REVISTA DE BIOLOGIA E CIÊNCIAS DA TERRA ISSN 1519-5228
Volume 16 - Número 2 - 2º Semestre 2016
FISIOTERAPIA EM CRIANÇAS CO...
1 INTRODUÇÃO
A paralisia cerebral é definida como
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Artigo bioterra v16_n2_01

  1. 1. REVISTA DE BIOLOGIA E CIÊNCIAS DA TERRA ISSN 1519-5228 Volume 16 - Número 2 - 2º Semestre 2016 FISIOTERAPIA EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL: A CONTRIBUIÇÃO DA EQUOTERAPIA Matheus Duarte Cassuriaga¹; Rafaela Fernandes Machado¹; Victor Edgar Pitzer Neto²; Mirelle de Oliveira Saes³; Gabriela Lovis Black⁴ RESUMO A equoterapia é um método terapêutico e educacional que utiliza o cavalo, como meio de tratamento para determinadas doenças ou distúrbios biopsicossociais. Uma das patologias tratadas pela equoterapia é a paralisia cerebral, que é caracterizada com uma condição não progressiva resultante de lesão do cérebro em desenvolvimento, levando, assim, à desordem de movimento e postura. Essa pesquisa tem como objetivo verificar as habilidades motoras grossas em crianças portadoras de paralisia cerebral que realizam equoterapia. Foram selecionadas 4 crianças com paralisia cerebral na forma tetraparesia espástica, com idades entre 4 e 10 anos, que realizavam equoterapia há menos de um ano. Realizou-se um pré-teste das habilidades motoras utilizando o protocolo Gross Motor Function Measure (GMFM), que divide as habilidades em: deitar e rolar; sentar; engatinhar e ajoelhar; ficar em pé; andar, correr e pular. Após a aplicação do teste, as crianças realizaram intervenção com equoterapia por oito semanas, e posteriormente foi realizado um pós-teste como mesmo instrumento de avaliação. Ao analisar os resultados verificou-se melhora de aproximadamente 5% em todas as dimensões, sendo significativa (p<0,05) nas dimensões “sentar” e “engatinhar e ajoelhar”. Neste sentido a equoterapia demonstrou ser um método eficaz para aquisição de habilidades motoras grossas em paralisados cerebrais, fortalecendo a importância da indicação e realização da prática para pacientes com esta morbidade. Palavras-chave: Terapia assistida por cavalos, Paralisia Cerebral, Atividade Motora. PHYSICAL THERAPY IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY: THE CONTRIBUTION OF HIPPOTHERAPY ABSTRACT The equine therapy is a therapeutic and educational method which uses the horse as a means of treatment for certain diseases or disorders biopsychosocial. One of pathologies treated by Equinotherapy is Cerebral Palsy, which is characterized by a non-progressive condition resulting from the developing brain injury, leading thus to the movement disorder and posture. This research aims to determine the gross motor skills in children with cerebral palsy who perform hippotherapy. We selected four children with cerebral palsy in tetraparesis spastic manner, aged 4 and 10 years, who underwent therapeutic riding for less than a year. We conducted a pre-test of motor skills using the protocol Gross Motor Function Measure (GMFM), which divides the skills in: lie down and roll; sit; crawling and kneeling; stand up; walk, run and jump. After the test application, the children underwent intervention with equine therapy for eight weeks, and later a post-test as same evaluation instrument. When analyzing the results it was found an improvement of about 5% in all dimensions, with significant (p <0.05) in dimensions "sit" and "crawl and kneel." In this sense equine therapy has proven to be an effective method for the acquisition of gross motor skills in cerebral palsy, strengthening the importance of the statement and realization of practice for patients with this morbidity. Keywords: Assisted therapy horses, Cerebral Palsy, Motor Activity. 01
