1 exames complementares em gastroenterologia

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1 exames complementares em gastroenterologia

  1. 1. LABORATÓRIO EM GASTROENTEROLOGIA Cláudio G. de Figueiredo Mendes 8a enfermaria Santa Casa do Rio de Janeiro
  2. 2. IMPORTÂNCIA DA ANAMNESE E DO EXAME FÍSICO NA MEDICINA
  3. 3. SINTOMAS QUE INDICAM DOENÇA GASTROINTESTINAL QUEIMAÇÃO DISTÚRBIOS DE DEGLUTIÇÃO DOR TORÁCICA SOLUÇOS NÁUSEAS VÔMITOS DIARRÉIA CONSTIPAÇÃO DOR ABDOMINAL PERDA DE PESO SANGRAMENTO DIGESTIVO
  4. 4. IntroduçãoIntrodução • Exames laboratoriais - como e quando solicitar • Custo • Hepatograma / provas ou testes de função hepática • Coagulograma • “hemograma completo” • Diagnóstico etiológico
  5. 5. FÍGADO
  6. 6.  Funções vitais (metabolismo, síntese e excreção)  Mecanismos diversos de lesão hepática  Grande reserva funcional
  7. 7. Laboratório em Hepatologia Lesão Hepatocelular Lesão Hepatocelular Síntese Hepática Síntese Hepática ColestaseColestase
  8. 8. ALT / TGP AST / TGO  Limite superior da normalidade: 40-60U/l  Valores elevados: lesão hepatocitária (necrose ou inflamação) Marcadores de Lesão Hepatocelular AminotransferasesAminotransferasesAminotransferasesAminotransferases
  9. 9. ALT / TGP AST / TGO Marcadores de Lesão Hepatocelular Citoplasmática Fígado Citoplasmática, mitocondrial Fígado, rins, pâncreas, coração, musculatura estriada, hemácias
  10. 10. Quantificação das aminotransferases  Valor absoluto não tem relação direta com gravidade da hepatopatia  Auxilia diagnóstico etiológico Marcadores de Lesão Hepatocelular
  11. 11. Deficiência de piridoxina Marcadores de Lesão Hepatocelular Relação AST / ALTRelação AST / ALT > 2 < 2 Álcool Cirrose Vírus
  12. 12. Marcadores de Lesão Hepatocelular > 1000 – 2000 U/l > 10 vezes LSN Hepatite viral aguda Lesão isquêmica Hepatite medicamentosa (ex: acetaminofen)
  13. 13. Marcadores de Lesão Hepatocelular < 300 U/l Hepatite Crônica Hepatite Autoimune Hemocromatose Deficiência de Alfa1antitripsina Cirrose Hepatopatia alcoólica Obstrução biliar Doenças sistêmicas (DM, tireóide) NASH
  14. 14.  Baixa especificidade: lesão musculatura estriada ou cardíaca, hemólise, AVE, infarto renal,...  Infiltração neoplásica maligna: ↑ ↑ ↑ LDH ↑ FA Marcadores de Lesão Hepatocelular Desidrogenase LáticaDesidrogenase LáticaDesidrogenase LáticaDesidrogenase Lática
  15. 15. Bilirrubinas Fosfatase Alcalina Gama Glutamil Transpeptidase 5`- Nucleotidase Marcadores de Colestase
  16. 16. Marcadores de Colestase BilirrubinasBilirrubinasBilirrubinasBilirrubinas Hemoglobina Hemácias velhas 70% Hemácias jovens destruídas 10-20% Hemólise intravascular Variável Extravasamento de sangue Variável SRE MO Hepatócitos e Cels Tub. Renais Macrófagos do conjuntivo Citocromo P-450 Catalase Triptofano-pirrolase,…
  17. 17. Marcadores de Colestase Hemoglobina Biliverdina Bilirrubina Hemeoxigenase Globina Ferro Monóxido de Carbono Biliverdina Redutase Albumina
  18. 18. Marcadores de Colestase Dissociação do complexo albumina-bilirrubina Albumina Bilirrubina não conjugada Plasma 40% Ligandina Conjugação com o ácido glicurônico Glicuroniltransferase
  19. 19. X Marcadores de Colestase BilirrubinaBilirrubina IndiretaIndireta BilirrubinaBilirrubina IndiretaIndireta BilirrubinaBilirrubina DiretaDireta BilirrubinaBilirrubina DiretaDireta
