Urgências endodônticas

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URGÊNCIAS ENDODONTICAS

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Urgências endodônticas

  1. 1. ENDODONTIA II URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS o 85% das emergências em consultório são dores provenientes da polpa ou periápice. o Diagnóstico do problema está relacionado com o tratamento. É imprescindível uma boa anamnese para poder solucionar o problema. o Há três momentos que o paciente pode sentir dor: Pré- tratamento endodôntico Flare- ups Pós- tratamento endodôntico o Ressaltando novamente a realização de uma boa anamnese, pois o paciente pode relatar o mesmo tipo de dor e não sabermos identificar em qual das fases anteriores ele se encontra. Assim, vem à importância dos exames radiográficos e testes de vitalidade pulpar, palpação e percussão. o Exame clínico: Anamnese:  Queixa principal  História pregressa  História atual Exames radiográficos o Exame físico: Inspeção Percussão: Fazer com um cabo de espelho, mas primeiramente no contralateral. Paciente que relata dor à mastigação, no teste de percussão o paciente sentirá dor, pois o ligamento periodontal está inflamado. Palpação: Movimentos circulares, primeiramente no contralateral. o Teste de sensibilidade: Teste a frio:  Deve-se fazer primeiro o isolamento relativo e secar bem o local, para não ter interferência da saliva na obtenção do resultado no teste. Visto que a saliva tem 36,5ºC.  Fazer primeiro no dente contralateral.  Materiais usados: Tetrafluoretano (-23ºC) e Gás carbônico (-78ºC) DIAGNÓSTICO DOR ESTÍMULO TÉRMICO Polpa normal Sem dor Resposta normal/Cessa rapidamente. Pulpite reversível Leve Resposta um pouco mais intensa/Cessa rapidamente. Pulpite irreversível Dor espontânea/Esporádica Resposta exacerbada com demora para cessar. Necrose pulpar Ausente/Intensa na percussão Ausência de resposta. INFORMAÇÕES SUBJETIVAS História, estímulo, frequência, intensidade, duração, espontaneidade, localização e característica da dor + INFORMAÇÕES OBJETIVAS Exame visual, percussão, palpação, cáries e restaurações fraturadas, fraturas, fístulas, restaurações extensas, dentina exposta, doença periodontal + AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA Comprimento do dente, número de raízes e canais, calcificações, lesões, reabsorções + TESTES COMPLEMENTARES Testes térmicos, teste de anestesia, transluminação e biópsia DIAGNÓSTICO → PLANO DE TRATAMENTO
  2. 2. ENDODONTIA II URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS Teste a quente:  Teste pouco realizado, porque tem uma resposta tardia, e pode levar a algum tipo de alteração na polpa, agravando o quadro em que se encontra.  Material utilizado: Bastão de guta-percha aquecido.  Deve passar vaselina antes para não fixar a guta-percha no elemento dentário. DIAGNÓSTICO DOR ESTÍMULO TÉRMICO Polpa normal Sem dor Dor (Resposta tardia). Fibras C em alto limiar. Pulpite reversível Leve Dor imediata e pouca duração. Pulpite irreversível Dor espontânea/Esporádica Dor imediata e longa duração. Necrose pulpar Ausente/Intensa na percussão Ausência de resposta. o Exame radiográfico: Presença de alguma patologia Alterações volumétricas e morfológicas da cavidade pulpar Região óssea: Aspectos periapicais e periodontais Dentes com polpa necrótica não estão necessariamente associados a lesões visíveis Lesões perirradiculares de origem pulpar demonstrarão perda da lâmina dura apical em associação com a lesão Dentes com pulpite irreversível frequentemente não demonstram alterações perirradiculares, às vezes um ligeiro espessamento. Se uma lesão está associada a algum dente e não dá para distinguir qual o dente associado, alterar a angulação horizontal da tomada radiográfica identifica a que dente pertence à lesão. o Diagnóstico diferencial: Existem lesões de origem endodôntica e outras de origem não-endodônticas, que na radiografia se assemelham muito. Para diferenciá-las, é necessário fazer teste de vitalidade pulpar. Para ter lesão, a polpa já deve estar necrosada. Assim, com o teste de vitalidade pulpar, se a polpa estiver viva, significa que a lesão não é de origem endodôntica. Displasia cementária (TVP +) X Osteite condensante (TVP -) Abcesso periodontal (TVP +) X Abcesso endodôntico (TVP -):  Abcesso endodôntico – Presença de fístula – Sinal de doença crônica do periápice o Origem da dor: Dor odontogênica:  Hipersensibilidade dentinária  Pulpite reversível  Pulpite irreversível  Periodontite apical aguda  Abcesso apical agudo
