factores de riesgo en la mujer

1. ¿La mujer en ries
Fertil
Embarazada
Menospausia

2.  Peso del corazón : 250-300 gr
 Coronarias de menor calibre
 Fracción de eyección del VD es
que en los hombres
 Menor aumento de la fracción de
eyección con el ejercicio
 Diferencias en el remodelado

3. Daño miocárdico
Función del VI
Estrés de pared
Activación SRA y SNS
HVI concéntrica
HVI excéntrica
Dilatación
Mujeres Hombres
Comienzo precoz de la
descompensación
cardiaca
Apoptosis y muerte celular Apoptosis y muerte celular
Comienzo tardío de la
descompensación
cardiaca
Rev Esp Cardiol 2007; 60 : 1118-21
Diferencias en el remodelado

4. La mujer de Hoy
sedentaria Ejecutiva
estresada
Malos habitos alimentarios Tabaquismo
sobrepeso

5. Mortalidad en mujeres por grupo de
edad (Ontario, 1995)100
80
60
40
30
20
10
0
2-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
>85
Grupo de edad (años)
%detodaslasmuertes
Cáncer de mama
Cáncer de pulmón
Cardiovascular
Phillips et al N Engl J Med 1999; 340: 141

6. H
T
A
0
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
ECV total Cáncer EBOC Neumonía Diabetes
Muertesenmiles
American Heart Association 1999. Heart and Stroke Statistical Update
Dallas Tx: American Heart Association 1998
Las Enfermedades Cardiovasculares
representan la primera causa de muerte entre
las mujeres de EE.UU. (1996)

7. American Heart Association 1999. Heart and Stroke Statistical Update
Dallas, Tx: American Heart Association 1998
Tendencia de la Mortalidad CV en EE.UU.
(1979 – 1996)
400
420
440
460
480
500
520
Muertesenmiles
79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97
Año
Mujeres
Hombres
En Europa:(Año 2000)
Mujeres: 54% Hombres: 42%

8. 2008 Barquisimeto. Venezuela. Estudio Carmela

9. La capacidad de entusiasmo es signo de salud espiritual
Don Gregorio Marañon
Como mantener el entusiasmo:4A Actitud positiva
Alegria
Acepar retos
Actuar según objetivos

10. 1ro: Definir concepto
HTA Gestacional/ Enfermedad HTA Embarazo(EHE)
Pre Eclampsia
Eclampsia
Sindrome HELLP
HTA cronica que precede embarazo
HTA crónica con EHE agregada
HTA tardía o transitoria
Semana 20
PostParto 12

11. nulipara
<21ª….>35ª.
Historia de HTA gestacionalal
Historia familiar HTA gestacional
Obesidad y S R Insulina
Diabetes
Embarazo Múltiple
Embarazo Molar
Altitud elevada.
Métodos Exploración/Biomarcadores (+)
En quien pensar y Ocuparse!

12. 5%
10%
15%
25%
20%
vzla
Incidencia
2 .5%
14%
30%
gemelar
18%
PE previa

13. 5%
10%
15%
25%
20%
USA
AJOG.2000
vzla
Vnzla
Incidencia y mortalidad
5-10%
1-6%
+ perinatal
30%

14. 5%
10%
15%
25%
20%
UK:Mortalidad cardiovascular y embarazo
isq
Disec
Miop
cong
35%
valv HAP EI
CEMACH REPORTE 2003-2005. Gran Bretaña
Cardiopatia principal causa de muerte materna

15. 20
30
40
60
50
Estado Lara: Mortalidad Materna
70
Fuente: Sistema de vigilancia epidemiológica Lara
Tasa x 100.000 nacidos vivos
80
2006
2007
2008
2009
*
*
*
*
27
20
11
8

16. Hasta septiembre 2010
Mortalidad Materna x Edad
<30a
31-35a
>36a
Fuente: Sistema de vigilancia epidemiológica Lara

17. 20% PE desarrolla HTA o
microalbuminuria durante el
seguimiento
x 2 el Riesgo subsequente ECV y
AVC en la PE y EHE vs control.
PE es un marcador de > mortalidad
por ECV

