Radiologia e Diagnóstico por Imagem   R2 Rodrigo dos Santos Ferrari
 TC e RM – escolha para avaliar a região supra-hióidea (base    crânio-hióide); RM melhor que a TC na maioria dos casos ...
RM Decúbito ventral – imagens axiais, sagitais e coronais da  oro/nasofaringe; T1 – cortes 3-4mm; T2 – cortes 5mm. O esp...
 Plano coronal – imagens em T1 – avaliam base do crânio,  espaços submandibulares e sublinguais; Plano Sagital – imagens...
LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)                 1) PSEUDOMASSAS:        FOSSETA DE ROSENMULLER ASSIMÉTRICA:   Infla...
LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)             2) LESÓES CONGÊNITAS:                CISTO DE THORNWALDT Cisto congênit...
 RM – T1 – hipo/hiperintenso cf conteúdo protéico do cisto; T2/FLAIR – hiperintens0; Realce periférico pelo meio de con...
LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)             3) LESÕES INFLAMATÓRIAS                HIPERTROFIA ADENOIDAL Representa...
 RM – T1 - massa isointensa; T2 – hiperintensa; Pós contraste – fáscia faringobasilar realça, formando uma  linha contíg...
HIPERTROFIA TONSILAR Massa de tecidos moles bilaterais, arredondadas, que invadem cada lado da coluna área da orofaringe....
TONSILITE Infecção viral ou bacteriana; Mononucleose     –   linfonodomegalia   e     hepatomegalia  associadas; Pode o...
 Na suspeita de abscesso peritonsilar/tonsilar deve-se:                  Confirmar o diagnóstico;  Determinar o grau de...
LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)             4) LESÕES INFLAMATÓRIAS               CALCIFICAÇÕES DISTRÓFICAS Calcifi...
CISTO DE RETENÇÃO PÓS-INFLAMATÓRIA Sequela; Cistos de retenção por obstrução das glândulas mucosas; Assintomáticos; pod...
LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)               5) TUMORES BENIGNOS       ANGIOFIBROMA NASOFARÍNGEO JUVENIL Tumor mes...
 TC sem contraste – massa com densidade de partes moles  isodensa, tamanho variável; RM – hipointenso T1 e hiperintenso ...
 Lateral – 90% cas0s – tumor progride pelo forame esfenopalatino , atingindo a fossa pterigopalatina – alargada com arque...
Classificação dos Angiofibromas
TUMOR BENIGNO MISTO DAS GLÂNDULAS SALIVARES         MENORES (adenomas pleomórficos) Local mais comum – palato mole; pode ...
LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)   6)TUMORES MALIGNOS - CARCINOMA DE CÉLULAS                       ESCAMOSAS CARCINO...
Imagem CA INICIAL – assimetria da mucosa nasofaríngea (pode ser fisiológica!!!), buscar alguns sinais patológicos: Sempr...
 CA AVANÇADO – sinal mas confiável = lesão expansiva que  infiltra na fascia profunda e nos espaços em torno da  nasofari...
 Qdo há o diagnóstico de Ca nasofaríngeo, o radiologista deve:                 Fornecer o estadiamento;               D...
Propagação do tumor: Lateral – mais comum – 60% ao diagnóstico – eliminação    parcial/completa do triângulo de gordura p...
 Posterolateral    – risco de envolvimento do            compartimento  retroestiloide com acometimento do IX até XII PC;...
Avaliar a resposta a RT/QT Diferenciar tumor residual de tecido cicatricial/granulação;                            RM Te...
 Lesões que regridem progressivamente – reação pós RT ou  cicatriz por retração; Linfonodo positivo = recidiva Recidiva...
CARCINOMA OROFARÍNGEO 90% - células escamosas; maioria mal diferenciado; Surge nas tonsilas palatinas e base da língua;...
CARCINOMA DAS TONSILAS PALATINAS E ARCOS                            FAUCIAIS Surge da mucosa que reveste o leito tonsilar...
CARCINOMA DO PALATO MOLE Melhor prognóstico de todos os carcinomas de orofaringe; Local mais comum – porção oral do pala...
 CARCINOMA DA PAREDE POSTERIOR DA                        OROFARÍNGE Raro; pior prognósticos entre os carcinomas orofarín...
Estadiamento
Infiltração perineuralno nervo trigêmeo (mais comum);                       Sinais diretos: Espessamento e realce dos ner...
 TC – avalia alterações ósseas; RM – avalia infiltração da  medula;                 Extensão Intracraniana Realce e espe...
