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Exacerbacion asmatica

Empeoramiento agudo en los síntomas: disnea, tos, sibilancias, opresión torácica y disminución progresiva en la función pulmonar.
Dr. Richard Delgado Zarzosa
2018.

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Exacerbacion asmatica

  1. 1. EXACERBACIÓN ASMÁTICA MÉD. CIRUJ. RICHARD DELGADO ZARZOSA
  2. 2. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES ESTADÍSTICA DE MORTALIDAD Y MORBILIDAD CIE 10 (1990) ▪ Capítulo X: Enfermedades del sistema respiratorio. ▪ X5: enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores. ▪ J45: Asma. ▪ J45.0: Asma predominantemente alérgica. ▪ J45.1: Asma no alérgica. ▪ J45.8: Asma mixta. ▪ J45.9: Asma, no especificada. ▪ J46: Estado asmático. CIE 11 (2018) ▪ Capítulo XII: Enfermedades del sistema respiratorio. ▪ XII2: Ciertas enfermedades del tracto respiratorio inferior. ▪ CA23: Asma. ▪ CA23.0: Asma alérgica. ▪ CA23.00: Con exacerbación. ▪ CA23.01: Con estado asmático. ▪ CA23.02: No complicada. ▪ CA23.0Z: No especificada. ▪ CA23.1: Asma no alérgica. ▪ CA23.10: Con exacerbación. ▪ CA23.11: Con estado asmático. ▪ CA23.12: No complicada. ▪ CA23.2: Otras formas específicas de asma o broncoespasmo. ▪ CA23.20: Inducida por aspirina. ▪ CA23.21: Broncoespasmo inducido por el ejercicio. ▪ CA23.22: Tos como variante del asma. ▪ CA23.3: Asma no especificada. ▪ CA23.30: Con exacerbación. ▪ CA23.31: Con estado asmático. ▪ CA23.32: No complicada. Exacerbación asmática.
  3. 3. ASMA Exacerbación asmática. Es una enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por una inflamación crónica de las vías aéreas. La cual está definida por síntomas respiratorios clásicos, como: sibilancias, disnea, dolor torácico y tos. Cuya intensidad clínica puede variar en el tiempo, siempre acompañado de una limitación variable en el flujo aéreo espiratorio.
  4. 4. FACTORES DE RIESGO Y DESENCADENANTES Exacerbación asmática.
  5. 5. FISIOPATOLOGÍA Exacerbación asmática.
  6. 6. PATOGENIA Exacerbación asmática.
  7. 7. DIAGNÓSTICO Exacerbación asmática.
  8. 8. ASMA ALÉRGICA Es el fenotipo de asma más fácilmente reconocible, que a menudo comienza en la infancia y se asocia con un historial pasado y / o familiar de enfermedades alérgicas como el eccema, la rinitis alérgica o la alergia a los alimentos o medicamentos. El examen del esputo inducido de estos pacientes antes del tratamiento a menudo revela una inflamación eosinofílica de las vías respiratorias. El desencadenante principal es la exposición a alérgenos inhalados, como ácaros del polvo y pólenes, a los que el individuo afectado ha sido sensibilizado previamente. Los pacientes con este fenotipo de asma generalmente responden bien al tratamiento con corticosteroides inhalados (ICS) y la inmunoterapia específica contra alérgenos. Exacerbación asmática.
  9. 9. ASMA ALÉRGICA CON EXACERBACIÓN 1º • Esto se refiere a episodios agudos o subagudos de dificultad para respirar que empeora progresivamente, tos, sibilancias y opresión en el pecho, o alguna combinación de estos síntomas en pacientes con asma alérgica comprobada. 2º • Puede ser exacerbado por alérgenos a los cuales el individuo es alérgico, otros factores exógenos como infecciones respiratorias, contaminantes o cambio climático, o cofactores endógenos. 3º • Las exacerbaciones se caracterizan por disminuciones en el flujo de aire espiratorio que se pueden documentar y cuantificar mediante la simple medición de la función pulmonar (espirometría o PEF), puede variar ampliamente entre individuos y dentro de individuos de raro a frecuente. 4º • La gravedad de la exacerbación del asma alérgica puede variar de leve a muy grave y potencialmente mortal, pero en general responde al tratamiento estándar con broncodilatadores (inhaladores) y esteroides. Exacerbación asmática.
  10. 10. ASMA NO ALÉRGICA El asma no alérgica ocurre en algunos pacientes que tienen asma que no está asociado con alergia. El perfil celular del esputo de estos pacientes puede ser neutrófilo, eosinófilo o contener solo unas pocas células inflamatorias (paucigranulocítica). Los pacientes con asma no alérgica a menudo responden menos bien a los corticosteroides inhalados. Puede cubrir diferentes fenotipos. Exacerbación asmática.
