Tradução da 5ª edição
WOLD
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Enfermagem
Gerontológica
Classificação de Arquivo Recomend...
Enfermagem
Gerontológica
5ª Edição
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Enfermagem
Gerontológica
5ª edição
Gloria Hoffmann Wold, MS, BSN, RN
Nursing Instructor
Milwaukee Area Technical College
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© 2013 Elsevier Editora Ltda.
Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby, um selo editorial Elsevi...
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REVISÃO CIENTÍFICA E ADAPTAÇÃO
Maria Inês Nunes (Caps. 10 a 20, Apêndices B, C e D, Glossário e Guia de Estudo)
Professo...
vi REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO
Carlos Henrique Saraiva Garcia (Caps. 17 e Índice)
Mestre em Bioquímica pela UFRJ
Doutora...
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Margaret Barnes, MSN, RN
Assistant Professor
Indiana Wesleyan School of Nursing
RNBSN Post-Licensure Program
Florence,...
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Karin M. Allen, BSN, RN
Coordinator, Practical Nurse Program
Hutchinson Community College
McPherson, Kansas
Tawne D. ...
Para minha mãe, Esther Hoffmann,
e para meu sogro, Rev. W.R. Wold,
que sempre me encorajaram e demonstraram
a resiliência ...
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vida. Começa no dia em que nascemos e termina no dia em
que morremo...
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• Quadros especiais de pensamento crítico, situações
clínicas, promoção de saúde, segurança, educação...
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FERRAMENTAS DE LEITURA E DE REVISÃO
• Os Objetivos introduzem os tópicos do capítulo.
• As Palavras-chave são listada...
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UNIDADE I PANORAMA GERAL
DO ENVELHECIMENTO
1 Tendências e Questões, 1
Introdução à enfermagem gerontológica, 1
Perspect...
xvi SUMÁRIO
Rins, 54
Ureteres e bexiga, 54
Características da urina, 54
Alterações esperadas
no envelhecimento, 55
Distúrb...
SUMÁRIO xvii
6 Manutenção do Balanço Hídrico
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do Idoso, 102
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Atitudes dos profissionais de saúde
em relação ao final da vida, 245
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Objetivos
1. Identificar os fatores que aumentam o risco
de problemas relacionados a medicações.
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Medicações e Idosos CAPÍTULO 7 133
e não ligadas, esses exames podem não fornecer medições
tóxicas confiáveis.
Metabolismo ...
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idosos que foram antes consideradas intratáveis, hoje s...
Medicações e Idosos CAPÍTULO 7 135
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Tabela 7-2 Critérios de 2002 para Uso de Medicações Potencialmente Inapropri...
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Tabela 7-2 Critérios de 2002 para Uso de Medicações Pot...
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Objetivos
1. Identificar os diferentes níveis de avaliação.
2. Descrever as diferenças entre dados objetivos...
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em qualquer momento. Comportamentos como chorar,
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Avaliação da Saúde dos Idosos CAPÍTULO 8 153
O enfermeiro deve explicar brevemente os objetivos da
anamnese para que o pac...
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capítulo
Unidade IV O Cuidado Físico do Idoso
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Objetivos
1. Discutir as alterações relacionadas ao envelhecimento
qu...
Cuidados com o Envelhecimento da Pele e das Membranas da Mucosa CAPÍTULO 17 267
A COR DA PELE
Mudanças na cor da pele pode...
268 UNIDADE IV O Cuidado Físico do Idoso
A pele seca pode resultar em coceira (prurido), quei-
madura, e rachadura da pele...
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  1. 1. Tradução da 5ª edição WOLD EnfermagemGerontológica•Wold•5ªedição Enfermagem Gerontológica Classificação de Arquivo Recomendada ENFERMAGEM GERONTOLÓGICA SAÚDE DO IDOSO SAÚDE DO ADULTO GERONTOLOGIA www.elsevier.com.br/enfermagem ENFERMAGEM GERONTOLÓGICA, 5ª EDIÇÃO WOLD DESTAQUES • Discussão atualizada de tópicos e tendências, incluindo os fatores demográficos e as influências econômicas, sociais, culturais e familiares. • Ênfase no processo de enfermagem, apontando os diagnósticos, as intervenções e os resultados de enfermagem observados nas principais condições comumente encontradas no envelhecimento. • ÚNICO! Quadros com alertas de segurança! Destacam os objetivos de segurança da Joint Commission, com atenção especial à segurança do paciente no uso de medicamentos, à comunicação, ao envolvimento dos pacientes em seus próprios cuidados, às infecções, úlceras por pressão e prevenção de quedas. • ÚNICO! Guia de exames laboratoriais que apontam os valores de referência para idosos, úteis para a prática clínica de enfermagem. Aborda desde a teoria e conceitos da idade, incluindo as mudanças fisiológicas e psicossociais esperadas no idoso, até a prática do cuidado desse paciente. Enfermagem Gerontológica, o livro-texto de enfermagem geriátrica mais vendido no mundo, agora no Brasil com conteúdo adaptado à nossa realidade. Recomendado para a graduação de Enfermagem nas disciplinas de Saúde do Idoso e Saúde do Adulto, apresenta as teorias e os conceitos sobre o envelhecimento, as alterações fisiológicas e psicossociais associadas ao envelhecimento, além de destacar os cuidados colaborativos, os cuidados no fim da vida, a educação em saúde, a qualidade de vida, a segurança e os cuidados domiciliares. Esta edição contém os últimos assuntos e tendências em enfermagem geriátrica, incluindo dados demográficos e as mudanças nos sistema de saúde. Os conteúdos foram revisados e adaptados à realidade brasileira não só em relação aos aspectos demográficos e epidemiológicos do envelhecimento, mas, sobretudo, aos culturais envolvidos nos cuidados direto e indireto para com os idosos no Brasil e legislação brasileira do SUS e competências. AF02-EnfGeronto.indd 1AF02-EnfGeronto.indd 1 07/03/13 17:0807/03/13 17:08
  2. 2. Enfermagem Gerontológica 5ª Edição C0155.indd iC0155.indd i 12/03/13 5:16 PM12/03/13 5:16 PM
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  4. 4. Enfermagem Gerontológica 5ª edição Gloria Hoffmann Wold, MS, BSN, RN Nursing Instructor Milwaukee Area Technical College Milwaukee, Wisconsin C0155.indd iiiC0155.indd iii 12/03/13 5:16 PM12/03/13 5:16 PM
  5. 5. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby, um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN 978-85-352-6111-0 Copyright © 2012 by Mosby, Inc., uma afiliada Elsevier Inc. This edition of Basic Geriatric Nursing, 5th edition, by Gloria Hoffmann Wold is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-0-323-07399-8 Capa Studio Creamcrackers Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 sac@elsevier.com.br Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br NOTA Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informa- ções, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da adminis- tração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou pro- priedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado. O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ W834e Wold, Gloria Enfermagem gerontológica / Gloria Hoffmann Wold ; [tradução de Ana Helena Pereira Correa … et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2013. Tradução de: Basic geriatric nursing, 5th ed. Apêndice Inclui bibligrafia e índice ISBN 978-85-352-6111-0 1. Enfermagem geriátrica. 2. Enfermagem geriátrica - Métodos. I. Título. 13-0268. CDD: 618.970231 CDU: 616-083-053.9 14.01.13 16.01.13 042137 C0160.indd ivC0160.indd iv 12/03/13 9:10 AM12/03/13 9:10 AM
  6. 6. v REVISÃO CIENTÍFICA E ADAPTAÇÃO Maria Inês Nunes (Caps. 10 a 20, Apêndices B, C e D, Glossário e Guia de Estudo) Professora e Coordenadora Adjunta do Curso de Enfermagem do Centro Universitário São Camilo Mestre em Ciências da Saúde pelo St. Georgés Hospital and Medical School da Universidade de Londres. Doutoranda em Bioética pelo Centro Universitário São Camilo Membro do Grupo de Estudo e Pesquisa em Humanização em Saúde do Centro Universitário São Camilo Pesquisadora Clínica do Imperial College (Reino Unido) na área de geriatria/gerontologia de 1996 a 2003. Enfermeira Especialista em Administração Hospitalar pela Universidade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP) Experiência em Enfermagem Gerontológica, tendo trabalhado em unidade específica para reabilitação de idosos no Reino Unido. Realizou curso de extensão em Enfermagem Gerontológica pelo Institute of Nursing and Midwifery da Universidade de Sussex – Reino Unido. Renata Eloah de Lucena Ferretti-Rebustini (Caps. 1 a 9, Apêndice A e Índice) Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP (EEUSP) Professora Assistente do Curso de Enfermagem do Centro Universitário São Camilo Enfermeira e Especialista em Enfermagem Geriátrica e Gerontológica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP (FMUSP) Pós-doutoranda pela Universidade de Quebec em Trois-Rivières, Canadá. Coordenadora do Laboratório de Fisiopatologia no Envelhecimento do SGHC-FMUSP/LIM 22. TRADUÇÃO Alexandre Aldighieri (Caps. 4 e 20) Médico pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Especialista em Clínica Médica e Endocrinologia Alexandre Gengo e Silva (Glossário) Farmacêutico Especialista em Análises Clínicas e Toxicológicas Ana Helena Pereira Correia Carneiro (Caps. 1 a 3) Médica do Serviço de Anatomia Patológica da UFRJ Mestre em Ciências Morfológicas pelo Instituto de Ciências Biomédicas da UFRJ Doutoranda de Medicina (Anatomia Patológica) pela UFRJ Ana Maria Rossini Teixeira (Cap. 19 e Apêndice C) Professora Adjunta do Departamento de Bioquímica da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Doutora em Ciências pela UERJ Ana Paula Teixeira Monteiro (Caps. 5 a 7) Bacharel em Ciências Biológicas pela UERJ Mestre em Ciências Biológicas pelo Instituto de Biofísica da UFRJ Doutoranda em Ciências Biológicas pelo Instituto de Biofísica da UFRJ Bruna Romana de Souza (Caps. 12 e 13) Professora Adjunta do Departamento de Histologia e Embriologia da UERJ Mestre em Morfologia pela UERJ Doutora em Ciências (Biologia Humana e Experimental) pela UERJ Revisão Científica e Tradução C0165.indd vC0165.indd v 12/03/13 7:31 PM12/03/13 7:31 PM
  7. 7. vi REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO Carlos Henrique Saraiva Garcia (Caps. 17 e Índice) Mestre em Bioquímica pela UFRJ Doutorando pela Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília Frederico Mancuso (Caps. 8, 10, 15, 18 e Gabarito) Doutor em Ciências (Cardiologia) pela Escola Paulista de Medicina da UNIFESP Médico Assistente da Escola Paulista de Medicina pela UNIFESP Gabriela Cavalcante Fróes de Souza (Caps. 9 e 11) Mestre em Literaturas de Língua Inglesa Tradutora Técnica Gisela Cardoso Ziliotto (Guia de Estudo) Enfermeira Especialista em Psiquiatria e Saúde Mental pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Mestre em Ciências da Saúde pela UNIFESP Doutoranda em Ciências da Saúde pela UNIFESP Rita de Cassia Gengo e Silva (Apêndices A, B e D) Enfermeira do Serviço de Educação do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da EEUSP Doutora e Mestre em Ciências pela FMUSP Rita Lacerda Aquarone (Caps. 14 e 16) Enfermeira Pós-Graduada em Gerontologia e Geriatria, Administração Hospitalar, Clínica Médica e Cirúrgica e Neurologia Mestranda do Programa em Saúde do Adulto – PROESA C0165.indd viC0165.indd vi 12/03/13 7:31 PM12/03/13 7:31 PM
