AVANCES PANCREATITIS
AGUDA

DIAGNÓSTICO
• 3 Criterios:
1) Dolor abdominal característico.
2) Amilasa o lipasa ≥3 veces el límite superior normal.
3) Hallazgos característicos de PA en TC/RM/US.
• Peter A. Banks, Martin L. Freeman and the Practice Parameters Committee. Practice Guidelines in
Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400.
• Kwon RS, Banks PA. How should acute pancreatitis be diagnosed in clinical practice? In: Domínguez-
Muñoz JE, ed. Clinical pancreatology for practicing gastroenterologists and surgeons. Malden, MA:
Blackwell, 2005;4:34–9.

DOLOR ABDOMINAL CARACTERÍSTICO
 Usualmente intenso.
 Irradiación característica
 Intensidad y localización: No
correlación con severidad.

AMILASA Y
LIPASA
PA inducida por alcohol
e hipertrigliceridemia:
Amilasa VN.

AMILASA Y LIPASA
o < Especificidad.
o Normalización: 3-5 días.
o > Especificidad.
o Elevación más prolongada.
AMILASA
LIPASA

AMILASA Y LIPASA
• NIVEL : NO CORRELACIÓN CON
SEVERIDAD.
• NO MEDICIÓN DIARIA.
• PERSITENCIA DE ELEVACIÓN POR VARIAS
SEMANAS:
▫ PSEUDOQUISTE.
• Peter A. Banks, Martin L. Freeman and the Practice Parameters Committee. Practice Guidelines in
Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400.
• Kwon RS, Banks PA. How should acute pancreatitis be diagnosed in clinical practice? In: Domínguez-
Muñoz JE, ed. Clinical pancreatology for practicing gastroenterologists and surgeons. Malden, MA:
Blackwell, 2005;4:34–9.

IMÁGENES ABDOMINALES
• Sensibilidad y
especificidad
diagnóstica > 90%.
• Uso rutinario no
recomendado.
• Utilidad:
▫ Duda diagnóstica.
▫ No mejoría clínica
>48-72 hrs., D/C
Complicación local.

IMÁGENES ABDOMINALES: TC
?
 DOLOR CARACTERÍSTICO
DE PA
 SIN DE AMILASA O
LIPASA O MENOS DE 3
VECES.
 DE AMILASA O LIPASA MÁS DE
3 VECES.
 PACIENTE CON ALTERACIÓN
AGUDA O CRONICA DEL ESTADO
DE CONCIENCIA (NO PUEDE
MANIFESTARSE EL DOLOR).

Inicio de PA

CLASIFICACIÓN DE LA
SEVERIDAD

¿Cuándo es severa o grave?

CRITERIOS DE RANSON: ≥ 3

APACHE II: ≥ 8

… escasa
aplicabilidad
clínica …
…COMPLEJO,
ENGORROSO …

Bedside Index of Severity in Acute
Pancreatitis (BISAP): ≥ 3

SCORES PRONÓSTICOS
 Factores predictores de
severidad.
 Usa factores relacionados con
severidad (no causales).
 Escasa aplicabilidad clínica.
 Clasifica erróneamente 30-40%.
 Desarrollados hace 2 décadas.
 Imagenología poco sofisticada.
 Poco conocimiento de la importancia
de la falla orgánica en PA.

NUEVA CLASIFICACIÓN
 Factores (determinantes)
actuales de severidad.
 Usa factores que tienen
asociación causal con
severidad.
 Mayor aplicabilidad clínica.

«NUEVA» CLASIFICACIÓN SEVERIDAD -
Basada en:
DETERMINANTE SISTÉMICOS.
 Falla orgánica (Marshall modificado ≥2)
 Transitoria: < 48 horas.
 Persistente: ≥ 48 horas.
DETERMINANTES LOCALES:
 Necrosis (peri)pancreática.
 Necrosis (peri)pancreática estéril.
 Necrosis (peri)pancreática infectada.

