forças oclusais e de movimento, sendo menos susceptíveis aos efeitosda idade, o que se traduz numa menor probabilidade de ruptura ao longo do tempo enuma maior capacidade de regeneração.7,8A superfície articular do temporal é constituída pelo côndilo do temporal (vide Fig.1)ou eminência articular, também denominada raiz transversa da apófise zigomática, epela cavidade glenóide. A eminência articular apresenta-se convexa da frente paratrás e ligeiramente côncava de fora para dentro.5 O grau de convexidadeanteroposterior desta superfície articular, bastante variável, condiciona o trajecto docomplexo côndilo-disco durante o movimento de translação da mandíbula, tendo sidoreferida por autores como Cardoso et al (2005), como um dos factores etiológicos dehipermobilidade articular.9 12
  13. 13. Figura 1 – Estruturas ósseas da ATM, vista sagital. FM – Cavidade Glenóide; EA – Eminência Articular;Okeson, 2003;O côndilo da mandíbula (vide Fig.2) constitui a superfície articular mandibular,sendo descrito como uma superfície elíptica em que podem ser observadas duasprojecções denominados pólos, um lateral e outro medial, habitualmente maisproeminente. A verdadeira superfície articular abrange a zona superior do côndilo,como se observa na Fig. 2.5Figura 2 – Côndilo Articular. A – Imagem anterior; B – Imagem posterior; A linha marcada delimitaa superfície articular (Okeson, 2003)1.1.2 Disco ArticularO disco articular é a estrutura fibrocartilagínea responsável pela correcta adaptaçãoentre as superfícies articulares, apresentando uma forma elíptica adequada àinterposição entre as estruturas ósseas mandibular e temporal,5 formado por tecidoconjuntivo fibroso desprovido de vasos sanguíneos ou fibras nervosas.1Quando observado no plano sagital, é possível verificar que a espessura do discovaria, aumentando do centro para a periferia. A área central, denominada zona 13
  14. 14. intermédia, é, numa situação normal, ocupada pelo côndilo, apresentando umaespessura mínima, que aumenta significativamente no sentido anteroposterior, aindaque o bordo posterior se apresente, normalmente, mais espesso que o bordo anterior.1Numa observação frontal é possível verificar a existência de um espaço medial, entreo côndilo e a cavidade glenóide, mais amplo, ocupado pelo bordo medial do disco,também mais espesso que o bordo lateral.1 A morfologia desta estrutura, além da suacapacidade de flexão, permite a sua adaptação às exigências funcionais, exceptoquando é submetida a forças não fisiológicas e destrutivas ou alterações estruturaisda própria articulação.1A estabilidade do disco articular é garantida pelas estruturas às quais se encontraunido, tais como os tecidos retrodiscais na região posterior, cápsula articular, naregião superior, inferior e anterior, e fibras tendinosas do músculo pterigóideu lateral,na região anterior.1 (vide Fig. 3)Figura 3 – Articulação Temporomandibular. Diagrama representativo dos diferentes componentesanatómicos. CI – Cavidade articular inferior; CS – Cavidade articular superior; LCA – LigamentoCapsular Anterior (Cápsula Articular Anterior); LRI – Lamina Retrodiscal Inferior; LRS – LaminaRetrodiscal Superior; PLI – Musculo Pterigóideu Lateral Inferior; PLS – Musculo Pterigóideu LateralSuperior; SA – Superfície Articular; TR – Tecidos Retrodiscais; (Okeson, 2003) 14
  15. 15. 1.1.3 Meios de UniãoComo foi referido anteriormente, as superfícies articulares mantêm-se numa posiçãoestável devido à presença da cápsula articular, que envolve toda a articulação,reforçada por dois ligamentos, lateral e medial,5 que, como em qualquer outrosistema articular, desempenham um papel importante na protecção das estruturas,não desenvolvendo uma função activa, mas pelo contrário, constituindo ummecanismo de limitação passiva ao movimento articular.1 Os ligamentos sãocompostos por tecido conjuntivo colagenoso, não distensível, excepto em situaçãopatológica, alterando a sua capacidade funcional, e consequentemente, a funçãoarticular. 1A cápsula articular, capaz de opor resistência a forças nocivas à ATM, adere ao discointerarticular em toda a sua extensão, através de fibras longas superficiais que seestendem do temporal à mandíbula, e de fibras curtas responsáveis pela união dasestruturas ósseas ao disco, promovendo a divisão da cavidade articular em duasporções, uma temporomeniscal, e outra meniscomandibular, capazes de reter oliquido sinovial essencial ao bom funcionamento da articulação.5Os ligamentos acessórios, ligamento esfenomandibular, estilomandibular epterigomandibular, apenas contribuem para a manutenção da posição das superfíciesarticulares de forma indirecta.1,51.1.4 SinoviaisO disco interarticular, unido à cápsula articular, divide a cavidade articular em duasporções, pelo que podemos considerar duas sinoviais distintas, uma superior, entre otemporal e o disco, e uma inferior, entre o disco e o côndilo da mandíbula.5As superfícies internas das cavidades estão rodeadas por células endoteliaisespecializadas que formam um revestimento sinovial que, em conjunto com umafranja sinovial especializada, situada no bordo anterior dos tecidos retrodiscais,produz o líquido sinovial, que preenche ambas as cavidades articulares. Este líquidosinovial tem duas finalidades, dado que as superfícies da articulação são avasculares 15
  16. 16. o liquido sinovial actua como meio para o aporte das necessidades metabólicasdestes tecidos, actuando também como lubrificante entre as superfícies articularesdurante a sua função.11.1.5 Tecidos RetrodiscaisA porção posterior da ATM é constituída por uma zona denominada zona bilaminar,formadas por duas lâminas, superior e inferior, entre as quais se encontra o genuvasculosum com numerosos vasos, nervos e tecido adiposo. O estrato superior,responsável pelo movimento de recolhimento do disco articular, especialmente nafase inicial de encerramento mandibular, é composto por uma rede de fibras elásticase colegeneas, tecido adiposo e vasos sanguíneos. Em contraste, o estrato inferior,uma das estruturas responsáveis pela estabilização do disco articular sobre o côndilo,é composto por finas fibras colageneas, pobremente organizadas.7Segundo Schumolke, existem ainda algumas questões, relacionadas com a anatomiada ATM, que não se encontram ainda completamente esclarecidas, podendo,consequentemente, limitar a compreensão de mecanismos de funcionamentoarticular.101.1.6 Vascularização e InervaçãoA irrigação sanguínea da ATM encontra-se mantida pelos diferentes vasos que arodeiam, predominantemente pela artéria temporal superficial, artéria meníngeamédia e artéria maxilar interna, mas também pela artérias auricular profunda,timpânica, anterior faríngea ascendente, e artéria alveolar inferior, sendo a últimaresponsável pelo aporte sanguíneo do côndilo mandibular através dos espaçosmedulares, tal como os pequenos vasos que se situam directamente na zonacondilar.1,5,6,7A inervação sensitiva e motora da ATM, tal como dos músculos que a controlam, éassegurada pelo nervo trigémio, nervo auriculotemporal, masséter e temporalprofundo.1,5,6,7,11 (vide Fig. 4) O conhecimento destas estruturas é de extremaimportância, pois a sua lesão é umas das principais complicações decorrentes dequalquer procedimento terapêutico invasivo na ATM. 16
  17. 17. Figura 4 – Relação entre estruturas nervosas, vasos sanguíneos e músculos suprahioideus (Moore,2002)1.2 Músculos da MastigaçãoA união de todos os componentes ósseos do corpo é da responsabilidade do sistemamuscular, sendo o grupo de interesse do presente trabalho, o dos músculosmastigadores, no qual estão incluídos o temporal, masséter, pterigóideu lateral emedial, que representam estruturas de extrema importância no estudo de DTM, poissão constituintes do complexo articular, e consequentemente são sujeitos a ser alvode disfunção.1,5,6O músculo temporal, grande, plano e radiado, ocupa a fossa temporal, desde onde osseus três feixes distintos, diferenciados com base na orientação das fibras emanterior, médio e posterior, convergem ate à apófise coronóide da mandíbula,cobertos por uma fáscia muscular. (vide Fig.5) A contracção simultânea dos trêsfeixes musculares promove a elevação da mandíbula, como somatório da acçãoindependente de cada um dos feixes, dado que a contracção porção anterior apenaspromove a elevação da mandíbula, o feixe médio, quando contraído, provocaretrusão e o posterior tem acção em ambos os movimentos. 1,5,6 17