18. Factores de riesgo para PE
S A Antifosfolipidos 9.7 (4.3–21.7)
Enf. Renal 7.8 (2.2–28.2)
pre-eclampsia previa 7.2 (5.8–8.8)
Lupus eritematosus S 5.7 (2.0–16.2)
Nuliparidad 5.4 (2.8–10.3)
HTA Cronica 3.8 (3.4–4.3)
Diabetes mellitus 3.6 (2.5–5.0)
Habitat en altitudes 3.6 (1.1–11.9)
Gestacion Multiple 3.5 (3.0–4.2)
Fuerte historia familiar de ECV 3.2 (1.4–7.7)
Obesidad 2.5 (1.7–3.7)
Historia Familiar de PE 2.3–2.6 (1.8–3.6)
Edad Materna Avanzada (>40 a.) 1.68 (1.23–2.29) nuliparas
1.96 (1.34–2.87) multíparas
C
ESC TextBook 2010

19. Predictor PE temprana
raza negra
HTA cronica
PE previa
ACO
Predictor PE tardia/HG
+ edad materna
+ indice masa corporal
Historia familiar PE
J Hum Hypertens. 2010 Feb;24(2):104-10. Epub 2009 Jun 11.
Maternal risk factors for hypertensive disorders in pregnancy: a multivariate a
Poon LC, Kametas NA, Chelemen T, Leal A, Nicolaides KH.
London, UK.

20. BMJ. 2011 Apr 7;342:d1875. doi: 10.1136/bmj.d1875.
Clinical risk prediction for pre-eclampsia in nulliparous women: development of model in
international prospective cohort.
North RA
> riesgo 14-16 smn: Edad
TA media
IMC
Peso
Historia familiar PE EAC
sangramiento vaginal
ultimos 5dias
< riesgo:
misma pareja
1 año para concebir
consumo de frutas
fumadoras
uso de alcohol.
3572 nuliparas sanas. embarazo simples:
186 (5.3%) PE 47 (1.3%) con preterm PE.
rr PE 5,5 y pretermino PE 12,5

21. Nuliparas (n 1000, 5,3% desarrollan PE y 1.35 pre-termino .PE
PASO 1
Combinacion de clinica
con FR <15% riesgo de
PE(6%)
PASO 2
Si PAS es > 120 o IMC >30
O historia familiar de PE y no en paso 1(23%)
PASO 3
Sin factores de rie
(71%)
Doppler de AU en la semana 20Indice de resistencia
Anormal(3%)
No scan 01%
Indice de resistencia
Normla(20%)
Referidas a especialista
87 pac, 21% PE
8% PE pretermino
Cuidados standars
913 pac, 4% desarrollo PE
07 /% pretermino PE
ESC TextBoock 201

22. Utilidad del Doppler de arteria uterina
Indice de pulsatilidad elevado y Muesca
Detecta 40% de emb
+24s que
desarrollaran PE y un
80% de PE severa
Un doppler anormal
se asocia 6veces a
desarrollar PE
<1,45
<056

23. Mezclando metodos
Poblacion de alto riesgo:
DAU 2do trimestre/ 1x mes en caso de Indice de Resistancia
>0.58 y muesca flujo doppler
Combinar DAU 1er trimestre + Calculo de Vol.placentario 3D
ayuda a predecir el riesgo de PE temprano en el 1er trimestre

24. Biomarcadores: Utiles?
• Proteinuria (>300mgs/24hs)
• Relacion Proteinas/Creatinina (azar)
• Prolactina urinaria
• Factores proangiogenicos
• Factores antiangiogenicos

25. Proteina/creatinina al azar
1198 pac.:
Medicion proteina/creatinina
(azar) y la proteinuria 24hs
Cote AM. BMJ 2008
relacion de 098 p 0001
>03mgs/mg de creatinina es el punto de corte.
Sensibilidad 98-2% Especificidad 98,8%

26. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Nov;32(6):732-9.
Maternal serum placental growth factor at 11 + 0 to 13 + 6 weeks of gestation in the prediction
of pre-eclampsia.
Akolekar R, Zaragoza E, Poon LC, Pepes S, Nicolaides KH.
Prediccion de PE x F C P
( falso-positivo = 10%).
Caracteristicas Materna Historia Obstetrica
PlGF serico e Indice de Pulsatilidad de
Arteria Uterina en el screening deteccion PE
precoz (90%) y Tardia (49%)

27. Concentración de prolactina urinaria
0994ng/mg de creatinina permiten identificar
mujeres con PE, magnitud de gravedad y
eventos adversos
Sen. 100% Esp 100%

28. Am J Obstet Gynecol. 2007 Apr;196(4):326.e1-13.
Identification of patients at risk for early onset and/or severe preeclampsia with the use of uterine artery
Doppler velocimetry and placental growth factor.
Espinoza J, Romero R, Nien JK, Gomez R, Kusanovic JP, Gonçalves LF, Medina L, Edwin S, Hassan S, Carstens M,
Gonzalez R.
combinacion de anormal DAU y concentracion
plasmatica materna PlGF < 280 pg/mL en el 2do
trimestre asociado con alto riesgo PE y/o severidad
PE en poblacion de bajo riesgo
abstractabstractabstract2020

