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                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         Cu est
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           rso a e




                                                                                                          índromes
                                                                                                         síndromes
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          Mó Au diç




                                                                                                                                                                                                                  revistA multidisciplinAr dO desenvOlvimentO humAnO
                                                                                                                                                               Julho • Agosto de 2012 • Ano 2 • Nº 4 • R$ 25,00
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             du ti ã
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               lo sm o
                                                                    1 a 3 de novembro de 2012                                                                                                                                                                                                                                    IV o
                                                                    Centro de Eventos Plaza São Rafael
                                                                             Porto Alegre/RS
                                                                         Informações e inscrições:
                                                                      www.concriad.com.br
                                                                                                                                                                                                                                                                             Transtorno bipolar
                                                                                                                                                                                                                                                                                 do humor Francisco B. Assumpção Jr.
                                      Eixos temáticos:                                                                                                                                                                                                                                         Evelyn Kuczynski
        ● Álcool e drogas na adolescência       ● Transtorno de conduta
        ● Bullying                              ● Transtornos alimentares na adolescência
        ● Enurese                               ● Transtornos de ansiedade




                                                                                                         síndromes - Ano 2 - Número 4 - Julho/Agosto de 2012
        ● Problemas de aprendizagem             ● Transtornos de humor
        ● Resiliência                           ● Treinamento de pais
        ● TDAH                                  ● Violência doméstica


                                Palestrantes confirmados:
 ALMIR DEL PRETTE/SP ● ADRIANA BINSFELD/RS ● ADRIANA MELCHIADES/DF ● ADRIANA SELENE ZANONATO/RS
 ALINE HENRIQUES REIS/PR ● ANGELA ALFANO CAMPOS/RJ ● ANERON CANALS/RS ● BENOMY SILBERFARB/RS
CHRISTIAN HAAG KRISTENSEN/RS ● CARMEM BEATRIZ NEUFELD/RS ● CAROLINA SARAIVA DE MACEDO LISBOA/RS




                                                                                                                                                                            ISSN 2237-8677
    DANIELA SCHNEIDER BAKOS/RS ● DANIELA BRAGA/RS ● EDUARDO BUNGE/ARG ● FABIANA GAUY/GO
    FERNANDO GARCIA/ARG ● ILEANA CAPUTTO/URU ● INÊS CAPUTTO/URU ● ISABELA DIAS FONTENELLE/RJ
  LISEANE CARRARO LYSZKOWSKI/RS ● LUCIANA NAGALLI GROPO/PE ● LUCIANA TISSER/RS ● LUIZ PRADO/RS
 MARIA AUGUSTA MANSUR/RS ● MARINA GUSMÃO CAMINHA/RS ● MAYCON TEODORO/MG ● NEIVA TEIN/RS
 NEWRA ROTTA/RS ● RENATA BRASIL/RS ● RENATO CAMINHA/RS ● TÂNIA RUDNICK/RS ● VALQUIRIA TRICOLI/SP
              VINICIUS GUIMARÃES DORNELLES/RS ● ZILDA APARECIDA PEREIRA DEL PRETTE/RS

                                                                                                                                                                                                                                                                       transtorno Bipolar                A importância da
                                            Cursos:                                                                                                                                                                                                                       e depressão                    família para que
         T.R.I – TERAPIA DE RECICLAGEM INFANTIL                                                                                                                                                                                                                          Dr. Miguel Angelo Boarati        tem transtorno
         Marina Caminha e Renato Caminha - RS                                                                                                                                                                                                                            Leandra Migotto Certeza              bipolar
         AVALIAÇÃO E PROMOÇÃO DE HABILIDADES SOCIAIS NO PROCESSO TERAPÊUTICO                                                                                                                                                                                                                              Por Sonia Maria Bandeira
         Zilda Del Prette e Almir Del Prette - SP                                                                                                                                                                                                                         sobre a noção
         UMA INTERVENÇÃO PREVENTIVA EM TCC COM ADOLESCENTES
         Carmem Beatriz Neufeld - SP
                                                                                                                                                                                                                                                                            de tempo                            O sonho
                                                                                                                                                                                                                                                                             Melanie Mendoza            Por Maria de Fátima de Oliveira
         TRATAMENTO DA DESMOTIVAÇÃO DO ADOLESCENTE USUÁRIO DE DROGAS
         Renata Brasil - RS
         TERAPIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA NIÑEZ Y ADOLESCÊNCIA                                                                                                                                                                                               escola especial:
         Fernando Garcia - ARG                                                                                                                                                                                                                                            conceitos e
         PADRES DISFUNCIONALES: EL MANEJO Y LA INCLUSION EM LA TERAPIA DE LOS PADRES                                                                                                                                                                                       reflexões
         COM TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDAD
                                                                                                                                                                                                                                                                       dra. Alessandra Freitas Russo
         Ileana Caputto - URU
                                                                                                                                                                                                                                                                           Christine Luise Degen
         HIPNOTERAPIA COGNITIVA COM CRIANÇAS
         Benomy Silberfarb - RS
                                                                                                                                                                                                                                                                        inclusão escolar                          13 anos
                                                                                                                                                                                                                                                                            Simone Cucolicchio
               Organização:         Promoção:              Apoio:


                                                                                                                                                                                                                                                                                    www.atlanticaeditora.com.br
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                                                                                       Julho • Agosto de 2012 • Ano 2 • Nº 4




revista multidisciplinar do desenvolvimento humano



                                                    2
         diretoria
     Ismael Robles Junior                                                  EDITORIAL
  ismael@revistasindromes.com                                              Dr. Francisco Assumpção Junior
 revistasindromes@yahoo.com.br
         (11) 4111 9460



                                                    3
      Antonio Carlos Mello                                                 ARTIgO DO mês
  mello@atlanticaeditora.com.br                                            Transtorno bipolar do humor
 coordenador editorial                                                     Francisco B. Assumpção Jr.
Dr. Francisco B. Assumpção Jr.                                             Evelyn Kuczynski


                                                   10
        colaboraram                                                        EnTREvIsTA
      com essa edição
   Alessandra Freitas Russo                                                Transtorno Bipolar e Depressão
   Carolina Rabello Padovani                                               Dr. Miguel Angelo Boarati
   Cristina de Freitas Cirenza                                             Leandra Migotto Certeza
        Evelyn Kuczynski


                                                   15
       Julianna Di Matteo                                                  DEsEnvOLvImEnTO
Dr. Francisco Assumpção Junior
    Leandra Migotto Certeza                                                Sobre a noção de tempo
Maria Sigride Thomé de Souza                                               Melanie Mendoza


                                                   21
         Simaia Sampaio
 Simone Nascimento Fagundes                                                REAbILITAçãO
    Zein Mohamed Sammour                                                   Escola especial: conceitos e reflexões
                                                                           Dra. Alessandra Freitas Russo
    Administração e vendas
     Antonio Carlos Mello                                                  Christine Luise Degen


                                                   27
   mello@atlanticaeditora.com.br
                                                                           IncLusãO
      Vendas Corporativas
       Antônio Octaviano                                                   Inclusão escolar
 biblioteca@atlaticaeditora.com.br                                         Simone Cucolicchio
   Marketing e Publicidade


                                                   30
     Rainner Penteado                                                      O programa de inclusão de pessoas com
  rainner@atlanticaeditora.com.br                                          deficiência nas empresas – o fortalecimento no
       Editor executivo                                                    processo de fidelização do colaborador
    Dr. Jean-Louis Peytavin
 jeanlouis@atlanticaeditora.com.br
                                                                           Janaina Foleis Fernandes *


                                                   33
        Editor assistente                                                  DE mãE, pRA mãE
        Guillermina Arias
guillermina@atlanticaeditora.com.br                                        A importância da família para que tem transtor-
         Direção de arte                                                   no bipolar
         Cristiana Ribas                                                   Por Sonia Maria Bandeira
 cristiana@atlanticaeditora.com.br                                         Leandra Migotto Certeza


                                                   36
       Atlântica Editora
   Praça Ramos de Azevedo,                                                 ARTIgO DO LEITOR
           206/1910                                                        O programa de inclusão de pessoas com
Centro 01037-010 São Paulo SP
                                                                           deficiência nas empresas – o fortalecimento no
          Atendimento
        (11) 3361 5595                                                     processo de fidelização do colaborador
assinaturas@atlanticaeditora.com.br                                        Janaina Foleis Fernandes


                                                   39
                                                                           Até Quando?
                                                                           Alexandre Soares
                                                                           REpORTAgEm


                                                   40
      Envio de artigos para:                                               O sonho
 artigos@revistasindromes.com                                              Por Maria de Fátima de Oliveira
revistasindromes@yahoo.com.br                                              Leandra Migotto Certeza
  www.atlanticaeditora.com.br

   A revista Síndromes é uma publicação bimestral da Atlântica Editora ltda. em parceria com Editora Robles - Ismael Robles Jr. ME,
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EDITORIAL

                                                                            Dr. Francisco assumpção Junior



                                                         Com este, chegamos ao oitavo núme-     mente pela atualidade, sensacionalismo
                                                    ro desta publicação, editada de maneira     e eventual utilidade do tema fornecendo
                                                    ininterrupta durante todo esse período o    assim informações, muitas vezes pouco
                                                    que, convenhamos, não é tarefa fácil em     sérias ou sem embasamento teórico
                                                    um país que prima pelas dificuldades edi-   suficiente.
                                                    toriais, principalmente no que se refere         Esse talvez tenha que ser um cuidado
                                                    a um mercado tão técnico e específico.      quando se lê ou cita determinadas fontes
                                                         Trazemos aqui a mesma estrutura        posto que, essas nem sempre têm o
                                                    das edições anteriores, com o artigo de     cuidado necessário para determinadas
                                                    base referindo-se ao Transtorno Bipolar,    afirmações que, quando feitas de ma-
                                                    quadro que, neste momento, encontra-se      neira impensada, tornam-se de domínio
                                                    no auge do interesse através de divulga-    público causando danos à população
                                                    ção na mídia leiga. Aliás, a questão da     interessada.
                                                    divulgação na mídia não especializada            Nosso princípio tem sido esse.
                                                    talvez seja um tema que deva ser consi-          Nossas informações não são, na
                                                    derado uma vez que cabe diferenciarmos      grande maioria das vezes, novas ou
                                                    artigos de divulgação, apresentados         inovadoras porém tem embasamento
                                                    em revistas específicas como esta, por      suficiente para terem credibilidade.
                                                    exemplo, e artigos divulgados através da         Exatamente por isso é que os artigos
                                                    imprensa leiga.                             têm sido, cada vez mais, selecionados
                                                         Isso porque os primeiros, embora       e controlados para que as informações
                                                    destinados a um público leigo e sem um      apresentadas tenham um caráter de
                                                    caráter científico que prevê uma meto-      aceitação institucional.
                                                    dologia e apresentação características,          Esse é o objetivo que perseguimos e
                                                    têm, como preocupação, a seriedade          que, acreditamos, estejamos alcançando.
                                                    nas informações, representadas através           Esperamos que a leitura deste nú-
                                                    de técnicos responsáveis pelos textos e     mero seja agradável para todos e que as
                                                    pela seleção dos assuntos.                  informações aqui apresentadas sejam
                                                         As publicações gerais, ao contrário,   úteis aos interessados na área.
SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012




                                                    habitualmente interessam-se principal-           Boa leitura




                                                                                                                  Francisco b. Assumpção Jr.




      2
A RT I g O D O M ê S




       Transtorno bipolar do humor
                           Francisco B. assumpção Jr.
                                EvElyn KuczynsKi




     Os transtornos do humor (depressão      Tais pacientes apresentam irritabilidade
e transtorno bipolar, entre outras entida-   prevalente e instabilidade do humor (o
des menos veiculadas) são condições          que pode se manifestar por episódios
psiquiátricas que se apresentam (via de      de choro imotivado). A agressividade
regra) na forma de recorrentes períodos      auto- (contra si mesmo) ou heterodiri-
(as chamadas “fases”) de polarização         gida (voltada para outrem) também se
do humor, acompanhados de outros sin-        mostra muito presente. Inquietas, falam
tomas (secundários a esta polarização).      muito mais rápido do que o normal, com
Refutado até muito recentemente entre        grande aumento da distratibilidade, e
crianças e adolescentes (em função de        muitas vezes há o relato de uma reduzida
teorias então vigentes), ainda hoje seu      necessidade de dormir. Pensamentos
diagnóstico é um desafio, dado que mui-      fantasiosos e de grandeza podem se
tas atitudes e comportamentos criam          manifestar na forma de acidentes (muitos
dificuldades no diagnóstico diferencial,     se veem como super-heróis, ou creem ter
gerando muita discussão sobre o tema.        poderes especiais).
     Um indivíduo pode apresentar apenas         Os egípcios e sumerianos, por volta
episódios depressivos ao longo do curso      de 2.600 A. C., já buscavam estabelecer
de sua doença (o denominado “transtorno      um diferencial entre a melancolia (hoje
depressivo recorrente”), mas a presença      denominada “depressão”) e a histeria.
em seu histórico de um único episódio de     Já Hipócrates (460-377 A. C.) apresen-
“mania” (mesmo na ausência de episó-         tou uma classificação para transtornos
dios depressivos) caracteriza o diagnós-     mentais que incluía a melancolia e a         SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012

