Trauma de Abdomen

1. TRAUMA DE ABDOMEN Felipe Santiago Zapata Aristizábal  Médico y cirujano. Universidad Pontificia Bolivariana  Residente de tercer año de Medicina de Urgencias Universidad de Antioquia

2. Fondo de Prevención Vial.

3. INTRODUCCIÓN

4. La demora en el reconocimiento de las lesiones intra-abdominales o pélvicas puede ocasionar la muerte temprana por hemorragia o la muerte tardía por lesión visceral. Soporte vital avanzado en trauma (ATLS). 8va Ed. 2008

5. EPIDEMIOLOGÍA • En Colombia el trauma es la principal causa de muerte en los menores de 40 años. • Trauma de abdomen en el 15% de las muertes fatales por trauma Trauma de abdomen en: El paciente Urgente. Editorial CIB . Medellín 2010

6. ANATOMÍA

7. ANATOMÍA PERITONEO RETROPERITONEO PELVIS

8. EVALUACIÓN Atención pre • Historia clínica hospitalaria  Cantidad de heridas  Signos vitales en la escena  Manejo durante el transporte

9. Examen físico • La sensibilidad del examen físico para determinar que paciente requiere laparotomía es del 93%. Trauma de abdomen en: Manual de normas y procedimientos en trauma. Editorial Universidad de Antioquia. 3era Ed.2006

10. Ayudas diagnósticas • Laboratorio – Hemoleucograma (hematocrito), enzimas pancreáticas, enzimas hepáticas – Gases arteriales y acido láctico • pH, HCO3, BE • El hallazgo de acidosis metabólica en el contexto de trauma sugiere la presencia de choque hemorrágico Abdominal Trauma, en: Rosen´s Emergency: Medicine Concepts and Clinical Practice. 7th Edition. 2010

11. Tratamiento • Reanimación protocolizada • ATLS • Inestabilidad hemodinámica o signos inequívocos de irritación peritoneal deben ser trasladados al quirófano. • Resto de pacientes – Observación y estudios.

12. TRAUMA PENETRANTE • Variedad de instrumentos … Lesión que atraviesa el peritoneo parietal

13. TRAUMA PENETRANTE • Lesiones no solo desde la pared anterior – Tórax inferior – Flancos – Espalda – Glútea

14. EPIDEMIOLOGIA • HACP es 3 veces mas frecuente que AF. • AF mas mortal, responsable del 90% muertes en trauma penetrante. • Pacientes 15-45 años • Adulto mayor intenciones suicidas Órgano % Intestino delgado y 50 colon Hígado 30 Estómago 15 Trauma de abdomen en: Manual de normas y procedimientos en trauma. Editorial Universidad de Antioquia. 3era Ed.2006

15. Trauma penetrante • Manejo ha cambiado dramáticamente desde 1960 – Shaftan: Laparotomía selectiva – No terapéutica 30% luego de II WW – Estándar de manejo en HAF hasta hace poco – Manejo médico ha ganado terreno – Morbilidad de laparotomía no terapéutica Indications for operation in abdominal trauma. Am J Surg 1960; 99:657–664.

16. ELEMENTO AGRESOR

17. Arma cortopunzante • Mas común en cuadrantes superiores, mas el izquierdo. • 20% con lesiones múltiples • 10% toracoabdominal. • 25% requieren laparotomía Penetración a cavidad 50% con Anteriores 70% lesiones intraabdominales Flancos 44% Posteriores 15% Changing patterns in the management of penetrating abdominal trauma. J Trauma 2003; 55:1095

18. Evaluación 1. Determinar penetración a cavidad • Exploración digital – Cuales? – Para que? – No penetrante – No concluyente – Exploración a ciegas ?? – Heridas pequeñas o múltiples

19. Evaluación PUNCION ABDOMINAL • Casos dudosos • Paciente politraumatizado • Material intestinal, bilis • No concluyente = observación • Poca cantidad de sangre = no concluyente

20. Evaluación imagenológica • Rx – Poca ayuda

21. Evaluación imagenológica • Tomografía • S 97% y E 98% para determinar violación del peritoneo. • S 94% y E 95% para predecir la necesidad de laparotomía • TC negativa no desestima la necesidad de observación y el examen físico seriado.

22. Urgencias: Ingresa paciente de 24 años que hace 20 min sufre HACP cuadrante superior derecho. TA 120/60 FC 95 Temp 36 Sat 100% Glasgow 15, Cuello normal, cardiopulmonar normal. Leve dolor en sitio de herida, 1 cm. No signos de irritación. Es útil el FAST ?? Revisión sistemtica con 556 pacientes

23. Injury, Int. J. Care Injured 42 (2011) 482–487

24. Evaluación con cirugía mínimamente invasiva LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA • Evaluar diafragma • Pacientes con lesiones equivocas • No permite evaluar completamente vísceras huecas ni lesiones retroperitoneales.