  20. 20. Marcadores de Colestase HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia IndiretaIndireta HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia IndiretaIndireta Aumento da Produção Hemólise Eritropoiese ineficaz Reabsorção hematoma Déficit de Captação/Conjugação Sd. de Gilbert Crigler-Najjar tipo I Crigler-Najjar tipo II
  21. 21. Obstrução ao fluxo biliar intra ou extra-hepático Hepatite Cirrose Biliar Primária Colangite Esclerosante Litíase Neoplasia Pancreatite Marcadores de Colestase HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia DiretaDireta HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia DiretaDireta
  22. 22. Membrana canalicular do hepatócito Obstrução ductos biliares (intra ou extra- hepáticos) Marcadores de Colestase Fosfatase AlcalinaFosfatase AlcalinaFosfatase AlcalinaFosfatase Alcalina CEP CBP Obstrução neoplásica Litíase biliar Hepatite Cirrose
  23. 23. Baixa especificidade: Ossos, rim, intestino, placenta, leucócitos, doenças neoplásicas Anamnese e exame físico Outras enzimas de colestase Marcadores de Colestase FosfataseFosfatase AlcalinaAlcalina FosfataseFosfatase AlcalinaAlcalina Elevação da FA é de origem colestática??? 5`- NT5`- NT5`- NT5`- NTGGTGGTGGTGGT
  24. 24. Enzimas canaliculares Ajudam a confirmar origem colestática da FA GGT: uso de álcool Marcadores de Colestase 5`- Nucleotidase5`- Nucleotidase5`- Nucleotidase5`- Nucleotidase Gama GlutamilGama Glutamil TranspeptidaseTranspeptidase Gama GlutamilGama Glutamil TranspeptidaseTranspeptidase
  25. 25. Perda da capacidade funcional do órgão Marcadores de Síntese Hepática Insuficiência Hepática AlbuminaAlbuminaAlbuminaAlbumina TAPTAPTAPTAP
  26. 26.  Indicador de gravidade na disfunção hepática crônica  Baixa sensibilidade na fase aguda da insuficiência hepática Marcadores de Síntese Hepática AlbuminaAlbuminaAlbuminaAlbumina Meia-vida: 3 a 4 semanas
  27. 27. HIPOALBUMINEMIA Hepatopatias Desnutrição Enteropatia perdedora de proteina Síndrome nefrótica Marcadores de Síntese Hepática AlbuminaAlbuminaAlbuminaAlbumina
  28. 28.  Fígado é o principal responsável por produzir todos os fatores de coagulação, exceto VIII  Fatores - VII, IX, X, e Protrombina Marcadores de Síntese Hepática TAPTAPTAPTAP Vitamina K
  29. 29. Tempo de protrombina = segundos Atividade de protrombina = % INR = “International Normalized Ratio” (TAP do paciente x TAP controle) Marcadores de Síntese Hepática TAPTAPTAPTAP
  30. 30. Diagnóstico Diferencial  Hepatopatia  Medicamentos  CID  Síndrome disabsortiva  Síndrome colestática  Desnutrição Marcadores de Síntese Hepática TAP alteradoTAP alterado
  31. 31. Diagnóstico Diferencial  Síndrome disabsortiva  Síndrome colestática  Desnutrição Vitamina K parenteral Melhora TAP em 30% / 24 hs Marcadores de Síntese Hepática TAP alteradoTAP alterado
  32. 32. Indicadores de Prognóstico Classificação de Child-PughClassificação de Child-Pugh Child CG, Turcotte JG. The Liver and Portal Hypertension 1964 Child-Turcotte, 1964 Albumina Bilirrubina Ascite Encefalopatia Estado nutricional Pugh, 1973 Albumina Bilirrubina Ascite Encefalopatia TAP Pugh RNH, et al. Br J Surg 1973