tico de “transtorno bipolar” (ou “episódio   mania. A mania seria um transtorno
maníaco”, se o quadro não se apresentou      mental agudo (na ausência de febre). A
ainda com recorrências). Uma vez que as      melancolia correspondia a vários tipos de
manifestações de uma fase depressiva         transtornos mentais que se assemelha-
foram extensamente detalhadas em ar-         vam pela cronicidade. De acordo com as
tigo prévio (Kuczynski E & Assumpção Jr      teorias vigentes na época, relacionou tais
FB., 2012), buscaremos nos concentrar        quadros ao temperamento, associando
nos aspectos relacionados a “mania” (em      os coléricos à hostilidade, os sanguíneos
todas as suas particularidades).             à alegria, os melancólicos à depressão,
     A chamada “fase maníaca” é um           e os fleumáticos à apatia e indiferença.
quadro grave e que resulta numa que-         Mas entre crianças estes quadros não
da acentuada do desempenho escolar.          foram descritos até 1621, quando Robert            3
Burton descreve crianças melancólicas       bios de conduta, transtorno do déficit de
                                                    (portadoras de tristeza, desesperança,      atenção-hiperatividade (TDAH), distúrbios
                                                    ausência de prazer...), associando tal      de conduta, transtorno do déficit de
                                                    quadro a pais de má índole, madrastas,      atenção-hiperatividade ou esquizofrenia
                                                    tutores, professores muito rigorosos e      apresentavam os critérios de diagnóstico
                                                    severos, ou omissos e indulgentes, numa     do DSM-III para mania. No início dos anos
                                                    tentativa de explicação psicogenética.      90, passa a se utilizar escalas de avalia-
                                                         Em 1845, Esquirol descreve algumas     ção para transtorno bipolar em crianças
                                                    crianças com quadro maniforme, mas          e adolescentes, visando maior acurácia
                                                    Kraepelin (famoso por haver identificado    diagnóstica.
                                                    e descrito as diferenças entre a psico-          O transtorno maníaco na criança é
                                                    se maníaco-depressiva e a demência          um quadro grave, que afeta seu rela-
                                                    precoce, posteriormente batizada de         cionamento familiar e sua performance
                                                    “esquizofrenia”, com base em sua evo-       escolar. Seu diagnóstico obrigatoriamen-
                                                    lução natural) considerava muita rara a     te exclui o de esquizofrenia, transtorno
                                                    mania em idades precoces, observando        esquizofreniforme, transtorno delirante ou
                                                    ainda que cerca de 0,5% dos pacientes       transtorno psicótico sem outra especifi-
                                                    adultos haviam tido um primeiro episódio    cação, assim como não pode ser firmado
                                                    na infância. Bleuler também descreve        durante o uso associado de drogas psico-
                                                    observações infantis.                       ativas. Esses episódios maníacos podem
                                                         Com a progressiva mudança concei-      ser classificados em leves, moderados ou
                                                    tual e de critérios de diagnóstico, surge   graves, devendo-se especificar presença
                                                    uma visão menos restritiva, com a ob-       ou ausência de sintomas psicóticos.
                                                    servação de que muitos adolescentes e            Já a hipomania se caracteriza pela
                                                    adultos jovens (até então diagnosticados    presença de uma elevação discreta
                                                    como esquizofrênicos) eram portadores       (mas persistente) do humor, da energia
                                                    de transtornos afetivos. Entretanto, a      e da atividade, associada (em geral) a
                                                    dificuldade diagnóstica constituía-se em    um sentimento intenso de bem-estar e
                                                    fator de importância, em função das di-     de eficácia física e psíquica. Aumenta o
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                                                    ficuldades observadas (principalmente)      nível de sociabilidade, a produção verbal,
                                                    na avaliação das crianças mais jovens.      a desinibição social e a libido, muitas
                                                         Desta forma, Weinberg (baseado         vezes associada a mesma redução da
                                                    nos critérios de Feighner) elabora uma      necessidade de sono. Não são sintomas,
                                                    adaptação do diagnóstico para crianças      contudo, graves a ponto de deteriorar o
                                                    e adolescentes, dada a necessidade de       desempenho profissional ou desencadear
                                                    se criar critérios e escalas adequadas,     rejeição por parte do grupo social (fato
                                                    voltadas ao diagnóstico dos transtornos     que dificulta o engajamento do paciente
                                                    bipolares nesta faixa etária, adaptadas     em tratamento, já que ele se considera
                                                    aos diferentes níveis de amadurecimen-      “muito bem, não há nada de errado co-
                                                    to. A partir deste modelo, vários autores   migo”). A euforia e a sociabilidade são
                                                    observaram que 50% das crianças diag-       por vezes substituídas por irritabilidade
      4                                             nosticadas como portadoras de distúr-       constante, atitude altiva e pretensiosa
ou comportamento rude. As perturbações         as manias unipolares (nunca episódios
de humor e de comportamento não se en-         depressivos, só fases de mania). Tal clas-
contram acompanhadas de alucinações,           sificação tem sua importância em função
ou de ideias delirantes.                       da caracterização do risco associado de
      Desta forma, podemos ainda encon-        um episódio depressivo ou hipomaníaco
trar:                                          ser apenas o prenúncio de uma fase
• transtorno bipolar, episódio misto,          maníaca franca, por vezes psicótica, com
   numa mistura de sintomas de mania           todos os danos e riscos associados a
   e depressão, constatando-se presença        este tipo de quadro.
   de depressão ao menos por um dia,                 Alguns fatores importantes encon-
   alternado rapidamente com mania;            tram-se associados ao transtorno bipolar.
• transtorno bipolar, tipo depressivo,         São eles: predomínio no sexo masculino;
   onde o episódio atual é de natureza         em meninos de 10 anos ou mais; história
   depressiva (havendo relato de um ou         familiar de transtorno bipolar; alto grau
   mais episódios anteriores de mania);        de insatisfação conjugal entre os pais;
• ciclotimia, onde observamos inúmeros         episódios estressantes (que podem ser
   episódios de hipomania que ocorrem          os fatores desencadeantes do episódio
   em períodos de, ao menos, um ano,           maníaco, embora muitas vezes não se
   podendo se encontrar associados vá-         consiga estabelecer uma relação direta
   rios episódios de humor deprimido ou        entre os eventos).
   perda de interesse ou prazer, que não             Em crianças e adolescentes, seu
   reúnem todos os critérios de diagnósti-     diagnóstico é difícil, com inúmeras razões
   co para um episódio depressivo franco       para que esses pacientes sejam mal diag-
   ao longo do mesmo período de tempo;         nosticados, como por exemplo:
• transtorno bipolar sem outra especi-         • episódios de depressão e/ou hipo-
   ficação (ou SOE), com características           mania leves sendo confundidos com
   maníacas ou hipomaníacas, que não               transtornos de ajustamento (quadro
   satisfazem os critérios para qualquer           comportamental associado a adapta-
   outro transtorno bipolar específico.            ção a situações psicossociais críticas,
                                                   como doenças, internações, separa-        SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012
      Outra classificação (não oficial) uti-       ção conjugal, mudança de local de
liza os conceitos de bipolar I e II (sendo         moradia ou estilo de vida, etc.);
a última caracterizada por apenas hipo-        • episódios precoces de transtornos
mania e depressão), e o termo bipolar              de humor sendo confundidos com an-
III, que é utilizado para descrever aquilo         siedade de separação, fobia escolar,
que o DSM-III chamava de ciclotimia, ou            anorexia ou transtornos de conduta,
bipolar IV (quando mania ou hipomania              incluindo o TDAH;
são precipitadas por medicações antide-        • episódios graves confundidos com
pressivas). Bipolar V descreveria aqueles          esquizofrenia (em função de sin-
indivíduos que tem somente um único epi-           tomatologia), na forma de fuga de
sódio depressivo (com história familiar de         ideias, pensamento incoerente, bem
transtorno bipolar), e bipolar VI identifica       como ideias de conteúdo paranóide,              5
irritabilidade, alucinações e delírios    radouro, e o seguimento dessas crianças
                                                      (secundários ao humor).                   não revela uma evolução na direção do
                                                                                                transtorno bipolar, pelo menos não na
                                                         Apesar dos achados variarem para       forma clássica ou bipolar não complicada,
                                                    os diversos estudiosos do tema, algu-       o que muitas vezes leva a mais confusão
                                                    mas características tem sido sistema-       no processo diagnóstico.
                                                    ticamente apresentadas como distintas            Nunca é demais lembrar que (da
                                                    na fenomenologia e curso do transtorno      mesma maneira que com relação à sinto-
                                                    bipolar pediátrico:                         matologia depressiva) algumas condições
                                                    (1) humor expansivo ou elevado;             clínicas (como o hipertireoidismo, por
                                                    (2) irritabilidade proeminente;             exemplo) e o uso de algumas medicações
                                                    (3) episódios prolongados caracterizados    (entre elas os antidepressivos, os estimu-
                                                       por períodos de sintomatologia sutil;    lantes e os esteroides) pode desencadear
                                                    (4) sintomas depressivos entremeados        sintomas assemelhados ao quadro ma-
                                                       por sintomas maníacos (ou hipoma-        níaco em indivíduos suscetíveis, quadros
                                                       níacos);                                 estes muitas vezes indistinguíveis de
                                                    (5) alta prevalência das chamadas “co-      uma fase maníaca (ou hipomaníaca) de
                                                       morbidades”, especialmente TDAH,         origem endógena. Apenas uma anamnese
                                                       outros transtornos de conduta e trans-   apurada (associada ao exame clínico e
                                                       tornos ansiosos;                         psíquico detalhado) pode prevenir tais
                                                    (6) elevadas taxas de transtornos por uso   incorreções diagnósticas.
                                                       de substâncias psicoativas (entre os          Em crianças (pré-púberes), a clássica
                                                       adolescentes mais velhos);               mania-depressão é rara, apesar de ainda
                                                    (7) grande prevalência de sintomas psi-     não ser claro quão rara é. Por outro lado,
                                                       cóticos e tentativas de suicídio (com    sintomas maníacos e graves instabilida-
                                                       prejuízo funcional significativo).       des das emoções são bem mais comuns
                                                                                                e tem causado grande preocupação. Este
                                                         Devido à semelhança entre os sinto-    grupo específico é heterogêneo, com
                                                    mas da hipomania e do TDAH (como as         sintomatologia maníaca surgindo após
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                                                    queixas parentais de um falar excessivo     o início de outras condições clínicas,
                                                    e de ansiedade), esses pacientes podem      neurológicas e psiquiátricas, ou que
                                                    apresentar também um embotamento            reagem com sintomas maníacos ao uso
                                                    cognitivo, um prejuízo da concentração,     de drogas (ilícitas ou prescritas), além
                                                    agitação, logorréia, impulsividade e        das que apresentam atraso ou prejuízo
                                                    anedonia (perda do prazer associado         no desenvolvimento da regulação das
                                                    a atividades previamente prazerosas),       emoções.
                                                    além da dificuldade das crianças com             Em crianças, poucos são os estudos
                                                    TDAH de obter satisfação contínua em        prospectivos de transtorno bipolar, embo-
                                                    atividades que mantêm o interesse das       ra se acredite que possam se apresentar
                                                    crianças normais. Há que se destacar que    como transtornos comportamentais crô-
                                                    a criança com TDAH tem humor irritável.     nicos (com hostilidade, agressividade e
      6                                             No entanto, este último é um quadro du-     distratibilidade). Os estudos já realizados
sugerem que os transtornos afetivos          100.000 em 2003. Levantamento realiza-
tendem a ser familiares. A biologia mo-      do pelo National Institute for Mental Heal-
lecular tem sido usada para determinar       th identificou uma duplicação do número
se as formas mais graves de transtornos      de crianças e adolescentes atendidos por
afetivos bipolares estão ligadas (ou não)    transtorno bipolar em diversos países,
a marcadores genéticos, tais como a          sendo que este aumento chega a 40 ve-
ligação dos transtornos afetivos com o       zes (em algumas localidades dos EUA)!
cromossomo 11. Sabe-se, no entanto,          É possível se tratar de um exagero este
que o aparecimento precoce da depres-        boom diagnóstico da última década, o que
são está associado com o aumento da          sugere um despreparo dos psiquiatras em
carga genética familiar.                     campo, que não se mostram capacitados
     De modo geral, os transtornos afe-      a identificar corretamente sintomas e
tivos são caracterizados por um déficit      sinais do transtorno bipolar nesta faixa
(no caso da depressão) ou excesso (no        etária, o que pode estar levando a que
caso da mania) de um ou mais neuro-          se atribua este rótulo a todo e qualquer
transmissores ou por seu desequilíbrio.      caso de difícil caracterização diagnóstica
Duas hipóteses foram formuladas em           ou que se mostre refratário às opções
relação à fisiopatologia dos transtornos     terapêuticas.
afetivos. A primeira é centrada nas cate-         Estudos retrospectivos e longitudi-
colaminas (como a noradrenalina), e a        nais de evolução natural relatam que 40
outra, na indolamina 5-hidroxitriptamina     a 100% das crianças e adolescentes com
(ou serotonina). A hipótese da cateco-       transtorno bipolar se recuperam em um
lamina propôs que alguns quadros de          período de um a dois anos, mas 60 a 70%
depressão são associados à deficiência       apresentarão recorrência do quadro (em
de catecolaminas em importantes sítios       média 10 a 12 meses após).
do cérebro, e que a mania é causada por           Por definição, os transtornos de
um excesso de catecolaminas. Acredita-       humor são um complexo clínico mul-
-se que o déficit de serotonina poderia      tifatorial. Assim sua terapêutica deve
explicar melhor tais quadros, mas um         ser orientada. No caso do transtorno
simples déficit da serotonina não poderia,   bipolar, esse tratamento tem sido             SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012

por si só, ocorrer por conta de todos os     menos abordado, com a maioria das
resultados encontrados. Por outro lado,      indicações terapêuticas extrapoladas
poucos estudos biológicos das medidas        das obtidas junto a população adulta.
de serotonina podem ser interpretados        Desta maneira, as abordagens psi-
como consistentes, como o aumento ou         cofarmacológicas são privilegiadas
diminuição da atividade desse sistema.       (apesar de frequentemente instituídas
     Até 1994, não eram muitos os            a partir dos resultados de estudos
médicos que consideravam a entidade          abertos e relatos de caso). Exceção
bipolar em crianças. De uma incidência       seja feita à eficácia e segurança do
de 25 diagnósticos precoces para cada        uso de lítio em adolescentes, assim
100.000 crianças, os dados saltaram          como do uso de divalproato extended
para 1.003 diagnósticos para cada            release (a formulação de liberação                  7
prolongada). Ainda há poucos dados            (ainda que não haja informação suficiente
                                                    quanto à eficácia e segurança de ou-          neste sentido).
                                                    tros agentes antiepiléticos utilizados              “(...) Deus não é compatível com as
                                                    como estabilizador do humor para              máquinas, a medicina científica e a feli-
                                                    o tratamento da mania bipolar em              cidade universal. Deve-se optar. Nossa
                                                    jovens.                                       civilização escolheu a máquina, a medi-
                                                          Estudos em populações infantis não      cina e a felicidade. Eis porque é preciso
                                                    obedecem aos mesmos modelos da-               guardar esses livros trancados no cofre.
                                                    queles do adulto, justificando a cautela      Eles são indecentes (Huxley, 1972).”
                                                    em seu uso, monitoração laboratorial e              Diante do exposto, é evidente que
                                                    o ajuste da dose baseado na resposta          ainda há um longo caminho a ser trilha-
                                                    clínica, com a remissão dos sintomas          do na pesquisa e desenvolvimento de
                                                    maníacos e psicóticos. Ainda se fazem         esquemas terapêuticos apropriados para
                                                    necessários estudos prospectivos e            os transtornos do humor cujos sintomas
                                                    controlados avaliando a segurança (de         se iniciam na infância, visto que a mera
                                                    longo prazo) e a eficácia das medicações      utilização de esquemas consagrados
                                                    psicotrópicas, assim como o tratamento        como eficazes entre pacientes adultos
                                                    das condições comórbidas na infância e        não surtem o efeito esperado em crianças
                                                    na adolescência.                              e adolescentes. Acredita-se que isto ocor-
                                                          De acordo com as diretrizes de con-     ra por particularidades de uma condição
                                                    senso da Child and Adolescent Bipolar         clínica deflagrada tão precocemente no
                                                    Foundation (CABF), a monoterapia com          curso da vida, ou por particularidades dos
                                                    estabilizadores do humor tradicionais ou      mecanismos de metabolização e ação
                                                    antipsicóticos atípicos deve ser a primeira   terapêutica em organismos ainda em
                                                    escolha no tratamento de transtorno bipo-     desenvolvimento, hipóteses que devem
                                                    lar tipo I (maníaco ou misto) na ausência     ser mais esmiuçadas. Questões éticas,
                                                    de psicose associada. A associação de         metodológicas e epidemiológicas tornam
                                                    um segundo estabilizador do humor ou          esta busca ainda mais complexa, com
                                                    antipsicótico atípico deve suceder uma        repercussões sobre as possibilidades de
SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012




