Sindromes bipolar nº 08

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Sindromes bipolar nº 08

  1. 1. N Cu est rso a e índromes síndromes Mó Au diç revistA multidisciplinAr dO desenvOlvimentO humAnO Julho • Agosto de 2012 • Ano 2 • Nº 4 • R$ 25,00 du ti ã lo sm o 1 a 3 de novembro de 2012 IV o Centro de Eventos Plaza São Rafael Porto Alegre/RS Informações e inscrições: www.concriad.com.br Transtorno bipolar do humor Francisco B. Assumpção Jr. Eixos temáticos: Evelyn Kuczynski ● Álcool e drogas na adolescência ● Transtorno de conduta ● Bullying ● Transtornos alimentares na adolescência ● Enurese ● Transtornos de ansiedade síndromes - Ano 2 - Número 4 - Julho/Agosto de 2012 ● Problemas de aprendizagem ● Transtornos de humor ● Resiliência ● Treinamento de pais ● TDAH ● Violência doméstica Palestrantes confirmados: ALMIR DEL PRETTE/SP ● ADRIANA BINSFELD/RS ● ADRIANA MELCHIADES/DF ● ADRIANA SELENE ZANONATO/RS ALINE HENRIQUES REIS/PR ● ANGELA ALFANO CAMPOS/RJ ● ANERON CANALS/RS ● BENOMY SILBERFARB/RSCHRISTIAN HAAG KRISTENSEN/RS ● CARMEM BEATRIZ NEUFELD/RS ● CAROLINA SARAIVA DE MACEDO LISBOA/RS ISSN 2237-8677 DANIELA SCHNEIDER BAKOS/RS ● DANIELA BRAGA/RS ● EDUARDO BUNGE/ARG ● FABIANA GAUY/GO FERNANDO GARCIA/ARG ● ILEANA CAPUTTO/URU ● INÊS CAPUTTO/URU ● ISABELA DIAS FONTENELLE/RJ LISEANE CARRARO LYSZKOWSKI/RS ● LUCIANA NAGALLI GROPO/PE ● LUCIANA TISSER/RS ● LUIZ PRADO/RS MARIA AUGUSTA MANSUR/RS ● MARINA GUSMÃO CAMINHA/RS ● MAYCON TEODORO/MG ● NEIVA TEIN/RS NEWRA ROTTA/RS ● RENATA BRASIL/RS ● RENATO CAMINHA/RS ● TÂNIA RUDNICK/RS ● VALQUIRIA TRICOLI/SP VINICIUS GUIMARÃES DORNELLES/RS ● ZILDA APARECIDA PEREIRA DEL PRETTE/RS transtorno Bipolar A importância da Cursos: e depressão família para que T.R.I – TERAPIA DE RECICLAGEM INFANTIL Dr. Miguel Angelo Boarati tem transtorno Marina Caminha e Renato Caminha - RS Leandra Migotto Certeza bipolar AVALIAÇÃO E PROMOÇÃO DE HABILIDADES SOCIAIS NO PROCESSO TERAPÊUTICO Por Sonia Maria Bandeira Zilda Del Prette e Almir Del Prette - SP sobre a noção UMA INTERVENÇÃO PREVENTIVA EM TCC COM ADOLESCENTES Carmem Beatriz Neufeld - SP de tempo O sonho Melanie Mendoza Por Maria de Fátima de Oliveira TRATAMENTO DA DESMOTIVAÇÃO DO ADOLESCENTE USUÁRIO DE DROGAS Renata Brasil - RS TERAPIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA NIÑEZ Y ADOLESCÊNCIA escola especial: Fernando Garcia - ARG conceitos e PADRES DISFUNCIONALES: EL MANEJO Y LA INCLUSION EM LA TERAPIA DE LOS PADRES reflexões COM TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDAD dra. Alessandra Freitas Russo Ileana Caputto - URU Christine Luise Degen HIPNOTERAPIA COGNITIVA COM CRIANÇAS Benomy Silberfarb - RS inclusão escolar 13 anos Simone Cucolicchio Organização: Promoção: Apoio: www.atlanticaeditora.com.br
  2. 2. síndromes Julho • Agosto de 2012 • Ano 2 • Nº 4revista multidisciplinar do desenvolvimento humano 2 diretoria Ismael Robles Junior EDITORIAL ismael@revistasindromes.com Dr. Francisco Assumpção Junior revistasindromes@yahoo.com.br (11) 4111 9460 3 Antonio Carlos Mello ARTIgO DO mês mello@atlanticaeditora.com.br Transtorno bipolar do humor coordenador editorial Francisco B. Assumpção Jr.Dr. Francisco B. Assumpção Jr. Evelyn Kuczynski 10 colaboraram EnTREvIsTA com essa edição Alessandra Freitas Russo Transtorno Bipolar e Depressão Carolina Rabello Padovani Dr. Miguel Angelo Boarati Cristina de Freitas Cirenza Leandra Migotto Certeza Evelyn Kuczynski 15 Julianna Di Matteo DEsEnvOLvImEnTODr. Francisco Assumpção Junior Leandra Migotto Certeza Sobre a noção de tempoMaria Sigride Thomé de Souza Melanie Mendoza 21 Simaia Sampaio Simone Nascimento Fagundes REAbILITAçãO Zein Mohamed Sammour Escola especial: conceitos e reflexões Dra. Alessandra Freitas Russo Administração e vendas Antonio Carlos Mello Christine Luise Degen 27 mello@atlanticaeditora.com.br IncLusãO Vendas Corporativas Antônio Octaviano Inclusão escolar biblioteca@atlaticaeditora.com.br Simone Cucolicchio Marketing e Publicidade 30 Rainner Penteado O programa de inclusão de pessoas com rainner@atlanticaeditora.com.br deficiência nas empresas – o fortalecimento no Editor executivo processo de fidelização do colaborador Dr. Jean-Louis Peytavin jeanlouis@atlanticaeditora.com.br Janaina Foleis Fernandes * 33 Editor assistente DE mãE, pRA mãE Guillermina Ariasguillermina@atlanticaeditora.com.br A importância da família para que tem transtor- Direção de arte no bipolar Cristiana Ribas Por Sonia Maria Bandeira cristiana@atlanticaeditora.com.br Leandra Migotto Certeza 36 Atlântica Editora Praça Ramos de Azevedo, ARTIgO DO LEITOR 206/1910 O programa de inclusão de pessoas comCentro 01037-010 São Paulo SP deficiência nas empresas – o fortalecimento no Atendimento (11) 3361 5595 processo de fidelização do colaboradorassinaturas@atlanticaeditora.com.br Janaina Foleis Fernandes 39 Até Quando? Alexandre Soares REpORTAgEm 40 Envio de artigos para: O sonho artigos@revistasindromes.com Por Maria de Fátima de Oliveirarevistasindromes@yahoo.com.br Leandra Migotto Certeza www.atlanticaeditora.com.br A revista Síndromes é uma publicação bimestral da Atlântica Editora ltda. em parceria com Editora Robles - Ismael Robles Jr. ME, com circulação em todo território nacional. Não é permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, reportagens e anúncios publi- cados sem prévia autorização, sujeitando os infratores às penalidades legais. As opiniões emitidas em artigos assinados são de total responsabilidade de seus autores e não expressam, necessariamente, a opinião da revista Síndromes. Mandem artigos com no máximo 400-500 palavras, consistindo somente em uma opinião embasada em pequena bibliografia (3 ou 4 citações no máximo), podem estar na mesma página ou em páginas diferentes. Praça Ramos de Azevedo, 206 sl. 1910 - Centro - 01037-010 São Paulo - SP Atendimento (11) 3361-5595 - artigos@revistasindromes.com - Assinaturas - E-mail: assinaturas@atlanticaeditora.com.br
  3. 3. EDITORIAL Dr. Francisco assumpção Junior Com este, chegamos ao oitavo núme- mente pela atualidade, sensacionalismo ro desta publicação, editada de maneira e eventual utilidade do tema fornecendo ininterrupta durante todo esse período o assim informações, muitas vezes pouco que, convenhamos, não é tarefa fácil em sérias ou sem embasamento teórico um país que prima pelas dificuldades edi- suficiente. toriais, principalmente no que se refere Esse talvez tenha que ser um cuidado a um mercado tão técnico e específico. quando se lê ou cita determinadas fontes Trazemos aqui a mesma estrutura posto que, essas nem sempre têm o das edições anteriores, com o artigo de cuidado necessário para determinadas base referindo-se ao Transtorno Bipolar, afirmações que, quando feitas de ma- quadro que, neste momento, encontra-se neira impensada, tornam-se de domínio no auge do interesse através de divulga- público causando danos à população ção na mídia leiga. Aliás, a questão da interessada. divulgação na mídia não especializada Nosso princípio tem sido esse. talvez seja um tema que deva ser consi- Nossas informações não são, na derado uma vez que cabe diferenciarmos grande maioria das vezes, novas ou artigos de divulgação, apresentados inovadoras porém tem embasamento em revistas específicas como esta, por suficiente para terem credibilidade. exemplo, e artigos divulgados através da Exatamente por isso é que os artigos imprensa leiga. têm sido, cada vez mais, selecionados Isso porque os primeiros, embora e controlados para que as informações destinados a um público leigo e sem um apresentadas tenham um caráter de caráter científico que prevê uma meto- aceitação institucional. dologia e apresentação características, Esse é o objetivo que perseguimos e têm, como preocupação, a seriedade que, acreditamos, estejamos alcançando. nas informações, representadas através Esperamos que a leitura deste nú- de técnicos responsáveis pelos textos e mero seja agradável para todos e que as pela seleção dos assuntos. informações aqui apresentadas sejam As publicações gerais, ao contrário, úteis aos interessados na área.SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 habitualmente interessam-se principal- Boa leitura Francisco b. Assumpção Jr. 2