  2. 2. 1 INTRODUÇÃO A paralisia cerebral é definida como condição não progressiva resultante de lesão do cérebro em desenvolvimento, levando, assim, à desordem de movimento e postura. As alterações características dessa patologia incluem problemas neuromusculares e musculoesqueléticos, tais como espasticidade, distonia, contraturas musculares, deformidades ósseas, incoordenação motora, perda de controle motor seletivo e fraqueza muscular (Calcagno et al., 2002; Marret et al., 2013). Como a paralisia cerebral trata-se de um acometimento precoce no cérebro, com diferentes etiologias, em 40% dos casos não definidas e com diferentes graus de comprometimento, o resultado é uma diversidade muito grande nos modos como ela se apresenta. Assim, podemos conceituar esse conjunto de distúrbios como uma síndrome com particularidades individuais (Bitar et al., 2004). A categorização inicial do tipo de paralisia cerebral é muito inconsistente, já que uma criança pode mudar de uma categoria diagnóstica para outra durante o processo de maturação (Umphred, 1994). O prognóstico pode permanecer incerto até que a criança tenha cinco anos de idade, ou mesmo mais tarde (Bobath, 1989). O trabalho do fisioterapeuta deve proporcionar segurança às crianças portadoras de paralisia cerebral, buscando a integração sensoriomotora, cognitiva e emocional. O fisioterapeuta procurará atingir, no seu trabalho, as aquisições motoras, chegando até a marcha, se houver potencial para tanto, procurando atingir o máximo de independência de que a criança for capaz. Não existe tratamento milagroso e os resultados são obtidos ao longo de anos, mesmo assim, não se deve esquecer que a criança portadora de paralisia cerebral continua sendo acometida por essa patologia e as suas limitações precisam ser respeitadas (Bitar et al., 2004). A equoterapia é um método terapêutico e educacional que utiliza o cavalo, dentro de uma abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação, como meio de tratamento para determinadas doenças ou distúrbios biopsicossociais de pessoas portadoras de necessidades especiais. Tem como objetivo o desenvolvimento integral do paciente, proporcionando melhoras e cura no aspecto físico, psíquico, na integração sensorial, na recuperação e evolução da memória, na concentração, na organização do esquema corporal, no equilíbrio postural e na flexibilidade, auxiliando na coordenação motora e respiratória (Santos, 2005). O movimento humano durante o seu deslocamento ao passo é considerado idêntico ao produzido por um cavalo quando também se desloca ao passo, o que gera impulsos para ativação do sistema nervoso que irão produzir as respostas para dar continuidade ao movimento e permitir o deslocamento (Nascimento et al., 2010; Wickert, 1999). Esta terapia atua na eliminação de alguns déficits causados pelo imobilismo, que nada mais é que o repouso prolongado em patologias crônicas, acarretando disfunção de um ou mais sistemas corpóreos, podendo estar presente mesmo em indivíduos que participam de algum tipo de programa terapêutico de reabilitação (Araujo et al., 2010). Dessa maneira, pode-se ter uma criança, por exemplo, com paralisia cerebral que está realizando fisioterapia há cinco anos e, mesmo assim, não está sendo mobilizada de forma global (Cury et al., 2005). Sendo assim, este estudo teve como propósito verificar a eficácia da equoterapia no desenvolvimento de habilidades motoras grossas em crianças com paralisia cerebral. 2 MATERIAIS E MÉTODOS O estudo apresenta um delineamento transversal de caráter observacional descritivo, prospectivo e quantitativo. Foram avaliadas quatro crianças com paralisia cerebral na forma tetraparesia espástica. As crianças selecionadas tinham idade entre 4 e 10 anos e realizavam equoterapia no Centro de Equoterapia da APAE – Pelotas/RS há menos de um ano. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Católica de Pelotas – UCPEL sob o número 2006/81 Inicialmente foi realizada uma reunião com pais ou responsáveis para informá-los dos objetivos da pesquisa e esclarecer possíveis