  11. 11. OTRAS FORMAS CA23.20 • En algunos individuos con asma, la aspirina y otros AINEs que inhiben la ciclooxigenasa 1 (COX-1) exacerban la afección. • Este síndrome clínico distinto, se caracteriza por una rinosinusitis eosinofílica, poliposis nasal, hipersensibilidad a la aspirina y asma. CA23.21 • La broncoconstricción inducida por el ejercicio describe el estrechamiento de las vías respiratorias que se produce en asociación con el ejercicio. • La BIE ocurre en hasta el 90% de los pacientes asmáticos y se estima que ocurre en > 10% de la población general. • Recientes revisiones han identificado el asma como un factor de riesgo de muerte súbita y han reportado muchas muertes que se han atribuido directamente al BEI. CA23.22 • El asma variante de la tos es una forma oculta de asma en la que el único signo o síntoma es la tos crónica. Exacerbación asmática.
  12. 12. ASMA NO ESPECIFICADA CA23.30 • Esto se refiere a una enfermedad inflamatoria no especificada de las vías respiratorias caracterizada por síntomas variables y recurrentes, obstrucción reversible del flujo de aire y broncoespasmo, con un empeoramiento repentino agudo. CA23.31 • Se refiere a una enfermedad inflamatoria no especificada de las vías respiratorias caracterizada por síntomas variables y recurrentes, obstrucción reversible del flujo aéreo y broncoespasmo, con una exacerbación aguda del asma que no responde a los tratamientos estándar de broncodilatadores (inhaladores) y esteroides. Exacerbación asmática.
  13. 13. EXACERBACIÓN ASMÁTICA (AGUDIZACIONES, ATAQUES O CRISIS) Episodios • Empeoramiento agudo en los síntomas: disnea, tos, sibilancias, opresión torácica y disminución progresiva en la función pulmonar. • Cambio del estado usual  que requiere un cambio de tratamiento. • Ocurre en pacientes con antecedente de asma o como episodio inicial. • Respuesta: Agente externo (infección del TRS, polen o contaminación), tratamiento inadecuado o sin factor de riesgo. • Exacerbación severa  todos. • Tratamiento: Automanejo  Urgencia Emergencia  UCI  Hospital. Exacerbación asmática.
  14. 14. FACTORES DE RIESGO Exacerbación asmática.
  15. 15. FACTORES DE RIESGO • Asma casi mortal intubación / ventilación mecánica. • Cuidados de hospitalización o emergencia (3)  último año. • Uso presente/interrupción reciente de OCS. (*) • Ausencia de uso/cumplimiento deficiente de ICS. • Uso excesivo de SABA (+ 1 inh / mes). • Enfermedad psiquiátrica o problema psicosocial. • Pobre adherencia al tratamiento/plan escrito. • Alergia alimentaria confirmada. Asma potencialmente fatal Exacerbación asmática.
  16. 16. DIAGNÓSTICO Funciónpulmonar ↓ Flujo espiratorio. PEF. VEF1 Severidad Medidor de flujo máximo. Espirometría. Síntomas Clínica variable. Minoría (♂)  casi ausentes. Exacerbación asmática.
  17. 17. MEDIDOR DE FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO (PEF) Exacerbación asmática.
  18. 18. MANEJO EN URGENCIAS Exacerbación asmática. Evaluación de la severidad •Breve historia clínica dirigida. •Examen físico dirigido. •Inicio precoz de la terapia. Severa •Iniciar SABA. •O2 controlado. •Corticosteroides sistémicos. •¿UCI?.
  19. 19. MANEJO EN URGENCIAS: HISTORIA CLÍNICA Exacerbación asmática. T. E. Severidad Ejercicio/sueño ¿Anafilaxia?Asma mortal Medicación
  20. 20. MANEJO EN URGENCIAS: EXAMEN FÍSICO Sat. O2: < 90 %  Terapia agresiva PEF en pacientes > 5 años. Exacerbación asmática.
  21. 21. TRATAMIENTO Exacerbación asmática. Terapia •Administración repetida de SABA inhalados. •Inicio precoz de corticoesteroides sistémicos. •Suplementación de O2. Meta •Corregir la obstrucción. •Corregir la hipoxemia. •Prevenir la recaída.