Infiltração da gordura pré-epiglótica RM T1 – faixa hiperintensa, em forma de C no plano axial; TC - faixa hipodensa, em...
Invasão da base da língua bilateral ou profunda Carcinoma que se origina na base da língua ou se estende  para ela a part...
LINFOMA NÃO HODGKIN LNF surge na base da língua ou do palato a partir de tecido linfóide  extranodal; Achados de imagem ...
RABDOMIOSSARCOMA NASOFARÍNGEO Cabeça  e pescoço      é   o   local   mais   comum   de  rabdomiossarcoma; Crianças; 2-5 ...
LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO                    1)   PSEUDOMASSAS   Artéria carótida interna tortuosa;   Hematoma   E...
LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO           2) HEMANGIOMA E LINFANGIOMA Lesões infiltrantes que não respeitam os limites fas...
LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO            3) CONDIÇÕES INFLAMATÓRIAS Linfonodomelagia reativa – LFD > 1,0cm, com aspecto ...
 Abscesso – coleção fluída, heterogênea, com realce pelo  contraste, com ou sem níveis hidroaéreos; Abscesso retrofaríng...
LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO                 5) TUMORES BENIGNOS                LIPOMA RETROFARÍNGEO Raro; TC – massa ...
LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO                5) TUMORES MALIGNOS Mais comuns que os benignos;                      Secu...
FIM
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  1. 1. Radiologia e Diagnóstico por Imagem R2 Rodrigo dos Santos Ferrari
  2. 2.  TC e RM – escolha para avaliar a região supra-hióidea (base crânio-hióide); RM melhor que a TC na maioria dos casos (melhor definição das partes moles); TC Apnéia; Cortes de 3-5mm espessura com pequeno campo de visão; Decúbito dorsal (cortes axiais) – linha infraorbital-meatal- limite superior do manúbrio; Decúbito ventral (cortes coronais) – suspeita de massa nasofaríngea/palatina com invasão óssea; Contraste IV 90ml com infusão de 1,5ml/s; Usar algorítimo de reconstrução óssea de alta resolução;
  3. 3. RM Decúbito ventral – imagens axiais, sagitais e coronais da oro/nasofaringe; T1 – cortes 3-4mm; T2 – cortes 5mm. O espaço entre os cortes < 1mm; T1 – tempo eco < possível (↓ artefatos); T1 – melhor contraste gordura-músculo/gorudura-tumor; T2 – músculo-tecido linfóide Plano axial (palato – hióide)– imagens em T1 e T2. T2 com técnica fast spin eco com supressão de gordura – ótima visualização das lesões;
  4. 4.  Plano coronal – imagens em T1 – avaliam base do crânio, espaços submandibulares e sublinguais; Plano Sagital – imagens em T1 – avaliação das lesões da linha média; T1 pós contraste com técnicas de supressão de gordura – define melhor áreas realçadas; Pcte com malignidade – avaliar região cervical (assoalho da boca – região supraclavicular) – avaliar linfonodos metastáticos;
  5. 5. LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF) 1) PSEUDOMASSAS: FOSSETA DE ROSENMULLER ASSIMÉTRICA: Inflação ou alteração do tecido linfóide; Podem simular lesão expansiva; Exclui neoplasia se: Planos adjacentes dos tecidos moles do EPF e ERF mantidos; Recesso colapsado abre-se qdo a TC é feita durante Valsalva; Mucosa nasofaríngea clinicamente sem alterações;
  6. 6. LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF) 2) LESÓES CONGÊNITAS: CISTO DE THORNWALDT Cisto congênito do EMF posterior, localizado na linha média; Incidentaloma (4% das RM); 15-30 anos; Imagens – cisto com paredes finas, no EMF posterior, na linha média, entre os musculos pré-vertebrais; TC – imagem hipodensa com densidade e tamanho variáveis; pode simular massa;
  7. 7.  RM – T1 – hipo/hiperintenso cf conteúdo protéico do cisto; T2/FLAIR – hiperintens0; Realce periférico pelo meio de contraste;
  8. 8. LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF) 3) LESÕES INFLAMATÓRIAS HIPERTROFIA ADENOIDAL Representa atividade imune; a não visualização em crianças (pensar em deficiência imune); Adultos – tabagismo; Imagem – massa homogênea no EMF que obliteram as fossetas de Rosenmuller e invade a via aérea; TC – massa isodensa em relação aos musculos pré- vertebrais; pode calcificações e cistos;
  9. 9.  RM – T1 - massa isointensa; T2 – hiperintensa; Pós contraste – fáscia faringobasilar realça, formando uma linha contígua e fina que delineia a superfície profunda das adenóides (qdo se vê essa linha, é mto provável que a massa seja não invasiva, mas não garante benignidade); Outros achados – linfonodomegalia reacional, opacificação da mastóide; Difícil diferenciar hipertrofia adenóides de linfoma;
  10. 10. HIPERTROFIA TONSILAR Massa de tecidos moles bilaterais, arredondadas, que invadem cada lado da coluna área da orofaringe. A hipertrofia das tonsilas linguais é incomum, ocorrendo na base da língua com invasão das valéculas.