  3. 3. dúvidas quanto a sua realização, participando do estudo somente as crianças autorizadas após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Foi realizado, durante 8 semanas, atendimento de equoterapia, 2 vezes por semana, totalizando 16 sessões. Duas análises antes de começar e duas após o término da intervenção (com e sem órteses de tornozelo) foram efetuadas. Durante os atendimentos era utilizada, sela com alça rígida alta e estribo fechado. Com exceção de uma criança que utilizou manta e alça baixa em 7 das 16 sessões. Esta mesma criança não utilizava estribo porque não apresentava altura adequada para tal. Eram realizadas sessões de 30 minutos em terreno firme ao ar livre com o cavalo ao passo, transpistando, onde as crianças foram incentivadas a realizar atividades que trabalhavam a propriocepção, estruturação espacial / orientação temporal, atenção, concentração, equilíbrio estático e dinâmico, dissociação de cintura escapular, mobilizações, alongamentos, fortalecimento, motricidade fina e grossa e lateralidade. Para a análise da intervenção foi utilizado o teste Gross Motor Function Measure 88 (GMFM-88), é um sistema de avaliação quantitativa, construído com a proposta de avaliar alterações na função motora ampla em crianças com paralisia cerebral, descrevendo seu nível de função, sem considerar a qualidade da “performance”, e auxiliando no plano de tratamento visando melhora da função e qualidade de vida (Cury et al., 2005; Russel et al., 1989). A proposta do GMFM é quantificar quanto de função motora a criança é hábil para demonstrar e não como ela desempenha esta função (Campos et al., 2004). Esse teste apresenta as seguintes variáveis de interesse divididas em cinco dimensões: Dimensão A, “deitar e rolar”; Dimensão B, “sentar”; Dimensão C, “engatinhar e ajoelhar”; Dimensão D, “ficar em pé”; Dimensão E, “andar, correr e pular”. Os resultados são apresentados em forma de percentuais das dimensões analisadas. Os resultados também foram expressos pelo teste t pareado, que comparou os itens referentes a cada dimensão entre as duas avaliações (pré e pós - testes). 3 RESULTADOS Dentre as crianças presentes no Centro de Equoterapia da APAE de Pelotas, 4 crianças se enquadraram nos critérios de inclusão propostos pela pesquisa, sendo duas do sexo feminino e duas do sexo masculino, com média de idade de 7,25 anos. Após 16 sessões de equoterapia, os resultados da avaliação GMFM apresentaram uma variação média de 5% comparando os pré-testes com os pós-testes. Todas as crianças utilizavam órteses de tornozelo não articulada, porém os resultados dos testes com e sem órteses não sofreram alteração. Segundo classificação médica e fisioterápica da instituição (APAE – Pelotas), as crianças um e quatro apresentam paralisia cerebral com comprometimento moderado e as crianças dois e três, comprometimento grave. Ao comparar as duas avaliações é possível observar, em relação à dimensão A, deitar e rolar, uma variação de 5% (79% a 84%); dimensão B, sentar, variação de 8% (77% a 85%); dimensão C, engatinhar e ajoelhar, variação de 8% (51% a 59%); dimensão D, ficar em pé, variação de 4% (37% a 41%); dimensão E, andar, correr e pular, variação de 1,5% (16,5% a 18%). Pode-se observar, no presente estudo, que houve uma melhora em todas as dimensões, sendo as maiores alterações em relação às dimensões B (sentar) e C (engatinhar e ajoelhar). Além da análise percentual sugerida pela tabela GMFM, foi realizado o teste t pareado (tabela I) com o objetivo de comparar os resultados de cada indivíduo antes e após a intervenção equoterápica. Os resultados do teste demonstraram diferenças estatisticamente significativas (p<0,05) entre as duas intervenções somente para o individuo 1 na dimensão B – sentar (p=0,04) e para o individuo 4 na dimensão C - engatinhar e ajoelhar (p=0,04). Tabela I: Resultado do teste t pareado em relação aos dois períodos de avaliação (pré e pós) do protocolo GMFM Dimensão A Dimensão B Dimensão C Dimensão D Dimensão E 1 0 0,04* 0,33 0,16 0 2 0,16 0 0 0 0 3 0,11 0,16 0 0,33 0,16 4 0 0,11 0,04* 0 0,16 Valor de p significativo (p<0,05)