                                                    resposta parcial à monoterapia, assim         oferecer aos nossos jovens uma melhor
                                                    como para casos com presença de sinto-        resolução e evolução. Cabe, portanto,
                                                    mas psicóticos. O CABF não estabeleceu        dedicar a maior atenção e empenho ao
                                                    nenhum algoritmo de tratamento para a         estudo deste tema para não lhes negar
                                                    depressão bipolar, uma vez que não há         um desenvolvimento satisfatório, face às
                                                    dados suficientes para embasar tal con-       consequências que a depressão ou trans-
                                                    senso na faixa etária pediátrica. As dire-    torno bipolar mal conduzidos na infância
                                                    trizes da CABF e da American Academy of       podem acarretar.
                                                    Child and Adolescent Psychiatry (AACAP)             Em suma, os transtornos do humor
                                                    preconizam a terapêutica de manutenção        na infância e adolescência não são raros,
                                                    com a persistência das drogas e doses         mas extremamente importantes, não so-
                                                    utilizadas quando da estabilização do         mente pela orientação terapêutica, como
      8                                             quadro por um período de 12 a 24 meses        também pelo diagnóstico diferencial e
consequente prognóstico. A abordagem                      pertinente). Para a prevenção de riscos
psicofarmacológica é de fundamental                       de suicídio, é preciso avaliar a real se-
importância, ainda que coadjuvada por                     gurança de sua permanência em casa
outras formas de abordagem (psicoterá-                    nestas situações.
picas, familiares e sociais), visando-se a
melhor solução para o problema.                           Referências bibliográficas:
     O manejo da criança deve ser o mais
precoce possível, com avaliação e defini-                 1. HUXLEY, A. Admirável mundo novo. São
ção do tipo de tratamento. Deve-se fazer                     Paulo: Edibolso, 1972.
a avaliação da sintomatologia depressiva                  2. KUCZYNSKI, E.; ASSUMPÇÃO JR, F.B.
e as possíveis associações: diagnóstico,                     Depressão Infantil. Síndromes, p.9-11,
                                                             jan/fev 2012.
falhas na educação, prejuízo no funciona-
mento/psicossocial, transtornos psiqui-
átricos, histórico de maus tratos. Se a                   bibliografia recomendada:
depressão for leve, realizam-se encontros
                                                          3. FU-I, BOARATI, MAIA e colaboradores
regulares, com discussões envolvendo a
                                                             (2012). Transtornos afetivos na infância e
criança/adolescente e seus pais, dando
                                                             adolescência: diagnóstico e tratamento.
suporte para aliviar o estresse e melhorar                   Porto Alegre: Artmed (376p.)
o humor. Se a depressão for de maior
gravidade, deve-se indicar um tratamen-
to mais direcionado (sob internação, se




                                                                                                               SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012

                          Francisco b. Assumpção Jr.,                         Evelyn Kuczynski, Pediatra.
                          Psiquiatra da Infância e da                         Psiquiatra da Infância e da
                          Adolescência. Livre Docente                         Adolescência. Doutora pela
                          em Psiquiatria pela Faculdade                       FMUSP Pesquisadora volun-
                                                                                     .
                          de Medicina da Universidade                         tária do Projeto Distúrbios do
                          de São Paulo. Mestre e Doutor                       Desenvolvimento do Depar-
                          em Psicologia pela Pontifícia                       tamento de Psicologia Clínica
Universidade Católica de São Paulo. Professor Associa-    do IP-USP
do do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto
de Psicologia da Universidade de São Paulo. Membro da
Academia Paulista de Psicologia (cadeira 16).

                                                                                                                     9
E n T R E v I S TA




                                                                          Transtorno Bipolar
                                                                             e Depressão
                                                                              Dr. miguEl angElo Boarati*
                                                                  Jornalista rEsponsávEl: lEanDra migotto cErtEza**


                                                    1- Os transtornos de humor ou afetivos,          sem outras especificações. A mania é uma
                                                    como a o bipolar e a depressão são alte-         das fases ou pólos do transtorno bipolar e
                                                    rações de energia, ânimo, jeito de pensar,       só ocorre nesta doença, não surgindo em
                                                    sentir e se comportar. Quando alguém             pessoas com depressão. Ela se caracteriza
                                                    começa a perceber alguns dos principais          por uma felicidade extrema e exagerada
                                                    sintomas que devem ser observados para           (chamada de euforia); grandiosidade, sen-
                                                    procurar especialistas em busca de um            sação de poder e bem estar, aumento de
                                                    diagnóstico seguro?                              energia e de pensamentos, menor necessi-
                                                                                                     dade de sono (alguns pacientes ficam dias
                                                        A principal dica é o indivíduo perce-        sem dormir e não se sentem cansados),
                                                    ber que está diferente do seu habitual. É        hiper-sexualidade, gastos excessivos,
                                                    normal um dia acordarmos mais triste ou          busca intensa por atividades prazerosas e
                                                    mais feliz, sem motivo especial e sem que        de risco e diminuição da crítica. Em casos
                                                    isso seja uma doença. Já o portador de           extremos ocorrem delírios de poder, riqueza
                                                    algum transtorno do humor (depressão ou          ou grandeza (onde o indivíduo pode acredi-
                                                    transtorno bipolar) apresenta uma mudança        tar ser alguém dotado de poderes especiais
                                                    substancial em suas emoções, pensamen-           ou enviado direto de Deus). Um episódio de
                                                    tos e ações, sem que consiga modificar           mania precisa durar pelo menos uma sema-
                                                    esse estado e com importantes prejuízos          na ou menos se o paciente ficar psicótico.
                                                    em sua vida prática. Em casos mais graves
                                                    há risco a integridade emocional e física,       3- O que significa a expressão bipolar? Ex-
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                                                    como na tentativa de suicídio.                   plique porque substitui a expressão usada
                                                                                                     antigamente ‘maníaco-depressivo’? Quais
                                                    2- Qual a classificação dos transtornos de       são os principais preconceitos e estigmas
                                                    humor? O que significa mania? Ela pode           que as pessoas com esta doença passam?
                                                    surgir em pessoas com depressão ou so-
                                                    mente com transtorno bipolar?                        Transtorno bipolar significa que a
                                                                                                     doença tem dois pólos distintos, um de
                                                         Os transtornos de humor classificam-        mania (ou hipomania) e outro depressivo.
                                                    -se em transtorno unipolar ou simplesmente       Há momentos em que o paciente pode
                                                    depressão (que pode ser classificado em          estar nas duas fases simultaneamente
                                                    leve, moderado ou grave), transtorno bipo-       que chamamos de fase mista. O termo
                                                    lar (tipo I, tipo II e tipo não especificado),   “Psicose maníaco-depressiva” caiu em
10                                                  distimia, ciclotimia e transtorno de humor       desuso porque nem sempre o paciente
está psicótico e em algumas situações o       5- Quais as principais causas e sintomas
paciente não apresenta mania, apenas hi-      da depressão? Existe cura? Ela pode surgir
pomania ou fases mistas. Existem muitos       em qualquer idade? Explique os ciclos de
preconceitos e estigmas que pacientes e       aparecimento da doença.
familiares enfrentam ainda hoje apesar de
se dispor de maior facilidade de acesso a           Assim como o transtorno bipolar, a de-
informações. Algumas pessoas acreditam        pressão (ou depressão unipolar) apresenta
que doenças afetivas sejam simples pro-       muitos fatores relacionados com sua ocor-
blemas emocionais ou religiosos e outras      rência, tanto fatores intrínsecos (genética,
pessoas menos escrupulosas falam em           traços de personalidade, vivências traumáti-
problemas de caráter.                         cas na infância, modelos educacionais, per-
                                              fil cognitivo) como extrínsecos (problemas
4- Quais são as principais causas do trans-   conjugais, insatisfação no trabalho, falta de
torno bipolar? Existe cura ou é necessário    perspectiva de vida). Também pode ocorrer
realizar tratamentos durante a vida toda?     em qualquer idade (da infância a velhice),
Ele pode surgir em qualquer idade? Expli-     sendo mais comum também no final da
que os ciclos de aparecimento da doença.      adolescência e vida adulta. Quanto maior
                                              vulnerabilidade do individuo e os fatores de
     É uma doença em que fatores genéti-      risco maior é a chance da ocorrência dessa
cos estão bem estabelecidos, mas não há       doença ser mais precoce.
uma causa única. Fatores ambientais, perfil
cognitivo e traços de personalidade também    6- Quais as principais diferenças entre de-
contribuem para sua gênese. É considera-      pressão e transtorno bipolar? As mesmas
da uma doença crônica, assim como do          características podem surgir em pessoas
diabetes, hipertensão e o reumatismo,         diagnosticas com as duas doenças?
mas existe tratamento que em muitos ca-
sos promovem estabilização total onde o           A doença depressão não possui a
paciente pode levar uma vida normal, com      fase de mania, hipomania ou fase mista,
algumas restrições (como uso de álcool        portanto é também chamada de trans-
ou privação de sono). Ela pode surgir em      torno unipolar. Normalmente os quadros          SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012
qualquer idade (desde a fase pré-escolar      depressivos no transtorno bipolar são
até a terceira idade), sendo mais comum       mais graves e pioram com o uso de anti-
em adultos jovens, apesar de que muitos       depressivos.
bipolares que iniciaram com a doença na
fase adulta relatam o início dos sintomas     7- O que é mania? Como identificar quando
inespecíficos de mudanças do humor no         uma pessoa está em estado de mania?
final da infância e início da adolescência.
Normalmente os casos de início precoce            É a fase ou polo do transtorno bipolar
(na infância e adolescência) o histórico      em que o indivíduo apresenta uma mudança
familiar de doenças do humor são mais         importante em seu humor basal com euforia
significativas.                               e uma extrema sensação de bem estar.
                                              Além da euforia é preciso observar outros       11
sintomas como irritabilidade, pressão de        10- Como surge o estado misto de sinto-
                                                    fala (taquilalia), diminuição da necessidade    mas de depressão e mania?
                                                    de sono, aumento de energia, aumento dos
                                                    pensamentos (quantidade e velocidade),              O estado misto é uma das fases do
                                                    grandiosidade, arrogância, hiperatividade,      transtorno bipolar, em que ao mesmo
                                                    distraibilidade, prejuízo da crítica, gastos    tempo o indivíduo apresenta sintomas de
                                                    excessivos, hipersexualidade e busca por        depressão e mania.
                                                    atividades prazerosas ou de risco. É ne-
                                                    cessária uma semana de sintomas para se         11- O que acontece se as pessoas com
                                                    fechar o diagnóstico de mania.                  depressão e/ou transtorno bipolar não
                                                                                                    se tratam?
                                                    8- O que é hipomania? Como ela surge em
                                                    pessoas com depressão e/ou transtorno               Várias são as complicações dentre
                                                    bipolar?                                        elas piora progressiva dos sintomas e es-
                                                                                                    tado crônico dos mesmos. É comum que
                                                        A hipomania lembra o estado de mania,       pessoas que não aceitam o tratamento
                                                    mas bem mais brando, sem euforia ou sin-        comecem a apresentar perdas importantes
                                                    tomas psicóticos (de grandeza ou poder). A      no padrão de vida e de relacionamento,
                                                    hipomania só ocorre em transtorno bipolar.      além de perdas cognitivas que podem ser
                                                                                                    temporárias ou permanentes a depender
                                                    9- Qual a diferença de ter depressão e es-      do tempo de evolução da doença e da
                                                    tar deprimido ou triste? Como identificar       gravidade da mesma.
                                                    sinais que indicam o momento de procurar
                                                    um médico psiquiatra?                           12- Quais os principais tratamentos medi-
                                                                                                    camentosos para depressão e transtorno
                                                         A tristeza é um sentimento normal e        bipolar?
                                                    importante. Ficamos tristes quando per-
                                                    demos algo ou alguém ou quando alguma                 Para a depressão unipolar utilizam-se
                                                    coisa não dá certo ou quando estamos            os antidepressivos. Hoje em dia existem
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                                                    entediados. Mas isso logo se dissipa e          diferentes classes dessas medicações
                                                    logo conseguimos retomar nossa vida. Na         com perfil de resposta clínica e tolerâncias
                                                    depressão existe uma tristeza mais acen-        distintas. Já o transtorno bipolar exige o
                                                    tuada e permanente, que não melhora com         uso de medicações chamadas estabiliza-
                                                    o apoio da família. Além disso, o individuo     doras do humor. A mais importante é o
                                                    apresenta alterações físicas com piora no       lítio, mas também alguns antiepilépticos
                                                    padrão de sono e de alimentação, cansaço        e antipsicóticos de segunda geração. Os
                                                    e falta de energia, dificuldade de concentra-   antidepressivos poderão ser usados na
                                                    ção, pensamentos negativos e um intenso         fase depressiva da doença, mas com o
                                                    sentimento de culpa e de inutilidade. É         cuidado, pois há risco de virada maníaca
                                                    muito comum o pensamento de morte e             (o paciente sair da depressão e ir para a
                                                    tentativas de suicídio.                         mania).
12
13- Qual a importância de realizar um tra-      fortes componentes biológicos na gênese
tamento psicológico junto com o uso de          de todos os transtornos mentais, inclusive
medicamentos?                                   nos transtornos do humor. Além disso, es-
                                                tressores psicossociais contribuem para o
     O tratamento psicoterápico nas dife-       desencadeamento, manutenção e piora dos
rentes linhas psicológicas (psicanalítica,      episódios da doença de humor.
junguiana, cognitivo-comportamental, com-
portamental) e nas diferentes modalidades       16- Qual a probabilidade de mulheres, ho-
(individual, grupo e familiar) é essencial      mens ou crianças terem depressão e/ou
no sentido de trabalhar conflitos, ajudar       transtorno bipolar?
o paciente elaborar perdas e desenvolver
recursos emocionais e cognitivos para lidar         A depressão é mais prevalente em
com as demandas da vida e da sua doen-          mulheres, mas com aumento significativo
ça. Também é essencial a psicoeducação,         em homens, girando em torno de 20-30%.
onde o paciente e a familiar aprendem so-       A prevalência aumenta com a idade. Já o
bre a doença e como lidar com as diferentes     transtorno bipolar é mais raro, girando em
facetas dela.                                   torno de 1 a 2% o tipo I (mania-depressão)
                                                e em torno de 4% o tipo II (hipomania e
14- Quais os perigos de tomar bebidas           depressão). Mas quando consideramos o
alcoólicas ou fazer uso drogas ilícitas         espectro bipolar (que incluem pessoas que
quando se tem diagnóstico de depressão          apresentam alguns sintomas de bipolari-
e/ou transtorno bipolar?                        dade sem preencherem todos os critérios
                                                diagnósticos) a prevalência sobe para 8 a
      Substâncias psicoativas como drogas       10% da população.
ilícitas e o álcool pioram a evolução clínica
da depressão e transtorno bipolar, além de      17- Qual a importância do apoio da família
prejudicarem significativamente a resposta      durante o tratamento dessas doenças? E
dos medicamentos.                               qual a importância das associações de por-
                                                tadores e familiares para a troca de experi-
15- Quando surgiram os principais casos         ências entre as pessoas com as doenças?        SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012
de depressão e transtorno bipolar na
história da medicina? Quais os principais            É fundamental o apoio e o engajamen-
avanços nos tratamentos de hoje?                to da família, porque muitas vezes outros
                                                membros podem estar doentes sem saber.
     Os primeiros relatos bem descritos         A família é ponto de apoio, junto com os
estão na antiguidade clássica, na Grécia.       amigos, para contribuir para a melhor ade-
Na época acreditava-se que as pessoas           são ao tratamento e ajuda nos momentos
fossem regidas por humores que eram             em que os sintomas ficam agudos. Grupos
líquidos corporais que modulavam as emo-        de autoajuda também contribuem bastante
ções das pessoas. O desequilíbrio dessas        no conhecimento e na quebra dos tabus
substâncias produziam as alterações             e preconceitos que cercam as doenças
emocionais. Hoje sabemos que existem            afetivas.                                      13
18- Qual a mensagem que o senhor deixa                       tratadas com melhora significativa dos
                                                    para os leitores da Revista Síndromes so-                    sintomas e controle das crises. Porém,
                                                    bre transtorno bipolar e depressão?                          infelizmente ainda hoje existem poucos
                                                                                                                 serviços públicos destinados ao tratamento
                                                         Os transtornos do humor são altamen-                    dessas pessoas, além de desinformações
                                                    te prevalentes em nossa população e sua                      e preconceitos que atrapalham a busca de
                                                    prevalência vem aumentando assim como                        ajuda precocemente.
                                                    muitas outras doenças que no passado
                                                    eram mais raras como a obesidade, hiper-
                                                    tensão, diabetes e cânceres. É importante
                                                    entender que depressão e transtorno bipo-
                                                    lar são doenças que geram um importante
                                                    sofrimento e prejuízo ao portador, com
                                                    perda da qualidade de vida e de seu fun-
                                                    cionamento global. São doenças com alta
                                                    carga genética, onde fatores ambientais
                                                    promovem o início mais precoce e mais
                                                    grave. Também são doenças que são