FALLA ORGÁNICA
Marshall
modificado
SOFA
 Simplicidad.
 Aplicabilidad universal.
 Estratifica severidad
objetivamente y
fácilmente.
Ventaja de ambos: Aplicación al ingreso y diariamente
 Más complejo.
 Mayor utilidad UCI: Toma
en cuenta uso de
inotrópicos y soporte
ventilatorio.

FALLA ORGÁNICA
Transitoria: < 48 horas Persistente: > 48 horas
MARSHALL ≥ 2  FALLA ORGÁNICA
 PaO2/FIO2
 CREATININA
 PA SISTÓLICA

DIFERENCIAR FALLA ORGÁNICA DE:
Exacerbación de comorbilidad previa
(cardiovascular, respiratoria o renal).
Diferenciación con falla orgánica persistente
(que define PA severa).

«NUEVA» CLASIFICACIÓN SEVERIDAD -
Basada en:
DETERMINANTE SISTÉMICOS.
 Falla orgánica (Marshall modificado ≥2)
 Transitoria: < 48 horas.
 Persistente: ≥ 48 horas.
DETERMINANTES LOCALES:
 Necrosis (peri)pancreática.
 Necrosis (peri)pancreática estéril.
 Necrosis (peri)pancreática infectada.

CLASIFICACIÓN PANCREATITIS AGUDA
Estatua ecuestre de Napoleón situada en Laffrey, en el
distrito de Grenoble, que forma parte de la Ruta Napoleón

PREDICCIÓN DE PANCREATITIS AGUDA SEVERA

PREDICCIÓN DE PANCREATITIS
AGUDA SEVERA

PERSISTENTE

SIGNOS DE ALARMA PANCREÁTICOS
*Edson Guzmán

SIGNOS DE ALARMA PANCREÁTICOS
*Edson Guzmán

SIGNOS DE ALARMA PANCREÁTICOS
*Edson Guzmán

SIGNOS DE ALARMA PANCREÁTICOS
*Edson Guzmán

PREDICCIÓN DE SEVERIDAD
Pancreatitis aguda potencialmente grave
(PAPG):
Aquella PA que presenta fallo orgánico o signos de
alarma pancreática, los cuales indican una posible
evolución desfavorable.

MANEJO

PAUTAS GENERALES DE MANEJO
EN PANCREATITIS AGUDA

A FAVOR
EN CONTRA
 No dirigido :Hidratación
en primeras 6-12 horas.
 Pacientes en estado más
critico.
HIDRATACIÓN TEMPRANA AGRESIVA
 Enfocados en hidratación
temprana en primeras 6-12
horas.
>3-4 litros/1° 24
horas  Peor
pronóstico.

HIDRATACIÓN TEMPRANA AGRESIVA
 Más beneficiosa en las primeras 12-24 horas.
 Solución cristaloide isotónica (LACTATO
RINGER): > Efectiva que SS en ↓ inflamación.
 SS acidosis metabólica hipercloremica anion gap (-), ph bajo activa tripsinógeno con mayor injuria pancreática.
 Resucitación con fluidos rápida y corto tiempo:
 Deshidratación y shock  150 -600 ml/hora.
 Sin deshidratación  130 -150 ml/hora

HIDRATACIÓN TEMPRANA AGRESIVA
 Objetivo:
 Diuresis > 0.5 ml/k/h.
 PAM ≥ 65 mmHg.
 ↓HTO, ↓urea; mantener nivel de creatinina.
Manejo > conservador en cardiópatas y
nefropatas:
 Medición PVC, índice de volumen sanguíneo
intratoráccico.
 Prevenir edema agudo de pulmón, sd. compartimental
abdominal.

ANALGESIA

ANALGESIA
• La dosis y frecuencia de administración de
narcoticos debe ser monitoreada.
• Medir SO2 en aquellos que reciben narcóticos.
• Morfina : Espasmo del esfinter de Oddi con
empeoramiento de la PA, no hay evidencia de
esto en humanos.
◦ Thompson DR. Narcotic analgesic effects on the sphincter of Oddi: a
review of the data and therapeutic implications in treating pancreatitis.
Am J Gastroenterol 2001;96:1266–1272

NUTRICIÓN

NUTRICIÓN: PA SEVERA
NET lo > precoz posible (primeras 48 horas).
 Para evitar complicaciones infecciosas.
Evitar la NPT , a menos que no sea posible la
enteral.
 NPT:
 Imposibilidad de administrar NET.
 Intolerancia a NET.
NET reagudiza pancreatitis.