  18. 18. Figura 5 – Musculo Temporal. A. PA – Porção Anterior; PM – Porção Média; PP – PorçãoPosterior; B. Função: Elevação da Mandíbula (Okeson, 2003)O músculo masséter é um músculo curto, grosso e rectangular, também constituídopor dois feixes, superior e profundo, que estende desde o arco zigomático à facelateral do ramo da mandíbula, sendo um dos músculos com função de elevação damandíbula, ainda que a contracção da sua porção superficial possa facilitar aprotrusão mandibular.1,5,6 (vide Fig.6)Figura 6 – Musculo Masséter. A. PP – Porção Profunda; PS – Porção Superior; B. Função: Elevaçãoda mandíbula (Okeson, 2003)O pterigóideu lateral é um músculo curto, grosso, aplanado transversalmente, e estásituado na região infratemporal, estendendo-se desde a apófise pterigoideia ao colodo côndilo da mandíbula, (vide Fig.7) dividindo-se em dois fascículos, cujacontracção simultânea bilateral, e acompanhada da contracção dos músculosdepressores da mandíbula promove o movimento de translação mandibularacompanhado de protrusão da mesma, enquanto a sua contracção unilateral originaum movimento de lateralidade da mandíbula para o lado contrário. No entanto o 18
  19. 19. feixe superior do pterigóideu lateral, que se encontra unido ao disco articular,anteriormente, só actua simultaneamente com os músculos elevadores, sendo muitoactivo no encerramento forçado ou contra uma resistência. É de salientar queaproximadamente oitenta por cento das fibras deste músculo são fibras lentas, o quesignifica que são relativamente resistentes à fadiga e portanto têm capacidade desuportar o côndilo articular numa posição estável durante longos períodos detempo.1,5,6Figura 7 – Músculo Pterigóideu Lateral. A – Feixe superior e inferior do Musculo PterigóideuLateral; B - Função: protrusão mandibular (Okeson, 2003)O músculo pterigóideu medial é um músculo grosso e quadrilátero, medial aopterigóideu lateral, que se estende obliquamente, desde a fossa pterigoideia à facemedial do ângulo da mandíbula. (vide Fig.8) A contracção simultânea das suas fibraspromovem a elevação da mandíbula, embora apresente também actividade nomovimento de protrusão. 1,6 Figura 8 – A - Músculo Pterigóideu Medial; B – Função: Elevação da Mandíbula (Okeson, 2003) 19
  20. 20. Apesar de, geralmente, não ser considerado músculo da mastigação, o músculodigástrico detém uma importante influência na função mandibular, sendo responsávelpelos movimentos necessários à deglutição. É uma estrutura alongada, formada pordois ventres, um anterior e outro posterior, unidos por um tendão intermédio que selocaliza na parte superior e lateral do pescoço estendendo-se ao osso hióide, desde aregião mastóideia até às proximidades da sínfise mandibular. (vide Fig.9)Quando a sua contracção simultânea ocorre com o osso hióide fixo pelos músculossupra e infrahioideus, a mandíbula desce e é tracionada para trás ocorrendo aberturamandibular, mas quando a mandíbula esta estável, os músculos digástricos e osmúsculos infra e suprahióideus elevam o osso hióide.1,5,6 Figura 9 – A - Musculo Digástrico; B – Função: Depressão Mandibular (Okeson, 2003)1.3 Biomecânica da Articulação TemporomandibularA complexidade deste sistema articular decorre do facto de duas articulações seencontrem conectadas, impondo que cada articulação exerça a sua função combinadae simultaneamente, com a articulação contralateral, assumindo movimentos derotação e translação tridimensionais, inter-relacionados.1,2A estrutura anatómica e a função da ATM incluem dois sistemas articulares distintos:o sistema formado pelo côndilo mandibular e disco, também denominado complexocôndilo-discal, decorrente da forte união do disco ao côndilo mandibular, através dosligamentos de reforço, que apenas possibilita o movimento de rotação entre estassuperfícies; e o sistema formado pelo complexo côndilo-discal em relação à 20
  21. 21. superfície da cavidade glenóide no qual ocorre um livre movimento de deslocamentoanterior do côndilo, na cavidade superior, denominado de translação.1Para que as superfícies articulares se mantenham em contacto, e não se perda aestabilidade da articulação é necessária uma constante actividade muscular,principalmente dos músculos elevadores da mandíbula. Assim, mesmo numasituação de repouso, os músculos elevadores da mandíbula devem manter um estadode leve contracção denominado tonús muscular.1 O aumento do tonús muscularpromove o contacto progressivo do côndilo contra o disco, e deste contra a cavidadeglenóide, aumentando assim a pressão interarticular das estruturas, assegurando umafunção articular estável, com o côndilo devidamente entreposto numa posiçãocentral.10,11 O mecanismo pela qual esta posição é mantida durante os movimentosarticulares baseia-se na morfologia do disco e no aumento da pressão interarticular econsequente redução do espaço discal.1Já os tecidos retrodiscais, aderidos ao bordo posterior do disco articular, tambémsofrem alterações aquando do movimento mandibular. A lâmina retrodiscal superior,formada por tecido conjuntivo elástico, apresenta uma tracção mínima ou nula sobreo disco, numa situação de encerramento mandibular. No entanto, durante a abertura,quando o côndilo se desloca na direcção da eminência articular, a lâmina retrodiscaldistende-se gradualmente, criando forças de retracção sobre o disco até à posição deprotrusão máxima, período em que esta força de retracção atinge o seu pico, sendo aretracção excessiva, capaz de induzir alterações de posição e forma no disco,impedida pela actividade da pressão interarticular e pela própria morfologia.1,13 Éimportante salientar que a lâmina retrodiscal superior é a única estrutura capaz deretrair o disco posteriormente sobre o côndilo, ainda que esta força retráctil só ocorradurante uma abertura mandibular excessiva.1,7A ATM é uma articulação capaz de executar apenas dois tipos de movimentos,rotação e translação. A rotação ocorre durante o movimento mandibular, na cavidadearticular inferior, em torno de um ponto ou eixo de rotação horizontal fixo, tambémdenominado Eixo de Bisagra, sendo este o único movimento de rotação puraproduzido pelo aparelho mastigatório. A translação é definida como um movimentoem que cada ponto do objecto em movimento simultâneo tem a mesma velocidade e 21
  22. 22. direcção. Este movimento acontece na cavidade superior da articulação, quando amandíbula se desloca anteriormente, efectuando um movimento de protrusão.Durante a maioria dos movimentos mandibulares normais estes dois movimentos sãoassociados, como é possível verificar no seguinte esquema.1,7Figura 10 – Esquema representativo da função articular normal durante o movimento de abertura eencerramento mandibular (Okeson, 2003)2. Disfunção Temporomandibular2.1 DefiniçãoAo longo dos anos, os transtornos funcionais do sistema mastigatório têm sidoidentificados através de diversos termos, introduzidos por diferentes autores, o quedificulta a comunicação entre clínicos e investigadores.Em 1934, James Costen descreveu uma série de sintomas referentes ao ouvido e àATM como “Síndrome de Costen”, surgindo posteriormente o termo “transtornos daATM”. Em 1959, surge, por Shore, a denominação de “Síndrome de Disfunção da 22
  23. 23. ATM” e mais tarde surge ainda, por Ash e Ramfjord (1995) a denominação de“Alterações Funcionais da ATM”. Apesar das constantes modificações algunsautores defendiam que estas denominações eram bastante limitativas, pois nemsempre os sintomas se encontravam confinados à articulação, tendo sido aceite pelapopulação cientifica, a denominação de “Transtornos Temporomandibulares”, porBell (1982).1As diferentes variações verificadas na nomenclatura contribuíram para uma ampladesordem nesta área de estudo, já por si complicada, o que levou, a American DentalAssociation (ADA) a adoptar o termo “Disfunção Temporomandibular” referindo-sea todas as alterações do sistema mastigatório, com o objectivo de facilitar acomunicação e coordenação dos trabalhos de investigação.1A DTM caracteriza-se por um conjunto de condições que envolvem a ATM,músculos da mastigação e estruturas associadas, promovendo dor, limitaçõesfuncionais da mandíbula ou ruídos articulares durante a função mandibular.13,14,152.2 EpidemiologiaSegundo o Dorland´s Illustrated Medical Dictionary a epidemiologia refere-se aoestudo dos factores que determinam ou influenciam a distribuição de uma patologia,lesão ou outros acontecimentos relacionados com a saúde, numa população humanaconcreta, com o objectivo de execução de programas para prevenir e controlar o seudesenvolvimento e dispersão.1Inúmeros estudos epidemiológicos tentaram demonstrar a prevalência de DTM emdeterminadas populações, alguns dos quais, foram comparados por Okeson et al, naseguinte tabela.1 (vide Tabela 1) 23