29. Thromb Res. 2011 Feb;127 Suppl 3:S72-5.
New insights into the etiology of preeclampsia: identification of key elusive factors for the
vascular complications.
Ahmed A.
inhiben liberacion solub
Flt1/ solub Endoglin
Soluble Flt-1 /
solub End
asociadas >
inicio de los
sintomas de la
PE.
Las fumadoras tienen < circulante
sFlt-1 y < liberacion de sFit 1 de la
placenta.
Expresion mRNA
HO-1: < en la mujer
que desarrollara PE

30. J Reprod Med. 2012 Jan-Feb;57(1-2):39-42.
Evaluation of B-type natriuretic peptide levels in singleton hypertensive minority women.
Hamaoui A, Mercado R.
Source
N 110 pacients EHE y 68 pacients PE
Niveles séricos de BNP están significativamente mas elevados
en el grupo de PE Africanas/Hispanas.
VPN en PE 87.04% Africana/ 96.38% Hispana.
Niveles séricos de BNP provee información útil
en la evaluación clínica y manejo de la paciente luego
De la semana 20

31. MACROFAGOS FAGOCITANDO TROFOBLASTOS
APOPTOTICOS EN 1ER TRIMESTRE

33. 8839 embarazadas se le midio PAPP-A encontrando < Concentración :
Pre eclampsia OR 2.3
Retardo crecimiento intrauterino 2.9
Prematurez extrema 2.9
Enf. En el RN 3.6
La medicion de las proteinas derivadas del trofoblasto en el 1r trimestre y
en el 2do temprano juega un rol determinante en la conclusion del embarazo

35. J Hum Hypertens. 2012 Feb 16. doi: 10.1038/jhh.2012.1. [Epub ahead of print]
Maternal serum vitamin D levels at 11-13 weeks of gestation in preeclampsia.
Yu CK, Ertl R, Skyfta E, Akolekar R, Nicolaides KH.
90 casos EHE/1000 controles entre 11-13semn Maternal total serum vitamin D,
pregnancy-associated plasma protein-A (PAPP-A), uterine artery pulsatility index (PI)
and mean arterial pressure (MAP
no diferencia vitamin D serica
PAPP-A disminuida en Pep-Pet
Indice pulsatilidad A Uterina se incrementa PEp
MAP elevada en Pep-PEt

36. Y Como trato a la paciente embarazada
con E.H-E

37. Br J Clin Pharmacol. 2011 Sep;72(3):394-401. doi: 10.1111/j.1365-2125.2011.04002.x.
How to manage hypertension in pregnancy effectively.
.
En HTA severa (≥160 mmHg y TAD ≥110 mmHg) existe
consensus que el TTO < riesgo materno de complicaciones
SNC.
La Evidencia es: EV Hidralazina / Labetalol.
Oral Nifedipina .
no consensus en manejo HTA no severa

38. Drugs for treatment of very high blood pressure during
pregnancy.
Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S.
24 estudios (2949 pac) .
hidralazina vs BCCa : > persistente HTA ( 18% vs 6%) .
Ketanserin vs Hidralazina: asociada a HTA persistente
Labetalol vs Dizoxido: asociado a > riesgo de hipotension
Nimodipine vs Sulfato de Mg asociada > HTA.
CONCLUSION:
La eleccion de la terapia anti HTA dependera de la experiencia del
clinico , su familiarizacion con las drogas y conocer sus efectos
adversos.

39. Am J Obstet Gynecol. 2011 Feb;204(2):134.e1-20.
Nifedipine in the management of preterm labor: a systematic review and metaanalysis.
Conde-Agudelo A, Romero R, Kusanovic JP.
To determine the efficacy and safety of nifedipine as a tocolytic agent in women with preterm labor.
26 estudios 2179 pac.
Nifedipina vs β₂ agonista receptor adrenergic-
asociada a:
< riesgo de interrumpir E. 7 d
< sind distress respiratorio
< enterocolitis necrotizante
< hemorrragia intraventricular
< Ictericia Neonatal
< ingreso a UTI neonatal
no diferencia entre nifedipina vs sulfato de
magnesium en eficacia tocoltica.

40. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour; a systematic
review of the evidence and a protocol for administration of nifedipine
Australian and New Zealand Journal of
Obstetrics and Gynaecology
Volume 43, Issue 3, pages 192–198, June
12 estudios randomizados controlados/ 1029 participantes
Bloq Ca Calcio mas efectivos que
los betamimeticos en prolongar el
embarazo x 1semana o mas
Menos efectos adversos maternos
> reduccion de morbilidad RN

41. Hypertens Pregnancy. 2011 Jan 10. [Epub ahead of print]
Effects of Methyldopa and Nifedipine on Uteroplacental and Fetal Hemodynamics in
Gestational Hypertension.
Folic MM, Jankovic SM, Varjacic MR, Folic MD.
Metildopa / Nifedipina en hemodinámica materna y fetal
HTA leve 3er trimestre
Metildopa (28 pac) nifedipina ( 28 pac) 28 control.
Resultados
El índice de velocidad de onda de la AU solo fue mejorado
x la Nifedipina
Ambas normalizaron la TA y pulso materno
Ninguna afecto el índice de la AU o cerebral fetal
abstractabstractabstract2020

42. Nifedipina
Labetalol
Hidralazina
Sulfato de Magnesio

43. Para finalizar:
Genes, Peso y Vida futura

44. Med Hypotheses. 2012 Feb 18. [Epub ahead of print]
Genetic selection of embryos that later develop the metabolic syndrome.
Edwards MJ.
Source
Department of Paediatrics, School of Medicine, University of Western Sydney, Australia.
THE BARKER HYPOTHESIS fetos expuestos
malnutricion/insuficiencia placentaria son
metabolicamente programados para un tipo especifico
de diferenciacion celular y crecimiento organico en vida
futura.
El exceso nutricional de adulto
activa este programa y desencadena:
SM
Obesidad
DM
HTA

46. Los Centros para el Control y Prevención de enfermedades de Estados Unidos.
American Journal of Public Health.
las mujeres afroamericanas y las mujeres blancas
tienen las mismas complicaciones en el embarazo y
postparto pero…….
100 mil casos de hemorragia postparto
68 mujeres afroamericanas (+) 21mujeres blancas(+)
preeclampsia
73mujeres afroamericanas 27 mujeres blancas (+)(+)
S METABOLICO. SOBREPESO. TABAQUISMO……..

47. Adv Nutr. 2012 Jan;3(1):108-18. Epub 2012 Jan 5.
Physical activity and dietary behaviors associated with weight gain and impaired
glucose tolerance among pregnant latinas.
Chasan-Taber L.
Excesiva ganancia de peso gestacional se asocia:
hipertension
preeclampsia
Intolerancia glucosa
gestational diabetes mellitus.
Intervencion: control del peso (dieta/ ejercicio).
future lifestyle intervention programs in this population with a focus on translation and
dissemination of research findings.

48. Am J Med. 2012 Mar;125(3):251-7.
Hypertensive disorders in pregnancy and subsequent diabetes mellitus: a retrospective cohort
study.
Wang IK, Tsai IJ, Chen PC, Liang CC, Chou CY, Chang CT, Kuo HL, Ting IW, Lin CC, Chuang FR,
Huang CC, Sung FC.
Dic 2003-Dic 2008 1139 EHE/ 4527 no EHE
incidencia de DM 5.08 en EHE
El hazard ratio DM; incrementa a 39.5 (95% CI, 13.0-120.6) si
coexisten EHE, hiperlipidemia y obesidad.
EHE tiene mayor riesgo de diabetes.
Si ademas coexiste con obesidad/hiperlipidemia se
incrementa a un elevado riesgo de diabetes mellitus.

49. Hipertensión arterial en las mujeres
American Heart Association 1999. Baby Boomers and Cardiovascular Disease
Biostatistical Fact Sheet Dallas Tx: American Heart Association 1999
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
35-44 45-54 55-64 65-74 + 75
Hombres
Mujeres
%depoblación
Edad en años

50. Fuente: Dirección de Epidemiología. Ministerio de Sanidad y Desarrollo SocialFuente: Dirección de Epidemiología. Ministerio de Sanidad y Desarrollo Social
1992 1994 1996 1998
Años
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Enfermedad
coronaria
Cáncer Enfermedad
cerebrovascular
Diabetes Accidentes
Primeras causas de muerte en mujeres mayores de 45 años en Venezuela
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
EN EL CLIMATERIO

51. laberinto de HTA y menopausia
HTA+MENOPAUSIA
HERENCIA
ESTROGENOS
IMC. PESO.
Estilo de vida
Genes
receptores
Ramón Aguilar Vásquez
sedentarismo