  4. 4. 4 DISCUSSÃO Como as dimensões e os itens dentro dessas dimensões estão organizados numa sequência de desenvolvimento, é possível verificar que as dimensões iniciais (A – deitar e rolar, B – sentar) apresentaram escores maiores do que as dimensões subsequentes (C – engatinhar e ajoelhar, D – em pé, E – andar, correr e pular) devido ao grau de dificuldade, tanto no pré-teste, quanto no pós-teste. Os escores baixos em relação às dimensões D (ficar em pé) e E (andar, correr e pular) condizem com a gravidade do comprometimento de cada criança, visto que nenhuma delas é capaz de ficar em pé de forma independente, quesito necessário para atingir escore máximo em 10 das 13 questões da dimensão D, e para atingir escore mínimo em 18 das 24 questões da dimensão E. A Equipe do Centro de Equoterapia de Taubaté (2004) realizou um relato de caso com um indivíduo do sexo masculino, cinco anos, portador de paralisia cerebral do tipo diparesia espástica moderada, durante um período de três meses de intervenção equoterápica. Os resultados obtidos foram bastante semelhantes aos do presente estudo, mostrando melhoras nas 5 dimensões do teste GMFM, sendo o aumento maior nas dimensões sentar (42%) e engatinhar e ajoelhar (29%). Casady, Nichols-Larsen (2004), obtiveram resultados parecidos em um trabalho de equoterapia, que foi realizado com 10 crianças portadoras de paralisia cerebral, num período de 10 semanas, obtendo melhora em todas as dimensões GMFM, com exceção da dimensão “deitar e rolar”. Os resultados de D’Áurea e Pinto (2006) assemelham-se aos dessa pesquisa, visto que verificaram em 16 sessões de equoterapia, em um indivíduo do sexo feminino, com idade de cinco anos, portador de encefalopatia crônica infantil do tipo diparético espástico, que essa terapia proporcionou resultados satisfatórios nas cinco dimensões do teste GMFM, sendo maiores nas dimensões deitar e rolar (82%), sentar (60%) e engatinhar e ajoelhar (26%). Os resultados citados acima diferem do estudo de McGibbon, Andrade, Widener, Cintas (1998), que em um trabalho de oito semanas, com cinco crianças portadoras de paralisia cerebral espástica, verificaram através da utilização da tabela GMFM uma melhora significativa em relação a dimensão E (andar, correr e pular). Essas diferenças discrepantes, em relação aos pré e pós – testes, observadas nos estudos citados foram notadas em crianças que iriam iniciar esta terapia. Ao contrário dessa pesquisa, que realizou uma intervenção em pacientes que já estavam praticando equoterapia. Os indivíduos que demonstraram diferenças significativas (p<0,05) em seus escores são indivíduos que apresentam menor grau de comprometimento (moderado), sendo capazes de executar com maior desenvoltura as atividades propostas durante as sessões equoterápicas, obtendo assim, melhores resultados. Apesar de o teste t pareado não apresentar diferença significativa em todas as outras dimensões da tabela GMFM, os valores percentuais demonstraram melhora considerável. 5 CONCLUSÕES Conclui-se, portanto, que crianças com quadro de paralisia cerebral apresentam grande dificuldade em relação às habilidades motoras grossas, algo que pode ser trabalhado em uma terapêutica conjunta que envolve a fisioterapia convencional e a equoterapia. Essa técnica se diferencia de muitos outros métodos terapêuticos por apresentar um grande motivador que é o cavalo, além de ser realizada em um ambiente natural, ao ar livre, longe dos hospitais, das clínicas, das salas de terapia ou da própria casa, ajudando a promover uma sensação generalizada de bem-estar. O que representa uma excelente oportunidade de transformar o ambiente de terapia e oferecer ao praticante uma nova forma de alcançar suas metas. Foi possível observar, comparando o pré-teste com o pós-teste, variação em todas as dimensões da tabela GMFM, sendo maior (8%) nas dimensões B e C. Um indivíduo apresentou melhora significativa (p<0,05) em relação à dimensão B, e um indivíduo em relação à dimensão C. Uma das limitações do estudo é o tamanho da amostra, contudo o mesmo é
