Este documento describe el caso de un paciente de 72 años que desarrolló intoxicación hídrica luego de una cistoscopia con alta irrigación. El paciente presentó retención urinaria, somnolencia y alteraciones electrolíticas. La intoxicación hídrica ocurre cuando grandes volúmenes de líquidos de irrigación como la glicina son absorbidos durante procedimientos endoscópicos, lo que causa hiponatremia dilucional. El tratamiento incluye soporte vital, corrección electrolítica y prevención a través de té

1.  Paciente de 72 años, AP HTA, prostatectomía
abierta 8 días antes, sin complicaciones.
 Consulta por retención urinaria, lo encuentran
somnoliento, con palidez mucocutánea marcada,
globo vesical, pasan sonda vesical #24 sin lograr
evacuar vejiga, realizan ecografía que muestra
hidroureteronefrosis bilateral con coágulos en
vejiga. Por hemoglobina de 6.3 trasfunden 2
unidades de GRE. Es llevado entonces a
cistoscopia BAG:

2.  Se induce con propofol 70mg iv, lidocaina
60mg iv, rocuronio 20mg iv, dexametasona
4mg iv, midazolam 5mg iv, fentanyl 250
mcg iv
 Se utiliza: Cistoirrigación continua con
glicina 1,5%, 30000cc intraoperatorios. No
complicaciones evidentes. Se deja
cistoirrigación continua con solución salina
normal a 125cc/hora.

3.  Despertar prolongado, aproximadamente
una hora luego de retirar anestésicos
inhalados y a pesar de revertir posible
relajación residual con neostigmine 2mg +
atropina 0.5mg, también se administró
naloxona 0.1mg IV.

4.  Se logra extubar, sin embargo continuó
somnoliento con gases pH 7.19, CO2 44,
PO2 96, HCO3 16, BE -10, Na 103 K 3,8 Cl
81 Ca 0,88 por lo cual deciden traslado a
UCI para vigilancia ventilatoria y corrección
de desorden hidroelectrolítico.

5. FELIPE VÁSQUEZ JIMÉNEZ
RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA
UNIVERSIDAD CES

6.  HISTORIA:
◦ Intoxicación hídrica: 1922  Wier: Convulsiones y
alteraciones del estado de conciencia
 Definición:
◦ Intoxicación por agua iatrogénica que lleva a
hiponatremia dilucional
◦ Asociada a múltiples procedimientos endoscópicos
en los cuales se usa irrigación en alta cantidad:
Tumores de vejiga, resección de próstata,
cistoscopia diagnóstica, nefrolitotomía percutánea,
artroscopias, procedimientos endoscópicos
ginecológicos múltiples

7.  Incidencia: 0.8 al 1.4%.
 Mortalidad: leve – moderada: 0.2 al 0.8%,
Severa: 25%
 Sx TURP severo = Na < 100mEq/L
 Cuadro clínico:
◦ Inicio a los 15min de iniciada la RTU hasta las 24h
POP
◦ Cambios en SNC, Cardiovascular y Metabólicos
◦ Depende del líquido de irrigación, del paciente y de
la técnica quirúrgica

9.  Otros síntomas:
◦ Primeros síntomas: Nauseas, vómito, Prurito y dolor
urente en cuello y cara
◦ Luego: Letargia o agitación + cefalea,
fasciculaciones y convulsiones (hiperNa,
hiperglucemia e hiperamonemia: Glicina)
◦ Posteriormente: Hipotensión, bradicardia y
distención abdominal (Hipertensión abdominal)
◦ Coma, Muerte
- También puede haber síntomas visuales desde
fotopsias hasta ceguera

10.  FISIOPATOLOGÍA
◦ Sobrecarga hídrica: Absorción por los sinusoides venosos
de la próstata
◦ La absorción de 1Lt de Glicina en una hora = 8-10mEq/L
◦ Absorción de 200ml/min de líquido: HTA, Edema
pulmonar, etc
◦ HipoNa:
 Hiposomlaridad intravascular, paso de liquido al espacio
extravascular  edema cerebral
 Síntomas dependen de: Velocidad y cantidad
◦ Hiperamonemia: Glicina se metaboliza vía deaminación
oxidativa  CO2 + amonio + Serina + glyoxylato

11. Factores de riesgo:
- Edad
- Tamaño prostático: >45g: incidencia: 1.5% vs 0.8%
- El tamaño de los sinusoides expuestos
- La cantidad de irrigación usada (absorción 30cc/min)
- Duración de la irrigación
- Múltiples procedimientos

12.  LIQUIDOS PARA IRRIGAR
Liquido ideal: isotónico, no hemolítico, inerte, no tóxico,
fácil de esterilizar y económico
Glicina:
- Aminoácido no esencial. Concentración: 1.5%
- Metabolizado en el hígado a amonio
- Hipotónico: 220mmol/L
- Cardiodepresor, puede producir: inversión de la onda T
- Absorción >500ml duplica el riesgo de IAM
- Disminuye neurotransmisión de retina al cerebro:
alteraciones visuales
- Produce falla renal en diferentes grados: Hiperoxaluria
(metabolismo oxalato y glicolato)