                                                                                                                                             **Leandra migotto certeza
                                                                                                                                             é bacharel em Comunicação
                                                                                                                                             Social pela Universidade
                                                                                                                                             Anhembi Morumbi, jornalista
                                                                                                                                             desde 1998, e repórter espe-
                                                                                                                                             cial da Revista Síndromes. Foi
                                                                                                                                             editora da Revista Sentidos e
                                                                                                                                             Ciranda da Inclusão, além de
                                                                                                                 escrever para diversos portais como Setor 3 do SEnAC/
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                                                                               *miguel Angelo boarat, 41         SP Rede SACI/USP e Inclusive. Ela tem deficiência física
                                                                                                                   ,
                                                                               anos é Psiquiatra da Infância e   (Osteogenesis Inperfecta), é assessora de imprensa da
                                                                               Adolescência, Coordenador do      ABSW – Associação Brasileira de Síndrome de Williams,
                                                                               ambulatório do Programa de        consultora em inclusão (premiada em Lima e na Co-
                                                                               Transtornos Afetivos (PRATA)      lômbia), e mantém o blog “Caleidoscópio – Uma janela
                                                                               do Hospital Dia Infantil (HDI),   para refletir sobre a diversidade da vida”: http://leandra-
                                                                               do Serviço de Psiquiatria         migottocerteza.blogspot.com/. Conheçam os modelos
                                                    da Infância e Adolescência (SEPIA), e do Instituto de        de palestras, encontros, oficinas, cursos, treinamentos
                                                    Psiquiatria (IPq) do Hospital das Clínicas de São Paulo.     e materiais informativos sobre Diversidade e Inclusão,
                                                    Contatos: maboarati@yahoo.com.br e www.psiquiatria-          realizados em empresas, escolas, Ongs, centros
                                                    boarati.com.br                                               culturais e grupos de pessoas no site da Caleidoscópio
                                                    Livros publicados: www.viversaude.com.br                     Comunicações – Consultoria em Inclusão: https://sites.
                                                                                                                 google.com/site/leandramigotto/
14
D E S E n v O Lv I M E n T O




            Sobre a noção de tempo
                                 mElaniE mEnDoza




     Psicóloga e Pesquisadora do Projeto    complexas, como aprendizagem e pla-
Distúrbios do Desenvolvimento da USP,       nejamento. No nível mais elementar, o
Mestranda em Psicologia Clínica pelo        tempo é essencial no processamento de
Instituto de Psicologia da Universidade     estímulos que alcançam a visão, o tato
de São Paulo (IP-USP), Especialista em      e a audição, e cada um desses sistemas
Terapia Comportamental e Cognitiva pelo     sensoriais possui substratos neuronais
Hospital Universitário da Universidade de   especializados na organização sequencial
São Paulo (HU-USP) e Psicóloga do Setor     dos eventos percebidos, da frequência de
de Psicologia Infantil da Associação de     sua ocorrência e de sua duração.
Assistência à Criança Deficiente (AACD).        A temporalidade faz parte das habili-
     Em 1992, no Rio de Janeiro, a          dades complexas em primatas, especial-
canadense Severn Suzuki de 12 anos,         mente nos humanos. A capacidade de
na introdução de seu discurso para os       colocar os eventos em uma linha do tem-
líderes mundiais, disse: “Ao vir aqui       po possibilita organizar psicologicamente
hoje, não preciso disfarçar meu objetivo,   o mundo exterior e interior, e nos auxilia
estou lutando pelo meu futuro.” Embora      no planejamento das ações futuras; por
tenha tido poucos resultados práticos,      isso a noção de tempo e sequência dos
como pudemos acompanhar durante a           acontecimentos são intrínsecas a outras
Rio+20, suas palavras emocionaram           funções altamente elaboradas, como me-
líderes e ambientalistas na ocasião e       mória e estabelecimento de metas. Como
foram relembradas por vários meios          outras habilidades, elas sofrem um incre-
de comunicação durante a conferência        mento durante o desenvolvimento normal       SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012

neste ano. Deixemos de lado a política      da criança, até atingirem um alto grau
e a economia e pensemos um pouco na         de complexidade na idade adulta, e são
espantosa habilidade dos seres humanos      passíveis de prejuízos nos transtornos de
de viajar no tempo ao se lembrar do que     desenvolvimento e perdas nas lesões e
foi dito naquela ocasião e da capacidade    doenças que acometem o cérebro.
de se lançar no futuro, como Severn foi
capaz de fazer.                             Tempo e percepção
     Frequentemente ignorada nos ex-
perimentos científicos, a noção de               Diferentemente de outras proprie-
tempo é um componente central tanto         dades da percepção, como localização,
de processos psicológicos da percep-        orientação e reconhecimento, por exem-
ção, quanto de funções cognitivas mais      plo, o componente temporal começou a         15
ser estudado apenas mais recentemente        a noção de tempo organiza sequências
                                                    por meio do estudo da visão, muito em-       de eventos e as interações entre a ação
                                                    bora se admita que suas propriedades         da criança e uma consequência no meio.
                                                    ocorram em todas as vias sensoriais.         Conforme vai sendo ampliada a capaci-
                                                    Através de modelos animais, da avaliação     dade de manter a atenção por períodos
                                                    de pacientes com lesões e de estudos         maiores, a criança observa sequências
                                                    com voluntários normais foram encon-         mais duradouras e mais complexas de
                                                    tradas regiões denominadas caminho           eventos, construindo teorias, algumas
                                                    “quando”. Localizado no lobo parietal        implícitas e não formais, acerca do mun-
                                                    direito do cérebro, o caminho “quan-         do físico e das pessoas. Achados mais
                                                    do” é formado por uma série de áreas         recentes, não contemplados pela teoria
                                                    funcionais e anatômicas encarregadas de      piagetiana, demonstram que, nos primei-
                                                    processar e analisar intervalos de tempo     ros meses, bebês distinguem diferenças
                                                    mais longos do que aqueles processados       melódicas e rítmicas de segmentos
                                                    por áreas do córtex cerebral responsáveis    musicais simples, o que exige, como
                                                    por uma análise no nível mais elementar      sabemos, capacidades relacionadas
                                                    das informações provenientes do meio         à duração e sequência de eventos e,
                                                    (denominadas áreas corticais primárias) e    portanto, intervalos de tempo diferentes
                                                    mais curtas do que aqueles intervalos de     entre dois sons.
                                                    tempo que exigem julgamento cognitivo             A perda dessas habilidades é chama-
                                                    de nível superior, dos quais falaremos       da de agnosia de tempo, e se caracteriza
                                                    mais adiante.                                por uma incapacidade adquirida de perce-
                                                         Esse intervalo de tempo intermediá-     ber e reconhecer a ordem cronológica ou,
                                                    rio abrange a coreografia de eventos em      de outra forma, o que aconteceu “antes”
                                                    andamento, tais como transformações e        e o que aconteceu “depois”. Esse quadro
                                                    deslocamentos de um objeto no campo          foi descrito por Critchley em 1953, já re-
                                                    perceptivo e aparecimento e desapareci-      lacionando com lesões de lobo parietal
                                                    mento de objetos. É fundamental para que     direito: “Mais interessante e complicada
                                                    o indivíduo seja capaz de estabelecer a      dessas doenças do processamento espa-
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                                                    natureza e fluxo dos eventos e, portanto,    cial são aquelas que também envolvem
                                                    organizar as informações que chegam atra-    a concepção de tempo (...) é preciso dis-
                                                    vés das vias sensoriais e servirão de base   tinguir entre um sentido de tempo primi-
                                                    para as próximas ações e para a constru-     tivo da gnosia da concepção de tempo.”
                                                    ção de um conhecimento do mundo.             Embora esses casos raramente ocorram
                                                         Durante toda a vida, mas em especial    de maneira isolada de outras agnosias, a
                                                    no período que vai de zero a 24 meses        sua ocorrência serve de evidência da exis-
                                                    aproximadamente, denominado por Pia-         tência de áreas cerebrais especializadas.
                                                    get de estágio sensório-motor, o caminho
                                                    “quando” desempenha importante função        Tempo e memória
                                                    na aprendizagem baseada na percepção
                                                    e na interação motora com os objetos e           A linha do tempo de nossa vida or-
16                                                  agentes do mundo. Durante este estágio,      ganiza a memória e é ela que permite a
“viagem mental ao passado”. Embora a              A noção de tempo nesse tipo de me-
memória e aprendizagem já tivessem sido      mória está relacionada aos processos de
estudadas anteriormente, o conhecimen-       aprendizagem de novos procedimentos
to de sua organização e de tipos diferen-    e fortalecimento ou enfraquecimento de
tes de aprendizagem deu um grande salto      uma resposta ou respondente. No caso
através do estudo do famoso caso H.M.        dos procedimentos motores, a noção de
pela neuropsicóloga Brenda Mulner. Esse      tempo nos informa a sequência de ações
paciente, em virtude de uma epilepsia de     corretas. Por exemplo, precisamos colo-
difícil controle, foi submetido a uma am-    car a bicicleta em movimento antes de
pla cirurgia, que consistiu da ressecção     tirarmos os pés do chão ou precisamos
de porções bilaterais do lobo temporal.      apertar o botão de canal da TV depois do
Como resultado, o paciente adquiriu um       botão de ligar. No caso do fortalecimento
quadro muito grave de amnésia anterógra-     ou enfraquecimento de uma resposta, a
da, um déficit altamente incapacitante,      noção de tempo é fundamental na dife-
pois consiste em uma perda da habilidade     renciação entre causa e consequência.
de adquirir novas aprendizagens, fazendo     Por exemplo, depois que a criança diz
com que o individuo fique “vivendo no        “mamãe”, a mãe fala com ela. Vale men-
momento presente” e, por isso, ele fica      cionar que esses dois tipos de processos
privado de uma linha do tempo em que os      ocorrem ao mesmo tempo, uma vez que
eventos vão sendo registrados à medida       um ato motor executado adequadamen-
que se sucedem. Este caso trágico serviu     te tem maior probabilidade de trazer a
para, entre outros achados, esclarecer os    consequência desejada para aquele que
tipos distintos de memória, uma vez que      o executou, aumentando a probabilidade
alguns tipos de aprendizagem permane-        de que ele ocorra novamente no futuro
ceram preservados, especialmente as          (condicionamento operante).
perceptomotoras.
     O caso H.M. contribui para a desco-     •	 Memória	declarativa: este tipo de me-
berta de que, de acordo com a natureza          mória contém informações adquiridas
da informação, as memórias, de maneira          de maneira explícita e que somos
simplificada, podem ser:                        conscientes de possuir. Pode ser:        SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012
                                             a) semântica: está relacionada ao arma-
•	 Memória	procedimental: contém infor-         zenamento e evocação de informações
   mações que não temos consciência             de fatos e eventos e é independente
   de possuir, que foi adquirida de im-         do contexto em que foi adquirida, por
   plícita e está relacionada ao caminho        exemplo: “O Brasil foi descoberto
   “quando”, mencionado anteriormente.          em 1500 e ficou independente de
   Fazem parte deste tipo de aprendi-           Portugal em 1822.” A memória se-
   zagem os esquemas motores, como              mântica é normalmente associada à
   dirigir e andar de bicicleta, e os dois      aprendizagem acadêmica e à cultura
   tipos de condicionamento, operante e         geral. Costuma ter menos componen-
   respondente.                                 tes emocionais e, de maneira geral,
                                                é fortalecida através de estratégias     17
de memorização, como repetição e               A noção de tempo na memória auto-
                                                      associação a outros conteúdos.            biográfica está de maneira usual forte-
                                                                                                mente relacionada a conteúdos que pos-
                                                         A linha do tempo, neste caso, está     suem coloração afetiva própria; por isso
                                                    associada à sequência de eventos, de        a noção de tempo, embora organizado
                                                    maneira similar à reta numérica. É co-      cronologicamente, nem sempre obedece
                                                    dificada e decodificada com símbolos        a uma divisão objetiva. Ou seja, o “quan-
                                                    numéricos.                                  do” segue a ordem cronológica, mas nem
                                                                                                sempre recuperamos adequadamente o
                                                    b) episódica: contém informações de         “por quanto tempo” sem ajuda de um
                                                       fatos e eventos particulares de um       sistema externo de medição.
                                                       contexto determinado e permite a              Em crianças mais novas ou em qua-
                                                       codificação de informação relativa a     dros que cursam com deficiência inte-
                                                       associações e eventos de caráter pes-    lectual, por exemplo, essas habilidades
                                                       soal. O sistema de memória declarativa   estão prejudicadas e, embora a noção
                                                       episódica é formado pelo registro dos    de causalidade ou sequência de even-
                                                       eventos contextualizados no tempo e      tos possa estar preservada, dificilmente
                                                       no espaço; podem ser tanto eventos       é construída de maneira espontânea
                                                       de domínio público, como a “queda do     uma narrativa de vida. Já, na Doença de
                                                       muro de Berlim”, ou memórias autobio-    Alzheimer, não apenas vai havendo um
                                                       gráficas, como o “dia de nascimento do   agravamento da capacidade de consolidar
                                                       meu filho”. A noção de tempo nestes      novas memórias, mas as lembranças vão
                                                       tipos de registros é crucial, uma vez    sendo apagadas de acordo com a ordem
                                                       que organizam a história de nosso        cronológica, sendo as mais remotas as
                                                       meio sociocultural e dão a noção de      últimas a serem perdidas.
                                                       identidade para o indivíduo.                  O estudo do lobo temporal, em espe-
                                                                                                cial o hipocampo, também revelou alguns
                                                         Quando acessamos os dados de           aspectos intrigantes do papel adaptativo
                                                    nossa memória, somos capazes de via-        da retenção e recuperação de informa-
SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012