  3. 3. ENDODONTIA II URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS Dor não-odontogênica:  Muscular: Dor miofascial – Alterações DTM  Bruxismo  Apertamento Outras neuropatias:  Nefralgia do trigêmeo o Diagnóstico da polpa: Resposta do processo inflamatório Conhecer anatomia e patologia: Diagnóstico diferencial Saber ouvir o paciente Fazer uma série de perguntas ao paciente Na maioria das vezes os pacientes aliviam a dor com medicação Identificar a etiologia da queixa principal, se a origem é pulpar ou periradicular Associar exame clínico com exames complementares, fechar o diagnóstico e propor um plano de tratamento adequado. O sucesso está relacionado com diagnóstico correto, medicamento correto e com o tratamento correto. o Controle da dor: Reduzir número de bactérias Reduzir a pressão do tecido Aliviar a dor/trismo Melhorar a circulação Prevenir a propagação da infecção Acelerar cicatrização Controle da ansiedade Técnicas anestésicas adequadas  Em pulpites: Diminuição do pH tecidual, diminuindo a capacidade do anestésico de passar na bainha nervosa. o Tratamento emergencial: Não cirúrgico:  Hipersensibilidade dentinária  Capeamento pulpar indireto/direto  Pulpotomia  Pulpectomia parcial  Pulpectomia completa Cirúrgico:  Incisão para drenagem  Trepanação/Fenestração apical o DIAGNÓSTICO DA POLPA: Hipersensibilidade dentinária:  Dentina exposta e túbulos dentinários expostos havendo presença de dor  Aplicação de dessensibilizantes, fluoreto de sódio, oxalatos de potássio; laser Nd:YAG
  4. 4. ENDODONTIA II URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS  Utilização de dentifrícios a base de cloreto e estrôncio denominada Sensodyne ou Colgate sensitive pro-alívio. Pulpite reversível:  Dor provocada  Duração: Momentânea (Desaparece rapidamente com a remoção do estímulo)  Percussão: Dor  Palpação: Resposta negativa  TVP: Reposta positiva e cessa ao remover o estímulo  Rx: Normal, mas pode evidenciar restaurações ou pequenas cáries.  História clínica: Presença de cárie, procedimento odontológico recente, trauma oclusal.  Conduta: Tratamento conservador; Remoção da causa (Dentina exposta, restauração defeituosa, cárie, etc) Pulpite irreversível:  É quando há presença de um agente que está causando dor e ele não é removido. Assim, ele faz com que a polpa entre em um processo inflamatório e passe a ser irreversível.  Dor espontânea  Duração: Contínua, intermitente, dor espontânea de longa duração e que aumenta quando em decúbito.  Percussão: Negativo / Positivo  Palpação: Negativo  TVP: Positivo(1º fase) / Negativo(2º fase)  Rx: Não há alteração, no máximo o periápice com espessamento do ligamento periodontal.  História clínica: Restaurações extensas em cavidades profunas resultantes de lesões muito próximas da polpa; Capeamento pulpar direto ou indireto, trauma oclusal crônico; Lesões periodontais crônicas, pulpite associada à lesão periapical. Cor alterada. Pode sofrer alteração decorrente da lise do tecido pulpar ou hemorragias intra-pulpares.  Conduta: Tratamento endodôntico.  Urgência:  Remoção da polpa coronária  Limpeza e irrigação da câmara pulpar  Instrumentação do canal mais volumoso (MS é palatino e do MI é o distal) – 2/3 do canal mais volumoso  Medicação intracanal (Colocar hidróxido de cálcio na entrada dos canais com uma bolinha de algodão) + Restauração provisória.  EM CASOS DE QUE HÁ DOR À PERCUSSÃO: Se houver tempo, fazer instrumentação total da lima #20 a #25. Pulpite irreversível assintomática (Pulpite crônica ulcerativa e hiperplásica):  É assintomático, mas pode vir a sentir dor, devido à compressão.