  22. 22. ATENCIÓN EN URGENCIAS Paciente acude con exacerbación asmática. EVALUACIÓN DEL PACIENTE ¿Es asma? ¿Hay factores de riesgo para muerte relacionada con el asma? ¿Gravedad de la exacerbación? LEVE O MODERADA SEVERA POTENCIALMENTE MORTAL Habla con frases. Prefiere sentarse a acostarse. No está agitado. FR incrementada. Músculos accesorios no usados. Pulso 100 a 120 lpm. Sat O2 (aire) 90 a 95% PEF > 50% predicho o mejor. Habla con palabras. Se sienta encorvado hacia adelante. Agitado. FR > 30/min Músculos accesorios en uso. Pulso > 120 lpm. Sat O2 (aire) < 90% PEF ≤ 50% predicho o mejor. Somnoliento. Confuso. Tórax silente. SABA 4 – 10 inhalaciones por pMDI +aerocámara, repetir cada 20 minutos por 1 hora. Prednisolona Adultos: 1mg/kg, max. 50 mg. Niños: 1-2 mg/kg, max. 40 mg. O2 controlado (si esta disponible) Meta: Adultos: Sat O2: 93-95%. Niños: Sat O2: 94-98%. Iniciar tratamiento Transferencia a Unidad de Cuidados Agudos Mientras espera dar: SABA. O2. Corticoides sistémicos. Continuar tratamiento con SABA según sea necesario. Evaluar respuesta en 1 hora (o antes según criterio) Mejoría Salbutamol Exacerbación asmática. Paciente > 6 años MANEJO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA Empeoramiento Urgente Empeoramiento
  23. 23. SalbutamolSABA • 4-10 inhalaciones c/3-4 horas hasta 6-10 inhalaciones c/1-2 horas o mas frecuentemente. • No se necesita SABA adicional si hay buena respuesta: PEF > 60-80% por 3-4 horas. Para medicación inhaladaDispositivos • pMDI (inhalador de dosis medida) con aerocámara. • DPI (Inhalador de polvo seco). • Nebulizador (¿asma aguda grave?). CuidadosAerocámara • Carga estática del plástico. • Deben lavarse con detergente y secarse al aire  usarse. • Nuevo  imprimarse con 20 disparos del SABA  usarse. Exacerbación asmática. Paciente > 6 años MANEJO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA
  24. 24. Exacerbación asmática. Paciente > 12 años MANEJO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA
  25. 25. PrednisolonaOCS • Efectos secundarios: • Trastornos del sueño y aumento del apetito. • Reflujo y cambios de humor. • Alternativo: Prednisona: 40-60 mg/día por 5 días. De controlMedicación • Aumentar la dosis por 2-4 semanas. • O iniciar terapia que contenga un ICS. No recomendadoAntibióticos • ¿Evidencia? Exacerbación asmática. Paciente > 6 años MANEJO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA
  26. 26. Evaluación para el alta • Síntomas: Mejorado, no necesita SABA. • PEF: Mejorado (> 60- 80% del mejor valor o predicho). • O2: Sat > 94%. • Recursos en casa: Adecuado. Organizar el alta • Medicación sintomática: Según sea necesario. • Medicación de control: Iniciar o aumento gradual, uso del inhalador y adherencia. • Prednisolona: Continuar por 5-7 días (3-5 días en niños). • Seguimiento: En 2-7 días. Exacerbación asmática. Paciente > 6 años MANEJO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA
  27. 27. • Medicación sintomática: según sea necesario. • Medicación de control: Continuar dosis altas por periodos cortos (1-2 semanas) o periodos largos (3 meses), dependiendo de la causa de la exacerbación. • Factores de riesgo: Chequear y modificar, incluyendo técnica del inhalador y adherencia. • Plan de acción: ¿es entendible?, ¿se uso apropiadamente? o ¿necesita modificarse?. Seguimiento Exacerbación asmática. Paciente > 6 años MANEJO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA
  28. 28. Síntomas presentes Control inicial preferido Síntomas o necesidad de SABA < 2 veces/mes. Sin despertar debido al asma: último mes. No factores de riesgo para exacerbaciones. No exacerbaciones: último año. No control. Síntomas infrecuentes. 1 o + factores de riesgo para exacerbaciones (Ej.: función pulmonar baja, exacerbaciones que requieren OCS en el último año o UCI). ICS a bajas dosis. Síntomas o necesidad de SABA entre 2 veces/mes y 2 veces/sem. Se despierta debido al asma: 1 o +/mes. ICS a bajas dosis. Síntomas o necesidad de SABA > 2 veces/semana. ICS a bajas dosis. Otras opciones menos efectivas: LTRA o teofilina. Síntomas por más de 1 día. Se despierta debido al asma: 1 o +/semana. Factores de riesgo para exacerbaciones. ICS a dosis medias/altas. ICS/LABA a dosis baja. Presentación inicial: Asma no controlada severa o exacerbación aguda. OCS de uso corto e… Iniciar tratamiento de control regular: - ICS a dosis altas. - ICS/LABA a dosis moderada. Exacerbación asmática. Paciente > 6 años TRATAMIENTO DE CONTROL