                                                    jar no tempo e construir uma noção de       ções: se, em animais como roedores,
                                                    self. Por causa dessas características, a   os processos de memória estão rela-
                                                    organização cronológica exige habilidades   cionados a tarefas de navegação, como
                                                    cognitivas complexas, como o desenvolvi-    orientação geográfica em diversas formas
                                                    mento da linguagem de forma que ele dê      de labirinto, nos primatas e, sobretudo
                                                    subsídios à “narrativa”; por essa razão,    em humanos, destacam-se memórias re-
                                                    ela só começa a ocorrer de maneira mais     lacionadas a conteúdos autobiográficos.
                                                    consistente após os três anos de idade,     Essa discrepância pode ser resolvida se
                                                    quando as crianças começam a ser capa-      considerarmos que a especialização do
                                                    zes de construir uma “narrativa pessoal”,   hipocampo para navegação espacial no
                                                    situando e sendo capaz de comunicar os      ambiente animal pode ter sido adaptada
                                                    eventos não apenas em um “onde”, mas        em primatas em um espaço interno,
18                                                  também em um “quando”.                      virtual, mental, nos dando uma pista da
importância evolutiva relacionada não        anos, estava justamente nessa etapa do
apenas aos conteúdos armazenados,            desenvolvimento.
mas também à organização cronológica              Essas habilidades só são possíveis
para nossa espécie.                          porque já estão desenvolvidas noções
                                             claras de tempo cronológico de maior
Tempo e planejamento                         duração e o intervalo necessário para
                                             execução de tarefas complexas, além
     Quanto mais complexa a tarefa, mais     da capacidade de manter-se concentra-
interligados estão os processos cogniti-     do em atividades cujas consequências
vos. Como vimos anteriormente, a noção       desejadas não são mais imediatas. Na
de tempo está relacionada a todos os         idade adulta somos capazes de tomar
processos de aprendizagem, da infância à     decisões e executar ações cujo benefício
vida adulta. No entanto, essa “viagem no     só poderá ser percebido até mesmo déca-
tempo” não se restringe a uma “viagem ao     das adiante, como deixar de fumar, fazer
passado”, mas nossa espécie é capaz de       exames de rotina, contratar um plano de
realizar também uma “viagem ao futuro”.      previdência, para citar alguns exemplos
Concomitantemente ao desenvolvimento         apenas no nível individual.
das habilidades de planejamento e opera-          Pais de crianças pequenas frequen-
ções concretas e abstratas, ocorre um in-    temente queixam-se de que os filhos são
cremento da capacidade de compreender        “muito ansiosos” em relação a coisas
e utilizar o tempo, que neuroanatomica-      que estão para acontecer, mesmo aque-
mente está relacionada principalmente ao     les que possuem fortes características
desenvolvimento do córtex pré-frontal, que   positivas. Isso se deve, em parte, a uma
tem a fase final de seu desenvolvimento      percepção de que a “ida ao parque”, por
na adolescência, correlato ao período pia-   exemplo, pode ocorrer a “qualquer mo-
getiano denominado operacional formal,       mento”, pois nessa etapa do desenvolvi-
caracterizado pela emergência do racio-      mento o tempo que deve decorrer “até sá-
cínio lógico abstrato, que é a capacidade    bado” não é plenamente compreendido,
de estabelecer relações sobre fenômenos      assim como “daqui a uma hora”. Assim
imaginados.                                  como ocorre em relação à memória             SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012

       Ao longo da adolescência vamos        autobiográfica, nos transtornos que in-
sendo capazes de nos lançar ao futuro,       terferem no desenvolvimento cognitivo
de maneira cada vez mais sistemática,        das crianças, a noção de tempo futuro
percorrendo mentalmente as possibilida-      também é prejudicada. No Transtorno de
des de caminhos em direção a metas e         Déficit de Atenção e Hiperatividade, por
consequências de longo prazo, até que,       exemplo, em que está preservado o nível
ao final desse período, somos capazes        intelectual, é descrita uma inabilidade de
de iniciar ações cujos resultados podem      planejar não apenas todos os passos de
estar anos adiante. É nessa faixa etária     execução de uma tarefa, mas também
que pensamos em carreiras ou na socie-       o tempo necessário para executá-la; por
dade em que desejamos viver: Severn,         causa disso, alguns autores descrevem
citada no início deste artigo, aos 12        uma “cegueira para tempo” no TDAH.           19
Revista sobre desenvolvimento humano e transtornos na adolescência
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Revista sobre desenvolvimento humano e transtornos na adolescência