  24. 24. Sinais e Sintomas de DTM nas populações estudadas Prevalência (%) Pelo Nº de Mulheres Nº de Pelo menos 1 menos / Idade PopulaçãoIndivíduos sintoma 1 sinal Homens Clínico Estudantes 739 370/369 19-25 26 76 universitários, EUA 384 198/186 70 Jubilados, Suécia 59 37 Trabalhadores, 583 441/256 18-64 58 86 Finlândia 389 0/389 21-54 Reservistas, Suécia 15 60 440 218/222 7-14 Crianças, Suécia 36 72 309 162/147 15-18 Crianças, Suécia 41 77 136 74/62 7 Crianças, Suécia 39 33 131 61/70 11 Crianças, Suécia 67 46 135 59/76 15 Crianças, Suécia 74 61 1040 653/387 13-86 Consulta privada, EUA 33 50 369 181/188 10-18 Crianças, Israel 56 44 Estudantes de Medicina 222 102/120 19-40 Dentária 39 48 e Higiene Oral 637 323/314 18-46 Adultos, Suécia 14 88 3468 1815/1653 15-74 Nacionais, Holanda 22 45 293 164/129 17-25 Adultos Jovens, Suécia 43 - Adultos, Cidade do 534 317/217 18 - > 65 46 - Kansas Pacientes Ortodôntico 323 146/86 3-29 16 15 Prospectivos Estudantes de Medicina 105 0/105 23 20 56 Dentaria, Arábia Saudita Adultos Maiores, 342 243/99 76-86 80 - Finlândia Total 41% 56% Tabela 1 – Estudo comparativo sobre a Prevalência de Sinais e Sintomas, Okeson (2003)Okeson verificou que a taxa de prevalência, ou seja, a presença de pelo menos umsintoma de DTM, apresenta um valor médio de 41% e a presença de, pelo menos, umsinal clínico foi referido por 56% da população estudada, o que sugere que os sinais esintomas de DTM são bastante frequentes na população. Este estudo comparativo éconsiderado uma amostra representativa da população geral, pois apresenta grandeheterogeneidade de critérios.1,15Buescher, no artigo “Temporomandibular Join Disorders” (2007) refere que as DTMsão comuns e frequentemente auto-limitadas na população adulta, conclusão obtida a 24
  25. 25. partir de literatura revista pelo autor, como estudos epidemiológicos que demonstramuma prevalência de disfunção superior a 75% da população adulta. No entanto éreferido pelo autor que apenas 5% dos adultos com sintomas de DTM requeremtratamento e ainda menos desenvolvem sintomas crónicos ou debilitantes.14A maior prevalência de DTM no sexo feminino é referida por Jerges et al (2008) noartigo de revisão, em que verifica que mulheres, particularmente na 3ª ou 4ª décadade vida, apresentam condições severas de disfunção, que incluem cefaleias, tensãomuscular e articular e ruídos articulas. É referido também que segundo a literatura, asmulheres são mais conscientes na compreensão e aceitação da problemática daDTM.162.3 Etiologia da DTMA etiologia da DTM complexa e multifactorial, ainda apresenta algumas lacunas.1,14A controvérsia existente acerta da etiologia da DTM deve-se ao facto de existiremdiversos factores que contribuem para essa patologia, podendo ser divididos emfactores predisponentes, ou seja, factores que podem contribuir para o aparecimentode DTM, factores desencadeantes, que promovem o inicio de DTM ou factoresperpetuantes, que impedem o tratamento e favorecem a evolução da DTM. O êxitodo tratamento da DTM depende, por vezes, da correcta identificação destes factores.1A revisão da literatura revela que existem quatro grupos de factores fortementeassociados a DTM como factores anatómicos, trauma1,5, factores patofisiológicos3 efactores psicossociais.1,32.3.1 Factores AnatómicosDe acordo com a literatura disponível, existem dois tipos de factores anatómicosassociados a DTM, factores esqueléticos e factores oclusais. No âmbito dos factoresesqueléticos, podem ser descritas malformações esqueléticas severas, discrepânciasentre arcadas e na própria arcada, e intervenções dentárias iatrogénicas.3 Comoexemplos, Jerges et al referem que a perda de peças dentárias pode contribuir paraesta situação, no entanto quadros clínicos que apresentem mordidas abertas, não 25
  26. 26. comuns em pacientes assintomáticos, não parecem estar suficientemente relacionadascom deslocamentos do disco articular, com ou sem redução de movimento, tal comonão estão demonstradas relações entre DTM e overjet, sobremordidas ou mordidascruzadas.3,16Alguns estudos, não todos, sugerem porém, uma associação entre perda de molares eruídos articulares que podem eventualmente evoluir para bloqueios, outros artigosreferem uma alta frequência e severidade de DTM em pacientes com restauraçõesdentárias, quando comparados com pacientes com dentições intactas.16 Estes são,apenas, exemplos da diversidade de factores possivelmente relacionados, emboraainda sejam considerados bastante controversos.Os factores oclusais podem também estar directamente relacionados com DTM vistoque os padrões de contacto oclusal influenciam a função dos músculos mastigatórios.É referido por Okeson, que estes factores são apresentados com alguma controvérsiadado que existem estudos que observam uma relação positiva entre os factoresoclusais e os sintomas mastigatórios, embora outros não verifiquem qualquerrelação.12.3.2 TraumaAs estruturas internas da ATM são passíveis de sofrer traumas, classificados em doisgrandes grupos, macrotraumas e microtraumas, sendo os primeiros subdividos, emfunção da sua origem, em directos ou indirectos. São definidos como traumasquaisquer forças bruscas que possam provocar alterações estruturais. 1,3Os traumas directos, que surgem de um impacto repentino e isolado na mandíbula ouATM, produzem lesão acompanhada de sinais e sintomas de inflamação, podendo seracompanhados de uma perda de função consequente à força excessiva exercida efalha estrutural, enquanto os traumas indirectos são relacionados com impactossúbitos, sem contacto directo com a face.1,3Os microtraumas resultam de forças de pequena magnitude que actuamrepetidamente sobre as estruturas, ao longo de muito tempo tendo como por exemplo 26
  27. 27. os hábitos parafuncionais. Hábitos como o de ranger e apertar os dentes, morder olábio e posições alteradas da mandíbula são sugeridos, na literatura, como factoresdesencadeantes ou perpetuantes em determinados grupos de pacientes com DTM,apesar desta relação não parecer suficientemente esclarecida.1,32.3.3. Factores PatofisiológicosOs factores patofisiológicos associados a DTM podem ser divididos em três gruposdistintos: factores sistémicos, locais e genéticos.São condições patofisiológicos sistémicas, capazes de influenciar as DTM, asdisfunções degenerativas, endócrinas, infecciosas, metabólicas, neoplásicas,reumatológicas ou vasculares.3Os factores patofisiológicos locais, como a eficiência mastigatória, parecem sermultifactoriais e envolver uma grande variação individual, pelo que se torna difícilestabelecer regras para estes. 3Existem ainda factores patofisiológicos genéticos associados a DTM. Como exemplorefere-se o Síndrome de Ehlers-Danlos, doença hereditária do tecido conjuntivo,caracterizada clinicamente por hipermobilidade articular, hiperdistensão da pele efragilidade, decorrentes de defeitos hereditários no metabolismo do colagénio,frequentemente associada a quadros de hipermobilidade e luxação discal.172.3.4 Factores PsicossociaisOs factores psicossociais incluem variáveis individuais, interpessoais e situacionais,capazes de afectar a capacidade do paciente de se adaptar funcionalmente,encontrando-se descrita na literatura, a associação entre a presença de característicaspsicológicas diferenciais, como stress e factores psicopatológicos, em pacientes comDTM.5 O aumento do stress é considerado um fenómeno sistémico, frequente, capazde alterar a função mastigatória, aumentando a tonicidade dos músculos e dos níveisde actividade muscular não funcional, sendo verificada simultaneamente umaredução da tolerância fisiológica do paciente.1 27
  28. 28. Segundo Jerges et al (2008) eventos associados a uma vida stressada têm sidofrequentemente referenciados em grupos com DTM que apresentam frequentementedisfunção muscular, quando comparados com grupo controlo.16 Ansiedade e outrasdoenças afectivas, particularmente depressão e distúrbios de personalidade, podemser mais frequentes em grupos de pacientes com DTM do que nos grupos controlo.Jerges et al conclui, num estudo, que 40 % da população do grupo avaliado, satisfazos critérios de diagnóstico apresentando, pelo menos, um distúrbio de personalidade,sendo o mais frequente a perturbação obsessiva compulsiva.162.4 Critérios de DiagnósticoPara tratar eficazmente as DTM é necessário conhecer os inúmeros tipos depatologias que podem existir, tal como a sua etiologia, com o objectivo deestabelecer um diagnóstico correcto. Este é considerado a chave para o êxito dotratamento.1Durante anos a classificação das DTM foi uma questão problemática, pois foramvárias as classificações propostas ao longo dos anos. Autores e instituições comoFarrar (1972), Block (1980), International Headache Society (IHS) (1988), entreoutros, desenvolveram classificações diferentes, mas que apresentavam algumaslacunas e foram, por isso, sendo ultrapassadas.18 Em 1996, foi apresentado pelaAmerican Academy of Orofacial Pain (AAOP), um esquema de classificação, queapesar de ter sofrido algumas alterações, as últimas em 2008, é utilizado actualmente,tendo sido adaptada da classificação preconizada pela IHS, onde a dor associada aDTM é inserida no 11º grupo, como se pode verificar nas seguintes tabelas.3 (videTabela 2) 28