  29. 29. ATENCIÓN EN EMERGENCIAS EVALUACIÓN INICIAL A – B – C ¿Hay alguno de estos signos presentes? Somnoliento, confuso o tórax silente. CLASIFICACIÓN DEL ESTADO CLÍNICO SEGÚN TRIAJE De acuerdo a la peor característica. Consultar UCI, iniciar SABA y O2. Preparar paciente para intubación. LEVE O MODERADA Habla con frases. Prefiere sentarse a acostarse. No está agitado. FR incrementada. Músculos accesorios no usados. Pulso 100 a 120 lpm. Sat O2 (aire) 90 a 95% PEF > 50% predicho o mejor. SABA 4 – 10 inhalaciones por pMDI +aerocámara, repetir cada 20 minutos por 1 hora. Considerar Bromuro de ipatropio. O2 controlado (si esta disponible) Meta: Adultos: Sat O2: 93-95%. Niños: Sat O2: 94-98%. Prednisolona Adultos: 1mg/kg, max. 50 mg. Niños: 1-2 mg/kg, max. 40 mg. SEVERA Habla con palabras. Se sienta encorvado hacia adelante. Agitado. FR > 30/min Músculos accesorios en uso. Pulso > 120 lpm. Sat O2 (aire) < 90% PEF ≤ 50% predicho o mejor. SABA Bromuro de ipatropio. O2 controlado  Meta: Adultos: Sat O2: 93-95%. Niños: Sat O2: 94-98%. Corticoesteroide oral o EV. Considerar Magnesio EV. Considerar altas dosis de ICS. Si continua con deterioro, tratar como severo y revaluar por UCI FEV1 o PEF 60-80% del predicho o mejor personal y mejora de los síntomas. MODERADO Considerar plan de alta. EVALUACIÓN CLÍNICA PROGRESIVA FRECUENTE MEDIDA DE LA FUNCIÓN PULMONAR En todos los pacientes 1 hora después del tratamiento inicial Salbutamol FEV1 o PEF < 60% del predicho o mejor personal o falta de respuesta clínica SEVERO Continuar tratamiento mencionado y revaluación frecuente Exacerbación asmática. Paciente > 6 años MANEJO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA Si No
  30. 30. Exacerbación asmática. Paciente > 12 años MANEJO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA
  31. 31. Recomendación alta Función pulmonar • PEF o FEV1  antes y durante. • Monitoreo horario  respuesta clara o meseta. Saturación O2 • Oximetria de pulso. • Niños: Normal > 95% y si es < 92%: necesidad de hospitalización. • Adultos: < 90%  Terapia agresiva. • Antes de la oxigenoterapia o 5 minutos después del destete. • Gestante > 95% y en Asma-EPOC 88-92%. Exacerbación asmática. Paciente > 6 años MANEJO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA
  32. 32. No es de rutina.AGA • PEF o FEV1 < 50% (< 25%). • No hay mejoría. • Falla respiratoria (PaO2 < 60 mmHg y PaCO2 > 45 mmHg). • Signos e hipercapnia: conciencia deprimida, mioclonías o ↓ FR. No es de rutina.Rx de tórax • Hiperinflación. • Complicación. • Proceso cardiopulmonar. • Diagnóstico diferencial: neumotórax, cuerpo extraño. Exacerbación asmática. Paciente > 6 años MANEJO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA
  33. 33. Paciente > 6 años MANEJO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA• v. IM. • Solo asociado a anafilaxia y/o angioedema. Epinefrina • Aceleran la resolución  PEF < 50-70%. • Previenen las recaídas. • Nunca en las mas leves. • Mejor  1era hora. • Indicado: • Falta de respuesta al SABA. • Tratamiento con OCS. • Exacerbaciones que requirieron OCS. • Efectividad: v. O = v. EV. • Mejoría clínica: 4-6 horas. Corticoesteroides sistémicos Prednisolona v. O: 1 mg/kg/d (máx. 50 mg/d) DU x 5-7 d. v. O: 40-80 mg/d, c/12-24h  PEF > 70%. Metilprednisolona v. O: 40-60mg/día, c/12-24h x 3-10 días. v.IM: 240 mg DU. v. EV: 40-60-80 mg/día c/12-24 h. Prednisona 40-60 mg/día, c/12-24h x 3d. v. O. Hidrocortisona 200 mg dosis dividida. Dexametasona (1-2 días), ¿efecto secundario metabólico?. Exacerbación asmática.