  8. 8. vii Margaret Barnes, MSN, RN Assistant Professor Indiana Wesleyan School of Nursing RNBSN Post-Licensure Program Florence, KY Kathy Bredberg, MSN, RN Vocational Nursing Program Director Grayson County College Van Alstyne, Texas Belinda Douglas, MSN, PMHNP-BC, GNP-BC Four Rivers Regional Nursing Director Tennessee Technology Center - Ripley Ripley, Tennessee Phyllis Graves, RN, BSN PN Educator Waynesville Career Center Waynesville, Missouri Donna M. Kuenstler, MSN, RN Director Sul Ross State University Vocational Nursing Program Alpine, Texas Christina A. Lamb, MSN, RN Director of Practical Nursing Education Bolivar Technical College Bolivar, Missouri Jennifer Lucsko, BSN, RN Pediatric Specialty Clinic Clinical Team Leader Pediatric Endocrinology Roanoke, Virginia Carolyn W. Lyon, MSN, RN Assistant Professor Director of Practical Nursing Program Jefferson College of Health Sciences Roanoke, Virginia Melaine Moore, PhD, MSN, RN Associate Professor Virginia Western Community College Roanoke, Virginia Teresa G. Newby, MSN, RN Assistant Professor Crown College Saint Bonifacius, Minnesota Jennifer Ponto, BSN, RN Instructor Vocational Nursing Program South Plains College Levelland, Texas Beth Jackson-Rumbaoa, RN, BSN Coordinator/Instructor PN Program Boonslick Technical Education Center Boonville, Missouri Carmen Toca, RN, C Assistant Coordinator/Instructor Skills Lab Practical Nursing Program Union County College Plainfield, New Jersey Laura Travis, MSN, RN Health Careers Coordinator Tennessee Technology Center at Dickson Dickson, Tennessee Elise Webb, MSN, RN Allied Health Program Coordinator Wilson Community College Wilson, North Carolina Revisores C0170.indd viiC0170.indd vii 12/03/13 10:17 AM12/03/13 10:17 AM
  9. 9. viii Karin M. Allen, BSN, RN Coordinator, Practical Nurse Program Hutchinson Community College McPherson, Kansas Tawne D. Blackful, RN, MSN, Med Supervisor of Health Services and School Nurse Lawrence Hall Youth Services Chicago, Illinois Barbara Carrig, BSN, MSN, APN LPN Nurse Program Coordinator, Academic/Clinical Instructor Passaic County Technical Institute Wayne, New Jersey Mary-Ann Cosagarea, RN, BSN Practical Nursing Coordinator Portage Lakes Career Center W. Howard Nicol School of Practical Nursing Uniontown, Ohio Dolores Cotton, MSN, RN Practical Nursing Coordinator Meridian Technology Center Stillwater, Oklahoma Phyllis Del Mastro, RN, MSN Corporate Director, Nursing Porter and Chester Institute Rocky Hill, Connecticut Laurie F. Fontenot, BSN, RN Department Head, Health Services Division Acadiana Technical College – C.B. Coreil Campus Ville Platte, Louisiana Shelly R. Hovis, RN, MS Director, Practical Nursing Kiamichi Technology Centers Antlers, Oklahoma Joe Leija, MS, RN, DON Director of Nursing, Vocational Nursing RGV Careers Pharr, Texas Janet M. Kane, RN, MSN Director of Nursing NewCourtland Education Center Philadelphia, Pennsylvania Patty Knecht, MSN, RN Director of Practical Nursing Center for Arts and Technology-Brandywine Campus Coatesville, PA Hana Malik, MSN, FNP-BC Family Nurse Practitioner Take Care Health Systems Villa Park, Illinois Barb McFall-Ratliff, MSN, RN Director of Nursing, Program of Practical Nurse Education Butler Technology and Career Development Schools Hamilton, Ohio Toni L.E. Pritchard, BSN, MSN, EdD Allied Health Professor, Practical Nursing Program Central Louisiana Technical College – Lamar Salter Campus Leesville, Louisiana Barbra Robins, BSN, MSN Program Director Leads School of Technology New Castle, Delaware Fleur de Liza S. Tobias-Cuyco, BSc, CPhT College Dean, Director of Student Affairs, and Instructor Preferred College of Nursing Los Angeles, California Conselho Consultivo de Enfermagem C0175.indd viiiC0175.indd viii 12/03/13 10:22 AM12/03/13 10:22 AM
  10. 10. Para minha mãe, Esther Hoffmann, e para meu sogro, Rev. W.R. Wold, que sempre me encorajaram e demonstraram a resiliência dos idosos. Que descansem em paz. Para minha filha Rebecca, que me ajuda a me manter jovem de coração; e para meu marido Norm, com quem desejo continuar a envelhecer. C0185.indd ixC0185.indd ix 12/03/13 10:45 AM12/03/13 10:45 AM
  11. 11. C0185.indd xC0185.indd x 12/03/13 10:45 AM12/03/13 10:45 AM
  12. 12. xi O envelhecimento não é bom nem ruim – é uma fase da vida. Começa no dia em que nascemos e termina no dia em que morremos. Todos temos uma visão diferente do que significa envelhecer. Crianças e adolescentes raramente consideram o significado de ficar velho; o envelhecimento está muito longe e eles estão muito ocupados vivendo cada dia para se preocupar com isso. Os jovens estão muito envolvidos com a diária luta por sobrevivência e sucesso para prestar atenção à idade mais velha. A meia-idade traz uma nova consciência sobre a passagem do tempo, especialmente quando os pais de alguém envelhecem e morrem. A realidade sobre o envelhecimento não pode ser mais negada quando se torna parte da geração mais velha de uma família. O mundo de hoje contém uma porcentagem maior de pessoas de meia-idade e idosos como nunca visto. Essa demografia instigante apresenta um grande desafio para os profissionais de saúde e para a sociedade como um todo. Como os enfermeiros estão na linha de frente da as- sistência de saúde, eles devem estar bem-preparados para reconhecer e responder apropriadamente às necessidades de nossa população que envelhece. O objetivo deste texto é dar ao iniciante em enfermagem uma perspectiva equili- brada sobre a realidade do envelhecimento e ampliar o ponto de vista da enfermagem com relação aos idosos, de modo que suas necessidades possam ser atendidas de maneira compassiva, cuidadosa e apropriada. SOBRE O TEXTO A 5ª edição de Enfermagem Gerontológica apresenta as teo- rias e conceitos do envelhecimento, as alterações fisio- lógicas e psicossociais e os problemas associados a esse processo, e as intervenções de enfermagem adequadas. Muitas características-chave foram mantidas, incluindo cobertura extensiva de questões culturais, situações clíni- cas, delegação, cuidados de saúde domiciliar, promoção de saúde, ensino do paciente e terapias integrativas. Nu- merosos exercícios de Pensamento Crítico tornam prática a síntese de informações e sua aplicação nos cuidados de enfermagem de idosos. CARACTERÍSTICAS DO LIVRO A 5ª edição de Enfermagem Gerontológica tem em comum com outros livros de enfermagem algumas características e elementos de design: • É realizada uma avaliação do nível de leitura do ma- nuscrito de cada capítulo durante a elaboração do livro para garantir a coesão entre os capítulos e assegurar que o texto seja fácil de entender. • Objetivos iniciam cada capítulo e fornecem um resumo do conteúdo. • Palavras-chave são listadas no início de cada capítulo. Elas aparecem em azul no capítulo e são definidas bre- vemente, mas contêm definições completas no Glos- sário. • Pontos-chave no final de cada capítulo se correlacionam com os objetivos e servem como uma revisão do capí- tulo. • Além do conteúdo consistente, do design e de fontes de apoio, esses livros se beneficiam das considerações do Conselho Consultivo de Enfermagem (ver p. viii). ORGANIZAÇÃO A Unidade I apresenta um panorama geral do envelheci- mento, examinando as tendências e questões que afetam o idoso. Essas incluem fatores demográficos e influências econômicas, sociais, culturais e familiares. A unidade ex- plora várias teorias e mitos associados ao envelhecimento e faz uma revisão das alterações fisiológicas que ocorrem com o envelhecimento. A Unidade II inclui uma ampla variedade de informa- ções sobre as habilidades básicas da enfermagem para a população idosa. Há um grande foco sobre (1) promoção de saúde e manutenção da saúde dos idosos; (2) comu- nicação verbal e não verbal apropriada para a idade; (3) necessidades nutricionais e de líquidos, alterações na farmacodinâmica e preocupações relacionadas à adminis- tração de medicamentos em idosos; (4) avaliação da saúde dos idosos; e (5) suprir as necessidades de segurança dos idosos. A Unidade III aborda as necessidades psicossociais do idoso por meio do processo de enfermagem. O cuidado psicossocial precede o cuidado fisiológico, refletindo a or- dem na qual o conteúdo é mais frequentemente ensinado. Áreas de conteúdo incluem (1) problemas cognitivos, (2) autopercepção e autoconceito, (3) papéis e relacionamentos que mudam, (4) lidar com o estresse e como conduzi-lo, (5) valores e crenças e (6) sexualidade. A Unidade IV aborda as necessidades físicas do adulto idoso por meio do processo de enfermagem. As áreas de conteúdo incluem (1) segurança, (2) higiene e cuidados com a pele, (3) eliminação, (4) atividades e exercícios físicos e (5) sono e repouso. Ambas as Unidades III e IV oferecem acesso, diagnósticos de enfermagem e intervenções de enfermagem nos centros de cuidados. CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS • As seções de processos de enfermagem fornecem uma forte moldura para discutir os cuidados com idosos no contexto de desordens específicas • As intervenções de enfermagem são agrupadas por conjunto de cuidados de saúde (p. ex. cuidados agudos, cuidados extensivos, cuidados domiciliários) Para o Professor C0190.indd xiC0190.indd xi 12/03/13 8:20 PM12/03/13 8:20 PM
  13. 13. xii PARA O PROFESSOR • Quadros especiais de pensamento crítico, situações clínicas, promoção de saúde, segurança, educação em saúde, terapias integrativas, cuidado colaborativo e mais (ver p. x) • Aumento do conteúdo cultural sobre o impacto do envelhecimento em várias culturas • Foco nas mudanças demográficas incluindo baby boo- mers e o impacto do seu envelhecimento sobre a assis- tência à saúde • Informações adicionais sobre saúde domiciliária tanto para os pacientes como para os cuidadores • Novas Questões de Revisão ao final de cada capítulo • Valores de Exames Laboratoriais para Idosos (Apên- dice A) • Escala de Depressão Geriátrica (EDG) (Apêndice B) • Informações Nutricionais para idosos (Apêndice C) • Lista revisada de Recursos para Idosos, incluindo web- sites relevantes (Apêndice D) • Bibliografia agrupada por capítulo e listada ao final do livro para fácil acesso Adaptação à realidade brasileira Os conteúdos foram revisados e adaptados à realida- de brasileira, não só em relação aos aspectos demo- gráficos e epidemiológicos do envelhecimento, mas, sobretudo, aos culturais envolvidos nos cuidados direto e indireto para com os idosos no Brasil e à legis- lação brasileira do SUS e às competências. Além da adaptação à realidade brasileira, foram inseridas ao longo do livro complementações ao texto original e notas de revisão elucidativas. As caixas que trazem o ícone da bandeira brasileira apontam in- formações complementares ao texto, resguardando os aspectos culturais e a aplicabilidade das informações à realidade do país. AGRADECIMENTOS Eu gostaria de agradecer a Teri Hines Burnham, Jennifer Shropshire, Tiffany Trautwein, Johnny Gabbert e Jessica Williams – assim como outros profissionais da equipe da Elsevier – por seus conhecimentos profissionais, tenaci- dade, percepções, paciência e encorajamento constante ao longo de todo o desenvolvimento desta edição. C0190.indd xiiC0190.indd xii 12/03/13 8:20 PM12/03/13 8:20 PM