25. Indicaciones de laparotomía • Debatido – Evisceración: 30% laparotomía no terapéutica – Signos de hemorragia digestiva – Neumoperitoneo – Sangre en paracentesis (70% con lesiones) • Salida de material intestinal por la herida, bilis u orina. • Las pruebas diagnósticas tienen poca incidencia en la decisión de manejo quirúrgico.

26. Observación • A quienes no observar • Cuando termina – Lesiones toraco- – Inestable abdominales – Irritación, defensa, – Sangrado digestivo contractura o distensión. – Hematuria importante – 12 – 24 horas asintomático – Tolerando vía oral • La evaluación clínica y hemodinámica periódica durante 12 a 24 horas, permanece siendo la herramienta mas importante para definir que paciente requiere ser llevado a cirugía.

27. Abdominal Trauma, en: Rosen´s Emergency: Medicine Concepts and Clinical Practice. 7th Edition. 2010

28. HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

29. Heridas por arma de fuego EPIDEMIOLOGIA – Menos frecuentes que ACP, – Mayor lesión tisular – 90% mortalidad por trauma abdominal – Lesión de múltiples órganos – Alta incidencia de lesiones de víscera hueca Penetrantes Lesión peritoneal 80% 90% 28% se benefician de manejo conservador

30. Evaluación 1. Determinar si requiere laparotomía – Inestabilidad hemodinámica – Signos de irritación peritoneal – Evisceración – Aire intraperitoneal

31. Evaluación 2. Determinar violación del peritoneo – Características de la lesión – Exploración local – Estudios radiológicos

32. Otros estudios • TC – Sensibilidad 95%, Especificidad 96% • US – Datos limitados – Útil en pacientes inestables • Laparoscopia – Costoso e invasivo – Diagnóstico y eventualmente terapéutico

33. Evaluación 3. Determinar cuales lesiones requieren laparotomía – Evaluación clínica seriada – Lavado peritoneal diagnóstico – TAC – Laparoscopia diagnóstica • Penetración • Diafragma

34. Evaluación radiológica TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA S 90% E 96%

35. Manejo conservador • LE rutina no esta indicada en pacientes estables sin signos de irritación en centros que permitan la evaluación adecuada • Recomendación II • Pacientes seleccionados para manejo médico deben ser evaluados con TC • Recomendación II • Observación mínimo por 24 horas J Trauma. 2010;68: 721–733

36. Abdominal Trauma, en: Rosen´s Emergency: Medicine Concepts and Clinical Practice. 7th Edition. 2010

37. TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN

38. Trauma cerrado • Reto diagnóstico • Datos de HC insuficientes • Clínica alterada Accidentes vehiculares 75% Accidentes a peatones Golpes sobre el abdomen 15% Caídas 6-9% En los niños el 85% es cerrado por accidentes en carro Abdominal Trauma, en: Rosen´s Emergency: Medicine Concepts and Clinical Practice. 7th Edition. 2010

39. EPIDEMIOLOGIA Trauma cerrado Órgano lesionado % • Mayor riesgo de Bazo 30-60 mortalidad Hígado 25-50 • Diagnóstico mas Riñón 20 difícil Intestino delgado 6 Diafragma 4 • Múltiples sistemas Vejiga 4 Colón 3 Trauma de abdomen en: El paciente Urgente. Editorial CIB . Medellín 2010

40. Fisiopatología

41. Que quisiéramos saber?

42. Evaluación • La certeza del examen físico inicial es del 55 a 65% • Ningún signo es específico de lesión • La ausencia de hallazgos no descarta patología • 10% pacientes quienes aparentemente solo tiene TEC tiene trauma cerrado de abdomen. Abdominal Trauma, en: Rosen´s Emergency: Medicine Concepts and Clinical Practice. 7th Edition. 2010

43. Estudios imagenológicos • Requieren estabilización hemodinámica – Excepto el ultrasonido • Descartar trauma de cuello o proteger • Paciente agitado (hipoxia) • La radiografía tiene poca utilidad diagnóstica

44. Tomografía • Probabilidad pre test baja – GCS > 14 – Tensión arterial normal – Ausencia de dolor abdominal – Rayos X tórax normales – Ausencia de fracturas pélvicas o fémur – Hematocrito >30% – Ausencia de hematuria

45. Tomografía • Ventajas – No invasivo – Retroperitoneo – Detectar sangrado activo – Define manejo no operatorio

46. Tomografía • Desventajas – Medio de contraste. – Radiación. – Traslado del paciente. – Sedación.

47. Tomografía contrastada de abdomen • Estándar de oro – Trauma abdominal cerrado con: – Hallazgos no concluyentes al examen físico. – Disminución significativa del hematocrito. – Lesión de órgano sólido . – Clasificación de las lesiones.