  29. 29. IHS 11: Cefaleia ou dor facial atribuída a disfunção do crânio, nariz, olhos,ouvidos, seios perinasais, dentes, cavidade oral ou outras estruturas cranianas11.1 Cefaleia atribuída a disfunção dos ossos cranianos11.2 Cefaleia atribuída a disfunção do pescoço11.3 Cefaleia atribuída a disfunção dos olhos11.4 Cefaleia atribuída a disfunção dos ouvidos11.5 Cefaleia atribuída a rinosinusite11.6 Cefaleia atribuída a disfunção dos dentes, maxilares ou estruturas relacionadas11.7 Cefaleia atribuída a DTM11.8 Cefaleia atribuída a outras disfunções do crânio, pescoço, olhos, nariz, seiosperinasais, dentes, cavidade oral ou outras estruturas faciais ou cervicaisTabela 2 – IHS 11: Cefaleia ou dor facial atribuída a disfunção do crânio, nariz, olhos, ouvidos, seiosperinasais, dentes, cavidade oral ou outras estruturas cranianas (Leeuw, 2008)Na seguinte tabela descrevem-se as alterações efectuadas à classificação do grupo11.7 definido pela IHS. (vide Tabela 3)Modificação da classificação recomendada para IHS 11.7.1: Cefaleia ou dorfacial atribuída a disfunção da ATM11.7.1.1 Disfunção por desarmonia discal 11.7.1.1.1 Luxação discal com redução 11.7.1.1.2 Luxação discal sem redução11.7.1.2 Sub-luxação da ATM11.7.1.3 Disfunções Inflamatórias 11.7.1.3.1 Sinuvite e Capsulite 11.7.1.3.2 Poliartrite11.7.1.4 Disfunções não inflamatórias 11.7.1.4.1 Osteoartrite primária 11.7.1.4.2 Osteoartrite secundária11.7.1.5. Anquilose11.7.1.6 Fractura do côndilo mandibularTabela 3: Modificação da classificação diagnostica recomendada para a IHS 11.7.1: Cefaleia ou dorfacial atribuída a disfunção da ATM (Leeuw, 2008) 29
  30. 30. As tabelas anteriormente apresentadas, em que as categorias gerais são agrupadas emfunção dos sintomas comuns e as subdivisões diferenciam-se por determinadascaracterísticas clínicas, são de extrema importância para o presente trabalho, poisneste subgrupo de DTM estão englobadas as situações de disfunção articular quepoderão ser resolvidas, em última análise, com tratamento cirúrgico, assunto que seráabordado mais profundamente no seguimento do trabalho.1,3Existem outras classificações de dor para a região orofacial, propostas porinstituições como a International Association for the Study of Pain ClassificationSystem, a International Headache Society Classification System e ResearchDiagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC/TMD), dignos dereferência.1A RDC/TMD, proposta por Samuel Dworkin et LeReshe, em 1992, tem evidenciadoser superior em relação as outras classificações desde que estes critérios dediagnóstico têm em consideração factores sociais e psicológicos.3,18 Esta classificaçãodivide-se em dois eixos, que podem ser usados para determinar os factores físicosassociados a DTM, através do Eixo I, e psicossociais, através do Eixo II.19Apesar de inúmeros sistemas de classificação terem sido propostos para as DTM,apenas os dois, acima referidos, se encontram em actual utilização, apresentandoáreas sobrepostas e concordantes.3Para a determinação e avaliação do grau de dor experimentado pelos pacientes sãoutilizadas escalas de dor, tais como, Visual Analogue Scale (VAS), Numerical Scale(NS), Behaviour Rating Scale (BRS) and Verbas Scale (VS), sendo a primeira a maisreferenciada na literarura.162.5 Disfunção da Articulação TemporomandibularDe acordo com a classificação proposta pela AAOP a DTM divide-se em dois gruposdistintos, disfunção dos músculos mastigatórios e disfunção da ATM.1,3 30
  31. 31. Tal como foi referido anteriormente, é sobre o segundo grupo que se prendem osobjectivos neste trabalho, sendo por isso apenas referenciadas patologias e alteraçõesque possam ter indicação para tratamento cirúrgico.As disfunções internas da ATM podem ser divididas em diferentes grupos: disfunçãopor desarmonia discal; sub-luxação da ATM; disfunções inflamatórias; disfunçõesnão inflamatórias; anquilose3 e ainda alterações estruturais.1 Serão apenasreferenciadas as que se encontram no âmbito deste trabalho.2.5.1 Disfunção por Desarmonia DiscalEstas disfunções parecem ter origem na falência da função de rotação normal dodisco sobre o côndilo, produzindo consequentemente um estiramento dos ligamentoslaterais e da lâmina retrodiscal inferior, e, perda de espessura do bordo posterior dodisco, evoluindo para patologias denominadas luxações discais, classificadas emredutíveis ou não redutíveis, com base na capacidade do disco articular de retomar asua posição fisiológica.1Frequentemente, a DTM causada por desarmonia interna, é descrita como umapatologia progressiva, que pode ser classificada através de quatro estadios clínicosconsecutivos definidos por Wilkes (1978 e 1989), descritos na tabela 4.20,21 31
  32. 32. Classificação de Wilkes para os desarranjos internos da ATMI. Estadio Inicial A. Clínica: Sem sintomas mecânicos excepto ruído articular recíproco; ausência de dore limitação de movimento B. Radiologia: Ligeiro deslocamento anterior; contorno anatómico do disco normal;tomograma negativo; C. Anatomia Patológica: Forma anatómica excelente; ligeiro deslocamento anterior;coordenação passiva demonstrável;II. Estadio Intermediário Inicial A. Clínica: Um ou mais episódios de dor: inicio dos problemas mecânicos major,consistentes com o ruído articular audível no meio/final da abertura; captura transitória ebloqueio; B. Radiologia: Ligeiro deslocamento anterior; inicio da deformidade discal com ligeiroestreitamento do bordo posterior; tomograma negativo; C. Anatomia Patológica: deslocamento anterior do disco, inicio da deformaçãoanatómica do disco; área central articular normal;III. Estadio Intermédio A. Clínica: Múltiplos episódios de dor, sintomas mecânicos, consistentes com bloqueio(intermitente ou completo); restrição de movimentos; dificuldade na função; B. Radiologia: Deslocamento anterior do disco com deformação significativa eprolapso do disco (aumento da perda de espessura do bordo posterior); tomogramanegativo; C. Anatomia Patológica: Deformação discal acentuada com deslocamento anterior; Semgrandes alterações tecidulares;IV. Estádio Intermediário Tardio A. Clínica: Ligeiro aumento de severidade do estádio intermédio; B. Radiologia: Aumento de severidade do estádio intermédio; tomograma positivomostrando alterações degenerativas suaves a moderadas dos tecidos duros, achatamento daeminência, deformação do côndilo mandibular, esclerose; C: Anatomia Patológica: Aumento de severidade do estádio intermédio, alteraçõesdegenerativas (osteofitos); adesões múltiplas; ausência de perfuração do disco ou ligamento;V. Estádio Tardio A. Clínica: Crepitações; Episódios de dor; Limitação crónica do movimento;Dificuldade na função; B. Radiologia: Perfuração do disco ou ligamento; Preenchimento dos defeitos;Grande deformidade do disco e tecidos duros; tomograma positivo com alterações artríticasdegenerativas; C. Anatomia Patológica: Grandes alterações degenerativas do disco e tecidos duros;Perfuração do ligamento posterior; Adesões múltiplas; Osteofitos; Achatamento do côndiloe eminência articular; formação de quisto subcondral; Tabela 4: Classificação de Wilkes dos desarranjos internos da ATM. (Undt, 2006) 32
  33. 33. 2.5.1.1 Luxação Discal com ReduçãoA luxação discal com redução acontece quando ocorre um extenso estiramento dalâmina retrodiscal inferior e dos ligamentos laterais, associado à perda de espessurado bordo posterior do disco, levando-o a ocupar uma posição mais avançada dentroda cavidade articular, sendo classificada de redutível pois o côndilo retoma à suaposição inicial, transpondo novamente o bordo posterior do disco.1,2 (vide Fig.11)Clinicamente, os pacientes experimentam uma limitação da amplitude de aberturamandibular e, no momento em que o disco é reposicionado, verifica-se um desvio detrajectória deste movimento, acompanhado de ruído articular intenso e brusco,audível no momento da recaptura.1,2O tratamento dos deslocamentos discais e luxações discais com redução tem comoobjectivo principal restabelecer a relação côndilo-disco normal, reduzindo a dor edisfunção articular.1Figura 11 – Luxação Discal com Redução. Durante a abertura o côndilo mandibular passa sobre obordo posterior do disco até à sua zona intermédia, reduzindo a luxação discal (2-4). O restanteencerramento e abertura ocorrem sem alterações (5-8). Durante a última fase do encerramento o discovolta a luxar (8-1). (Okeson, 2003) 33
  34. 34. 2.5.1.3 Luxação Discal sem ReduçãoEm situações em que é perdida a elasticidade da lâmina retrodiscal superior, arecolocação do côndilo sobre o disco articular deixa de ser possível pois quando odisco não reduz, o movimento de translação força o posicionamento anterior docôndilo, geralmente acompanhado de dor e redução da amplitude mandibular.1,2 (videFig.12)Clinicamente pode ser observada, durante o movimento mandibular, uma deflexãomandibular, para o lado afectado. Os movimentos excêntricos não apresentamalterações quando efectuados para o lado afectado, embora os movimentoscontralaterais se encontrem limitados. Como é possível verificar na tabela 4, este tipode luxações parece ter tendência de evolução para a cronicidade.1Imagem 12 – Luxação Discal sem Redução. O côndilo não adopta uma relação normal com o disco,mantendo-se sempre numa posição anterior. (1-8), (Okeson, 2003) 34
