Este documento describe el traumatismo craneoencefálico (TCE) y las lesiones intracraneales. Define el TCE, clasifica su gravedad y describe las lesiones primarias y secundarias. Explica la anatomía del cráneo y el encéfalo, así como la fisiopatología del flujo cerebral y las complicaciones como la hipertensión intracraneal. Además, clasifica el TCE y sus lesiones asociadas mediante la escala de Glasgow, la escala Marshall y la TAC. Finalmente, resume el manejo del TCE
3. INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN
Lesión física o traumática sobre
el cráneo y su contenido que
produce un efecto mecánico,
biológico y fisiológico, que
desencadena una alteración en
la homeostasis del sistema
nervioso central.
6. INTRODUCCIÓN
CONCUSIÓN CEREBRAL
▪ Alteración transitoria de la función
neurológica.
▪ Amnesia postraumática.
▪ Otros:
▪ Perdida de conocimiento.
▪ Mirada ausente (expresión facial anodina).
▪ Retraso en la respuesta motora y verbal.
▪ Confusión e incapacidad de centrar la atención.
▪ Desorientación.
▪ Discurso incoherente y farfullante.
▪ Falta de coordinación (tambaleo).
▪ Emociones inadecuadas ante diferentes
circunstancias.
▪ Déficit de memoria (Preguntando de forma
repetida una pregunta ya contestada).
▪ Incapacidad para memorizar y recordar (3 de 3
palabras o 3 de 3 objetos en 5 minutos).
▪ TAC normal.
7. INTRODUCCIÓN
LESIÓN CEREBRAL
Primaria
• Traumatismos directos: encéfalo y zona
vascular.
• Produce: Momento de la lesión.
• Contusiones.
• Hemorragias.
• Laceraciones.
• Otras lesiones mecánicas.
• Recuperación: mínima.
Secundaria
• Procesos lesivos tras la lesión primaria.
• Dura: horas, días o semanas.
• Limitar las lesiones secundarias: Manejo:
• ↑PIC y lesiones con efecto de masa.
• Hipoxia.
• Hipotensión
• Mecanismos celulares (apoptosis).
9. INTRODUCCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
Mortalidad
• TCE moderado: 10%
• TCE grave: 30%
• TCE x arma de fuego: 60%
Discapacidad neurológica
• TCE moderado y grave: 50 a 99%
Causa principal:
• 5-65 a.: Accidente de transito.
• 0-4 a. y >65 a. : Caídas.
12. Prevenir la lesión cerebral secundaria.
Prevenir la hipotensión (TAS < 90
mm Hg).
Prevenir la hipoxia (PaO2 < 60 mm
Hg).
OBJETIVO
PRIMARIO
MANEJO
PREHOSPITALARIO
13. EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
• ABCDE1º Evaluar
• Lesiones con
efecto de
masa
2º
Identificar
• TAC3º
Sin embargo…
… no debe retrasarse el traslado del
paciente a un centro de trauma con
capacidad de proporcionar una
atención inmediata y definitiva del
problema neuroquirúrgico por obtener
la TAC.
Consulta neuroquirúrgica precoz
17. ANATOMÍA
SÍNDROMES DE HERNIACIÓN FRECUENTES
Hernia del cíngulo
•Dilatación arreactiva de la pupila homolateral.
•Debilidad contralateral.
•Postura de decorticación (Núcleo vestibular).
•Flexión de los MMSS.
•Rigidez y extensión de los MMII.
•Postura de descerebración (Tronco del encéfalo):
•Extensión de las extremidades.
•Arqueamiento de la columna vertebral.
•Flacidez general e inactividad motora.
Hernia del uncus
Hernia de la amígdala
Hernia transcalvariana
18. ANATOMÍA
SÍNDROMES DE HERNIACIÓN FRECUENTES
• Por debajo de la hoz.
• Compresión de la arteria cerebral anterior.
• Isquemia.
Hernia del cíngulo
Hernia del uncus
• El cerebelo y el bulbo raquídeo.
• Protruyen por el agujero occipital.
• Enclavamiento.
Hernia de la amígdala
Hernia transcalvariana
19. FISIOPATOLOGÍA
TÉRMINOS Y VALORES
Flujo cerebral:
• PPC FSC PIC
• Autorregulación.