  14. 14. xiii FERRAMENTAS DE LEITURA E DE REVISÃO • Os Objetivos introduzem os tópicos do capítulo. • As Palavras-chave são listadas no início de cada capí- tulo e suas definições completas estão no Glossário. • Cada capítulo termina com a seção Exercícios de Pensa- mento Crítico que inclui (1) Pontos-chave que reiteram os objetivos do capítulo e servem como uma revisão útil de conceitos; (2) uma lista extensa de Questões de Revisão com respostas localizadas na página 397 do livro. • Bibliografia e Referências para o Leitor completas citam informações baseadas em evidências e fornecem recursos para aumentar o conhecimento. • Um Glossário que fornece definições para todos os termos que aparecem no início dos capítulos. • Um Guia de Estudo dentro do texto inclui as seções Pensamento Crítico e Aplicação e Atividades Selecionadas por Capítulo com questões de múltipla escolha, de com- pletar e de correspondência. CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS As seguintes características especiais são desenhadas para promover aprendizado e compreensão eficazes e refletir o design do livro: Quadros de Situação Clínica relacionam o texto às situações do paciente e aos cenários de cuidados. Quadros de Terapias Integrativas abordam tera- pias não tradicionais e auxiliares. Quadros de Cuidado Colaborativo abordam questões de liderança e incluem tópicos como restrições e cuidados ao fim da vida. Quadros de Pensamento Crítico lançam questões destinadas a estimular o pensamento e a ajudar os estudantes a desenvolver e aprimorar suas habilidades de pensamento crítico. Quadros de Considerações Culturais fornecem conselhos sobre cuidados de idosos culturalmente diferentes. Quadros de Promoção de Saúde recomendam dicas de qualidade de vida para idosos. Quadros de Considerações para o Cuidado Do- miciliário são informações essenciais para cuida- dos domiciliários de idosos. Tabelas de medicamentos fornecem acesso rápido a informações sobre medicamentos comumente utili- zados nos cuidados de enfermagem gerontológica. Planos de Cuidados de Enfermagem com Ques- tões de Pensamento Crítico fornecem aos estudan- tes exemplos de planos de cuidados de enferma- gem e os encorajam a pensar criticamente sobre os cenários apresentados. Quadros de Educação em Saúde instruem e in- formam tanto os pacientes idosos como seus cui- dadores sobre promoção de saúde, prevenção de doenças e intervenções específicas para a idade. Para o Estudante C0195.indd xiiiC0195.indd xiii 12/03/13 11:50 AM12/03/13 11:50 AM
  15. 15. C0195.indd xivC0195.indd xiv 12/03/13 11:50 AM12/03/13 11:50 AM
  16. 16. xv UNIDADE I PANORAMA GERAL DO ENVELHECIMENTO 1 Tendências e Questões, 1 Introdução à enfermagem gerontológica, 1 Perspectiva histórica do estudo do envelhecimento, 1 O significado de um nome: geriatria, gerontologia e enfermagem gerontológica, 2 Atitudes com relação ao envelhecimento, 3 Gerontofobia, 5 Demografia, 6 Estimativas para o envelhecimento populacional, 7 Disparidade étnica e de gênero, 8 Os baby boomers, 8 Distribuição geográfica da população idosa, 9 Estado civil, 10 Escolaridade, 10 Economia do envelhecimento, 11 Pobreza, 11 Rendimentos, 11 Riqueza, 14 Tipos de moradia, 14 Sistema de saúde, 17 Custos elevados e legislação, 17 Custos e cuidados no final da vida, 17 Diretrizes antecipadas de vontade, 18 Impacto dos membros idosos sobre a família, 19 Reflexão pessoal, 19 Interações entre a enfermagem e a família, 21 Autonegligência, 21 Maus-tratos ou negligência da família, 22 Maus-tratos cometidos por pessoas de fora da família, 24 Grupos de apoio, 25 Descanso temporário para o cuidador, 26 2 Teorias do Envelhecimento, 28 Teorias biológicas, 28 Teorias psicossociais, 30 Implicações para enfermagem, 30 3 Alterações Fisiológicas, 32 Sistema tegumentar, 33 Alterações esperadas no envelhecimento, 33 Distúrbios comumente observados no envelhecimento, 35 Sistema músculo-esquelético, 36 Ossos, 36 Vértebras, 37 Articulações, 37 Tendões e ligamentos, 37 Músculos, 37 Alterações esperadas no envelhecimento, 38 Distúrbios comumente observados no envelhecimento, 39 Sistema respiratório, 40 Trato respiratório superior, 41 Trato respiratório inferior, 41 Troca gasosa (respiração), 41 Alterações esperadas no envelhecimento, 41 Distúrbios comumente observados no envelhecimento, 42 Sistema cardiovascular, 44 Coração, 44 Vasos sanguíneos, 44 Sistema de condução, 44 Alterações esperadas no envelhecimento, 45 Distúrbios comumente observados no envelhecimento, 45 Sistemas hematopoiético e linfático, 48 Sangue, 48 Sistema linfático, 49 Alterações esperadas no envelhecimento, 49 Distúrbios comumente observados no envelhecimento, 50 Sistema gastrointestinal, 50 Cavidade oral, 50 Língua, 51 Glândulas salivares, 51 Esôfago, 51 Estômago, 51 Intestino delgado, 51 Intestino grosso, 51 Alterações esperadas no envelhecimento, 52 Distúrbios comumente observados no envelhecimento, 52 Sistema urinário, 54 Sumário C0200.indd xvC0200.indd xv 12/03/13 4:50 PM12/03/13 4:50 PM
  17. 17. xvi SUMÁRIO Rins, 54 Ureteres e bexiga, 54 Características da urina, 54 Alterações esperadas no envelhecimento, 55 Distúrbios comumente observados no envelhecimento, 55 Sistema nervoso, 56 Sistema nervoso central, 56 Sistema nervoso periférico, 57 Alterações esperadas no envelhecimento, 57 Distúrbios comumente observados no envelhecimento, 58 Sistema sensorial, 61 Refração, 62 Alterações esperadas no envelhecimento, 62 Distúrbios comumente observados no envelhecimento, 63 Alterações esperadas no envelhecimento, 65 Distúrbios comumente observados no envelhecimento, 65 Alterações esperadas no envelhecimento, 66 Sistema endócrino, 66 Glândula pituitária, 67 Glândula tireoide, 67 Glândula paratireoide, 67 Pâncreas, 67 Glândulas adrenais, 67 Ovários e testículos, 67 Alterações esperadas no envelhecimento, 68 Distúrbios comumente observados no envelhecimento, 69 Sistemas reprodutor e genitourinário, 70 Órgãos reprodutores femininos, 70 Órgãos reprodutores masculinos, 71 Alterações esperadas no envelhecimento, 71 Distúrbios comumente observados no envelhecimento, 72 UNIDADE II HABILIDADES BÁSICAS PARA A ENFERMAGEM GERONTOLÓGICA 4 Promoção da Saúde, Manutenção da Saúde e Considerações de Cuidados Domiciliários, 74 Práticas de saúde recomendadas para os idosos, 75 Dieta, 75 Atividade física, 75 Álcool e tabaco, 75 Avaliação clínica e cuidados gerais, 76 Exames dentários e cuidado oral preventivo, 77 Mantendo atitudes saudáveis, 78 Fatores que afetam a promoção e a manutenção de saúde, 78 Crenças religiosas, 79 Crenças culturais, 79 Conhecimento e motivação, 79 Mobilidade, 80 Percepções do envelhecimento, 80 Impacto das alterações cognitivas e sensoriais, 80 Impacto das alterações relacionadas com a acessibilidade, 80 Cuidado domiciliário, 81 Cuidadores informais, 81 Cuidadores formais, 82 Tipos de serviços domiciliários, 82 5 Comunicando-se com Idosos, 88 Troca de informação (construindo a mensagem), 88 Comunicação formal ou terapêutica, 89 Comunicação informal ou social, 90 Comunicação não-verbal, 90 Símbolos, 90 Tom de voz, 90 Linguagem corporal, 91 Espaço, distância e posição, 91 Gestos, 91 Expressões faciais, 92 Contato visual, 92 Ritmo ou velocidade de comunicação, 92 Tempo e afinação, 92 Toque, 93 Silêncio, 93 Aceitação, dignidade e respeito na comunicação, 93 Barreiras na comunicação, 94 Deficiência auditiva, 95 Afasia, 95 Demência, 95 Diferenças culturais, 96 Habilidades e técnicas, 97 Informação, 97 Questionamento direto, 97 Perguntas abertas, 97 Confrontação, 97 Comunicação com familiares e visitantes, 97 Comunicando as más notícias, 98 Conversas difíceis, 98 Melhorando a comunicação entre pacientes idosos e médicos, 99 Comunicando-se com médicos, 99 Educação em saúde, 99 C0200.indd xviC0200.indd xvi 12/03/13 4:50 PM12/03/13 4:50 PM
  18. 18. SUMÁRIO xvii 6 Manutenção do Balanço Hídrico e Atendimento das Necessidades Nutricionais do Idoso, 102 Nutrição e envelhecimento, 102 Consumo calórico, 102 Nutrientes, 103 Água, 109 Desnutrição e os idosos, 110 Fatores que afetam a nutrição em idosos, 110 Aspectos sociais e culturais da nutrição, 112 Processo de enfermagem para o risco de aspiração, 126 7 Medicações e Idosos, 131 Riscos relacionados aos métodos usados para testar medicamentos, 131 Riscos relacionados às mudanças fisiológicas do envelhecimento, 132 Farmacocinética, 132 Farmacodinâmica, 133 Critérios de beers para uso de medicação potencialmente inapropriada em idosos, 134 Riscos relacionados com mudanças cognitivas e sensoriais, 134 Riscos relacionados a conhecimento inadequado, 137 Riscos relacionados a fatores financeiros, 140 Administração de medicação em uma instituição, 140 Investigação clínica de enfermagem e medicação, 140 Medicações e plano de cuidados de enfermagem, 142 Intervenções de enfermagem relacionadas à administração da medicação, 142 Direitos do paciente e medicação, 146 Automedicação e idosos, 146 Em uma instituição, 146 Em casa, 147 Ensinando idosos sobre medicamentos, 147 Segurança e problemas de não adesão terapêutica, 148 8 Avaliação da Saúde dos Idosos, 151 Rastreio de saúde, 151 Avaliações de saúde, 151 Anamnese de idosos, 152 Preparando o espaço físico, 152 Estabelecendo vínculo, 152 Estruturando a anamnese, 153 Obtendo o histórico clínico, 154 Exame físico dos idosos, 154 Inspeção, 155 Palpação, 155 Ausculta, 156 Percussão, 156 Avaliando os sinais vitais nos idosos, 156 Temperatura, 156 Pulso, 156 Respiração, 157 Pressão arterial, 157 Avaliação dos sentidos nos idosos, 161 Avaliações cognitiva e psicossocial dos idosos, 161 Avaliações especiais, 162 Avaliação das alterações nas condições do idoso, 163 Acrônimo spices, 163 Acrônimo conheppas, 163 9 Atendendo às Necessidades de Segurança dos Idosos, 167 Fatores de risco intrínsecos, 167 Quedas, 168 Fatores de risco extrínsecos, 169 Riscos de incêndio, 169 Segurança em casa, 170 Acidentes com automóveis, 170 Perigos térmicos, 172 Resumo, 174 UNIDADE III CUIDADOS PSICOSSOCIAIS DOS IDOSOS 10 Cognição e Percepção, 180 Funcionamento cognitivo-perceptivo normal, 180 Cognição e inteligência, 181 Cognição e linguagem, 181 11 Autopercepção e Autoconceito, 200 Autopercepção e autoconceito normais, 200 Autopercepção/autoconceito e envelhecimento, 202 Depressão e envelhecimento, 203 Suicídio e envelhecimento, 203 12 Papéis e Relacionamentos, 214 Papéis e relacionamentos normais, 214 Papéis, relacionamentos e envelhecimento, 215 13 Enfrentamento e Estresse, 224 Estresse e enfrentamento normais, 224 Sinais físicos do estresse, 224 Sinais cognitivos do estresse, 225 Estresse e doenças, 227 Estresse e eventos cotidianos, 227 Redução do estresse e estratégias de enfrentamento, 227 14 Valores e Crenças, 234 Valores e crenças comuns em idosos, 236 Valores econômicos, 237 Valores interpessoais, 237 Valores culturais, 237 Valores espirituais ou religiosos, 237 15 Cuidados no Final da Vida, 243 Morte nas culturas ocidentais, 243 Atitudes em relação ao planejamento no final da vida, 243 Diretrizes antecipadas, 244 C0200.indd xviiC0200.indd xvii 12/03/13 4:50 PM12/03/13 4:50 PM