  35. 35. 2.5.2 Disfunções Inflamatórias da ATMAs disfunções inflamatórias são condições patológicas caracterizadas por dorprofunda, contínua, geralmente exacerbada pela função, classificadas de acordo coma estrutura afectada em sinuvite, capsulite, retrodiscite e artrite.12.5.2.1. Sinuvite, Capsulite e RetrodisciteA inflamação dos tecidos sinoviais, cápsula articular e tecidos retrodiscais,manifestam-se clinicamente como uma só disfunção, devido à dificuldade inerente derealizar um correcto diagnóstico diferencial. O exame clínico baseia-se na palpaçãoda cápsula articular através do pólo lateral do côndilo, que quando se manifestaatravés de um quadro clínico de dor e limitação do livre movimento articular, prevê apresença de lesão inflamatória localizada, associada a maloclusão.12.5.2.2. OsteoartriteA osteoartrite é uma situação clínica caracterizada pela presença de um processodestrutivo das superfícies articulares ósseas do côndilo e da cavidade glenóide,considerando-se, por vezes, como sendo uma resposta do organismo às cargasexcessivas aplicadas nessa zona. Com o passar do tempo a degeneração progressivaprovoca a perda do estrato cortical sub-condral, erosão óssea e os consequentes sinaisimagiológicos de degradação óssea.É uma patologia descrita como consequência de luxações ou perfurações discais oudos ligamentos, sendo habitual o aparecimento de ruídos articulares na forma decrepitações, acompanhados de dor e disfunção, acentuada pelos movimentosmandibulares.1Quando as cargas excessivas aplicadas na zona articular são controladas, o processoartrítico passa a ser um processo adaptativo, denominando osteoartrose, sendodescrita na literatura como uma patologia assintomática, sendo o seu diagnósticoconfirmado através de exames imagiológicos, em que é verificável a presença dealterações estruturais do osso subarticular do côndilo mandibular e da cavidadeglenóide, como aplanamento, presença de osteofitos ou erosões. 1 35
  36. 36. 2.5.3 AnquiloseA anquilose, patologia caracterizada por um quadro de hipomobilidade mandibularcrónica é uma limitação indolor e de larga duração, devida a aderências fibrosasdesenvolvidas nas superfícies intracapsulares da articulação, que impedem osmovimentos articulares normais. Pode também ocorrer uma anquilose óssea, em queo côndilo e a cavidade glenóide se encontram verdadeiramente unidos, situaçãomaioritariamente associada a uma infecção prévia, em que se verifica umaneoformação óssea. 12.5.4 Incompatibilidades Estruturais das Superfícies Articulares2.5.4.1 Alterações MorfológicasAs alterações morfológicas são caracterizadas por modificações reais da forma dassuperfícies articulares, produzidas no côndilo e na fossa articular, sob a forma deaplanamento ou formação de protuberâncias, ou no disco, sob a forma de perda deespessura dos bordos do disco e perfurações. A maior parte das alterações torna-seresponsável pela disfunção num ponto concreto do movimento de abertura eencerramento, o que a torna muito reprodutível.1Perante variedade de alterações, e visto que a sua causa é uma modificação real daestrutura, o objectivo de tratamento definitivo é restabelecer a forma normal daestrutura alterada. Esta situação pode ser conseguida através de uma intervençãocirúrgica, técnica bastante agressiva, que só deve ser ponderada quando não háeliminação de sintomas através de técnicas conservadoras.12.5.4.2 Aderências e AdesõesAs aderências e adesões são situações patológicas que ocorrem quando as superfíciesarticulares sofrem adesão, devido a uma força estática prolongada sobre as estruturasarticulares ou por perda de lubrificação efectiva, sendo observadas entre o côndilo eo disco (no espaço articular inferior) ou entre o disco e a cavidade glenóide (espaço 36
  37. 37. articular superior), apresentando uma durabilidade temporária (aderências) oudefinitiva (adesões), ocorrendo produção de tecido conjuntivo fibroso entre assuperfícies articulares e / ou tecidos circundantes.1Clinicamente, na presença de uma aderência do espaço articular superior, omovimento de translação fica inibido, e, consequentemente, o movimento do côndilolimita-se à sua rotação, provocando a limitação de abertura mandibular. Quando estasituação se prolonga, os ligamentos, anterior e laterais, podem sofrer distensãolevando a que côndilo não acompanhe o disco articular no seu movimento detranslação. Na condição de fixação definitiva do disco pode ser observado ummovimento de abertura relativamente normal da abertura, acompanhado daincapacidade de encerramento, verificando-se um bloqueio articular.1Dado que as aderências ocorrem como consequência a uma sobrecarga estática eprolongada das superfícies articulares, o objectivo do tratamento passa por reduzir asforças a que a articulação é submetida. Já as adesões, pelo seu carácter definitivo,devem ser removidas, através de um procedimento cirúrgico, como artrocentese ouartroscopia.12.6 Tratamentos da DTMO tratamento indicado para DTM baseia-se fundamentalmente em dois factores: noestabelecimento de um diagnóstico correcto e, no conhecimento da evolução naturaldo processo. De acordo com o estadio da disfunção, é possível situar e acompanhar asua evolução, definindo as estratégias de tratamento mais adequadas. As diferentesopções terapêuticas visam diminuir a sintomatologia associada, bem como arestituição da função articular.1,20Parece ser consensual a indicação de tratamentos conservadores como primeiraintervenção no tratamento da disfunção articular. No caso de estes se revelaremineficazes, devem ser ponderados os tratamentos não conservadores ouirreversíveis.1,11, 16, 20, 23-24 37
  38. 38. 2.6.1 Tratamentos Conservadores ou ReversíveisOs tratamentos conservadores ou reversíveis permitem modificar o estado oclusal dopaciente temporariamente. São conhecidas diversas opções terapêuticas que incluemeducação e auto-controlo do paciente, terapia farmacológica, terapia física eutilização de dispositivos oclusais, sendo que cada técnica terapêutica indicadaisoladamente ou podendo ser associadas várias modalidades de tratamento,realizadas em diferentes fases da evolução da patologia.2.6.1.1 Educação e Auto-controloA literatura revela que algumas situações de DTM se relacionam etiologicamentecom determinados estados emocionais, sendo o stress emocional, certamente, um dosdiversos factores psicológicos que devem ser considerados. É muito importante queesta relação seja identificada e considerada aquando da elaboração de um plano detratamento. 1A educação do paciente passa por procurar mantê-lo num nível consciente einformado, apresentando-lhe de métodos de auto-controlo de forma a evitar situaçõesdesaconselhadas para a resolução da patologia, como por exemplos evitar mastigaçãoexcessiva e de alimentos muito duros, evitar falar muito e durante muito tempo, talcomo evitar grandes aberturas mandibulares.1,16,25 O aconselhamento de simplesexercícios e instruções comportamentais são passos importantes quando de tratampacientes com sintomas, novos ou intermitentes, de DTM.3 Segundo Hodges (1990) eWright et al (1995), um auto-controlo bem sucedido permite a cura e previne oaparecimento de novas lesões no sistema músculo-esquelético, o que pode ser osuficiente para controlar o problema.12.6.1.2 Terapia FarmacológicaO tratamento farmacológico é considerado um método eficaz de controlo dossintomas associados a DTM, não oferecendo uma resolução definitiva. Os grupos defármacos mais utilizados para o seu tratamento são os analgésicos, anti-inflamatórios 38
  39. 39. não esteróides (AINE), corticosteróides, ansiolíticos, relaxantes musculares, anti-depressivos tricíclicos e anestésicos locais.1,22Os analgésicos, corticosteróides e ansiolíticos estão indicados em situações de doraguda, os AINE’s, relaxantes musculares e os anestésicos locais podem ser utilizadosem quadros agudos e crónicos, e os anti-depressivos tricíclicos estão especialmenteindicados no tratamento da dor crónica. 1,142.6.1.3 Terapia FísicaA terapia física engloba uma parte importante de um tratamento satisfatório de DTM,com indicação em diversas fases do tratamento, sendo considerada vantajosa acoordenação clínica entre o médico dentista e um fisioterapeuta com prática einteresse por esta área.1 Os exercícios mandibulares, passivos ou activos, têm sidoaltamente recomendados para diminuição de ruídos articulares, aumentos demobilidade mandibular, restabelecimento de movimentos mandibulares regulares, emcasos de falta de coordenação motora e tratamento de luxações meniscais anterioresrecorrentes.1,22 Medlicott et al (2006), concluiu, através do seu estudo de revisão, queexercícios activos ou mobilizações manuais, isoladas ou combinados, parecem efectivosa curto prazo, no sentido em que é possível aumentar a amplitude de abertura mandibularem pacientes com luxação meniscal aguda.26As modalidades de terapia física, descritas na literatura, incluem termoterapia,crioterapia (tratamento por frio), ultra-sons, ionoforese, tratamento de estimulaçãoelectrogalvânica (EEG), estimulação nervosa eléctrica transcutânea (TENS),acupunctura e laser frio. 1,162.6.1.4 GoteiraGoteiras ou dispositivos oclusais são aparelhos acrílicos interoclusais, que seadaptam à arcada dentária, criando uma nova posição oclusal e alterando a posiçãomandibular e o padrão de contacto dos dentes, tendo como objectivo estabelecer umpadrão de contacto oclusal que se encontre em harmonia com a relação côndilo-disco-fossa óptima determinada para o paciente. 1,2 39