SNY tradicionalmente preferida para evitar
estimulación pancreática.
↓ Tasa de ejecución de NET temprana 
Dificultad para colocar SNY una de las causas.
NUTRICIÓN: SNY vs. SNG
Petrov MS, Correia MI, Windsor JA. Nasogastric tube feeding in predicted severe
acute pancreatitis. A systematic review of the literature to determine safety and
tolerance. J Pancreas. 2008;9:440–8.
Revisión sistemática:
o 92 pacientes de 4 estudios.
o SNG: Segura y bien tolerada en pacientes con
PA severa
Sun E, Tharakan M, Kapoor S, Chakravarty R, Salhab A, Buscaglia JM, et al. Poor
compliance with ACG guidelines for nutrition and antibiotics in the management of
acute pancreatitis: a North American survey of gastrointestinal specialists and
primary care physician. J Pancreas. 2013;14:221–7.

 RCT ventaja de SNG sobre SNY:
 Colocación más fácil y accesible, SNY (endoscopia y/o
radiología).
 Tan segura como SNY.
 Limitación: incluyo enfermos menos graves donde la
localización de la sonda no es clara.
Estudios  SNG no es inferior a SNY en términos
de seguridad y complicaciones
NUTRICIÓN: SNY vs. SNG
Eatock FC, Chong P, Menezes N, Murray L, McKay CJ, Carter CR, et al. A
randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe
acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2005;100:432–9. 202. 203.
Piciucchi M, Merola E, Marignani M, Signoretti M, Valente R, Cocomello L, et
al. Nasogastric or nasointestinal feeding in severe acute pancreatitis. World J
Gastroenterol. 2010;16:3692–6.

Se necesitan estudios randomizados con mayor
poder estadístico para poder recomendar el uso
habitual de la SNG.
Un RCT multicéntrico (soponsored by NIH): SNG
vs. SNY esta en curso.
NUTRICIÓN: SNY vs. SNG

NUTRICIÓN:
Semielemental vs. Polimérica

NUTRICIÓN:
Semielemental vs. Polimérica

“In subtotal or total pancreatic necrosis, it is prudent to use a proton
pump inhibitor on a daily”
◦ Peter A. Banks, Martin L. Freeman and the Practice Parameters
Committee. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J
Gastroenterol 2006;101:2379–2400.
PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD
ULCERO-PÉPTICA

USO DE ANTIBIOTICOS EN
PANCREATITIS AGUDA
¿¿¿???

PANCREATITIS AGUDA SEVERA
FALLA
ORGÁNICA
PERSISTENTE
NECROSIS
INFECTADA
PANCREATITIS AGUDA CRÍTICA
MANEJO

MANEJO: FALLA ORGÁNICA
 Transitoria/Persistente  UCI/UCIN

PANCREATITIS AGUDA SEVERA
FALLA
ORGÁNICA
PERSISTENTE
NECROSIS
INFECTADA
PANCREATITIS AGUDA CRÍTICA
MANEJO

COLECCIÓN NECRÓTICA AGUDA (ANC).
 Colección: material fluido y necrótico sólido.
 Compromete: Parénquima y/o tejido
peripancreático.
 < 1 semana: difícil de diferenciar de APFC.
 >1 semana : diferenciación más clara.

NECROSIS ENCAPSULADA (WON)
 Tejido necrótico
encapsulado con
pared bien definida.
 Deriva de
parénquima
pancreático necrótico
y/o necrosis de
tejidos
peripancreáticos.
 Maduración ocurre ≥
4 semanas.
 Diferenciación en
contenido
liquido/sólido,
confunde con
pseudoquiste.
 MRI y UES permite
diferenciación

NECROSIS ENCAPSULADA (WON)

NECROSIS ENCAPSULADA (WON)

NECROSIS ENCAPSULADA (WON)

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA (NPI)
 <1° Semana  Probabilidad casi nula.
 Sospechar ante:
 Deterioro clínico-laboratorial.
Hemocultivos (+), sin otro foco evidente.
 Presencia de gas en ACN o WON (S y E cercana al
100%).