  34. 34. CORTICOESTEROIDES ORALES Exacerbación asmática.
  35. 35. CORTICOESTEROIDES SISTÉMICOS Exacerbación asmática.
  36. 36. • ICS de alta dosis  1era hora. • ¿OCS +ICS?. • Alta: ICS  ↓ riesgo exacerbaciones/muerte. • ¿Dar por 14 días? (hasta 4 veces más de lo basal). Corticoesteroides inhalados • Anticolinérgico de acción corta  solo 1eras 3h. • Moderado/grave: ↓ hospitalizaciones (SABA/BI). • Leves: no beneficios. • Cuidado: Temblor, plapitaciones o agitación. Bromuro de ipatropio Exacerbación asmática. Paciente > 6 años MANEJO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA
  37. 37. • No es de rutina en exacerbaciones. • D. U.: Infusión 2g en 20 minutos  ↓ hospitalizaciones. • FEV1 < 25-30% • Hipoxemia persistente. • Niños cuyo FEV1 es < 60% (1era hora de tratamiento). • Exacerbaciones graves (FEV1 < 50%): • Salbutamol diluido en sulfato de magnesio isotónico para nebulizar ¿?. Sulfato de magnesio Exacerbación asmática. Paciente > 6 años MANEJO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA
  38. 38. • No hay beneficio de rutina. • Solo: pacientes que no responden a la terapia estandar. Terapia de oxígeno con helio (70/30) • Mejoría  ¿?. • Desencadenante: AAS/AINE. Antagonista de los receptores de leukotrienos • ¿?. • Budesonida/formoterol = SABA +prednisolona. Combinación ICS/LABA Exacerbación asmática. Paciente > 6 años MANEJO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA
  39. 39. • A presión positiva ¿?. Ventilación no invasiva • ↓ FR. • Estado mental deprimido. • Incapacidad para mantener el esfuerzo respiratorio. • Empeoramiento de la hipercapnia. • Acidosis respiratoria asociada. • Incapacidad para mantener una sat O2 > 92 %. Ventilación mecánica Exacerbación asmática. Paciente > 6 años MANEJO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA
  40. 40. Criterios de hospitalización • FEV1 o PEF pre-tratamiento: < 25% predicho/mejor personal. • FEV1 o PEF pos-tratamiento: 40-60 predicho/mejor personal. • Valorar factores de riesgo. Considerar alta • FEV1 o PEF > 60% predicho/mejor personal. • Sin factores de riesgo. Exacerbación asmática. Paciente > 6 años MANEJO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA
  41. 41. Criterios para necesidad de hospitalización • Sexo femenino, edad avanzada y etnia no blanca • + 8 inhalaciones con SABA en 24 horas. • Gravedad: RCP, FR > 22 rpm, sat O2 < 95% y PEF final < 50%. • Antecedente de exacerbaciones graves. • Exacerbaciones que requieren OCS. Lo mas importante • Función pulmonar a la 1era hora de tratamiento. Exacerbación asmática. Paciente > 6 años MANEJO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA
  42. 42. • Aminofilina y teofilina. • V. EV  No debe usarse en exacerbaciones. • Aminofilina EV: efectos graves/fatales. Metilxantinas • Infecciones virales. • Procalcitonina sérica. Antibióticos empíricos • Furosemida nebulizada. • Hidratación, antihistamínicos y fisoterapia respiratoria. • Espectorantes: Guaifenesina. Otros Exacerbación asmática. Paciente > 6 años TERAPIAS INEFECTIVAS
  43. 43. Exacerbación asmática.
  44. 44. TERAPIAS NO ESTANDARIZADAS Agentes anestésicos • Inhalantes: • Halotano. • Isoflurano. • Sevoflurano. • Intravenosos: • Ketamina. Enoximone • Inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa III. Sedantes • Evitarse Exacerbación asmática.
  45. 45. • Múltiples eventos adversos. • Dolor en el pecho, náuseas y vómitos. • ↑ TA, ↑ FC y hemoptisis. • ¿dispositivos atomizadores defectuosos?. • No es un receptor B2 selectivo: B1 y A. Epinefrina inhalada
  46. 46. EXACERBACIÓN ASMÁTICA • Tienen riesgo de un mayor deterioro de la función pulmonar, insuficiencia respiratoria y muerte por asfixia. • En muchos casos, la obstrucción de la vía aérea permanece lábil durante días después de una exacerbación aguda, con grandes oscilaciones en el flujo espiratorio durante minutos u horas. • Los deterioros nocturnos son comunes. Evolución Exacerbación asmática.