  33. 33. Classificação de Child-Pugh Indicadores de Prognóstico Parâmetros Ascite Ausente leve moderada Encefalopatia Ausente Grau I / II Grau III / IV Albumina > 3,5 2,8 – 3,5 < 2,8 Bilirrubina ≤ 2 2 - 3 > 3 TAP 1 - 3 4 - 6 > 6 PONTOS 1 2 3
  34. 34. Indicadores de Prognóstico Até 6 pontos Child A Compensado 7 a 9 pontos Child B Comprometimeto funcional importante 10 a 15 pontos Child C Descompensado
  35. 35.  Predizer sobrevida a curto prazo (3 meses) em pacientes cirróticos candidatos ao TIPS  Avaliação de prognóstico em cirróticos de um modo geral  Seleção de pacientes para Transplante Hepático (UNOS*) *United Network for Organ Sharing Indicadores de Prognóstico MELDMELD “Model for End-stage Liver Disease” Mayo Clinic
  36. 36.  Creatinina  Bilirrubina  INR Indicadores de Prognóstico MELDMELD Dados objetivos
  37. 37. Indicadores de Prognóstico MELDMELD 0.957 x Loge(creatinina mg/dL) + 0.378 x Loge(bilirubina mg/dL) + 1.120 x Loge(INR) + 0.643
  38. 38. 3437 pacientes na lista para transplante hepático Mortalidade em 3 meses aumenta proporcionalmente ao escore obtido no MELD Indicadores de Prognóstico MELDMELD MELD < 9 Mortalidade 1,9% MELD > 40 Mortalidade 71,3% Wiesner R et al. Gastroenterology 2003
  39. 39.  As Provas de Função Hepática são úteis para avaliação inicial e acompanhamento do paciente com doença hepática e das vias biliares e dividem-se em 3 grupos: Conclusões Marcadores de Lesão Hepatocelular Marcadores de Colestase Marcadores de Síntese Hepática
  40. 40.  Os marcadores de lesão hepatocelular são representados principalmente pelas aminotransferases (AST e ALT) e indicam inflamação ou necrose dos hepatócitos.  Os marcadores de colestase sugerem obstrução ao fluxo biliar intra ou extra-hepático e são representados por bilirrubinas, FA, GGT e 5’NT.  Os principais marcadores de síntese hepática são albumina e TAP, que quando alterados, indicam disfunção hepática. Conclusões
  41. 41.  As alterações laboratoriais isoladamente não definem a etiologia da hepatopatia, devendo ser interpretadas em conjunto e associadas à anamnese e exame físico.  Child-Pugh é um escore antigo, de amplo uso ainda hoje, que associa parâmetros clínicos (ascite e encefalopatia) com alterações laboratoriais (TAP, bilirrubina e albumina) para determinar prognóstico da hepatopatia.  MELD é escore mais recente, baseado em dados laboratoriais objetivos (bilirrubina, creatinina e INR), cada vez mais indicado na prática clínica (Transplante hepático). Conclusões
  42. 42. ESÔFAGO
  43. 43. Aspectos Gerais  Diagnóstico através da anamnese é possível em aproximadamente 80% dos casos  Queixas principais – disfagia, odinofagia, pseudodisfagia, globus histericus e pirose  Funções Básicas do esôfago – transporte do bolo alimentar e prevenção do refluxo gastroesofágico  Exame físico – abaulamento cervical por divertículos esofagianos, linfonodomegalis cervicais ou supraclaviculares e tempo de deglutição prolongado (> 12 s)  Endoscopia e Radiologia
  44. 44.  Compostos baritados são tóxicos  Sulfato de Bário não absorvível, não sendo, por isso, tóxico Aspectos Gerais
  45. 45. Exames Complementares Deglutograma / esofagografia  Detecção de membranas esofágicas, acalásia, espasmo cricofaríngeo, fístulas traqueobrônquicas, fissura palatina