  4. 4. A RT I g O D O M ê S Transtorno bipolar do humor Francisco B. assumpção Jr. EvElyn KuczynsKi Os transtornos do humor (depressão Tais pacientes apresentam irritabilidadee transtorno bipolar, entre outras entida- prevalente e instabilidade do humor (odes menos veiculadas) são condições que pode se manifestar por episódiospsiquiátricas que se apresentam (via de de choro imotivado). A agressividaderegra) na forma de recorrentes períodos auto- (contra si mesmo) ou heterodiri-(as chamadas “fases”) de polarização gida (voltada para outrem) também sedo humor, acompanhados de outros sin- mostra muito presente. Inquietas, falamtomas (secundários a esta polarização). muito mais rápido do que o normal, comRefutado até muito recentemente entre grande aumento da distratibilidade, ecrianças e adolescentes (em função de muitas vezes há o relato de uma reduzidateorias então vigentes), ainda hoje seu necessidade de dormir. Pensamentosdiagnóstico é um desafio, dado que mui- fantasiosos e de grandeza podem setas atitudes e comportamentos criam manifestar na forma de acidentes (muitosdificuldades no diagnóstico diferencial, se veem como super-heróis, ou creem tergerando muita discussão sobre o tema. poderes especiais). Um indivíduo pode apresentar apenas Os egípcios e sumerianos, por voltaepisódios depressivos ao longo do curso de 2.600 A. C., já buscavam estabelecerde sua doença (o denominado “transtorno um diferencial entre a melancolia (hojedepressivo recorrente”), mas a presença denominada “depressão”) e a histeria.em seu histórico de um único episódio de Já Hipócrates (460-377 A. C.) apresen-“mania” (mesmo na ausência de episó- tou uma classificação para transtornosdios depressivos) caracteriza o diagnós- mentais que incluía a melancolia e a SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012tico de “transtorno bipolar” (ou “episódio mania. A mania seria um transtornomaníaco”, se o quadro não se apresentou mental agudo (na ausência de febre). Aainda com recorrências). Uma vez que as melancolia correspondia a vários tipos demanifestações de uma fase depressiva transtornos mentais que se assemelha-foram extensamente detalhadas em ar- vam pela cronicidade. De acordo com astigo prévio (Kuczynski E & Assumpção Jr teorias vigentes na época, relacionou taisFB., 2012), buscaremos nos concentrar quadros ao temperamento, associandonos aspectos relacionados a “mania” (em os coléricos à hostilidade, os sanguíneostodas as suas particularidades). à alegria, os melancólicos à depressão, A chamada “fase maníaca” é um e os fleumáticos à apatia e indiferença.quadro grave e que resulta numa que- Mas entre crianças estes quadros nãoda acentuada do desempenho escolar. foram descritos até 1621, quando Robert 3
  5. 5. Burton descreve crianças melancólicas bios de conduta, transtorno do déficit de (portadoras de tristeza, desesperança, atenção-hiperatividade (TDAH), distúrbios ausência de prazer...), associando tal de conduta, transtorno do déficit de quadro a pais de má índole, madrastas, atenção-hiperatividade ou esquizofrenia tutores, professores muito rigorosos e apresentavam os critérios de diagnóstico severos, ou omissos e indulgentes, numa do DSM-III para mania. No início dos anos tentativa de explicação psicogenética. 90, passa a se utilizar escalas de avalia- Em 1845, Esquirol descreve algumas ção para transtorno bipolar em crianças crianças com quadro maniforme, mas e adolescentes, visando maior acurácia Kraepelin (famoso por haver identificado diagnóstica. e descrito as diferenças entre a psico- O transtorno maníaco na criança é se maníaco-depressiva e a demência um quadro grave, que afeta seu rela- precoce, posteriormente batizada de cionamento familiar e sua performance “esquizofrenia”, com base em sua evo- escolar. Seu diagnóstico obrigatoriamen- lução natural) considerava muita rara a te exclui o de esquizofrenia, transtorno mania em idades precoces, observando esquizofreniforme, transtorno delirante ou ainda que cerca de 0,5% dos pacientes transtorno psicótico sem outra especifi- adultos haviam tido um primeiro episódio cação, assim como não pode ser firmado na infância. Bleuler também descreve durante o uso associado de drogas psico- observações infantis. ativas. Esses episódios maníacos podem Com a progressiva mudança concei- ser classificados em leves, moderados ou tual e de critérios de diagnóstico, surge graves, devendo-se especificar presença uma visão menos restritiva, com a ob- ou ausência de sintomas psicóticos. servação de que muitos adolescentes e Já a hipomania se caracteriza pela adultos jovens (até então diagnosticados presença de uma elevação discreta como esquizofrênicos) eram portadores (mas persistente) do humor, da energia de transtornos afetivos. Entretanto, a e da atividade, associada (em geral) a dificuldade diagnóstica constituía-se em um sentimento intenso de bem-estar e fator de importância, em função das di- de eficácia física e psíquica. Aumenta oSÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 ficuldades observadas (principalmente) nível de sociabilidade, a produção verbal, na avaliação das crianças mais jovens. a desinibição social e a libido, muitas Desta forma, Weinberg (baseado vezes associada a mesma redução da nos critérios de Feighner) elabora uma necessidade de sono. Não são sintomas, adaptação do diagnóstico para crianças contudo, graves a ponto de deteriorar o e adolescentes, dada a necessidade de desempenho profissional ou desencadear se criar critérios e escalas adequadas, rejeição por parte do grupo social (fato voltadas ao diagnóstico dos transtornos que dificulta o engajamento do paciente bipolares nesta faixa etária, adaptadas em tratamento, já que ele se considera aos diferentes níveis de amadurecimen- “muito bem, não há nada de errado co- to. A partir deste modelo, vários autores migo”). A euforia e a sociabilidade são observaram que 50% das crianças diag- por vezes substituídas por irritabilidade 4 nosticadas como portadoras de distúr- constante, atitude altiva e pretensiosa