  11. 11. TONSILITE Infecção viral ou bacteriana; Mononucleose – linfonodomegalia e hepatomegalia associadas; Pode ocorrer abscesso peritonsilar/tonsilar (49% das infecções de cabeça e pescoço em crianças); Podem extender-se para o EPF ou ERF;
  12. 12.  Na suspeita de abscesso peritonsilar/tonsilar deve-se:  Confirmar o diagnóstico;  Determinar o grau de comprometimento da via aérea e se há extensão para os EPF, ERF e das estruturas vasculares;  ABSCESSO PERITONSILAR TC – imagem hipodensa com realce pelo contraste, associada a espessamento difuso e mal definido das tonsilas que se projeta medialmente para a via aérea orofaríngea, com preservação do EPF. RM – hipointensa em T1 e hiper em T2; realce pós gadolíneo;
  13. 13. LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF) 4) LESÕES INFLAMATÓRIAS CALCIFICAÇÕES DISTRÓFICAS Calcificações (tonsilitos) localizadas nas tonsilas. Achado incidental; Indicam tonsilite prévia/crônica;
  14. 14. CISTO DE RETENÇÃO PÓS-INFLAMATÓRIA Sequela; Cistos de retenção por obstrução das glândulas mucosas; Assintomáticos; pode otite (obstrução tuba de Eustáquio); TC – massa hipodensa, de parede finas, limites bem definidos; RM – escuro em T1 e brilhante em T2;
  15. 15. LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF) 5) TUMORES BENIGNOS ANGIOFIBROMA NASOFARÍNGEO JUVENIL Tumor mesenquimal não encapsulado, mto vascularizado (art. maxilar) e localmente invasivo; Surge próximo ao forame esfenopalatino na junção entre nariz e nasofaringe, na raiz da placa pterigóide medial; 0,5% neoplasias de cabeça e pescoço; Homem jovem;
  16. 16.  TC sem contraste – massa com densidade de partes moles isodensa, tamanho variável; RM – hipointenso T1 e hiperintenso T2; A massa pode estender-se para: Anterior – invasão da fossa nasal; Posterior – invasão da via aérea nasofaríngea; Medial – invasão do septo nasal;
  17. 17.  Lateral – 90% cas0s – tumor progride pelo forame esfenopalatino , atingindo a fossa pterigopalatina – alargada com arqueamento da parede maxilar posterior antral com deslocamento posterior e erosão da lâmina pterigóide (patognomônico). Superior – 65% casos – melhor vista no plano coronal – invasão do seio esfenóide; da órbita e intracraniana. Inferior – invasão do palato mole com obliteração da orofaringe;
  18. 18. Classificação dos Angiofibromas
  19. 19. TUMOR BENIGNO MISTO DAS GLÂNDULAS SALIVARES MENORES (adenomas pleomórficos) Local mais comum – palato mole; pode glândulas salivares e base da língua ou extrafaríngeos (nariz, boca...); Tumor pequeno – RM – massa , homogênea, hipointensa T1 e hiper em T2; Tumor grande – RM/TC – massa pedunculada que invade a via aérea naso/orofaríngea; Biópsia para diagnóstico;
  20. 20. LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF) 6)TUMORES MALIGNOS - CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS CARCINOMA NASOFARÍNGEO – 70% neoplasias cabeça e pescoço; Maioria surge na fossa de Rosenmuller com propagação submucosa para os músculos palatinos e no orifício da tuba de Eustáquio; Homens; 6ª década; otite média em idoso – excluir Ca nasofaríngeo;  03 tipos:
  21. 21. Imagem CA INICIAL – assimetria da mucosa nasofaríngea (pode ser fisiológica!!!), buscar alguns sinais patológicos: Sempre TC de pescoço – 90% LFDmegalias (50% bilateral);
  22. 22.  CA AVANÇADO – sinal mas confiável = lesão expansiva que infiltra na fascia profunda e nos espaços em torno da nasofaringe; Não há imagem específica; RM = escolha TC – lesão expansiva iso/hipodensa sem realce pelo contraste; avaliar ossos; RM – Isointenso T1 e hiper em T2; Pós gadolíneo: Realce das partes sólidas; T1 com saturação de gordura – definem extensão do tumor para a medula da base do crânio e para a gordura retrobulbar; T1 e T2 com saturação de gordura – melhoram detecção de linfonodomegalias, necrose nodal;
