1. CAPÍTULO 15
Hernia inguinal laparoscópica
F. J. Moreno Ruiz
1. INTRODUCCIÓN
Las reparaciones de hernias representan aproximadamente 80.000 consultas a
especialistas, una ocupación hospitalaria de 100.000 días y 33.000 casos ambula-
torios por año, en Inglaterra y Gales.
Las hernioplastias abiertas con malla son las que se realizan más frecuente-
mente. Sin embargo, hay un aumento continuo en el número de procedimientos
laparoscópicos realizados desde finales de 1991. La hernioplastia inguinal lapa-
roscópica fue introducida después del éxito obtenido con la colecistectomía.
La reparación laparoscópica es técnicamente más difícil que la reparación
abierta, y existen pruebas de una “curva de aprendizaje” en su realización. Es
probable que algunas de las tasas más elevadas de complicaciones potencialmente
graves se asocien con efectos del aprendizaje, en particular, para la reparación
totalmente extraperitoneal (TEP).
1.1. Indicaciones
Las indicaciones más comúnmente aceptadas para realizar el abordaje laparos-
cópico son hernia inguinal bilateral, hernia inguinal recidivada, patologías como

2. 2 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
el dolor inguinal de origen incierto en deportistas, osteopatía de pubis, etc. (co-
locación de malla tras exploración) y el raro caso de hernia inguinal asociada a
criptorquídea en adultos. En general debemos tener en cuenta a la hora de indicar
abordaje laparoscópico:
– La situación general del paciente para la anestesia general.
– La naturaleza de la hernia (primaria, recidivante o bilateral).
– La experiencia del cirujano en cirugía abierta o laparoscópica.
1.2. Contraindicaciones
– Absolutas:
• Las hernias estranguladas, pues hay que comprobar la vitalidad de los
elementos estrangulados.
• No poder practicar anestesia general. Aunque el procedimiento técnico
pueda realizarse con anestesia raquídea, la apertura del peritoneo durante
las maniobras de disección originarían un neumoperitoneo, que provoca
un dolor importante en el paciente y obligaría a realizar una anestesia
general.
– Relativas:
• Antecedentes de cirugía extraperitoneal, sobre todo urológica (prostatec-
tomia radical) o de radioterapia.
• Hernias inguinoescrotales con sacos muy voluminosos.
• Recidivas herniarias con prótesis colocadas por acceso posterior (Stoppa,
laparoscopia).
• Cirugía abdominal con incisión media.
• Niños, en los que no se debe emplear material protésico.
• Apendicectomía convencional, ya que dificulta la disección preperitoneal
en hernias inguinales derechas.
2. INSTRUMENTACIÓN PREOPERATORIA
2.1. Material quirúrgico
De las técnicas de hernioplastia laparoscópica descritas, las mejor aceptadas
son las que tienen como objetivo reducir el contenido herniario, tratar el saco y
colocar una malla en el espacio preperitoneal para reforzar la pared posterior del
abdomen. Para ello se pueden utilizar dos vías de abordaje: la transperitoneal
(TAPP) o la reparación totalmente extraperitoneal (TEP). Aunque los resultados
de ambas son muy parecidos en cuanto a la tasa de recidivas, la vía transperitoneal
posee un mayor potencial de complicaciones intra y postoperatorias: requiere la
apertura del peritoneo parietal para acceder al espacio preperitoneal, lo que obliga
a la subsiguiente sutura del mismo para evitar que la malla quede en contacto con
el paquete intestinal y, en general, el tiempo operatorio es más largo.

3. HERNIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA 3
Describiremos seguidamente el material necesario para cada una de estas vías,
así como su técnica quirúrgica.
2.1.1. TEP
– Equipo estándar:
• Caja de laparoscopia.
• Caja de laparotomía estándar.
• Aspirador-irrigador.
• Termo.
• 1 trocar balón.
• 1 trocar de 10 mm.
• 2 trocares de 5 mm.
• 2 grásper.
• Tijera.
• Malla de polipropileno de 15 x 15 cm.
• Helicosuturas.
– Equipo de contingencias:
• Endoloop.
• Disector.
2.1.2. TAPP
– Equipo estándar:
• Caja de laparoscopia.
• Caja de laparotomía estándar.
• Aspirador-irrigador.
• Termo.
• Aguja de Veress 1.
• 1 trocar de 10 mm.
• 2 trocares de 5 mm.
• 2 grásper.
• Malla de polipropileno de 15 x 15 cm.
• Helicosuturas.
– Equipo de contingencias:
• Tijera.
• Disector.
• Porta-agujas.
• Endostich.
2.2. Equipamiento en quirófano
– Torre de laparoscopia.
– Bisturí eléctrico.
– Sistema de irrigación-aspiración.