  40. 40. A terapia com goteiras é um dos assuntos mais debatidos no tratamento de DTM.Existe uma grande variedade de design de goteiras, que têm vindo a ser descritascomo aparelhos de excelência no tratamento de DTM. 1, 16 Estudos como o de Badel etal (2008) demonstram que a eficiência da utilização de goteiras para redução da dorassociada a luxação discal ronda os 88%.27Existe uma variedade goteiras, utilizadas em diferentes situações, como exemplopodem ser referidas as goteiras planas que pretendem diminuir o bruxismo nocturnoe actividade muscular mastigatória ou as goteiras de reposicionamento anterior, quesão descritas como mais efectivas na correcção de luxações anteriores, redução dedor e eliminação de ruídos articulares.162.6.2 Tratamentos ão Conservadores ou IrreversíveisOs tratamentos não conservadores ou irreversíveis são quaisquer tratamentos quealterem permanentemente o estado oclusal e / ou a posição mandibular. Sãoexemplos os ajustes oclusais selectivos dos dentes, as técnicas restauradoras quemodificam o estado oclusal, os tratamentos ortodônticos, e as intervençõescirúrgicas.1Os dispositivos desenhados para modificar o crescimento ou para alterarpermanentemente a posição mandibular também podem ser considerados tratamentosirreversíveis.12.6.2.1 Terapia OclusalA terapia oclusal irreversível, realizada através de desgastes dentários selectivos,tratamento ortodôntico ou reabilitação protética, apenas se encontra indicada quandoexiste evidência de que a principal causa de disfunção é o padrão de contacto oclusal ouinstabilidade ortopédica, não sendo aconselhável a alteração da oclusão em pacientescom DTM associada a outros factores etiológicos.1,28As alterações oclusais têm como objectivo a alteração do padrão de contacto oclusal,eliminando contactos prematuros ou interferências, má posições dentárias ou 40
  41. 41. esqueléticas ou restabelecendo contactos oclusais ausentes, de forma a reposicionar amandíbula numa posição estável e equilibrada denominada relação cêntrica.1,2,16 Umpequeno estudo realizado por Lundh et al, que avaliou a relação entre DTMdecorrente de alteração da relação côndilo-disco e correcção oclusal, através dereabilitação protética e tratamento ortodôntico, demonstrou uma redução significantenos sintomas dolorosos.1, 16Os desgastes selectivos e o tratamento restaurado raramente são considerados comouma modalidade primária de tratamento das DTM.3 Um estudo de revisão elaboradopor Koth and Robisons, cujo objectivo foi avaliar a efectividade dos ajustes oclusaisno tratamento e prevenção de DTM em adultos, permitiu verificar não existiremdiferenças significativas entre os grupos submetidos a correcção oclusal, através dedesgastes selectivos, e grupos placebo, o que levou a concluir que não existequalquer evidência de que o ajuste oclusal possa reverter ou prevenir a DTM.3,162.6.2.2 Tratamento CirúrgicoDesde o século VII AC, que as imagens dos papirus revelam tentativas de tratamentoda DTM procurando a deslocalização das luxações. Através de um longo e árduopercurso, os clínicos têm procurado aliviar da disfunção dolorosa desta estruturaatravés de várias avaliações mecânicas, anatómicas, biomecânicas e recursoscorreccionais.23Segundo Dolwick (2007), a cirurgia da ATM desempenha um pequeno, masimportante, papel no tratamento de pacientes com DTM. Existe um largo espectro deprocedimentos cirúrgicos para o tratamento de DTM, que varia desde a simplesartrocentese e lavagem articular até ao mais complexo procedimento de cirurgiaaberta. É importante reconhecer que o tratamento cirúrgico raramente é realizadoisoladamente, sendo geralmente acompanhado por tratamentos não cirúrgicos, antese depois da cirurgia.24Existem, hoje em dia, vários procedimentos cirúrgicos aceitáveis para o tratamentode desarranjos internos do disco articular, mais propriamente, luxações meniscaiscom ou sem redução, perfuração do disco articular ou dos tecidos retrodiscais oualterações degenerativas do disco ou da superfície articular.20 Apesar disso, várias 41
  42. 42. referência bibliográficas, indicam que não existem evidências a longo prazo daeficácia do tratamento cirúrgico em estudos controlo de DTM.163. Técnicas Cirúrgicas de Tratamento de DTMA redução cirúrgica de uma luxação articular foi pela primeira vez documentada, em1887, por Annandale. Posteriormente, em 1979, McCarty e Farrar introduziram atécnica de reposicionamento discal através da excisão do tecido retrodiscal e suturaintrarticular. Em 1984 por Hall, e mais tarde em 1985, por Dolwick e Sanders, foramintroduzidas variações na técnica que se tornaram procedimentos standards para aredução meniscal aberta. Estados avançados da doença promoveram a necessidade deintervenção através de procedimentos cirúrgicos mais complexos como discectomia,condilectomia ou condiloctomia. Já em 1975, foi desenvolvida por Ohnishia atécnica de artroscopia da ATM tendo sido definida, mais tarde, como uma técnica dediagnóstico (Murakami e tal, 1986; Sanders, 1986).20,29 A artroscopia avançada surgeposteriormente, por Quinn, (1994) indicada para o tratamento de alteraçõesdegenerativas severas na superfície articular.20 A artrocentese constitui a modalidadecirúrgica mais recente dentro do tratamento das luxações meniscais e veio preencheruma lacuna entre as duas modalidades de tratamento, o conservador e o cirúrgico.13.1 IndicaçõesSegundo Okeson, as indicações para cirurgia da ATM podem ser consideradasrelativas ou absolutas1, sendo as indicações absolutas reservadas para situações taiscomo tumores, anomalias de crescimento ou anquilose da ATM.1,24 As indicaçõesrelativas da cirurgia de ATM para o tratamento das DTM’s mais frequentes comodisfunções internas ou osteoartrite, são dor articular significante e disfunção,tratamentos conservadores refractários, e presença de imagens de evidente patologia.Apesar das indicações para a cirurgia parecerem claras, não são específicas.1,24A ausência de critérios objectivos para a indicação de cirurgia de ATM impõe que adecisão deve ser tomada após o conhecimento e avaliação da história clínica eacompanhamento da evolução do paciente, pois a selecção do paciente é o maiordeterminante para o sucesso do tratamento cirúrgico.24 42
  43. 43. O primeiro critério, talvez o mais importante, remete à existência de dor articularmoderada a severa e disfunção articular. Os candidatos a uma intervenção cirúrgicadevem apresentar dor articular localizada e contínua, que piora com a funçãomastigatória ou fala, sendo esta dor caracterizada por uma intensidade progressiva aolongo do dia. A disfunção articular pode incluir ruídos articulares acompanhados dedor e episódios de limitação de abertura mandibular ou mesmo bloqueio articular. 24O segundo critério, que requer que o paciente apresente uma situação refractária atratamentos não cirúrgicos, também não é específico, visto que existe um variadoleque de tratamentos, cada qual com indicações específicas, que podem não ser osmais indicados para a DTM em questão. Grande parte dos pacientes responde comsucesso aos tratamentos conservadores, assim, deve ser confirmado que o tratamentoconservador prévio aplicado foi o mais adequado e que, ainda assim não obteve 1,21sucesso perante a patologia diagnosticada. A cirurgia da ATM está limitada aospacientes que não respondem positivamente a outras terapias, e que apresentamquadro de dor e disfunção articular. 24Por último, a indicação para cirurgia requer que existam imagens que evidenciem apatologia. Este critério é o mais objectivo, no entanto, os achados imagiológicos nãopodem ser interpretados isoladamente. As imagens devem ser usadas para confirmare suportar achados clínicos. A decisão para uma intervenção cirúrgica deve serbaseada nos achados clínicos, em conjugação com dor e disfunção articular, queapresenta imagem capaz de evidenciar patologia articular e ainda em paciente emque o prognóstico de não tratamento seja reservado.1,243.2 Técnicas CirúrgicasExistem diversas técnicas cirúrgicas indicadas para o tratamento de DTM, a artrocentese,a artroscopia e a artrotomia,3 sendo que na última estão incluídas as técnicas dereposicionamento discal, discectomia, condilectomia e condiloctomia, entre outras,sendo as mais frequentes descritas seguidamente.23 43