  6. 6. ou comportamento rude. As perturbações as manias unipolares (nunca episódiosde humor e de comportamento não se en- depressivos, só fases de mania). Tal clas-contram acompanhadas de alucinações, sificação tem sua importância em funçãoou de ideias delirantes. da caracterização do risco associado de Desta forma, podemos ainda encon- um episódio depressivo ou hipomaníacotrar: ser apenas o prenúncio de uma fase• transtorno bipolar, episódio misto, maníaca franca, por vezes psicótica, com numa mistura de sintomas de mania todos os danos e riscos associados a e depressão, constatando-se presença este tipo de quadro. de depressão ao menos por um dia, Alguns fatores importantes encon- alternado rapidamente com mania; tram-se associados ao transtorno bipolar.• transtorno bipolar, tipo depressivo, São eles: predomínio no sexo masculino; onde o episódio atual é de natureza em meninos de 10 anos ou mais; história depressiva (havendo relato de um ou familiar de transtorno bipolar; alto grau mais episódios anteriores de mania); de insatisfação conjugal entre os pais;• ciclotimia, onde observamos inúmeros episódios estressantes (que podem ser episódios de hipomania que ocorrem os fatores desencadeantes do episódio em períodos de, ao menos, um ano, maníaco, embora muitas vezes não se podendo se encontrar associados vá- consiga estabelecer uma relação direta rios episódios de humor deprimido ou entre os eventos). perda de interesse ou prazer, que não Em crianças e adolescentes, seu reúnem todos os critérios de diagnósti- diagnóstico é difícil, com inúmeras razões co para um episódio depressivo franco para que esses pacientes sejam mal diag- ao longo do mesmo período de tempo; nosticados, como por exemplo:• transtorno bipolar sem outra especi- • episódios de depressão e/ou hipo- ficação (ou SOE), com características mania leves sendo confundidos com maníacas ou hipomaníacas, que não transtornos de ajustamento (quadro satisfazem os critérios para qualquer comportamental associado a adapta- outro transtorno bipolar específico. ção a situações psicossociais críticas, como doenças, internações, separa- SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 Outra classificação (não oficial) uti- ção conjugal, mudança de local deliza os conceitos de bipolar I e II (sendo moradia ou estilo de vida, etc.);a última caracterizada por apenas hipo- • episódios precoces de transtornosmania e depressão), e o termo bipolar de humor sendo confundidos com an-III, que é utilizado para descrever aquilo siedade de separação, fobia escolar,que o DSM-III chamava de ciclotimia, ou anorexia ou transtornos de conduta,bipolar IV (quando mania ou hipomania incluindo o TDAH;são precipitadas por medicações antide- • episódios graves confundidos compressivas). Bipolar V descreveria aqueles esquizofrenia (em função de sin-indivíduos que tem somente um único epi- tomatologia), na forma de fuga desódio depressivo (com história familiar de ideias, pensamento incoerente, bemtranstorno bipolar), e bipolar VI identifica como ideias de conteúdo paranóide, 5
  7. 7. irritabilidade, alucinações e delírios radouro, e o seguimento dessas crianças (secundários ao humor). não revela uma evolução na direção do transtorno bipolar, pelo menos não na Apesar dos achados variarem para forma clássica ou bipolar não complicada, os diversos estudiosos do tema, algu- o que muitas vezes leva a mais confusão mas características tem sido sistema- no processo diagnóstico. ticamente apresentadas como distintas Nunca é demais lembrar que (da na fenomenologia e curso do transtorno mesma maneira que com relação à sinto- bipolar pediátrico: matologia depressiva) algumas condições (1) humor expansivo ou elevado; clínicas (como o hipertireoidismo, por (2) irritabilidade proeminente; exemplo) e o uso de algumas medicações (3) episódios prolongados caracterizados (entre elas os antidepressivos, os estimu- por períodos de sintomatologia sutil; lantes e os esteroides) pode desencadear (4) sintomas depressivos entremeados sintomas assemelhados ao quadro ma- por sintomas maníacos (ou hipoma- níaco em indivíduos suscetíveis, quadros níacos); estes muitas vezes indistinguíveis de (5) alta prevalência das chamadas “co- uma fase maníaca (ou hipomaníaca) de morbidades”, especialmente TDAH, origem endógena. Apenas uma anamnese outros transtornos de conduta e trans- apurada (associada ao exame clínico e tornos ansiosos; psíquico detalhado) pode prevenir tais (6) elevadas taxas de transtornos por uso incorreções diagnósticas. de substâncias psicoativas (entre os Em crianças (pré-púberes), a clássica adolescentes mais velhos); mania-depressão é rara, apesar de ainda (7) grande prevalência de sintomas psi- não ser claro quão rara é. Por outro lado, cóticos e tentativas de suicídio (com sintomas maníacos e graves instabilida- prejuízo funcional significativo). des das emoções são bem mais comuns e tem causado grande preocupação. Este Devido à semelhança entre os sinto- grupo específico é heterogêneo, com mas da hipomania e do TDAH (como as sintomatologia maníaca surgindo apósSÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 queixas parentais de um falar excessivo o início de outras condições clínicas, e de ansiedade), esses pacientes podem neurológicas e psiquiátricas, ou que apresentar também um embotamento reagem com sintomas maníacos ao uso cognitivo, um prejuízo da concentração, de drogas (ilícitas ou prescritas), além agitação, logorréia, impulsividade e das que apresentam atraso ou prejuízo anedonia (perda do prazer associado no desenvolvimento da regulação das a atividades previamente prazerosas), emoções. além da dificuldade das crianças com Em crianças, poucos são os estudos TDAH de obter satisfação contínua em prospectivos de transtorno bipolar, embo- atividades que mantêm o interesse das ra se acredite que possam se apresentar crianças normais. Há que se destacar que como transtornos comportamentais crô- a criança com TDAH tem humor irritável. nicos (com hostilidade, agressividade e 6 No entanto, este último é um quadro du- distratibilidade). Os estudos já realizados
  8. 8. sugerem que os transtornos afetivos 100.000 em 2003. Levantamento realiza-tendem a ser familiares. A biologia mo- do pelo National Institute for Mental Heal-lecular tem sido usada para determinar th identificou uma duplicação do númerose as formas mais graves de transtornos de crianças e adolescentes atendidos porafetivos bipolares estão ligadas (ou não) transtorno bipolar em diversos países,a marcadores genéticos, tais como a sendo que este aumento chega a 40 ve-ligação dos transtornos afetivos com o zes (em algumas localidades dos EUA)!cromossomo 11. Sabe-se, no entanto, É possível se tratar de um exagero esteque o aparecimento precoce da depres- boom diagnóstico da última década, o quesão está associado com o aumento da sugere um despreparo dos psiquiatras emcarga genética familiar. campo, que não se mostram capacitados De modo geral, os transtornos afe- a identificar corretamente sintomas etivos são caracterizados por um déficit sinais do transtorno bipolar nesta faixa(no caso da depressão) ou excesso (no etária, o que pode estar levando a quecaso da mania) de um ou mais neuro- se atribua este rótulo a todo e qualquertransmissores ou por seu desequilíbrio. caso de difícil caracterização