  19. 19. xviii SUMÁRIO Atitudes dos profissionais de saúde em relação ao final da vida, 245 Esclarecimento dos valores relacionados à morte e aos cuidados no final da vida, 245 O que é uma “boa” morte, 246 Onde as pessoas morrem, 246 Cuidados paliativos, 247 Avaliação e intervenções multidisciplinares nos cuidados ao final da vida, 247 Comunicação no final da vida, 247 Perspectivas, avaliações e intervenções psicossociais, 248 Perspectivas culturais, 248 Comunicação sobre a morte, 248 Processo de tomada de decisões, 249 Considerações espirituais, 249 Depressão, ansiedade e medo, 250 Alterações, avaliações e intervenções fisiológicas, 250 Dor, 250 Fadiga e sonolência, 252 Alterações cardiovasculares, 252 Alterações respiratórias, 253 Alterações gastrointestinais, 253 Alterações urinárias, 254 Alterações de pele, 254 Alterações nos sentidos, 254 Alterações na cognição, 255 Morte, 255 Arranjos para o funeral, 256 Luto, 256 16 Sexualidade e Envelhecimento, 259 Fatores que afetam a sexualidade dos idosos, 259 Mudanças normais nas mulheres, 259 Disfunção erétil em homens, 260 Doença e diminuição da função sexual, 260 Álcool e medicamentos, 260 Perda de um parceiro sexual, 260 Casamento e idosos, 261 Cuidadores e a sexualidade dos idosos, 261 Saúde sexual e orientação sexual, 261 Privacidade e direitos pessoais de idosos, 262 UNIDADE IV O CUIDADO FÍSICO DO IDOSO 17 Cuidados com o Envelhecimento da Pele e das Membranas da Mucosa, 266 Alterações na pele, cabelos e unhas relacionadas à idade, 266 A cor da pele, 267 Pele seca, 267 Exantema e irritação, 268 Pigmentação, 268 Integridade do tecido, 268 Úlceras por pressão, 269 Quantidade, distribuição, aparência e consistência dos cabelos, 271 Alterações nas membranas da mucosa oral relacionadas à idade, 279 Cáries dentárias, 279 Doença periodontal, 279 Dor, 279 Dentadura, 279 Boca seca, 280 Leucoplasia, 280 Câncer, 280 Desordens causadas por deficiência de vitaminas, 280 Superinfecções, 280 Problemas relacionados ao álcool e ao tabaco, 281 Problemas causados por condições neurológicas, 281 18 Eliminação, 286 Padrões normais de eliminação, 286 Eliminação e envelhecimento, 286 Constipação, 286 Impactação intestinal, 288 Diarreia, 291 Incontinência intestinal, 292 Retenção urinária, 293 Infecção do trato urinário, 294 Incontinência urinária, 294 19 Atividade e Exercício, 302 Padrões normais de atividade, 302 Atividade e envelhecimento, 303 Recomendações de exercício para os idosos, 303 Efeitos dos processos patológicos sobre a atividade, 305 Reabilitação, 324 20 Sono e Repouso, 328 Padrão saudável de sono e repouso, 328 Sono e repouso normais, 328 Sono e envelhecimento, 329 Distúrbios do sono, 329 Apêndice A Valores de Exames Laboratoriais para Idosos, 337 Apêndice B A Escala de Depressão Geriátrica (EDG), 341 Apêndice C Informações Nutricionais para Idosos, 343 Apêndice D Recursos para Idosos, 345 Bibliografia e Referências para o Leitor, 347 Glossário, 358 Créditos de Ilustração, 363 Índice, 365 Guia de Estudo, 379 Respostas para as Questões de Revisão, 397 C0200.indd xviiiC0200.indd xviii 12/03/13 4:50 PM12/03/13 4:50 PM
  20. 20. capítulo 131 7 Objetivos 1. Identificar os fatores que aumentam o risco de problemas relacionados a medicações. 2. Discutir as razões pelas quais cada um desses fatores aumenta o risco para a saúde do idoso. 3. Descrever como a farmacocinética é alterada com o envelhecimento. 4. Descrever as mudanças na farmacodinâmica observadas no idoso. 5. Identificar a importância dos critérios de Beers. 6. Explicar as precauções específicas necessárias ao administrar medicação em idosos em uma instituição. 7. Identificar os riscos relacionados ao envelhecimento e as observações da enfermagem pertinentes a categorias específicas de medicamentos. 8. Discutir como as medicações se encaixam no plano de cuidados da enfermagem. 9. Descrever as intervenções específicas de enfermagem e as modificações na técnica relacionadas à administração de medicação em idosos. 10. Descrever os direitos do idoso assim como ele se relaciona com a administração da medicação. 11. Identificar a informação que deve ser fornecida para o idoso no que tange à medicação. 12. Discutir o impacto das mudanças relacionadas ao envelhecimento na autoadministração de medicação. 13. Descrever as intervenções de enfermagem que podem reduzir os problemas relacionados à autoadministração da medicação em casa. Medicações e Idosos Palavras-Chave absorção distribuição excreção farmacocinética farmacogeriatria meia-vida metabolismo polifarmácia Os problemas relacionados às medicações são comuns em idosos, e eles são caros em termos de tempo e dinheiro. Me- dicações podem alterar a capacidade do idoso de realizar as funções normais, podem levar a alterações de compor- tamento e podem ser arriscadas para sua vida. Reações ad- versas são mais comuns em idosos. Os estudos revelaram que 17% das hospitalizações de idosos com idade superior a 66 anos foram relatadas apresentando reações adversas a medicamentos. Além disso, uma em cada três pessoas idosas está propensa a desenvolver complicações iatro- gênicas (relacionadas ao tratamento) secundárias à me- dicação tomada durante a estadia no hospital. As reações adversas à medicação também foram relacionadas ao aumento do risco de quedas e de acidentes automobilís- ticos. Os estudos mostram que as hospitalizações resul- tantes custam aos idosos e aos contribuintes bilhões de dólares a cada ano. As estimativas indicam que, para um idoso de 65 anos, a média é tomar três ou mais medicações prescritas por dia. Além disso, a média de medicamentos isentos de prescrição (MIP) é de três ou quatro. O custo desses medicamentos excede US$ 3 bilhões por ano. Os estudos mostraram que 40% de todos os medicamentos prescritos são destinados a idosos com mais de 65 anos. Muitos idosos preferem tentar a automedicação com MIP antes de consultar um médico. Os estudos mostram que os idosos compram 40% dos MIPs vendidos e que 90% desse grupo usa MIPs pelo menos ocasionalmente. Considerando esses números, não é surpreendente que o uso, mau uso e abuso de medicações represente ameaças sérias para essa população. Medicações são subs- tâncias potentes. Para cada efeito desejado, muitos efeitos colaterais e adversos normalmente ocorrem. Embora os medicamentos sejam frequentemente úteis ou necessários para a manutenção da vida, representam riscos para pes- soas de todas as idades, e os idosos estão em risco maior que a população mais nova (Quadro 7-1). RISCOS RELACIONADOS AOS MÉTODOS USADOS PARA TESTAR MEDICAMENTOS Em geral, a metodologia usada para testar medicamentos e estabelecer doses terapêuticas não leva em considera- ção as características únicas dos idosos. Muitos testes de medicamentos são realizados em homens adultos e saudáveis. Devido ao fato dos idosos normalmente terem algumas mudanças nas funções corporais e serem mais propensos a sofrer de pelo menos uma doença, eles não são fisiologicamente como os adultos mais novos. Parece óbvio esperar que uma mulher de 80 anos com 42,63 kg com doença cardíaca não reaja da mesma forma que um C0035.indd 131C0035.indd 131 05/03/13 3:50 PM05/03/13 3:50 PM
  21. 21. 132 UNIDADE II Habilidades Básicas para a Enfermagem Gerontológica homem de 35 anos com 90 Kg. Os medicamentos e as doses apropriados para um podem não ser para outro. Nenhum profissional da área médica pensaria em dar uma dose de adulto para uma criança, mas a mesma consideração nem sempre é dada para a situação única observada nos idosos. A farmacogeriatria, o estudo de quanto o idoso responde à medicação, é uma área nova, mas em crescimento. Até que todos os médicos reconheçam a singularidade dos idosos e modifiquem o tratamento de acordo, a superdosagem vai continuar a acontecer. RISCOS RELACIONADOS ÀS MUDANÇAS FISIOLÓGICAS DO ENVELHECIMENTO As pessoas não vivenciam as mudanças fisiológicas rela- cionadas à idade na mesma intensidade. Quando se consi- dera a resposta dos idosos à medicação, é mais importante considerar a idade fisiológica que a cronológica. Quanto mais mudanças fisiológicas vivenciadas, maior o risco de resposta alterada à medicação. Mesmo as mudanças fisiológicas mais comuns do envelhecimento podem ter um efeito significante na farmacocinética e na farmacodi- nâmica (Tabela 7-1). FARMACOCINÉTICA A farmacocinética é o estudo das ações do medicamento no corpo, o que inclui absorção, distribuição, metabolismo e excreção. Absorção dos Medicamentos Muitos medicamentos são tomados oralmente e são absor- vidos através do trato gastrointestinal. A secreção ácida gástrica diminui com a idade, resultando em pH gástrico aumentado. Quando a concentração de ácido é menor que a normal, a absorção do medicamento é reduzida. A acidez diminuída também afeta a quebra de cápsulas e tabletes no estômago, resultando em taxas variáveis de absorção dependendo da forma que o medicamento é fabricado. Motilidade gástrica diminuída e taxa diminuída de esvaziamento do estômago são comuns com o envelheci- mento. Isso pode aumentar o tempo de contato da medica- ção com a mucosa gástrica e levar a absorção aumentada. Peristaltismo diminuído também pode afetar a velocidade com que cada medicação chega ao intestino. Pode levar mais tempo para um medicamento chegar ao local de absorção; portanto, sua ação seria retardada. Mudanças na capacidade das células do trato gastrointestinal de ab- sorver e transportar o medicamento também influenciam na absorção. Se a medicação não é captada eficazmente através da membrana celular, a quantidade de absorção será diminuída. Distribuição dos Medicamentos Comumente, há uma diminuição da massa corporal, massa magra corporal e água total do corpo, e aumento na gordura corporal total, com o envelhecimento. Essas mudanças podem alterar significativamente a distribuição dos medicamentos. Como há redução da água corporal total, fármacos solúveis em água, como gentamicina, bloqueadores de receptor de histamina e lítio, tendem a permanecer em altas concentrações na corrente sanguínea. Isso resulta em concentrações sanguíneas aumentadas de medicamentos solúveis em água. Como a massa muscular diminui e a porcentagem do tecido adiposo aumenta, fármacos solúveis em gordura, como o fenobarbital e os benzodiazepínicos, ficam depo- sitados no tecido gorduroso, resultando em níveis sanguí- neos anormalmente baixos. Se a dosagem é aumentada baseada nesses níveis sanguíneos, uma concentração exces- siva pode ser administrada. Como os medicamentos so- lúveis em gordura continuam sendo liberados lentamente da gordura para a corrente sanguínea, os idosos podem exibir efeitos retardados e cumulativos. A meia-vida de uma única dose de diazepam, que em um adulto jovem é de 36 horas, pode se estender para até 100 horas em um indivíduo idoso. Uma diminuição na hemoglobina e na proteína plas- mática albumina é comum com o envelhecimento. Isso resulta em poucos locais disponíveis para medicamentos que se ligam a proteína, tais como warfarina, fenitoína, teofilina, salicilato e tolbutamida. O perigo de reações ad- versas ou tóxicas é alto, mesmo em doses menores, pois um agente ativo, mas não ligado, ainda está na circulação sanguínea. O risco de toxicidade é maior em idosos des- nutridos. Pessoas com idade avançada que consomem muito carboidrato e pouca proteína são mais propensas a desenvolver toxicidade do que uma pessoa com uma dieta balanceada. Como nem todos os exames de medicamentos sanguíneos conseguem distinguir entre medicações ligadas Quadro 7-1 Fatores que Aumentam o Risco de Problemas Relacionados à Medicação • Metodologia usada em estudos com medicação para libe- ração de seu uso. • Mudanças fisiológicas relacionadas ao envelhecimento. • Uso de múltiplas medicações. • Mudanças cognitivas e sensoriais. • Déficit de conhecimento. • Preocupações financeiras. Tabela 7-1 Fatores que Afetam a Resposta à Medicação em Idosos EFEITO CAUSA Absorção do medicamento diminuída Ácido hipoclórico diminuído; motilidade gastrointestinal alterada Distribuição do medicamento alterada Armazenamento de medicamentos solúveis em gordura no tecido adiposo; albumina sérica diminuída para ligação dos medicamentos Metabolismo do medicamento alterado Atividade enzimática diminuída no fígado Excreção do medicamento alterada Fluxo renal diminuído; taxa de filtração glomerular diminuída; número diminuído da função dos túbulos renais C0035.indd 132C0035.indd 132 05/03/13 3:50 PM05/03/13 3:50 PM