  • 1. N Cu est rso a e índromes síndromes Mó Au diç revistA multidisciplinAr dO desenvOlvimentO humAnO Julho • Agosto de 2012 • Ano 2 • Nº 4 • R$ 25,00 du ti ã lo sm o 1 a 3 de novembro de 2012 IV o Centro de Eventos Plaza São Rafael Porto Alegre/RS Informações e inscrições: www.concriad.com.br Transtorno bipolar do humor Francisco B. Assumpção Jr. Eixos temáticos: Evelyn Kuczynski ● Álcool e drogas na adolescência ● Transtorno de conduta ● Bullying ● Transtornos alimentares na adolescência ● Enurese ● Transtornos de ansiedade síndromes - Ano 2 - Número 4 - Julho/Agosto de 2012 ● Problemas de aprendizagem ● Transtornos de humor ● Resiliência ● Treinamento de pais ● TDAH ● Violência doméstica Palestrantes confirmados: ALMIR DEL PRETTE/SP ● ADRIANA BINSFELD/RS ● ADRIANA MELCHIADES/DF ● ADRIANA SELENE ZANONATO/RS ALINE HENRIQUES REIS/PR ● ANGELA ALFANO CAMPOS/RJ ● ANERON CANALS/RS ● BENOMY SILBERFARB/RS CHRISTIAN HAAG KRISTENSEN/RS ● CARMEM BEATRIZ NEUFELD/RS ● CAROLINA SARAIVA DE MACEDO LISBOA/RS ISSN 2237-8677 DANIELA SCHNEIDER BAKOS/RS ● DANIELA BRAGA/RS ● EDUARDO BUNGE/ARG ● FABIANA GAUY/GO FERNANDO GARCIA/ARG ● ILEANA CAPUTTO/URU ● INÊS CAPUTTO/URU ● ISABELA DIAS FONTENELLE/RJ LISEANE CARRARO LYSZKOWSKI/RS ● LUCIANA NAGALLI GROPO/PE ● LUCIANA TISSER/RS ● LUIZ PRADO/RS MARIA AUGUSTA MANSUR/RS ● MARINA GUSMÃO CAMINHA/RS ● MAYCON TEODORO/MG ● NEIVA TEIN/RS NEWRA ROTTA/RS ● RENATA BRASIL/RS ● RENATO CAMINHA/RS ● TÂNIA RUDNICK/RS ● VALQUIRIA TRICOLI/SP VINICIUS GUIMARÃES DORNELLES/RS ● ZILDA APARECIDA PEREIRA DEL PRETTE/RS transtorno Bipolar A importância da Cursos: e depressão família para que T.R.I – TERAPIA DE RECICLAGEM INFANTIL Dr. Miguel Angelo Boarati tem transtorno Marina Caminha e Renato Caminha - RS Leandra Migotto Certeza bipolar AVALIAÇÃO E PROMOÇÃO DE HABILIDADES SOCIAIS NO PROCESSO TERAPÊUTICO Por Sonia Maria Bandeira Zilda Del Prette e Almir Del Prette - SP sobre a noção UMA INTERVENÇÃO PREVENTIVA EM TCC COM ADOLESCENTES Carmem Beatriz Neufeld - SP de tempo O sonho Melanie Mendoza Por Maria de Fátima de Oliveira TRATAMENTO DA DESMOTIVAÇÃO DO ADOLESCENTE USUÁRIO DE DROGAS Renata Brasil - RS TERAPIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA NIÑEZ Y ADOLESCÊNCIA escola especial: Fernando Garcia - ARG conceitos e PADRES DISFUNCIONALES: EL MANEJO Y LA INCLUSION EM LA TERAPIA DE LOS PADRES reflexões COM TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDAD dra. Alessandra Freitas Russo Ileana Caputto - URU Christine Luise Degen HIPNOTERAPIA COGNITIVA COM CRIANÇAS Benomy Silberfarb - RS inclusão escolar 13 anos Simone Cucolicchio Organização: Promoção: Apoio: www.atlanticaeditora.com.br
  • 2.
  • 3. síndromes Julho • Agosto de 2012 • Ano 2 • Nº 4 revista multidisciplinar do desenvolvimento humano 2 diretoria Ismael Robles Junior EDITORIAL ismael@revistasindromes.com Dr. Francisco Assumpção Junior revistasindromes@yahoo.com.br (11) 4111 9460 3 Antonio Carlos Mello ARTIgO DO mês mello@atlanticaeditora.com.br Transtorno bipolar do humor coordenador editorial Francisco B. Assumpção Jr. Dr. Francisco B. Assumpção Jr. Evelyn Kuczynski 10 colaboraram EnTREvIsTA com essa edição Alessandra Freitas Russo Transtorno Bipolar e Depressão Carolina Rabello Padovani Dr. Miguel Angelo Boarati Cristina de Freitas Cirenza Leandra Migotto Certeza Evelyn Kuczynski 15 Julianna Di Matteo DEsEnvOLvImEnTO Dr. Francisco Assumpção Junior Leandra Migotto Certeza Sobre a noção de tempo Maria Sigride Thomé de Souza Melanie Mendoza 21 Simaia Sampaio Simone Nascimento Fagundes REAbILITAçãO Zein Mohamed Sammour Escola especial: conceitos e reflexões Dra. Alessandra Freitas Russo Administração e vendas Antonio Carlos Mello Christine Luise Degen 27 mello@atlanticaeditora.com.br IncLusãO Vendas Corporativas Antônio Octaviano Inclusão escolar biblioteca@atlaticaeditora.com.br Simone Cucolicchio Marketing e Publicidade 30 Rainner Penteado O programa de inclusão de pessoas com rainner@atlanticaeditora.com.br deficiência nas empresas – o fortalecimento no Editor executivo processo de fidelização do colaborador Dr. Jean-Louis Peytavin jeanlouis@atlanticaeditora.com.br Janaina Foleis Fernandes * 33 Editor assistente DE mãE, pRA mãE Guillermina Arias guillermina@atlanticaeditora.com.br A importância da família para que tem transtor- Direção de arte no bipolar Cristiana Ribas Por Sonia Maria Bandeira cristiana@atlanticaeditora.com.br Leandra Migotto Certeza 36 Atlântica Editora Praça Ramos de Azevedo, ARTIgO DO LEITOR 206/1910 O programa de inclusão de pessoas com Centro 01037-010 São Paulo SP deficiência nas empresas – o fortalecimento no Atendimento (11) 3361 5595 processo de fidelização do colaborador assinaturas@atlanticaeditora.com.br Janaina Foleis Fernandes 39 Até Quando? Alexandre Soares REpORTAgEm 40 Envio de artigos para: O sonho artigos@revistasindromes.com Por Maria de Fátima de Oliveira revistasindromes@yahoo.com.br Leandra Migotto Certeza www.atlanticaeditora.com.br A revista Síndromes é uma publicação bimestral da Atlântica Editora ltda. em parceria com Editora Robles - Ismael Robles Jr. ME, com circulação em todo território nacional. Não é permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, reportagens e anúncios publi- cados sem prévia autorização, sujeitando os infratores às penalidades legais. As opiniões emitidas em artigos assinados são de total responsabilidade de seus autores e não expressam, necessariamente, a opinião da revista Síndromes. Mandem artigos com no máximo 400-500 palavras, consistindo somente em uma opinião embasada em pequena bibliografia (3 ou 4 citações no máximo), podem estar na mesma página ou em páginas diferentes. Praça Ramos de Azevedo, 206 sl. 1910 - Centro - 01037-010 São Paulo - SP Atendimento (11) 3361-5595 - artigos@revistasindromes.com - Assinaturas - E-mail: assinaturas@atlanticaeditora.com.br
  • 4. EDITORIAL Dr. Francisco assumpção Junior Com este, chegamos ao oitavo núme- mente pela atualidade, sensacionalismo ro desta publicação, editada de maneira e eventual utilidade do tema fornecendo ininterrupta durante todo esse período o assim informações, muitas vezes pouco que, convenhamos, não é tarefa fácil em sérias ou sem embasamento teórico um país que prima pelas dificuldades edi- suficiente. toriais, principalmente no que se refere Esse talvez tenha que ser um cuidado a um mercado tão técnico e específico. quando se lê ou cita determinadas fontes Trazemos aqui a mesma estrutura posto que, essas nem sempre têm o das edições anteriores, com o artigo de cuidado necessário para determinadas base referindo-se ao Transtorno Bipolar, afirmações que, quando feitas de ma- quadro que, neste momento, encontra-se neira impensada, tornam-se de domínio no auge do interesse através de divulga- público causando danos à população ção na mídia leiga. Aliás, a questão da interessada. divulgação na mídia não especializada Nosso princípio tem sido esse. talvez seja um tema que deva ser consi- Nossas informações não são, na derado uma vez que cabe diferenciarmos grande maioria das vezes, novas ou artigos de divulgação, apresentados inovadoras porém tem embasamento em revistas específicas como esta, por suficiente para terem credibilidade. exemplo, e artigos divulgados através da Exatamente por isso é que os artigos imprensa leiga. têm sido, cada vez mais, selecionados Isso porque os primeiros, embora e controlados para que as informações destinados a um público leigo e sem um apresentadas tenham um caráter de caráter científico que prevê uma meto- aceitação institucional. dologia e apresentação características, Esse é o objetivo que perseguimos e têm, como preocupação, a seriedade que, acreditamos, estejamos alcançando. nas informações, representadas através Esperamos que a leitura deste nú- de técnicos responsáveis pelos textos e mero seja agradável para todos e que as pela seleção dos assuntos. informações aqui apresentadas sejam As publicações gerais, ao contrário, úteis aos interessados na área. SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 habitualmente interessam-se principal- Boa leitura Francisco b. Assumpção Jr. 2
  • 5. A RT I g O D O M ê S Transtorno bipolar do humor Francisco B. assumpção Jr. EvElyn KuczynsKi Os transtornos do humor (depressão Tais pacientes apresentam irritabilidade e transtorno bipolar, entre outras entida- prevalente e instabilidade do humor (o des menos veiculadas) são condições que pode se manifestar por episódios psiquiátricas que se apresentam (via de de choro imotivado). A agressividade regra) na forma de recorrentes períodos auto- (contra si mesmo) ou heterodiri- (as chamadas “fases”) de polarização gida (voltada para outrem) também se do humor, acompanhados de outros sin- mostra muito presente. Inquietas, falam tomas (secundários a esta polarização). muito mais rápido do que o normal, com Refutado até muito recentemente entre grande aumento da distratibilidade, e crianças e adolescentes (em função de muitas vezes há o relato de uma reduzida teorias então vigentes), ainda hoje seu necessidade de dormir. Pensamentos diagnóstico é um desafio, dado que mui- fantasiosos e de grandeza podem se tas atitudes e comportamentos criam manifestar na forma de acidentes (muitos dificuldades no diagnóstico diferencial, se veem como super-heróis, ou creem ter gerando muita discussão sobre o tema. poderes especiais). Um indivíduo pode apresentar apenas Os egípcios e sumerianos, por volta episódios depressivos ao longo do curso de 2.600 A. C., já buscavam estabelecer de sua doença (o denominado “transtorno um diferencial entre a melancolia (hoje depressivo recorrente”), mas a presença denominada “depressão”) e a histeria. em seu histórico de um único episódio de Já Hipócrates (460-377 A. C.) apresen- “mania” (mesmo na ausência de episó- tou uma classificação para transtornos dios depressivos) caracteriza o diagnós- mentais que incluía a melancolia e a SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 tico de “transtorno bipolar” (ou “episódio mania. A mania seria um transtorno maníaco”, se o quadro não se apresentou mental agudo (na ausência de febre). A ainda com recorrências). Uma vez que as melancolia correspondia a vários tipos de manifestações de uma fase depressiva transtornos mentais que se assemelha- foram extensamente detalhadas em ar- vam pela cronicidade. De acordo com as tigo prévio (Kuczynski E & Assumpção Jr teorias vigentes na época, relacionou tais FB., 2012), buscaremos nos concentrar quadros ao temperamento, associando nos aspectos relacionados a “mania” (em os coléricos à hostilidade, os sanguíneos todas as suas particularidades). à alegria, os melancólicos à depressão, A chamada “fase maníaca” é um e os fleumáticos à apatia e indiferença. quadro grave e que resulta numa que- Mas entre crianças estes quadros não da acentuada do desempenho escolar. foram descritos até 1621, quando Robert 3
  • 6. Burton descreve crianças melancólicas bios de conduta, transtorno do déficit de (portadoras de tristeza, desesperança, atenção-hiperatividade (TDAH), distúrbios ausência de prazer...), associando tal de conduta, transtorno do déficit de quadro a pais de má índole, madrastas, atenção-hiperatividade ou esquizofrenia tutores, professores muito rigorosos e apresentavam os critérios de diagnóstico severos, ou omissos e indulgentes, numa do DSM-III para mania. No início dos anos tentativa de explicação psicogenética. 90, passa a se utilizar escalas de avalia- Em 1845, Esquirol descreve algumas ção para transtorno bipolar em crianças crianças com quadro maniforme, mas e adolescentes, visando maior acurácia Kraepelin (famoso por haver identificado diagnóstica. e descrito as diferenças entre a psico- O transtorno maníaco na criança é se maníaco-depressiva e a demência um quadro grave, que afeta seu rela- precoce, posteriormente batizada de cionamento familiar e sua performance “esquizofrenia”, com base em sua evo- escolar. Seu diagnóstico obrigatoriamen- lução natural) considerava muita rara a te exclui o de esquizofrenia, transtorno mania em idades precoces, observando esquizofreniforme, transtorno delirante ou ainda que cerca de 0,5% dos pacientes transtorno psicótico sem outra especifi- adultos haviam tido um primeiro episódio cação, assim como não pode ser firmado na infância. Bleuler também descreve durante o uso associado de drogas psico- observações infantis. ativas. Esses episódios maníacos podem Com a progressiva mudança concei- ser classificados em leves, moderados ou tual e de critérios de diagnóstico, surge graves, devendo-se especificar presença uma visão menos restritiva, com a ob- ou ausência de sintomas psicóticos. servação de que muitos adolescentes e Já a hipomania se caracteriza pela adultos jovens (até então diagnosticados presença de uma elevação discreta como esquizofrênicos) eram portadores (mas persistente) do humor, da energia de transtornos afetivos. Entretanto, a e da atividade, associada (em geral) a dificuldade diagnóstica constituía-se em um sentimento intenso de bem-estar e fator de importância, em função das di- de eficácia física e psíquica. Aumenta o SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 ficuldades observadas (principalmente) nível de sociabilidade, a produção verbal, na avaliação das crianças mais jovens. a desinibição social e a libido, muitas Desta forma, Weinberg (baseado vezes associada a mesma redução da nos critérios de Feighner) elabora uma necessidade de sono. Não são sintomas, adaptação do diagnóstico para crianças contudo, graves a ponto de deteriorar o e adolescentes, dada a necessidade de desempenho profissional ou desencadear se criar critérios e escalas adequadas, rejeição por parte do grupo social (fato voltadas ao diagnóstico dos transtornos que dificulta o engajamento do paciente bipolares nesta faixa etária, adaptadas em tratamento, já que ele se considera aos diferentes níveis de amadurecimen- “muito bem, não há nada de errado co- to. A partir deste modelo, vários autores migo”). A euforia e a sociabilidade são observaram que 50% das crianças diag- por vezes substituídas por irritabilidade 4 nosticadas como portadoras de distúr- constante, atitude altiva e pretensiosa
  • 7. ou comportamento rude. As perturbações as manias unipolares (nunca episódios de humor e de comportamento não se en- depressivos, só fases de mania). Tal clas- contram acompanhadas de alucinações, sificação tem sua importância em função ou de ideias delirantes. da caracterização do risco associado de Desta forma, podemos ainda encon- um episódio depressivo ou hipomaníaco trar: ser apenas o prenúncio de uma fase • transtorno bipolar, episódio misto, maníaca franca, por vezes psicótica, com numa mistura de sintomas de mania todos os danos e riscos associados a e depressão, constatando-se presença este tipo de quadro. de depressão ao menos por um dia, Alguns fatores importantes encon- alternado rapidamente com mania; tram-se associados ao transtorno bipolar. • transtorno bipolar, tipo depressivo, São eles: predomínio no sexo masculino; onde o episódio atual é de natureza em meninos de 10 anos ou mais; história depressiva (havendo relato de um ou familiar de transtorno bipolar; alto grau mais episódios anteriores de mania); de insatisfação conjugal entre os pais; • ciclotimia, onde observamos inúmeros episódios estressantes (que podem ser episódios de hipomania que ocorrem os fatores desencadeantes do episódio em períodos de, ao menos, um ano, maníaco, embora muitas vezes não se podendo se encontrar associados vá- consiga estabelecer uma relação direta rios episódios de humor deprimido ou entre os eventos). perda de interesse ou prazer, que não Em crianças e adolescentes, seu reúnem todos os critérios de diagnósti- diagnóstico é difícil, com inúmeras razões co para um episódio depressivo franco para que esses pacientes sejam mal diag- ao longo do mesmo período de tempo; nosticados, como por exemplo: • transtorno bipolar sem outra especi- • episódios de depressão e/ou hipo- ficação (ou SOE), com características mania leves sendo confundidos com maníacas ou hipomaníacas, que não transtornos de ajustamento (quadro satisfazem os critérios para qualquer comportamental associado a adapta- outro transtorno bipolar específico. ção a situações psicossociais críticas, como doenças, internações, separa- SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 Outra classificação (não oficial) uti- ção conjugal, mudança de local de liza os conceitos de bipolar I e II (sendo moradia ou estilo de vida, etc.); a última caracterizada por apenas hipo- • episódios precoces de transtornos mania e depressão), e o termo bipolar de humor sendo confundidos com an- III, que é utilizado para descrever aquilo siedade de separação, fobia escolar, que o DSM-III chamava de ciclotimia, ou anorexia ou transtornos de conduta, bipolar IV (quando mania ou hipomania incluindo o TDAH; são precipitadas por medicações antide- • episódios graves confundidos com pressivas). Bipolar V descreveria aqueles esquizofrenia (em função de sin- indivíduos que tem somente um único epi- tomatologia), na forma de fuga de sódio depressivo (com história familiar de ideias, pensamento incoerente, bem transtorno bipolar), e bipolar VI identifica como ideias de conteúdo paranóide, 5
  • 8. irritabilidade, alucinações e delírios radouro, e o seguimento dessas crianças (secundários ao humor). não revela uma evolução na direção do transtorno bipolar, pelo menos não na Apesar dos achados variarem para forma clássica ou bipolar não complicada, os diversos estudiosos do tema, algu- o que muitas vezes leva a mais confusão mas características tem sido sistema- no processo diagnóstico. ticamente apresentadas como distintas Nunca é demais lembrar que (da na fenomenologia e curso do transtorno mesma maneira que com relação à sinto- bipolar pediátrico: matologia depressiva) algumas condições (1) humor expansivo ou elevado; clínicas (como o hipertireoidismo, por (2) irritabilidade proeminente; exemplo) e o uso de algumas medicações (3) episódios prolongados caracterizados (entre elas os antidepressivos, os estimu- por períodos de sintomatologia sutil; lantes e os esteroides) pode desencadear (4) sintomas depressivos entremeados sintomas assemelhados ao quadro ma- por sintomas maníacos (ou hipoma- níaco em indivíduos suscetíveis, quadros níacos); estes muitas vezes indistinguíveis de (5) alta prevalência das chamadas “co- uma fase maníaca (ou hipomaníaca) de morbidades”, especialmente TDAH, origem endógena. Apenas uma anamnese outros transtornos de conduta e trans- apurada (associada ao exame clínico e tornos ansiosos; psíquico detalhado) pode prevenir tais (6) elevadas taxas de transtornos por uso incorreções diagnósticas. de substâncias psicoativas (entre os Em crianças (pré-púberes), a clássica adolescentes mais velhos); mania-depressão é rara, apesar de ainda (7) grande prevalência de sintomas psi- não ser claro quão rara é. Por outro lado, cóticos e tentativas de suicídio (com sintomas maníacos e graves instabilida- prejuízo funcional significativo). des das emoções são bem mais comuns e tem causado grande preocupação. Este Devido à semelhança entre os sinto- grupo específico é heterogêneo, com mas da hipomania e do TDAH (como as sintomatologia maníaca surgindo após SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 queixas parentais de um falar excessivo o início de outras condições clínicas, e de ansiedade), esses pacientes podem neurológicas e psiquiátricas, ou que apresentar também um embotamento reagem com sintomas maníacos ao uso cognitivo, um prejuízo da concentração, de drogas (ilícitas ou prescritas), além agitação, logorréia, impulsividade e das que apresentam atraso ou prejuízo anedonia (perda do prazer associado no desenvolvimento da regulação das a atividades previamente prazerosas), emoções. além da dificuldade das crianças com Em crianças, poucos são os estudos TDAH de obter satisfação contínua em prospectivos de transtorno bipolar, embo- atividades que mantêm o interesse das ra se acredite que possam se apresentar crianças normais. Há que se destacar que como transtornos comportamentais crô- a criança com TDAH tem humor irritável. nicos (com hostilidade, agressividade e 6 No entanto, este último é um quadro du- distratibilidade). Os estudos já realizados