diagnósticaDuas hipóteses foram formuladas em ou que se mostre refratário às opçõesrelação à fisiopatologia dos transtornos terapêuticas.afetivos. A primeira é centrada nas cate- Estudos retrospectivos e longitudi-colaminas (como a noradrenalina), e a nais de evolução natural relatam que 40outra, na indolamina 5-hidroxitriptamina a 100% das crianças e adolescentes com(ou serotonina). A hipótese da cateco- transtorno bipolar se recuperam em umlamina propôs que alguns quadros de período de um a dois anos, mas 60 a 70%depressão são associados à deficiência apresentarão recorrência do quadro (emde catecolaminas em importantes sítios média 10 a 12 meses após).do cérebro, e que a mania é causada por Por definição, os transtornos deum excesso de catecolaminas. Acredita- humor são um complexo clínico mul--se que o déficit de serotonina poderia tifatorial. Assim sua terapêutica deveexplicar melhor tais quadros, mas um ser orientada. No caso do transtornosimples déficit da serotonina não poderia, bipolar, esse tratamento tem sido SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012por si só, ocorrer por conta de todos os menos abordado, com a maioria dasresultados encontrados. Por outro lado, indicações terapêuticas extrapoladaspoucos estudos biológicos das medidas das obtidas junto a população adulta.de serotonina podem ser interpretados Desta maneira, as abordagens psi-como consistentes, como o aumento ou cofarmacológicas são privilegiadasdiminuição da atividade desse sistema. (apesar de frequentemente instituídas Até 1994, não eram muitos os a partir dos resultados de estudosmédicos que consideravam a entidade abertos e relatos de caso). Exceçãobipolar em crianças. De uma incidência seja feita à eficácia e segurança dode 25 diagnósticos precoces para cada uso de lítio em adolescentes, assim100.000 crianças, os dados saltaram como do uso de divalproato extendedpara 1.003 diagnósticos para cada release (a formulação de liberação 7
  9. 9. prolongada). Ainda há poucos dados (ainda que não haja informação suficiente quanto à eficácia e segurança de ou- neste sentido). tros agentes antiepiléticos utilizados “(...) Deus não é compatível com as como estabilizador do humor para máquinas, a medicina científica e a feli- o tratamento da mania bipolar em cidade universal. Deve-se optar. Nossa jovens. civilização escolheu a máquina, a medi- Estudos em populações infantis não cina e a felicidade. Eis porque é preciso obedecem aos mesmos modelos da- guardar esses livros trancados no cofre. queles do adulto, justificando a cautela Eles são indecentes (Huxley, 1972).” em seu uso, monitoração laboratorial e Diante do exposto, é evidente que o ajuste da dose baseado na resposta ainda há um longo caminho a ser trilha- clínica, com a remissão dos sintomas do na pesquisa e desenvolvimento de maníacos e psicóticos. Ainda se fazem esquemas terapêuticos apropriados para necessários estudos prospectivos e os transtornos do humor cujos sintomas controlados avaliando a segurança (de se iniciam na infância, visto que a mera longo prazo) e a eficácia das medicações utilização de esquemas consagrados psicotrópicas, assim como o tratamento como eficazes entre pacientes adultos das condições comórbidas na infância e não surtem o efeito esperado em crianças na adolescência. e adolescentes. Acredita-se que isto ocor- De acordo com as diretrizes de con- ra por particularidades de uma condição senso da Child and Adolescent Bipolar clínica deflagrada tão precocemente no Foundation (CABF), a monoterapia com curso da vida, ou por particularidades dos estabilizadores do humor tradicionais ou mecanismos de metabolização e ação antipsicóticos atípicos deve ser a primeira terapêutica em organismos ainda em escolha no tratamento de transtorno bipo- desenvolvimento, hipóteses que devem lar tipo I (maníaco ou misto) na ausência ser mais esmiuçadas. Questões éticas, de psicose associada. A associação de metodológicas e epidemiológicas tornam um segundo estabilizador do humor ou esta busca ainda mais complexa, com antipsicótico atípico deve suceder uma repercussões sobre as possibilidades deSÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 resposta parcial à monoterapia, assim oferecer aos nossos jovens uma melhor como para casos com presença de sinto- resolução e evolução. Cabe, portanto, mas psicóticos. O CABF não estabeleceu dedicar a maior atenção e empenho ao nenhum algoritmo de tratamento para a estudo deste tema para não lhes negar depressão bipolar, uma vez que não há um desenvolvimento satisfatório, face às dados suficientes para embasar tal con- consequências que a depressão ou trans- senso na faixa etária pediátrica. As dire- torno bipolar mal conduzidos na infância trizes da CABF e da American Academy of podem acarretar. Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) Em suma, os transtornos do humor preconizam a terapêutica de manutenção na infância e adolescência não são raros, com a persistência das drogas e doses mas extremamente importantes, não so- utilizadas quando da estabilização do mente pela orientação terapêutica, como 8 quadro por um período de 12 a 24 meses também pelo diagnóstico diferencial e
  10. 10. consequente prognóstico. A abordagem pertinente). Para a prevenção de riscospsicofarmacológica é de fundamental de suicídio, é preciso avaliar a real se-importância, ainda que coadjuvada por gurança de sua permanência em casaoutras formas de abordagem (psicoterá- nestas situações.picas, familiares e sociais), visando-se amelhor solução para o problema. Referências bibliográficas: O manejo da criança deve ser o maisprecoce possível, com avaliação e defini- 1. HUXLEY, A. Admirável mundo novo. Sãoção do tipo de tratamento. Deve-se fazer Paulo: Edibolso, 1972.a avaliação da sintomatologia depressiva 2. KUCZYNSKI, E.; ASSUMPÇÃO JR, F.B.e as possíveis associações: diagnóstico, Depressão Infantil. Síndromes, p.9-11, jan/fev 2012.falhas na educação, prejuízo no funciona-mento/psicossocial, transtornos psiqui-átricos, histórico de maus tratos. Se a bibliografia recomendada:depressão for leve, realizam-se encontros 3. FU-I, BOARATI, MAIA e colaboradoresregulares, com discussões envolvendo a (2012). Transtornos afetivos na infância ecriança/adolescente e seus pais, dando adolescência: diagnóstico e tratamento.suporte para aliviar o estresse e melhorar Porto Alegre: Artmed (376p.)o humor. Se a depressão for de maiorgravidade, deve-se indicar um tratamen-to mais direcionado (sob internação, se SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 Francisco b. Assumpção Jr., Evelyn Kuczynski, Pediatra. Psiquiatra da Infância e da Psiquiatra da Infância e da Adolescência. Livre Docente Adolescência. Doutora pela em Psiquiatria pela Faculdade FMUSP Pesquisadora volun- . de Medicina da Universidade tária do Projeto Distúrbios do de São Paulo. Mestre e Doutor Desenvolvimento do Depar- em Psicologia pela Pontifícia tamento de Psicologia ClínicaUniversidade Católica de São Paulo. Professor Associa- do IP-USPdo do Departamento de Psicologia Clínica do Institutode Psicologia da Universidade de São Paulo. Membro daAcademia Paulista de Psicologia (cadeira 16). 9