  22. 22. Medicações e Idosos CAPÍTULO 7 133 e não ligadas, esses exames podem não fornecer medições tóxicas confiáveis. Metabolismo dos Medicamentos O fígado é o local primário do metabolismo dos medica- mentos. O envelhecimento frequentemente resulta em atividade diminuída das células hepáticas, diminuição das enzimas metabólicas e débito cardíaco diminuído, o que resulta em fluxo sanguíneo reduzido para o fíga- do. Aos 65 anos, o fígado tem apenas 55% a 65% da per- fusão de um adulto jovem. Essa redução na perfusão diminui a eficácia do fígado em metabolizar medica- mentos. Quando os fármacos não são metabolizados eficazmente pelo fígado do idoso, o risco de toxicidade aumenta. A toxicidade é sempre uma preocupação em relação aos medicamentos frequentemente prescritos para os idosos, entre eles, digoxina, ␤-bloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio e antidepressivos tricíclicos. Excreção dos Medicamentos Os rins de idosos são significativamente menos eficazes em remover produtos do metabolismo, incluindo os sub- produtos dos medicamentos. Com os rins tornando-se menos eficazes na excreção de medicamentos, mais medicamentos permanecem na circulação, levando a níveis elevados de medicamentos e sintomas de toxici- dade. As mudanças na circulação que reduzem o fluxo sanguíneo para os rins resultam em acumulação de me- dicamentos na corrente sanguínea e aumentam o risco de toxicidade. Como as mudanças na função renal são acompanha- das por mudanças na massa magra corporal, os níveis de creatinina sérica frequentemente permanecem constantes, mascarando a diminuição na função. Quando os riscos para toxicidade são avaliados, exames de depuração da creatinina fornecem uma medida mais eficaz da função renal do que a medida da creatinina sérica. Medicações como aminoglicosídeos, digoxina, lítio, procainamida e cimetidina têm possibilidade de alcançar níveis tóxicos devido a excreção renal prejudicada. Subs- tâncias não prescritas como álcool e nicotina também po- dem afetar a função renal e causar mudanças na eliminação de medicamentos em idosos. FARMACODINÂMICA As respostas a medicamentos são menos previsíveis em idosos. Mudanças patológicas no órgão-alvo podem afe- tar a resposta aos medicamentos. Os locais do receptor nos órgãos-alvo podem responder com mais ou menos sensibilidade ao medicamento. Os receptores podem res- ponder normalmente a algumas medicações, mas não a outras. Os receptores frequentemente podem ser mais sensíveis aos medicamentos, colocando os idosos em risco aumentado de reações tóxicas. Receptores cerebrais são particularmente sensíveis, ocasionando uma forte res- posta da maioria dos idosos à medicação psicotrópica. Quando os locais do receptor são menos sensíveis, o in- divíduo pode precisar de doses maiores que o normal para atingir os efeitos terapêuticos. Se os locais dos receptores no miocárdio são afetados, os idosos podem precisar de doses mais altas de medicamentos como propranolol e lidocaína. A administração dessas doses maiores aumenta o risco de toxicidade. Polifarmácia Polifarmácia, ou seja, a prescrição, administração ou uso de mais medicação do que é clinicamente indicado, é um problema comum nos idosos (Fig. 7-1). De acordo com muitos estudos, os idosos ingerem um número de medi- camentos muito maior que as pessoas mais novas. Uma pesquisa recente revelou que um idoso-padrão em ins- tituição toma 7,5 medicações. Aproximadamente 10% dos que vivem independentemente tomam 12 medicamentos prescritos. Esse número não inclui os MIPs, que podem ser tomados com ou sem recomendação ou conhecimento do médico. É estimado que os idosos compram 40% das medicações não prescritas. Quanto mais medicamentos tomados, maior o risco de reações indesejáveis, intera- ção de medicamentos e toxicidade dos medicamentos. A interação dos medicamentos e a toxicidade em idosos costumam resultar em alterações cognitivas e no com- portamento que são frequentemente confundidas com demência. Muitos fatores contribuem para o aumento do uso de medicações entre os idosos, incluindo um aumento da probabilidade de múltiplas doenças agudas ou crô- nicas, disponibilidade aumentada de uma variedade de prescrições e MIPs, mudanças nas expectativas dos pacientes, e mudanças no sistema de prestação de tra- tamento. Medicamentos mais novos, melhores e mais potentes são desenvolvidos todos os dias. Condições médicas de FIGURA 7-1 O uso concomitante de muitas medicações prescritas pode levar o idoso à polifarmácia. C0035.indd 133C0035.indd 133 05/03/13 3:50 PM05/03/13 3:50 PM
  23. 23. 134 UNIDADE II Habilidades Básicas para a Enfermagem Gerontológica idosos que foram antes consideradas intratáveis, hoje são tratadas rotineiramente usando-se medicamentos. Como os idosos tendem a ter mais queixas físicas ou doenças que indivíduos mais novos, o uso de medicamentos aumenta exponencialmente. Os idosos procuram intervenção médica por muitos motivos. Alguns vivem com seus problemas e só procuram intervenção médica quando estão muito preocupados. Quando a pessoa procura orientação médica, sua con- dição pode ter se deteriorado seriamente, precisando de prescrição de múltiplos medicamentos. Outros idosos fazem visitas frequentes aos médicos para garantir que não há nada de grave com eles. Em vez de gastar o tempo necessário para tranquilizar o idoso, alguns médicos en- tregam uma prescrição como forma de encerrar a visita. Infelizmente, essa péssima prática médica ocorre com frequência e pode resultar em idosos tomando medicação desnecessária. Além disso, outros idosos esperam que seus médicos sejam capazes de eliminar todos os seus problemas e doen- ças com remédios. Cada programa de televisão, artigo de revista ou recomendação de um amigo exaltando os benefícios de um novo medicamento direcionam alguns idosos ao consultório de seus médicos para pedir, ou até mesmo exigir, o novo medicamento. Eles esperam que o médico forneça medicamentos para atenuar sua doença e frequentemente acham que o médico não está fazendo nada por eles a menos que alguma medicação seja pres- crita. Alguns idosos até vão de médico em médico até que achem um que lhes dê o que eles querem. Sob essa pressão, alguns médicos prescrevem medicações que não prescreveriam usualmente. As mudanças na prestação de cuidados com a saúde, particularmente o aumento da especialização médica, têm contribuído para os problemas relacionados à medi- cação. É crescentemente comum para um idoso ter três ou mais médicos fornecendo tratamento. Quando mais de um médico prescreve medicamentos, o risco de reações a medicações e de supermedicação aumenta dramatica- mente. Se o médico desconhece quais medicamentos o paciente já está tomando, ele não poderá considerar esses fármacos quando determinar a segurança da próxima prescrição. Todos os médicos que fornecem tratamento para um idoso devem estar atentos a todas as medicações que esse idoso está tomando, independente de quem as prescreveu. Situação Clínica Efeitos Colaterais da Medicação Um paciente que estava tomando timolol colírio prescrito por um oftalmologista para tratar um glaucoma começou a sentir dor nas articulações. Não vendo nenhuma conexão entre seus problemas no olho e suas dores nas articulações, procurou um reumatologista. Felizmente, o reumatologista perguntou ao paciente se ele estava tomando algum outro medicamento. Quando o timolol foi identi- ficado, o reumatologista reconheceu a possibilidade de problema induzido por medicamento e contatou o oftalmologista, que então mudou a medicação. A dor nas articulações desapareceu sem intervenção médica adicional. CRITÉRIOS DE BEERS PARA USO DE MEDICAÇÃO POTENCIALMENTE INAPROPRIADA EM IDOSOS O fato de que os idosos respondem diferentemente às várias medicações quando comparados com os adultos mais novos já foi reconhecido há algum tempo. Até recen- temente, não existiam diretrizes específicas para ajudar o médico na seleção da medicação menos provável de causar reações adversas. Em 1991, os critérios de Beers, uma lista dos medicamentos que deveriam ser evitados pelos idosos, foram desenvolvidos. Essa lista foi melhorada e expandida em 1997, e novamente em 2002. Duas listas separadas existem. A Parte I identifica as medicações mais bem evitadas pelos idosos independentemente do diagnós- tico ou condição (Tabela 7-2). AParte II usa os diagnósticos ou as condições como consideração primária (Tabela 7-3). Nos Estados Unidos, os sistemas de saúde desenvolveram regulamentos para os locais especializados em atendimen- to de enfermagem que são baseados nos critérios de Beers. Instalações de cuidados especializados são requeridas para ter protocolos que garantam que a prescrição médica está em observância. Penalizações são emitidas para os es- tabelecimentos que falham em seguir as recomendações. Para proteger o idoso, os médicos e os outros profissio- nais que têm autoridade legal para prescrever medicações devem lembrar-se de seis diretrizes básicas: (1) começar com dose baixa e aumentar devagar, (2) começar com um medicamento e interromper dois, (3) não usar um medicamento se o efeito adverso for pior que a doença, (4) usar a menor quantidade de medicamentos e recorrer a abordagens não farmacológicas sempre que possível, (5) frequentemente avaliar a resposta do paciente, e (6) considerar a interrupção dos medicamentos desneces- sários. RISCOS RELACIONADOS COM MUDANÇAS COGNITIVAS E SENSORIAIS Alterações cognitivas e sensoriais aumentam os riscos de erros de medicação em idosos. Os problemas cognitivos se apresentam de várias formas, o que inclui falta de ha- bilidade com a leitura necessária de rótulos e orientações, inabilidade de entender e obedecer orientações, e inabili- dade de fazer julgamentos corretos sobre a medicação. Em vários casos de comprometimento cognitivo, os indivíduos idosos podem nem mesmo reconhecer que precisam tomar medicação. Se eles tentarem tomar a medicação, erros sé- rios e potencialmente lesivos podem ocorrer. Idosos com problemas cognitivos não devem ser responsáveis por sua própria medicação, mas devem ser supervisionados por um membro da família ou enfermeiro. Alterações sensoriais, particularmente visuais, e, em uma menor extensão, alterações na audição representam problemas para os idosos. Quando as mudanças na visão impedem ou dificultam a leitura do rótulo do medicamento pelo idoso ou sua capacidade de reconhecer os diferentes tamanhos, formas e cores dos vários remédios, podem sur- gir sérios problemas. Por não serem capazes de ler a pres- crição médica e as orientações, muitos idosos tomam suas medicações sem nenhum critério, sem seguir a prescrição, frequentemente tomando a medicação errada no horário C0035.indd 134C0035.indd 134 05/03/13 3:50 PM05/03/13 3:50 PM