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA (NPI)
Procalcitonina (en combinación con clínica,
analítica, radiología).

NPI: ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA
(FNA)
 En el pasado, uso rutinario de FNA ante
sospecha de NPI.
 Actualmente, NO se recomienda FNA de
rutina para el diagnóstico de NPI.
Van Baal MC, Bollen TL, Bakker OJ, van Goor H, Boermeester MA, Dejong CH, et al.
Dutch Pancreatitis Study Group. The role of routine fineneedle aspiration in the
diagnosis of infected necrotizing pancreatitis. Surgery. 2014;155:442–8.

NPI: ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (FNA)
Indicada cuando:
 Pacientes que presentaron de falla orgánica y no se
recuperan del mismo
* Marcadores inflamatorios persisten , no se puede diferenciar clínico-laboratorial de necrosis infectada.
 Sospecha clínico-laboratorial de NPI pero SIN signos TC
de NPI.
 FNA  Falsos negativos alrededor 25%.
* Dependiendo de tiempo de realización luego de inicio de pancreatitis y de la indicación.
Rau B, Pralle U, Mayer JM, Beger HG. Role of ultrasonographically guided fine-needle
aspiration cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis. Br J Surg 1998; 85: 179–
184.
Rodriguez JR, Razo AO, Targarona J, Thayer SP, Rattner DW,Warshaw AL et al.
Debridement and closed packing for sterile or infected necrotizing pancreatitis: insights into
indications and outcomes in 167 patients. Ann Surg 2008; 247: 294–299.

NPI: ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (FNA)
Sobretodo  “Resultado vaya a
modificar manejo”.
 FNA (+)  Garantiza “step up” en el
tratamiento.

MANEJO NECROSIS PANCREATICA
INFECTADA
ACN WON-P
4 SEMANAS

MANEJO NECROSIS PANCREATICA
INFECTADA
ACN
< 4
SEMANAS
TTO. ANTIBIÓTICO
PERSISTE
DETERIORO CLÍNICO
CATÉTER
DRENAJE
PERCUTANEO
PCD

CATÉTER DE DRENAJE PERCUTÁNEO
(PCD)
 1° paso en “step-up approach”.
 Técnica puente hasta tto. más definitivo (Semicyuc).
 > 30% de enrolados en el grupo step-up  no
necesitaron necrosectomía quirúrgica posterior.
Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, Hofker HS, Boermeester MA, Dejong CH, et al.
Dutch Pancreatitis Study Group. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing
pancreatitis. N Engl J Med. 2010;362:1491–502.
Evidencia actual  subgrupo de pacientes
pueden ser tratados exitosamente solocon PCD.

MANEJO NECROSIS PANCREATICA
INFECTADA TTO. ANTIBIÓTICO + PCD
PERSISTE
DETERIORO CLÍNICO
Drenaje y
necrosectomía
ENDOSCÓPICA
WON-P
≥ 4
SEMANAS
Necrosectomía
QUIRÚRGICA
mínimamente
invasiva:
 MARPN *.
 VARD **.
Necrosectomía
QUIRÚRGICA
abierta• MARNP (Necrosectomía pancreática retroperitoneal de acceso mínimo).
• VARD (Debridamiento retroperitoneal video-asistido).

MANEJO NECROSIS PANCREATICA
INFECTADA TTO. ANTIBIÓTICO + PCD
PERSISTE
DETERIORO CLÍNICO
Drenaje y
necrosectomía
ENDOSCÓPICA
WON-P
≥ 4
SEMANAS
Necrosectomía
QUIRÚRGICA
mínimamente
invasiva:
 MARPN *.
 VARD **.
Necrosectomía
QUIRÚRGICA
abierta• MARNP (Necrosectomía pancreática retroperitoneal de acceso mínimo).
• VARD (Debridamiento retroperitoneal video-asistido).

GRACIAS …