  44. 44. 3.2.1 ArtrocenteseA artrocentese da ATM é frequentemente definida como uma lavagem daarticulação, através de uma técnica de dupla punção, realizada sem visão daarticulação, sob anestesia.7,21,22,29,30Este procedimento tem como indicações o fracasso do tratamento conservador31,traumatismo articular agudo, hipomobilidade articular, luxação discal com ou semredução, alterações degenerativas ou inflamatórias e adesões capsulares ou discais,no entanto, a maioria dos estudos apenas procura determinar a sua eficácia notratamento no tratamento de luxações discais sem redução, adesões ou bloqueio daATM.21,30 O sucesso desta intervenção baseia-se na identificação dos factores derisco32 e num correcto diagnóstico prévio.23A artrocentese ortopédica, por definição, envolve uma punção no espaço articularcom aspiração do fluído proveniente desse espaço e injecção de substânciaterapêutica. A artrocentese da ATM é um procedimento em que o cavidade articularsuperior (CAS) é puncionada, lavada com um fluído e a articulação é manualmentemanipulada, sendo o seu principal objectivo a eliminação de resíduos tecidulares,sangue e mediadores inflamatório, isto é, das substâncias produzidas pela inflamaçãointra-articular.1,7,21,30É um procedimento realizado em consultório, com a articulação anestesiada atravésbloqueio do nervo aurículotemporal, com cerca de 2 ml de anestesia local, podendoser complementada com sedação intravenosa que proporcionando algum conforto aopaciente.4,7,30Uma vez anestesiada a articulação, são marcados dois pontos, sobre a fossa eeminência articular, ao longo da linha cantal-tragus, de forma a localizar a cavidadearticular. A primeira agulha, de 20G ou 18G, é inserida na cavidade articular einjectados aproximadamente 2 ml de solução de Ringer ou solução salina estéril, parapromover a distensão da espaço articular superior4,7,30 Uma segunda agulha, é inseridana zona da eminência articular, funcionando como porta de saída, com o objectivo deestabelecer um livre fluxo da solução injectada na espaço articular superior.7,30 Aquantidade de solução de irrigação é arbitrária, não havendo uma quantidade mínima 44
  45. 45. ou máxima que prove estar entre o intervalo terapêutico, podendo variar entre os 100e os 400ml. (vide Fig.13) 4,24,30Para garantir uma lise efectiva das adesões durante a lavagem, a agulha de saída dofluxo é bloqueada intermitentemente, promovendo a distensão da cavidade articularsuperior, através da injecção da solução, sob pressão. Terminada a lavagem podem,eventualmente, ser injectados fármacos, como corticóides ou hialuronato de sódio, deforma a aliviar inflamações intracapsulares. 24,30 Imediatamente após o procedimento,a mandíbula deve ser suavemente manipulada de forma a retomar os livresmovimentos mandibulares.4,24,30Fig. 13 – Artrocentese da Articulação Temporomandibular pela técnica de dupla punção (Valmaseda eGay-Escoda, 2002)Durante a fase pós-operatória, é instituída aos pacientes uma dieta restrita e mole, e 4,24,30eventualmente, prescritos anti-inflamatórios não esteróides e analgésicos Umagoteira oclusal e fisioterapia, na forma de exercícios, passivos e activos, de aberturamandibular, podem ser também recomendados e iniciados logo a seguir àintervenção.4,24,30Esta técnica encontra-se indicada no tratamento de DTM, tendo como objectivo oalívio dos três sintomas mais comuns do bloqueio articular, limitação da máximaabertura mandibular, dor e disfunção articular. Estes sintomas estão relacionadosentre si, pois quando aumenta a dor, diminui a abertura mandibular, que por sua vezcausa disfunção. A correcção de um dos problemas pode conduzir à correcção dosoutros dois. Segundo Barkin (2000), os dados publicados de resultados de longo 45
  46. 46. prazo sugerem que a artrocentese apenas é eficaz no tratamento de bloqueioarticular.21Em casos de adesões discais ou capsulares, através desta técnica é possível aeliminação do efeito de vácuo e a lubrificação da cavidade articular, que combinadacom forças geradas pela manipulação articular, possibilita o funcionamento normalda articulação. A artrocentese é descrita, na literatura como uma técnica útil e eficazna eliminação da dor articular, o que se deve à eliminação de mediadoresinflamatórios, conseguida pela administração de fármacos, com propriedade anti-inflamatórias, directamente nos receptores intracapsulares. Alguns autores, comoFrost e itzan, referem que a infiltração de nutrientes na articulação, após a lavagem,permite a reparação e adaptação de alguns componentes articulares, ainda que outrosautores argumentem que a sua eficácia parece não estar comprovada.30Não são referidas complicações significativas associadas à técnica da artrocentese. Éprevisível que se verifique edema e / ou tumefacção temporária associada a dor naárea articular e ligeira mordida aberta posterior por 12 a 24 h após o procedimento.24As vantagens associadas a esta técnica advêm da simplicidade da intervenção21,mímica invasão da estrutura articular e possibilidade de ser realizada em consultórioo que reduz o seu custo.Segundo Emshoff, a artrocentese e distensão hidráulica da ATM tem sido descritacomo uma modalidade efectiva no tratamento de pacientes com achados clínicosconsistentes com o diagnóstico de luxação discal sem redução. 32-34Num estudo realizado por itzan et al, em 1997, analisou-se o efeito da artrocenteseno tratamento do bloqueio severo da ATM e procedeu-se à reavaliação da patogénesedesta condição baseada nos resultados obtidos. Em 39 paciente (40 articulações)apresentando limitação de abertura mandibular, de inicio súbito, e após verificado oinsucesso com tratamentos não invasivos, foram realizadas artrocenteses docompartimento articular superior, com solução salina estéril. Neste estudo verificou-se um aumento da abertura interincisal máxima e da lateralidade, diminuição da dor edo nível de disfunção em 95% dos casos, tendo sido concluído pelos autores que esta 46
  47. 47. técnica é eficaz no tratamento de bloqueio súbito da ATM, sendo possívelrestabelecer a função normal, com alívio dos sintomas.35Num estudo semelhante, Laskin et Carvajal (2000), concluíram que a artrocentese éuma técnica capaz de reduzir a dor e a disfunção em pacientes com luxação discalanterior, com e sem redução, tendo obtido uma taxa de sucesso de 80%, em que 54%deixou de referir dor e 35% apresentaram melhorias, numa população queapresentava luxações anteriores com e sem redução, em que apenas 3 casos nãoapresentaram qualquer melhoria.48 Também em estudos realizados por Barkin et al(2000), Sanromán (2004) e Cavalcanti et al (2006), em pacientes com situaçõesclínicas semelhantes, com os mesmos critérios de avaliação, verificaram-semelhorias substanciais em todos os pacientes submetidos à artrocentese. 21,36,37Alpasan et al (2003) realizou um estudo retrospectivo a 5 anos, semelhante, em queavaliou os resultados da artrocentese no tratamento de DTM’s, em 48 articulações.As conclusões em relação à diminuição da dor e disfunção e aumento da mobilidademandibular, foram semelhantes. Ainda assim, este autor verificou que os níveis dedor, tanto no pré-operatório como no follow-up (média de 22 meses), foram sempremais elevados em bruxómanos, ainda que com uma diferença pouco significativa. Jáo alívio da dor e aumento da mobilidade mandibular foi superior em pacientes nãobruxómanos.38O estudo realizado por Emshoff (2005) teve como objectivo investigar quais asvariáveis clínicas, como idade, género, nível de dor e mobilidade mandibular, podeminterferir nos resultados do tratamento de DTM com artrocentese e distensãohidráulica. O autor concluiu que esta técnica apresenta melhor prognóstico quandorealizada em pacientes com idades iguais ou inferiores a 25 anos, com alto nível dedor e um valor de amplitude mandibular inferior a 25mm.32,49O mesmo autor realizou diversos estudos sobre a técnica. Num estudo publicado em2004, o autor verificou que a artrocentese, quando realizada em pacientes com DTMcrónica apresenta uma taxa de sucesso menor, quando comparada com o sucessoobtido em pacientes não crónicos.39 47
  48. 48. Em 2007, o mesmo autor desenvolveu um estudo com o objectivo de investigar se asvariações de imagem de Ressonância Magnética (RNM) de derrame e / ou edema damedula óssea podem prever os resultados do tratamento com artrocentese e distensãohidráulica da ATM. Assim, concluiu que o derrame pode ser importante noprognóstico e determinante no sucesso da artrocentese. Ainda assim, este dado vemdar ênfase ao conceito que a predição do resultado não depende linearmente de umfactor único, mas de uma complexa interacção entre diferentes variáveis biológicas.34Segundo Israel e Milam et al, o sucesso da artrocentese e da lavagem da ATM, oprocedimento mais simples, no restabelecimento do movimento mandibular empacientes com bloqueio articular altera dramaticamente todos os conceitos cirúrgicos,pois demonstra que a correcta posição do disco articular não é um critério para osucesso do tratamento. É assumido que a sinuvite ou inflamação dos tecidosretrodiscais, frequentemente observada na artroscopia, pode ser responsável pela dorarticular e mobilidade discal alterada.20No entanto, Al-Belasy refere num seu artigo, cujo objectivo foi rever a eficácia daartrocentese em tratamentos de pacientes com bloqueio da ATM, que a maioria dosestudos publicados sobre este tema apresentam metodologias imperfeitas, ainda queindiquem que a artrocentese pode ser benéfica para pacientes com bloqueio articular.Al-Belasy defende que o resultado das cirurgias de ATM deve ser reportados a umacategoria específica de DTM.403.2.2 ArtroscopiaA artroscopia é uma técnica cirúrgica que tem sido defendida para o tratamento deuma variedade de disfunções da ATM, desde hipomobilidade secundária a luxaçãodiscal com ou sem redução, adesões, hipermobilidade, patologia articulardegenerativa inflamatória.21,23Como modalidade clínica, a artroscopia é descrita como uma técnica segura eefectiva, que melhora a função mandibular e diminui a dor em paciente comsintomas severos, relacionados com patologia temporomandibular.20,41 48