  47. 47. PLAN DE ACCIÓN Exacerbación asmática.
  48. 48. PLAN DE ACCIÓN Exacerbación asmática.
  49. 49. PLAN DE ACCIÓN Exacerbación asmática.
  50. 50. PLAN DE ACCIÓN • Según sea necesario. SABA • Prednisona 40-60 mg/d x 5-7 d. • Dexametasona 16 mg/d x 2 d.OCS • Metilprednisolona AP 160 mg DU. IM-CS • Pos OCS +SABA. • SABA < 4 v/d  ICS/LABAICS Exacerbación asmática.
  51. 51. EXACERBACIÓN ASMÁTICA EN < 6 AÑOS Exacerbación asmática. Definición • Deterioro agudo o subagudo. • Causa: insuficiencia respiratorio. • Requiere: Manejo especializado o OCS. • “Episodio o estado”. Síntomas • ↑ sibilancias y falta de aire. • ↑ tos (+ sueño). • Letargia. • ↓ tolerancia al ejercicio. • Deterioro de las actividades diarias (alimentación). • Pobre respuesta a la medicación sintomática. Predisposición • ITRS de tipo viral. • Triada: • Tos diurna. • Sibilancia diurna. • SABA nocturna.
  52. 52. EVALUACIÓN INICIAL DE LA SEVERIDAD Exacerbación asmática. < 7 7-11 > 11
  53. 53. OBJETIVOS Reversión rápida de la obstrucción del flujo de aire • Broncodilatadores inhalados. • Corticoesteoide sistémico precoz. Corrección de la hipoxemia/hipercapnea grave • Oxígeno suplementario. • Reversión de la obstrucción del flujo de aire. Reducción de la probabilidad de recurrencia • Terapia de control. Exacerbación asmática.
  54. 54. SEVERIDAD Exacerbación asmática. • Si hay esfuerzo / insuficiencia respiratoria aguda. • No mejora rápidamente con el broncodilatador inhalado. • Periodo de alivio pos-SABA se vuelve corto. • < 1 año: requieren varias repeticiones de SABA inhalado durante varias horas. Atención médica urgente
  55. 55. MANEJO EN URGENCIAS Evaluación de la severidad • Breve historia clínica dirigida. • Examen físico dirigido. • Severo  hospital. • ¿hipoxemia cerebral?. • < 2: deshidratación y fatiga respiratoria. Síntomas Leve Severa Conciencia alterada No Agitado, confundido o somnoliento Sat O2 (presentación) > 95 % < 92% Habla Oraciones Palabra Pulso < 100 lpm. 0-3: > 200 lpm. 4-5: > 180 lpm. Cianosis central Ausente Probable. Intensidad de la sibilancia Variable ¿tórax silente? Exacerbación asmática.
  56. 56. Exacerbación asmática.
  57. 57. Exacerbación asmática. ▪ Mild respiratory compromise were defined as PASS ≤ 7. ▪ Moderate respiratory compromise PASS 8-11. ▪ Severe respiratory compromise PASS ≥ 12.