  5. 5. ENDODONTIA II URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS  Pólipos pulpares.  Sem sintomas característicos.  Dor à mastigação, difusa e mal definida.  Exposição da cavidade pulpar.  Conduta: Tratamento endodôntico.  Avaliar casos de rizogênese incompleta, deve-se primeiro estimular a apicegênese com uma pulpotomia. Remove primeiro a polpa contaminada e depois aplica pasta de hidróxido de cálcio. Necrose pulpar:  Liquefação ou isquêmica (Trauma dental)  Assintomático – Dor espontânea ou dor à pressão (Sensação de dente crescido)  TVP: Negativo  Cor alterada  Rx: Periápice normal, com espessamento do ligamento periodontal ou presença de lesão periapical.  Na presença de dor:  À percussão: Inflamação das fibras do ligamento periodontal  Desequilíbrio entre o organismo e as bactérias: Produção de gases  COMO SE FORMA UMA LESÃO? É decorrente da invasão bacteriana e de suas toxinas via lesão de cárie. Estes chegam a lus do canal e penetram nos túbulos dentinários e se propagam em todos os sistemas de canais radiculares, alcançando assim chegar à região periapical, se formando as periodontites apicais.  Conduta: Tratamento endodôntico.  Urgência:  Remoção da polpa coronária  Limpeza e irrigação da câmara pulpar  Instrumentação do canal mais volumoso – 2/3 do canal  Instrumentação do canal mais volumoso – 2 à 3mm aquém do ápice – se houver tempo  Medicação intracanal + restauração provisória Protocolo – Medicação Sistêmica:  Medicação pós-operatória:  Analgésicos: o Dipirona sódica 500 a 800mg ou paracetamol 750mg. Tomar dose inicial ao final dos efeitos da anestesia local por 24h. Persistência da dor, reavaliar se há necessidade de complementação do tratamento endodôntico. o Dipirona sódica, paracetamol/codeína e tramadol são indicados para o controle da dor pós-operatória de grau leve a moderado, isto é, são ativos contra a dor induzida.
  6. 6. ENDODONTIA II URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS  Necrose sem envolvimento periapical: o Medicação pós-operatória: Analgésicos – Dipirona sódica 500 a 800mg ou paracetamol 750mg.  Necrose com envolvimento periapical: o Opcional: Medicação pré-operatória – Dexametasona 4mg via oral. o Medicação pós-operatória: Analgésicos – Dipirona sódica 500 a 800mg ou paracetamol 750mg. o Não há necessidade do uso de antibióticos. o DIAGNÓSTICO DO PERIÁPICE: Periodontite Apical Aguda:  Resposta inflamatória aguda limitada ao ligamento periodontal e osso vizinho caracterizada por discreta extrusão dentária e sensibilidade a percussão.  É uma inflamação dolorosa em torno do ápice.  Dor intensa e espontânea.  Sensação de dente crescido ou extrusão dental.  Causas: Evolução da doença pulpar, sobreinstrumentação, sobreobturação, flare-ups e traumas oclusais.  Percussão: Resultado positivo.  Dor à mastigação.  Rx: Presença ou não de espessamento no ligamento periodontal.  Persistência do agente agressor, a PAA pode passar a ser um Abcesso Apical Agudo.  Sintomática traumática:  Sensação de dente crescido, dor localizada e permanente.  TVP: Positivo  Rx: Aumento do espaço pericementário  Causa: Trauma, contato prematuro, movimentação ortodôntica.  Conduta: Remoção da causa, ajuste oclusal, medicação analgésica/antiinflamatória  Sintomática infecciosa:  Sensação de dente crescido, dor localizada e permanente.  TVP: Negativo  Rx: Aumento do espaço pericementário; Presença ou não de lesão perirradicular.  Conduta: Tratamento endodôntico (Necrose pulpar)  Na urgência: Mesmo procedimento para dentes com necrose pulpar.  Protocolo – Medicação sistêmica:  Medicação pós-operatória: Dipirona 500mg ou antiinflamatórios AINES (Diclofenaco sódico, diclofenaco potássico, nimesulida, etc) ou Costicosteróides (Betametasona e dexametasona)  Contra-indicações dos AINES:
  7. 7. ENDODONTIA II URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS o Pacientes que tomam anticoagulantes, pois favorecem a hemorragia. o Pacientes que tomam medicamentos anti-hipertensivos, pois podem aumentar a pressão arterial. o Podem chegar a competir com os hipoglicemiantes orais. o Pacientes com disfunção hepática.  Corticosteróides: o Prescrito em dose única ou por 24h. o Causa imunossupressão por 7 dias. Abcesso Apical Agudo:  Acúmulo de secreção purulenta, constituído por neutrófilos e bactérias. Abcesso Dento Alveolar Agudo:  Queixa principal: Dor intensa e espontânea ou não; Edema facial.  Inspeção intra-oral: Cárie, restauração, edema e mobilidade.  Palpação/Percussão: Resposta positica, dor exacerbada.  TVP: Negativo  Rx: Ruptura da lâmina dura, rarefação óssea periapical, agudização da lesão crônica preexistente.  