13. Solución de Cytal:
- Sorbitol 2.7% y Manitol 0.54%
- Hiposmolar: 178mmol/L
- No electrolítica
- Se depura rápidamente
- Muy costosa
- Sorbitol metabolismo: Fructosa + glucosa
(contraindicado en falla hepática)
Salino fisiológico:
- Altera coagulación
- Solo se puede usar con bipolar. Disipa la corriente
eléctrica

14. MANEJO
- Alta sospecha
- Manejo multidisciplinario y TEMPRANO (impacto en
mortalidad)
- Precaución con pacientes ancianos, falla renal, falla
hepática
- Monitoreo:
- Cantidad de liquido infundido, Gasto urinario, PVC?, Medición
de etanol exhalado?
- Prevención:
- Posición: Horizontal o Fowler: Disminuir presión de absorción:
Trendelemburg: 2.5cmH2O presión necesaria para iniciar
absorción. Horizontal: 12.5cmH2O
- Tiempo de Cx: Aunque la absorción inicia inmediatamente se
recomienda cx < 60min (incidencia: 2% al 0.7%)

15. MANEJO:
- Prevención:
- Altura de la irrigación: Óptima 60cm por encima del
paciente. Por cada 10cm > dos veces el riesgo.
- Vasopresina: Administración intraprostática
transrectal: 10U en 10cc de S.S
- Irrigación a bajas presiones: Siempre presiones <
20cmH2O
- Bipolar: Usa salino fisiológico, por lo que elimina
riesgo de TURP
- Prostatectomía laser: Existe con luz verde
(vaporización selectiva)  menor absorción del líquido
de irrigación.
- Terminar procedimiento al absorberse >1500cc de
Glicina

16. TRATAMIENTO:
- Detección temprana de los síntomas: Intraoperatoria =
Realizar control del sangrado y terminar cirugía.
- Soporte ventilatorio con FiO2 alta.
- BZD si hay convulsiones
- Síntomas leves (nauseas, vomito, agitación) = Suspender
cirugía y realizar vigilancia y manejo de soporte
- Bradicardia: Atropina, Hipotensión: Vasopresores y Calcio.
- Hiponatremia severa (<110mEq/L)= S.S 3%.
(recomiendan: 1000ml/12h): Disminuye edema cerebral,
expande volumen efectivo.
- Concentraciones Na<100mEq/L = Alto riesgo de muerte

17. TRATAMIENTO:
- HipoNatremia:
• Hiponatremia leve: ................130-134 mmol/L
• Hiponatremia moderada: ......110-130 mmol/L
• Hiponatremia grave: ..................< 110 mmol/L
Fórmula para calcular el exceso de agua libre:
- Exceso de agua libre = ACT - [(natremia medida/natremia deseada) x
ACT]
Ej: Paciente 70 kg, natremia medida 115 mmol/L, natremia deseada
140 mmol/L: Exceso de agua libre: 0.6 x 70 kg - [ (115/140) x 0.6 x 70 ]
= 8 L
- Déficit de Na+ [mmol] = ACT x (natremia de referencia - natremia
medida)
Ej: Mujer 60 kg, natremia medida 110 mmol/L; natremia de referencia
130 mmol/L: Déficit de sodio = 0.5 x 60 kg x (130-110) = 600 mmol
Na+

18. Velocidad de corrección de la hiponatremia y natremia
de referencia
- Hiponatremia aguda, sintomática:
Corrección de la natremia máxima:
Velocidad: 1 - 3 mmol/L/h durante las 3-4 primeras
horas o hasta la desaparición de los síntomas.
- Natremia de referencia inicial: ~ 115- 120 mmol/L.
- Tras alcanzar este valor, reducir la velocidad de
reposición a 4-6 mmol/L/24 h.

20. Tratamiento:
- Convulsiones: Manejo de la HipoNa y corregir
Mg+ BZD
- Diuréticos:
- Furosemida: Solo cuando el edema pulmonar sea el
que tiene en riesgo la vida del paciente. (Empeora
la HipoNa y la hipotensión).
- Alteraciones visuales: Generalmente resuelven
a los 85min (V1/2 de la Glicina)

21. Anestesia:
- General = regional (mortalidad )
- Cualquier inductor y mantenimiento es igual
- OJO: Hipotensión y bradicardia. Súbita: Ruptura?
- Regional: (75% en EU)
- Permite identificación temprana del Sx de TURP
- Disminuye el riesgo de edema pulmonar
- Podría aumentar la absorción de la Glicina por la
vasodilatación.
- Nivel: T10

22. CONCULSIONES
- Sospecharlo al montar cualquier cirugía que
requiere altas irrigaciones en espacios
cerrados (Ancianos +hipotensión +
bradicardia súbitas en el intraoperatorio)
- Detectarlo y tratarlo tempranamente
(suspender cirugía)
- Mortalidad hasta del 25%
- Regional preferible a general

23. CONCLUSIONES
- Puede ser causa de despertar tardío
- Manejo de soporte
- Diuréticos de ASA
- Severo (Na<110 + síntomas)  SS al 3%
(14amp + 250cc S.S 0.9%) 3 bolos de100cc
- Alteraciones visuales deben mejorar en <2 H
- Vasopresina profiláctica intraprostatica?