  58. 58. Cuidados primarios Niños se presentan con una exacerbación asmática aguda o subaguda o un episodio de sibilancia aguda Evaluación del niño < 6 años Considerar otros diagnósticos. Factores de riesgo para hospitalización. Severidad de la exacerbación. LEVE O MODERADO Jadea o agitado. Pulso ≤ 200 lpm (0-3 a.) Pulso ≤ 180 lpm (4-5 a.) Sat O2 ≥ 92% SEVERA O POTENCIALMENTE MORTAL (Uno de estos) Incapaz de hablar o beber. Cianosis central. Confusión o somnolencia. Retracciones subcostales y/o subglóticas marcadas. Sat O2 < 92% Tórax silente a la auscultación. Pulso ≥ 200 lpm (0-3 a.) Pulso ≥ 180 lpm (4-5 a.) INICIAR TRATAMIENTO Salbutamol 100 mcg 2 inhalaciones por pMDI + aerocámara o Salbutamol 2.5 mg (diluido en 3 mL NaCl 0.9%) por nebulizador (¿O2?) Repetir cada 20 minutos, en la 1er hora, tanto sea necesario. O2 controlado (si es necesario y esta disponible Meta 94 – 98 %. MONITOREO CONSTANTE POR 1 – 2 HORAS Referir a UCI si hay alguno de estos signos: Falta de respuesta al salbutamol en 1-2 horas. Algún signo de exacerbación severa. ↑ frecuencia respiratoria. ↓ Sat O2. Mejoría CONTINUAR TRATAMIENTO SEGÚN SEA NECESARIO Monitoreo constante Si los síntomas regresan dentro de las 3-4 horas: Dar Salbutamol adicional 2-3 inhalaciones por hora Dar prednisolona 2mg/kg (max. 20 mg para < 2 años y 30 mg para 2-5 años) vía oral. Mejoría TRNSFERIR A UCI Mientras espera dar: Salbutamol 100 mcg 6 inhalaciones por pMDI + aerocámara o Salbutamol 2.5 mg por nebulizador Repetir cada 20 minutos según sea necesario O2 (si está disponible) para mantener saturación entre 94- 98 % Prednisolona 2mg/kg (max. 20 mg para < 2 años y 30 mg para 2-5 años) como dosis inicial. Considerar 160 mcg de bromuro de ipatropio (2 inhalaciones de 80 mcg) o 250 mcg por nebulizador. Repetir cada 20 minutos por 1 hora si es necesario. Empeoramiento o falta de mejoría Exacerbación asmática. Flujo de O2: 6-8 L/min. MANEJO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA Empeoramiento o falta de respuesta a 10 inhalaciones de salbutamol en 3-4 horas Urgente
  59. 59. Exacerbación asmática.
  60. 60. EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL SABA Síntomas se resuelven después de la 1era dosis y no hay recaída por 1-2 horas SABA / 3-4 h (hasta un total 10 inhalaciones/24 h). Síntomas: + 1día  añadir ICS. Síntomas mejoran por 1 hora pero hay una recaída dentro de las 3-4 horas 2-3 inhalaciones / hora +OCS. Falla a 10 inhalaciones / 3-4 h  hospital. Síntomas persisten después de la 1era dosis 2-6 inhalaciones / 20 minutos por 1 hora. Falla a la 1era hora  Hospital + OCS Exacerbación asmática.
  61. 61. MEDICACIÓN EN NIÑOS The MDI formulation that contains both ipratropium and albuterol should not be administered to highly sensitive patients with allergy to peanut or soy, because it contains soy lecithin, which may precipitate an allergic reaction (the MDI that contains ipratropium alone no longer contains soy lecithin).
  62. 62. NEBULIZADOR O INHALADOR ▪ La administración del fármaco se maximiza al tener un volumen de solución total de 3 a 4 ml y una tasa de flujo de oxígeno de 6 a 8 l / min, tocar los lados del reservorio para volver a ablandar las gotitas y hacer que los niños mayores usen una boquilla para evitar la deposición nasal del fármaco. Exacerbación asmática.
  63. 63. Paciente < 6 años MANEJO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA Evaluación para el alta • Condición: Estable. • Recursos en casa: Adecuado. • Medicación sintomática: Según sea necesario. • Medicación de control: Considerar necesidad para ajustar y controlar. • Chequear: Adherencia y técnica del inhalador. • Seguimiento: En 1-7 días. • Dar y explicar: Plan de acción. Cita de control • Medicación sintomática: Reducir tanto sea necesario. • Medicación de control: Continuar o ajustar dependiendo de la causa, duración y necesidad de salbutamol extra. • Factores de riesgo: Chequear y corregir factores modificables, incluyendo técnica y adherencia. • Plan de acción: ¿se entendió? , ¿se usó? o ¿se necesita modificar?. • Programar cita de control. Exacerbación asmática.
  64. 64. INDICACIONES PARA MANEJO HOSPITALARIO Exacerbación asmática. • Incapacidad de hablar o beber. • Cianosis. • Retracción subcostal. • Sat O2 < 92 %. • Tórax silente a la auscultación. Evaluación inicial o revaluación • Falta de respuesta a 6 inhalaciones de SABA (2 inhalaciones separadas, repetidas 3 veces) en 1-2 horas. • Taquipnea persistente a pesar de recibir 3 veces SABA inhalados, aunque haya otros signos de mejoría. Falta de respuesta al tratamiento broncodilatador inicial • Entorno social inadecuado. Otros
  65. 65. MEDICACIÓN Exacerbación asmática. • Sulfato de magnesio isotónico nebulizado  adjuvante (salbutamol/ipatropio)  1era hora  ≥ 2 años (Sat O2 < 92 %). • Síntomas < 6 horas. • V. EV: dosis única 40-50 mg/kg (máx. 2g) en infusión lenta (20-60 minutos). Sulfato de magnesio • Prednisolona v. O 1-2 mg/kg (máx.: 20 mg < 2 a. y 30 mg de 2-5 a.). • Metilprednisolona v. EV 1 mg/kg cada 6 horas el día 1. SCS
  66. 66. MEDICACIÓN Exacerbación asmática. • Terbutalina, 1 bolo v. EV 2 mcg/kg en 5 minutos, seguido de una infusión continua de 5 mcg/kg/hora. Si la inhalación no es posible • ICS. • Un curso corto OCS (3-5 días). • LTRA (7-20 días previo a una ITRS viral). • Mantener la terapia de control (durante y después). Tratamiento adicional al SABA
  67. 67. PLAN DE ACCIÓN Exacerbación asmática.