  11. 11. E n T R E v I S TA Transtorno Bipolar e Depressão Dr. miguEl angElo Boarati* Jornalista rEsponsávEl: lEanDra migotto cErtEza** 1- Os transtornos de humor ou afetivos, sem outras especificações. A mania é uma como a o bipolar e a depressão são alte- das fases ou pólos do transtorno bipolar e rações de energia, ânimo, jeito de pensar, só ocorre nesta doença, não surgindo em sentir e se comportar. Quando alguém pessoas com depressão. Ela se caracteriza começa a perceber alguns dos principais por uma felicidade extrema e exagerada sintomas que devem ser observados para (chamada de euforia); grandiosidade, sen- procurar especialistas em busca de um sação de poder e bem estar, aumento de diagnóstico seguro? energia e de pensamentos, menor necessi- dade de sono (alguns pacientes ficam dias A principal dica é o indivíduo perce- sem dormir e não se sentem cansados), ber que está diferente do seu habitual. É hiper-sexualidade, gastos excessivos, normal um dia acordarmos mais triste ou busca intensa por atividades prazerosas e mais feliz, sem motivo especial e sem que de risco e diminuição da crítica. Em casos isso seja uma doença. Já o portador de extremos ocorrem delírios de poder, riqueza algum transtorno do humor (depressão ou ou grandeza (onde o indivíduo pode acredi- transtorno bipolar) apresenta uma mudança tar ser alguém dotado de poderes especiais substancial em suas emoções, pensamen- ou enviado direto de Deus). Um episódio de tos e ações, sem que consiga modificar mania precisa durar pelo menos uma sema- esse estado e com importantes prejuízos na ou menos se o paciente ficar psicótico. em sua vida prática. Em casos mais graves há risco a integridade emocional e física, 3- O que significa a expressão bipolar? Ex-SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 como na tentativa de suicídio. plique porque substitui a expressão usada antigamente ‘maníaco-depressivo’? Quais 2- Qual a classificação dos transtornos de são os principais preconceitos e estigmas humor? O que significa mania? Ela pode que as pessoas com esta doença passam? surgir em pessoas com depressão ou so- mente com transtorno bipolar? Transtorno bipolar significa que a doença tem dois pólos distintos, um de Os transtornos de humor classificam- mania (ou hipomania) e outro depressivo. -se em transtorno unipolar ou simplesmente Há momentos em que o paciente pode depressão (que pode ser classificado em estar nas duas fases simultaneamente leve, moderado ou grave), transtorno bipo- que chamamos de fase mista. O termo lar (tipo I, tipo II e tipo não especificado), “Psicose maníaco-depressiva” caiu em10 distimia, ciclotimia e transtorno de humor desuso porque nem sempre o paciente
  12. 12. está psicótico e em algumas situações o 5- Quais as principais causas e sintomaspaciente não apresenta mania, apenas hi- da depressão? Existe cura? Ela pode surgirpomania ou fases mistas. Existem muitos em qualquer idade? Explique os ciclos depreconceitos e estigmas que pacientes e aparecimento da doença.familiares enfrentam ainda hoje apesar dese dispor de maior facilidade de acesso a Assim como o transtorno bipolar, a de-informações. Algumas pessoas acreditam pressão (ou depressão unipolar) apresentaque doenças afetivas sejam simples pro- muitos fatores relacionados com sua ocor-blemas emocionais ou religiosos e outras rência, tanto fatores intrínsecos (genética,pessoas menos escrupulosas falam em traços de personalidade, vivências traumáti-problemas de caráter. cas na infância, modelos educacionais, per- fil cognitivo) como extrínsecos (problemas4- Quais são as principais causas do trans- conjugais, insatisfação no trabalho, falta detorno bipolar? Existe cura ou é necessário perspectiva de vida). Também pode ocorrerrealizar tratamentos durante a vida toda? em qualquer idade (da infância a velhice),Ele pode surgir em qualquer idade? Expli- sendo mais comum também no final daque os ciclos de aparecimento da doença. adolescência e vida adulta. Quanto maior vulnerabilidade do individuo e os fatores de É uma doença em que fatores genéti- risco maior é a chance da ocorrência dessacos estão bem estabelecidos, mas não há doença ser mais precoce.uma causa única. Fatores ambientais, perfilcognitivo e traços de personalidade também 6- Quais as principais diferenças entre de-contribuem para sua gênese. É considera- pressão e transtorno bipolar? As mesmasda uma doença crônica, assim como do características podem surgir em pessoasdiabetes, hipertensão e o reumatismo, diagnosticas com as duas doenças?mas existe tratamento que em muitos ca-sos promovem estabilização total onde o A doença depressão não possui apaciente pode levar uma vida normal, com fase de mania, hipomania ou fase mista,algumas restrições (como uso de álcool portanto é também chamada de trans-ou privação de sono). Ela pode surgir em torno unipolar. Normalmente os quadros SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012qualquer idade (desde a fase pré-escolar depressivos no transtorno bipolar sãoaté a terceira idade), sendo mais comum mais graves e pioram com o uso de anti-em adultos jovens, apesar de que muitos depressivos.bipolares que iniciaram com a doença nafase adulta relatam o início dos sintomas 7- O que é mania? Como identificar quandoinespecíficos de mudanças do humor no uma pessoa está em estado de mania?final da infância e início da adolescência.Normalmente os casos de início precoce É a fase ou polo do transtorno bipolar(na infância e adolescência) o histórico em que o indivíduo apresenta uma mudançafamiliar de doenças do humor são mais importante em seu humor basal com euforiasignificativas. e uma extrema sensação de bem estar. Além da euforia é preciso observar outros 11
  13. 13. sintomas como irritabilidade, pressão de 10- Como surge o estado misto de sinto- fala (taquilalia), diminuição da necessidade mas de depressão e mania? de sono, aumento de energia, aumento dos pensamentos (quantidade e velocidade), O estado misto é uma das fases do grandiosidade, arrogância, hiperatividade, transtorno bipolar, em que ao mesmo distraibilidade, prejuízo da crítica, gastos tempo o indivíduo apresenta sintomas de excessivos, hipersexualidade e busca por depressão e mania. atividades prazerosas ou de risco. É ne- cessária uma semana de sintomas para se 11- O que acontece se as pessoas com fechar o diagnóstico de mania. depressão e/ou transtorno bipolar não se tratam? 8- O que é hipomania? Como ela surge em pessoas com depressão e/ou transtorno Várias são as complicações dentre bipolar? elas piora progressiva dos sintomas e es- tado crônico dos mesmos. É comum que A hipomania lembra o estado de mania, pessoas que não aceitam o tratamento mas bem mais brando, sem euforia ou sin- comecem a apresentar perdas importantes tomas psicóticos (de grandeza ou poder). A no padrão de vida e de relacionamento, hipomania só ocorre em transtorno bipolar. além de perdas cognitivas que podem ser temporárias ou permanentes a depender 9- Qual a diferença de ter depressão e es- do tempo de evolução da doença e da tar deprimido ou triste? Como identificar gravidade da mesma. sinais que indicam o momento de procurar um médico psiquiatra? 