  49. 49. É uma técnica minimamente invasiva efectuada, normalmente, sob anestesia geral, eem bloco operatório.24A técnica artroscópica envolve a colocação de um artroscópio telescópico, com 1,8 a2,6 mm de diâmetro, através de uma cânula, adaptado a uma câmara, na cavidadearticular superior da ATM, possibilitando a visualização das estruturas articularesatravés da projecção da imagem num ecrã de televisão ou computador, necessitandoque o cirurgião conceptualize uma a imagem tridimensional da articulação numaimagem bidimensional.1,4,29,24,23,32 De Bont et al, refere como vantagem desta técnica, ofacto que se obter uma visão clara das diferentes superfícies articulares e das relaçõesanatómicas entre disco e côndilo.41 Posteriormente, duas cânula de irrigação sãocolocadas aproximadamente de forma a permitir a livre circulação de fluidos eacesso à instrumentação na cavidade, onde podem ser inseridas sondas, ganchos,instrumentos de corte como bisturis ou tesouras, fórceps de biopsias, dispositivos deaspiração, instrumental rotatório, electrobisturis ou lasers. (vide Fig.14) 24,29,31 Fig. 14 – Artroscopia da Articulação Temporomandibular (Miloro, 2004)A cavidade articular é examinada e instrumentada, sistematicamente, de posteriorpara anterior, permitindo identificar, na zona posterior, adesões tecidulares, a uniãoentre o bordo posterior do disco e os tecidos retrodiscais, presença de alteraçõesdegenerativas na cartilagem articular ou presença de corpos estranhos. Caso exista 49
  50. 50. uma perfuração do disco articular é, também, possível visualizar a cavidade articularinferior e o côndilo mandibular. O conteúdo sinovial pode ser recolhido para análisede forma a confirmar a presença de inflamação. Através da cânula de irrigaçãopodem ser introduzidos diversos instrumentos, caso se verifique necessário.Após a observação e instrumentação, a cavidade articular é submetida a um processode lavagem com o objectivo de remover adesões, bridas e coágulos sanguíneos, talcomo os mediadores inflamatórios presentes na articulação.24 Essa lavagem pode seriniciada com a infiltração inicial de anestésico (por exemplo bupivacaína a, 0,2%),que tem como objectivo a diminuição da dor no pós-operatório, seguida dainfiltração da solução salina estéril ou solução de Ringer, promovendo um fluxo,intermitentemente sob pressão, que induz a remoção de adesões e outros detritos dacavidade articular. Na fase final pode ser realizada uma infiltração combetametasona, um corticóide, na tentativa de diminuir a inflamação na cavidadearticular, e hialuronato de sódio, fármaco constituído por ácido hialurónico, umpolímero natural da família dos glicosaminoglicanos (GAG), importante constituinteimportante da matriz extracelular e que está presente, em concentraçõesparticularmente elevadas, nas cartilagens e no líquido sinovial, com o intuito depromover a lubrificação temporária da articulação, durante o período inicial derecuperação. 1A fase pós-operatória é idêntica à descrita para a técnica da artrocentese, sendoindicado ao paciente uma dieta mole e exercícios, controlados, de aberturamandibular, por alguns dias.4,24,29,35 Frequentemente, e caso seja necessário,aconselhada uma terapêutica farmacológica de suporte, constituída por analgésicosou AINE’s.22,24,29,35As vantagens desta técnica resumem-se ao facto de ser uma intervençãominimamente invasiva, com incisões pequenas, causadora de menor trauma articularquando comparada com a cirurgia aberta, implicando uma breve estadia no hospital.Os pacientes apresentam uma rápida recuperação, sendo frequente a dor pós-operatoria de rápida resolução. Já as desvantagens referem-se às limitações cirúrgicase à necessidade de equipamento sofisticado.21,22,29 50
  51. 51. As complicações decorrentes deste tipo de intervenção são raras e maioritariamentelimitadas a efeitos reversíveis. Estão descritas na literatura, como complicações destatécnica, diversas situações tais como o extravasamento ou perfuração para além dacavidade articular, podendo provocar a lesão de estruturas nobres adjacentes, lesãototal ou parcial do nervo auriculotemporal e mentoniamo, hemorragia intra-articularou dos tecidos retrodiscais, fracturas de instrumentos ou lesão da membranatimpânica.23Em 2004, Vecino et al, avaliaram a eficácia do tratamento artroscópico, mediante lisee lavagem articular, de um grupo homogéneo de pacientes diagnosticados com DTM,segundo parâmetros clínicos e radiológicos. Foram sujeitos a cirurgia artroscópica 13pacientes (22 articulações), com uma média de idade de 31 anos, em que 92%apresentavam factores predisponentes à DTM. As variáveis observáveis foram: dorarticular, avaliada através de uma escala VAS, ruídos articulares, abertura máxima,protrusão máxima, lateralidade máxima, dieta tolerada pelo paciente, utilização degoteira de relaxamento muscular, achados artroscópicos, complicações da técnica econsumo de recursos da mesma. Cerca de 76% dos pacientes referiram a dor comoprincipal sintoma.Após a artroscopia verificaram que 80% dos casos apresentavam uma diminuição dador, 100% apresentavam uma melhoria na abertura máxima, 92% aumentaram aprotrusão, 84% e 92% obtiveram uma melhoria na lateralidade direita e esquerda,respectivamente. Verificaram também que em 63% das articulações desapareceramos ruídos articulares.Ao fim de 12 meses foi realizada uma nova observação, em que verificaram que asmelhorias obtidas com a artroscopia se mantiveram, sem alteração estatísticasignificativa.Assim,segundo os critérios de Murakami, este estudo demonstra uma taxa de êxitode 23%, resultados satisfatórios na ordem dos 77%, sendo que 50% dos últimos seencontravam num estado avançado de DTM.Não foi detectada nenhuma complicação pós-operatória, ainda que 61% dospacientes tenho recebido uma infiltração articular com corticóides por apresentaremsinais de sinuvite.42 51
  52. 52. Vários são os autores que apresentam nos seus estudos resultados semelhantes,confirmando o sucesso destas técnicas cirúrgicas. Segundo Barkin (2000), a cirurgiaartroscópica foi preconizada como um método seguro, minimamente invasivo eefectivo no tratamento de desarranjos internos da ATM, reduzindo a dor eaumentando a amplitude de movimentos mandibulares em aproximadamente 80%dos pacientes. Apesar de stes resultados serem encorajadores, eles são amplamentebaseados em estudos retrospectivos, de curto prazo e incontrolados. O mesmo autorrefere que o facto da lise e lavagem, apenas da cavidade articular superior, sem oreposicionamento do disco, produzir resultados clínicos de sucesso, suscitou aquestão acerca da importância da posição do disco articular como factor etiológicoda DTM.44 O mesmo autor refere ainda que, apesar de estudos restrospectivos,aleatórios e de curto prazo, indicarem que a artrocentese e artroscopia apresentamtaxas de sucesso semelhantes, no tratamento de bloqueios articulares agudos, faltamestudos similares a longo prazo. Até serem apresentados, os papéis da artrocentese eartroscopia no tratamento das DTM continuam pouco claros.43Também Dolwick (2007) refere que o sucesso desta técnica, determinado peladiminuição da dor e aumento do movimento mandibular, varia entre 79% a 83%,embora refira que os efeitos terapêuticos da artroscopia e artrocentese, necessitam deser avaliados em estudos prospectivos aleatórios.24Fridich et al e Murakami et al, relataram resultados de comparações prospectivasentre a artroscopia e artrocentese no tratamento de DTM. Fridich et al, estudaram 19pacientes aleatórios, repartidos por dois grupos, tendo sido um grupo submetido aartroscopia com lise e lavagem, sob anestesia geral e o outro grupo submetido aartrocentese com distensão hidráulica e lavagem, sob sedação intravenosa.24Concluiu-se que não existem diferença estatística significante nos resultados dos doisgrupos, sendo que a taxa de sucesso da artrocentese foi de 82% e da artroscopia de75%, e que ambas as modalidades são úteis no diminuição da dor e aumento damobilidade mandibular. 21,30No seu estudo, Murakami et al confirmaram os achados de Fridich et al.Compararam também os resultados obtidos com artroscopia com os resultadosobtidos através de tratamentos não cirúrgicos, tendo concluído que a artroscopia é 52

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