Qual melhor tratamento?  Analisar extensão do edema, a severidade da dor, estabelecer uma drenagem e verificar resposta do paciente ao tratamento inicial.  Protocolo – Atendimento de urgência:  1º etapa: Drenagem com incisão nos tecidos moles. Se necessário, inserir um dreno cirúrgico.  2º etapa: Após 24h da drenagem, deve-se realizar o tratamento endodôntico.  Em casos de inchaço não visível, pode-se fazer uma drenagem via canal, em que a coleção purulenta pode sair de forma espontânea ou após a instrumentação.  Abcesso Dento Alveolar Agudo (Intra-ósseo):  Dor severa  Inchaço intra-oral: Ausente  Edema extra-oral: Ausente  Localização: Apical  Palpação: Negativo  Percussão: Positivo  TVP: Negativo  Rx: Presença ou não de lesão periapical  Protocolo – Atendimento de urgência: o Abertura do acesso coronário o Debridamento do sistema de canais – Inicia com ampliação cervical (ODM + instrumentação + trefinação do forame) o Medicação intracanal e selamento da cavidade o Alívio da oclusão
  8. 8. ENDODONTIA II URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS o Medicação analgésica  Quando a drenagem via canal fracassa, há necessidade de fazer uma complementação cirúrgica.  Abcesso Dento Alveolar Agudo (Subperióstea):  Dor severa, intensa e pulsátil.  Inchaço intra-oral: Presente no fundo de sulco e pouco visível  Edema extra-oral: Ausente/Presente (Depende da disseminação da infecção)  Localização: Tecido subperiósteo  Palpação/Percussão: Positivos  Podem agredir os tecidos moles, formando edema, porém sem pús.  Protocolo – Atendimento de urgência: o 1º opção: Drenagem cirúrgica com medicação sistêmica e após 24h fazer tratamento endodôntico e medicação sistêmica novamente. o 2º opção (Paciente com muita dor): Medicação sistêmica e tratamento endodôntico. Acompanhar e fazer drenagem, caso haja formação de pús.  Protocolo – Drenagem Cirúrgica: o 1º sessão (Dose de ataque do antibiótico):  Anti-sepsia intra e extra-oral com clorexidina 0,2% e 2% respectivamente  Anestesia regional com infiltrativas para promover isquemia superficial  Realizar incisão com bisturi até sentir resistência óssea  Deslocar o tecido para ocorrer a drenagem  Dependendo da localização e volume, seja necessário um dreno cirúrgico.  Orientação do paciente: Antibiótico + Analgésico, acompanhando 48h o retorno. o 2º sessão:  Remover o dreno  Verificar melhora do quadro clínico  Tratamento endodôntico associado à medicação sistêmica durante 5 dias.  Abcesso Dento Alveolar Agudo (Submucoso):  Dor severa  Inchaço intra-oral: Presente e bem evidente podendo estar localizado ou difuso.  Edema extra-oral: Ausente/Presente (Depende da disseminação da infecção) FUNÇÕES DO DRENO:  Favorecer a oxigenação tecidual  Permite a manutenção da via de drenagem
  9. 9. ENDODONTIA II URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS  Localização: Tecido submucoso  Protocolo – Tratamento de urgência: o Anestesia regional com infiltrativas para promover isquemia superficial. o Incisão próxima à gengiva inserida no sentido horizontal no local do ponto de flutuação. o Divulsão da mucosa com pinça hemostática ou descolador. o Dependendo do volume, colocar ou não o dreno cirúrgico e associar com medicação sistêmica.  Drenagem + Tratamento endodôntico  Abcessos delimitados não necessitam de antibióticos. EXCETO: Quando devemos prescrever antibióticos no caso de abcessos delimitados? o Pacientes diabéticos ou com insuficiência renal o Pacientes fazendo uso contínuo de drogas imunossupressoras o Alto risco de endocardite bacteriana o Pode haver complicações, que é quando os sistemas de defesa não estão controlando a infecção:  Trombose do seio cavernoso  Abcesso de órbita  Abcesso cerebral  Uso racional de antibióticos – Protocolo de Medicação sistêmica – Alterações periapicais: o O uso de antibióticos por via sistêmica, somente é recomendado quando há presença de sinais locais de disseminação do processo infeccioso (Ex: Linfadenite, celulite, trismo, etc) ou sinais e sintomas de ordem sistêmica (Febre, taquicardia, falta de apetite, mal-estar geral, etc). o Indicação da Medicação sistêmica:  Abcessos difusos  Febre  Mal-estar  Prostração  Pacientes com alterações metabólicas  Pacientes imunossuprimidos  Previamente ao procedimento de drenagem e como terapia de manutenção o Se associarmos antibióticos aos antiinflamatórios, provavelmente iremos reduzir o aporte dos antibióticos ao local desejado, pois os antiinflamatórios diminuem a exsudação plasmática. o Para o controle da dor é recomendado o uso da dipirona como analgésico.