12- Quais os principais tratamentos medi- camentosos para depressão e transtorno A tristeza é um sentimento normal e bipolar? importante. Ficamos tristes quando per- demos algo ou alguém ou quando alguma Para a depressão unipolar utilizam-se coisa não dá certo ou quando estamos os antidepressivos. Hoje em dia existemSÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 entediados. Mas isso logo se dissipa e diferentes classes dessas medicações logo conseguimos retomar nossa vida. Na com perfil de resposta clínica e tolerâncias depressão existe uma tristeza mais acen- distintas. Já o transtorno bipolar exige o tuada e permanente, que não melhora com uso de medicações chamadas estabiliza- o apoio da família. Além disso, o individuo doras do humor. A mais importante é o apresenta alterações físicas com piora no lítio, mas também alguns antiepilépticos padrão de sono e de alimentação, cansaço e antipsicóticos de segunda geração. Os e falta de energia, dificuldade de concentra- antidepressivos poderão ser usados na ção, pensamentos negativos e um intenso fase depressiva da doença, mas com o sentimento de culpa e de inutilidade. É cuidado, pois há risco de virada maníaca muito comum o pensamento de morte e (o paciente sair da depressão e ir para a tentativas de suicídio. mania).12
  14. 14. 13- Qual a importância de realizar um tra- fortes componentes biológicos na gênesetamento psicológico junto com o uso de de todos os transtornos mentais, inclusivemedicamentos? nos transtornos do humor. Além disso, es- tressores psicossociais contribuem para o O tratamento psicoterápico nas dife- desencadeamento, manutenção e piora dosrentes linhas psicológicas (psicanalítica, episódios da doença de humor.junguiana, cognitivo-comportamental, com-portamental) e nas diferentes modalidades 16- Qual a probabilidade de mulheres, ho-(individual, grupo e familiar) é essencial mens ou crianças terem depressão e/ouno sentido de trabalhar conflitos, ajudar transtorno bipolar?o paciente elaborar perdas e desenvolverrecursos emocionais e cognitivos para lidar A depressão é mais prevalente emcom as demandas da vida e da sua doen- mulheres, mas com aumento significativoça. Também é essencial a psicoeducação, em homens, girando em torno de 20-30%.onde o paciente e a familiar aprendem so- A prevalência aumenta com a idade. Já obre a doença e como lidar com as diferentes transtorno bipolar é mais raro, girando emfacetas dela. torno de 1 a 2% o tipo I (mania-depressão) e em torno de 4% o tipo II (hipomania e14- Quais os perigos de tomar bebidas depressão). Mas quando consideramos oalcoólicas ou fazer uso drogas ilícitas espectro bipolar (que incluem pessoas quequando se tem diagnóstico de depressão apresentam alguns sintomas de bipolari-e/ou transtorno bipolar? dade sem preencherem todos os critérios diagnósticos) a prevalência sobe para 8 a Substâncias psicoativas como drogas 10% da população.ilícitas e o álcool pioram a evolução clínicada depressão e transtorno bipolar, além de 17- Qual a importância do apoio da famíliaprejudicarem significativamente a resposta durante o tratamento dessas doenças? Edos medicamentos. qual a importância das associações de por- tadores e familiares para a troca de experi-15- Quando surgiram os principais casos ências entre as pessoas com as doenças? SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012de depressão e transtorno bipolar nahistória da medicina? Quais os principais É fundamental o apoio e o engajamen-avanços nos tratamentos de hoje? to da família, porque muitas vezes outros membros podem estar doentes sem saber. Os primeiros relatos bem descritos A família é ponto de apoio, junto com osestão na antiguidade clássica, na Grécia. amigos, para contribuir para a melhor ade-Na época acreditava-se que as pessoas são ao tratamento e ajuda nos momentosfossem regidas por humores que eram em que os sintomas ficam agudos. Gruposlíquidos corporais que modulavam as emo- de autoajuda também contribuem bastanteções das pessoas. O desequilíbrio dessas no conhecimento e na quebra dos tabussubstâncias produziam as alterações e preconceitos que cercam as doençasemocionais. Hoje sabemos que existem afetivas. 13
  15. 15. 18- Qual a mensagem que o senhor deixa tratadas com melhora significativa dos para os leitores da Revista Síndromes so- sintomas e controle das crises. Porém, bre transtorno bipolar e depressão? infelizmente ainda hoje existem poucos serviços públicos destinados ao tratamento Os transtornos do humor são altamen- dessas pessoas, além de desinformações te prevalentes em nossa população e sua e preconceitos que atrapalham a busca de prevalência vem aumentando assim como ajuda precocemente. muitas outras doenças que no passado eram mais raras como a obesidade, hiper- tensão, diabetes e cânceres. É importante entender que depressão e transtorno bipo- lar são doenças que geram um importante sofrimento e prejuízo ao portador, com perda da qualidade de vida e de seu fun- cionamento global. São doenças com alta carga genética, onde fatores ambientais promovem o início mais precoce e mais grave. Também são doenças que são **Leandra migotto certeza é bacharel em Comunicação Social pela Universidade Anhembi Morumbi, jornalista desde 1998, e repórter espe- cial da Revista Síndromes. Foi editora da Revista Sentidos e Ciranda da Inclusão, além de escrever para diversos portais como Setor 3 do SEnAC/SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 *miguel Angelo boarat, 41 SP Rede SACI/USP e Inclusive. Ela tem deficiência física , anos é Psiquiatra da Infância e (Osteogenesis Inperfecta), é assessora de imprensa da Adolescência, Coordenador do ABSW – Associação Brasileira de Síndrome de Williams, ambulatório do Programa de consultora em inclusão (premiada em Lima e na Co- Transtornos Afetivos (PRATA) lômbia), e mantém o blog “Caleidoscópio – Uma janela do Hospital Dia Infantil (HDI), para refletir sobre a diversidade da vida”: http://leandra- do Serviço de Psiquiatria migottocerteza.blogspot.com/. Conheçam os modelos da Infância e Adolescência (SEPIA), e do Instituto de de palestras, encontros, oficinas, cursos, treinamentos Psiquiatria (IPq) do Hospital das Clínicas de São Paulo. e materiais informativos sobre Diversidade e Inclusão, Contatos: maboarati@yahoo.com.br e www.psiquiatria- realizados em empresas, escolas, Ongs, centros boarati.com.br culturais e grupos de pessoas no site da Caleidoscópio Livros publicados: www.viversaude.com.br Comunicações – Consultoria em Inclusão: https://sites. google.com/site/leandramigotto/14