  23. 23.  Qdo há o diagnóstico de Ca nasofaríngeo, o radiologista deve:  Fornecer o estadiamento;  Definir as margens do tumor;  Avaliar a resposta a radio/quimioterapia;
  24. 24. Propagação do tumor: Lateral – mais comum – 60% ao diagnóstico – eliminação parcial/completa do triângulo de gordura parafaríngeo; O tumor pode acometer os espaço mastigatório = buscar infiltração tumoral perineural do nervo mandibular que pode levar a infiltração intracraniana do tumor; RM coronal ponderada T1 antes e após contraste com supressão de gordura – nervo mandibular localizado entre os músculos pterigóides apresenta-se espessado e com realce pelo contraste e com indefinição dos planos gordurosos adjacentes;
  25. 25.  Posterolateral – risco de envolvimento do compartimento retroestiloide com acometimento do IX até XII PC; Posterior – infiltração do ERF e do espaço perivertebral; Superior – erosão da base do crânio (1/3 pctes) e/ou extensão intracraniana do tumor, mas comum na fossa média (12% TC/30% RM – primeiro sinal pode ser espessamento dural na fossa média, melhor visto nos cortes coronais com contraste) Inferior – Assimetria do EMF abaixo do palato duro ou no nível de C1- C2; Anterior – ocorre para cavidade nasal, podendo atingir a fossa pterigopalatina – risco de infiltração do trigêmeo e disseminação intracraniana;
  26. 26. Avaliar a resposta a RT/QT Diferenciar tumor residual de tecido cicatricial/granulação; RM Tecido cicatricial maduro – não sofre realce; hipointenso T2 (igual ao Ca) Tecido cicatricial imaturo – é igual ao Ca – ambos sinal intermediário ou alto T2; realce pelo contraste; Para diferenciá-los:  RM pós RT (+/- 4 meses após ) massas de crescimento progressivo ou espessamento de tecidos = recidiva Lesões inalteradas não excluem recidiva
  27. 27.  Lesões que regridem progressivamente – reação pós RT ou cicatriz por retração; Linfonodo positivo = recidiva Recidiva se manifesta como lesão lobulada com efeito de massa e alteração cicatricial é uma lesão difusa com assimetria nasofaríngea com margens retas.
  28. 28. CARCINOMA OROFARÍNGEO 90% - células escamosas; maioria mal diferenciado; Surge nas tonsilas palatinas e base da língua; 50-70% - linfonodomegalia ao diagnóstico (prognóstico desfavorável) CARCINOMA DA BASE DA LÍNGUA Unilateral, mais agressivo e infiltrando do que o Ca que acomete o terço médio; 70-75% linfonodos metástaticos ao diagnóstico ;
  29. 29. CARCINOMA DAS TONSILAS PALATINAS E ARCOS FAUCIAIS Surge da mucosa que reveste o leito tonsilar, de resíduos das tonsilas palatinas e do pilar tonsilar anterior; As regiões tonsilares são assimétricas, mas deve-se considerar suspeita qdo associada à obliteração do EPF ou à linfonodomegalia. 76% linfonodos metastáticos ao diagnóstico; Imagens – massa que causa espessamento de uma lado da orofaringe desde o palato até o osso hióide
  30. 30. CARCINOMA DO PALATO MOLE Melhor prognóstico de todos os carcinomas de orofaringe; Local mais comum – porção oral do palato; 60% - linfonodomegalia metastatica ao diagnóstico; RM – sagital e axial ponderada em T1 – massa hipointensa;
  31. 31.  CARCINOMA DA PAREDE POSTERIOR DA OROFARÍNGE Raro; pior prognósticos entre os carcinomas orofaríngeos; RM – com contraste sagital e axial em T1 - escolha; Função dos exames de imagem Estadiamento Informar ao cirurgião sobre a invasão de estruturas adjacentes;
  32. 32. Estadiamento
  33. 33. Infiltração perineuralno nervo trigêmeo (mais comum); Sinais diretos: Espessamento e realce dos nervos afetados; Realce anormal no cavum de Meckel; Projeção lateral da membrana dural os seio cavernosos; Sinais indiretos: Aumento foraminal; atrofia dos musculos mastigatórios; obliteração do plano de gordura norma na fossa pterigopalatina;