4. 4 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
2.3. Posición del equipamiento y del paciente (Figura 15.1)
El paciente se coloca en decúbito supino, con los dos brazos a lo largo del
cuerpo. El primer cirujano se coloca en el lado opuesto de la hernia y el ayudante
y la instrumentista frente a él. El monitor se coloca a los pies del paciente.
La intervención se realiza bajo anestesia general. La anestesia raquídea sólo
debe realizarse si existe una contraindicación para la anestesia en casos seleccio-
nados (hernias directas o indirectas pequeñas, fácilmente reductibles, en las que
no se prevea la apertura peritoneal).
Se administra profilaxis antibiótica según protocolo y profilaxis tromboembó-
lica en pacientes mayores de 40 años o con factores de riesgo trombótico.
Es conveniente la micción previa del paciente inmediatamente antes de la in-
tervención para evitar el sondaje y las complicaciones derivadas del mismo. En
caso contrario o de duda, se procedería al sondaje, ya que la vejiga repleta dificul-
taría la operación.
3. INSTRUMENTACIÓN OPERATORIA
3.1. Breve explicación de la técnica
3.1.1. Procedimiento totalmente extraperitoneal (TEP)
1. Incisión y colocación de trocares:
– Se practica una incisión en línea media, 2 cm debajo del ombligo.
– Se diseca oblicuamente el plano subcutáneo hasta llegar a la vaina ante-
rior del recto del lado de la hernia.
Aspiirrigación
Cirujano 1 Cirujano 2
Bisturí Instrumentista
eléctrico
Mesa
instrumental
Mesa en L
Monitor Figura 15.1: Posición del equipa-
miento y del paciente.

5. HERNIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA 5
– Se realiza una incisión de 8 mm transversal, desplazando lateralmente el
paquete muscular de los rectos para visualizar la aponeurosis posterior.
– El cirujano introduce el dedo índice y realiza disección roma del espacio
preperitoneal, llegando a la sínfisis del pubis. Por el túnel creado se intro-
duce el balón inflable que distiende progresivamente el espacio preperi-
toneal. Aunque existen balones de mayor capacidad que disecan ambos
espacios en casos de hernias bilaterales, nosotros preferimos usar el balón
pequeño y repetir esta operación en cada lado. El trocar balón se dirige
caudalmente hacia el pubis, se retira el trocar y se introduce la óptica por
la vaina del trocar balón. La imagen que se debe ver es el pubis o el liga-
mento de Cooper, que presenta un color nacarado. La siguiente estructura
que hay que identificar son los vasos epigástricos. Se pueden realizar en-
tre 30 y 40 insuflaciones cada vez, progresando lateralmente hasta la espi-
na ilíaca antero-superior, realizando siempre los movimientos de avance
con cautela y con el balón desinflado para evitar romper el peritoneo.
– Retiramos el trocar balón e introducimos un trocar de Hasson o un trocar de
10 mm, el cual debe ajustarse a la piel con pinzas para evitar la fuga de aire.
– La cavidad preperitoneal se mantiene con insuflación de CO2 a una pre-
sión de 10-11 mmHg.
– Colocamos 2 trocares de 5 mm en línea media, bajo visión directa. El pri-
mero se sitúa 2 cm por encima de la sínfisis del pubis y el segundo entre
este y el trocar de 10 mm.
– Con la ayuda de una pinza se identifica el ligamento de Cooper, que pre-
senta un aspecto nacarado y duro. Moviendo lentamente la óptica hacia
la espina ilíaca aparecerán los vasos epigástricos. Una vez sobrepasados
estos, hay que separar el peritoneo del espacio de Bogros hasta visualizar
el músculo psoas. El tercer elemento de referencia son los elementos del
cordón con el posible saco herniario
2. Disección del saco:
– Hernia indirecta: el saco suele estar íntimamente adherido al conducto
deferente, por lo que hay que individualizar y rechazar hacia atrás el saco
herniario, evitando coger con pinzas el conducto deferente. Esta manio-
bra debe realizarse lo más cerca posible del anillo inguinal profundo, rea-
lizando maniobras de tracción y contratracción con dos pinzas atraumáti-
cas. Los elementos del cordón aparecen como una V de vértice superior,
en la que la rama interna es el conducto deferente y la rama lateral los
vasos espermáticos. Si el saco es grande se puede ligar con suturas endo-
loop en su base y seccionarlo.
– Hernia directa: si la hernia es directa, observaremos un defecto en la pa-
red posterior inguinal por dentro de los vasos epigástricos. En la mayoría
de los casos, la disección con balón ha reducido completa o parcialmente
la hernia. Para reducir el seroma postoperatorio se aconseja invaginar la
fascia transversal y fijarla con grapas al Cooper.
– Hernia femoral: se realiza de la misma forma aunque dedicándole espe-
cial atención al eje arteriovenoso femoral.