  24. 24. Medicações e Idosos CAPÍTULO 7 135 (Continua) Tabela 7-2 Critérios de 2002 para Uso de Medicações Potencialmente Inapropriadas em Idosos: Independente de Diagnóstico ou Condições−Critérios de Beers MEDICAMENTO PREOCUPAÇÃO GRAVIDADE (ALTA OU BAIXA) Propoxifeno (Darvon® ) e produtos de combinação (Darvon com ASA® , Darvon-N® e Darvocet-N® )* Oferece pouca vantagem analgésica sobre o acetaminofeno, ainda tem efeitos adversos de outro medicamento narcótico. Baixa Indometacina (Indocin® ou Indocin SR® ) De todos os medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais disponíveis, esse medicamento produz o maior efeito adverso no SNC. Alta Pentazocina (Talwin® ) Analgésico narcótico que causa mais efeitos adversos no SNC, incluindo confusão e alucinação, mais comumente que outras medicações narcóticas. Além disso, é misturado agonista e antagonista. Alta Trimetobenzamida (Tigan® ) Uma das medicações antieméticas menos eficazes, ainda pode causar efeitos adversos extrapiramidais. Alta Relaxantes musculares e antiespasmódicos: metocarbamol (Robaxin® ), carisoprodol (Soma® ), clorzoxazona (Paralon® ), metaxalona (Skelaxin® ), ciclobenzaprina (Miosan® ) e oxibutinina (Ditropan® ). Não considerar o Ditropan XL® liberação estendida. A maioria dos medicamentes relaxantes musculares e antiespasmódicos é pouco tolerada por idosos, uma vez que causam efeitos adversos anticolinérgicos, sedação e fraqueza. Além disso, sua eficácia em doses toleradas por pacientes idosos é questionável. Alta Flurazepam (Dalmadorme® ) Esse benzodiazepínico hipnótico tem uma meia-vida extremamente longa em idosos (vários dias), produzindo sedação prolongada e aumentando a incidência de quedas e fraturas. Os benzodiazepínicos de média e curta ações são preferíveis. Alta Amitriptilina (Elavil® ), clordiazepóxido-amitriptilina (Limbitrol® ) e ferfenazina-amitriptilina (Triavil® ) Devido às suas propriedades anticolinérgicas e sedativas, a amitriptilina é raramente o antidepressivo de escolha para pacientes idosos. Alta Doxepina (Sinequan® ) Devido às suas propriedades anticolinérgicas e sedativas, a doxepina é raramente o antidepressivo de escolha para pacientes idosos. Alta Meprobamato (Miltown® e Equanil® ) Esse é um ansiolítico altamente ativo e sedativo. Os usuários de meprobamato por períodos prolongados podem tornar-se dependentes e pode ser necessário suspender lentamente. Alta Doses de benzodiazepínicos de curta ação: doses maiores de lorazepam (Ativan® ), 3mg; oxazepam (Serax® ), 60mg; alprazolam (Xanax® ), 2mg; temazepam (Restoril® ), 15mg; e triazolam (Halcion® ), 0,25 mg Devido à sensibilidade aumentada a benzodiazepínicos dos pacientes idosos, doses menores podem ser eficazes assim como mais seguras. A dose total diária raramente deve exceder o máximo sugerido. Alta Doses de benzodiazepínicos de longa ação: clordiazepóxido (Librium® ), clordiazepóxido-amitriptilina (Limbitrol® ), clidiniumclordiazepóxido (Librax® ), diazepam (Valium® ), quazepam (Doral® ), halazepam (Paxipam® ) e clorazepate (Tranxeno® ) Esses medicamentos têm uma meia-vida longa em pacientes idosos (frequentemente, vários dias), produzindo sedação prolongada e aumento do risco de quedas e fraturas. Os benzodiazepínicos de ação curta ou intermediária são preferíveis se benzodiazepínicos forem necessários. Alta Disopiramida (Norpace® ou Norpace CR® ) De todas as medicações antiarrítmicas, essa é o inotrópico negativo mais potente e, portanto, pode induzir falência cardíaca em idosos. Também é fortemente anticolinérgico. Outra medicação antiarrítmica deve ser usada. Alta Digoxina (Lanoxina® ) (não deve exceder mais de 0,125 mg/dia, exceto quando tratando arritmias) Remoção renal diminuída pode levar a risco aumentado de efeitos tóxicos. Baixa Dipiridamol (Persantine® ) de curta ação. Não se deve considerar o dipiridamol de longa ação (que tem melhores propriedades que o de curta ação em idosos), exceto em pacientes com válvulas cardíacas artificiais. Pode causar hipotensão ortostática. Baixa C0035.indd 135C0035.indd 135 05/03/13 3:50 PM05/03/13 3:50 PM
  25. 25. 136 UNIDADE II Habilidades Básicas para a Enfermagem Gerontológica Tabela 7-2 Critérios de 2002 para Uso de Medicações Potencialmente Inapropriadas em Idosos: Independente de Diagnóstico ou Condições−Critérios de Beers—cont. MEDICAMENTO PREOCUPAÇÃO GRAVIDADE (ALTA OU BAIXA) Metildopa (Aldomet® ) e metildopa-hidroclorotiazida (Aldoril® ) Pode causar bradicardia e exacerbar depressão em pacientes idosos. Alta Reserpina em doses>0,25 mg Pode induzir depressão, impotência, sedação e hipotensão ortostática. Baixa Clorpropramida (Diabinese® ) Tem uma meia-vida prolongada em pacientes idosos e pode causar hipoglicemia prolongada. Além disso, é o único agente hipoglicemiante oral que causa SIADH. Alta Medicamentos antiespasmódicos gastrointestinais: diciclomina (Bentyl® ), hiosciamina (Levsin ou Levsinex® ), propantelina (Pró-Bantine® ) beladona alcaloides (Donatal® e outros) e clidinium-clordiazepóxido (Librax® ) Medicamentos antiespasmódicos do GI são altamente anticolinérgicos e têm eficácia incerta. Essas medicações devem ser evitadas (especialmente o uso de longa duração). Alta Anticolinérgicos e anti-histamínicos: clorfeniramina (Clor-Trimetom® ), difenidramina (Benadril® ), hidroxizina (Vistaril® ou Atarax® ), ciproeptadina (Periactina® ), prometazina (Fenergam® ), tripelenamina, dexclorfeniramina (Polaramine® ) Todos os anti-histamínicos não prescritos e muitos dos prescritos podem ter propriedades anticolinérgicas potentes. Os anti-histamínicos não anticolinérgicos são os preferidos em pacientes idosos quando se trata de reações alérgicas. Alta Difenidramina (Benadril® ) Pode causar confusão e sedação. Não deve ser usado como hipnótico; e, quando usado para tratar emergências de reações alérgicas, deve ser dado na menor dose possível. Alta Ergot mesiloide (Hydergine® ) e ciclandelato (Ciclospasmol® ) Não foi demonstrado tendo eficácia nas doses estudadas. Baixa Sulfato ferroso>325 mg/dia Doses>325 mg/dia não aumentam consistentemente a quantidade absorvida, mas aumentam bastante a incidência de constipação. Baixa Todos os barbitúricos (exceto fenobarbital), exceto quando usados no controle de convulsões São altamente viciantes e causam mais efeitos adversos que a maioria dos medicamentos sedativos ou hipnóticos em pacientes idosos. Alta Meperidina (Demerol® ) Não é um analgésico oral eficaz nas doses usadas normalmente. Pode causar confusão e tem muitas desvantagens em relação a outras medicações narcóticas. Alta Ticlopidina (Ticlid® ) Tem sido mostrado não sendo melhor que a aspirina na prevenção de coágulo e pode ser consideravelmente mais tóxico. Existem alternativas mais seguras e eficazes. Alta Cetorolaco (Toradol® ) O uso imediato e de duração longa deve ser evitado em idosos, uma vez que muitos destes têm uma condição patológica assintomática no GI. Alta Anfetaminas e agentes anoréxicos Essas medicações têm potencial para causar dependência, hipertensão, angina e infarto do miocárdio. Alta Dose inteira com uso de longa duração, meia-vida mais longa, AINES não seletivos de COX: naproxeno (Naprosin® , Avaprox® e Aleve® ), oxaprozina (Dayprol® ) e piroxicam (Feldene® ) Têm potencial para produzir sangramento no GI, falência renal, pressão sanguínea alta e falência cardíaca. Alta Fluoxetina diária (Prozac® ) Meia-vida longa da medicação e risco de produzir estimulação excessiva do SNC, distúrbios do sono e aumento na agitação. Existem alternativas mais seguras. Alta Estimulantes laxativos de uso de longa duração: bisacodil (Dulcolax® ), cáscara sagrada e Neoloide, exceto na presença de analgésico opiáceo Podem exacerbar disfunção intestinal. Alta C0035.indd 136C0035.indd 136 05/03/13 3:50 PM05/03/13 3:50 PM
  26. 26. capítulo 151 8 Objetivos 1. Identificar os diferentes níveis de avaliação. 2. Descrever as diferenças entre dados objetivos e subjetivos. 3. Discutir a importância da avaliação global. 4. Descrever os métodos apropriados para estruturação e condução da anamnese. 5. Identificar as abordagens que facilitam a realização de um bom exame físico no idoso. 6. Discutir as modificações utilizadas ao preparar um idoso para o exame físico. 7. Descrever as técnicas utilizadas para realização do exame físico. 8. Explicar as adaptações utilizadas na avaliação dos sinais vitais dos idosos. 9. Discutir o significado do Conjunto de Dados Mínimo (Minimum Data Set) como ferramenta para avaliação global de idosos institucionalizados. Palavras-Chave avaliação ausculta inspeção palpação percussão rastreio Avaliação da Saúde dos Idosos A avaliação da saúde dos idosos pode ser realizada de diversas formas, desde rastreios simples até avaliações mais complexas. Para realizar uma boa avaliação, os en- fermeiros e os outros profissionais de saúde devem ter os conhecimentos e as habilidades necessárias para fazer uma avaliação correta. Eles devem saber como utilizar as fer- ramentas e os equipamentos diagnósticos com segurança. Além disso, eles devem ter conhecimento e sensibilidade em relação às necessidades e características particulares dos idosos. RASTREIO DE SAÚDE Os rastreios são realizados para identificar quais idosos necessitam uma avaliação mais detalhada (Tabela 8-1). Rastreios para hipertensão arterial, problemas auditivos, problemas nos pés e problemas em atividades diárias são geralmente realizados nos centros de idosos e nas unidades de atendimento básico de saúde. Os serviços de triagem são geralmente organizados por escolas médicas e de en- fermagem ou por outros grupos de saúde comprometidos em ajudar idosos com necessidades. Muitos rastreios são realizados por leigos sob a supervisão de profissionais. Os rastreios específicos para depressão e risco de suicídio, em- bora menos frequentes, são recomendados para a popula- ção idosa. Alguns problemas são mais frequentes em certas etnias. Rastrear os problemas mais frequentes presentes em determinadas etnias pode promover identificação e tratamento precoces. Os rastreios não têm como objetivo fornecer tratamen- to; eles servem para identificar os idosos com alterações significativas e encaminhá-los para o serviço de saúde mais apropriado (isto é, médico, assistente social, nu- tricionista ou enfermeiro). Avaliações precoces e encami- nhamentos adequados ajudam a garantir que os idosos, que são os que mais necessitam de cuidados, sejam vistos no momento apropriado. Eles também ajudam a reduzir a frustração nos idosos e a perda de tempo e recursos. Dependendo do que está sendo avaliado, os rastreios de saúde podem ser realizados pessoalmente, por telefone, por teleconferência ou, menos frequentemente, por pes- quisas pelo correio. AVALIAÇÕES DE SAÚDE As avaliações detalhadas de saúde são demoradas e devem ser realizadas por profissionais especializados. Os enfer- meiros realizam avaliações de saúde de idosos na comuni- dade, em clínicas e em instituições de longa permanência. As avaliações de saúde incluem a coleta de todos os dados importantes relacionados à saúde com o uso de diversas técnicas. Dados são todas as informações que o enfermeiro reúne sobre um indivíduo. Estas informações são utilizadas para formular diagnósticos de enfermagem e para planejar os cuidados ao paciente; assim, é essencial que os dados coletados sejam precisos e completos. Os dados podem ser objetivos ou subjetivos. Dados objetivos são informações que podem ser obti- das utilizando os sentidos da visão, audição, tato e olfato. As informações objetivas são coletadas pela observação direta, exame físico, e exames laboratoriais e de imagem. Como os dados objetivos são concretos por natureza, todos os observadores treinados devem relatar achados seme- lhantes sobre uma pessoa ou sobre seu comportamento C0040.indd 151C0040.indd 151 05/03/13 4:10 PM05/03/13 4:10 PM