  34. 34.  TC – avalia alterações ósseas; RM – avalia infiltração da medula; Extensão Intracraniana Realce e espessamento meníngeo anormal; Pode ocorrer sem invasão dos ossos da base do crânio; “tumor grande que “encosta” no crânio contra-indica cirurgia”
  35. 35. Infiltração da gordura pré-epiglótica RM T1 – faixa hiperintensa, em forma de C no plano axial; TC - faixa hipodensa, em forma de C no plano axial; TC/RM – observa-se infiltração da gordura pré-epiglótica por tecido com densidade de partes moles; O acometimento da gordura pré-epiglótica = laringectomia parcial/total; Edema peritumoral, inflamação e volume parcial simulam infiltração;
  36. 36. Invasão da base da língua bilateral ou profunda Carcinoma que se origina na base da língua ou se estende para ela a partir de outras regiões pode se propagar através da linha média ou invadir o assoalho da boca e invadir o feixe vasculo-nervoso da língua; RM T2 – extensão do tumor; Invasão da carótida interna Extensão do carcinoma orofaríngeo para o EPF retroestilóide. Invasão Óssea Mandibular; Maxilar são as mais comuns;
  37. 37. LINFOMA NÃO HODGKIN LNF surge na base da língua ou do palato a partir de tecido linfóide extranodal; Achados de imagem podem ser iguais ao do carcinoma de células escamosas; Os linfomas tendem a crescer na forma circunferencial formando uma massa difusa, volumosa, não necrótica, superficial, sem invasão do tecido premtura do EPF; O diagnóstico de linfoma é sugerido qdo há: linfonodomegalia não necrótica em áreas atípicas de drenagem; lesões extralinfáticas extranodais; manifestações clínicas sistêmicas;
  38. 38. RABDOMIOSSARCOMA NASOFARÍNGEO Cabeça e pescoço é o local mais comum de rabdomiossarcoma; Crianças; 2-5 anos; meninos; Ocorre nos musculos nasofaríngeos; linfonodomegalia mtx – 50% Imagens TC – massa isodensa com destruição óssea associada; RM – massa isointensa T1 e hiperintensa T2
  39. 39. LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO 1) PSEUDOMASSAS Artéria carótida interna tortuosa; Hematoma Edema por obstrução linfática ou da veia jugular;
  40. 40. LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO 2) HEMANGIOMA E LINFANGIOMA Lesões infiltrantes que não respeitam os limites fasciais; podem se estender para ERF como parte do envolvimento de múltiplos espaços; TC – hemangioma – lesão relativamente densa, com realce pelo contraste RM – hemangioma - T1 – hipointenso; T2 – hiperintenso; realce pós-gadolíneo; TC/RM – Linfangioma – lesões multiloculadas e mal delimitadas; sem realce pelo contraste;
  41. 41. LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO 3) CONDIÇÕES INFLAMATÓRIAS Linfonodomelagia reativa – LFD > 1,0cm, com aspecto tomográfico normal; Linfadenite Supurativa – LFD aumentados, hipodensos na TC e hiperintensos na RM, com bordas realçadas e com edema adjacente; Celulite retrofaríngea ou Abscesso – celulite localizada = achado mais comum em pctes com infecção do ERF = espessamento difuso (> 75% diâmetro AP do corpo vertebral ) e com realce dos tecidos moles retrofaríngeos;
  42. 42.  Abscesso – coleção fluída, heterogênea, com realce pelo contraste, com ou sem níveis hidroaéreos; Abscesso retrofaríngeo complicado – extensão da infecção para o EPF – indicação de drenagem externa; TC axial – mostra a extensão do abscesso; RM sagital – melhor que a TC;
  43. 43. LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO 5) TUMORES BENIGNOS LIPOMA RETROFARÍNGEO Raro; TC – massa de tecidos moles com densidade entre -50/-100 HU; RM – T1 – hiperintenso; T2 – hipointenso;
  44. 44. LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO 5) TUMORES MALIGNOS Mais comuns que os benignos;  Secundários a:  extensão de carcinomas da oro/nasofaringe;  mtx;  linfomas;
  45. 45. FIM

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