  16. 16. D E S E n v O Lv I M E n T O Sobre a noção de tempo mElaniE mEnDoza Psicóloga e Pesquisadora do Projeto complexas, como aprendizagem e pla-Distúrbios do Desenvolvimento da USP, nejamento. No nível mais elementar, oMestranda em Psicologia Clínica pelo tempo é essencial no processamento deInstituto de Psicologia da Universidade estímulos que alcançam a visão, o tatode São Paulo (IP-USP), Especialista em e a audição, e cada um desses sistemasTerapia Comportamental e Cognitiva pelo sensoriais possui substratos neuronaisHospital Universitário da Universidade de especializados na organização sequencialSão Paulo (HU-USP) e Psicóloga do Setor dos eventos percebidos, da frequência dede Psicologia Infantil da Associação de sua ocorrência e de sua duração.Assistência à Criança Deficiente (AACD). A temporalidade faz parte das habili- Em 1992, no Rio de Janeiro, a dades complexas em primatas, especial-canadense Severn Suzuki de 12 anos, mente nos humanos. A capacidade dena introdução de seu discurso para os colocar os eventos em uma linha do tem-líderes mundiais, disse: “Ao vir aqui po possibilita organizar psicologicamentehoje, não preciso disfarçar meu objetivo, o mundo exterior e interior, e nos auxiliaestou lutando pelo meu futuro.” Embora no planejamento das ações futuras; portenha tido poucos resultados práticos, isso a noção de tempo e sequência doscomo pudemos acompanhar durante a acontecimentos são intrínsecas a outrasRio+20, suas palavras emocionaram funções altamente elaboradas, como me-líderes e ambientalistas na ocasião e mória e estabelecimento de metas. Comoforam relembradas por vários meios outras habilidades, elas sofrem um incre-de comunicação durante a conferência mento durante o desenvolvimento normal SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012neste ano. Deixemos de lado a política da criança, até atingirem um alto graue a economia e pensemos um pouco na de complexidade na idade adulta, e sãoespantosa habilidade dos seres humanos passíveis de prejuízos nos transtornos dede viajar no tempo ao se lembrar do que desenvolvimento e perdas nas lesões efoi dito naquela ocasião e da capacidade doenças que acometem o cérebro.de se lançar no futuro, como Severn foicapaz de fazer. Tempo e percepção Frequentemente ignorada nos ex-perimentos científicos, a noção de Diferentemente de outras proprie-tempo é um componente central tanto dades da percepção, como localização,de processos psicológicos da percep- orientação e reconhecimento, por exem-ção, quanto de funções cognitivas mais plo, o componente temporal começou a 15
  17. 17. ser estudado apenas mais recentemente a noção de tempo organiza sequências por meio do estudo da visão, muito em- de eventos e as interações entre a ação bora se admita que suas propriedades da criança e uma consequência no meio. ocorram em todas as vias sensoriais. Conforme vai sendo ampliada a capaci- Através de modelos animais, da avaliação dade de manter a atenção por períodos de pacientes com lesões e de estudos maiores, a criança observa sequências com voluntários normais foram encon- mais duradouras e mais complexas de tradas regiões denominadas caminho eventos, construindo teorias, algumas “quando”. Localizado no lobo parietal implícitas e não formais, acerca do mun- direito do cérebro, o caminho “quan- do físico e das pessoas. Achados mais do” é formado por uma série de áreas recentes, não contemplados pela teoria funcionais e anatômicas encarregadas de piagetiana, demonstram que, nos primei- processar e analisar intervalos de tempo ros meses, bebês distinguem diferenças mais longos do que aqueles processados melódicas e rítmicas de segmentos por áreas do córtex cerebral responsáveis musicais simples, o que exige, como por uma análise no nível mais elementar sabemos, capacidades relacionadas das informações provenientes do meio à duração e sequência de eventos e, (denominadas áreas corticais primárias) e portanto, intervalos de tempo diferentes mais curtas do que aqueles intervalos de entre dois sons. tempo que exigem julgamento cognitivo A perda dessas habilidades é chama- de nível superior, dos quais falaremos da de agnosia de tempo, e se caracteriza mais adiante. por uma incapacidade adquirida de perce- Esse intervalo de tempo intermediá- ber e reconhecer a ordem cronológica ou, rio abrange a coreografia de eventos em de outra forma, o que aconteceu “antes” andamento, tais como transformações e e o que aconteceu “depois”. Esse quadro deslocamentos de um objeto no campo foi descrito por Critchley em 1953, já re- perceptivo e aparecimento e desapareci- lacionando com lesões de lobo parietal mento de objetos. É fundamental para que direito: “Mais interessante e complicada o indivíduo seja capaz de estabelecer a dessas doenças do processamento espa-SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 natureza e fluxo dos eventos e, portanto, cial são aquelas que também envolvem organizar as informações que chegam atra- a concepção de tempo (...) é preciso dis- vés das vias sensoriais e servirão de base tinguir entre um sentido de tempo primi- para as próximas ações e para a constru- tivo da gnosia da concepção de tempo.” ção de um conhecimento do mundo. Embora esses casos raramente ocorram Durante toda a vida, mas em especial de maneira isolada de outras agnosias, a no período que vai de zero a 24 meses sua ocorrência serve de evidência da exis- aproximadamente, denominado por Pia- tência de áreas cerebrais especializadas. get de estágio sensório-motor, o caminho “quando” desempenha importante função Tempo e memória na aprendizagem baseada na percepção e na interação motora com os objetos e A linha do tempo de nossa vida or-16 agentes do mundo. Durante este estágio, ganiza a memória e é ela que permite a
  18. 18. “viagem mental ao passado”. Embora a A noção de tempo nesse tipo de me-memória e aprendizagem já tivessem sido mória está relacionada aos processos deestudadas anteriormente, o conhecimen- aprendizagem de novos procedimentosto de sua organização e de tipos diferen- e fortalecimento ou enfraquecimento detes de aprendizagem deu um grande salto uma resposta ou respondente. No casoatravés do estudo do famoso caso H.M. dos procedimentos motores, a noção depela neuropsicóloga Brenda Mulner. Esse tempo nos informa a sequência de açõespaciente, em virtude de uma epilepsia de corretas. Por exemplo, precisamos colo-difícil controle, foi submetido a uma am- car a bicicleta em movimento antes depla cirurgia, que consistiu da ressecção tirarmos os pés do chão ou precisamosde porções bilaterais do lobo temporal. apertar o botão de canal da TV depois doComo resultado, o paciente adquiriu um botão de ligar. No caso do fortalecimentoquadro muito grave de amnésia anterógra- ou enfraquecimento de uma resposta, ada, um déficit altamente incapacitante, noção de tempo é fundamental na dife-pois consiste em uma perda da habilidade renciação entre causa e consequência.de adquirir novas aprendizagens, fazendo Por exemplo, depois que a criança dizcom que o individuo fique “vivendo no “mamãe”, a mãe fala com ela. Vale men-momento presente” e, por isso, ele fica cionar que esses dois tipos de processosprivado de uma linha do tempo em que os ocorrem ao mesmo tempo, uma vez queeventos vão sendo registrados à medida um ato motor executado adequadamen-que se sucedem. Este caso trágico serviu te tem maior probabilidade de trazer apara, entre outros achados, esclarecer os consequência desejada para aquele quetipos distintos de memória, uma vez que o executou, aumentando a probabilidadealguns tipos de aprendizagem permane- de que ele ocorra novamente no futuroceram preservados, especialmente as (condicionamento operante).perceptomotoras. O caso H.M. contribui para a desco- • Memória declarativa: este tipo de me-berta de que, de acordo com a natureza mória contém informações adquiridasda informação, as memórias, de maneira de maneira explícita e que somossimplificada, podem ser: conscientes de possuir. Pode ser: SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 a) semântica: está relacionada ao arma-• Memória procedimental: contém infor- zenamento e evocação de informações mações que não temos consciência de fatos e eventos e é independente de possuir, que foi adquirida de im- do contexto em que foi adquirida, por plícita e está relacionada ao caminho exemplo: “O Brasil foi descoberto “quando”, mencionado anteriormente. em 1500 e ficou independente de Fazem parte deste tipo de aprendi- Portugal em 1822.” A memória se- zagem os esquemas motores, como mântica é normalmente associada à dirigir e andar de bicicleta, e os dois aprendizagem acadêmica e à cultura tipos de condicionamento, operante e geral. Costuma ter menos componen- respondente. tes emocionais e, de maneira geral, é fortalecida através de estratégias 17