  • 9. sugerem que os transtornos afetivos 100.000 em 2003. Levantamento realiza- tendem a ser familiares. A biologia mo- do pelo National Institute for Mental Heal- lecular tem sido usada para determinar th identificou uma duplicação do número se as formas mais graves de transtornos de crianças e adolescentes atendidos por afetivos bipolares estão ligadas (ou não) transtorno bipolar em diversos países, a marcadores genéticos, tais como a sendo que este aumento chega a 40 ve- ligação dos transtornos afetivos com o zes (em algumas localidades dos EUA)! cromossomo 11. Sabe-se, no entanto, É possível se tratar de um exagero este que o aparecimento precoce da depres- boom diagnóstico da última década, o que são está associado com o aumento da sugere um despreparo dos psiquiatras em carga genética familiar. campo, que não se mostram capacitados De modo geral, os transtornos afe- a identificar corretamente sintomas e tivos são caracterizados por um déficit sinais do transtorno bipolar nesta faixa (no caso da depressão) ou excesso (no etária, o que pode estar levando a que caso da mania) de um ou mais neuro- se atribua este rótulo a todo e qualquer transmissores ou por seu desequilíbrio. caso de difícil caracterização diagnóstica Duas hipóteses foram formuladas em ou que se mostre refratário às opções relação à fisiopatologia dos transtornos terapêuticas. afetivos. A primeira é centrada nas cate- Estudos retrospectivos e longitudi- colaminas (como a noradrenalina), e a nais de evolução natural relatam que 40 outra, na indolamina 5-hidroxitriptamina a 100% das crianças e adolescentes com (ou serotonina). A hipótese da cateco- transtorno bipolar se recuperam em um lamina propôs que alguns quadros de período de um a dois anos, mas 60 a 70% depressão são associados à deficiência apresentarão recorrência do quadro (em de catecolaminas em importantes sítios média 10 a 12 meses após). do cérebro, e que a mania é causada por Por definição, os transtornos de um excesso de catecolaminas. Acredita- humor são um complexo clínico mul- -se que o déficit de serotonina poderia tifatorial. Assim sua terapêutica deve explicar melhor tais quadros, mas um ser orientada. No caso do transtorno simples déficit da serotonina não poderia, bipolar, esse tratamento tem sido SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 por si só, ocorrer por conta de todos os menos abordado, com a maioria das resultados encontrados. Por outro lado, indicações terapêuticas extrapoladas poucos estudos biológicos das medidas das obtidas junto a população adulta. de serotonina podem ser interpretados Desta maneira, as abordagens psi- como consistentes, como o aumento ou cofarmacológicas são privilegiadas diminuição da atividade desse sistema. (apesar de frequentemente instituídas Até 1994, não eram muitos os a partir dos resultados de estudos médicos que consideravam a entidade abertos e relatos de caso). Exceção bipolar em crianças. De uma incidência seja feita à eficácia e segurança do de 25 diagnósticos precoces para cada uso de lítio em adolescentes, assim 100.000 crianças, os dados saltaram como do uso de divalproato extended para 1.003 diagnósticos para cada release (a formulação de liberação 7
  • 10. prolongada). Ainda há poucos dados (ainda que não haja informação suficiente quanto à eficácia e segurança de ou- neste sentido). tros agentes antiepiléticos utilizados “(...) Deus não é compatível com as como estabilizador do humor para máquinas, a medicina científica e a feli- o tratamento da mania bipolar em cidade universal. Deve-se optar. Nossa jovens. civilização escolheu a máquina, a medi- Estudos em populações infantis não cina e a felicidade. Eis porque é preciso obedecem aos mesmos modelos da- guardar esses livros trancados no cofre. queles do adulto, justificando a cautela Eles são indecentes (Huxley, 1972).” em seu uso, monitoração laboratorial e Diante do exposto, é evidente que o ajuste da dose baseado na resposta ainda há um longo caminho a ser trilha- clínica, com a remissão dos sintomas do na pesquisa e desenvolvimento de maníacos e psicóticos. Ainda se fazem esquemas terapêuticos apropriados para necessários estudos prospectivos e os transtornos do humor cujos sintomas controlados avaliando a segurança (de se iniciam na infância, visto que a mera longo prazo) e a eficácia das medicações utilização de esquemas consagrados psicotrópicas, assim como o tratamento como eficazes entre pacientes adultos das condições comórbidas na infância e não surtem o efeito esperado em crianças na adolescência. e adolescentes. Acredita-se que isto ocor- De acordo com as diretrizes de con- ra por particularidades de uma condição senso da Child and Adolescent Bipolar clínica deflagrada tão precocemente no Foundation (CABF), a monoterapia com curso da vida, ou por particularidades dos estabilizadores do humor tradicionais ou mecanismos de metabolização e ação antipsicóticos atípicos deve ser a primeira terapêutica em organismos ainda em escolha no tratamento de transtorno bipo- desenvolvimento, hipóteses que devem lar tipo I (maníaco ou misto) na ausência ser mais esmiuçadas. Questões éticas, de psicose associada. A associação de metodológicas e epidemiológicas tornam um segundo estabilizador do humor ou esta busca ainda mais complexa, com antipsicótico atípico deve suceder uma repercussões sobre as possibilidades de SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 resposta parcial à monoterapia, assim oferecer aos nossos jovens uma melhor como para casos com presença de sinto- resolução e evolução. Cabe, portanto, mas psicóticos. O CABF não estabeleceu dedicar a maior atenção e empenho ao nenhum algoritmo de tratamento para a estudo deste tema para não lhes negar depressão bipolar, uma vez que não há um desenvolvimento satisfatório, face às dados suficientes para embasar tal con- consequências que a depressão ou trans- senso na faixa etária pediátrica. As dire- torno bipolar mal conduzidos na infância trizes da CABF e da American Academy of podem acarretar. Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) Em suma, os transtornos do humor preconizam a terapêutica de manutenção na infância e adolescência não são raros, com a persistência das drogas e doses mas extremamente importantes, não so- utilizadas quando da estabilização do mente pela orientação terapêutica, como 8 quadro por um período de 12 a 24 meses também pelo diagnóstico diferencial e
  • 11. consequente prognóstico. A abordagem pertinente). Para a prevenção de riscos psicofarmacológica é de fundamental de suicídio, é preciso avaliar a real se- importância, ainda que coadjuvada por gurança de sua permanência em casa outras formas de abordagem (psicoterá- nestas situações. picas, familiares e sociais), visando-se a melhor solução para o problema. Referências bibliográficas: O manejo da criança deve ser o mais precoce possível, com avaliação e defini- 1. HUXLEY, A. Admirável mundo novo. São ção do tipo de tratamento. Deve-se fazer Paulo: Edibolso, 1972. a avaliação da sintomatologia depressiva 2. KUCZYNSKI, E.; ASSUMPÇÃO JR, F.B. e as possíveis associações: diagnóstico, Depressão Infantil. Síndromes, p.9-11, jan/fev 2012. falhas na educação, prejuízo no funciona- mento/psicossocial, transtornos psiqui- átricos, histórico de maus tratos. Se a bibliografia recomendada: depressão for leve, realizam-se encontros 3. FU-I, BOARATI, MAIA e colaboradores regulares, com discussões envolvendo a (2012). Transtornos afetivos na infância e criança/adolescente e seus pais, dando adolescência: diagnóstico e tratamento. suporte para aliviar o estresse e melhorar Porto Alegre: Artmed (376p.) o humor. Se a depressão for de maior gravidade, deve-se indicar um tratamen- to mais direcionado (sob internação, se SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 Francisco b. Assumpção Jr., Evelyn Kuczynski, Pediatra. Psiquiatra da Infância e da Psiquiatra da Infância e da Adolescência. Livre Docente Adolescência. Doutora pela em Psiquiatria pela Faculdade FMUSP Pesquisadora volun- . de Medicina da Universidade tária do Projeto Distúrbios do de São Paulo. Mestre e Doutor Desenvolvimento do Depar- em Psicologia pela Pontifícia tamento de Psicologia Clínica Universidade Católica de São Paulo. Professor Associa- do IP-USP do do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo. Membro da Academia Paulista de Psicologia (cadeira 16). 9
  • 12. E n T R E v I S TA Transtorno Bipolar e Depressão Dr. miguEl angElo Boarati* Jornalista rEsponsávEl: lEanDra migotto cErtEza** 1- Os transtornos de humor ou afetivos, sem outras especificações. A mania é uma como a o bipolar e a depressão são alte- das fases ou pólos do transtorno bipolar e rações de energia, ânimo, jeito de pensar, só ocorre nesta doença, não surgindo em sentir e se comportar. Quando alguém pessoas com depressão. Ela se caracteriza começa a perceber alguns dos principais por uma felicidade extrema e exagerada sintomas que devem ser observados para (chamada de euforia); grandiosidade, sen- procurar especialistas em busca de um sação de poder e bem estar, aumento de diagnóstico seguro? energia e de pensamentos, menor necessi- dade de sono (alguns pacientes ficam dias A principal dica é o indivíduo perce- sem dormir e não se sentem cansados), ber que está diferente do seu habitual. É hiper-sexualidade, gastos excessivos, normal um dia acordarmos mais triste ou busca intensa por atividades prazerosas e mais feliz, sem motivo especial e sem que de risco e diminuição da crítica. Em casos isso seja uma doença. Já o portador de extremos ocorrem delírios de poder, riqueza algum transtorno do humor (depressão ou ou grandeza (onde o indivíduo pode acredi- transtorno bipolar) apresenta uma mudança tar ser alguém dotado de poderes especiais substancial em suas emoções, pensamen- ou enviado direto de Deus). Um episódio de tos e ações, sem que consiga modificar mania precisa durar pelo menos uma sema- esse estado e com importantes prejuízos na ou menos se o paciente ficar psicótico. em sua vida prática. Em casos mais graves há risco a integridade emocional e física, 3- O que significa a expressão bipolar? Ex- SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 como na tentativa de suicídio. plique porque substitui a expressão usada antigamente ‘maníaco-depressivo’? Quais 2- Qual a classificação dos transtornos de são os principais preconceitos e estigmas humor? O que significa mania? Ela pode que as pessoas com esta doença passam? surgir em pessoas com depressão ou so- mente com transtorno bipolar? Transtorno bipolar significa que a doença tem dois pólos distintos, um de Os transtornos de humor classificam- mania (ou hipomania) e outro depressivo. -se em transtorno unipolar ou simplesmente Há momentos em que o paciente pode depressão (que pode ser classificado em estar nas duas fases simultaneamente leve, moderado ou grave), transtorno bipo- que chamamos de fase mista. O termo lar (tipo I, tipo II e tipo não especificado), “Psicose maníaco-depressiva” caiu em 10 distimia, ciclotimia e transtorno de humor desuso porque nem sempre o paciente
  • 13. está psicótico e em algumas situações o 5- Quais as principais causas e sintomas paciente não apresenta mania, apenas hi- da depressão? Existe cura? Ela pode surgir pomania ou fases mistas. Existem muitos em qualquer idade? Explique os ciclos de preconceitos e estigmas que pacientes e aparecimento da doença. familiares enfrentam ainda hoje apesar de se dispor de maior facilidade de acesso a Assim como o transtorno bipolar, a de- informações. Algumas pessoas acreditam pressão (ou depressão unipolar) apresenta que doenças afetivas sejam simples pro- muitos fatores relacionados com sua ocor- blemas emocionais ou religiosos e outras rência, tanto fatores intrínsecos (genética, pessoas menos escrupulosas falam em traços de personalidade, vivências traumáti- problemas de caráter. cas na infância, modelos educacionais, per- fil cognitivo) como extrínsecos (problemas 4- Quais são as principais causas do trans- conjugais, insatisfação no trabalho, falta de torno bipolar? Existe cura ou é necessário perspectiva de vida). Também pode ocorrer realizar tratamentos durante a vida toda? em qualquer idade (da infância a velhice), Ele pode surgir em qualquer idade? Expli- sendo mais comum também no final da que os ciclos de aparecimento da doença. adolescência e vida adulta. Quanto maior vulnerabilidade do individuo e os fatores de É uma doença em que fatores genéti- risco maior é a chance da ocorrência dessa cos estão bem estabelecidos, mas não há doença ser mais precoce. uma causa única. Fatores ambientais, perfil cognitivo e traços de personalidade também 6- Quais as principais diferenças entre de- contribuem para sua gênese. É considera- pressão e transtorno bipolar? As mesmas da uma doença crônica, assim como do características podem surgir em pessoas diabetes, hipertensão e o reumatismo, diagnosticas com as duas doenças? mas existe tratamento que em muitos ca- sos promovem estabilização total onde o A doença depressão não possui a paciente pode levar uma vida normal, com fase de mania, hipomania ou fase mista, algumas restrições (como uso de álcool portanto é também chamada de trans- ou privação de sono). Ela pode surgir em torno unipolar. Normalmente os quadros SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 qualquer idade (desde a fase pré-escolar depressivos no transtorno bipolar são até a terceira idade), sendo mais comum mais graves e pioram com o uso de anti- em adultos jovens, apesar de que muitos depressivos. bipolares que iniciaram com a doença na fase adulta relatam o início dos sintomas 7- O que é mania? Como identificar quando inespecíficos de mudanças do humor no uma pessoa está em estado de mania? final da infância e início da adolescência. Normalmente os casos de início precoce É a fase ou polo do transtorno bipolar (na infância e adolescência) o histórico em que o indivíduo apresenta uma mudança familiar de doenças do humor são mais importante em seu humor basal com euforia significativas. e uma extrema sensação de bem estar. Além da euforia é preciso observar outros 11
  • 14. sintomas como irritabilidade, pressão de 10- Como surge o estado misto de sinto- fala (taquilalia), diminuição da necessidade mas de depressão e mania? de sono, aumento de energia, aumento dos pensamentos (quantidade e velocidade), O estado misto é uma das fases do grandiosidade, arrogância, hiperatividade, transtorno bipolar, em que ao mesmo distraibilidade, prejuízo da crítica, gastos tempo o indivíduo apresenta sintomas de excessivos, hipersexualidade e busca por depressão e mania. atividades prazerosas ou de risco. É ne- cessária uma semana de sintomas para se 11- O que acontece se as pessoas com fechar o diagnóstico de mania. depressão e/ou transtorno bipolar não se tratam? 8- O que é hipomania? Como ela surge em pessoas com depressão e/ou transtorno Várias são as complicações dentre bipolar? elas piora progressiva dos sintomas e es- tado crônico dos mesmos. É comum que A hipomania lembra o estado de mania, pessoas que não aceitam o tratamento mas bem mais brando, sem euforia ou sin- comecem a apresentar perdas importantes tomas psicóticos (de grandeza ou poder). A no padrão de vida e de relacionamento, hipomania só ocorre em transtorno bipolar. além de perdas cognitivas que podem ser temporárias ou permanentes a depender 9- Qual a diferença de ter depressão e es- do tempo de evolução da doença e da tar deprimido ou triste? Como identificar gravidade da mesma. sinais que indicam o momento de procurar um médico psiquiatra? 12- Quais os principais tratamentos medi- camentosos para depressão e transtorno A tristeza é um sentimento normal e bipolar? importante. Ficamos tristes quando per- demos algo ou alguém ou quando alguma Para a depressão unipolar utilizam-se coisa não dá certo ou quando estamos os antidepressivos. Hoje em dia existem SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 entediados. Mas isso logo se dissipa e diferentes classes dessas medicações logo conseguimos retomar nossa vida. Na com perfil de resposta clínica e tolerâncias depressão existe uma tristeza mais acen- distintas. Já o transtorno bipolar exige o tuada e permanente, que não melhora com uso de medicações chamadas estabiliza- o apoio da família. Além disso, o individuo doras do humor. A mais importante é o apresenta alterações físicas com piora no lítio, mas também alguns antiepilépticos padrão de sono e de alimentação, cansaço e antipsicóticos de segunda geração. Os e falta de energia, dificuldade de concentra- antidepressivos poderão ser usados na ção, pensamentos negativos e um intenso fase depressiva da doença, mas com o sentimento de culpa e de inutilidade. É cuidado, pois há risco de virada maníaca muito comum o pensamento de morte e (o paciente sair da depressão e ir para a tentativas de suicídio. mania). 12