TA:
• PAM: > 60.
• PAS*: 90-139.
• PAD: 60-89.
Glucemia
• 70 a 150 mg/dL.
• ↓↑ : Mayor lesión.
Anemia
• ↓50% Hb causa mas
lesión que una ↓50%
PaO2.
23. FISIOPATOLOGÍALCTsevera
• ↓FSC = Coma (1º horas).
•2 a 3 d = ↑FSC.
•Coma persiste ≡ ↓FSC
constante.
•Isquemia/infarto regional o
global.
•LCTs altera la
autorregulación.
FSC
•Vasos precapilares: C/D
PAM.
•PPC = PAM – PIC.
•PAM = 50 a 150 FSC
normal.
•Autorregulación de la PPC.
•PAM ↓ = Isquemia/infarto.
•PAM ↑ = Edema y ↑ PIC.
•Regulación química:
•PaO2 y PaCO2.
Resumen
•Lesiones secundarias:
• ↓TA
• ↓PaO2
• ↑PaCO2.
• ↓PaCO2 iatrogénica.
•Mantener la PPC y el FS:
• ↓PIC elevada.
•PAM normal.
•PaO2 normal.
•PaCO2 normal.
•Evacuación precoz:
•Hematomas
intracraneales.
•Lesiones que ↑ el volumen
intracraneal.
24. FISIOPATOLOGÍA
↑PIC Y HERNIACIÓN
• ↓ 2 puntos o más en la
ECG.
• Pupila perezosa o
arreactiva.
• Hemiplejía o
hemiparesia.
• Fenómeno de Cushing.
Signos de alerta
32. MORFOLOGÍA DE LA LESIÓN
Morfología de la
lesión
Fracturas del
cráneo
Lesiones
intracraneales
Lesiones
cerebrales
difusas
Lesiones
cerebrales
focales
Hematomas
epidurales
Hematomas
subdurales
Contusiones y
hematomas
intracraneales
33. CLASIFICACIÓN
FRACTURAS DEL CRÁNEO
• Bóveda craneal.
• Base del cráneo.
Localización
• Lineal o estrellada.
• Abierta o cerrada.
Forma
• TAC con ventana ósea.Diagnóstico
• Arteriografía cerebral:
AngioTAC o angiografía digital.Otros
Signos
clínicos
Ojos de mapache Equimosis periorbitaria.
Signo de Battle Equimosis retroauricular.
Rinorraquia u otorraquia
Disfunción de los pares
craneales VII y VIII**
Parálisis facial.
Pérdida de la audición.
34. CLASIFICACIÓN
LESIONES CEREBRALES DIFUSAS
•Concusión con TAC normal:
•Déficit transitorio no focal.
•Perdida de conciencia.
•Lesión isquémica hipóxica severa.
•Shock.
•Apnea prolongado.
Conjunto de lesiones
•Normal.
•Edematoso con pérdida de la diferenciación entre la
sustancia gris y blanca.
TAC
•Lesión axonal difusa.
Traumas de alta velocidad
LAD
• Hemorragias puntiformes múltiples.
• Entre la sustancia blanca y gris.
• Necrosis y apoptosis.
• Produce:
• Perdida de la conciencia.
• Estado vegetativo (90%).
• Pronóstico pobre.
36. CLASIFICACIÓN
LESIONES CEREBRALES FOCALES
Hematomas epidurales
• TEC: 0.5%.
• TEC con coma: 9%.
• Entre el cráneo y la
duramadre.
• Forma: biconvexa o lenticular.
• Lucidez Deterioro
neurológico.
• ARTERIAL / venoso.
• Región temporal o
temporoparietal:
arteria meníngea media.
Hematomas subdurales
• TEC graves: 30%
• Entre la duramadre y la
aracnoides.
• Forma de semiluna,
adoptando la forma del
cerebro.
• Lesión parenquimatosa
concomitante.
Contusiones y hematomas
intracerebrales
• TEC severo: 20 a 30%.
• Frecuente: lóbulo temporal y
frontal.
• Evolución: horas a días
hematoma (20%).
• TAC a las 24h.