48. Lavado peritoneal diagnóstico • Sensibilidad de 95% para hemoperitoneo. • No sirve para lesiones que no producen sangrado. – Intestino – Páncreas. – Sangrado retroperitoneal. • Requiere colaboración del paciente. • Es un estudio invasivo.

49. Ultrasonido • Componente integral en el manejo del trauma • Detectar sangre libre en la cavidad peritoneal • FAST

50. Ultrasonido Ventajas Desventajas • Portabilidad • No logra evaluar retroperitoneo ni diafragma • Velocidad (menor a 5 minutos) • El aire intestinal, subcutáneo, obesida • S 65 a 95% para detectar 100 d y la poca cooperación del mL paciente dificultan el examen • Alta especificidad • No distingue tipo de líquido • Derrame pericárdico • No detecta lesiones • No requiere radiación ni subcapsulares contraste • Menos sensible en niños • Se puede repetir • Insensible para lesiones • Fácil de aprender intestinales • Menos costo, no invasivo

51. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) Sensibilidad Habilidad Velocidad Seguridad Diagnóstica Examen ++ + +++ +++ físico LPD +++ + ++ + TC +++ +++ ++ ++ FAST +++ ++ +++ +++ Focused Assessment with Sonography for Trauma . Emergency ultrasound UK 2004

52. Indicaciones y técnica • Técnica – Paciente en supino – Máquina de ecografía móvil. – Onda de penetración de 20 cms – Los 4 puntos a evaluar 1. Ventana subxifoidea. 2. Espacio de Morrison. 3. cuadrante superior izquierdo. 4. Saco de Douglas. RadioGraphics 2008; 28:225–244

53. Postgrad Med J 2010 86: 285-291

54. Postgrad Med J 2010 86: 285-291

55. Lesiones de órganos sólidos Hígado • Gran variedad de resultados • La visión ecográfica • Ha sido objetivo de estudio en los varía enormemente. últimos años. • En general se • Requiere experiencia en ecografía observan hipoecoicas o como lesiones quísticas. • Depende del estado previo del hígado. • Sensibilidad: 15-88% Especificidad: 99-100%

56. Lesiones de órganos sólidos Riñones • La lesión renal no es tan común. • El riñón derecho es más fácil de evaluar que el izquierdo. • Ideal con el paciente en cubito prono. • Baja sensibilidad (23%).

57. Lesiones de órganos sólidos • Bazo • Es el órgano más afectado. • 30% de las lesiones intraabdominales. • No siempre es bien visualizado. • Hematoma subcapsular y laceraciones. • Sensibilidad: 37-87% especificidad: 99-100%

58. Lesiones de órganos sólidos • Páncreas, intestino y vejiga • No es útil para evaluar estas estructuras. • Engrosamiento de la pared intestinal. • Pneumoperitoneo. • Aire libre localizado.

59. ¿Sirve o no sirve? • Conclusiones 1. La FAST tiene limitaciones en la evaluación del paciente con trauma abdominal cerrado. 2. Una FAST positiva no deja dudas sobre las lesiones intraabdominales. 3. No puede usarse para descartar la lesión abdominal. 4. Puede reflejar un falso sentido de seguridad. 5. Aunque poco estudiado, los exámenes seriados podrían mejorar su sensibilidad.

60. Indicaciones y técnica Focused Assessment with Sonography for Trauma . Emergency ultrasound UK 2004

61. CONCLUSIONES El FAST es un examen que se convierte en una extensión del examen físico y no como un paraclínico adicional en la evaluación de un paciente inestable con trauma abdominal cerrado.

62. Manejo no operatorio

63. Morbilidad de una LE no terapéutica • Complicaciones alrededor 10% • Quirúrgicas – ISO – Evisceración – Íleo • Pulmonares • ITU • Lesiones iatrogénicas • El tratamiento selectivo disminuye las laparotomías, sus posibles complicaciones y el gasto innecesario de recursos J Trauma. 2010;68: 721–733

64. Agradecimientos fsza9@hotmail.com residentes.medurgencias.udea@gmail.com facebook.com/resmedurg.udea .@ResMedUrgencias

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