  46. 46. Exames Complementares Endoscopia digestiva alta (histopatológico)
  47. 47. Exames Complementares Endoscopia digestiva alta (histopatológico)  Avaliação de dor, disfagia, identificação de anormalidades estruturais, identificação de sangramentos ou para a obtenção de biópsias
  48. 48. Exames Complementares Endoscopia digestiva alta
  49. 49. Exames Complementares Manometria esofagiana  Avaliação da pressão do esfincteres esofagianos superior e inferior e avaliação dos movimentos peristálticos
  50. 50. Exames Complementares pHmetria  Avaliação de Refluxo gastroesofagiano Teste de Bernstein  Detecção de esofagite através da perfusão do esôfago com ácido clorídrico e sôro fisiológico alternadamente
  51. 51. ESTÔMAGO
  52. 52. Aspectos Gerais Principais Exames Endoscopia Digestiva Alta Seriografia Esôfagogastroduodenal
  53. 53. Exames Complementares Endoscopia digestiva alta (histopatológico)
  54. 54. Exames Complementares Endoscopia digestiva alta (histopatológico)
  55. 55. Exames Complementares Seriografia esofagogastroduodenal Exames Complementares
  56. 56. Exames Complementares Síndrome de Zollinger-Ellison • Definição – doença ulcerosa grave e hipersecreção ácida consequente a hiperprodução de gastrina por gastrinoma • GASTRINA sérica elevada – 40% dos pacientes - > 1000pg/mm (normal < 100 pg/mL) e pH gástrico < 2,5 60% dos pacientes – de 101 a 999 pg/mL e pH < 2,5 • Teste de estimulação pela secretina – estímulo ao aumento de gastrina muito significativo no portador de SZE • Após o diagnóstico, o gastrinoma deve ser procurado – angiografia, TC e US endoscópico. Teste mais sensível – cintilografia de receptores de somatostatina.
  57. 57. Exames Complementares  Sangue oculto – presença de sangue nas fezes – baixa especificidade  Parasitológico de fezes – fezes frescas - deve ser solicitado na abordagem das diarréias crônicas  Leucócitos fecais – indicam processo inflamatório agudo  Gordura fecal – sensibilidade elevada quando gordura fecal > 10g/24 h  Coprocultura – diarréia infecciosa invasiva (Shigella, Salmonella, Klebsiella, Staphilococcus aureus, Clostridium difficile, etc.)
  58. 58. Exames Complementares  Parasitológico de fezes (3 amostras) MIF – deve ser solicitado na abordagem das diarréias crônicas - Como estão presentes amostras de fezes de 3 dias diferentes, a sensibilidade do exame aumenta.  As amostras de fezes são colhidas durante 3 dias consecutivos ou não (emissões diferentes), em líquido conservante MIF (Merthiolate-Iodo-Formol). No casos de fezes sólidas ou pastosas, deverá ser considerada como medida uma colher fornecida com o frasco de coleta de cada emissão. Se as fezes estiverem liqüefeitas, deverão ser coletados aproximadamente 2 ml de cada emissão.  As fezes deverão ser colocadas em um frasco com líquido conservante (MIF), tendo-se o cuidado de colocar pequenas porções de fezes de 3 emissões diferentes, misturando bem todas as fezes. Deve-se evitar encher demais o frasco, pois as fezes devem ficar totalmente cobertas pelo líquido conservante. Manter em local fresco. Contra-indicados laxantes e enemas. O paciente não deve ter sido submetido a contrastes radiológicos nos 3 dias anteriores à coleta.

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