43. MANEJO DEL TCE MODERADO
Evolución 10 – 20% TCE severo y coma.
Reevaluación Examen neurológico seriado - UCI.
TAC Todos y repetir a las 24h.
Observación 12 a 24 h.
47. MANEJO DEL TCE SEVERO
REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN
• ↓TA: 2X.
• ↓TA + hipoxia: 75%.
Ingreso y mortalidad
• TAS > 90 mm Hg.
• Intubación traqueal precoz. Sat O2 > 98%.
• ¿Mascarilla con bolsa de reservorio?
• PaCO2: 35 mm Hg.
Estabilización cardiopulmonar
• Solo en deterioro neurológico agudo.
¿Hiperventilación?
• Sangre o subproductos.
• Soluciones isotónicas.
La hipotensión es prioridad
48. MANEJO DEL TCE SEVERO
REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN
Evaluación
neurológica
ECG seriado.
Respuesta pupilar a la luz.
Déficit focal.
Diagnóstico
diferencial
Intoxicaciones.
Drogas.
Otras.
Respuesta
motora
Musculo trapecio.
Lecho ungueal.
Cresta superciliar.
No
Sedación.
Miorelajantes.
•Reflejo oculocefálico: ojos de muñeca.
•Reflejo oculovestibular: con agua fría.
•Respuesta corneal.
Neurocirujano
•ECG seriado, lateralización y reacción pupilar.
Revisión secundaria
•Dilatación de la pupila.
•Perdida de la respuesta pupilar a la luz.
Herniación del uncus
•Precoz.
•Repetirse a las 24h.
•Repetir antes si hay cambios clínicos.
TAC con ventana ósea
49. MANEJO DEL TCE SEVERO
TAC con ventana ósea
•Edema.
•Hematoma subgaleal.
•Fracturas.
•Hematomas intracraneales.
•Contusiones.
•Desplazamiento de la línea media.
•Obliteración de los ventrículos.
Pacientes anticoagulados
•Evaluar el INR.
•Luego la TAC.
•Regla general: Normalizar el INR.
Coagulopatía
•Plasma fresco congelado.
•Complejo de protrombina.
•Vitamina K.
•Trombocitopenia Transfusión de plaquetas.
50. MANEJO DEL TCE SEVERO
TAC CON VENTANA ÓSEA
↑ Hematoma subgaleal →
Fractura de cráneo →
Hematoma epidural ↑
Hematoma epidural
Hematoma subdural
Hemorragia subaracnoidea ↓
51. MANEJO GENERAL DEL TCE
• Elevación de la cabeza 30◦.
• Optimizar el drenaje venoso: cuello en posición neutra.
• Monitorizar la PVC.
• Catéter ventricular PIC.
• ¿Hiperventilación?
• Terapia osmótica.
Manejo general
• Dilatación pupilar arreactiva.
• Decorticación o descerebración.
• Bradicardia.
• Hipertensión arterial.
• Depresión respiratoria.
PIC elevada
• Manitol
• Drenaje ventricular: 1-2 mL/min.
PIC > 20
54. TRATAMIENTO MEDICO
Líquidos intravenosos
• Mantener la volemia normal.
• Evitar la sobrecarga.
• No soluciones hipotónicas.
• No soluciones glucosadas.
• Si:
• Lactato de Ringer.
• NaCl 0.9%.
• Sangre y derivados.
• Dosar Na.
• Hiponatremia edema
cerebral.
• Paquete globular: Perdida >
500cc de sangre.
• Albúmina: ↑ mortalidad.
Hiperventilación
• Mantener la normocapnia.
• PaCO2 = 35 mm Hg. (35 a 45).
• ↓PaCO2 (< 30 mm Hg)
vasoconstricción isquemia.
• ↑PaCO2 (> 45 mm Hg)
vasodilatación ↑PIC.
• Hematoma intracraneal
expansivo:
• Hiperventilación ↓PIC.
• PaCO2: 25 – 30 mm Hg.
• Craneotomía de urgencia.
• Deterioro neurológico agudo.
Manitol
• Reduce la PIC elevada.
• Manitol al 20%.
• Diurético osmótico.
• Indicado cuando:
• Deterioro neurológico agudo.