  • 15. 13- Qual a importância de realizar um tra- fortes componentes biológicos na gênese tamento psicológico junto com o uso de de todos os transtornos mentais, inclusive medicamentos? nos transtornos do humor. Além disso, es- tressores psicossociais contribuem para o O tratamento psicoterápico nas dife- desencadeamento, manutenção e piora dos rentes linhas psicológicas (psicanalítica, episódios da doença de humor. junguiana, cognitivo-comportamental, com- portamental) e nas diferentes modalidades 16- Qual a probabilidade de mulheres, ho- (individual, grupo e familiar) é essencial mens ou crianças terem depressão e/ou no sentido de trabalhar conflitos, ajudar transtorno bipolar? o paciente elaborar perdas e desenvolver recursos emocionais e cognitivos para lidar A depressão é mais prevalente em com as demandas da vida e da sua doen- mulheres, mas com aumento significativo ça. Também é essencial a psicoeducação, em homens, girando em torno de 20-30%. onde o paciente e a familiar aprendem so- A prevalência aumenta com a idade. Já o bre a doença e como lidar com as diferentes transtorno bipolar é mais raro, girando em facetas dela. torno de 1 a 2% o tipo I (mania-depressão) e em torno de 4% o tipo II (hipomania e 14- Quais os perigos de tomar bebidas depressão). Mas quando consideramos o alcoólicas ou fazer uso drogas ilícitas espectro bipolar (que incluem pessoas que quando se tem diagnóstico de depressão apresentam alguns sintomas de bipolari- e/ou transtorno bipolar? dade sem preencherem todos os critérios diagnósticos) a prevalência sobe para 8 a Substâncias psicoativas como drogas 10% da população. ilícitas e o álcool pioram a evolução clínica da depressão e transtorno bipolar, além de 17- Qual a importância do apoio da família prejudicarem significativamente a resposta durante o tratamento dessas doenças? E dos medicamentos. qual a importância das associações de por- tadores e familiares para a troca de experi- 15- Quando surgiram os principais casos ências entre as pessoas com as doenças? SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 de depressão e transtorno bipolar na história da medicina? Quais os principais É fundamental o apoio e o engajamen- avanços nos tratamentos de hoje? to da família, porque muitas vezes outros membros podem estar doentes sem saber. Os primeiros relatos bem descritos A família é ponto de apoio, junto com os estão na antiguidade clássica, na Grécia. amigos, para contribuir para a melhor ade- Na época acreditava-se que as pessoas são ao tratamento e ajuda nos momentos fossem regidas por humores que eram em que os sintomas ficam agudos. Grupos líquidos corporais que modulavam as emo- de autoajuda também contribuem bastante ções das pessoas. O desequilíbrio dessas no conhecimento e na quebra dos tabus substâncias produziam as alterações e preconceitos que cercam as doenças emocionais. Hoje sabemos que existem afetivas. 13
  • 16. 18- Qual a mensagem que o senhor deixa tratadas com melhora significativa dos para os leitores da Revista Síndromes so- sintomas e controle das crises. Porém, bre transtorno bipolar e depressão? infelizmente ainda hoje existem poucos serviços públicos destinados ao tratamento Os transtornos do humor são altamen- dessas pessoas, além de desinformações te prevalentes em nossa população e sua e preconceitos que atrapalham a busca de prevalência vem aumentando assim como ajuda precocemente. muitas outras doenças que no passado eram mais raras como a obesidade, hiper- tensão, diabetes e cânceres. É importante entender que depressão e transtorno bipo- lar são doenças que geram um importante sofrimento e prejuízo ao portador, com perda da qualidade de vida e de seu fun- cionamento global. São doenças com alta carga genética, onde fatores ambientais promovem o início mais precoce e mais grave. Também são doenças que são **Leandra migotto certeza é bacharel em Comunicação Social pela Universidade Anhembi Morumbi, jornalista desde 1998, e repórter espe- cial da Revista Síndromes. Foi editora da Revista Sentidos e Ciranda da Inclusão, além de escrever para diversos portais como Setor 3 do SEnAC/ SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 *miguel Angelo boarat, 41 SP Rede SACI/USP e Inclusive. Ela tem deficiência física , anos é Psiquiatra da Infância e (Osteogenesis Inperfecta), é assessora de imprensa da Adolescência, Coordenador do ABSW – Associação Brasileira de Síndrome de Williams, ambulatório do Programa de consultora em inclusão (premiada em Lima e na Co- Transtornos Afetivos (PRATA) lômbia), e mantém o blog “Caleidoscópio – Uma janela do Hospital Dia Infantil (HDI), para refletir sobre a diversidade da vida”: http://leandra- do Serviço de Psiquiatria migottocerteza.blogspot.com/. Conheçam os modelos da Infância e Adolescência (SEPIA), e do Instituto de de palestras, encontros, oficinas, cursos, treinamentos Psiquiatria (IPq) do Hospital das Clínicas de São Paulo. e materiais informativos sobre Diversidade e Inclusão, Contatos: maboarati@yahoo.com.br e www.psiquiatria- realizados em empresas, escolas, Ongs, centros boarati.com.br culturais e grupos de pessoas no site da Caleidoscópio Livros publicados: www.viversaude.com.br Comunicações – Consultoria em Inclusão: https://sites. google.com/site/leandramigotto/ 14
  • 17. D E S E n v O Lv I M E n T O Sobre a noção de tempo mElaniE mEnDoza Psicóloga e Pesquisadora do Projeto complexas, como aprendizagem e pla- Distúrbios do Desenvolvimento da USP, nejamento. No nível mais elementar, o Mestranda em Psicologia Clínica pelo tempo é essencial no processamento de Instituto de Psicologia da Universidade estímulos que alcançam a visão, o tato de São Paulo (IP-USP), Especialista em e a audição, e cada um desses sistemas Terapia Comportamental e Cognitiva pelo sensoriais possui substratos neuronais Hospital Universitário da Universidade de especializados na organização sequencial São Paulo (HU-USP) e Psicóloga do Setor dos eventos percebidos, da frequência de de Psicologia Infantil da Associação de sua ocorrência e de sua duração. Assistência à Criança Deficiente (AACD). A temporalidade faz parte das habili- Em 1992, no Rio de Janeiro, a dades complexas em primatas, especial- canadense Severn Suzuki de 12 anos, mente nos humanos. A capacidade de na introdução de seu discurso para os colocar os eventos em uma linha do tem- líderes mundiais, disse: “Ao vir aqui po possibilita organizar psicologicamente hoje, não preciso disfarçar meu objetivo, o mundo exterior e interior, e nos auxilia estou lutando pelo meu futuro.” Embora no planejamento das ações futuras; por tenha tido poucos resultados práticos, isso a noção de tempo e sequência dos como pudemos acompanhar durante a acontecimentos são intrínsecas a outras Rio+20, suas palavras emocionaram funções altamente elaboradas, como me- líderes e ambientalistas na ocasião e mória e estabelecimento de metas. Como foram relembradas por vários meios outras habilidades, elas sofrem um incre- de comunicação durante a conferência mento durante o desenvolvimento normal SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 neste ano. Deixemos de lado a política da criança, até atingirem um alto grau e a economia e pensemos um pouco na de complexidade na idade adulta, e são espantosa habilidade dos seres humanos passíveis de prejuízos nos transtornos de de viajar no tempo ao se lembrar do que desenvolvimento e perdas nas lesões e foi dito naquela ocasião e da capacidade doenças que acometem o cérebro. de se lançar no futuro, como Severn foi capaz de fazer. Tempo e percepção Frequentemente ignorada nos ex- perimentos científicos, a noção de Diferentemente de outras proprie- tempo é um componente central tanto dades da percepção, como localização, de processos psicológicos da percep- orientação e reconhecimento, por exem- ção, quanto de funções cognitivas mais plo, o componente temporal começou a 15
  • 18. ser estudado apenas mais recentemente a noção de tempo organiza sequências por meio do estudo da visão, muito em- de eventos e as interações entre a ação bora se admita que suas propriedades da criança e uma consequência no meio. ocorram em todas as vias sensoriais. Conforme vai sendo ampliada a capaci- Através de modelos animais, da avaliação dade de manter a atenção por períodos de pacientes com lesões e de estudos maiores, a criança observa sequências com voluntários normais foram encon- mais duradouras e mais complexas de tradas regiões denominadas caminho eventos, construindo teorias, algumas “quando”. Localizado no lobo parietal implícitas e não formais, acerca do mun- direito do cérebro, o caminho “quan- do físico e das pessoas. Achados mais do” é formado por uma série de áreas recentes, não contemplados pela teoria funcionais e anatômicas encarregadas de piagetiana, demonstram que, nos primei- processar e analisar intervalos de tempo ros meses, bebês distinguem diferenças mais longos do que aqueles processados melódicas e rítmicas de segmentos por áreas do córtex cerebral responsáveis musicais simples, o que exige, como por uma análise no nível mais elementar sabemos, capacidades relacionadas das informações provenientes do meio à duração e sequência de eventos e, (denominadas áreas corticais primárias) e portanto, intervalos de tempo diferentes mais curtas do que aqueles intervalos de entre dois sons. tempo que exigem julgamento cognitivo A perda dessas habilidades é chama- de nível superior, dos quais falaremos da de agnosia de tempo, e se caracteriza mais adiante. por uma incapacidade adquirida de perce- Esse intervalo de tempo intermediá- ber e reconhecer a ordem cronológica ou, rio abrange a coreografia de eventos em de outra forma, o que aconteceu “antes” andamento, tais como transformações e e o que aconteceu “depois”. Esse quadro deslocamentos de um objeto no campo foi descrito por Critchley em 1953, já re- perceptivo e aparecimento e desapareci- lacionando com lesões de lobo parietal mento de objetos. É fundamental para que direito: “Mais interessante e complicada o indivíduo seja capaz de estabelecer a dessas doenças do processamento espa- SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 natureza e fluxo dos eventos e, portanto, cial são aquelas que também envolvem organizar as informações que chegam atra- a concepção de tempo (...) é preciso dis- vés das vias sensoriais e servirão de base tinguir entre um sentido de tempo primi- para as próximas ações e para a constru- tivo da gnosia da concepção de tempo.” ção de um conhecimento do mundo. Embora esses casos raramente ocorram Durante toda a vida, mas em especial de maneira isolada de outras agnosias, a no período que vai de zero a 24 meses sua ocorrência serve de evidência da exis- aproximadamente, denominado por Pia- tência de áreas cerebrais especializadas. get de estágio sensório-motor, o caminho “quando” desempenha importante função Tempo e memória na aprendizagem baseada na percepção e na interação motora com os objetos e A linha do tempo de nossa vida or- 16 agentes do mundo. Durante este estágio, ganiza a memória e é ela que permite a
  • 19. “viagem mental ao passado”. Embora a A noção de tempo nesse tipo de me- memória e aprendizagem já tivessem sido mória está relacionada aos processos de estudadas anteriormente, o conhecimen- aprendizagem de novos procedimentos to de sua organização e de tipos diferen- e fortalecimento ou enfraquecimento de tes de aprendizagem deu um grande salto uma resposta ou respondente. No caso através do estudo do famoso caso H.M. dos procedimentos motores, a noção de pela neuropsicóloga Brenda Mulner. Esse tempo nos informa a sequência de ações paciente, em virtude de uma epilepsia de corretas. Por exemplo, precisamos colo- difícil controle, foi submetido a uma am- car a bicicleta em movimento antes de pla cirurgia, que consistiu da ressecção tirarmos os pés do chão ou precisamos de porções bilaterais do lobo temporal. apertar o botão de canal da TV depois do Como resultado, o paciente adquiriu um botão de ligar. No caso do fortalecimento quadro muito grave de amnésia anterógra- ou enfraquecimento de uma resposta, a da, um déficit altamente incapacitante, noção de tempo é fundamental na dife- pois consiste em uma perda da habilidade renciação entre causa e consequência. de adquirir novas aprendizagens, fazendo Por exemplo, depois que a criança diz com que o individuo fique “vivendo no “mamãe”, a mãe fala com ela. Vale men- momento presente” e, por isso, ele fica cionar que esses dois tipos de processos privado de uma linha do tempo em que os ocorrem ao mesmo tempo, uma vez que eventos vão sendo registrados à medida um ato motor executado adequadamen- que se sucedem. Este caso trágico serviu te tem maior probabilidade de trazer a para, entre outros achados, esclarecer os consequência desejada para aquele que tipos distintos de memória, uma vez que o executou, aumentando a probabilidade alguns tipos de aprendizagem permane- de que ele ocorra novamente no futuro ceram preservados, especialmente as (condicionamento operante). perceptomotoras. O caso H.M. contribui para a desco- • Memória declarativa: este tipo de me- berta de que, de acordo com a natureza mória contém informações adquiridas da informação, as memórias, de maneira de maneira explícita e que somos simplificada, podem ser: conscientes de possuir. Pode ser: SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 a) semântica: está relacionada ao arma- • Memória procedimental: contém infor- zenamento e evocação de informações mações que não temos consciência de fatos e eventos e é independente de possuir, que foi adquirida de im- do contexto em que foi adquirida, por plícita e está relacionada ao caminho exemplo: “O Brasil foi descoberto “quando”, mencionado anteriormente. em 1500 e ficou independente de Fazem parte deste tipo de aprendi- Portugal em 1822.” A memória se- zagem os esquemas motores, como mântica é normalmente associada à dirigir e andar de bicicleta, e os dois aprendizagem acadêmica e à cultura tipos de condicionamento, operante e geral. Costuma ter menos componen- respondente. tes emocionais e, de maneira geral, é fortalecida através de estratégias 17
  • 20. de memorização, como repetição e A noção de tempo na memória auto- associação a outros conteúdos. biográfica está de maneira usual forte- mente relacionada a conteúdos que pos- A linha do tempo, neste caso, está suem coloração afetiva própria; por isso associada à sequência de eventos, de a noção de tempo, embora organizado maneira similar à reta numérica. É co- cronologicamente, nem sempre obedece dificada e decodificada com símbolos a uma divisão objetiva. Ou seja, o “quan- numéricos. do” segue a ordem cronológica, mas nem sempre recuperamos adequadamente o b) episódica: contém informações de “por quanto tempo” sem ajuda de um fatos e eventos particulares de um sistema externo de medição. contexto determinado e permite a Em crianças mais novas ou em qua- codificação de informação relativa a dros que cursam com deficiência inte- associações e eventos de caráter pes- lectual, por exemplo, essas habilidades soal. O sistema de memória declarativa estão prejudicadas e, embora a noção episódica é formado pelo registro dos de causalidade ou sequência de even- eventos contextualizados no tempo e tos possa estar preservada, dificilmente no espaço; podem ser tanto eventos é construída de maneira espontânea de domínio público, como a “queda do uma narrativa de vida. Já, na Doença de muro de Berlim”, ou memórias autobio- Alzheimer, não apenas vai havendo um gráficas, como o “dia de nascimento do agravamento da capacidade de consolidar meu filho”. A noção de tempo nestes novas memórias, mas as lembranças vão tipos de registros é crucial, uma vez sendo apagadas de acordo com a ordem que organizam a história de nosso cronológica, sendo as mais remotas as meio sociocultural e dão a noção de últimas a serem perdidas. identidade para o indivíduo. O estudo do lobo temporal, em espe- cial o hipocampo, também revelou alguns Quando acessamos os dados de aspectos intrigantes do papel adaptativo nossa memória, somos capazes de via- da retenção e recuperação de informa- SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 jar no tempo e construir uma noção de ções: se, em animais como roedores, self. Por causa dessas características, a os processos de memória estão rela- organização cronológica exige habilidades cionados a tarefas de navegação, como cognitivas complexas, como o desenvolvi- orientação geográfica em diversas formas mento da linguagem de forma que ele dê de labirinto, nos primatas e, sobretudo subsídios à “narrativa”; por essa razão, em humanos, destacam-se memórias re- ela só começa a ocorrer de maneira mais lacionadas a conteúdos autobiográficos. consistente após os três anos de idade, Essa discrepância pode ser resolvida se quando as crianças começam a ser capa- considerarmos que a especialização do zes de construir uma “narrativa pessoal”, hipocampo para navegação espacial no situando e sendo capaz de comunicar os ambiente animal pode ter sido adaptada eventos não apenas em um “onde”, mas em primatas em um espaço interno, 18 também em um “quando”. virtual, mental, nos dando uma pista da
  • 21. importância evolutiva relacionada não anos, estava justamente nessa etapa do apenas aos conteúdos armazenados, desenvolvimento. mas também à organização cronológica Essas habilidades só são possíveis para nossa espécie. porque já estão desenvolvidas noções claras de tempo cronológico de maior Tempo e planejamento duração e o intervalo necessário para execução de tarefas complexas, além Quanto mais complexa a tarefa, mais da capacidade de manter-se concentra- interligados estão os processos cogniti- do em atividades cujas consequências vos. Como vimos anteriormente, a noção desejadas não são mais imediatas. Na de tempo está relacionada a todos os idade adulta somos capazes de tomar processos de aprendizagem, da infância à decisões e executar ações cujo benefício vida adulta. No entanto, essa “viagem no só poderá ser percebido até mesmo déca- tempo” não se restringe a uma “viagem ao das adiante, como deixar de fumar, fazer passado”, mas nossa espécie é capaz de exames de rotina, contratar um plano de realizar também uma “viagem ao futuro”. previdência, para citar alguns exemplos Concomitantemente ao desenvolvimento apenas no nível individual. das habilidades de planejamento e opera- Pais de crianças pequenas frequen- ções concretas e abstratas, ocorre um in- temente queixam-se de que os filhos são cremento da capacidade de compreender “muito ansiosos” em relação a coisas e utilizar o tempo, que neuroanatomica- que estão para acontecer, mesmo aque- mente está relacionada principalmente ao les que possuem fortes características desenvolvimento do córtex pré-frontal, que positivas. Isso se deve, em parte, a uma tem a fase final de seu desenvolvimento percepção de que a “ida ao parque”, por na adolescência, correlato ao período pia- exemplo, pode ocorrer a “qualquer mo- getiano denominado operacional formal, mento”, pois nessa etapa do desenvolvi- caracterizado pela emergência do racio- mento o tempo que deve decorrer “até sá- cínio lógico abstrato, que é a capacidade bado” não é plenamente compreendido, de estabelecer relações sobre fenômenos assim como “daqui a uma hora”. Assim imaginados. como ocorre em relação à memória SÍNDROMES • Ano 2 • Nº 4 • Julho • Agosto de 2012 Ao longo da adolescência vamos autobiográfica, nos transtornos que in- sendo capazes de nos lançar ao futuro, terferem no desenvolvimento cognitivo de maneira cada vez mais sistemática, das crianças, a noção de tempo futuro percorrendo mentalmente as possibilida- também é prejudicada. No Transtorno de des de caminhos em direção a metas e Déficit de Atenção e Hiperatividade, por consequências de longo prazo, até que, exemplo, em que está preservado o nível ao final desse período, somos capazes intelectual, é descrita uma inabilidade de de iniciar ações cujos resultados podem planejar não apenas todos os passos de estar anos adiante. É nessa faixa etária execução de uma tarefa, mas também que pensamos em carreiras ou na socie- o tempo necessário para executá-la; por dade em que desejamos viver: Severn, causa disso, alguns autores descrevem citada no início deste artigo, aos 12 uma “cegueira para tempo” no TDAH. 19