  19. 19. de memorização, como repetição e A noção de tempo na memória auto- associação a outros conteúdos. biográfica está de maneira usual forte- mente relacionada a conteúdos que pos- A linha do tempo, neste caso, está suem coloração afetiva própria; por isso associada à sequência de eventos, de a noção de tempo, embora organizado maneira similar à reta numérica. É co- cronologicamente, nem sempre obedece dificada e decodificada com símbolos a uma divisão objetiva. Ou seja, o “quan- numéricos. do” segue a ordem cronológica, mas nem sempre recuperamos adequadamente o b) episódica: contém informações de “por quanto tempo” sem ajuda de um fatos e eventos particulares de um sistema externo de medição. contexto determinado e permite a Em crianças mais novas ou em qua- codificação de informação relativa a dros que cursam com deficiência inte- associações e eventos de caráter pes- lectual, por exemplo, essas habilidades soal. O sistema de memória declarativa estão prejudicadas e, embora a noção episódica é formado pelo registro dos de causalidade ou sequência de even- eventos contextualizados no tempo e tos possa estar preservada, dificilmente no espaço; podem ser tanto eventos é construída de maneira espontânea de domínio público, como a “queda do uma narrativa de vida. Já, na Doença de muro de Berlim”, ou memórias autobio- Alzheimer, não apenas vai havendo um gráficas, como o “dia de nascimento do agravamento da capacidade de consolidar meu filho”. A noção de tempo nestes novas memórias, mas as lembranças vão tipos de registros é crucial, uma vez sendo apagadas de acordo com a ordem que organizam a história de nosso cronológica, sendo as mais remotas as meio sociocultural e dão a noção de últimas a serem perdidas. identidade para o indivíduo. O estudo do lobo temporal, em espe- cial o hipocampo, também revelou alguns Quando acessamos os dados de aspectos intrigantes do papel adaptativo nossa memória, somos capazes de via- da retenção e recuperação de informa-SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 jar no tempo e construir uma noção de ções: se, em animais como roedores, self. Por causa dessas características, a os processos de memória estão rela- organização cronológica exige habilidades cionados a tarefas de navegação, como cognitivas complexas, como o desenvolvi- orientação geográfica em diversas formas mento da linguagem de forma que ele dê de labirinto, nos primatas e, sobretudo subsídios à “narrativa”; por essa razão, em humanos, destacam-se memórias re- ela só começa a ocorrer de maneira mais lacionadas a conteúdos autobiográficos. consistente após os três anos de idade, Essa discrepância pode ser resolvida se quando as crianças começam a ser capa- considerarmos que a especialização do zes de construir uma “narrativa pessoal”, hipocampo para navegação espacial no situando e sendo capaz de comunicar os ambiente animal pode ter sido adaptada eventos não apenas em um “onde”, mas em primatas em um espaço interno,18 também em um “quando”. virtual, mental, nos dando uma pista da
  20. 20. importância evolutiva relacionada não anos, estava justamente nessa etapa doapenas aos conteúdos armazenados, desenvolvimento.mas também à organização cronológica Essas habilidades só são possíveispara nossa espécie. porque já estão desenvolvidas noções claras de tempo cronológico de maiorTempo e planejamento duração e o intervalo necessário para execução de tarefas complexas, além Quanto mais complexa a tarefa, mais da capacidade de manter-se concentra-interligados estão os processos cogniti- do em atividades cujas consequênciasvos. Como vimos anteriormente, a noção desejadas não são mais imediatas. Nade tempo está relacionada a todos os idade adulta somos capazes de tomarprocessos de aprendizagem, da infância à decisões e executar ações cujo benefíciovida adulta. No entanto, essa “viagem no só poderá ser percebido até mesmo déca-tempo” não se restringe a uma “viagem ao das adiante, como deixar de fumar, fazerpassado”, mas nossa espécie é capaz de exames de rotina, contratar um plano derealizar também uma “viagem ao futuro”. previdência, para citar alguns exemplosConcomitantemente ao desenvolvimento apenas no nível individual.das habilidades de planejamento e opera- Pais de crianças pequenas frequen-ções concretas e abstratas, ocorre um in- temente queixam-se de que os filhos sãocremento da capacidade de compreender “muito ansiosos” em relação a coisase utilizar o tempo, que neuroanatomica- que estão para acontecer, mesmo aque-mente está relacionada principalmente ao les que possuem fortes característicasdesenvolvimento do córtex pré-frontal, que positivas. Isso se deve, em parte, a umatem a fase final de seu desenvolvimento percepção de que a “ida ao parque”, porna adolescência, correlato ao período pia- exemplo, pode ocorrer a “qualquer mo-getiano denominado operacional formal, mento”, pois nessa etapa do desenvolvi-caracterizado pela emergência do racio- mento o tempo que deve decorrer “até sá-cínio lógico abstrato, que é a capacidade bado” não é plenamente compreendido,de estabelecer relações sobre fenômenos assim como “daqui a uma hora”. Assimimaginados. como ocorre em relação à memória SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 Ao longo da adolescência vamos autobiográfica, nos transtornos que in-sendo capazes de nos lançar ao futuro, terferem no desenvolvimento cognitivode maneira cada vez mais sistemática, das crianças, a noção de tempo futuropercorrendo mentalmente as possibilida- também é prejudicada. No Transtorno dedes de caminhos em direção a metas e Déficit de Atenção e Hiperatividade, porconsequências de longo prazo, até que, exemplo, em que está preservado o nívelao final desse período, somos capazes intelectual, é descrita uma inabilidade dede iniciar ações cujos resultados podem planejar não apenas todos os passos deestar anos adiante. É nessa faixa etária execução de uma tarefa, mas tambémque pensamos em carreiras ou na socie- o tempo necessário para executá-la; pordade em que desejamos viver: Severn, causa disso, alguns autores descrevemcitada no início deste artigo, aos 12 uma “cegueira para tempo” no TDAH. 19

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