  27. 27. 152 UNIDADE II Habilidades Básicas para a Enfermagem Gerontológica em qualquer momento. Comportamentos como chorar, mancar e segurar o abdômen podem ser verificados por qualquer um que observe o paciente. Erosões, lesões de pele e secreção em feridas também podem ser observadas por todos. Os dados objetivos podem ser mais precisos e específicos com o uso de monitores, medidores e outros equipamentos. Medida da pressão arterial, peso, tamanho de uma ferida, volume urinário e resultados de exames laboratoriais são exemplos de dados objetivos específicos. Sempre que possível, os dados objetivos devem ser rela- tados com informações específicas, já que dados precisos aumentam a capacidade do enfermeiro de detectar altera- ções no estado de saúde de um indivíduo. Por exemplo, é melhor medir diretamente a temperatura do que tocar a pele e sentir se ela está quente. Ambas são observações objetivas; porém, uma é mais precisa que a outra. Dados subjetivos são informações coletadas do ponto de vista do idoso. Medo, ansiedade, frustração e dor são exemplos de informações subjetivas. Os dados subjetivos são mais bem descritos nas próprias palavras do indivíduo, tais como: “Eu tenho muito medo do que vai acontecer comigo aqui” ou “Dói tanto que podia morrer!” Ao avaliar a saúde de uma pessoa idosa, o enfermeiro necessita modificar sua abordagem e as técnicas habituais para torná-las mais adequadas aos idosos*. ANAMNESE DE IDOSOS A anamnese realizada na admissão em uma clínica ou em uma instituição de longa permanência geralmente é pla- nejada e conduzida formalmente. Em algumas situações, pode ser espontânea, informal e baseada nas necessidades imediatas reconhecidas pelo enfermeiro. Antes de iniciar uma anamnese com um idoso, o enfermeiro deve planejar estratégias para estabelecer e manter um clima que pro- mova conforto e confiança. Isto inclui preparar o espaço físico, estabelecer um vínculo com o paciente e estruturar o fluxo da anamnese. Durante esta fase de planejamento, o enfermeiro deve considerar as necessidades particulares do idoso. PREPARANDO O ESPAÇO FÍSICO O local onde a anamnese será realizada deve ser cuidado- samente escolhido. As distrações devem ser mínimas; sons de televisão, rádio ou de outros ruídos do ambiente não devem ser altos o suficiente que possam distrair o idoso ou interferir na capacidade dele de escutar as palavras e en- tender as questões. A iluminação deve ser difusa, já que luzes brilhantes ou muito fortes podem dificultar a visão do idoso. Os móveis devem ser confortáveis. Privacidade é muito importante. O ideal é realizar a anamnese em uma sala em que haja chances mínimas de interrupção. Se tal local não for disponível, o quarto do paciente pode fornecer privacidade suficiente — as cortinas e a porta devem ser fechadas. O quarto deve estar com temperatura agradável e livre de correntes de ar que possam causar desconforto. Como muitos idosos apresentam aumento do número de micções ou urgência miccional, é recomendável levá-lo ao banheiro ou avisá-lo da disponibilidade de um banheiro próximo, caso ele precise. ESTABELECENDO VÍNCULO É recomendado que a anamnese seja iniciada cumprimen- tando o paciente e se apresentando. Durante o primeiro contato, é melhor se referir ao indivíduo usando um tom mais formal (p. ex., “Sr. José” ou “Sra. Maria”).** O uso ade- quado da tratativa indica respeito e ajuda a construir um vínculo. Usar um tom informal sem o consentimento do indivíduo é presunçoso e muito familiar. Esta familiaridade é sentida pelo idoso, mesmo que ele não verbalize. Quando há alguma dúvida sobre a preferência do indivíduo, é melhor que o enfermeiro pergunte para a pessoa como ela prefere ser chamada. Tabela 8-1 Medicina Preventiva: Recomendações para Rastreamento em Idosos EXAME RECOMENDAÇÃO Pressão arterial Em todas as consultas, a cada 1-2 anos (USPSTF) Exame clínico da mama Anualmente se>40 anos (USPSTF) Mamografia A cada 1-2 anos se 50-69 anos A cada 1-3 anos se 70-85+ anos (AGS, USPSTF) Exame pélvico/ Papanicolau A cada 2-3 anos; após três exames negativos, pode diminuir após 65-69 anos (AGS, USPSTF) Colesterol A cada 5 anos Sem dados para>85 anos Toque retal Anualmente se>40 anos (ACS) Pesquisa de sangue oculto nas fezes Anualmente se>50 anos (ACS) Retossigmoidoscopia A cada 3-5 anos se>50 anos (ACS) Exame de próstata/PSA Anualmente se>50 anos (ACS) Não é recomendado (USPSTF) Exames para déficit auditivo, acuidade visual, função tireoidiana, ECG; glicemia; pesquisa de glaucoma Periodicamente (USPSTF) Exame do coração, pulmões, linfonodos, testículos, pele, boca Anualmente (ACS) Estado funcional/ mental, pesquisa de osteoporose, radiografia de tórax Conforme necessidade (USPSTF) ACS, American Cancer Society; AGS, American Geriatrics Society; USPSTF, United States Preventive Services Task Force *Nota da Revisão Científica: De um modo geral, pode-se dizer que os dados subjetivos representam os sintomas, enquanto os dados objetivos representam os sinais de uma determinada condição. **Nota da Revisão Científica: Jamais utilize tratativas que infantilizem o idoso, como “vozinho e vozinha”, do mesmo modo que não se deve usar diminutivos durante a comunicação (p. ex., “Vamos tomar um remedinho?”, “O senhor está com fominha?”). Não se deve usar colocações que despersonalizem o idoso. C0040.indd 152C0040.indd 152 05/03/13 4:10 PM05/03/13 4:10 PM
  28. 28. Avaliação da Saúde dos Idosos CAPÍTULO 8 153 O enfermeiro deve explicar brevemente os objetivos da anamnese para que o paciente saiba o que esperar. A ex- plicação ajuda a diminuir a ansiedade, que pode interferir no entendimento. O enfermeiro deve orientar quanto ao tempo estimado para a entrevista, assim como o que irá acontecer após o término. O enfermeiro deve focar e falar diretamente com o idoso que está sendo avaliado (Fig. 8-1). Isto pode parecer óbvio, mas é frequentemente ignorado na prática. Com frequência, um familiar mais jovem presente durante a anamnese responde pelo idoso. Então, a conversa ocorre entre o enfermeiro e o familiar, enquanto o idoso assiste passivamente. Um idoso mais assertivo pode levantar a voz e dizer “Deixe que eu falo por mim!”, enquanto um idoso mais passivo pode se sentir frustrado e pouco importante. O enfermeiro deve continuar a direcionar a conversa para o idoso e, se necessário e com tato, pedir ao familiar que o idoso responda antes do parente acrescentar outras informações. Em alguns casos, como quando o idoso está confuso, não responsivo ou não fala português, será necessário que o familiar participe mais ativamente para fornecer informações. Considerações Culturais Avaliação e Cultura Os norte-americanos tendem a abordar os assuntos diretamente. Isto é considerado inapropriado em muitos países hispânicos e asiáticos, onde um contato mais social, delicado, e uma conversa indireta são mais apropriados. Também é culturalmente apropriado incluir familiares e determinar quem irá responder as questões e participar no processo de avaliação. No Brasil, os assuntos devem ser abordados garantindo a autonomia do idoso, e a família é inserida no proces- so sobretudo quando o idoso apresenta comprome- timento cognitivo. Considerando que os idosos que residem no Brasil são descendentes de muitas culturas diferentes e muitos deles vieram para o país em perío- dos de guerra, há que se considerar que os aspectos culturais devem ser resguardados tanto na anamnese quanto na execução do exame físico, pois, apesar de viverem no Brasil há muito tempo, ainda mantêm as tradições culturais de seus países de origem. Durante o exame físico, o enfermeiro deve ser cuidadoso para manter os padrões determinados por cada cultura. • Em algumas culturas, é desejável que um familiar esteja presente durante o exame físico. Na maioria dos casos, isto deve ser per- mitido. • Os valores culturais devem determinar se o contato físico com um enfermeiro do sexo oposto é inapropriado. Nestes casos, o paciente ou a família podem solicitar um enfermeiro do mesmo sexo do paciente para realizar o exame físico. Na dúvida, um especialista sobre a cultura específica ou um texto de referência deve ser consultado. No Brasil, as instituições de saúde devem manter dis- poníveis manuais de conduta frente à abordagem de pacientes de diferentes culturas e religiões, seja no que se refere à comunicação efetiva para a boa con- dução da anamnese, seja para a execução do exame físico e também para a realização dos cuidados de enfermagem. O vínculo aumenta ao iniciar a anamnese conversando sobre os problemas que mais estão preocupando o paciente e, após, ao focar nestes problemas. Isto ajuda a diminuir a ansiedade e faz com que o idoso perceba que o enfermeiro está realmente preocupado com ele. A avaliação deve ini- ciar com uma visão geral e só depois focar em problemas específicos. ESTRUTURANDO A ANAMNESE É importante reservar tempo suficiente para a anamnese. Os idosos geralmente têm um histórico de vida longa e complexa para contar. Lembre-se que a velocidade da memória e as repostas verbais ficam mais lentas com a idade. O indivíduo pode se sentir pressionado ou tenso se a velocidade da anamnese for muito rápida. O enfermeiro não deve tentar obter todas as informações em uma única conversa. O esforço envolvido na comunica- ção pode ser cansativo para o idoso, particularmente para aqueles com problemas de saúde. É melhor ter algumas interações breves com duração de até 30minutos cada, do que uma só conversa longa que deixe o paciente exausto. Os enfermeiros devem estar alertas para sinais de cansaço (p. ex., cabeça ou ombros caindo, suspiros, mudança na expressão facial e irritabilidade), os quais indicam a neces- sidade de encerrar a anamnese. Durante a anamnese, diversas técnicas de comunicação devem ser utilizadas para garantir que o paciente com- preenda corretamente as informações. Os enfermeiros devem evitar o uso de termos técnicos e devem utilizar apenas palavras que os idosos entendam. O enfermeiro deve falar lenta e claramente, e deve conversar de forma simples mas sem ser ofensivo aos idosos. O fato de o idoso precisar de mais tempo não significa que o indivíduo tenha deficiência mental. Mesmo que o idoso apresente algum grau de deficiência mental, ele merece respeito e respostas profissionais. Os enfermeiros devem permanecer calmos e empáticos. O enfermeiro não deve interromper quando o paciente estiver falando. O enfermeiro deve ouvir tanto as mensagens verbais quanto as não verbais. Muitos idosos tendem a divagar durante a conversa e necessitam seremFIGURA 8-1 Realizando uma anamnese. C0040.indd 153C0040.indd 153 05/03/13 4:10 PM05/03/13 4:10 PM
  29. 29. 266 capítulo Unidade IV O Cuidado Físico do Idoso 17 Objetivos 1. Discutir as alterações relacionadas ao envelhecimento que têm um efeito na pele e em membranas da mucosa. 2. Identificar os adultos idosos que estão mais em risco de problemas relacionados à pele e às membranas da mucosa. 3. Descrever as intervenções que ajudam os idosos no cuidado com a pele intacta e com as membranas da mucosa. Palavras-Chave alopecia asséptico cuidados escabiose exsudato gengivite halitose hiperqueratose leucoplasia pigmentação prurido úlceras por pressão xerostomia Cuidados com o Envelhecimento da Pele e das Membranas da Mucosa A pele sofre diversas alterações com o envelhecimento que a tornam mais susceptível a dano. Ao longo do tempo, a epiderme torna-se mais fina e as camadas subcutâneas diminuem, aumentando o risco de lesões traumáticas como rupturas da pele ou úlceras por pres- são. Os hematomas são mais frequentes devido às pa- redes capilares mais frágeis. As medicações usadas para tratar problemas de saúde diversos podem causar novos problemas. Os corticosteroides tornam a pele mais frágil, e os anticoagulantes aumentam o risco de sangramento até nos menores traumas. Secreção sebácea reduzida e mudanças circulatórias contribuem para a pele seca e para a descamação das extremidades inferiores que é comum no envelhecimento. A pele envelhecida é mais susceptível a inflamação, infecção e exantema. O pruri- do, que é uma reclamação comum dos idosos, pode ser causado por ressecamento, irritação ou infecção, mas pode estar relacionado a doenças como diabetes melito, doença renal, malignidade ou anemia. As alterações na função das células receptoras da derme resultam em uma diminuição da habilidade do indivíduo idoso na percepção de sensações, tais como a de toque e de pressão, elevando o risco de lesões causadas por pres- são. Embora os problemas de pele usualmente não re- presentem risco à vida, eles são importantes porque podem causar ansiedade na pessoa idosa e levar a uma diminuição de sua qualidade de vida. Os problemas