  5. 5. justificado pela variabilidade do comprometimento que a paralisia cerebral gera, ocasionando dificuldade na obtenção de grupos de pacientes mais amplos que possam ter suas características comparadas. Nesse sentido acreditamos que a complementação deste estudo, com uma população maior, em um período de tempo maior, deverá ratificar os resultados encontrados. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARAUJO, A.E.R.A.; RIBEIRO, V.S.; SILVA, B.T.F.; A equoterapia no tratamento de crianças com paralisia cerebral no nordeste do Brasil. Revista Fisioterapia Brasil; 11 (1). BITAR, A.C.N.; MACEDO, K.C.C.; FRANCISCO, M.L.; BRENTEGANI, T.R.; Os benefícios da equoterapia para o desenvolvimento cognitivo e linguagem nos portadores de paralisia cerebral. Rev equot 2004; 9:6-10. BOBATH. Desenvolvimento motor nos diferentes tipos de paralisia cerebral. São Paulo: Manole; 1989. CALCAGNO, N.C.; PINTO, T.P.S.; VAZ, D.V.; MANCINI, M.C.; SAMPAIO, R.F.; Análise dos efeitos da tala seriada em crianças portadoras de paralisia cerebral: uma revisão sistemática de literatura. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil. 2002; 6. CAMPOS, T.M.; GONÇALVES, V.M.G.; SANTOS, D.C.C.; Escalas padronizadas de avaliação do desenvolvimento neuromotor de lactentes. Temas sobre Desenvolvimento 2004;13:5-11. CASADY, R.S.; NICHOLS-LARSEN, D.S.; The effect of hippotherapy on ten children with cerebral palsy. Pediatr Phys Ther 2004; 16:165- 72. CURY, V.C.R.; MANCINI, M.C.; MELO, A.P.; FONSECA, S.T.; SAMPAIO, R.F.; TIRADO, M.G.A.; Efeitos do uso de órtese na mobilidade funcional de crianças com paralisia cerebral. Revista Brasileira de Fisioterapia 2005; 10. D’AUREA, C.V.R.; PINTO, L.A.; A influência da equoterapia na aquisição do equilíbrio de tronco em uma criança com encefalopatia crônica infantil – estudo clinico. Rev equot 2006; 13: 2-4. EQUIPE DO CENTRO DE EQUOTERAPIA TAUBATÉ. A influência da equoterapia na aquisição de habilidades motoras na paralisia cerebral do tipo diparético espástico: Relato de caso. Rev Equot 2004; 9: 29-32. MARRET, S.; VANHULLE, C.; LAQUERRIERE, U.; Pathophysiology of cerebral palsy. Handb Clin Neurol. 2013; 111: 169-76 McGIBBON, N.H.; ANDRADE, C.K.; WIDENER, G.; CINTAS, H.L.; Effect of an equine-movement therapy program on gait, energy expenditure, and motor function in children with spastic cerebral palsy: a pilot study. Dev Med Child Neurol 1998;40:754-62. NASCIMENTO, M.V.M.; CARVALHO, I.S.; ARAUJO, R.C.S.; SILVA, I.L.; CARDOSO, F.; BERESFORD, H.; O valor da equoterapia voltada para tratamento de crianças com paralisia cerebral quadriplégica. Brazilian Journal of Biomotricity, 2010, 4 (1) RUSSELL, D.J.; ROSENBAUM, P.L.; CADMAN, D.T.; GOWLAND, C.; HARDY, S.; JARVIS, S.; The Gross Motor Function Measure: a means to evaluate the effects of Physical Therapy. Dev Med Child Neurol 1989; 31:341-52. SANTOS. Fisioterapia na equoterapia: análise dos seus efeitos sobre o portador de necessidades especiais. São Paulo: Idéias e letras; 2005. UMPHRED. Fisioterapia Neurológica. São Paulo: Manole; 1994. WICKERT, H. O cavalo como instrumento cinesioterapêutico. Rev Equot 1999; 3:3-7. ______________________________________ [1] Fisioterapeutas formados pela Universidade Católica de Pelotas/RS - UCPEL
  6. 6. [2] Fisioterapeuta do Centro de Equoterapia APAE-Pelotas, professor do Curso de Fisioterapia da Faculdade Anhanguera do Rio Grande/RS e Pelotas/RS [3] Fisioterapeuta, Professora do Curso de Fisioterapia da Faculdade Anhanguera de Pelotas, doutoranda do Programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde - FURG [4] Fisioterapeuta, professora do curso de fisioterapia da Universidade Católica de Pelotas/RS - UCPEL 06

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