• Pupila dilatada.
• Hemiparesia.
• Perdida de la conciencia.
• Uso:
• Bolo de 0.25-1g/Kg en 5
minutos c/4-6h.
• TAC o neurocirugía.
La hipovolemia es muy peligrosa. Uso moderado y por periodos muy breves. No usar en hipotensión.
55. TRATAMIENTO MEDICO
HTA extrema
• Situación muy rara.
• Solo si:
• PAM > 130 mm Hg.
• PAS > 200 mm Hg.
• Usar B-bloqueadores:
• Propanolol 40 mg c/8h
vSNG.
Otros
• Corticoides:
• ↑ mortalidad.
• TVP: No anticoagulantes.
• Medias de compresión
neumática
intermitente.
• Desnutrición, fiebre y la
hipotermia no inducida:
↑mortalidad.
• ¿Hipotermia inducida?:
• Solo PIC muy elevada y
refractaria.
Manitol
• 0.25-1 g/kg/dosis c/4-6h.
• Pasar en 10 minutos.
• Efectividad: 10 a 30 min.
• Reponer diuresis
evitar deshidratación.
• Mantener la osmolaridad:
<320 mOsm/kg.
• Furosemida:
¿controversial?
• Potencia al manitol.
• Dosis 1-2mg/kg/dosis.
56. TRATAMIENTO MÉDICO
Soluciones salinas hipertónicas
• NaCl (3% a 23.4%).
• Disminuye la PIC.
• Indicado en:
• Pacientes hipotensos.
• Eficacia dudosa en pacientes
hipovolémicos.
Barbitúricos
• Indicado:
• PIC ↑ refractaria.
• Coma barbitúrico.
• No usar en:
• Hipotensión.
• Hipovolemia.
• Efecto secundario:
• Hipotensión.
• El uso de fármacos de acción
prolongada o media
prolongará el tiempo de la
determinación de la muerte
cerebral.
Anticonvulsivantes
• Epilepsia postraumática:
• 5%: TCE cerrado.
• 15%: TCE severo.
• Factores principales:
• Convulsión en la primera
semana.
• Hematoma intracraneal.
• Fractura de cráneo
deprimida.
• Déficit focal.
• Amnesia postraumática >
24h.
• Trastorno hidroelectrolítico.
57. TRATAMIENTO MÉDICO
Sedación, analgesia
• Midazolam
• 2-10 mg vEV
• Dosis de carga 0.2mg/kg en bolo y
luego infusión de 0.5mg/kg/h.
• Diazepam
• Dosis de carga 0.1 mg/kg en un
bolo de infusión de 1-
3mg/kg/min.
• Morfina
• Dosis de ataque 2-5mg
• Dosis de mantenimiento
• Perfusión: 1-5mg/h
• 4mg c/6h.
• Fentanilo
• EV lento 25-35 mcg
• Dosis de mantenimiento
• Infusión: 50-700mcg/h.
Relajación
• Tiopental
• Dosis de carga 2-5mg/kg EV en
bolo de infusión 1-6mg/kg/h.
• Atracurio
• Dosis de carga 0.5-0.6mg/kg EV en
bolo de infusión 0.3-0.6mg/kg/h.
• Vecuronio
• Dosis de carga 0.08-0.1mg/kg EV
en bolo de infusión
0.3mg/kg/min.
• Pentobarbital:
• PIC ↑ refractaria.
• Bolo 5-20 mg/kg.
• 1-4mg/kg/h.
Anticonvulsivantes
• Uso precoz:
• No beneficio crisis tardías.
• ↓73%: convulsión temprana.
• Inhibe la recuperación cerebral.
• Fenitoina:
• 15-20 mg/kg, tasa de infusión:
50mg/min.
• Luego 100mg c/6-8h.
• Ácido valproico:
• Dosis de carga: 15-20 mg/kg 20
mg/min
• Mantenimiento: 1-5 mg/kg/h
• Convulsiones continuas:
• Pentotal sódico:
• 3-5mg/kg/dosis
• Mantenimiento: 1-6 mg/kg/h
• En ventilación mecánica.
58. TRATAMIENTO MEDICO
Anticonvulsivantes
• Fenitoina:
• Fase aguda.