de pele deveriam ser prevenidos sempre que possível; eles deveriam ser reconhecidos, tratados e resolvidos em tempo hábil. ALTERAÇÕES NA PELE, CABELOS E UNHAS RELACIONADAS À IDADE As alterações na pele, cabelos e unhas podem indicar uma variedade de problemas relacionados à adequação nu- tricional e circulatória. Devido a estas estruturas serem as mais facilmente observadas, elas podem fornecer uma grande quantidade de informações sobre a saúde metabó- lica de todo o corpo (Tabela 17-1). Aavaliação completa da pele, cabelos e unhas é mais bem realizada quando o paciente está despido; portanto, toda a superfície da pele pode ser inspecionada. A avaliação da pele pode ser realizada durante o banho, durante a higie- nização pessoal diária, na hora de dormir, ou em qualquer outro horário conveniente para a pessoa idosa. Pessoas idosas autônomas devem estar cientes do que é normal para elas, e devem chamar a atenção do médico para qualquer alteração que percebam. Em um hospital ou em outras modalidades de cuidado, a privacidade deve ser mantida e o pudor, protegido durante a inspeção da pele.Aavaliação da pele e das estrutu- ras adjacentes é uma importante responsabilidade dos enfer- meiros. Técnicos, auxiliares de enfermagem e cuidadores que auxiliam com o banho ou outro cuidado devem ser instruídos para relatar imediatamente qualquer observação não usual ou questionável para que um enfermeiro possa fazer inves- tigações adicionais.Ainspeção deve seguir uma ordem lógica para que as informações pertinentes não sejam perdidas. A maioria dos enfermeiros acha que a progressão da cabeça aos pés é a mais útil, como também o é um diagrama de corpo livre, no qual as observações são indicadas (Fig. 17-1). C0085.indd 266C0085.indd 266 11/03/13 12:31 PM11/03/13 12:31 PM
  30. 30. Cuidados com o Envelhecimento da Pele e das Membranas da Mucosa CAPÍTULO 17 267 A COR DA PELE Mudanças na cor da pele podem indicar uma variedade de desordens. Quando avaliar a cor da pele, é importante estar ciente das diferenças dos pigmentos da pele entre os grupos étnicos. O exame da pele deve ser realizado com boa luz, preferencialmente luz natural; um lado do corpo deve ser comparado com o outro lado; e o toque deve ser usado para determinar a temperatura da pele ou a presença de exantemas ou irritações. Um estiramento suave da pele pode ajudar na determinação dos tons subjacentes. Mudan- ças de cor, incluindo palidez, cianose, icterícia ou eritema, podem indicar uma variedade de problemas. A extensão e a localização de qualquer mudança de cor devem ser registradas e relatadas prontamente. Considerações Culturais Úlceras por Pressão Quando avaliar pessoas com pele de tom escuro, as mudanças na cor do tecido que indicam úlcera por pressão em estágio I podem ser mais bem diferenciadas usando luz halógena, que pode revelar uma tonalidade roxa. Não esqueça de usar o toque para determinar alterações de temperatura do tecido e apalpe em busca de sinais de edema localizado sobre pontos de pressão. PELE SECA Pele seca é um dos problemas mais comuns do enve- lhecimento. Diversos estudos têm mostrado que de 75% a 85% das pessoas acima dos 65 anos de idade sofrem em algum grau com o problema de pele seca. Alterações fisiológicas, banho excessivo, uso de sabonetes ásperos e ambiente seco, todos contribuem para o aparecimento da pele ressecada. Tabela 17-1 Alterações na Pele, Cabelos e Unhas Relacionadas à Idade PARÂMETROS ALTERAÇÕES OBSERVÁVEIS CAUSA Pele Cor Palidez em peles brancas Reduzida vascularização da derme; perda de melanócitos Manchas marrons (lentigos senis) Hiperpigmentação Áreas roxas (púrpuras senis) Vazamento de sangue de capilares frágeis e fracamente suportados Umidade Pele seca, perspiração reduzida Redução da atividade das glândulas sebáceas e sudoríparas Elasticidade, turgor Elasticidade reduzida Perda de fibras de colágeno e fibras elásticas Dobras da pele e rugas Turgor reduzido Textura Algumas áreas ásperas Efeitos do ambiente ao longo do tempo; menos umidade Delgada, pele mais transparente Afinamento da epiderme pela redução da vascularização da derme; perda de tecido subjacente Cabelos/Pelos Cor Acinzentamento Número de melanócitos reduzido nos cabelos/pelos Consistência Mais fino na cabeça e no corpo Reduzidas densidade e taxa de crescimento dos cabelos/pelos Grosso no nariz dos homens Densidade dos pelos nasais aumentada Distribuição Perda de cabelo na cabeça e no corpo Reduzida taxa de crescimento dos cabelos/pelos; redução de hormônios; redução da circulação sanguínea periférica Aumento de pelos no rosto das mulheres Razão maior entre andrógenos/estrógenos Unhas Mais quebradiças Diminuição do crescimento das unhas; redução da circulação sanguínea periférica Cristas longitudinais Espessamento e amarelamento das unhas dos pés Obtido de Phipps WJ, et al.: Medical-surgical nursing: concepts and clinical practice, ed. 4, St Louis, 1991, Mosby. FIGURA 17-1 Exemplo de diagrama de corpo que pode ser usado na avaliação de pacientes idosos para pele prejudicada. C0085.indd 267C0085.indd 267 05/03/13 3:17 PM05/03/13 3:17 PM
  31. 31. 268 UNIDADE IV O Cuidado Físico do Idoso A pele seca pode resultar em coceira (prurido), quei- madura, e rachadura da pele (Fig. 17-2). Muitas pessoas de idade desenvolvem o hábito de coçar ou descascar a pele seca ou rachada, aumentando o risco de maior dano e infecção do tecido. A irritação da pele pode ser grave e causar desconforto intenso aos idosos. De fato, a irritação pode ser tão dispersiva que os indivíduos afetados param de participar de atividades sociais. EXANTEMA E IRRITAÇÃO Exantema e irritação da pele podem ser causados por fa- tores outros que não o ressecamento. Medicações, doenças transmissíveis, e contato com substâncias químicas são causas comuns de exantemas e pruridos (Fig. 17-3). Uma reação alérgica a medicamentos pode manifestar- se como exantemas difusos ao longo do corpo. Sempre que um exantema se desenvolve logo após a administração de uma medicação nova, pode ser suspeitado de uma reação alérgica. O apropriado é a suspensão da medicação em questão e contatar um médico para relatar o sintoma. Uma fonte transmissora de irritação da pele e de pru- rido intenso é a escabiose. A escabiose é uma infecção superficial causada por um ácaro (Sarcoptes scabiei var. ho- minis) que faz túneis debaixo da pele (Fig. 17-4). Os idosos, especialmente os que sofrem de doença crônica, demência, ou depressão do sistema imunológico, são particularmente vulneráveis à infecção por escabiose. Os sinais da escabiose incluem prurido intenso, e linhas onduladas, escuras e es- treitas na superfície flexora do punho ou do cotovelo, na área interdigital dos dedos, na axila, e nas genitais. O reco- nhecimento da escabiose pode ser difícil nos idosos devido ao período assintomático de incubação de 4 a 6 semanas e porque a manifestação irregular é comum. Quando há suspeita de infestação, uma raspagem da pele deve ser exa- minada para determinar a presença de ovos ou de ácaros. Aescabiose é transmitida de pessoa a pessoa por contato direto. Devido à dificuldade de diagnóstico, o início do tratamento pode demorar, permitindo ao parasita infectar outra pessoa. Para reduzir a ocorrência de surtos dentro das instituições, todos os novos residentes das instituições de longa permanência devem ser avaliados cuidadosamen- te na sua admissão. Todos os casos devem ser identificados e tratados prontamente para prevenir contágios ou reinfes- tação com o parasita. PIGMENTAÇÃO Mudanças na pigmentação da pele são comuns com o enve- lhecimento. Estas mudanças são discutidas no Capítulo 3. Muitas das mudanças são estéticas e não causam pro- blemas, a menos que estejam localizadas no rosto ou nos braços, onde elas podem ser aflitivas para a pessoa afetada. Condições comuns como acne rosácea podem ser tratadas com medicações de uso tópico, que ajudam a curar a pele e reduzem a vermelhidão; ao passo que outras podem ser disfarçadas através do uso apropriado de cosméticos. Mudanças no tamanho ou na pigmentação de verrugas são de grande significância porque estas alterações podem in- dicar a presença de condições pré-cancerosas ou cancerosas que precisam de atenção médica imediata. INTEGRIDADE DO TECIDO Orompimentodaintegridadedotecidoaumentaoriscodein- fecção em idosos e, com frequência, resulta na necessidade de tratamentoslongosedispendiosos.Estesrompimentospodem causar desfiguração e são assustadoras para os idosos. Peles rompidas, abrasões, lacerações, e úlceras são com frequência resultado de fricção, forças de cisalhamento, umidade e pres- são. Mesmo incidentes simples como o contato com móveis, deslizar sobre a roupa de cama, uma segurada mais forte FIGURA 17-2 Pele seca e escamosa vista comumente em idosos. FIGURA 17-3 As reações na pele induzidas por medicação são vistas mais comumente entre pacientes idosos do que em pacientes mais jovens. O uso de um potente corticosteroide tópico resultou em estria grave. A atrofia foi tão grande que a pele rachou, formando uma úlcera. FIGURA 17-4 Lesões de escabiose em três diferentes estágios estão evidentes na mão deste paciente. A lesão na extrema esquerda apresenta uma borda arredondada bem demarcada que circunda uma bolha, enquanto a ferida mais próxima da dobra do polegar já irrompeu e parece estar cicatrizando. C0085.indd 268C0085.indd 268 11/03/13 12:31 PM11/03/13 12:31 PM
  32. 32. Tradução da 5ª edição WOLD EnfermagemGerontológica•Wold•5ªedição Enfermagem Gerontológica Classificação de Arquivo Recomendada ENFERMAGEM GERONTOLÓGICA SAÚDE DO IDOSO SAÚDE DO ADULTO GERONTOLOGIA www.elsevier.com.br/enfermagem ENFERMAGEM GERONTOLÓGICA, 5ª EDIÇÃO WOLD DESTAQUES • Discussão atualizada de tópicos e tendências, incluindo os fatores demográficos e as influências econômicas, sociais, culturais e familiares. • Ênfase no processo de enfermagem, apontando os diagnósticos, as intervenções e os resultados de enfermagem observados nas principais condições comumente encontradas no envelhecimento. • ÚNICO! Quadros com alertas de segurança! Destacam os objetivos de segurança da Joint Commission, com atenção especial à segurança do paciente no uso de medicamentos, à comunicação, ao envolvimento dos pacientes em seus próprios cuidados, às infecções, úlceras por pressão e prevenção de quedas. • ÚNICO! Guia de exames laboratoriais que apontam os valores de referência para idosos, úteis para a prática clínica de enfermagem. Aborda desde a teoria e conceitos da idade, incluindo as mudanças fisiológicas e psicossociais esperadas no idoso, até a prática do cuidado desse paciente. Enfermagem Gerontológica, o livro-texto de enfermagem geriátrica mais vendido no mundo, agora no Brasil com conteúdo adaptado à nossa realidade. Recomendado para a graduação de Enfermagem nas disciplinas de Saúde do Idoso e Saúde do Adulto, apresenta as teorias e os conceitos sobre o envelhecimento, as alterações fisiológicas e psicossociais associadas ao envelhecimento, além de destacar os cuidados colaborativos, os cuidados no fim da vida, a educação em saúde, a qualidade de vida, a segurança e os cuidados domiciliares. Esta edição contém os últimos assuntos e tendências em enfermagem geriátrica, incluindo dados demográficos e as mudanças nos sistema de saúde. Os conteúdos foram revisados e adaptados à realidade brasileira não só em relação aos aspectos demográficos e epidemiológicos do envelhecimento, mas, sobretudo, aos culturais envolvidos nos cuidados direto e indireto para com os idosos no Brasil e legislação brasileira do SUS e competências. AF02-EnfGeronto.indd 1AF02-EnfGeronto.indd 1 07/03/13 17:0807/03/13 17:08

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