52. Solo hormonas??
50% mujeres con sobrepeso
70% mujeres sedentarias.
20% disfunción pancreática
Tabaquismo
La grasa central un laboratorio de guerra sucia para la salud
Ramón Aguilar Vásquez

53. MENOPAUSIA.
Menopausia temprana
ESTRADIOL
TESTOSTERONA
HIPOESTROGENISMO
EDAD
PESO
SEDENTARISMO
GRASA ABDOMINAL
ESTRESS OXIDATIVO
Con FR
HTA
Ramón Aguilar Vásquez
GENES:
SRAA. SIMPATICO.ON
ENDOTELINA.ESTROGENO

54. MENOPAUSIA Y RIESGO
CARDIOVASCULAR
factores que co-existen en postmenopausia
- Déficit estrogénico.
- Disfunción endotelial.
- Alteración del perfil lipídico.
- Incremento de peso.
- acumulo grasa central.
- Resistencia a la insulina.
# menopausia prematura 2-3 (vcs)
7(vcs).
#fumadora
CARMELA
N=11550 adultos entre 25-64ª.

55. observacional cohorte
Ramón Aguilar Vásquez
prospectivo
retrospectivo
Casos control
LA VERDAD MEDICA

56. Post-menos: 2 formas de HTA
La HTA aislada
La HTA asociada al Sind metabólico
(HasMetaMeno)
350muj 55ª, las HasMetaMeno:
(+) masa, (+) circunferencia.(+) peso. (+)gluc.
(+) trig. (+) pcr.
Peor: funcion endotelial.
Rossi Hypertension.nov 2008
El TTo induce una modesta modificacion.

57. Deficit estrogeno, HTA y sobrepeso
grupo
control
Qx con TRH Qx sin TRH
Peso (-)
TA (-)
(-) Grasa
GLUCEM(-)
LECTINA(-)
Doble Peso (+)
Lectina 70%
Mas elev TA.
Mas Gluc (*)
Grasa (*)*
Fortepiani. Univ San Antonio Texas 2007
N=8 N=8 N=8

58. Reckelhoff mod experimental:
ANDROGENOS
andrógenos
Constricción
renal
peroxinitritos
+ATT 2
+isoprostanos
+endotelina
02 ON
Receptor AT1
Receptor T
Ac.araquidonico
HTANADPH
OXIDASA

59. Según Framighan
4 genes estrogenicos involucrados en la
regulación de la TA. (ESR1.ESR2)
La capacidad protectora de los
estrogenos endogenos frente a la
HTA es x presencia de receptores
para estrogenos intactos

60. Efectos estrogenicos vasculares
ER B ER L
ER B ER L
Efectos genomicos en genes
VASOREGULADORES
RECEPTOR ESTEROIDE
COACTIVADOR 1
COMPLEJO SEÑAL DE
MEMBRANA
Estradiol------Testoterona
Rápido efecto sobre
TONO VASOMOTOR
J Hypertens 2005;25:2193
Gpr30

61. QUE HAGO ?
• Actividad física
• Control del peso
• Reducción sal
• Ca. K. Mg
• Reducción Alcohol
• Relajación. Yoga. Musicoterapia. Flamenco
•Seleccionar la candidata a TRH
Ramón Aguilar Vásquez

62. HTA+MENOPAUSIA
HERENCIA
ESTROGENOS
IMC. PESO.
Estilo de vida
Ramón Aguilar Vásquez

63. DESAPARECE ESTROGENO
• ACTIVACION DEL SRAA
• VASOREACTIVIDAD
• HTA
• PRO SOBREPESO
• Pro Caogulante?
Ramón Aguilar Vásquez

64. Inactividad Física en la Mujer
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Mujeres blancas
no hispánicas
Mujeres hispánicas
% estimado de mujeres con vida sedentaria
%delapoblación
Mujeres negras
no hispánicas
American Heart Association 1999. Heart and Stroke Statistical Update
Dallas Tx: American Heart Association 1998

65. MENOPAUSIA.
Menopausia temprana
HIPOESTROGENISMO
PESO
SEDENTARISMO
GRASA ABDOMINAL
Con FR
HTA
Ramón Aguilar Vásquez

66. Postmenos: 2 formas de HTA
La aislada
La asociada al sind metabolico
350muj 55ª:las msm tenian: (+) masa,
circunferencia. peso. gluc. trig. pcr. func
endot.
El TTo induce una modesta modificacion.
Rossi Hypertension.nov 2008

67. Modelo animal: Mec HTA menop
• Genético
• Hormonales
• Estrés oxidativo
• SRAA
• PESO
• ACTIV SIMPATICA

68. La mujer en riesgo