• Dosis de carga: 15-20 mg/kg, tasa de
infusión: 50mg/min.
• Dosis de mantenimiento: 100mg vEV c/8h.
• Ajustar: nivel sérico terapéutico.
• Otros:
• Diazepam.
• Lorazepam.
• Convulsiones continuas:
• Anestesia general.
• Convulsión prolongada (30 a 60 minutos):
• Lesión cerebral secundaria.
60. MANEJO QUIRÚRGICO
Heridas del cuero cabelludo
• Prevenir la infección.
• Hemorragia importante:
niños.
• Neurocirugía:
• Fracturas deprimidas.
• Fracturas expuestas.
• Hematoma subgaleal.
• Radiografía o TAC de
cráneo.
Fracturas de cráneo
deprimidas
• Mayor gravedad:
• Si el hundimiento es
mayor que el espesor del
hueso.
• TAC de cráneo:
• Magnitud de la
depresión.
• Hematomas
intracraneales.
Lesiones intracraneales con
efecto de masa
• Neurocirugía.
• Hematoma epidural: > 30
mL.
• Hematoma subdural: > 10
mm espesor o desvía la
línea media > 5 mm.
• Hemorragia intracerebral:
Efecto de masa o + 50 mL.
• Craneotomía de urgencia:
• Cirujanos entrenados.
• Solo en condiciones
extremas.
61. MANEJO QUIRÚRGICO
Lesiones penetrantes de
cráneo
• Radiografías si no hay TAC.
• Lesión vascular:
• AngioTAC.
• Angiografía convencional.
• RMN:
• Lesiones con objetos de
madera o no metálicos.
• Profilaxis:
• Antibióticos de amplio
espectro.
Otros
• Monitoreo de la PIC.
• Remoción precoz de
objetos penetrantes:
• Lesión vascular fatal.
• Hemorragia intracraneal.
• Neurocirugía:
• Cierre de la duramadre.
• Craneotomía
descomprensiva. ¿?.
63. BIBLIOGRAFÍA
01.
American College of Surgeons. ATLS Soporte vital avanzado en trauma.
Manual del curso para estudiantes. 9º Edición. 2012.
02.
American College of Surgeons. PHTLS Soporte vital básico y avanzado
en el trauma prehospitalario. 7º Ediciíon. 2012.
03.
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Neurotrauma y
Columna. Guía práctica clínica. Traumatismo craneoencefálico. 2014.
04.
Hospital de emergencias José Casimiro Ulloa. Departamento de
neurocirugía. Traumatismo craneoencefálico. 2013.
05.
UptoDate. 2016.
Notas do Editor
1º pico: Segundos o minutos. Apnea causada por lesiones severas del encéfalo o de la médula espinal alta o por una ruptura cardiaca, aórtica o de los grandes vasos. Prevención.
2º pico: Primeros minutos a varias horas. Hematomas subdurales y epidurales, hemoneumotórax, ruptura esplénica o hepática, fracturas pélvicas (hemorragias). La hora dorada.
3º Pico: Días o semanas. Sepsis y a disfunción orgánica múltiple.
PIC normal es 10 mm Hg, pero mayor a 20 es mal pronóstico.
PIC normal es 10 mm Hg, pero mayor a 20 es mal pronóstico.
Lesión de las arterias carótidas por fractura de la base del cráneo: Disección, seudoaneurismas y trombosis.
Una fractura lineal aumenta 400 veces la probabilidad de un hematoma intracraneal.
Daño cerebral severo.
Considerar que las alteraciones del estado mental son primero a causa del trauma antes que ha tóxicos.
Déficit neurológico focal: hemiparesia.
Diagnóstico y tratamiento temprano. Mayor morbimortalidad.
La hemorragia intracraneal no produce shock hemorrágico. El examen neurológico es poco fiable en un paciente hipotenso.
Hemorragia subaracnoidea en las cisternas y cisuras
Hipersodio no es diurético. No usar barbitúricos en pacientes sin capacidad de sobrevida o lesiones severas.
Hipersodio no es diurético. No usar barbitúricos en pacientes sin capacidad de sobrevida o lesiones severas.