6. 6 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
3. Colocación de la prótesis:
– Utilizaremos una malla de polipropileno de 14 x 12 cm sin fenestraciones
ni hendiduras. Existen en el mercado mallas anatómicas cóncavas donde
está referenciada la zona correspondiente al Cooper, y se adaptan perfec-
tamente al espacio preperitoneal cubriendo el orificio miopectíneo en su
totalidad.
– La malla se enrolla como un cigarro y se introduce a ciegas por el tro-
car de 10 mm. La misma óptica nos ayudará a completar la introducción
completa de la prótesis. Con la ayuda de dos pinzas se extiende en su
totalidad. Una maniobra que puede ayudar en este proceso es la fijación
del borde interno con grapadora al Cooper, colocándola posteriormente
en posición correcta, extendiéndola por encima de los vasos femorales.
La parte horizontal descansa sobre el músculo psoas y los elementos del
cordón a los que parietaliza, evitando la recidiva. Es muy importante que
la malla cubra lo más cerca posible la línea media, en especial en las her-
nias directas.
– La fijación de la malla se completa con dos helicosuturas al Cooper. Aun-
que se puede colocar alguna grapa en el tracto iliopúbico, no somos par-
tidarios de hacerlo para evitar la lesión del nervio femorocutáneo lateral
que discurre por la zona inferior del mismo.
– En el caso de hernia inguinal bilateral recomendamos realizar primero la
disección de un lado y colocar la malla extendida sin fijarla. Posterior-
mente, procedemos a la disección del lado contralateral y colocación de la
prótesis. Una vez introducidas las dos mallas, se recolocan, acercándolas
suficientemente a la línea media, solapando una con otra y fijándolas con
sutura helicoidal al ligamento de Cooper.
– Debido a que el polipropileno es muy adherente algunos autores no colo-
can grapas, ya que la propia pared, una vez eliminado el gas, mantendrá
fijada la malla.
– Otra alternativa a las grapas es la utilización de fibrina y colas biológicas
que se aplican por un trocar de 5 mm mediante aplicador en aspersión.
De esta manera se evita el problema del atrapamiento nervioso y de la
periostitis dolorosa del pubis provocado por las helicosuturas.
– Si el saco no ha sido resecado, debe colocarse contra la malla para evitar
desplazamientos por el borde inferior de la misma evitando la recidiva.
– Finalizamos con la aspiración del gas y cerrando los orificios de entrada
sin dejar drenaje.
3.1.2. Técnica quirúrgica TAPP
– Se coloca aguja de Veress para hacer el neumoperitoneo, posteriormente se
coloca trocar umbilical de 10 mm para la óptica, y finalmente, bajo visión
directa, se colocan dos trocares de 5 mm en ambos flancos. Una vez colo-
cados los trocares lo primero que haremos es identificar estructuras anató-

7. HERNIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA 7
micas para referenciarnos, se observa disposición de vasos gonadales, arte-
ria y vena ilíacas externas, conducto deferente, ligamento de Cooper, arco
transverso, orificio inguinal profundo, ligamento lateral umbilical, orificio
de hernia directa e indirecta y vasos epigástricos inferiores.
– El siguiente paso consiste en la apertura del peritoneo anterior unos centí-
metros por encima de orificio profundo desde la espina ilíaca hasta el liga-
mento umbilical lateral, y tras realizar disección roma, profundizando en el
ligamento inguinal, exponemos un campo parecido al del abordaje total ex-
traperitoneal. A continuación, se liberan los elementos del cordón del saco
herniario; en ocasiones, este precisa ser seccionado y abandonar la porción
distal del mismo (hernias inguinoescrotales y hernias congénitas). Identifi-
camos el ligamento de Cooper e introducimos la malla de polipropileno de
aproximadamente 10 x 15 cm a través del trocar umbilical.
– La malla se coloca de forma similar al TEP; puede ser suficiente con una he-
licosutura en el Cooper o pubis, aunque hay autores que prefieren asegurar
la malla en la zona de los músculos oblicuos.
– Una vez colocada la malla se procede al cierre del peritoneo, generalmente
mediante sutura continua o bien sujetando el colgajo peritoneal a la pared
mediante helicosuturas.
BIBLIOGRAFÍA
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peritoneal. En Técnicas Quirúrgicas del Aparato Digestivo. Enciclopedia Médico Quirúr-
gica. París: Elseveier 2007. p. E-40-137-A.
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nias inguinales, y hernia ventral incisional. Atlas de Cirugía. Hernias de la pared abdomi-
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