  10. 10. ENDODONTIA II URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS o Dose de ataque do antibiótico deve ser administrada 30 a 45 minutos antes do início dos procedimentos clínicos.  DEIXAR O DENTE ABERTO OU FECHADO? o Há maior incidência de exacerbação dolorosa quando o dente é deixado aberto.  Critérios para encaminhar o paciente para um serviço especializado: o Infecção de progressão muito rápida (Criança) o Dificuldades de respiração e deglutição o Envolvimento dos espaços faciais o Temperatura corporal elevada (Acima de 38ºC) o Trismo acentuado (Menos de 10mm) o Aparência tóxica  Via de drenagem: o A localização do edema e/ou caminho fistuloso ocorre de acordo com cada tipo anatômico de cada ser humano.  Abcesso Dento Alveolar Agudo (Subcutâneo):  Casos de Celulite facial  Realizar drenagem – Relação entre o sítio de perfuração óssea e a inserção do músculo  Celulite palpável e próxima da pele: Abcesso o Tratamento: Drenagem e medicação sistêmica, podendo ser encaminhado para avaliação médico-hospitalar  Angina de Ludwing: o Dor severa o Inchaço intra-oral presente na região sublingual o Inchaço extra-oral presente na região submandibular o Febre, mal-estar, trismo, dificuldade para respirar, etc. o FLARE-UPS: Exacerbação aguda após o início ou continuação do tratamento endodôntico. Causas:  Debridamento inadequado  Extrusão de resíduos  Sobreinstrumentação e sobreobturação  Microbiologia e imunologia  Lesão periapical  Dor pré-operatória  Retratamento Tratamento:  Biopulpectomia:  Checar oclusão e prescrever analgésico e/ou anti-inflamatório  Novo debridamento do canal se houve falha no preparo do canal  Necropulpectomia:  Sem inchaço o Nova irrigação – Manter a patência do forame
  11. 11. ENDODONTIA II URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS o Drenagem via canal o Ajuste oclusal e medicação analgésica/anti-inflamatória  Com inchaço (Abcesso agudo) o Nova irrigação – Manter a patência do forame o Drenagem via canal ou intra-bucal o Ajuste oclusal e medicação sistêmica Medidas preventivas:  Não deixar o dente aberto para a drenagem  Manutenção da cadeira asséptica  Diagnóstico adequado – Identificar o dente correto  Identificar se é bio ou necro  Identificar se o dente está associado à lesão periapical  Determinar o CT  Instrumentação total – Técnica de instrumentação correta  Ajuste oclusal  Prescrição de analgésicos e antibióticos sempre em condições corretas Dor pós-tratamento endodôntico:  Ajuste oclusal é importantíssimo  Controle da dor + medicação sistêmica + acompanhamento Acidente com Solução irrigadora:  Diluir o hipoclorito de sódio por meio da irrigação abundante (Via endodôntica) do dente envolvido, com solução salina normal.  Explicar o ocorrido ao paciente, bem como as complicações que irá se seguir.  Iniciar o tratamento da resposta inflamatória:  1 ampola de betametasona (4mg/mL) por via intramuscular, para o controle do edema e da hiperalgesia.  1g de amoxicilina (Ou 300mg Clindamicina para os alérgicos), em dose única, para prevenir infecções secundárias.  Nas primeiras 24h, aplicar compressas de gelo de 15 em 15min.  No caso de equimoses, aplicar compressas quentes de 15 em 15min durante 24h.  Prescrever dipirona 500 a 800mg ou paracetamol 750mg para controle da dor.  Monitorar o paciente.

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