  68. 68. Exacerbación asmática.
  69. 69. LA MEJOR ESTRATEGIA DE MANEJO Diagnóstico precoz. Manejo precoz. Potencialmente mortal. Severa. Exacerbación asmática.
  70. 70. SALBUTAMOL  VENTOLIN 0.5%: SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN ▪ 100 mL <> 0.5 g <> 500 mg ▪ 1 mL <> 0.005 g <> 5 mg ▪ 0.5 mL <> 0.0025 g <> 2.5 mg ▪ 0.25 mL <> 0.00125 g <> 1.25 mg ▪ Broncoespasmo grave resistente. ▪ Pacientes > 4 años. ▪ Tratamiento intermitente: 4 veces/día. ▪ Diluir: NaCl 0.9%  volumen final: 2 a 2.5 mL. ▪ Nebulizar  respirador: termine aerosol (10 min.). ▪ > 12 años: 0.5 a 1 mL. ▪ < 12 años: 0.5 mL. (> 18 m: ¿1 mL?). ▪ O2 suplementaria. ▪ Asociar a glucocorticoides. ▪ Inhalación oral. Exacerbación asmática.
  71. 71. FENOTEROL  FENOTEC 5 MG/ML: SOLUCIÓN GOTAS ▪ 1 mL <> 5 mg <> 20 gts ▪ 0.5 mL <> 2.5 mg <> 10 gts ▪ 0.4 mL <> 2 mg <> 8 gts ▪ 0.3 mL <> 1.5 mg <> 6 gts ▪ 0.25 mL <> 1.25 mg <> 5 gts ▪ 0.2 mL <> 1 mg <> 4 gts ▪ 0.1 mL <> 0.5 mg <> 2 gts ▪ 0.05 mL <> 0.25 mg <> 1 gt ▪ Broncoespasmo  Asma/EPOC. ▪ Riesgo / beneficio. ▪ Dosis individualizada / supervisada. ▪ 1000 mcg <> 1 mg ▪ Administración por inhalación. ▪ Diluir: NaCl 0.9%  volumen final: 3 a 4 mL. ▪ Nebulizar / inhalar: 6-7 min (consumirse). ▪ En caso de necesidad: repetir en 4 horas como mínimo. Exacerbación asmática. < 6 años (< 22 kg) 6 – 14 años (22 – 44 kg) > 14 años (> 44 kg) Leve 50 1 – 2 gts 2 gts Moderado mcg/kg/dosis 4 gts 5 gts Severo (1 – 4 gts) 6 gts 8 gts
  72. 72. FENOTEROL VS SALBUTAMOL • ↑ mortalidad. • ↑ efectos secundarios: temblor, palpitaciones, cefalea y náuseas. • ↑ Efectos cardiovasculares (cronotrópicos e inotrópicos). • ↑ arritmias ventriculares (EPOC). Seguridad • Mas costoso. Costos No registrado •FDA •EMA •AEMPS •Medicamentos esenciales de la OMS. •PNUME Exacerbación asmática.
  73. 73. MEDICAMENTOS ESENCIALES Exacerbación asmática.
  74. 74. BIBLIOGRAFÍA Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018. Available from: www.ginasthma.org Wolters Kluwer. Asthma and others items. Up To Date, 2018. Available from: www.uptodate.com National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) and National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP): Asthma care quick reference – Diagnosing and managing asthma, 2011. Available from: www.nhlbi.nih.gov Comité Ejecutivo de la GEMA. Guía Española Para El Manejo Del Asma 4.3, 2018. Disponible en: www.gemasma.com Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas. Informe técnico Nº04-2012 Fenoterol. Ministerio de Salud del Perú. 2012. Disponible desde: www.digemid.minsa.gob.pe Exacerbación asmática.
  75. 75. GRACIAS POR SU ATENCIÓN… richie.medic@gmail.com

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