1. SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Adalah benar bahwa saya bertempat tinggal tetap, tidak terputus-putus di alamat di
atas sejak tahun ….. sampai dengan sekarang.
Demikian, Surat saya buat dengan sebenarnya.
…………………….., …………………..2016
Yang Membuat Pernyataan
…………………………………
Materai
Rp 6.000